punção no hipocôndrio esquerdo na criação do pneumoperitônio: valor diagnóstico das provas de...

Punção no hipocôndrio esquerdo na Punção no hipocôndrio esquerdo na criação do pneumoperitônio: valor criação do pneumoperitônio: valor

diagnóstico das provas de diagnóstico das provas de posicionamento da agulha de Veress, posicionamento da agulha de Veress, das pressões intraperitoneais e dos das pressões intraperitoneais e dos volumes de gás injetados durante a volumes de gás injetados durante a

insuflação.insuflação.

UN IFESP

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM

Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo

Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.

O estabelecimento do pneumoperitônio é a O estabelecimento do pneumoperitônio é a manobra mais crítica da videolaparoscopia. manobra mais crítica da videolaparoscopia.

Mouret Ph.Mouret Ph. Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, 1996. p1-12.1996. p1-12.

Não existe consenso quanto à melhor forma de Não existe consenso quanto à melhor forma de acesso à cavidade peritoneal para a criação do acesso à cavidade peritoneal para a criação do pneumoperitônio.pneumoperitônio. Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

A punção com agulha de Veress é o A punção com agulha de Veress é o método mais comum. método mais comum.

Em um estudo, considerando-se Em um estudo, considerando-se 155.987 procedimentos 155.987 procedimentos laparoscópicos, em 81% foi utilizada a laparoscópicos, em 81% foi utilizada a agulha de Veress. agulha de Veress.

Molloy 2002. Molloy 2002. Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.


Há Há questões indefinidasquestões indefinidas quanto à punção com agulha de quanto à punção com agulha de Veress:Veress:

1.1. o melhor o melhor local de punçãolocal de punção

2.2. o o posicionamento da ponta da agulhaposicionamento da ponta da agulha no no momento da punçãomomento da punção

3.3. o o posicionamento da ponta da agulhaposicionamento da ponta da agulha durante a durante a insulflaçãoinsulflação


Questões indefinidasQuestões indefinidas

Quanto ao Quanto ao local da punçãolocal da punção::

Por ser um procedimento cego, existe o risco Por ser um procedimento cego, existe o risco de lesões (geralmente vasculares) durante de lesões (geralmente vasculares) durante punção com agulha de Veresspunção com agulha de Veress

Apesar da prevalência encontrada em estudos Apesar da prevalência encontrada em estudos ser muito baixa (0,05%), a mortalidade ser muito baixa (0,05%), a mortalidade atingida por essas lesões, quando divulgadas, atingida por essas lesões, quando divulgadas, atingem índices entre 8% e 17%. atingem índices entre 8% e 17%.

Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566



Questões indefinidasQuestões indefinidas

Quanto ao Quanto ao local da punçãolocal da punção::

O local clássico da punção com agulha de O local clássico da punção com agulha de Veress é a linha mediana do abdome, junto Veress é a linha mediana do abdome, junto à cicatriz umbilicalà cicatriz umbilical

Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.

Área provável de lesão vascular maior:Área provável de lesão vascular maior:


Objetivo geralObjetivo geral

Aperfeiçoar o procedimento de criação do Aperfeiçoar o procedimento de criação do pneumoperitônio artificial pela técnica pneumoperitônio artificial pela técnica fechada, mediante punção com agulha de fechada, mediante punção com agulha de Veress.Veress.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Objetivos específicosObjetivos específicos

Avaliar a segurança e eficácia da punção com Avaliar a segurança e eficácia da punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para a criação do pneumoperitônio. a criação do pneumoperitônio.

Avaliar a acurácia de provas de posicionamento Avaliar a acurácia de provas de posicionamento da ponta da agulha de Veress na cavidade da ponta da agulha de Veress na cavidade peritoneal.peritoneal.

Tentar estabelecer valores preditivos de pressão Tentar estabelecer valores preditivos de pressão

e volume em determinados momentos da e volume em determinados momentos da insufação, capazes de indicar o correto insufação, capazes de indicar o correto posicionamento da ponta da agulha.posicionamento da ponta da agulha.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Total de 132 pacientesTotal de 132 pacientes

62 pacientes randomizados62 pacientes randomizados

Grupo LMGrupo LM (n=32): linha mediana (n=32): linha mediana

Grupo HEGrupo HE (n=30): hipocôndrio esquerdo (n=30): hipocôndrio esquerdo

Grupo HETGrupo HET (n=100): hipocôndrio esquerdo (n=100): hipocôndrio esquerdo total total

HSPE. Gastroenterologia CirúrgicaHSPE. Gastroenterologia Cirúrgica

MÉTODOMÉTODO

LMLM

n = 32n = 32

n = 70n = 70

MÉTODOMÉTODO

versusversusHEHE

n = 30n = 30

++

HETHET

n = 100n = 100

HEHE

n = 30n = 30

Critérios de inclusão: Critérios de inclusão:

adultos de ambos os sexos adultos de ambos os sexos

consecutivamentes agendados consecutivamentes agendados

intervenções videolaparoscópicas eletivas intervenções videolaparoscópicas eletivas

MÉTODOMÉTODO

Critérios de exclusão:Critérios de exclusão:

IMC > 30kg/m2IMC > 30kg/m2

intervenção abdominal préviaintervenção abdominal prévia

história de peritonitehistória de peritonite

MÉTODOMÉTODO

MÉTODOMÉTODO

Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.

Punção no hipocôndrio esquerdo

http://www.cirurgiaonline.med.br/apresentacoes/anima_hipocondrio01.exe

200

220

240

260

280

300

320

340

360

grupo LM grupo HETem

po p

ara

atin

gir a

pre

ssão

de

12m

mH

g (s

eg)

LS = 295,04

média = 277,50

LI = 259,96

LS = 292,85

média = 274,67

LI = 256,49

LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO

LMLM xx HEHE

500

550

600

650

700

750

800

grupo LM grupo HE

Áre

a so

b a

Cur

va -

Vol

ume

LS = 787,40

LS = 745,29

média = 691,94

LI = 596,47

média = 651,70

LI = 558,11



LMLM xx HEHE


1500

1600

1700

1800

1900

2000

2100

2200

grupo LM grupo HE

Áre

a so

b a

Cur

va -

Pre

ssão

LI = 1694,28

LS = 1994,47

LI = 1761,35

LS = 2071,98

média = 1844,38

média = 1916,67


LMLM xx HEHE

Prova da aspiraçãoProva da aspiração

S=não se aplicaS=não se aplica

E=100%E=100%

VPP=não se aplica VPP=não se aplica

VPN=100%VPN=100%


HETHET

Prova de resistência à infusãoProva de resistência à infusão

S=100% S=100%

E=0E=0

VPP=90%VPP=90%

VPN=não se aplica VPN=não se aplica


HETHET

Provas da recuperação e prova do gotejamentoProvas da recuperação e prova do gotejamento

S=100%S=100%

E=50%E=50%

VPP=94,7% VPP=94,7%

VPN=100%VPN=100%


HETHET

Provas da pressão intraperitoneal inicialProvas da pressão intraperitoneal inicial

S=100% S=100%

E=100% E=100%

VPP=100% VPP=100%

VPN=100%VPN=100%


HETHET

pressão = -2E-07xtempo3 + 8E-05xtempo2 + 0,0266 x tempo + 2,3083R2 = 0,8011

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420

Tempo (seg)

Pre

ssão

(mm

Hg)


HETHET

volume = 0,0157 x tempo + 0,1813R2 = 0,9604

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420

Tempo (seg)

Vol

ume

(l)


HETHET

Tempo de Tempo de observaçãoobservação

Media real da Media real da pressão e pressão e desvio padrãodesvio padrão

Média estimada Média estimada da pressão (mm da pressão (mm Hg)Hg)

Media real do Media real do Volume (L) e Volume (L) e desvio padrãodesvio padrão

Media estimada Media estimada do Volume (L)do Volume (L)

1 minuto1 minuto 4,34 (1,48)4,34 (1,48) 4,154,15 1,11 (0,14)1,11 (0,14) 1,121,12

2 minutos2 minutos 6,05 (1,44)6,05 (1,44) 6,276,27 2,18 (0,21)2,18 (0,21) 2,072,07

3 minutos3 minutos 8,44 (1,48)8,44 (1,48) 8,368,36 3,13 (0,27)3,13 (0,27) 3,013,01

4 minutos4 minutos 10,43 (1,48)10,43 (1,48) 10,1010,10 3,87 (0,40)3,87 (0,40) 3,953,95


HETHET

A criação do pneumoperitônio pode ser feita A criação do pneumoperitônio pode ser feita por punção com agulha de Veress no por punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as provas descritas na literatura para atestar o provas descritas na literatura para atestar o posicionamento intraperitoneal da ponta da posicionamento intraperitoneal da ponta da agulha e observando-se como parâmetros agulha e observando-se como parâmetros fidedignos no decorrer da insulflação os fidedignos no decorrer da insulflação os valores da pressão e do volume registrados valores da pressão e do volume registrados em momentos pré-determinadosem momentos pré-determinados

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

punção no hipocôndrio esquerdo na criação do pneumoperitônio: valor diagnóstico das provas de...

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