relação da função tiroideia com a composição corporal · além das hormonas tiroideias que...
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Relação da Função Tiroideia com
a Composição Corporal
Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica
Elsa Maria Barra Tristão Luis
Orientado por: Maria Flora Ferreira Carvalho Correia
Co-orientado por: João Jácome de Castro
Porto, 2010
Há homens que lutam um dia,
e são bons;
Há outros que lutam um ano,
e são melhores;
Há aqueles que lutam muitos anos,
e são muito bons;
Porém há os que lutam toda a vida
Estes são os imprescindíveis
Bertold Brecht
i
A meu pai, que sempre me mostrou as pequenas, grandes, diferentes, alternativas na vida.
ii
Agradecimentos
Ao concluir o presente trabalho não poderia deixar de agradecer a todos os que
contribuíram para a sua realização:
Á minha orientadora, Doutora Flora Correia, pela sua disponibilidade, pelos
seus ensinamentos, mas acima de tudo por ter tido o privilégio de ter aprendido
neste percurso, com o seu carisma e persistência.
Ao meu co-orientador Dr. Jácome de Castro, pela sua experiente e
competente orientação e as suas relevantes contribuições para este trabalho,
assim como pelo seu acolhimento à elaboração deste trabalho de investigação.
A todos os pacientes do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e
Metabolismo do Hospital Militar Principal, os quais se disponibilizaram a participar
neste estudo. O meu sincero obrigado a todos.
Ao pessoal do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do
Hospital Militar Principal, cuja ajuda foi imprescindível na gestão das dificuldades,
assim como ao Enfermeiro Paradinha pela preciosa disponibilidade na colheita de
sangue dos pacientes da amostra.
À minha colega e amiga Bárbara Cancela de Abreu, amiga guerreira por
me ter acompanhado nesta caminhada demonstrando sempre apoio, que
abrilhantou cada um dos meus dias.
À minha amiga Cláudia Minderico pela sua amizade incondicional, pelas
suas constantes palavras de incentivo, bem como pela partilha constante dos
seus conhecimentos, fazendo-me acreditar que no final de todas as tempestades
surge sempre um raio de sol quando tudo parecia estar perdido.
iii
Às minhas sobrinhas Joana e Teresa Tristão por existirem na minha vida,
tornando-a mais doce.
À minha cunhada pelo grande exemplo de luta e determinação que é,
imprescindível contributo para o meu empenho.
Ao meu pai e irmão pelo amor incondicional e do que me fazem sentir
mesmo no silêncio das palavras.
iv
Índice
Agradecimentos .................................................................................................. ii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... v
Lista de Tabelas ................................................................................................. vi
Lista de Figuras ................................................................................................. vii
Resumo ............................................................................................................ viii
Abstract .............................................................................................................. x
Introdução .......................................................................................................... 1
Material e Métodos ............................................................................................. 7
Resultados ....................................................................................................... 11
Discussão ......................................................................................................... 16
Referências Bibliográficas ................................................................................ 20
v
Lista de Abreviaturas
cm: centímetro
IMC: índice de massa corporal
kg: kilograma
m: metro
m2: metro quadrado
OMS: Organização Mundial de Saúde
TSH: Thyroid-Stimulating Hormone
T4 L: Tiroxina Livre
%MG: Percentagem de Massa Gorda
vi
Lista de Tabelas
Tabela 1. Valores do perímetro da cintura (cm) considerados como risco para
doenças metabólicas e cardiovasculares ............................................................... 8
Tabela 2. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC ...................... 9
Tabela 3. Características da Amostra .................................................................. 11
Tabela 4. Correlações entre a T4 livre e a TSH e as variáveis de composição
corporal ................................................................................................................ 12
Tabela 5. Comparações dos valores médios da T4 livre e da TSH para as
categorias de composição corporal ...................................................................... 13
vii
Lista de Figuras
Figura 1. Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide. .......... 2
Figura 2. Factores externos reguladores da secreção da TSH e das suas
hormonas mediadoras (7). ..................................................................................... 4
Figura 3. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de índice
de massa corporal de excesso de peso e obesidade. .......................................... 14
Figura 4. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de
percentagem de massa gorda de saudável, excesso de peso e obesidade. ....... 14
Figura 5. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de
perímetro da cintura normal, aumentado e muito aumentado. ............................. 15
viii
Resumo
Introdução
A relação entre a obesidade e a função tiroideia, permanece ainda pouco
esclarecida. Recentemente a atenção tem-se focado mais na possível relação
entre as alterações da função tiroideia e a mudança do peso corporal, em
particular, no potencial impacto das alterações mínimas da função tiroideia, em
indivíduos eutiroideus, com os níveis séricos das hormonas tiroideias dentro dos
valores do intervalo de referência.
Objectivo
O presente estudo teve como objectivo analisar a relação da função
tiroideia (TSH e T4 livres), dentro dos limites de normalidade, com o IMC, com o
perímetro da cintura e com a %MG em doentes eutiroideus com excesso de peso
e obesidade.
Materiais e Métodos
Este estudo observacional e transversal envolveu quarenta indivíduos
eutiroideus de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os vinte e
sessenta e cinco anos, com excesso de peso (IMC≥ 25 kg/m2) e obesos (IMC≥ 30
kg/m2) e com normal função tiroideia. A todos os participantes foi recolhida a
história clínica e realizada a avaliação antropométrica: peso (kg), estatura (m) e
perímetro da cintura (cm). Todos os participantes foram ainda sujeitos a uma
avaliação laboratorial, onde foram recolhidos os valores séricos de TSH e T4 livre,
medidas pela técnica de quimioluminescência. O teste-T e a sua alternativa não
paramétrica, Mann-Whiney, foram utilizados para comparação de médias entre
géneros e entre os grupos das categorias de índice de massa corporal. Foi
utilizada a análise de variância (one-way ANOVA ou a sua alternativa não
paramétrica, Kruskall Wallis) para comparar os grupos das categorias de massa
gorda e de perímetro da cintura. No caso de as variâncias serem homogéneas, foi
ix
utilizado o teste de Scheffe para comparações múltiplas, o teste de Dunnett T3 foi
usado caso as variâncias não fossem homogéneas. Foram processadas
correlações bivariadas para analisar a relação entre o IMC e a %MG e as duas
hormonas (controlando para o género e para a idade) e entre o perímetro da
cintura e a T4 livre e TSH (controlando para o género).
Resultados
Na análise das variáveis da T4 livre e TSH não foram encontradas
diferenças entre as categorias de excesso de peso e de obesidade considerando
o IMC. Quanto à análise das hormonas em estudo, nos diferentes grupos de
%MG não foram verificadas diferenças significativas entre os participantes com
%MG saudável, com excesso de peso e os obesos assim como também nos
grupos de risco considerados pelo perímetro da cintura. Foi observada uma
relação ténue e positiva, mas não significativa, entre a adiposidade e os níveis
séricos da TSH, e ainda uma ténue e negativa, mas não significativa relação com
os níveis séricos da T4 livre.
Conclusão
No presente estudo não se documenta de uma forma explícita uma relação com
significado estatístico entre o IMC, a %MG e o perímetro da cintura com os níveis
sérico de TSH e T4 livre, pese embora o facto de a variação da %MG, um
indicador mais específico e global da adiposidade total, estar mais associada com
a variação dos níveis séricos da T4 livre do que o IMC e o perímetro da cintura.
Palavras-Chave
Função tiroideia; IMC; %MG; Perímetro da Cintura; Obesidade; T4 Livre; TSH
x
Abstract
Introduction
The relationship between obesity and thyroid function remains unclear.
Recently, attention has focused more on the possible relationship between
changes in thyroid function and change in body weight, in particular, the potential
impact of minor changes in thyroid status in euthyroid subjects, with serum levels
of thyroid hormones within the normal range
Aim of the study
The aim of the present was to examine in overweight and obese euthyroid
subjects, the relationships between serum concentrations of TSH and free T4
within normal range, and BMI, waist circumference and %FM.
Subjects and methods
This a cross-sectional and observational study including 40 overweight (BMI ≥ 25
kg/m2) and obese (BMI ≥ 30 kg/m2) men and women with normal thyroid function,
aged between twenty and sixty-five years. Clinical history was recalled and
anthropometric measurements were performed in all participants: weight (kg),
height (m) and waist circumference (cm). Serum TSH and free T4 were measured
by chemiluminescence technique. The T-test and its alternative nonparametric
Mann-Whiney, were used to compare means between genders and between
groups of BMI categories. Analysis of variance was used (one-way ANOVA or the
alternative non-parametric, Kruskal Wallis) to compare %FM and waist
circumference categories.
In case of homogeneous variances, a Scheffe test for multiple comparisons was
used, and whenever variances were not homogeneous the Dunnett T3 test was
used. Bivariate correlations were used to analyze the relationships between BMI
and %FM and the two hormones (controlling for gender and age) and between
waist circunference and free T4 and TSH (controlling for gender).
xi
Results
Free T4 and TSH were not different in the overweight and obesity BMI
categories considering. Similarly, free T4 and TSH were not different in the
different categories of %FM, healthy weight, overweight and obese, and waist
circumference. There was a weak and non-significant positive relationship
between adiposity and serum levels of TSH, and a weak but also non-significant
negative relationship with serum levels of free T4.
Conclusions
In the present study is not documented a statistically significant correlation
between BMI, %FM and waist circumference with serum levels of TSH and free
T4, despite the fact that variations on %FM, a more specific indicator of total
adiposity, are more associated with variations of serum free T4 levels than BMI
and waist circumference variations.
Key words
Thyroid function; BMI; Waist circunference; %FM; Obesity; Free T4; TSH.
1
Introdução
Nas últimas décadas, a prevalência da obesidade no mundo aumentou de uma
forma alarmante (1, 2). A ligação entre a obesidade e as suas co-morbilidades
deve-se parcialmente ao aumento da massa gorda e ao incremento de proteínas
inflamatórias produzidas pelos adipócitos. (3). Estas preocupações ao nível da
saúde, relacionadas com o excesso de gordura e com a alteração da composição
corporal, têm vindo a representar um papel principal na investigação e no meio
clínico.
A contribuição do papel das hormonas tiroideias na regulação do balanço
energético tem sido alvo analisado em inúmeros estudos. A avaliação dos níveis
séricos da TSH tem sido apreciada em estudos clínicos envolvendo a relação
entre a função tiroideia e a adiposidade. A conclusão de alguns destes estudos
tem demonstrado que o aumento de peso incrementa os níveis da TSH enquanto
outros, não encontraram qualquer relação entre a TSH e o peso corporal (4, 5, 6)
Regulação pelas hormonas tiroideias por Feedback Negativo
A Tireotrofina (TSH, THYROID STIMULATING HORMONE) é o principal
regulador hormonal da produção e secreção das hormonas tiroideias. Estas
hormonas são as principais reguladoras da secreção da TSH, num sistema
clássico de retro-alimentação (feedback) negativa.
Além das hormonas tiroideias que inibem a síntese e secreção de TSH, o mais
importante regulador é uma hormona hipotalâmica, a hormona libertadora de
TSH, TRH (thyrotropin releasing hormone) que estimula a síntese e secreção de
TSH, sendo também inibida pelas hormonas tiroideias. A diminuição da
concentração sérica de T3 ou T4 aumenta a síntese e a secreção de TSH, pois
tanto a concentração sérica T3 como a sintetizada na hipófise ou hipotálamo pela
conversão de T4 a T3 inibem a síntese e secreção de TSH ou TRH. Por isso, as
concentrações séricas de TSH podem ser utilizadas como um bom índice da
função tiroideia nos humanos (7).
2
Pode-se considerar que a interacção entre a TSH e o tecido adiposo ocorre numa
escala diferente do que os envolvidos na regulação da tiróide. Estudos recentes
nos humanos e em outras espécies de mamíferos sugerem que os adipócitos e os
pré-adipócitos possuem receptores da tirotropina (8) (9).
O sinal gerado pela TSH nos adipócitos é mediado pela activação de AMPc-
dependente de proteína quinase (10). Estudos in vitro e in vivo demonstram que a
acção da TSH através de seus receptores no tecido adiposo induz diferenciação
de pré-adipócitos em adipócitos, e promove o aumento do tecido adiposo
(adipogénese) (11).Com base na observação de que os receptores para muitas
hormonas hipofisários são expressos no tecido adiposo, Schaffler propôs a
existência do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide (9).
Figura 1. Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide.
Em condições normais o hipotálamo segrega TRH, o qual estimula a hipófise a
produzir TSH que, por sua vez, estimula a tiróide a produzir principalmente T4. A
T4 é metabolizada nos tecidos periféricos em T3. A hormona tiroideia promove
um feedback negativo no hipotálamo e na hipófise. A acção desta na hipófise e
nos tecidos periféricos ocorre quando a T3 se liga ao seu receptor.
3
Poderá supor-se que a interacção entre a TSH e o tecido adiposo ocorre numa
escala diferente do que a envolvida na regulação da tiróide. O tecido adiposo é
uma importante glândula endócrina, produzindo e libertando numerosas
adipocinas, que têm efeitos metabólicos ou inflamatórios (13).
A TSH induz directamente a síntese e libertação de adipocinas. Algumas destas
controlam o apetite (leptina, por exemplo), agindo sobre o cérebro. Sendo assim,
como um eixo exigiria um sistema de feedback, e portanto, a relação positiva
entre TSH e adiposidade poderá também ser interpretada no sentido inverso. O
aumento da massa gorda, em particular a gordura visceral, aumenta a produção e
a libertação de muitas adipocinas. Estas citocinas inflamatórias libertadas pelos
adipócitos víscerais têm sido referidas como inibidoras do eixo hipotálamo-
hipófise-tireóide (14). Desta forma, observam-se associações negativas entre o
IMC e a TSH, bem como com a T4.
A leptina produzida por adipócitos tem influência importante na regulação central
da função da tiróide através da estimulação de TRH. Pinkney mostrou dados
consistentes sugerindo uma interacção entre a leptina e o eixo hipotálamo-
hipófise-tireóide (15).Em vários estudos foi encontrada uma correlação positiva
entre a leptina sérica e os níveis séricos de TSH (16) (17). Num estudo
populacional, realizado na Dinamarca (The Dan Thyr Study, 2005)(14), verificou-
se uma associação positiva entre IMC e a TSH.
Ainda é desconhecido se o aumento dos níveis de TSH contribui para o aumento
da gordura, ou pelo contrário, se a acumulação excessiva de tecido adiposo
aumenta a secreção de TSH.
4
Figura 2. Factores externos reguladores da secreção da TSH e das suas hormonas mediadoras
(7).
Recentemente a atenção tem-se focado mais na possível relação entre as
alterações da função tiroideia e a mudança do peso corporal, em particular, no
potencial impacto das alterações mínimas da função tiroideia, em indivíduos
eutiroideus, com os níveis séricos das hormonas tiroideias dentro dos valores do
intervalo de referência.
O grande estudo populacional realizado na Dinamarca (The Dan Thyr
Study), mostrou uma correlação positiva entre o IMC e os níveis de TSH, uma
correlação negativa entre o IMC e os níveis de T4 livre, e nenhuma associação
entre o IMC e os níveis de T3 livre (14). Em 87 mulheres obesas sem
complicações, com obesidade Classe III (IMC> 40 kg/m2), verificou-se que
possuíam um nível de TSH sérico maior do que as mulheres moderadamente
obesas (IMC <40 kg/m2), sendo a TSH positivamente correlacionada com o IMC
(18)
Segundo MICHALAKI e col. (19) os indivíduos com obesidade mórbida
tinham níveis mais elevados de T3, T3 livre, T4 e TSH do que a população
controlo. Contudo, uma investigação envolvendo 401 eutiroideus não mostrou
5
nenhuma relação significativa entre o IMC e concentração sérica de TSH ou a
concentração de T4 (20).
A relação entre a obesidade e a função tiroideia, permanece ainda pouco
esclarecida. Os diferentes resultados dos estudos científicos, pode,
eventualmente, ser devido a diferenças nas populações sob investigação. Por
exemplo, o Estudo Dan THYR e o estudo na Noruega, são de natureza
populacionais e foram realizados em indivíduos sem prévia ou actual
manifestação da disfunção tiroideia (14,19), enquanto que o estudo britânico foi
realizado em indivíduos que tinham sido especificamente referenciados devido à
presença de um nódulo na tiróide ou bócio (20). Além disso, os três estudos
referidos anteriormente mediram os níveis T4 livre (14,19,20), e apenas dois
estudos determinaram os níveis T3 livre (14,19). Os diferentes resultados nos
estudos populacionais podem ser devido às diferenças na ingestão de iodo, que é
bem conhecida a sua influência na função tiroideia. Nenhum destes estudos
investigou a relação entre a função tiroideia e a distribuição corporal da massa
gorda (14,18,19,20).
O IMC tem sido utilizado em grande escala como um indicador não
específico do excesso de acumulação de massa gorda. Embora sob o ponto de
vista epidemiológico se possa aceitar a utilização do IMC, no plano individual, o
IMC não é apropriado, já que para um dado valor de IMC a percentagem da
massa gorda (%MG) pode variar entre mais ou menos 5%, com reduzidos valores
de concordância entre as diferentes faixas etárias (21). É reconhecida a
necessidade de estimação da %MG de forma a identificar com precisão
condições de excesso de peso ou obesidade, pelo facto de se verificar um
aumento na prevalência da obesidade adulta (22).
Para além da importância da %MG, tem-se dado uma especial ênfase à relação
da distribuição de gordura corporal com a saúde e risco para a doença. Por este
motivo, cada vez mais tem-se utilizado de uma forma extensiva o perímetro da
cintura como indicador da concentração de massa gorda subcutânea e visceral. A
bioimpedância pode ser considerada uma opção para a análise da composição
corporal apenas em indivíduos saudáveis ou pacientes sem desequilíbrio de
6
fluidos corporais ou anomalias, com um IMC entre 16 e 34 kg/m2, usando para o
efeito uma equação apropriada (idade, sexo e grupo étnico específico) (23).
PINKNEY e col. (24) utilizou a bioimpedância para a estimação da %MG num
estudo envolvendo 18 indivíduos com hipertiroidismo, 22 com hipotiroidismo, 32
eutiroideus não-obesos e 37 eutiroideus obesos. Somente no grupo eutiroideu é
que se observou uma correlação entre os níveis séricos de TSH e a %MG,
Considerando que ainda não suficientemente esclarecida a relação existente
entre a adiposidade total e a adiposidade abdominal com indicadores da função
toroideia, o presente estudo teve como objectivo avaliar a função tiroideia (TSH e
T4 livres), e a sua possível relação com o IMC, o perímetro da cintura e %MG em
doentes eutiroideus com excesso de peso e obesidade.
7
Material e Métodos
Este estudo observacional e transversal foi realizado numa população
eutiroideia das consultas do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
do Hospital Militar Principal de Lisboa. A amostra foi constituída por quarenta
pessoas de ambos os sexos, com idade compreendida entre os vinte e sessenta
e cinco anos, com excesso de peso (IMC≥ 25 kg/m2) e obesas (IMC≥ 30 kg/m2),
com normal função tiroideia.
Neste estudo foram incluídos os doentes em ambulatório, após análise
documental dos processos clínicos com diagnóstico de excesso de peso e
obesidade que se encontravam dentro dos critérios de inclusão. Os doentes foram
contactados e convidados a participar no estudo através de contacto telefónico. A
todos os participantes foram transmitidos o âmbito e objectivos do estudo, bem
como a sua importância para a comunidade geral e científica, tendo sido marcada
uma visita e o doente informado para se encontrar nas condições estabelecidas
para a avaliação laboratorial e antropométrica.
Critérios de exclusão
A fim de evitar factores de confundimento, consideraram-se como critérios
de exclusão todos os indivíduos fumadores, indivíduos com valores de TSH ≥ 4
µL/U/mL ou menor do 0,4 µL/U/mL, valores de T4 livre fora do intervalo de
referência: 0,8-1,9 ng/dL; sem histórico de doença cardiovascular, hepática,
respiratória, diabetes ou outra doença endócrina e que não tenham tido
antecedentes pessoais com distúrbios da tiróide.
Foram ainda excluídas mulheres grávidas, indivíduos com terapêutica
hormonal tiroideia ou antitiroideia, com tratamento de iodo radioactivo ou com
alguns produtos que contenham iodo que pudessem influenciar a avaliação das
hormonas tiroideias e terapêutica anti-hipertensiva (diuréticos, Inibidores da
Enzima da Conversão da Angiotensina (IECAS) e beta bloqueantes),
antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, barbitúricos, fenitoína e primidona).
8
Não foram ainda incluídos no estudo indivíduos que praticassem mais de 4 horas
de actividade física por semana.
Antropometria
A todos os participantes foi recolhida a história clínica e realizada a
avaliação antropométrica: peso (kg), estatura (m) e perímetro da cintura (cm).
Os indivíduos foram medidos e pesados, vestindo roupa o mais leve
possível e descalços, numa balança (Tanita body composition analyser modelo
BC-418MA; Tanita Corp., Espanha), com aproximação ao valor de 0,01 kg. A
estatura foi medida sem sapatos, usando um estadiómetro digital SECA 242 com
uma graduação de 1mm.
O perímetro da cintura foi medido no ponto médio entre a margem
inferior da última costela e a crista ilíaca, num plano horizontal, no final da
expiração normal. Para a medição do perímetro da cintura foi utilizada uma fita
métrica flexível e não elástica (aproximação ao milímetro). Para efeitos de análise,
foi utilizado o valor obtido da média de duas medições. Esta medição constitui um
parâmetro indirecto da acumulação da gordura visceral (central) (25).
Para a definição de risco elevado e risco muito elevado para as doenças
metabólicas e cardiovasculares, foram utilizados os valores de corte sugeridos
pela OMS (tabela 1).
Tabela 1. Valores do perímetro da cintura (cm) considerados como risco para doenças metabólicas e
cardiovasculares
Risco Elevado Risco muito Elevado
Sexo Masculino ≥ 94 ≥ 102
Sexo Feminino ≥ 80 ≥ 88
Calculou-se o IMC (kg/m2), indicador da massa corporal, através da divisão do
peso (kg) pelo quadrado da estatura (m). Para a classificação dos diferentes
graus de obesidade, foi utilizada a classificação da OMS (26).
9
Tabela 2. Classificação da obesidade no adulto em função do IMC
IMC (Kg/m2)
Excesso de Peso 25,0-29,9
Obesidade Classe 1 30,0-39,9
Obesidade Classe 2 35-39,9
Obesidade Classe 3 ≥ 40
A avaliação da %MG, foi determinada numa balança de bioimpedância
multisegmentar (Tanita body composition analyser modelo BC-418MA; Tanita
Corp., Espanha), usando os procedimentos e equações de regressão do
fabricante, a qual fornece uma impressão da medição da impedância e o cálculo
da %MG. Durante a medição da %MG por bioimpedância foram respeitados os
procedimentos standards deste tipo de técnica.
A análise da bioimpedância foi realizada em cada indivíduo após um
período de jejum de 3 horas ou mais, 24 horas sem exercício físico moderado a
intenso, sem ingestão de álcool ou bebidas estimulantes nas 12 horas antes da
medição, com os intestinos e a bexiga vazia. Não foram realizadas medições
durante o período mestrual das participantes.
Parâmetros hormonais
Efectuaram-se as colheitas de sangue nos indivíduos em jejum de 12
horas. Na avaliação laboratorial, foram recolhidos os valores séricos de TSH e T4
livre, medidas pela técnica de quimioluminescência.
Análise Estatística
Todas as análises foram efectuadas através do software estatístico PASW
Statistics versão windows 18.0, 2009 (SPSS Inc., IBM Company, Chicago).
10
Todos os resultados estão apresentados sob a forma de média e desvio
padrão (DP).
O teste-T e a sua alternativa não paramétrica, Mann-Whiney, foram
utilizados para comparação de médias entre géneros e entre os grupos das
categorias de índice de massa corporal. Foi utilizada a análise de variância (one-
way ANOVA ou a sua alternativa não paramétrica, Kruskall Wallis) para comparar
os grupos das categorias de massa gorda e de perímetro da cintura. No caso de
as variâncias serem homogéneas, foi utilizado o teste de Scheffe para
comparações múltiplas, o teste de Dunnett T3 foi usado caso as variâncias não
fossem homogéneas.
Para analisar a relação do IMC com as hormonas T4 livre e TSH foram
efectuadas correlações simples entre as variáveis. Correlações bivariadas foram
efectuadas para estudar a relação entre a %MG e as duas hormonas (controlando
para o género e para a idade) e entre o perímetro da cintura e a T4 livre e TSH
(controlando para o género).
O grau de significância foi estabelecido para todos os teste a p<0,05.
Todos os gráficos apresentados foram efectuados através do software
SigmaPlot – Exact Graphs and Data Analysis, (Systat Software Inc., USA).
11
Resultados
Na Tabela 3 estão apresentadas as características dos participantes do estudo.
Foi avaliado um total de 40 pessoas (15 homens e 25 mulheres) com excesso de
peso (IMC≥ 25 kg/m2 ) ou obesidade (IMC≥ 30 kg/m2).
Tabela 3. Características da Amostra
Masculino
(n=15)
Feminino
(n=25) Valor de p
Idade (anos) 46,47±13,13 48,44±13,63 0,576
Peso (kg) 91,80±13,39 79,02±15,24 0,005
Altura (cm) 171,4±6,0 157,2±6,9 <0,001
IMC (kg/m2) 31,53±5,30 31,94±5,24 0,716
P. Cintura (cm) 104,7±14,4 96,8±20,4 0,034
%MG 28,02±7,11 39,84±6,49 <0,001
T4 livre (µL/U/mL) 1,06±0,24 0,98±0,14 0,160
TSH (ng/dL) 1,61±0,68 1,58±1,03 0,913
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; P. Cintura: perímetro da cintura.
Foram encontradas diferenças entre os géneros para as variáveis peso,
estatura, perímetro da cintura e %MG. Os homens apresentaram, em média,
valores mais elevados nas três primeiras variáveis, tendo-se verificado que os
homens tinham uma %MG inferior comparativamente às mulheres. Relativamente
aos valores de T4 livre e TSH não foram verificadas diferenças nos valores
médios entre os participantes os homens e as mulheres. O valor médio do total da
amostra para a T4 livre foi de 1,01±0,19 e o da TSH foi de 1,59±0,89.
Para analisar as associações entre as variáveis de composição corporal e
as hormonas T4 livre e TSH, foram efectuadas correlações entre o IMC, o
perímetro da cintura e %MG com as 2 hormonas (Tabela 4).
12
Tabela 4. Correlações entre a T4 livre e a TSH e as variáveis de composição corporal
T4 Livre TSH
IMC (kg/m2) r=-0,20
(p=0,249)
r=0,11
(p=0,545)
P. Cintura (cm)* r=0,18
(p=0,322)
r=0,10
(p=0,565)
Massa Gorda (%)** r=-0,30
(p=0,096)
r=0,04
(p=0,844)
* Correlação bivariada controlada para o género
** Correlação bivariada controlada para o género e para a idade
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; P. Cintura: perímetro da cintura.
Não foi encontrada qualquer associação entre a TSH e a T4 livre com as
variáveis de composição corporal.
Para perceber se existia diferença entre a concentração das hormonas em
diferentes grupos de risco pela sua composição corporal, procedeu-se à
categorização dos sujeitos de acordo com o IMC, o perímetro da cintura e a
%MG. Relativamente ao IMC, os sujeitos foram divididos de acordo com o critério
da OMS (28) em excesso de peso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2) e obesidade (IMC
≥30 kg/m2). Na variável perímetro da cintura, a divisão foi efectuada com base nas
recomendações da OMS (25, 26), tendo sido definidos três grupos: normal
(mulheres: PC <80 cm; homens: PC <94 cm), elevado (mulheres: PC entre 80 e
88 cm; homens: PC entre 94 e 102 cm) e muito elevado (mulheres: ≥88 cm;
homens: ≥102 cm). Quanto à %MG, as categorias foram estabelecidas com base
nas recomendações clínicas de identificação, avaliação e tratamento de excesso
de peso e obesidade em adultos (27). Foram determinadas três categorias:
saudável, excesso de peso e obesidade. Nesta variável, os critérios para cada
grupo estão definidos por faixa etária e por género. Na tabela 5 estão
apresentados os valores das comparações dos valores médios da T4 livre e da
TSH entre as categorias estabelecidas para cada parâmetro da composição
corporal.
13
Tabela 5. Comparações dos valores médios da T4 livre e da TSH para as categorias de
composição corporal
Parâmetro de CC Categoria T4 livre TSH
Categoria IMC Excesso de Peso (n=16) 1,07±0,23
p=0,178 1,51±0,95
p=0,487 Obesidade (n=19) 0,96±0,13 1,65±0,86
Categoria %MG
Saudável (n=3) 0,93±0,06
p=0,353
1,67±0,62
p=0,851 Excesso de Peso (n=16) 1,06±0,23 1,70±0,96
Obesidade (n=16) 0,97±0,14 1,47±0,90
Categoria PC
Normal (n=5) 0.94±0.05
p=0,303
1,54±0,50
p=0,948 Elevado (n=12) 1.08±0.25 1,66±0,90
Muito Elevado (n=18) 0.98±0.15 1,56±0,97
Abreviaturas: CC, composição corporal; IMC, índice de massa corporal; %MG, percentagem de massa gorda;
PC: perímetro da cintura.
Na análise das variáveis T4 livre e TSH não foram encontradas diferenças
entre as categorias de excesso de peso e de obesidade considerando o IMC.
Assim, apesar de na análise da figura 1 a T4 livre ser ligeiramente inferior e a
TSH superior, comparativamente com o grupo de excesso de peso, as diferenças
não foram estatisticamente significativas, concluindo-se que as médias dos
grupos são similares para as duas categorias de IMC.
T4
livre
(µL
/U/m
L)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
ObesidadeExcessoPeso
TS
H (
ng/d
L)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
ObesidadeExcessoPeso
Categoria de Indice de Massa Corporal
14
Figura 3. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de índice de massa
corporal de excesso de peso e obesidade.
Quanto à análise das hormonas em estudo, nos diferentes grupos de %MG
não foram verificadas diferenças significativas entre os participantes com %MG
saudável, com excesso de peso e os obesos (tabela 5 e figura 2).
T4
livre
(µL
/U/m
L)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
TS
H (
ng/d
L)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
ObesidadeExcessoPeso
Saudável ObesidadeExcessoPeso
Saudável
Categoria de % Massa Gorda
Figura 4. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de percentagem de
massa gorda de saudável, excesso de peso e obesidade.
A mesma comparação foi efectuada com o intuito de se analisar se os
participantes com diferente risco, avaliado pelo valor da medida do perímetro da
cintura, teriam diferentes valores de T4 livre e TSH. Tal como na análise das
restantes variáveis de composição corporal, também nos grupos de risco
considerados pelo perímetro da cintura não foram verificadas diferenças entre
grupos (tabela 5 e figura 3).
15
T4
livre
(µL
/U/m
L)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
TS
H (
ng/d
L)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
MuitoAumentado
AumentadoNormal MuitoAumentado
AumentadoNormal
Categoria de Perímetro da Cintura
Figura 5. Comparação dos valores de T4 livre e TSH entre as categorias de perímetro da cintura
normal, aumentado e muito aumentado.
16
Discussão
O objectivo deste trabalho foi analisar a associação dos níveis séricos das
hormonas tiroideias dentro dos limites de normalidade, com o IMC, o perímetro da
cintura e a %MG corporal total em pacientes eutiroideus.
Os resultados do presente estudo indicam que não existe relação entre a TSH, o
IMC, o perímetro da cintura e a %MG. Estes resultados estão de acordo com
alguns dos estudos (4,6,10), que apenas analisaram a associação entre a TSH e
o IMC.
Os presentes resultados contrastam com o estudo de Pinkney e col. (24), o qual
revelou uma correlação entre a %MG e a TSH. É de salientar que esta
associação foi observada exclusivamente numa população obesa.
Numa amostra epidemiológica envolvendo 4082 participantes (14) foi observado
um coeficiente de determinação expresso em percentagem de 0,8 entre o índice
de massa corporal e o nível sérico de TSH. Significa isto que a correlação é 0,089
o qual é inferior ao valor de 0,11 encontrado no presente estudo. No entanto
devido ao facto de no estudo epidemiológico atrás descrito o número de
participantes ser muito elevado, os graus de liberdade para a análise estatística
também são elevados.
Sob o ponto de vista estatístico, para o mesmo coeficiente de correlação quando
a amostra e os graus de liberdade em análise são elevados pode verificar-se uma
associação significativa o que pode não acontece quando a amostra é pequena.
Ora, pese embora o facto de no presente estudo o coeficiente de correlação
observado entre o IMC e o nível sérico de TSH ser superior ao que foi observado
no estudo epidemiológico neste último foi concluído que a relação era significativa
enquanto no presente estudo foi concluído que esta relação não é significativa.
No estudo de KNUDSEN e col. (14) quando a amostra foi dividida em cinco
grupos relativamente aos níveis séricos de TSH foi patente uma relação gradual
entre estas diferentes categorias e o índice de massa corporal com uma análise
de tendência significativa. Tal como no presente estudo também se verificou uma
17
tendência para uma relação entre o índice de massa corporal e os níveis séricos
de T4 Livre.
É interessante referir que numa outra amostra incluindo 401 pessoas (20) foi
observado um coeficiente de correlação não significativo de 0,03 e 0,02 entre o
IMC e a TSH e o IMC e a T4 livre, respectivamente.
De acordo com os resultados de IACOBELLIS col. (18) em mulheres com um
valor médio de IMC de 40,1±7,0 kg/m2 a relação do IMC com a TSH tende a
aumentar de uma forma expressiva. Neste trabalho de investigação com mulheres
obesas e excessivamente obesas, com uma amplitude de IMC entre 30 e
80kg/m2, a associação entre o IMC e a TSH foi de 0.44 o que é um valor
caracteristicamente superior ao verificado no presente estudo. No entanto há que
referir que no presente estudo a média do IMC é de 31,53±5,30 nos homens e
nas mulheres 31,94±5,24.Numa amostra de 201 mulheres com idade
compreendida entre os 18-68 anos com excesso de peso e obesidade, Pergola e
col. (28) observaram uma tendência para uma associação negativa da T4 livre e
uma correlação significativa da TSH e o perímetro da cintura e o IMC.
Nenhum dos estudos publicados na literatura utilizou a composição corporal como
sejam a %MG os quais não contêm algumas das limitações do IMC. Na verdade,
o IMC contém no seu numerador massa gorda e massa isenta de gordura, não
diferenciando de uma forma específica o aumento selectivo da massa gorda. Esta
limitação do IMC é ainda mais relevante em pessoas com excesso de peso, já
que há uma relação estabelecida entre a massa gorda e a massa isenta de
gordura. Isto é, pessoas com mais massa gorda tendem a ter mais massa isenta
de gordura.
Um contributo selectivo do presente estudo é o facto de quando se utilizam
marcadores mais selectivos da adiposidade total e o marcador mais específico da
obesidade abdominal - perímetro da cintura - não se observam relações
significativas com os níveis séricos da TSH e a T4 livre, pese embora o facto de
se ter observado uma tendência. Significa isto que parece estar lactente uma
relação entre estas variáveis, e o próprio IMC, com os níveis séricos da TSH e a
T4 livre.
Merece especial referência o facto de que quando se utilizou a %MG o coeficiente
de correlação com os níveis séricos da T4 livre foi de -0,30, enquanto que quando
foi utilizado o IMC o coeficiente de correlação foi de -0,20. Esta observação é
muito relevante já que enquanto a variação do IMC explica em 4% a variação dos
níveis séricos da T4 livre, a variação da %MG explica em 9%, mais do dobro, a
variação dos níveis séricos da T4 livre. Este facto chama a atenção para a
necessidade de estudos futuros para além da mera utilização do IMC também ser
utilizada a %MG. Se a amostra fosse superior, provavelmente esta relação
fisiológica latente poderia assumir uma expressão estatística significativa, tal
como ocorreu no estudo epidemiológico de Knudsen e col. (14), o qual utilizou
somente o IMC.
De uma forma conjunta, os estudos já publicados (14, 18,20 e 28) e o presente
estudo parecem sugerir que existe uma relação ténue e positiva entre a
adiposidade e os níveis séricos da TSH, e ainda ténue e negativa com os níveis
séricos da T4 livre. Para além dos níveis séricos da TSH aumentarem com o grau
de obesidade, parece que a associação entre ambas também tende a aumentar
(18).
Em conclusão, no presente estudo envolvendo homens e mulheres eutiroideos
com excesso de peso e obesidade, não se documenta de uma forma explicita
uma relação com significado estatístico entre o IMC, a %MG e o perímetro da
cintura com os níveis sérico de TSH e T4 livre, pese embora o facto de a variação
da %MG, um indicador mais específico e global da adiposidade total, estar mais
associada com a variação dos níveis séricos da T4 livre do que o IMC e o
perímetro da cintura.
Limitações do Estudo
No presente estudo devem ser referidas algumas limitações metodológicas.
O reduzido número de participantes poderá estar na base de não terem sido
verificadas quaisquer associações estatísticas entre as variáveis em estudo.
Também o facto de terem sido incluídas neste estudo mulheres pré e pós
19
menopáusicas pode influenciara adiposidade e a sua distribuição. Assim, serão
necessários mais estudos com uma amostra mais representativa, com uma maior
amplitude dos níveis de obesidade e análise distinta para mulheres pré e pós
menopáusicas.
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