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Saúde em Debate
ISSN: 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil
Keusen, Alexandre; da Luz Carvalho, Andréa
A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio
de Janeiro
Saúde em Debate, vol. 32, núm. 78-79-80, enero-diciembre, 2008, pp. 161-171
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406341773016
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ARTIGO ORIGINAL I ORIGINALARTICLE
A construção de um serviço de base territorial: a experiência
do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro
The construction o[a territorial base service: the experience o[the CentroPsiquiátrico Rio de Janeiro
Alexandre Keusen 1
Andréa da Luz Carvalho 2
161
I Médico psiquiatra; douror em
Psiquiatria pelo lnsrituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ); dircco( do Cemro
Psiquiátrico do Rio de Janeiro (CPRJ) de
1998 a 2006; arualmenre fi.mcionário do
setor de Terapia de Família do Insriruro
de Psiquiatria da UFRj.
2 Psicóloga sanitarista; mestre em Saúde
Coleriva pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade Estadual do
Rio de Janeiro (IMS/UERJ); analista
de Gestão em Saúde da Direroria de
Planejamemo Estratégico da Fundação
Oswaldo Cruz. (FIOCRUZ).
an dreadal [email protected]
RESUMO O artigo relata a trajetória do Centro Psiquidtrico Rio de Janeiro
(CPRJ), centro de atenção à saúde mentalpertencente à Secretaria Estadual de
Saúde do Rio de Janeiro, no atual contexto da Reforma Psiquidtrica no Brasil
A partir das políticas estaduais e municipais de Saúde Mental que orientam a
substituição de hospitais psiquidtricos por uma rede de serviços de saúde mental
de base comunitdria, o CPRJ vem se transformando em um serviço territorial
cada vez mais voltado a atender às necessidades da clientela do seu território de
forma complexa, incluindo o desafio de acompanhar clinicamente pacientes com
tramtornos mentais graves e moradores de rua.
PALAVRAS-CHAVE: Psiquiatria Comunitdria; Reforma Psiquidtrica; Saúde
Mental; Política de Saúde; Serviços de Saúde Mental; Reforma dos Serviços
de Saúde.
ABSTRACT The article states the trajectory ofthe Centro Psiquidtrico Rio de
Janeiro, a center ofattention to mental health belonging to the State Clerkship
ofHealth ofRio de Janeiro in the current context ofthe Brazilian Psychiatric
Reform. Starting fiom the state and municipal politics ofMental Health, that
gives orientation to a replacement ofpsychiatric hospitais for a net ofservices of
Mental Health ofcommunity base, Centro Psiquidtrico Rio deJaneiro have been
transformed throughoutyears into a territorialservice ofcomplex assistanceflcused
on the needs ofthepatients, including the challenge offollowing-up patients with
serious mental disorders and homeless people.
KEYWORDS: Community Psychiatric; Psychiatric Reflrm; Mental Health;
Health Policy; Mental Health Services; Reformulation ofHealth Services.
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32, 11. 78/79/80, p. 161-171, jan.ldt.oz. 2008
162 KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A consrrução de um serviço de base territorial; a experiência do Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro
INTRODUÇÃO
A parrir do final da década de 1970, um movimenro
político que questionou o tratamento hospiralocêntrico
de doentes mentais (AMARANTE, 1995) e criou as bases
das políticas e técnicas na área da Saúde Mental do
final da década de 1980 e da década de 1990, ajudou a
fundar O conceito de Reforma Psiquiátrica atualmente
já absorvido no dia-a-dia de gestores, profissionais da
Saúde Mental e usuários.
A Reforma Psiquiátrical consiste em um conjunto
teórico e prático de transformações nas áreas da política
de saúde, da clínica e da cultura, que tem como pres
suposto e critério ético a inclusão do doente mental
na sociedade, bem como O seu tratamento em serviços
de base comunitária e a sua inscrição social como um
cidadão de direitos'-
A redução dos leitos psiquiátricos e a expansão
de uma rede de serviços comunitários têm sido uma
das esrrarégias implantadas pelo Minisrério da Saúde a
parrir da década de 1990, que visa à inclusão social do
doente mental e o seu rraramenro priorirário em servi
ços aberros como, por exemplo, os Cenrros de Arenção
Psicossociais (CAPS).
Esre arrigo prerende relarar a hisrória da rransforma
ção de um hospiral psiquiárrico em um Cenrro Inregrado
de Saúde Menral. Hoje, considerando-se a polírica que
privilegia a implantação de uma rede comunirária, é de ex
rrema imporrânciase pensar no que pode ser feito com os
equipamentos hospiralares psiquiárricos públicos. É nesse
sentido que o arrigo prerende acrescenrar algo: relarando
a experiência das modificações ocorridas na assisrência
de um hospital psiquiátrico que procurou aproximá-lo
cada vez mais dos modelos comunitários atualmente
preconizados pela política de Saúde Mental.
BREVE HISTÓRICO DO CENTRO
PSIQUIÁTRICO RIO DE JANEIRO
o Centro Psiquiátrico Rio De Janeiro (CPRj) é
um centro de atenção inregrado de Saúde Mental sob a
administração da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de
Janeiro (SES/R]). Criado em agosto de 1998, a partir da
transferência do Posto de Atendimento Médico (PAM)
Psiquiátrico localizado na Avenida Venezuela (antigaft • • ','emergenCla pSlqUlatrlca que, nos anos 1970, cenaalizava
todas as inrernações dos pacienres segurados do Insrituto
Nacional de Previdência Social, INPS), caracreriza-se• ft" " •por um serviço com emergenCla pSlqUlarnca que conra
com uma Enfermaria, dispõe de 18 leiros psiquiárricos
(oito femininos, sete masculinos e três extras), um am
bularório e um hospiral-dia.
A missão do CPRJ rem sido desenvolver projeros e
ações volrados à c1ienrela com transrornos menrais, em
especial àqueles com quadros mais graves e dificuldades
nas relações sociais. De 1998 a 2006, foi concebido
em adequação às Políricas Públicas volradas para a
Reforma Psiquiárrica desenvolvidas pelo Minisrério
da Saúde (MS), SES/RJ e pela Secreraria Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro (SMS/R]). Aruando de forma
inregrada, os serviços do CPRJ buscavam arender essa
c1ienrela em situações de crise e de acordo com suas
demandas coridianas.
~ O ~onceiro de reforma psiquiátrica no Brasil sofreu a inAuência dos movimentos de reforma psiquiátrica na Europa e EUA, mas principalmeme teve comomsplração o modelo de reforma italiano (ver DESVIAT. 2001 e ROTELLI; LEONARDIS; MAVRI, 1990).
2_A lei 1.0.21612001 (BRASIL, 2004A) regulamenta os direiros dos doentes mentais e os tipos de internação. M repercussões clínicas e políricas desra legislaçãosao analisadas por Delgado (2001).
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 161-171, jan.ldcz. 2008
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro 163
No início, em 1998, era como um hospital psi
quiátrico; possuía 15 leitos para curta permanência nos
quais era feita a avaliação da internação psiquiátrica e,
quando necessário, o encaminhamento de pacientes
para clínicas privadas contratadas do SUS. Possuía,
também, um ambulatório predominantemente de
psiquiatras e um hospital-dia incipiente. Seu papel era
ser mais um hospital psiquiátrico que concentrasse os
recursos e a clientela de todo o município e estado do
Rio de Janeiro. Com o avanço das Políticas Públicas
voltadas à abertura de serviços territoriais que dessem
conta das demandas da clientela em seu entorno, como
os Centros de Atenção Psicossociais (CAPs), a política de
controle e regulação dos leitos psiquiátricos' bem como
o início das discussões entre os serviços do entorno do
hospital através do Fórum de Saúde Mental da Área
Programática LO' (a partir do segundo semestre de
2006), o CPR] realizou transformações em seu projeto
rerapêutico institucional no sentido de caminhar para
o perfil de uma unidade assistencial em Saúde Mental
mais engajada em responder às necessidades e demandas
da população adscrita ao hospital.
É preciso ressaltar que, na área de Saúde Mental, a
oferta de recursos mais próximos do local de moradia dos
pacientes e o sentido de responsabilização das equipes
pelo seu acompanhamento é o modelo que traz melhores
resulrados em relação à diminuição na necessidade de se
utilizar a internação, que geralmente é um recurso que
onera o sistema de saúde e não deve ser utilizado como
único recurso terapêutico. Outro ponto importante a
ser desracado, é que os contextos do paciente e da sua
família devem ser considerados relevantes para o trata
mento dos transtornos mentais.
É nesse sentido que a sua clientela alvo, prioritária
para acompanhamento no ambulatório e hospital-dia,
é a residente na área do centro do município do Rio de
Janeiro e adjacências (área programática 1.0). No entan
to, ele ainda permanece como um dos quatro pólos de
emergência psiquiátrica da cidade do Rio de Janeiro5,
oferecendo atendimento 24 horas e sendo responsável
pela avaliação da necessidade de internação. Seus leitos
são regulados desde maio de 2003 pela Central de Re
gulação da SMS/RJ.
É importante destacar, ainda, os projetas voltados
a especificidades de determinadas clientelas. O aten
dimento à população de rua com transtornos mentais
realizado no hospital-dia, em parceria com O Instituto
de Psiquiatria/UFRJ, e o projeto PATER, desenvolvido
no ambulatório e voltado para a população idosa tam
bém portadora de transtornos mentais, são exemplos
desses projetos.
Ressalta-se que o projeto terapêutico da insti
tuição é oferecer serviços (internação, atendimento
mutiprofissional na emergência e consultas em diversas
especialidades tais quais: psiquiatria, psicologia, assis
tência social, enfermagem, terapia ocupacional, oficinas
terapêuticas, atendimento à família, grupos terapêuticos
e atividades artísricas) para a clientela com transtornos
mentais, levando-se em consideração o quadro clínico
e a situação social dos pacientes. O desafio do CPRJ é
criar projetos que respondam às diversas necessidades
de sua clientela.
J A partir de maio de 2003, a SMS Rio de Janeiro passou a regular rodos os leiros psiquiárricos públicos e privados contrarados da Cidade do Rio de Janeiro.O CPRJ, junto com os ourros rrês pólos de emergência psiquiátrica (Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (HMJM), Insrirura Municipal Philippe Pinel(IMPP) e Insriruco Municipal Nise da Silveira), passou a integrar esse processo de regulação, configurando-se como avaliadores da imernação psiquiárrica dacidade (solicirantes e execuranres de internação psiquiárrica). Seus !eiras eram prefereneialmenre reservados à sua cliemela.
• O CPRJ esrá localizado na Praça da Harmonia, no bairro Saúde, na área programárica 1.0. Essa área possui uma projeção da população para 2007 de 228.549habiranres, segundo dados do insrjruro Pereira Passos (Prefeirnra da Cidade do Rio de Janeiro). Os bairros oficiais que compõem esra AP são: Cenrro, Saúde.Gamboa, Rio Comprido, São Crisróvão, Sanra Tereza, Mangueira, Paquerá, Sanro Crisro, Cidade Nova e Caju.
sOs otlrros rrês pólos psiquiárricos são o HMJM. o PAM Rodolpho Rocco e o IMPr, sendo que o HMJM e o IMPr são também hospirais psiquiárricos.
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 161-171, jan.ld(."Z. 2008
164 KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial; a experiência do Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro
Na época da mudança do antigo PAM Venezuela,
o centro se encontrava em clara decadência, sendo des
crito como uma 'pocilga' pelo coordenador de saúde
do Ministério da Saúde em 1987. Já o seu processo de
transformação foi avaliado duas vezes pelo Programa
Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar (PNASH)
(BRASIL, 2004A) como a melhor unidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Neste texto relataremos a evolução desta experi
ência, avaliando o ano de 2006 em comparação com
o período de 2000 a 2005 6, através da compilação
de indicadores da assistência e outros relatos sobre as
mudanças dos serviços que objetivavam construir um
serviço de Saúde Mental de base territorial.
o FLUXO DE PACIENTES NO CPRJ
Como já diro anteriormente, o CPRJ se configura
como um dos quatro Pólos de Emergência Psiquiátrica
no Município do Rio de Janeiro, responsável pela ava
liação da necessidade de internação. A porra de entrada
para os seus diversos serviços como enfermaria, ambu
latório e hospital-dia é a emergência que funciona 24
horas, sete dias por semana.
Caso haja necessidade do paciente permanecer in
ternado, ele é encaminhado à enfermaria, onde a equipe
realiza uma avaliação sobre a sua permanência ou solicita
à Central de Regulação um leito para asua transferência.
Essa decisão é feita com base em diversas variáveis como
o local de moradia do paciente, acompanhamenro do
paciente por algum serviço do CPRJ e, sobretudo, sua
situação clínica.
O ambulatório é aberro preferencialmente aos
pacientes que residem na área programática 1.0 do
município do Rio de Janeiro, mas mantém assistência
a todos os pacientes de outras regiões do município e
Estado do Rio de Janeiro que já se encontravam em
acompanhamento na Unidade.
O hospital-dia acompanha preferencialmente
novos pacientes, moradores da área programática 1.0
do município do Rio de Janeiro, e pacientes antigos de
outras regiões do município e Estado do Rio de Janeiro.
Esse é um dos poucos serviços no Estado que possuem
um projeto terapêutico para o acompanhamento de
população de rua.
As equipes realizam reuniões semanais internas
para discussão dos casos e dos problemas dos serviços;
seus coordenadores reúnem-se semanalmente com a
Direção para que haja maior integração entre os vários
serviços. As equipes também fazem reuniões entre si
para discutir casos.
INDICADORES DA ASSISTÊNCIA
Emergência e enfermaria
Houve um aumenro nos atendimentos feiros na
emergência e no ambulatório no período de 2000 a
2005, sendo que registrou-se uma diminuição no nú
mero de atendimenros na emergência nos anos 2000
e 2001, enquanto no ambulatório manteve-se um
aumento em todo o período. Em 1999, o ambulatório
realizava 14.996 atendimentos; em 2005 esse número
6 O CPRJ começou a desenvolver um sistema próprio de registro de informações desde a sua inauguração, em 1998. Todos os pacientes que entram na emergênciasão registrados nesse sistema. No decorrer desses oiro anos, foram feiras discussões com as equipes dos diversos serviços nas reuniões semanais de Direção visandointegrar suas informações, ou seja, que o regisuo do pacieme poderia ser visualizado em todas os departamemos de ações terapêuticas no hospital. Tal sistemapermiriu também a realiz.ação de esrudos sobre a reimernação dos paciemes para uma melhor formuJação dos projeros terapêuticos das equipes. A partir do ano2000, o sistema passou a ser alimentado com informações mais contínuas.
Stltid~ em Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 161-171, jan.ldcz. 2008
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro 165
cresceu em 95% (29.257 atendimentos). Já no ano
2006, houve uma diminuição de 12% nos atendimentos
de emergência em relação a 2005 (Gráfico 1).
Dentre os fatores para a diferença no desempenho
da emergência e do ambulatório, destacam-se: a análise
da demanda que chega ao CPRJ e que, em grande parte,
reflere a oferra ainda insuficiente de serviços de saúde
mental na Cidade do Rio de Janeiro; as dificuldades de
articulação entre os diversos serviços em uma cidade
de aproximadamente seis milhões de habitantes e com
uma história marcada pela presença maciça de hospitais
psiquiátricos na resolução dos problemas de quem sofre
de alguma desordem psíquica.
O desafio da implantação da Reforma Psiquiátrica
na Cidade do Rio de Janeiro está não só no aumento
de serviços extra-hospitalares que se responsabilizam
pelo acompanhamento de determinada clientela, mas
rambém na elaboração de processos de rrabalho que
estejam mais direcionados à necessidade da clientela
de ser considerada em sua integralidade e no faro de o
recurso da internação ser utilizado com critério técnico
definido por uma equipe multidisciplinar.
De 2004 a 2005, houve um aumento significativo
dos atendimentos feitos pela emergência do CPR] em
relação aos números anteriores, que variavam entre
10.000 e 12.500 atendimentos anuais. Em 2004, houve
16.059 atendimentos e em 2005 esse número subiu
para 17.125. Destacamos que no segundo semestre de
2005, houve a transferência de uma das Emergências
Psiquiátricas do Instituto Municipal Nise da Silveira para
o PAM Rodolpho Rocco. Esse acontecimento causou
alguns transtornos para a clientela, já acostumada ao
atendimento feito pelo Instituto Médico Nise da Silveira
já que foi feita uma distribuição desta clientela entre os
outros rrês pólos de emergência.
A diminuição no número de atendimentos em
2006 pode estar relacionada a alguns fatores internos
e externos ao funcionamento do CPRJ. Os fatores ex
ternos dizem respeito a uma tendência, que se iniciou
em 2003 e acelerou durante esse ano, dos serviços a se
responsabilizarem preferencialmente por suas clientelas
mais adscritas, visando o seguimenro desses pacientes
inclusive com ações em seu território de moradia; ou
tro faror imporrante foi a ação da Assessoria de Saúde
Mental da SES/R] no auxílio aos municípios do Estado
do Rio de Janeiro para organizar suas porras de entrada.
Já os farores internos dizem respeiro à rigorosa avaliação
dos pacientes no CPRJ pela equipe que, neste período
GRÁFICO I - Distribuição de atendimentos na emergência e no ambulatório no CPRJ de 1999 a 2006
60000.,-------------------,
50000 +--------------------j
40000 +-------------i
30000 +----
20000 +--
10000
o fJ-'-1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro - SES/R]. Censo Hospitalar J999-2006
o Emergência
OAmbulatório
.Total
Sll1,dum Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 161-171, jan.ldt.oz. 2008
166 KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial; a experiência do Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro
de oito anos, tornou-se multidisciplinar, inibindo cada
vez mais a distribuição de receitas (prática usual nas
emergências em geral) fazendo com que, dessa forma, O
•• •pacIente se engajasse em um tratamenro contInuo.
Um dos indicadores que ajuda a acompanhar o
desempenho das equipes de emergência é o percentual de
atendimenros na emergência que se rornam internações.
Como já foi diro anteriormente, esse indicador reflete
o esforço do CPRJ em tornar mais complexo o atendi
mento em sua porta de entrada, de forma que a decisão
acerca da internação seja um critério técnico consentido
pelo médico juntamente com O psicólogo e o assistente
social. Os dados apresentados no Quadro 1 mostram a
relação entre o número de atendimenros na Emergência
Psiquiátrica do CPRJ e o número de internações.
Nesse período, a média percentual de internações
girou em torno de 16%. A partir de 2002, houve uma
tendência de queda mais expressiva com estabilização
entre 2004 e 2005 e nova queda em 2006. Analisando-se
os números absoluros de atendimenros na emergência e
o número de internações, percebemos, no entanro, que
houve uma queda significariva das internações em com
paração aos anos de 1999 e 2006 (com uma diferença
de 943 internações, ou seja, queda de 41 %).
Chama-se atenção para o faro de o CPRJ ter uma
enfermaria dispondo de leiros de curta permanência.
Como já constatado, esses leitos foram inseridos na
Central de Regulação da SMS/RJ em maio de 2003,
quando os leitos psiquiátricos começaram a ser regu
lados na cidade do Rio de Janeiro. O CPRJ é uma das
quatro portas de entrada que avaliam a necessidade de
internações psiquiátricas sendo que os 18 leitos da Enfer
maria de Curta Permanência são disponibilizados para o
próprio CPRJ; quando há necessidade de transferência,
O hospital solicita um leiro à Central de Regulação.
Segundo dados do DATAsus/MS, o faturamento das
internações em um período de seis anos (2000 a 2005)
têm sido em média R$ 95.638,83, o que representa uma
média de 836 Autorizações de Internações Hospitalares
(AIH) por ano. Chamamos a atenção para o faro de que
o faturamento da AIH corresponde ao pagamenro das
internações de 24 horas e que muitas vezes o paciente
tem alta em menor período.
Na enfermaria, há um esforço da parte da equipe em
tornar essa internação o mais breve possível com a finali
dade de inserir o paciente em serviços extra-hospitalares.
A enfermaria conta com uma equipe multidisciplinar
formada por médicos psiquiatras, enfermeiros, técnicos
em enfermagem, auxiliares de enfermagem, terapeutas
ocupacionais e assistentes sociais. A estada do paciente
no CPRJ não se limita à permanência no leiro e à ad
ministração de medicamenros; a equipe multidisciplinar
QUADRO I - Percentual de atendimentos da emergência psiquiátrica do CPRJ que se rornaram internações de 1999
a 2006
Anos Número de atendimentos Número de internações %
1999 12.050 2.295 19,05
2000 10.130 2.205 21,77
2001 10.572 2.114 20,00
2002 11.956 2.051 17,15
2003 12.679 1.881 14,84
2004 16.059 1.967 12,25
2005 17.125 2.106 12,30
2006 11.882 1.352 11,38
Fonte: Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro - SES/RJ. Censo Hospitalar J999-2006
Stltid~~m Debau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 161-171, jan./dcz. 2008
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro 167
deve qualificar a assistência, oferecendo atividades no
pátio interno da enfermaria, e realizar grupos diários
com as famílias dos pacientes internados. Dessa forma,
acredita-se que o que faz diminuir O tempo de interna
ção é a interlocução da equipe multidisciplinar com os
recursos apresentados para cada paciente visando, em
muitos casos, a sua intensificação e articulação.
O caminho para O setor é assumir integralmente
toda a clientela de seu território, tendo-se inclusive
ampliado o número de leitos voltados ao atendimen
to, e não à transferência dos pacientes do território, e
procurar encaminhar os pacientes de outras localidades
para os outros pólos. Durante O ano de 2006, a equipe
da enfermaria começou a dar prioridade ao atendi
mento a essa clientela, não mais transferindo aqueles
que morassem na região, fortalecendo os laços com
o hospital-dia e com ambulatório. Uma dificuldade
evidente, em função da limitação de recursos para se
lidar com os pacientes de outras regiões, ocorria espe
cialmente em relação à clientela feminina que possuía
poucas alternativas de leitos disponíveis na cidade do
Rio de Janeiro.
Em 2005, iniciamos um processo de discussão no
CPR] que resultou em uma nova organização denomi
nada de Setor de Atividades. O hospital-dia foi dividido
em um setor de atividade e um setor terapêutico, com
o objetivo de se organizar a demanda dos projetos tera
pêuticos da clientela. Na enfermaria a equipe do 'pátio',
desde 2003, iniciara atividades no ambulatório com a
clientela da sala de espera e com atendimentos progra
mados. Em 2006, com a fusão de todas as equipes envol-
vidas em projetos de atividades, houve a possibilidade de
oferecer a toda a clientela do CPR], independentemente
do local do atendimento, a possibilidade de envolvê-la
com programas de atenção específica, seja em termos
de terapia ocupacional, musico terapia, arte-terapia,
projetos vocacionais, entre outros. Isso, juntamente
com as transformações pelas quais a enfermaria passava,
apontava para O encaminhamento do projeto do CPR]
como uma unidade de atenção territorial no campo da
Saúde Mental.
De acordo com os dados apresentados no Quadro 2,
as médias dos indicadores hospitalares (taxa de ocupação
e tempo médio de permanência) aumentaram no
período de 2000 a 2005. Esses valores (principalmente
O tempo médio de permanência) expressam, em parte,
resultados do incremento das atividades na enfermaria
nesse período.
O Quadro 2 mostra, também, uma diferença
de 23 pontos entre as médias na taxa de ocupação de
2000 e 2006. Esse aumento pode estar relacionado às
dificuldades de obtenção de leitos femininos na cidade
do Rio de Janeiro. Principalmente em 2005, houve uma
drástica combinação de suspensão e redução de leitos
devido aos vários processos de auditoria e interdições
em hospitais psiquiátricos privados contratados pelo
SUS realizados pela Vigilância Sanitária da SES/RJ e
SMS/RJ. Em 2006, houve a suspensão de internações
na Clínica Valência, que oferecia 200 leitos ao sistema.
Essa medida resultou na modificação dos leitos psiqui
átricos públicos que passaram a atender mais mulheres
do que homens, já que há uma oferta maior de leitos
QUADRO 2 - Taxa de ocupação e tempo médio de permanência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro no período
de 2000 a 2006 - médias
Indicadores hospitalares 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Taxa de ocupação 71% 79% 82% 80% 89% 85% 94%
Tempo médio de permanência (dias) 2 2 2 2 3 2,3 3,9
Fonte: Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro - SES/R]. Censo Hospitalar 2000-2006
Sll1,dum Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 161-171, jan.ldt.oz. 2008
168 KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A consrrução de um serviço de base territorial; a experiência do Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro
masculinos nas clínicas privadas contratadas pelo SUS
na cidade do Rio de Janeiro.
Em 2006, O CPRJ registrou em cinco meses (ja
neiro, março, abril, maio e setembro) taxas de ocupação
maiores que 100%. Os rempos médios de permanência
nos leitos femininos (6,6 dias) sempre foram, em média,
maiores do que os masculinos (1,6 dias).
No entanto, ao analisar as altas dadas no período
(com exceção daquelas devido a óbito, transferência e
evasões), percebe-se que este indicador vem aumentando
gradativamente, podendo estar relacionado, mais uma
vez, ao trabalho da equipe da enfermaria. O Quadro 3 de
monstra que a média percentual de altas dadas pela equipe
da enfermaria em relação à média do total de internações
no período aumentou significarivamente, havendo uma
diferença de 15 pontos entre 2005 e 2006.
Houve apenas 11 óbitos no período de 2000 a
2006: dois no ano de 2000, um em 2001, um em
2002, dois em 2003, dois em 2004, rrês em 2005 e um
em 2006. Segundo porraria do Minisrério da Saúde n°
251/2002 do Programa Nacional de Avaliação do Sisre
ma Hospiralar (PNASH) (BRASIL, 2004B) que orienra a
estrurura e funcionamento dos hospitais psiquiátricos,
o CPRJ deve ter uma estrutura de pouca complexida
de atender às ocorrências clínicas. Observa-se que a
maior parre das causas de morre esteve relacionada à
dificuldade de ral pacienre ser inserido e acompanhan
do clinicamente pela rede de saúde em geral e não à
desordem psiquiátrica.
Ambulatório e hospital-dia
O ambulatório do CPRJ oferece atendimento indi
vidual e em grupo por médicos psiquiatras, psicólogos e
assistentes sociais, para pessoas maiores de 18 anos. Nos
úlrimos quarro anos, definiu-se que a clienrela de primeira
vez deveria ser moradora dos bairros localizados na área
programática 1.0 do Município do Rio de Janeiro, mas
há ainda pacientes de outras áreas programáticas do mu
nicípio e da Baixada Fluminense que são acompanhados.
Essa escolha se deu devido a um grande número de falras
às consulras marcadas de pacienres de áreas mais disranres
e, rambém, para que o serviço pudesse utilizar melhor
toda sua capacidade. De acordo com o Quadro 4, houve
QUADRO 3 - Inrernação e alra hospiraJar no Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro no período de 2000 a 2006 - médias
Indicador hospitalar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Internação 187 176 176 158 159 175 113
Altas hospitalares 36 36 43 42 43 39 42
% 19% 20% 24% 27% 27% 22% 37%
Fome: Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro - SES/R]. Censo Hospitalar 2000-2006
QUADRO 4 - Atendimentos de primeira vez e subseqüenres no Ambulatório do Cenrro Psiquiátrico Rio de Janeiro
- período 2000 a 2006
Tipo de atendimento 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Inicial 1.651 1.565 2.545 1.839 1.782 1.300 1.012*
Subseqüente 18.901 19.705 22.768 28.577 28.832 30.523 27.736*
Total 20.552 21.270 25.313 30.416 30.614 31.823 28.748*
... Não está comabilizado o mês de janeiro
Fonte: Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro - SES/R]. Boletim de Atendimento Ambulatoria12000-2006
Smide em Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 161-171, jan./dcz. 2008
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro 169
um aumento de 55% nos atendimentos do ambulatório
no período de 2000 a 2005.
O ambulatório do CPRJ desenvolve um projeto
especial voltado para a população idosa (projeto Pater),
que realiza avaliação neuropsicológica de pacientes com
suspeitas de demência e Mal de Alzheimer; dessa forma,
projetos terapêuticos específicos para estas clientelas
podem ser elaborados.
Outro projeto desenvolvido no ambulatório foi a
formação do núcleo de Psicanálise, com reuniões dos
técnicos de vários setores semanalmente. Essa equipe
ampliou de forma significativa o atendimento psico
terápico na Unidade e, com sua discussão, influenciou
projetas na emergência e no hospital-dia.
O hospital-dia do CPRJ é voltado ao atendimento de• ••
paCientes com transtornos mentais graves e petSlstentes
cujos laços sociais encontram-se esmaecidos. É também
composto por uma equipe multidisciplinar: psicólogo,
médico psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente
social, auxiliares de enfermagem e oficineiros. Além das
tradicionais consultas realizadas por profissionais de nível
superior, o hospital-dia oferece atividades que visam à
reinserção psicossocial de pacientes como oficinas de
arte, marcenaria e culinária. Esse serviço oferece
alimentação para pacientes que freqüentam o serviço
em regime integral. O hospital-dia do CPR] possui,
também, uma associação de familiares, a Associação dos
Familiares, Usuários, Amigos e Funcionários do Centro
Psiquiátrico do Rio de Janeiro (AFAUCEP), que apóia as
famílias e pacientes do hospital-dia. O Quadro 5 mostra
o aumento de 22% nos atendimentos feitos no hospital
dia do CPRJ, comparando-se os anos 2000 e 2006.
Segundo dados do DATAsus/MS apontados no Quadro 6
houve também um crescimento no faturamento do
hospital-dia no período 2000 a 2005.
O hospital-dia ainda realiza parcerias com as áreas
sociais da SES/R], da SMS/R] e com O Instituto de Psi
quiatria da UFR] para o cuidado e acompanhamento de• ••
paCientes com transtornos mentais graves e petSlstentes
em situação de moradores de rua, em especial aqueles
que moram no centro da cidade e adjacências. Essas
parcerias implicam no abrigamento desses pacientes em
albergues e hotéis; a contrapartida dada pelo CPRJ é o
tratamento destes pacientes. Esse projeto foi incluído
entre as dez experiências bem sucedidas na III Confe
rencia Nacional de Saúde Mental.
QUADRO 5 - Número de atendimentos de pacientes e familiares no hospital-dia do Centro Psiquiátrico Rio de
Janeiro - período de 2000 a 2006
Clientela atendida 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Pacientes 8.626 10.523 10.006 11.135 12.656 11.852 11.799
Familiares 1.227 849 698 592 420 270 271
Total 9.853 11.372 10.704 11.727 13.076 12.122 12.070
Fonte: Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro - SES/R]. Boletim de Atendimento Hospital-dia 2000-2006
QUADRO 6 - Valores totais anuais, em reais, de faturamento do hospital-dia do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro
- Período 2000 a 2005
Unidade 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CPRJ 180.421,7 205.837,4 222.553,6 172.012,8 210.219,4 195.396,5
Fome: DATASUS/Minisrério da Saúde. Sistema de InjOnnações Hospitalares 2000-2005
Sll1,dum Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 161-171, jan.ldt."Z. 2008
170 KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base rerrimrial; a experiência do Cenrro Psiquiárrico Rio de Janeiro
CONSIDERAÇÕES FINAIS: UM SERVIÇO DE
SAÚDE MENTAL TERRITORIAL NO MEIO
DOCAMINH07
Destacamos que, ao final desses quase dez anos,
o CPRJ têm ampliado sua produção em todos os seus
serviços, procurando qualificar a assistência em Saúde
Mental de acordo com os princípios da Reforma Psi
quiátrica, ou seja, garantir os direiros dos pacientes e
um tratamento humanizado, inserindo-o no social para•
romper preconceItos.
A arte adquiriu um papel especial como instru
mento terapêutico e elemento de enfrentamento do
processo de exclusão e da luta contra o estigma dessa
clientela. Destacamos o projeto, chamado Convivendo
com a Música, que gerou o grupo musical Harmonia
Enlouquece composto pela clientela e técnicos da
Unidade, que já lançou dois CDs e vem se apresen
tando em eventos públicos de importância social e
Casas de Espetáculos no projeto Loucos por Música e
outros, no Rio de Janeiro, Salvador, Santos, Brasília e
Porto Alegre. No projeto Convivendo com a Música,
semanalmente, a clientela se reúne para ouvir e tocar
música; pelo menos uma vez por mês eles recebem um
músico convidado: já foram recebidos um violinista da
Sinfónica de Snugart, uma banda punk de meninas
do Rio de Janeiro, uma banda de forró entre ourras
participações. Além da música as artes plásricas, poesia,
teatro e outras expressões artísticas foram vivenciadas
durante este período no CPR].
Em 2006, o hospi tal começou a desenvolver pro
jetos de visitas domiciliares sistemáticas para pacientes
que residem da área do entorno do hospital, mas que
não conseguem aderir a nenhum dos seus serviços e,
também, serviços terapêuricos para moradores de rua
com transtornos mentaIs graves e persIstentes e que
não têm onde morar.
Analisando-se o modelo assistencial desenvolvido
pelo CPRJ de 1998 até o momento, pode-se dizer que
esse modelo está em processo de transição, ou seja,
ao longo deste período o hospital foi agregando à sua
função de avaliação da internação psiquiátrica ourros
serviços como ambulatório e hospital-dia, serviços que
se responsabilizam pelo acompanhamento de clientelas
e tornam o CPRJ uma instituição mais complexa vol
tada ao seguimento da população residente nas áreas
próximas ao hospital.
Esta apresentação de uma experiência vivenciada
no CPRJ destaca que seu atual modelo assistencial se
aproxima mais das funções de um CAPS tipo III' (BRA
SIL, 2004C), ou seja, uma unidade de Saúde Mental
voltada à população com transrornos mentais graves e
persistentes e que tenham dificuldade em estabelecer
laços sociais. A grande diferença é o fato de que o CPRJ
ainda possui uma emergência psiquiátrica e ainda cum
pre a função de avaliação da internação psiquiátrica
para a cidade do Rio de Janeiro.
Isso nos permite demarcar a possibilidade de haver,
nas grandes cidades, um desenvolvimento de serviços
que possam atuar de forma integral e ser integrado à
rede, atendendo de forma territorial a clientela, seja
na crise, em sua demanda cotidiana ou no processo
de reabilitação.
Por fim, ressalta-se que as modificações realizadas
em seu modelo assistencial relacionam-se às necessi-
dades e negociações junro às Secretarias Estadual e
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro com o intuito
de se implantar a polírica da Reforma Psiquiátrica.
7 Este título se deve ao falO de que o CPRJ, apesar de todas as modificações apresentadas o aproximarem de um serviço territorial, sua posição no CadastroNacional de Estabelecimentos de Saúde ainda é de hospital psiquiátrico.
8 Um CAI'S tipo II I se constirui como um serviço de atenção psicossocial de base territOrial que funciona 24 horas e possui no máximo cinco lei lOS para inrernaçãopsiquiátrica exclusiva de seus pacientes em acompanhamento.
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80, p. 161-171, jan./dez. 2008
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. • A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro 171
Ao mesmo tempo, todo o processo de construção da
diversidade de atividades só foi possível por causa do
engajamento de técnicos, usuários e seus familiares que,
através de debates públicos, assembléias e reuniões de
equipe, procuraram encontrar soluções para a melhoria
da assistência dada pelo CPRJ.
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Recebido: abr.l2008
Aprovado: ago.l200S
Sll1,dum D~bau, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/79/80. p. 161-171, jan.ldt.oz. 2008