Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos extensos da face

Fábio Muradás Girardi 1 Virgílio Gonzales Zanella 1

Ricardo Galicchio Kroef 1

1) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço.

Instituição: Hospital Santa Rita - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Porto Alegre / RS – Brasil.

Correspondência: Fábio Muradás Girardi - Avenida Independência, 354, 901 - Porto Alegre / RS – Brasil – CEP: 90035070 - E-mail: fabiomgirardi@gmail.comArtigo recebido em 19/09/2013; aceito para publicação em 22/01/2015; publicado online em 15/07/2015.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Transverse Myocutaneous Platysma Flap: reconstruction option for extensive defects of face

Resumo

A reconstrução dos defeitos pós-operatórios gerados pela ressecção de tumores da face representa um desafio do ponto de vista estético e funcional. Com a disseminação dos retalhos microcirúrgicos, o número de casos de reconstrução de defeitos faciais extensos a partir de retalhos regionais está reduzindo, embora essa não seja a realidade de todos os centros que se propõe a tratar desses doentes. O retalho miocutâneo de platisma é um dos retalhos mais amplamente usados na reconstrução em cabeça e pescoço. No entanto, são poucos os relatos e séries de casos que demonstram a experiência com retalhos de platisma de confecção transversal. Relatamos aqui quatro casos de reconstrução facial com uso de retalho transverso de platisma e revisamos as opções correntes de reconstrução facial a partir do uso dos retalhos cervicais apoiados na vascularização platismal.

Descritores: Cirurgia Plástica; Face; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Músculos do Pescoço.

AbstRAct

The reconstruction of post-operative defects generated by resection of facial tumors represents an aesthetical and functional challenge. With the spread of microsurgical free flaps, the number of cases with extensive defects reconstructed by regional flaps is decreasing, though this is not the reality of all medical centers that propose to treat these patients. The platysma myocutaneos flap is one of the most used options of reconstruction in head and neck. Nevertheless there are few reports and case series which demonstrate the experience with transverse designed platysma flaps. We described four cases of facial reconstruction with transverse platysma flaps and reviewed the current options of facial reconstruction utilizing cervical flaps supported by platysma circulation.

Key words: Surgery, Plastic; Face; Head and Neck Neoplasms; Neck Muscles.

IntRoDução

A face é a região anatômica mais acometida por neoplasias malignas da pele. Comumente o tratamento desses tumores está associado a extensas ressecções, com prejuízos estético e funcional de difícil manejo. Com a popularização dos retalhos microcirúrgicos, muitos dos casos que antes se valiam da criatividade dos cirurgiões reconstrutivos agora são tratados com a vasta gama de opções de retalhos livres disponíveis. No entanto, as técnicas microcirúrgicas, mesmo em mãos habilidosas e treinadas, adicionam tempo de procedimento e ainda não se encontram disponíveis em todos os centros que se propõe a tratar esses doentes, o que mantém como fundamental o papel das reconstruções de menor complexidade1.

Para defeitos fáscio-cutâneos a opção de reconstrução ideal é dos tecidos circunjacentes, com aspecto semelhante e mínimo dano funcional. De maneira

semelhante ao retalho abdominal para a reconstrução de mama, os retalhos cervicais são ótimas opções para a correção de defeitos faciais. As diversas alternativas de retalhos cervicais se diferenciam sumariamente em tempo de execução, dificuldade técnica, curva de aprendizado e limites do arco de rotação. À exceção dos retalhos exclusivamente fáscio-cutâneos, o retalho de platisma é sem dúvida o mais difundido, seguido pelo retalho submentoniano. Na maioria das vezes o retalho miocutâneo de platisma é confeccionado no sentido vertical. São poucos os trabalhos que demonstram a experiência com retalhos transversos de platisma2, 3, 4,

5. Relatamos aqui quatro casos de reconstrução facial, sendo dois deles realizados no mesmo paciente (relato 3), com utilização do retalho transverso de platisma. A seguir, revisamos as opções de reconstrução da face a partir de retalhos cervicais baseados na utilização do platisma e sua vascularização.

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RelAto Dos cAsos

Relato 1: Homem, 55 anos, branco, tabagista, diagnosticado com melanoma cutâneo na zona parotídea à esquerda, tipo espalhamento superficial, Breslow 1, sem fatores histopatológicos de mau-prognóstico. Após estadiamento, foi submetido à ampliação de margens de 2cm circunferenciais à cicatriz da ressecção prévia, com geração de defeito de 10x6cm na face. A reconstrução foi realizada com retalho transverso músculo-cutâneo de platisma no mesmo tempo cirúrgico. O paciente evoluiu com formação de abscesso na base do retalho, junto ao eixo de rotação do mesmo. Associou-se o abscesso à formação de espaço morto nessa região e ao hábito tabágico. Houve boa resposta com medidas locais e antibioticoterapia por via oral, sem perdas com relação ao retalho. Foi optado por secção da base do retalho em segundo momento, devido ao excedente de pele nessa região, cirurgia essa realizada três semanas após a cirurgia reconstrutiva inicial (Figura 1-A).

Relato 2: Homem, 41 anos, branco, portador de carcinoma basocelular tipo nodular, ulcerado, com 5cm de extensão e 2,4cm de largura, comprometendo porção de asa nasal, sulco nasogeniano e lábio superior à esquerda. Não havia sinais de invasão de mucosa. O paciente foi submetido à ressecção da lesão com margens oncológicas. A espessura máxima do tumor foi de 1,2cm. A reconstrução foi realizada com retalho transverso músculo-cutâneo de platisma. O paciente evoluiu sem complicações (Figura 1-B).

Relato 3: Homem, 76 anos, branco, apresenta-se com dois tumores confluentes na face à esquerda e área tumoral extensa e infiltrativa na face contra-lateral, ambas envolvendo a zona malar, bucal e parotídea, com evolução de aproximadamente 7 anos. Submetido a ressecção dos tumores da face bilateralmente, em monobloco, com margens oncológicas, em dois tempos cirúrgicos: primeiramente as lesões à esquerda e, posteriormente, à direita. A reconstrução foi realizada na mesma ocasião da ressecção tumoral, com retalho miocutâneo transverso de platisma, sendo à esquerda de 13 cm de comprimento, avançamento de 2cm além da linha média submentoniana e base larga de 5cm; à direita, utilizado retalho de mesmas dimensões, com avançamento de 1cm além da linha média, inferiormente à linha de incisão cervical contra-lateral. O pós-operatório de ambas cirurgias evoluiu sem complicações. O anatomopatológico confirmou tratar-se de dois carcinomas epidermoides confluentes à esquerda, com 4.0x3.0cm e 2.0x1.8cm, respectivamente, e carcinomas multifocais tanto epidermoides quanto basocelulares, com invasão de derme profunda e margens cirúrgicas livres e amplas. Houve geração de excedente de pele da região pré-auricular bilateralmente, secundário à rotação dos retalhos, que serão retirados em terceiro tempo cirúrgico (Figuras 1-C e 1-D).

Descrição da técnica reconstrutiva (Figura 2): A confecção do retalho transverso de platisma tem início

com a demarcação de uma faixa miocutânea transversa, com pedículo arterial a partir do ramo occipital da artéria carótida externa e drenagem venosa a partir da veia jugular externa. Sua base localiza-se na extremidade lateral do pescoço, na zona infra-parotídea. A linha de incisão superior dista aproximadamente 2cm do rebordo mandibular, de modo a reduzir a chance de lesão do ramo mandibular do nervo facial. A extensão do retalho é variável. No primeiro caso, o comprimento total do retalho, considerando a base, foi de 12cm. No segundo, visto que o paciente era de maior porte físico, foi de 13cm, a semelhança do terceiro e quarto casos. O descolamento do retalho não deve ultrapassar o bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo, mantendo uma base larga, de aproximadamente 4 x 4cm e largura constante. Larguras maiores são possíveis, sendo o fator limitante as condições de fechamento primário do sítio doador. Parte dos tecidos moles cervicais e da fáscia cervical profunda ao platisma podem ser levados em monobloco quando do momento da rotação do retalho. Para evitar avulsão do músculo em relação à pele e subcutâneo sobrejacente, pode-se fazer uso de suturas de fixação entre essas estruturas. A extremidade distal do retalho avançou 1cm além da linha média no primeiro e quarto casos e 2cm

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Figura 1. Casos de reconstrução com retalho transverso de platisma. Figura 1-a: Paciente no segundo mês pós-operatório de ampliação de margens de melanoma de face com reconstrução por rotação de retalho miocutâneo transverso de platisma. Notem que houve ressecção de excedente de pele junto à base do retalho em 2º tempo cirúrgico. Figura 1-b: Paciente no trigésimo dia de pós-operatório de ressecção de carcinoma basocelular de sulco nasogeniano e lábio superior com reconstrução por rotação de retalho miocutâneo transverso de platisma tunelizado pelo subcutâneo. Figuras 1-c e 1-d: Paciente no primeiro mês pós-operatório de ressecção de extensos carcinomas basocelulares e epidermoides da face bilateralmente, com reconstrução à custa de retalho miocutâneo de platisma bilateral, em dois tempos cirúrgicos. Notem que ainda há excedente de pele na zona pré-auricular bilateralmente, decorrente da rotação do retalho.

no segundo e terceiro, atingindo a região submentoniana contra-lateral do pescoço em todas as situações. No primeiro caso foi realizada tunelização do retalho no subcutâneo da face à esquerda, sendo desepitelizado em área de 14 cm2. A desepitelização deve ser cuidadosa, preferencialmente preservando-se a derme profunda. O túnel subcutâneo deve ser amplo o suficiente para evitar a compressão do pedículo. Tensão e tração excessiva nas suturas e fixações do retalho devem ser evitadas. Para tanto, a medição com réguas cirúrgicas e previsão do arco de rotação deve ser planejada com antecedência. Em decorrência do arco de rotação, é comum a formação de excedente de pele junto à porção superior da base do retalho. Correções em segundo tempo podem ser realizadas conforme a necessidade. Em todos os casos foi utilizada drenagem do espaço cervical com utilização de penrose, retirado no primeiro pós-operatório. No primeiro caso, as margens de ressecção foram livres e amplas. No segundo, não havia sinais de tumor residual ou satelitoses na peça cirúrgica. Todos os casos atingiram bom resultado funcional e estético e encontram-se em seguimento de 17, 18 e 3 meses, respectivamente, sem evidência de doença em atividade.

DIscussão

O retalho miocutâneo de platisma foi primeiramente descrito para a reconstrução oral em 1978 por Futrell e colaboradores6, sendo difundido a partir de 1983 por Coleman e colaboradores7. O músculo origina-se nas clavículas e se insere na face, junto à fáscia parotídea e terço médio da mandíbula. É vascularizado por ramos perfurantes da artéria carótida externa, que penetram pelo músculo e irrigam a pele. Sua porção superior é irrigada por ramos submentonianos da artéria facial; a região póstero-superior pelos ramos da artéria occipital; e a porção média e inferior pelos ramos da artéria tireóidea superior e cervical transversa8. Linfadenectomias cervicais, especialmente com envolvimento do nível I e história prévia de radioterapia cervical são possíveis fatores complicadores e eventualmente limitadores desse tipo de reconstrução9, 10.

O retalho de platisma é delgado, elástico e de fácil execução, podendo cobrir áreas de até cerca de 70cm², com resultados estético e funcional adequados. Sua construção em eixo vertical é a mais utilizada e usualmente é realizada com ilha cutânea navicular horizontal, podendo originar-se tão logo cranial à clavícula, permitindo um arco de rotação mais longo. No entanto, especialmente em pacientes brevilíneos, ele atinge com dificuldade o lábio superior e a zona malar, não sendo uma boa alternativa na reconstrução de defeitos faciais altos.

São poucos os relatos de utilização do retalho transverso de platisma2, 3, 4, 5. Sua confecção de baseia em uma faixa miocutânea no sentido transversal, com pedículo largo a partir dos ramos da artéria occipital, podendo avançar até 1-3 cm além da linha média para

a região cervical contra-lateral. Apesar do seu arco de rotação não ser tão amplo quanto o retalho de confecção vertical, a possibilidade de secção da artéria e veia faciais sem prejuízo funcional do retalho permite que essa seja uma boa opção de reconstrução dos defeitos da face, mesmo que de maior profundidade5.

Peng e colaboradores descreveram sete casos em que foi utilizado o retalho transverso de platisma, com área de cobertura máxima de 9cm x 4 cm. Houve apenas um caso de necrose do retalho, o que foi associado a extensão demasiada da extremidade distal do retalho além da linha média cervical4. No entanto, Ariyan demonstrou que não há problemas em atravessar a linha média do pescoço em relação à circulação do retalho, desde que pelo menos 50% da pele do retalho se mantenha em sobreposição ao platisma2. Entre os quatro casos do nosso estudo, não houve perdas com relação ao retalho, mesmo com ultrapassagem da linha média anterior do pescoço. Relatos da utilização do retalho miocutâneo transverso de platisma mostraram alta taxa de sucesso especialmente na reconstrução de defeitos da face, orelhas e lábios. Uma de suas vantagens é a menor necessidade de rotação em comparação aos retalhos de platisma verticais, fato bem observado por Peng e colaboradores4.

Em 1993 Martin e colaboradores descreveram uma opção alternativa ao retalho de platisma baseada nos ramos da artéria submentoniana, que permitiam rotação de ilhas cutâneas de até 10cm x 16cm, da região inferior ao mento para a face e cavidade oral, com

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Figura 2. Técnica do retalho transverso de platisma. Ilustração demonstrando a técnica cirúrgica de confecção do retalho transverso de platisma. Observe a sintopia do retalho em relação aos ramos arteriais da carótida externa, músculo esternocleidomastóideo e ramo da mandíbula, além do arco de rotação do mesmo quando confeccionado ultrapassando em até 2cm a linha média anterior do pescoço.

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bons resultados estéticos e funcionais11. Aparentemente a difusão do retalho submentoniano foi a responsável pelo desuso do retalho transverso de platisma, visto que aquele permitia uma maior amplitude de rotação, embora se mantivesse como uma opção arriscada em casos de necessidade de exploração do nível I para linfadenectomias cervicais. Sua execução é mais rápida e simples que dos retalhos microvascularizados, porém usualmente exige a dissecção cuidadosa do pedículo vascular e cuidados adicionais na preservação do ramo mandibular do nervo facial, o que invariavelmente aumenta o tempo cirúrgico e a curva de aprendizado na execução do retalho11.

O retalho cérvico-submentoniano em ilha (the keystone perforator island flap) foi idealizado em 2003 por Behan12. O princípio funcional do retalho cérvico-submentoniano é baseado no conceito dos angiotomos, um segmento fáscio-cutâneo que pode ser transportado na forma de ilha a partir da vascularização e drenagem de um único eixo artério-venoso e suas conexões. Ele incorporou os princípios reconstrutivos dos dois retalhos anteriores, sem a necessidade de identificação de uma perfurante específica, mantendo a facilidade de execução do retalho de platisma e o grande arco de rotação do retalho submentoniano. De certa forma esse retalho se assemelha em muito com o retalho transverso de platisma, com a diferença de que naquele a pele da base do retalho é seccionada, formando-se uma ilha músculo-fáscio-cutânea. O princípio não difere dos tão difundidos “retalhos de avançamento em V-Y”, o que fez com que essa opção de reconstrução se apresentasse como uma solução de fácil execução e design. Uma das suas principais aplicações está entre o público idoso, entre o qual o excedente fáscio-cutâneo cervical favorece o fechamento da zona doadora com facilidade e em menor tempo cirúrgico que as opções de retalhos livres.

conclusão

Nossa experiência, associada aos relatos da literatura, demonstra que existe segurança na confecção

do retalho transverso de platisma, desde que respeitados os princípios básicos de sua execução. O número de opções e as variações técnicas na utilização dos retalhos cervicais para reconstrução facial são vastos. O conhecimento anatômico da região, associado ao conhecimento técnico dos principais tipos de retalhos irá nortear a seleção e individualização de cada caso. O retalho transverso de platisma é mais uma opção viável e deve ser lembrada como uma alternativa em casos selecionados.

ReFeRêncIAs

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