antritrombóticos na doença cardíaca - hospital da luz · eupneico. ap: sons pulmonares audíveis...
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Hermenegildo A.S., 67 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Hiperuricemia
Terapêutica farmac.: - alopurinol
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Recorre ao hospital por:
Dor epigástrica espontânea, com irradiação para a região retroesternal e ombro
esquerdo.
Náuseas e hipersudorese.
Chamada INEM com 1 hora de evolução, sem melhoria.
Hermenegildo A.S., 67 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Hiperuricemia
Terapêutica farmac.: - alopurinol
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
FC – 90 bpm, RRA
PA – 179/93 mmHg
AC e AP sem alt relevantes
Pulsos arteriais +
Sem sinais de hipoperfusão periférica
Hermenegildo A.S., 67 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Hiperuricemia
Terapêutica farmac.: - alopurinol
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Cateterismo – ICP primária
Hermenegildo A.S., 67 anos
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Cateterismo – ICP primária
Hermenegildo A.S., 67 anos
Trombectomia aspirativa, seguida de ICP com stenting da CD proximal ocluida
TEMPOS
Sintomas – activação sistema emergência pré-hosp.: 60 min.
Sintomas – 1º contacto médico: 75 min.
Sintomas – Lab hemodinâmica: 94 min.
Sintomas – trombectomia: 100 min.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Que opção não está recomendada neste contexto ?
1. Aspirina + ticagrelor + heparina não fraccionada
1. Aspirina + clopidogrel + heparina não fraccionada
2. Aspirina + clopidogrel + bivalirudina
3. Aspirina + clopidogrel + fondaparinux
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Fibrinólise*3
ALGORITMO DE ABORDAGEM DO EAMCSST
Clínica sugestiva + ECG
Candidato a reperfusão
ICP
EAMcSST
AAS
BB
iECA / ARA II
Estatina
Isquemia
persistente
Reperfusão*4
Não
*1 Oxigénio
Morfina / Metoclopramida
Nitratos
BCC
↑ST ≥ 2mm em 2 derivações précordiais
↑ST ≥ 1mm em 2 derivações dos membros
BRE de novo.
ICP < 120 min após PCMpreferencialmente < 90 min e em doentes com <
2 h de sintomas, EAM extenso e baixo risco
hemorrágico < 60 min
Killip III ou IV
Arritmias ventriculares com
compromisso hemodinâmico
EAM extenso*5 EAM não extenso
Hg+Bq+ECG
Biomarcadores cardíacos
Perfil lipídico
Radiografia tórax
Ecocardiograma
Ticagrelor (180 mg)
Referenciar para realização de cateterismo até 24 horas após PCM
Sim
Não
Não
PCM - decisão < 20 minutos
*1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso
< 75 anos - clopidogrel (300 mg)
≥ 75 anos - clopidogrel (75 mg)
imediato
até 24 horas
Sintomas > 12 h
Killip III ou IV
Contra-indicações para fibrinólise*2Ticagrelor (180 mg)
Sim
Ticagrelor (180 mg)
Sim
Sintomas < 12 h
Joaquim A.L., 74 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Dislipidemia
- Excesso ponderal
- Ex-fumador (10 anos)
Terapêutica farmac.: - olmesartan 20mg/dia
- sinvastatina 20mg/dia
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Dislipidemia
- Excesso ponderal
- Ex-fumador (10 anos)
Terapêutica farmac.: - olmesartan 20mg/dia
- sinvastatina 20mg/dia
Recorre ao hospital por:
Dor opressiva retroesternal, moderadamente intensa, sem factor precipitante, com cerca
de 6 horas de duração.
Sem outros sintomas, para além de ansiedade.
1 episódio semelhante, menos intensidade e alívio espontâneo ao fim de aproximadamente
1 hora, no dia anterior.
3-4 episódios nos últimos 3 meses, de caracteristicas, duração (todavia sempre < 30 min.) e
factor precipitante inconstante.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Antec.Pessoais: - HTA
- Dislipidemia
- Excesso ponderal
- Ex-fumador (10 anos)
Terapêutica farmac.: - olmesartan 20mg/dia
- sinvastatina 20mg/dia
Dor mantida (intensidade aprox. 7/10). CCO.
FC – 98 bpm, RRA
PA – 188/109 mmHg
SatO2 – 96%
AC e AP sem alt relevantes
Sem sinais de hipoperfusão periférica
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
ECG – 107/09/2012 21:06h
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
ECG – 207/09/2012 21:27h
Após terapêutica:- NTG sub-lingual
- morfina EV
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Analises07/09/2012 - ADMISSÃO
Hgb 15.1
Leuc. – 10.06 X 103 (N-57.8%, L-54.2%)
Plaq. – 276 X 103
Creat. – 0.91
Mioglobina – 53 ng/mL (28-72)
Trop.T – 0.024 ng/mL (0.003 – 0.014)
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Score GRACE07/09/2012 - ADMISSÃO
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Cateterismo08/09/2012
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Cateterismo08/09/2012
TC sem lesões.
DAm – 80% (envolvendo origem 2ªDg)
OM1 – 95%
CDd – 90%
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Cateterismo – ICP (c/ stenting)08/09/2012
DAm – Cypher 2.5X18
OM1 – Cypher 2.5X23
CDd – Cypher 2.5X18
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Evolução Trop.T(0.003 – 0.014)
T0 - 0.024 ng/mL
T6 - 0.095
T12 - 0.112
T18 - 0.097
(cateterismo)
0.101
0.032
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Joaquim A.L., 74 anos
Ecocardiograma10/09/2012
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
FRCV: HTA, DM, Dislipidemia, Tabagismo, Hx familiar DC
AIT, AVC, DAP, IRC
Doença coronária conhecida
AAS prévia
*1 Não aconselhados em todos os doentes, avaliar caso a caso. *2 Enoxaparina se Cl Creatinina < 30 mL/min
ALGORITMO DE ABORDAGEM DO SCASSST
Dor torácica
História clínica
ECG
SCAsSST
Ticagrelor (180 mg)
HNF
Clopidogrel (300 mg)
Fondaparinux *2
AAS
BB
iECA / ARA II
Estatina
*1 Oxigénio
Morfina / metoclopramida
Nitratos
BCC
Hg+Bq+ECG
Biomarcadores cardíacos
Perfil lipídico
Radiografia tórax
Ecocardiograma
Sem indicação inicial para realizar
cateterismo
Não invasiva
ESTRATÉGIARisco Cardiovascular vs Risco Hemorrágico
Invasiva
Instabilidade hemodinâmica
Instabilidade eléctrica
Angina refractária à terapêutica
ou angina recorrente apesar da
terapêutica adequada possível
associada a alterações dinâmicas
relevantes de ST / T
Precoce (< 24 horas)
Ticagrelor (180 mg)
Fondaparinux *2
GRACE risk score > 140
TnI > 0,3 ng/mL
Alterações dinâmicas de ST
Invasiva (< 72 horas)
Ticagrelor (180 mg)
Fondaparinux *2
GRACE risk score 109 a 140
DM
EAM prévio. Angor pós enfarte
ICP < 6 meses. RM prévia
Disfunção renal ( < 60 mL/min )
FE < 40%
Urgente (< 4 horas)
Motivo de consulta: avaliado por fatigabilidade fácil
Enquadramento: homem de 71 anos, ativo, com fatores de risco cardiovascular
avaliado no Atendimento Urgente por fatigabilidade fácil.
História da doença atual: na semana que precedeu a admissão fatigabilidade.
Sem dispneia de esforço, ortopneia ou DPN. Sem palpitações ou síncope. Episódios
ocasionais de dor torácica atípica, não sugestivos de angor. Sem claudicação
intermitente. Sem tosse ou expectoração. Sem febre.
Antecedentes
Ex-fumador. Hipertensão arterial.
Episódios ocasionais de palpitações sem eventos arrítmicos documentados
Medicado com perindopril (2.5 mg id) e indapamida (1.5 mg id)
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Triagem no AU: assintomático em repouso. Falava normalmente. FR de 14 cpm e
SpO2 98%. TA 122/86 mmHg e FC 108 bpm. Temperatura corporal 36.8 ºC.
Avaliação médica
Calmo. Não suado. Mucosas coradas.
Eupneico. AP: sons pulmonares audíveis bilateralmente sem ruídos adventicios.
AC sem sons adicionais ou sopros. Pulso arrítmico, amplo. Sem TVJ. TPC de 2
segundos. Perfusão periférica adequada. Pulsos periféricos simétricos. Sem
edemas periféricos.
Abdómen inocente.
Exame neurológico sumário normal.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Exames auxiliares de diagnóstico
ECG: fibrilhação auricular sem alterações sugestivas de isquemia
Hemograma normal, PCR negativa, ionograma normal, índices de função renal
normais, biomarcadores cardíacos negativos e índices de função tiroideia normais
Ecocardiograma transtorácico: dilatação moderada da AE, hipertrofia ligeira das
paredes do VE, sem alterações segmentares da contractilidade e com FSVE
preservada
Radiografia de tórax sem alterações relevantes
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Qual é a melhor opção terapêutica neste doente?
1. Antiagregante plaquetário
1. Hipocoagulação oral
2. Terapêutica antitrombótica tripla
3. Não iniciar terapêutica antitrombótica
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular
Avaliar o doente (ABCDE)
Garantir oxigenação e obter acesso iv
Monitorizar ritmo cardíaco, PA e SpO2
Registar ECG de 12 derivações com tira de ritmo de pelo menos 30 segundos
?Existem sinais de gravidade
Isquemia do miocárdio
Instabilidade hemodinamica (choque, IC, sincope)
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
Abordagem inicial do doente com Fibrilhação auricular
História clínica
Exame objetivo
ECG
Ecocardiograma
Exames laboratoriais (hemograma, glicose, índices de função renal e hepática,
ionograma, índices de função tiroideia, sedimento urinário)
Outros
Sintomas (classe EHRA)
Risco tromboembólico (CHADS2 score / CHA2DS2 – VASc score)
Risco hemorrágico (HAS-BLED score)
Etiologia / fatores precipitantes / causas reversíveis / comorbilidades
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
Tratamento do doente com Fibrilhação auricular
Alívio dos sintomas
Controlo da frequência
Correção da disritmia
Prevenção do tromboembolismo (terapêutica antitrombótica)
Tratamento optimizado de comorbilidades, nomeadamente doença
cardiovascular
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
Terapêutica antitrombótica em doentes com FA
CHADS2 score ≥ 2
ACO
CHADS2 score < 2
CHA2DS2-VASc 2
CHA2DS2-VASc 1
CHA2DS2-VASc 0
ACO
ACO AAS
AASnenhuma
ACO – anticoagulante oral
AAS – ácido acetilsalicilico
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
FA de início recente – controlo de ritmo
> 48 h de evolução ou indeterminado
(ou doentes de elevado risco)
ACO durante 3
semanas antes da
cardioversão
Controlo de
frequência
Cardioversão orientada
por ETE
(ACO com sobreposição
inicial com heparina)
Terapêutica antitrombótica
- ACO durante 4 semanas consecutivas
- Se FA recorrente ou persistente administrar terapêutica
antitrombótica de acordo com risco (CHADS2 score)
indefinidamente.
< 48 h de evolução
(excepto doentes de elevado risco*)
Hemodinamicamente
estável
Cardioversão elétrica
ou farmacológica
Hemodinamicamente
instável
Cardioversão elétrica
urgente
CV sem sucesso
CV com sucesso
Terapêutica antitrombótica
-Ponderar terapêutica antitrombótica de acordo com o
risco (CHADS2 score).
* CHADS2 ≥ 3, evento cerebrovascular prévio/recente, cardiopatia valvular,
prótese valvular mecanica sob hipocoagulação oral com INR < 2,5
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – fibrilhação auricular
Evolução
Medicado com bisoprolol e varfarina, mantendo perindopril.
Cintigrafia de perfusão do miocárdio com ... defeito de perfusão parcialmente
reversível na parede inferior sugestivo de isquemia ...
Cateterismo cardíaco mostra ... CD dominante com estenose de 80% no terço
proximal ... efetuada angioplastia da lesão da CD com colocação de stent metálico
(Presillion) com sucesso e sem lesão residual.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Após a ICP qual é a melhor opção terapêutica?
1. Ácido acetilsalicilico
1. Clopidogrel
2. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel
3. Ácido acetilsalicilico + clopidogrel + varfarina
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Homem de 63 anos, ativo.
Ex-fumador. Dislipidemia.
EAM em 2002. ICP de lesão da DA, sem doença coronária adicional relevante.
IC em 2009, sem angor. CPM positiva para isquemia. Coronariografia mostrou re-
estenose intra-stent. CABG em Julho de 2009 (MI-DA).
Angor classe 1 ACC. IC classe III da NYHA. Ecocardiograma: acinesia do SIV e
2/3 distais da parede anterior e compromisso severo da FSVE (Fej < 20%).
Internamento em 2011 por EAP. Ecocardiograma: compromisso severo de
FSVE (Fej < 30%). Coronariografia documenta patência de bypass MI-DA, sem
lesões adicionais. Avaliação de elegibilidade para ressincronia não favorável.
Implantado CDI. Optimização terapêutica farmacológica.
IC estadio C ACC, classe 2 NYHA estável.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Qual a opção terapêutica mais adequada?
1. Antiagregante plaquetário
2. Hipocoagulação oral
3. Terapêutica antitrombótica tripla
4. Nenhuma das anteriores
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – caso clínico
Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de antiagregante
plaquetário na IC com ritmo sinusal.
Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de
hipocoagulante oral na IC com ritmo sinusal.
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – Insuficiência cardíaca
Terapêutica antitrombótica na doença cardíaca – Insuficiência cardíaca
Antiagregante plaquetário - doença aterosclerótica vascular
Anticoagulante oral
Fibrilhação auricular
Embolismo sistémico ou pulmonar
IC direita e HTP
Trombo no VE
EAM anterior extenso
Outras ?