rbti vol 15 nº 03 julho/setembro...

ISSN 0103-507X

Volume 15 • nº 3Julho/Setembro 2003

EDITORIAIS

O balanço inicial eo “Bem Vindo”

Programas de aplicaçãomédica para palmtops –Uma ferramenta poderosano manejo do paciente grave.

ARTIGOS ORIGINAIS

Análise comparativa do gastoenergético entre as equaçõesde Harris-Benedict e de Longe a calorimetria indireta empacientes sépticos.

Gasto energético empacientes sépticos:Correlação entre acalorimetria indiretae as equações preditivasderivadas a partir de dadoshemodinâmicos.

Traqueostomia Percutâneaà Beira do Leito: Estudode 52 Casos.

Comparação entre doisMétodos de Retirada doSuporte VentilatórioMecânico no Pós-operatóriode Cirurgia Cardíaca.

Complicações daEsofagectomiaTransmediastinal.

RELATO DE CASO

Broncoespasmo refratáriopor Strongyloides stercoralis.

NESTA EDIÇÃO

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2002-2003

PresidenteDr. Jairo C. Bitencourt Othero

Vice-PresidenteDr. Jefferson Pedro Piva

1º SecretárioDr. Luiz Alexandre A. Borges

2º SecretárioDr. José Maria da Costa Orlando

1º TesoureiroDr. Marcelo Moock

2º TesoureiroDr. Odin Barbosa da Silva

Associação de MedicinaIntensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100São Paulo – SP

Tel.: (11) [email protected]

Indexada na base de dadosLilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TE-RAPIA INTENSIVA reserva-setodos os direitos, inclusive os detradução, em todos os países sig-natários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Interna-cional sobre os Direitos Autorais.Os trabalhos publicados terãoseus direitos autorais resguarda-dos pela AMIB, que em qualquersituação agirá como detentorados mesmos.

Editorial 47O balanço inicial e o “Bem Vindo”Gilberto Friedman

Editorial 48Programas de aplicação médica para palmtops – Uma ferramenta poderosa nomanejo do paciente graveMarcelo Freire de Oliveira*, Werther Brunow de Carvalho**

Artigo Original 49Análise comparativa do gasto energético entre as equações de Harris-Benedict e deLong e a calorimetria indireta em pacientes sépticos.Comparative analysis of energy expenditure between Harris-Benedict and Long’s equationsand indirect calorimetry in septic patients.Francisco Antonio Coletto*, Flávio Marson*, Antonio Dorival Campos**, Júlio SérgioMarchini***, Anibal Basile-Filho****

Artigo Original 57Gasto energético em pacientes sépticos: Correlação entre a calorimetria indireta eas equações preditivas derivadas a partir de dados hemodinâmicos*.Energy expenditure in septic patients: Correlation between indirect calorimetry and predictiveequations derivated from hemodynamic data*.Anibal Basile-Filho*, Maria Auxiliadora Martins**, Maria Tereza Batiston***, Paula PileggiVinha****

Artigo Original 64Traqueostomia Percutânea à Beira do Leito: Estudo de 52 Casos.Bedside Percutaneous Tracheostomy: a report of 52 cases.Pedro Miguel Mattos Nogueira*, Luis Antônio Bustamante Monteiro**, Alcides Mariano deSouza Jr.***, Marcos Rey Madeira****, Sérgio Sardinha

Artigo Original 70Comparação entre dois Métodos de Retirada do Suporte Ventilatório Mecânico noPós-operatório de Cirurgia CardíacaComparison of two Methods of Weaning From Mechanical Ventilation After Cardiac SurgeryLuciana Castilho de Figueirêdo*, Sebastião Araújo**, Carolina Kosour*, Cristina AparecidaVeloso*, Orlando Petrucci Júnior***

Artigo Original 77Complicações da Esofagectomia TransmediastinalComplications of transmediastinal esophagectomyLuciani Bassan*, Silvia M.T.P.Soares**,Desanka Dragosavac***, Sebastião Araújo****, LuizRoberto Lopes ****, Nelson Adami Andreollo*****

RELATO DE CASO 82Broncoespasmo refratário por Strongyloides stercoralisRefractory bronchospasm by Strongyloides stercoralisMarilene da Silva Moura¹, Sérgio da Cunha², Gustavo Vaz³, Saturnino de Campos SaratJúnior³, Maria Cláudia Mattos Simão³

SUMÁRIO

Volume 15 - Número 3 - Julho/Setembro 2003

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva90

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTAA Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um

único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e destina-se fundamentalmente apublicar artigos originais. Eventualmente, em casos excepcionais, serão aceitos relatos de caso. Revisão de literatura seráconsiderada quando de autoria de especialistas de reconhecido saber, ou a convite. Resumos de congresso ficarão a critériodo editor, bem como outras matérias de interesse da medicina intensiva e especialidades correlatas.

Tanto o Abstract (resenha condensada) como o resumo, deverão ser escritos de maneira estruturada na forma do“Annals of International Medicine”.

Os textos devem ser escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos escritos em inglês ou emespanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de língua inglesa ou espanhola, ou quando foremescritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada),necessariamente em inglês, seguindo o exemplo mostrado abaixo. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua emque foi escrito (resumo, summary, resumen).

O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título em inglês,Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido), Material e Métodos, Resul-tados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas, Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras.

A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nome do Serviço ouInstituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado);Telefone e e-mail do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio (bolsas, subvenções, ofertas de produtos).

Abaixo do resumo na língua em que foi escrito, enumerar, até um máximo de cinco, as palavras ou expressões indicativasdo conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus, para maior facilidade na indexação.

Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra Times New Roman,tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos autorizados pelo Conselho Editorial.Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quantoà sua estrutura ou à sua redação. As ilustrações (gráficos, tabelas, fotografias e desenhos) devem ser apresentadas em páginasseparadas, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Deverão, preferencialmente,serem enviadas em forma original e/ou em disquete. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem serreferidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem ser feitas por números índices(sobrescritos e entre parentêses), correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabé-tica. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa editora, número da edição(a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autordo capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., títulodo livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas.Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

EXEMPLO DE ABSTRACT:Background: Cardiovascular disease is a common cause of morbidity and death in persons with renal insufficiency.

Although 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors (statins) are effective for secondary prevention ofcardiovascular events in the general population, they have not been specifically studied in chronic renal insufficiency.

Objective: To determine whether pravastatin is effective and safe for secondary prevention of cardiovascular eventsin persons with chronic renal insufficiency.

Design: Post hoc subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Setting: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study, a randomized trial of pravastatin versus placebo in 4159

participants with previous myocardial infarction and total plasma cholesterol levels less than 6.21 mmol/L (<240 mg/dL).Participants: 1711 participants with chronic renal insufficiency defined by creatinine clearance less than or equal to

75 mL/min, using the Cockcroft-Gault equation.Measurements: The primary outcome was death from coronary disease or symptomatic nonfatal myocardial infarction.Results: After a median follow-up of 58.9 months, the incidence of the primary end point was lower in participants

receiving pravastatin than in those receiving placebo (adjusted hazard ratio, 0.72 [95% CI, 0.55 to 0.95]; P = 0.02).Pravastatin was associated with lower adjusted hazard ratios for major coronary events (0.72 [CI, 0.59 to 0.88]; P = 0.001)and coronary revascularization (0.65 [CI, 0.50 to 0.83]; P = 0.001), but not total mortality (0.81 [CI, 0.61 to 1.08]; P =0.14) or stroke (0.62 [CI, 0.39 to 1.00]; P = 0.051). Tests for interaction suggested that the observed benefit was independentof the presence and severity of renal insufficiency. Incidence of side effects was similar in persons receiving pravastatinand those receiving placebo.

Conclusions: These data suggest that pravastatin is effective and appears safe for secondary prevention ofcardiovascular events in persons with mild chronic renal insufficiency. Since statins may be underused in this setting,physicians should consider prescribing them for patients with chronic renal insufficiency and known coronary disease.

EXEMPLO DE REFERÊNCIAS1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations. Br J Surg 1988; 75: 165-7.2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7.3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute

pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9.4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: WB Saunders &

Co., 18th ed., 1988; 421-35.

Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o nome Tabelas,numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem decada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outrasindicações que facilitem sua absoluta clareza. Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas(uma para cada elemento) e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com clarasindicações a que se referem.

Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens.

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

EditorGilberto Friedman (RS)

SecretárioThiago Lisboa

Editor AssociadoWerther Brunow de Carvalho (SP)

Conselho EditorialÁlvaro Réa Neto (PR)

Antonio Nuno da Conceição (BA)Cid Marcos Nascimento David (RJ)

Edson Stefanini (SP)Eliezer Silva (SP)

Fernando Osni Machado (SC)Flávio de Barros Maciel (SP)

Gilberto Friedman (RS)José Luiz Comes do Amaral (SP)

José Raimundo de A. Azevedo (MA)Odin Barbosa da Silva (PE)Paulo César Ribeiro (SP)Paulo Gabriel Bastos (RJ)

Paulo Sérgio S. Beraldo (DF)Rosane Goldweisser (RJ)

Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC)Vera Regina Fernandes (SC)

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

CapaMWS Design

Projeto Gráfico eProdução Editorial

MWS DesignFone: (11) 3399-3028

www.amws.com.br

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBAMIBAMIBAMIBAMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Volume 15 - Número 3 - Julho/Setembro 2003 91

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RBTI / EDITORIAL

O balanço inicial e o “Bem Vindo”Gilberto Friedman

E sta é a primeira edição sob a nossa respon-sabilidade. O editor anterior, o nosso ami-go Cleovaldo, saiu com um sentimento que

o trabalho dele foi bom, mas que muito ainda pode-ria ser feito. A tarefa do Cleovaldo foi exemplar na-quilo que ele se comprometeu inicialmente. A RBTIfoi regular e o número de artigos originais e de pes-quisa cresceu. Parabéns Cleovaldo!

Contudo, eu sou otimista e entendo que existe pro-dução científica em quantidade e qualidade para sus-tentar uma RBTI grande. Produção brasileira, semdúvida! Produção internacional, por que não!

A medicina intensiva brasileira é de longe a quemais apresenta trabalhos em congressos e publicaestudos em revistas internacionais entre todos ospaíses de terceiro mundo. Em tempo, será que a nossaprodução científica é de terceiro mundo?

Ela existe e é majoritariamente desperdiçada embancos de dados no computador ou em teses demestrado ou doutorado que jamais são publicadas emofam em bibliotecas universitárias.

A nossa tarefa é, portanto, captar esta produçãocientífica para ser publicada na RBTI. Quais asnossas estratégias? A primeira estratégia já foi apli-cada: todos os artigos aqui publicados foram revi-sados por até três revisores. Os revisores convida-

dos são necessariamente envolvidos em atividadesacadêmicas. O corpo editorial será renovado e oscritérios de seleção serão baseados na qualificaçãoacadêmica e científica. Assim como nós queremosum “especialista” cuidando do nosso paciente naUTI, tu leitor deves querer um “especialista” cui-dando das publicações. Tanto os membros do corpoeditorial, bem como vários revisores estão sendo bus-cados em centros acadêmicos nacionais e interna-cionais (Argentina, Chile, Espanha, Uruguai). Porfim, demos início a um processo de indexação noSistema SCIELO-BIREME que é referência para aCAPES e fator decisivo para atrair a produção dasnossas universidades que só assim é reconhecidapelos órgãos oficiais.

Provavelmente, o leitor não vai ainda notar gran-des diferenças. A diagramação é a mesma, o corpoeditorial não foi reformado e o número de artigos é ousual. Caro leitor, eu o convido a ler a RBTI, ela jáestá sendo modificada para melhor há várias ediçõese está melhor ainda. Se gostares, quem sabe a tuapróxima peça de estudo não seja enviada para serpublicada na RBTI?

Agradecemos aos que nos confiaram esta tarefa,aos antigos e aos novos colaboradores. Um “bem-vindo” a todos os leitores!


Programas de aplicação médicapara palmtops – Uma ferramenta

poderosa no manejo do paciente graveMarcelo Freire de Oliveira*, Werther Brunow de Carvalho**

a última década, temos acompanhado a uti-lização de palmtops para se agilizar a velo-cidade de informação para profissionais de

saúde, visando o diagnóstico e a decisão terapêutica.A utilização dessa ferramenta não envolve nenhumconhecimento sofisticado, ao contrário do que se possapensar em um primeiro momento. Atualmente, maisde um quarto dos médicos canadenses possui umpalmtop e esse número deverá dobrar nos próximosdois anos1,2. Esse crescimento se deve, em maior par-te, pelos variados programas de aplicação médicadesenvolvidos para esse tipo de equipamento3. Háum grande número de títulos disponíveis, e novosaplicativos surgem em velocidade crescente.

A maioria dos programas médicos está disponívelatravés da Internet. Sua obtenção (download) podeser gratuita ou paga. Alguns fornecedores permitem ouso por tempo limitado de determinados programas –o usuário, ao final desse período, deve pagar uma taxade registro para continuar utilizando o software.

Ao avaliar um programa, assim como qualqueroutra fonte de informação médica, o usuário deve estaratento para certas características do software, espe-cialmente a credibilidade dos autores, se a informa-ção é atual e, tratando-se desse tipo de equipamento,se os dados serão atualizados no decorrer do tempo,à medida em que novas evidências sejam incorpo-radas ao assunto em questão. Outros itens a seremavaliados são a abrangência das informações, a quan-tidade de memória do palmtop ocupada pelo progra-ma e como as informações são apresentadas ao usuá-rio, ou seja, quão “amigável” (userfriendly) é osoftware. Finalmente, deve-se considerar o preço, aexistência de suporte técnico e o custo das atualiza-ções ao escolher os programas que se adequem àsnecessidades particulares de cada médico.

Atualmente, estão disponíveis programas de refe-rência médica como o Harrison´s Principals ofInternal Medicine, Merck Manual, The Harriet Lane

Handbook of Pediatrics, Washington Manual ofMedical Therapeutics, Dorland´s Medical Dictionary,5-Minute Consult Series, entre outros, cujos preçosvariam entre vinte e cem dólares por programa.

Farmocopéias , fontes de informação extremamen-te populares entre profissionais médicos, estão tam-bém disponíveis, destacando-se, entre elas, ePocrates,Drdrugs, A2zDrugs, MosbyDrugs e o Lexi-DrugsPlatinum, sendo apenas a primeira delas gratuita.

Outras categorias disponíveis são seleções depublicações científicas, calculadoras médicas, progra-mas para registro de pacientes e aplicativos de usogeral, como processadores de textos, planilhas ele-trônicas e softwares para realização de apresentações.

O avanço tecnológico dos palmtops tem acontecidode forma muita rápida. Atualmente, estão disponíveismáquinas com altos recursos e poder de computação.Além das poderosas funções de computador, esse tipode equipamento está caminhando para reunir, em umsó aparelho, funções de envio de mensagens e dados,telefone celular e pager, o que tornará o gerenciamentode informações cada vez mais flexível, dinâmico epassível de atualizações instantâneas.

Os programas disponíveis no mercado são inúme-ros, e muitos deles de grande utilidade no dia-a-diano médico. A imensa maioria dos títulos, no entanto,é disponibilizada em língua inglesa, e muitos aspec-tos da prática médica em nosso país não são contem-plados. Resta aguardar que, à medida em que essesequipamentos se popularizem entre médicos brasi-leiros, programas de qualidade comparável aos pro-duzidos no exterior surjam em nosso meio, sintoni-zando a nossa prática com o que já é realidade emoutros países.

REFERÊNCIAS

1. Adatia F, Bedard P L:”Palm reading”: 2. Handheld software for physicians.CMAJ 2003;18:727-34.

2. Physician´s use of handheld personal computing devices increases from 15%in 1999 to 26% in 2001. Harris Interactive. 2001 Aug 15. Disponível emwww. Harrisinteractive.com/news/allnewsbydate.asp?NewsID=345 (acessado2003 Maio)

3. Martin S. MDs’ computer, PDA use on the upswing. CMAJ 2002; 167(7):794.*Preceptor da Residência Médica em Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - EPM** Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – EPM

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RBTI / EDITORIAL


Análise comparativa do gasto energético entre asequações de Harris-Benedict e de Long e acalorimetria indireta em pacientes sépticos.

Comparative analysis of energy expenditure between Harris-Benedictand Long’s equations and indirect calorimetry in septic patients.

Francisco Antonio Coletto*, Flávio Marson*, Antonio Dorival Campos**, Júlio Sérgio Marchini***, Anibal Basile-Filho****

*Médicos Assistentes e Pós-Graduandos da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da ------Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo**Professor Associado do Departamento de Medicina Social (Estatística Médica) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo***Professor Associado e Chefe do Laboratório de Espectrometria de Massa do Departamento de Clínica Médica da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo****Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São PauloDissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência eCampus – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo. Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7).Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 – E-mail: [email protected] – Tel.: (16) 602-2439

A atenção na determinação das necessidadesenergéticas deve estar incluída entre os pri-meiros cuidados ao paciente em estado gra-

ve, uma vez que as alterações metabólicas provocadaspela doença aguda tornam a avaliação nutricional umdifícil exercício clínico. Estes pacientes são caracte-rizados pelo aumento do gasto energético de repousoe pelo balanço nitrogenado negativo, ambos corre-lacionados com a gravidade da doença ou extensãodo trauma(1,2). Historicamente, observa-se que pacien-tes febris e gravemente enfermos têm catabolismoprotéico aumentado, sendo que este conceito foi abase do fornecimento alimentar superestimado aospacientes graves nas décadas de 70 e 80, particular-mente por meio da terapia nutricional parenteral(3).

Atualmente, sabemos que há poucas vantagens emuitos riscos potenciais na hiperalimentação e nosúltimos quinze anos um conceito de suportenutricional mais moderado tem se desenvolvido(4,5,6).Em contrapartida, há várias décadas a má nutriçãotem sido descrita com alta prevalência hospitalar. Emambiente de terapia intensiva, segundo diversos cri-térios de avaliação, pode ocorrer em 30% a 50% dospacientes internados(7,8).

Diante dessas situações, a determinação apropriadadas reais necessidades energéticas do paciente emestado crítico deve ser realizada. Este processo éusualmente determinado por equações preditivas oucalorimetria indireta. Sendo assim, particular ênfasedeve ser dada à mensuração do gasto energético total

RBTI / ARTIGO ORIGINAL

ABSTRACTThe measurement of accurate resting energy expenditure (REE) in critically ill patients is important to assessnutritional needs. The purpose of this study is to compare Harris-Benedict equation (H-B) and its correction forinjury factors (CALC) and the indirect calorimetry (IC), in septic patients.A total of 28 patients were enrolled in the study (15 males and 13 females), ranging from 46.6 ± 19.5 years old. TheAPACHE II was 23.7 ± 7.8 with a risk of death of 48.5 ± 27.5. The sepsis score was 22 ± 7.7. The REE was obtainedby IC at four different times (T1, T2, T3 and T4) in a steady patient for at least 30 minutes. The patients were dividedin two groups; GI – n=19 – with four hourly measurements and GII – n=9 – with one measurement. The REECI meanvalues to GI, from T1 to T4 were 1625, 1660, 1685 and 1705 kcal.d-1, respectively and 1351 kcal.d-1 to GII. TheREEH-B means were 1507.5 ± 208.1 (GI) and 1317.1 ± 240.7 kcal.d-1 (GII). When Long’s injury correction factorswere introduced, and the REE values increased in both groups (GI = 2894.5 ± 399, 6; GII = 2528.8 ± 462.1 kcal.d-

1). As expected, the REEH-B shown a difference from REECI (p=0.02). However, with the correction factors, weobserved a statistical difference in both groups. For all patients, there was a variation of only 7.6% between REECIand REEH-B, and an increase as much as 50% in energy requirements, when the REE was corrected.Keywords: Sepsis, resting energy expenditure, indirect calorimetry.

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ou real objetivando a administração adequada dosuporte nutricional. Na ausência da calorimetriaindireta, fórmulas presuntivas são rotineiramente uti-lizadas, como as tradicionais equações de Harris-Benedict(9), para o cálculo do gasto energético. Essaequação pode subestimar ou superestimar o gastoenergético real em até 10% dependendo do pacientee do tipo de doença(10). Muitos estudos encontraramsignificativas diferenças entre os valores do gastoenergético medidos através da calorimetria indiretacom os resultantes de várias equações presun-tivas(11,12). Fórmulas ou tabelas, como as de Harris-Benedict e Talbot(13) têm sido empregadas aos pacien-tes em estado grave para estimar o gasto energético.É freqüente a utilização de fatores de correção espe-cíficos para os diversos tipos de injúria, visando ate-nuar as diferenças. Estes fatores variam de 1,0 a 2,7,como relatado por muitos autores(12,14,15), embasadosnos achados de LONG et al. de 1979(16).

O objetivo do presente estudo é comparar as me-didas do gasto energético obtidas pela calorimetriaindireta e pelas equações de Harris-Benedict e comos fatores de correção para injúria e atividade nospacientes em estado grave, vítimas de sepse de qual-quer origem e sob ventilação mecânica.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O estudo foi realizado no Centro de Terapia Inten-siva (CTI) – Unidade de Emergência e Campus – doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto da Universidade de São Paulo, tendosido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa doreferido Hospital (Processo HCRP nº 4989/99). A aná-lise clínica prospectiva envolveu 28 pacientes deambos os sexos (15 do sexo masculino e 13 do sexofeminino), sedados, vítimas de sepse de qualquer ori-gem, com necessidade de ventilação mecânica, apósrestauração volêmica, estabilização hemodinâmica erespiratória em até cinco dias da internação no CTI eterapia nutricional padronizada em 25-30 kcal.kg-1.d-1

(1kcal.mL-1). Os pacientes foram estudados do 1º ao5º dia do início do quadro clínico de sepse.

Os critérios utilizados para o diagnóstico de sepsee choque séptico foram estabelecidos pela conferên-cia de consenso realizada pelo American College ofChest Physicians/Society of Critical Care Medicine(17)

e todos os pacientes foram estratificados, à admissãono Centro de Terapia Intensiva, de acordo com oíndice de gravidade APACHE II(18) e pelo sistema degraduação de sepse SS – Sepsis Score(19), tanto paraos casos de sepse isoladamente como para os com

trauma associados à infecção. Os pacientes com trau-ma apresentavam-se com pneumonia e sépticos.

Os critérios de exclusão foram: idade > 85 e < 15anos, necessidade de FiO

2 (fração de oxigênio no ar

inspirado) > 0,6, PAM (pressão arterial média)< 50mmHg, FC (freqüência cardíaca) <50 ou >140bpm, presença de fístula aérea bronco-pleural, cho-que circulatório irreversível, diurese horária < 50mL.h-1, morte encefálica e recusa do paciente ou deseu representante em participar do estudo. O pesodos pacientes foi obtido por medida direta através debalança portátil (Slingscale 2002, Instrucom/Hill-Romseries, Hillembrand Industries, EUA).

O protocolo teve duração média de cinco horaspor paciente, onde foram realizadas, em 19 pacien-tes, quatro medidas de calorimetria indireta em sériesde 30 minutos, intercaladas por aproximadamente 45minutos. O intervalo de tempo entre as séries de me-didas contou com 15 minutos destinados a procedi-mentos e cuidados rotineiros do serviço e 30 minutospara estabilização das novas medidas, cujas técnicas eequipamentos foram demonstrados com detalhes,anteriormente(20,21). Em 09 pacientes foram realizadasmedidas únicas com período de monitorização varian-do de 30 a 60 minutos. Esta variação no delineamentodo protocolo ocorreu em decorrência de questõescomo: agitação (01 paciente), necessidade de realiza-ção de procedimentos e exames complementares quenão poderiam aguardar todo o período do protocolo(02 paciente), necessidade de aspiração endotraquealfreqüente (04 pacientes) e problemas técnicos com ocalorímetro (02 pacientes).

Com a finalidade de uniformização da análise, ospacientes foram separados em dois grupos: grupo I (19pacientes com quatro séries de medidas de 30 minutosde calorimetria) e grupo II (09 pacientes com as medi-das isoladas). Para fins de padronização de nomencla-tura, considerou-se como gasto energético de repouso(GER

H-B) o calculado através da equação de Harris-

Benedict, de acordo com as equações abaixo:

Homens: GEB = 66,4730 + (13,7516 x Peso) +(5,0033 x Altura) – (6,7550 x Idade)

Mulheres: GEB = 655,0955 + (9,5634 x Peso) +(1,8496 x Altura) – (4,6756 x Idade)

Além disso, utilizou-se o termo gasto energéticoreal (GER

CI), quando este foi obtido por calorimetria

indireta. Foi designado pela terminologia de gastoenergético total (GER

CALC), o calculado através da

multiplicação dos valores obtidos no gasto energético

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de repouso (GERH-B

) pelos fatores de correção deLong específicos para injúria e para atividade (Ta-bela 1). Todos os pacientes encontravam-seacamados (fator de correção para atividade de 1,2) esépticos. Apesar de seis deles apresentarem traumaconcomitantemente ao quadro infeccioso, todosforam considerados como pertencentes à mesmaclasse de injúria, sepse, com o fator de correção de1,6, conforme a equação abaixo:

GERCALC

= GERH-B

x 1,6

A análise estatística levou em consideração asmédias dos valores obtidos para o gasto energéticode todos os pacientes, através dos dois métodos(calorimetria indireta e equação de Harris-Benedictcom e sem a utilização do fator de injúria para sepsee atividade). Os dados foram comparados empregan-do-se o teste não paramétrico para duas amostrasindependentes de Mann Whitney, baseadas na hipó-tese nula de inexistência de diferenças entre os gas-tos energéticos obtidos pelo calorímetro e o calcula-do pela equação de Harris-Benedict corrigida ou não.Foram consideradas estatisticamente significativas ascomparações para valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram estudados 28 pacientes (15 homens e 13mulheres), com idade média de 46,6 ± 19,5 anos. Osdados referentes aos pacientes encontram-se na Ta-belas 2. Os pacientes com o diagnóstico isolado desepse de várias etiologias (n = 22) representaram

Tabela 1. Cálculo do gasto energético com os fatoresde correção específicos (GERCALC) para atividade

e injúria propostos por LONG et al., 1979(16).

FA = Fator Atividade: FI = Fator de injúria:

Acamado = 1,2 Cirurgia = 1,20

Trauma = 1,35

Deambulando = 1,3 Sepse = 1,6

Queimadura grave = 2,10

Tabela 2: Diagnósticos clínicos e dados demográficos dos pacientes estudados. Pacientes de número 1 a 19 -com quatro medidas de calorimetria indireta durante 30 minutos e de 20 a 28, com uma medida de 30 a 60 minutos.

PACIENTES Diagnóstico infeccioso Sexo Temperatura(°C) Idade Peso(kg) Altura(cm)1 Pneumonia F 37,3 39 53 1502 Pneumonia F 36,4 38 62 1623 Pneumonia M 38,2 32 63 1674 Pneumonia F 36,9 78 70 1635 Pneumonia M 35,3 67 77 1706 Pneumonia M 37,0 72 62 1607 Celulite MID M 37,8 22 70 1708 Pneumonia M 38,6 51 57 1609 Pneumonia + Trauma M 37,4 28 67 173

10 Pneumonia + Trauma M 37,1 35 74 17711 Pneumonia + Trauma M 37,8 19 67 17712 Pneumonia + Trauma M 38,3 16 65 17413 Pneumonia + Trauma M 38,1 31 70 17614 Pneumonia M 36,6 69 60 16015 Pneumonia M 36,1 48 80 17716 Pneumonia M 37,0 68 58 16017 Pneumonia M 36,3 55 80 17018 Abscesso Abdominal F 37,2 41 88 16219 Peritonite F 38,4 23 62 16020 Peritonite F 36,0 69 60 17021 Pneumonia F 37,4 57 70 16522 Pneumonia e Celulite F 37,5 42 45 16023 Pneumonia F 37,2 45 47 16524 Pneumonia F 37,5 81 63 16525 Doença de Chron e peritonite F 36,4 59 75 16826 Pneumonia F 38,5 65 54 16527 Pneumonia F 36,5 38 44 16528 Pneumonia e Trauma M 36,6 18 78 180

Média 37,19 46,64 65,04 166,82Desvio Padrão 0,84 19,49 10,90 7,05

Mediana 37,2 43,5 64 165

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78,6% do total, onde 09 (40,9%) eram do sexo mas-culino. Nos pacientes com trauma associado a sepse(n = 6), todos eram do sexo masculino, representan-do 21,4% do total de pacientes. O SS médio de todaa casuística foi de 20,7 ± 7,7. O peso corporal médiofoi de 65,0 ± 10,9 kg e a altura de 166,8 ± 7,0 cm. Oíndice de APACHE II de todos os pacientes, no pri-meiro dia de internação na UTI foi de 23,7 ± 7,8 e orisco de óbito geral calculado a partir do APACHEII, de 48,5 ± 27,5%. A mortalidade geral da casuísticasituou-se em 50% (n=14). As médias dos valores dasmedidas do quociente respiratório (RQ), consumo deoxigênio (VO

2) e produção de gás carbônico (VCO

2)

para cada paciente são detalhados na Tabela 3.

Ao total, foram realizadas 85 medidas decalorimetria indireta nos 28 pacientes. Os valoresmédios das medidas do gasto energético obtidos pelacalorimetria indireta (GER

CI) para os 19 pacientes do

grupo I nos tempos T1 a T

4, bem como os valores

médios do gasto energético dos 09 pacientes do gru-po II com apenas uma medida (T

1), são mostrados

na Tabela 4. O valor médio do gasto energético basal

Tabela 3. Média dos dados colhidos dos pacientes.Quociente respiratório = RQ, Consumo de

oxigênio = VO2, Produção de gás carbônico =VCO2, Índice prognóstico APACHE II = AP II,

Risco de óbito calculado pelo APACHE II = AP II (%),Sepsis Score (Graduação de sepse) = SS.

Pacientes RQ VO2 VCO2 APII APII (%) SS

1 0,77 223 171 31 73 21

2 0,89 170 151 11 14 12

3 0,82 294 242 28 72 11

4 0,9 196 175 28 66 10

5 0,99 225 222 16 24 19

6 0,94 193 182 28 78 28

7 0,81 286 232 26 73 25

8 0,92 268 246 24 43 23

9 0,96 202 195 20 28 27

10 0,75 284 212 12 11 26

11 0,80 306 244 17 11 45

12 0,89 241 214 26 55 9

13 0,85 292 238 15 16 17

14 0,90 208 186 33 88 26

15 0,76 211 160 24 52 15

16 0,75 264 179 27 63 16

17 0,76 252 191 27 58 17

18 0,80 256 207 14 11 28

19 0,74 279 203 16 23 27

20 0,80 185 148 20 38 20

21 0,82 215 177 31 68 25

22 0,80 209 168 17 16 17

23 0,93 152 143 33 84 10

24 0,78 195 152 38 83 17

25 0,89 213 188 10 13 28

26 0,95 177 167 27 75 19

27 0,92 144 132 36 85 24

28 0,87 280 243 28 38 17

Média 0,85 229,29 191,71 23,7 48,5 20,7

DP 0,07 45,89 34,04 7,8 27,5 7,7

Mediana 0,84 219 187 26,0 53,5 19,5

Tabela 4: Valores médios das medidas do gastoenergético real obtidas por calorimetria indireta(GERCI), nos tempos T1 a T4, para os pacientesdo grupo I e média das medidas do GERCI dospacientes do grupo II (DP = desvio padrão).

19 pacientes (grupo I) 09 pacientes(grupo II)

Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3 Tempo 4 Únicamedida

Média 1625,32* 1660,05 1685,32 1705,37 1351,21

DP 272,38 279,93 279,13 254,73 275,30* Resultados expressos em kcal.d-1.

(GEBH-B

) foi de 1507,5 ± 208,1 kcal.d-1 para os pacien-tes avaliados no grupo I e 1317,1 ± 240,7 kcal.d-1

para os do grupo II; valores obtidos através da equa-ção de Harris-Benedict. Quando utilizados os fato-res de correção para injúria e atividade (GET

CALC),

os valores do gasto energético total calculadorepresentaram 2894,5 ± 399,6 kcal.d-1 e 2528,82 ±462,15 kcal.d-1, para os grupos I e II, respectiva-mente (Tabela 5).

Tabela 5: Valores médios e desvios-padrão dosgastos energéticos obtidos pela equação de Harris-Benedict (GERH-B) e pela utilização dos fatores de

correção específicos para injúria e atividade(GERCALC) e calorimetria indireta (GERCI),em kcal.d-1, dos dois grupos de pacientes.

Procedimento Grupos

I (n = 19) II (n = 09)

GERCI 1669,00 ± 266,00* 1351,22 ± 275,34

GERH-B 1507,50 ± 208,10 1317,10 ± 240,70

GERCALC 2894,50 ± 399,60 2528,82 ± 462,15*média ± desvio padrão.

O valor médio do gasto energético real (GER)obtido através da calorimetria indireta foi de 1669,0± 266,0 kcal.d-1 para o grupo I (19 pacientes) e de1351,22 ± 275,34 kcal.d-1 para os demais (grupo II -09 pacientes). A Figura 1 ilustra os valores médioscorrespondentes a toda a casuística, segundo os pro-cedimentos GEB

H-B, GER e GET

CALC. Os resultados


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evidenciaram diferença estatisticamente significanteentre o gasto energético médio resultante da equaçãode Harris-Benedict (GEB

HB = 1507,5 ± 208 kcal.d-1) e o

valor médio obtido pela calorimetria indireta (GER =1669,0 ± 266,0 kcal.d-1) no grupo I (p = 0,02). No gru-po II, não foi observada diferença estatisticamentesignificante entre o GEB

H-B (1317,1 ± 240,70 kcal.d-1)

e o GER (1351,22 ± 275,34 kcal.d-1) (p = 0,41). Paraambos os grupos, quando aplicados os fatores específi-cos de correção propostos, houve diferença estatística.Para toda a casuística, houve uma variação global de7,6 %, em média, entre o GER e o GEB

H-B, bem como

diferença estatisticamente significante entre eles, comp = 0,007.

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi comparar o uso da equa-ção de Harris-Benedict, com os fatores de correçãoespecíficos para injúria e atividade propostos por Longe com os valores obtidos através da calorimetria indire-ta para o cálculo do gasto energético em pacientes adul-tos vítimas de sepse, sob ventilação mecânica.

Classicamente, os pacientes em estado crítico sãocaracterizados pelo aumento do gasto energético basale pelo balanço nitrogenado negativo, ambos correla-cionados com a gravidade da doença ou a extensão dotrauma(1,2). A maneira mais rotineira de se medir o gastoenergético, nessa população de pacientes, é através daequação de Harris-Benedict, acrescendo-se fatores decorreção para cada estado patológico. No entanto, estaprática tem sido muito questionada por vários autores,há algum tempo, pelo fato do emprego desta meto-dologia sub ou superestimar as reais necessidadesenergéticas de cada paciente em até 50%(22,23,24,25). Umaobervação muito interessante foi efetuada, recentemente,

por Zauner et al.(25). Estes autores estudaram 25 pacien-tes submetidos à terapia nutricional parenteral, admiti-dos numa unidade de terapia intensiva, cuja objetivofoi comparar o gasto energético total de pacientes sép-ticos (n=14) e não sépticos (n=11), no primeiro (D1),no 2o (D2) e 7o (D7) dia de admissão. Curiosamente,estes autores não observaram diferenças significativasentre o grupo de pacientes sépticos e não sépticos emD1, D2 e D7 (2,65±0,49 e 2,36±0,56 kJ.min-1.m2;0,68±0,4 e 0,74±0,6 kJ.min-1.m2; 0,65±0,3 e 0,78±0,5kJ.min-1.m2, respectivamente). É muito razoável suporque o paciente criticamente enfermo apresenta uma sé-rie enorme de nuances que prejudicam a aplicação des-tas equações teóricas, em virtude, sobretudo, de sualabilidade e inconstância fisiológica. Dentre os princi-pais aspectos observados, pode-se incluir: - sedação e/ou bloqueadores neuromusculares, catecolaminasvasoativas, instablilidade hemodinâmica, terapianutricional (efeito termogênico), episódios debacteremias, temperatura corpórea (hipo ou hiper-termia), procedimentos terapêuticos. Estas razões sãosuficientes para explicar por que as predições do gastoenergético diários são de difícil precisão nesses pacien-tes, ocorrendo, às vezes, o mesmo com o uso dacalorimetria indireta. Em outras palavras, é muito difícilatingir um steady state no paciente em estado crítico,conseguindo-se medidas repetidas e constantes, em fun-ção do tempo(26). No presente estudo, nós observamosum valor diferença de RQ constante durante o protoco-lo, refletindo a obtenção de um verdadeiro steady statepara os nossos pacientes.

É importante, contudo, salientar que quando estasequações teóricas são utilizadas, pode ocorrer umaadminstração de nutrientes inadequada conduzindo-seà sub ou superalimentação, cujos efeitos deletérios jáforam bem documentados, dependentes ainda da viade administração desses nutrientes (parenteral ouenteral)(27). A inacurácia das equações teóricas torna-se, particularmente, importante nos pacientes graves delonga duração de doença. Estes pacientes são mais sus-ceptíveis de evoluir para a síndrome de disfunção demúltiplos órgãos e, conseqüentemente, de apresentaruma deterioração do estado nutricional em virtude dapersistência do estado hipermetabólico. Neste grupo depacientes, a calorimetria indireta oferece a possibilida-de de se observar a variabilidade do gasto energéticodiário e proceder às correções necessárias, a fim de semanter o balanço energético, durante todo o período deinternação. Nesse contexto, Vermeij et al.(28), utilizandoa calorimetria indireta em pacientes graves, investiga-ram se apenas uma medida diária do gasto energéticopoderia ser extrapolada para todo o tempo de perma-

Figura 1: Comparação entre o gasto energético calculadopela equação de Harris-Benedict (GERH-B), com os fatores de

correção para injúria e atividade (GERCALC) e com o gastoenergético real obtido por calorimetria indireta (GERCI).


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nência na unidade de terapia intensiva. Estes autoresobservaram que apesar da média diária ser próxima damédia de 7 dias de estudo, ocorreram variações de até31% para o mesmo paciente. No presente estudo, a médiado gasto energético medido pela calorimetria indireta(GER

CI) para toda a casuística foi de 1566,9 ± 304,1 kcal.d-1

e através da equação de Harris-Benedict (GERH-B

) de1446,3 ± 232,9 kcal.d-1; 7,6% abaixo das medidas obti-das pelo calorímetro (média de 120 kcal.d-1), enquantoque as correções efetuadas sobre os valores do GER

H-B

superestimam o gasto energético em mais de 50%.De acordo com as considerações tecidas acima, quais

as conseqüências para o paciente criticamente enfermode uma sub ou superalimentação?

Sabe-se que a administração insuficiente de energia,no paciente grave, é caracterizada por perda da massamuscular magra e eliminação importante de nitrogênio,via urina, conduzindo-o rapidamente a um estado dedeterioração e desnutrição. Sob estas circunstâncias, osefeitos da desnutrição estão associados à redução da for-ça da musculatura envolvida na respiração, levando adependência do paciente ao respirador, além de aumen-tar a sua predisposição às infecções, cujas conseqüên-cias incluem, de maneira direta, o aumento da morbi-mortalidade do mesmo. Por outro lado, a administraçãoexcessiva de nutrientes causa um estresse adicional, tendocomo conseqüências as complicações cardiopulmonares(hipercapnia e dificuldades no desmame do respirador),hepáticas e metabólicas(29,30,31,32,33).

Qual o papel da calorimetria indireta sobre aindividualização da oferta de nutrientes nestes pacien-tes? O uso da calorimetria pode evitar esses erros deoferta?

Embora exista uma vasta literatura sobre o assunto,poucos estudos bem controlados, no entanto, foramconduzidos para responder a estas perguntas. Por exem-plo, Vo et al.(4) analisaram o impacto de infusões dealtas concentrações de glicose parenteral (61 a 77% daproporção calórica diária) sobre a morbi-mortalidadede pacientes nas primeiras 24 horas de pós-operatório.Estes autores observaram o comportamento do coefi-ciente respiratório (QR) de um grupo de pacientes querecebeu 1,5 vezes o gasto energético basal (RQ>0,95)e outro que recebeu 1,0 vez o gasto energético basal(RQ<0,95). Foram observadas, no grupo que recebeu amaior oferta glucídica, episódios sépticos com maiorfreqüência e uma mortalidade maior quando compara-dos ao outro grupo que recebia os nutrientes apenaspara cobrir o gasto energético basal. Em um outro estu-do clínico prospectivo e randomizado, foi comparadoo uso da calorimetria indireta e o uso de equações teó-ricas, durante a terapia nutricional enteral (21 dias) em

um grupo de pacientes jovens (média de idade de 33anos) com queimaduras graves. Os autores concluíramque havia uma diferença de apenas 20% entre os doismétodos(34). A exata extensão pela qual a sub ou superali-mentação podem ser prejudiciais para o paciente emestado crítico permanece obscura, uma vez que porrazões éticas é muito pouco provável que estudos con-trolados provocando essas condições, nessa populaçãode pacientes, sejam conduzidos. Contudo, o consensoatual é o de que a energia fornecida esteja em equilíbriocom o gasto energético medido.

Além do que se verifica nos estados hipercatabólicos,um gasto energético medido abaixo do calculado, atra-vés da equação de Harris-Benedict, pode sugerir umaresposta hipometabólica. Realmente, diferentes estudosdemonstraram que 15 a 20% dos pacientes em estadocríticos são hipometabólicos(22,24,35). No entanto, antesdo paciente ser classificado como tal, devem ser verifi-cados inúmeros erros técnicos durante a medição dogasto energético pelo calorímetro, a saber: - a simplescolocação do paciente sob ventilação mecânica reduzo gasto energético em 15 a 20%(36); - erro de calibraçãodo aparelho; -vazamentos nas conexões com o respira-dor e/ou tubo endotraqueal ou torácico, que podemcausar perdas de volume expiratório (VE), importan-tíssimo nos cálculos do gasto energético, efetuados pelomicroprocessador do calorímetro; - uso do peso dopaciente utilizado na equação de Harris-Benedict, poiso peso medido pode ser diferente do peso habitual (oupré-hospitalar), por influência da intensa mobilizaçãodo compartimento hídrico(37). Além disso, a formula-ção da dieta deve ser levada em consideração, por oca-sião da interpretação dos dados fornecidos pelocalorímetro. Em outras palavras, um regime misto(carboidratos e lipídeos) está associado a um gastoenergético menor do que um regime apenas rico emcarboidratos. Foi demonstrado que quando a oferta estáem equilíbrio com a necessidade energética, os pacien-tes apresentam um gasto energético muito menor doque aqueles que são hiperalimentados(38).

Os fatores mais importantes que podem causar ohipometabolismo são a sepse e a síndrome de disfunçãode múltiplos órgãos. Nesses casos, existe uma pertur-bação do metabolismo oxidativo celular, cuja tendênciaé a diminuição do gasto energético. Nesse particular,Kreymann et al.(39) observaram a evolução temporal dogasto energético em um grupo de pacientes em estadocrítico dividindo-os em 3 subgrupos: sepse, síndromeséptica e choque séptico. Foi demonstrado que quantomaior a gravidade do quadro infeccioso (choque sépti-co) menor é o gasto energético, porém maior é a morta-lidade. Estes autores notaram, também, que na fase de


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convalescença estes valores retornam rapidamente a nor-malidade. Estes achados sugerem que um certo grau dehipermetabolismo deve fazer parte da defesa orgânicacontra uma agressão e que a identificação do hipo-metabolismo pode ser um fator prognóstico importantepara indicar o resultado final da doença.

Existem evidências de que as complicações dasdoenças de base (pós-operatório complicado, sepse/cho-que séptico, trauma, queimaduras), como a síndromedo desconforto respiratório agudo (SARA), acentuamainda mais o quadro clínico inicial de desnutrição eperda nitrogenada urinária. Conforme foi salientadoanteriormente, vários estudos mostraram claramente queas equações teóricas não são precisas e nem acuradas,quando utilizadas neste tipo de complicação. Em umestudo conduzido com 112 pacientes em estado críticosob ventilação mecânica, a energia medida foi 34%maior do que o gasto energético basal com uma enor-me variação de 11% abaixo a 82% acima dos valoresteóricos(22). Além do mais, é importante notar que ohipermetabolismo é um fator denominador comum dospacientes graves com SARA, onde este tipo de pacien-te apresenta um grau interindividual muito variado degasto energético e variações intraindividuais diárias(40,41),cujo objetivo da terapia nutricional é evitar ao mesmotempo a superalimentação e uma desnutrição profun-da, reduzindo as chances de fadiga muscular e o des-mame do respirador(42).

O hipermetabolismo observado nos pacientes comSARA aumenta a produção de gás carbônico (VCO

2),

agravando uma condição pré-existente de remoção degás carbônico (CO

2)(38). A taxa de VCO

2 depende do

grau de hipermetabolismo e do tipo e da quantidade denutrientes administrado(43). Assim, a quantidade de CO

2

produzida por unidade de energia (kcal) é significan-temente menor durante a oxidação dos lipídeos (0,15L.kcal-1) do que para os carboidratos (0,20 L.kcal-1).Mais uma vez, deve ser enfatizado que quando a tera-pia nutricional é isoenergética (energia administrada éequivalente à energia gasta), com teores de carboidratosabaixo de 60%, o impacto sobre a VCO

2 é muito pe-

queno. Por outro lado, existem evidências de que aadministração de quantidades crescentes de calorias,mesmo com o teor de carboidratos abaixo de 60%, exis-te um aumento proporcional da VCO

2, da ordem de 20

(1,5 vezes o gasto energético real) a 50% (2 vezes ogasto energético real)(33). Achados similares concuíramque o hipermetabolismo que acompanha a SARA é oprincipal determinante do aumento da demandaventilatória (VE demand)(44). No entanto, um aumentona demanda ventilatória não prejudica a interpretaçãodos dados calorimétricos obtidos à beira do leito,

sobretudo se esses resultados forem expressos como amédia de diversos tempos, pois existem dados na lite-ratura que mostram que mudanças no VE somente pro-duzirão alterações na leitura do aparelho depois de, aomenos, 120 minutos(45). Finalmente, face ao exposto, orisco de um aumento adicional da VCO

2 provocado

pela terapia nutricional no paciente grave com SARA émelhor controlado através da medição da energia gas-ta, da VCO

2 e da manutenção do RQ entre 0,8 e 0,95

com a calorimetria indireta e não através do uso de equa-ções teóricas acrescidas dos fatores de injúria, onde orisco de superestimação desse gasto, com conseqüentesuperalimentação, é quase certo.

Em conclusão, estes resultados sugerem que a equa-ção de Harris-Benedict, sem os fatores de correção parainjúria e atividade, aproximou-se mais do gastoenergético medido por calorimetria indireta nos pacien-tes em estado grave. Além disso, o uso rotineiro dacalorimetria indireta para guiar a suplementação calóricanos pacientes sépticos parece ser a técnica mais ade-quada na avaliação do gasto energético real neste gru-po de pacientes. Além disso, o desenvolvimento de estra-tégias portáteis, não invasivas e exatas para a medidado VO

2, à beira do leito, permite individualizar o plane-

jamento nutricional de qualquer paciente grave. Nesseparticular, o uso da calorimetria indireta a fim de seestimar o gasto energético pode permitir uma monito-rização mais acurada das necessidades energéticas dospacientes e diminuir os riscos relacionados com hiperou hipo alimentação.

RESUMO

A determinação precisa das necessidades energéticasestá incluída nos cuidados ao paciente em estado gra-ve. O objetivo deste estudo foi comparar o gastoenergético (GER) entre as equações de Harris-Benedict(H-B), os fatores de correção específicos para injúriade Long (CALC) e o a calorimetria indireta (CI), empacientes sépticos.

Foram estudados 28 pacientes com sepse (15 homense 13 mulheres), com idade de 46,6 ± 19,5 anos. OAPACHE II foi de 23,7 ± 7,8 e o risco de óbito de 48,5± 27,5. O escore de sepse foi de 22 ± 7,7. Os pacientesforam divididos em dois grupos (I – n=19 – com quatroséries de medidas de CI durante 30 minutos e II – n=9 –uma medida com período de 30 a 60 minutos). Os va-lores médios do GER

CI no grupo I, nos tempos T

1 a T

4,

foram de 1625 kcal.d-1 (T1), 1660 kcal.d-1 (T

2), 1685

kcal.d-1 (T3) e 1705 kcal.d-1 (T

4), respectivamente. No

grupo II, com apenas única medida (T1), de 1351 kcal.d-1.

O valor médio GERH-B

foi de 1507,5 ± 208,1 kcal.d-1


no grupo I e 1317,1 ± 240,7 kcal.d-1 no grupo II. Quan-do utilizados os fatores de correção de Long (GER

CALC),

esses valores aumentaram nos dois grupos (I = 2894,5± 399,6 kcal.d-1 e II = 2528,8 ± 462,1 kcal.d-1). Emmédia, o GEB

H-B foi estatisticamente diferente (p=0,02)

dos valores obtidos pela CI, apenas no grupo I. Noentanto, quando aplicados os fatores específicos de cor-reção, foram observadas diferenças nos dois grupos.Para toda a casuística, houve uma variação de 7,6%entre o GER

CI e o GER

H-B (p=0,007). Em conclusão,

nossos dados demonstraram pequenas diferenças entreo GER medido através da CI e o calculado pela equa-ção de H-B, com pouca importância clínica. No entan-to, os valores obtidos quando a equação é corrigida pelosfatores de injúria, superestima o GER em mais que 50%.

Unitermos: Sepse, gasto energético, calorimetriaindireta.

AGRADECIMENTOS

Ao apoio financeiro complementar para a execuçãodeste projeto de pesquisa fornecido pela Fundação deApoio ao Ensino e Pesquisa (FAEPA) do Hospital dasClínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisada Universidade de São Paulo.

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Gasto energético em pacientes sépticos: Correlaçãoentre a calorimetria indireta e as equações preditivas

derivadas a partir de dados hemodinâmicos*.

Energy expenditure in septic patients: Correlation between indirectcalorimetry and predictive equations derivated from hemodynamic data*.

Anibal Basile-Filho*, Maria Auxiliadora Martins**, Maria Tereza Batiston***, Paula Pileggi Vinha****

*Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.**Supervisora de Equipe Médica do Centro de Terapia Intensiva - Campus do Departamento de Cirurgia e Anatomia -da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.***Médica Residente do Centro de Terapia Intensiva - Campus do Departamento de Cirurgia e Anatomia -da Faculdade de Medicinade Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.****Médica Adida (Research Fellowship) da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.Trabalho apresentado no 32nd Critical Care Congress, San Antonio, EUA, 2003.Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP 99/07266-7.Centro de Terapia Intensiva – Campus, Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900E-mail: [email protected] ( (16) 602-2439

A doença aguda e o seu tratamento alte-ram, invariavelmente, o metabolismo dopaciente em estado crítico, acarretando

num aumento ou diminuição de seu gastoenergético. Por esta razão, a determinação preci-sa do gasto energético destes pacientes é obriga-tória, sobretudo naqueles recebendo terapianutricional. Asseguram-se, assim, suas necessi-dades energéticas, evitando-se as complicaçõesassociadas à hiper ou subnutrição, cujas conse-qüências deletérias têm sido bem documenta-das(1,2). Muitos métodos de avaliação do gastoenergético no paciente grave foram descritos,porém todos têm limitações. A calorimetria indi-reta, embora seja, atualmente, considerada um

“padrão ouro” possui limitações técnicas bemconhecidas, tais como: exigência de pessoal trei-nado com disponibilidade de tempo, necessidadede uma fração de oxigênio inspirado menor doque 0,6 e custo elevado do equipamento(3,4,5). Poroutro lado, os outros métodos existentes referem-se às equações preditivas, tal como a clássicaequação de Harris & Benedict(6), acrescida devários fatores de estresse, cuja finalidade é pre-dizer o custo energético das alterações meta-bólicas, nessa população de pacientes(7). Estasequações são largamente util izadas, pela suafacilidade de execução e a um custo zero. Noentanto, estas se mostraram imprecisas numaextensa variedade de situações clínicas bem defi-

ABSTRACTThe objective of the present study is to compare the resting energy expenditure (REE) obtained by indirectcalorimetry (DELTA) to the REE calculated by the predictive equations (Brandi and Liggett) using the oxygenconsumption (VO2) obtained by indirect calorimetry or Fick’s method in septic patients. Fifteen adult patients (11men and 4 women) were studied. The APACHE II at admission was 22.6±7.2, with a mortality risk of 46.1±27.7%.Forty-five VO2 measurements were made using a portable metabolic cart connected to a respirator and a pulmo-nary artery catheter. The mean REEs obtained by indirect calorimetry and by Brandi and Liggett equations were1699±271, 1815±355 and 1361±277 kcal.day-1, respectively. There were no statistically significant differencesbetween the two methods, with the two means showing a difference of 8.7%. REE values were close for DELTAx BRANDI (r=0.80), but the correlation between DELTA x LIGGETT was only 0.58. Usually, in the intensive caresetting predictive equation is used to estimate the energy expenditure. The direct method most frequently usedto calculate REE is indirect calorimetry, although it can be obtained with a Swan-Ganz catheter. The resultssuggest that REE can be easily calculated by obtaining VO2 with the Swan-Ganz catheter using the Brandiequation even for septic patients under mechanical ventilation.KEYWORDS: Oxygen consumption, resting energy expenditure, indirect calorimetry, sepsis.

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nidas, apresentando variações importantes intere intra-individuais(8,9,10,11,12).

Outros métodos, muito empregados para cal-cular o gasto energético, desenvolvidos há algumtempo, baseiam-se na equação de Fick, que utili-za dados hemodinâmicos, como o débito cardía-co, a concentração sérica de hemoglobina, assaturações arterial e venosa mista de oxigênio,obtidas através de um cateter triluminal inseridona artéria pulmonar(13,14,15,16).

Com base nessas informações, o objetivo dopresente estudo é avaliar o gasto energético empacientes sépticos, através da correlação entre acalorimetria indireta e duas equações preditivas,obtidas a partir de dados hemodinâmicos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo clínico prospectivo foi realizadono Centro de Terapia Intensiva do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo. O projetofoi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisado Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici-na de Ribeirão Preto, tendo sido obtido o termode consentimento livre e esclarecido em todos oscasos (4989/99 – HCRP). A investigação envol-veu 15 pacientes adultos de ambos os sexos (11do sexo masculino e quatro do sexo feminino),com choque séptico, após restauração volêmicae estabilização hemodinâmica. Os critérios utili-zados para o diagnóstico de choque séptico foramos estabelecidos pela conferência de consensorealizada pelo American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine(17).Os critérios de inclusão foram pacientes vítimasde choque séptico do 1º ao 5º dia de evolução,com indicação de monitorização hemodinâmicainvasiva. Os critérios de exclusão incluíam: ida-de > 85 e < 15 anos, necessidade de FiO

2 (fração

de oxigênio no ar inspirado) > 0,6, PAM (pressãoarterial média) < 50 mmHg, diurese horária < 50mL.h-1.

Todos os pacientes foram estratificados naadmissão na Unidade de Terapia Intensiva deacordo com o índice de gravidade APACHE II(18)

e pelo sistema de graduação de sepse(19). Em todosos casos foram realizados monitorização hemo-dinâmica invasiva e não invasiva, restauraçãovolêmica, venti lação mecânica (Servo 900C,Siemens, Suécia), antibioticoterapia, drogasvasoativas e terapia nutricional de acordo com o

gasto energético real calculado pela calorimetriaindireta. Os pacientes foram sedados combenzodiazepínicos e/ou opiáceos e bloqueadorneuromuscular foi utilizado quando necessário.O peso atual dos pacientes foi obtido através debalança portátil eletrônica (Slingscale 2002, Hill-Rom, Hillenbrand Industries, EUA). O protocoloteve duração média de três horas, onde foramrealizadas três séries de medidas horárias e simul-tâneas do VO

2 e do gasto energético de repouso

(GER) pelo método de termodiluição e pelacalorimetria indireta. Todos os pacientes foramsubmetidos a monitorização hemodinâmicainvasiva e a calorimetria indireta à beira do leito,com calorímetro portátil cujos equipamentos e pro-cedimentos foram descritos, em detalhes, ante-riormente(20,21). Paralelamente, foram colhidasamostras de sangue venoso do orifício proximaldo cateter de Swan-Ganz (átrio direito), distal(artéria pulmonar) do cateter de Swan-Ganz e san-gue arterial (artéria radial) para análise dos gasessangüíneos que nos permitiu avaliar a concentra-ção de hemoglobina (Hb), a saturação de oxigê-nio no sangue arterial (SaO

2) e venoso (SvO

2) e a

pressão parcial de oxigênio no sangue arterial(PaO

2) e venoso (PvO

2). Após a obtenção do VO

2

(mL.min-1) pelo método de Fick e dos valores dosconteúdos de oxigênio no sangue arterial e veno-so, foi possível calcular o GER (kcal.dia-1) deacordo com as seguintes equações:

[1] GER = VO2 x 4,838 x 1,44GER = VO

2 x 6,996

onde 4,838 kcal.L-1 (20,2 kJ.L-1) é o valorcalórico do oxigênio para um coeficiente respira-tório (RQ) de, aproximadamente, 0,824 (este valoré a média obtida para a população do presenteestudo, medido pela calorimetria indireta), assu-mindo-se uma excreção nitrogenada entre 13 e15g.dia -1 e 1,44 é o fator de conversão parakcal.dia-1 (14,15).

[2] VO2 = DC x (CaO2-CvO2) x 10

Onde:DC = Débito Cardíaco (L.min-1)CaO

2 = Conteúdo arterial de O

2

(1,38 x Hb x SaO2) + (0,00301 x PaO

2)

CvO2 = Conteúdo venoso de O2

(1,38 x Hb x SvO2) + (0,00301 x PvO

2)

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Substituindo-se os valores acima na equação[2] , obtém-se:

[3] VO2 = DC x [((1,38 x Hb x (SaO

2 – SvO

2))

+ ((0,00301 x (PaO2- PvO2))] x 10

Assim, substituindo os valores da equação [3]na equação [1], chega-se ao seguinte:

[4] GER = 6,996 {DC x [(13,8 x Hb x(SaO2 - SvO2) + 0,00301 x (PaO2 - PvO2)]}

GER = DC x [96,54 x Hb x(SaO

2 - SvO

2) + 0,211 x (PaO

2 - PvO

2)]

Porém, a adição do valor, da equação acima,de 0,211 x (PaO

2- PvO

2) representa menos de 1%

do resultado final do cálculo. Assim sendo, aequação final e resumida para efeitos práticos é aque se segue abaixo:

[5] GER = DC x [ 96,54 x Hb x (SaO2 – SvO2)]

A calorimetria indireta foi realizada em todos ospacientes com o calorímetro portátil DELTATRACII Metabolic Monitor (Datex-Ohmeda, Finlândia).A calibração de pressão barométrica e de gasesfoi realizada antes de cada protocolo. Foram rea-lizadas três séries horárias de medidas consecuti-vas, com duração de 30 minutos, do VO

2 para

cada um dos 15 pacientes, totalizando 45 medi-das. As técnicas de realização desse procedimen-to foram descritas minuciosamente em publica-ções anteriores(5,20,21).

O teste estatístico utilizado para comparaçãoentre os dois métodos de avaliação foi o teste nãoparamétrico dos sinais de Wilcoxon para duasamostras correlacionadas. Para amostras seriadasfoi utilizado o fator de correção de Bonferroni.Consideramos como estatisticamente significati-vas, as comparações com valor de p < 0,05. Foirealizado também o coeficiente de correlação dePearson entre a variável (GER) obtida nos trêsmétodos.

RESULTADOS

Foram avaliados 15 pacientes (11 do sexomasculino e quatro do sexo feminino) com diag-nóstico de choque séptico, em estabilidade hemo-dinâmica, admitidos na unidade de terapia inten-siva entre o 3o e 5o dia de evolução. A idademédia variou de 41,3 ± 18,9 anos. O índice prog-nóstico APACHE II médio foi de 22,6 ± 7,2 comrisco de óbito calculado de 46,1 ± 27,7%. O SS(Sepsis Score) médio foi de 20,3 ± 9,5. A mortali-dade geral da população estudada foi de 20%(n = 3). Os principais dados clínicos e demo-gráficos dos pacientes estão demonstrados na

Tabela 1 - Diagnósticos clínicos e dados demográficos da população estudada. Idade = anos,Peso = kg, Altura = cm, AP II = Índice prognóstico APACHE II, Risco Óbito = Risco de óbito

calculado pelo AP II (%), SS = Sepsis Score (Graduação de sepse).

Paciente Diagnóstico Idade Sexo Altura Peso AP II %RO SS Óbito

1 TCE +Pneumonia 28 M 173 67 20 28 27 Não

2 Pneumonia 39 F 150 53 31 73 21 Sim

3 TCE + Trauma de esterno 35 M 177 74 12 11 26 Não

4 Pneumonia 38 F 162 62 11 14 12 Não


6 Amputação de Membro Superior 16 M 174 65 26 55 9 Não

7 Pneumonia 78 F 163 70 28 66 10 Não

8 Pneumonia 32 M 167 63 28 72 11 Não


10 Celulite de Membro Inferior E 22 M 170 70 26 73 25 Não

11 Megacólon Chagásico 69 M 160 60 33 88 26 Sim

12 Pneumonia 48 M 177 80 24 52 15 Não

13 Pneumonia 68 M 160 58 27 63 16 Não

14 PO Neurocirurgia +Pneumonia 55 M 170 80 27 58 17 Sim

15 Politraumatismo + Pneumonia 41 F 162 88 14 11 28 Não

Média 41,3 167,9 68,5 22,6 46,1 20,3

DP 18,9 8,1 9,2 7,2 27,7 9,5

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Tabela 1. A maioria dos pacientes (60%; n = 9)foi vítima de pneumonia com insuficiência respi-ratória aguda. Não houve qualquer complicaçãoinerente aos procedimentos realizados durante oestudo (cateterização venosa, punção arterial ecalorimetria indireta). A média dos GERs, para apopulação estudada, obtidos pela calorimetriaindireta (DELTA) foi de 1669 ± 271 kcal.dia-1 ecalculados pelas equações de BRANDI eLIGGETT foram de 1815 ± 355 e 1361 ± 277,respectivamente (Tabela 2). A diferença dos va-lores observados entre a calorimetria indireta eas equações preditivas situou-se em +8,7% (DEL-TA x BRANDI) (p<0,5) e – 22,7% (DELTA xLIGGETT) (p>0,5). O coeficiente de correlaçãoentre a calorimetria indireta e a equação de BRAN-DI foi de 0,80 (Figura 1), enquanto que estecoeficiente foi de 0,58 quando a calorimetriaindireta foi correlacionada com a equação deLIGGETT (Figura 2).

DISCUSSÃO

O objetivo desse estudo foi comparar o gastoenergético real obtido pela calorimetria indiretacom o GER calculado pelas equações preditivasde Brandi e de Liggett, utilizando dados hemo-dinâmicos e o VO

2 obtido pelo método de Fick

em pacientes com choque séptico. Na realidade,

Figura 1.Correlação entre

as médias dosvalores seriados

dos gastosenergéticos reais

obtidos pelacalorimetria

indireta (DELTA) epela equação deBrandi (BRANDI)(n = 15; r = 0,80).Valores expressos

em kcal.dia-1.

Tabela 2 – Gasto energético real (GER)obtido através da calorimetria indireta (Delta),das equações de Brandi (GER = VO2 x 6,996)

e de Liggett (GER = DC x [96,54 x Hb x(SaO2 – SvO2)]), em kcal.dia-1. Os valores

do VO2 (em mL.min-1) e do coeficiente respiratório(RQ), para cada paciente, representam a médias

das três medidas horárias seriadas.

Paciente DELTA BRANDI LIGGETT RQ

1 1881 1958 1473 1,06

2 1150 1443 955 0,73

3 1494 1413 1293 0,71

4 1717 1605 1309 0,97

5 1867 1693 1372 0,76

6 2229 1755 1783 0,82

7 1919 1419 1389 0,96

8 1923 1913 1249 0,81

9 1505 1499 1325 0,81

10 2383 1988 1475 0,81

11 1271 1229 898 0,90

12 2222 2089 1348 0,70

13 1891 1678 1191 0,74

14 1651 1371 1331 0,75

15 2118 1989 2021 0,83

Média 1669 1815 1361 0,824

DP 271 355 277 0,106

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o gasto energético de pacientes graves pode serestimado por uma variedade muito grande demétodos. A maioria das fórmulas, propostas naliteratura, constitui-se em derivações da equaçãode Harris & Benedict, desenvolvida, a princípio,para indivíduos normais. Desde que, por defini-ção, o gasto energético basal é a necessidade deenergia mínima de indivíduos saudáveis emrepouso, um problema aparece quando esta ener-gia deve ser calculada para os pacientes em situa-ções especiais, como a sepse, o trauma e as quei-maduras extensas. Os esforços de alguns autoresem melhorar a precisão da equação de Harris &Benedict para estas situações, adicionando fato-res de estresse à equação original(7), introduziuuma causa de erro e, talvez de custo, ainda maior,no planejamento da terapia nutricional. Acuráciana administração da terapia nutricional é impor-tante nesta população de pacientes, visto que épor demais conhecido o fato de que a administra-ção insuficiente de nutrientes deprime o “drive”ventilatório(22), diminui a força dos músculos res-piratórios(23) e gera imunodepressão(24). Por outrolado, a hipernutrição causa hiperglicemia, infil-tração gordurosa do fígado e pode favorecer oaparecimento de acidose respiratória e dificulda-des de desmame do respirador(25). Sendo assim,pelo fato da hiper ou subnutrição serem deleté-rias, a calorimetria indireta ficou em voga, tor-nando-se, atualmente, o padrão ouro, para o cál-culo das necessidades energéticas.

Contudo, em virtude da calorimetria indireta

ser pouco praticada em nosso meio, a tentativado presente estudo foi avaliar duas equações ba-seadas em dados hemodinâmicos e correlacioná-las com a calorimetria, sobretudo pela razão deque a maioria das unidades de terapia intensivatem a rotina de introduzir um cateter triluminalna artéria pulmonar, para fins de exploraçãohemodinâmica. Nós optamos por avaliar o com-portamento das duas equações mais difundidas,a de Brandi e a de Liggett. Originalmente, Liggette cols.(13), em 1987, sugeriram um novo métodode obtenção do gasto energético em 19 pacientescom cateter posicionado na artéria pulmonar. Estesautores desenvolveram uma equação baseada emdados hemodinâmicos e correlacionaram com acalorimetria clássica. De acordo com este estudoinicial, houve uma boa correlação entre os doismétodos (r = 0,90, p<0,0001). A partir dessesachados, inúmeros estudos foram delineados, coma finalidade de confirmar estes achados.

Tentativas foram feitas, em nosso meio, decorrelacionar a calorimetria indireta com a equa-ção de Liggett. Rocha e cols.(26) realizaram umestudo prospectivo em 30 pacientes graves sobventilação ventilação mecânica. Estes autoresencontraram uma correlação de 0,66 entre os doismétodos, subindo para 0,86 quando um fator decorreção, deduzido a partir da regressão linearobtida na casuística, foi adicionado aos dados parao cálculo do gasto energético. Por outro lado,Flancbaum e cols.(10), em 1999, estudaram 36 pa-cientes em estado crítico sob ventilação mecâni-

Figura 2.Correlação entre asmédias dos valoresseriados dos gastosenergéticos reais

obtidos pelacalorimetria

indireta (DELTA) epela equação de

Liggett (LIGGETT)(n = 15; r = 0,58).Valores expressos

em kcal.dia-1.

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ca e encontraram uma fraca correlação entre ogasto energético medido pela calorimetria indire-ta e pela equação de Liggett (r = 0,28). Os auto-res atribuem estes achados ao fato de que qual-quer variação num dos componentes da equaçãode Fick pode introduzir erros no cálculo do gastoenergético. De acordo com os autores a SvO

2 pode

flutuar durante o período de estudo, pois uma que-da de seu valor abaixo de 60% pode ser indicativode um aumento do consumo tecidual de oxigênioou o comprometimento de uma das variáveis li-gadas ao transporte de oxigênio(27). Embora estasinformações tenham uma certa lógica, a casuísticado nosso estudo apresentou uma SvO

2 e SaO

2

dentro dos limites da normalidade (SvO2 = 80 ±

5%, com variação de 65 a 88%; SaO2 = 99 ± 1%,

com variação de 96 a 100%), sendo improvávelque a correlação encontrada (r = 0,58) deva serresponsabilizada apenas pelas pequenas variaçõesdessas variáveis. Outra explicação em potencialpara a fraca correlação entre os dois métodos podeser devida à alteração da relação entre a oferta ea demanda de oxigênio, situação descrita para asepse (28). Porém, a razão mais provável, queinclusive foi o principal desafio para a validaçãodeste conceito inicial, está ligada ao acoplamentomatemático das diversas variáveis hemodinâmicasenvolvidas no cálculo(29) (equações de 1-6).

Os pacientes do presente estudo apresentaramum consumo de energia de 1669 ± 271 kcal e umAPACHE II de 22,6 ± 7,2. Estes dados sãoindicativos de doença grave e, conseqüentemente,de estresse metabólico. Interessantemente, osescores de gravidade da doença foram utilizadospara predizer o gasto energético de pacientes emestado crítico. Swinamer e cols.(30) demonstraramque pacientes com um APACHE II > 20 apresen-tam uma correlação muito ruim entre os dadoscalorimétricos e os dados obtidos pelo método deFick, onde diferenças individuais, entre os doismétodos, de até 50%, foram encontradas. Ainda,erros técnicos ou de interpretação dos resultadospodem ser introduzidos, em ambos os métodos,na obtenção do VO

2. É sempre bom lembrar que

no cálculo do VO2 obtido pelo método de Fick há

uma limitação inerente à sua utilização, que é ofato deste procedimento não levar em conta o con-sumo pulmonar de O

2. O consumo total de O

2 pode

ser subestimado em até 25% na vigência deinfecções pulmonares, em pacientes sob ventila-ção mecânica(31).

Em relação à proposta de se calcular o gasto

energético pela equação GER = VO2 x 6,996,

empregando o VO2 obtido pelo método de Fick,

Brandi e cols.(14) compararam a obtenção do gas-to energético pelo método de Fick e pelacalorimetria indireta em um grupo de 26 pacien-tes na fase de pós-operatório de traumas diver-sos, ventilando espontaneamente. Estes autoresencontraram uma excelente correlação entre osdois métodos (r = 0,96, p<0,001). Deve serenfatizado que em nosso estudo todos os pacien-tes foram submetidos à ventilação mecânica e,mesmo assim, a correlação entre os dois métodosfoi de 0,80. Nós nos permitimos utilizar a mesmaequação pois a variável 6,996 (equação 1) foiobtida a partir de um RQ médio de 0,827, extre-mamente próximo à média de 0,824 encontradona presente casuística (Tabela 2). Nesse particu-lar, deve ser enfatizado que nessa equação aintrodução de um valor fixo de RQ (0,824) e umaexcreção nitrogenada entre 13 e 15g.dia-1, intro-duz um erro de, aproximadamente, 3,6% em vir-tude do valor calórico do oxigênio se situar entre4,686 a 5,047, para um RQ com variação fisioló-gica de 0,70 a 1,00, respectivamente. Esta mar-gem de erro, para fins de cálculo de gastoenergético pode ser negligenciada.

Finalmente, embora a calorimetria indireta sejao método mais confiável para medir as necessi-dades de energia de um determinado paciente, acorrelação satisfatória encontrada entre a calo-rimetria e a equação de Brandi, e a pequena dife-rença, de apenas 8,7% entre os dois métodos,permite a proposta de utilização desta equação,mesmo para pacientes sépticos sob ventilaçãomecânica. O presente estudo sugere que a predi-ção do gasto energético realizado por este sim-ples procedimento pode ser empregada para finsclínicos, sobretudo nas unidades de terapia inten-siva que dispõem somente da técnica de inserçãode cateter triluminal na artéria pulmonar. Alémdisso, a equação emprega apenas o VO

2, como

variável a ser estimada, que gira em torno de 75%do cálculo do gasto energético total(15).

RESUMO

O objetivo do estudo foi comparar o gastoenergético real (GER) obtido pela calorimetriaindireta com o GER calculado pelas equaçõespreditivas de Brandi e de Liggett, utilizando dadoshemodinâmicos e o consumo de oxigênio VO

2

obtido pelo método de Fick em pacientes com cho-

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que séptico. Foram estudados 15 pacientes adul-tos (11 homens e 4 mulheres). O APACHE II deadmissão foi de 22,6±7,2, com risco de mortali-dade global da casuística de 46,1±27,7%. Foramobtidas 45 medidas do VO

2 em três medidas seria-

das horárias, através de um calorímetro portátil(DELTA) conectado a um respirador e através deum cateter triluminal inserido na artéria pulmo-nar. Os GERs médios obtidos pela calorimetriaindireta e estimados pelas equações de Brandi eLiggett foram de 1669±271, 1815±355 e 1361±277kcal.dia-1, respectivamente. Não houve diferen-ças estatísticas entre os dois primeiros métodos(DELTA x BRANDI), sendo que as duas médiasapresentam uma diferença de 8,7%. Foram obser-vados GERs próximos entre esses dois métodos(r = 0,80), porém com uma correlação entre DEL-TA x LIGGET de apenas 0,58. Ainda é rotineiro,nas unidades de terapia intensiva o uso de equa-ções preditivas para o cálculo do GER. O métodomais direto para a obtenção do GER é a calo-rimetria indireta, embora este dado possa serobtido através do cateter triluminal. Pelo fato dacalorimetria indireta não ser muito utilizada, emnosso meio, os resultados obtidos apontam parao fato de se poder obter facilmente o GER, atra-vés da obtenção do VO

2 pelo método de Fick,

inclusive para doentes sépticos sob ventilaçãomecânica.

UNITERMOS: Consumo de oxigênio, gastoenergético, calorimetria indireta, sepse.

AGRADECIMENTOS

Ao apoio financeiro complementar para a exe-cução deste projeto de pesquisa fornecido pelaFundação de Apoio ao Ensino e Pesquisa (FAEPA)do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo.

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Traqueostomia Percutânea à Beira do Leito:Estudo de 52 Casos.

Bedside Percutaneous Tracheostomy: a report of 52 cases.

Pedro Miguel Mattos Nogueira*, Luis Antônio Bustamante Monteiro**,Alcides Mariano de Souza Jr.***, Marcos Rey Madeira****, Sérgio Sardinha

*Chefe de Clínica do CTI do HCPM Rio de Janeiro - Coordenador Clínico da UTI Cirúrgica do Hospital Pró Cardíaco R.J. - Intensivistapela AMIB - Presidente do Dept. de Emerg. e Terapia Intensiva da SOCERJ**Chefe do CTI HCPM Rio de Janeiro - Intensivista pela AMIB - Mestre em Cardiologia pela UERJ***Residente do Serviço de Pneumologia do HCPM Rio de Janeiro****Cirurgião de Tórax do HCPM Rio de Janeiro*****Chefe do Serviço de Cirurgia de Tórax do HCPM Rio de JaneiroTrabalho realizado no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Central daPolícia Militar do Estado do Rio de Janeiro.Autor Principal: Pedro Miguel Mattos NogueiraEndereço: Rua Pinto Guedes n.140 apt. 501 Tijuca Rio de Janeiro cep 20.511-320Tels. Res. (21) 2268-6414/2288-2772 cel. (21) 9617-5422Comerc. (21)2528-1536 / HCPM CTI (21) 3399-2469.Email:[email protected]./ [email protected]

D esde a descrição da técnica da traqueos-tomia em 1909 por Jackson, ela vem sen-do utilizada ao longo de todo o século pas-

sado(1), sendo considerado o procedimento cirúrgicomais freqüentemente realizado em Unidades deTerapia Intensiva (UTI)(2).

Apesar da entubação oro traqueal ser o procedi-mento inicial de escolha para o manuseio da via aérea,a traqueostomia é considerada o método ideal nospacientes com perspectiva de permanecerem emassistência ventilatória a longo prazo(3).

Seldinger introduziu em 1953, a técnica decateterização vascular percutânea com o auxílio deum guia(4). Esta técnica foi adaptada para vários pro-

cedimentos, inclusive para a traqueostomia percu-tânea(5). A primeira traqueostomia percutânea foidescrita por Shelden e cols em 1955, com alto índi-ce de complicações(6). Em 1969, Toy and Weinsteinaperfeiçoaram o método(7) e, finalmente, em 1985,a técnica de traqueostomia percutânea com o usode dilatadores seqüenciais sobre um fio guia foi de-senvolvida por Ciaglia e cols.(8). Hoje, dispomos de“kits” com um único dilatador, que substitui os múl-tiplos dilatadores, facilitando a realização do pro-cedimento(1).

A traqueostomia percutânea utilizando a técnicade Seldinger, é um método alternativo para o estabe-lecimento de via aérea de longa duração nos doentes

AbstractBackground: The bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the intensive care unit is now consideredan alternative and safe tool to provide long- term airway management.Objetive: To assess the procedure reproductibility, the complications related to it and its safety, in order to be themethod of choice when a long- term airway is necessary for patients in a Intensive Care Unit (ICU) of a hospital.Design: Longitudinal sudy of 52 consecutives bedside percutaneous tracheostomies performed in a ICU.Setting: ICU of Military State Police Hospital, Rio de JaneiroMaterial and Methods: From January 2001 to February 2003, 52 percutaneous tracheostomy were performed inthe ICU and were prospectivelly followed. The performance time and the frequency and kind of complicationsrelated to it were assessed.Results: In the 52 percutaneous tracheostomy performed, 67,3% of patients were male. The mean age was 59,4±15,8 years. They have been intubaded for a mean time of 11,8 ± 4,6 days by the time they were submitted topercutaneous tracheostomy. The procedure took a mean time of 7± 2,6 minutes long to be performed. There were11% of complications, which were mainly minor bleedings. Patients with higher creatinine levels, previoustracheostomy, and with spinal cord trauma, had a higher incidence of complications (p=0,02). Infection ofstoma, pnemothorax, or death related to the procedure were not observed.Conclusions: Percutaneous tracheostomy is a safe method and should be evaluated as the one of choice whenproviding a tracheostomy in the setting of an ICU, once it takes few time to be performed and has a low incidencerate of serious complications.Keywords:Percutaneous dilatational tracheostomy, critically ill patients, airway management.

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em UTI. Em vários estudos(1,5,8,9,15) mostrou ser umaopção segura, com baixas taxas de morbi-mortalida-de, e menor incidência de complicações tardias quan-do comparada à cirúrgica(5), além do fato de poderser realizada sem a necessidade de submeter o pacien-te a um transporte de risco até o centro cirúrgico, oude se ocupar uma sala de cirurgia para a realizaçãodo procedimento(9).

Alguns serviços já utilizam esta técnica como mé-todo de eleição nos pacientes críticos(9), tendo estefato nos motivado à realização deste estudo que temcomo objetivo principal a avaliação da reproduti-bilidade do procedimento e como objetivo secundá-rio avaliar as suas complicações a fim de torná-lo ométodo de escolha diante da indicação de umatraqueostomia em pacientes críticos internados na UTIdo Hospital Central da Polícia Militar do Rio deJaneiro (HCPM-RJ).

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo longitudinal realizado na UTI do HCPM-RJ no período de janeiro de 2001 a fevereiro de2003. O serviço possui 10 leitos e atende a pa-cientes adultos críticos, oriundos de todos os seto-res do hospital.

Critérios de inclusão: foram incluídos de formaconsecutiva, todos os pacientes com indicação detraqueostomia segundo critérios estabelecidos peloconsenso do American College of Chest Physiciansde 1989(3).

Critérios de exclusão: foram excluídos pacien-tes com distúrbios de coagulação diagnosticadoatravés de contagem de plaquetas inferior a 40.000,tempo de ativação de protrombina (TAP) inferiora 40% ou tempo parcial de tromboplastina (PTT)superior a 2 vezes o padrão, pacientes com graveinstabilidade hemodinâmica caracterizada porhipotensão refratária ao uso de aminas vasoativas,grave injúria pulmonar, caracterizado pelo uso depressão positiva expiratória final (PEEP) igual ousuperior a 20 mmHg, presença de infecção sobreo sítio de punção, necessidade de acesso à via aéreade urgência e vaso sanguíneo visível no sítio depunção.

TÉCNICA

Utilizamos o “kit” de único dilatador (BlueRhino, Cook-USA.) , em todos os casos.

Em todos os pacientes foi realizada a traqueos-tomia sob visualização direta com auxílio de

broncoscópio flexível, realizada por um broncos-copista cirurgião de tórax. Os pacientes, todos emventilação mecânica, eram adequadamenteposicionados em decúbito dorsal com hiper exten-são do pescoço e sedados. A sedação padronizadafoi de fentanil 250mcg, associado a midazolan15mg, e posteriormente, curarização com pancu-rônio ou antracúrio.

Eram realizados ajustes na prótese ventilatória,com fornecimento de fração inspirada de oxigênio(FiO2) de 100% , diminuição do fluxo inspiratóriovisando redução das pressões de via aérea eaumento do limite do valor do alarme da pressãode via aérea até 60 mmHg, para permitir adequadovolume corrente a despeito da presença dobroncoscópio na luz do tubo oro traqueal. Ospacientes foram adequadamente monitorados quan-to à pressão arterial e oximetria de pulso.

Utilizando-se da transluminação proporciona-da pelo broncoscópio, a região eleita, após ade-quada degermação, era anestesiada topicamente eposteriormente puncionada, preferencialmenteentre o primeiro e segundo anel traqueal ou entreo segundo e terceiro. Seguia-se os passos descri-tos da técnica inicialmente descrita por Ciaglia ecols. (8), que sofreu pequenas modificações aolongo dos anos(1). Em nossa casuística, o único mo-mento em que se incisava a pele era após a passa-gem do guia, quando se realizava uma incisão lon-gitudinal a partir do sítio de inserção do mesmo,em sentido superior, nunca maior que 5 mm. Emalgumas ocasiões, para facilitar a passagem dodilatador, a pele era cuidadosamente divulsionadacom uma pinça cirúrgica.

As seguintes variáveis foram avaliadas: idadedos pacientes; sexo; diagnóstico de base; númerode dias de entubação no momento da traqueostomia;duração do procedimento, estabelecida como a par-tir do momento da infiltração do anestésico localaté o adequado posicionamento da cânula detraqueostomia; contagem de plaquetas (superior a100.000 mm³); creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL; complicações durante o procedimento, tais comosangramento superior a 10 ml; falso trajeto duranteo posicionamento da cânula; desaturações (avalia-da pela oximetria de pulso <90%) ou hipotensão(pressão sistólica<90 mmhg) prolongadas (maioresde 60 segundos), óbito relacionado ao procedimen-to; características sugestivas de dificuldade, taiscomo pescoço curto, obesidade, traqueostomias pré-vias e se o procedimento foi considerado de difícilrealização pelo operador.

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ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise estatística, utilizou-se o programaSPSS versão 10.0 para Windows. As variáveis nu-méricas foram expressas por média, desvio-padrão emediana, quando recomendado. As variáveis cate-góricas foram expressas como freqüência absoluta erelativa. Na análise estatística de variáveis categóri-cas foram realizados os testes de Qui-quadrado e exatode Fisher, quando necessário. Foi adotado o nível designificância de 0,05.

RESULTADOS

No período de janeiro de 2001 a fevereiro de 2003,foram realizadas 52 traqueostomias percutâneas empacientes internados em uma UTI, todas com o auxí-lio de broncoscopia.

O sexo masculino foi o predominante, com 35casos (67,3%). A média de idade dos pacientes foide 59,4 ± 15,8 anos. O tempo médio de entubaçãofoi de 11,8 ± 4,6 dias, (figura 1). Houve grande varia-bilidade do tempo de entubação na ocasião datraqueostomia em função da precocidade das mes-mas em doentes com grave comprometimento do sis-tema nervoso central.

A duração média do procedimento, foi de 7,0 ±2,6minutos (figura 2).

As patologias de base mais freqüentes foram Aci-dente Vascular Cerebral (28,8%), trauma crânioencefálico (13,4%) e D.P.O.C. (11,5%) além deoutras, como descrito na tabela 1.

Figura 1: Tempo em dias de intubação orotraqueal nos 52 pacientes ao ser realizada

a traqueostomia percutânea.

Tabela 1: Diagnósticos dos pacientes submetidos atraqueostomia percutânea. (n= 52).

Diagnóstico N. de Percentualpacientes

Acidente vascular encefálico 15 28,8%

Trauma crânio encefálico 7 13,4%

D. P.O.C. 6 11,5%

Trauma por arma de fogo 4 7,7%

Peritonite 4 7,7%

Pneumonia 3 5,7%

Cardiopatia isquêmica 3 5,7%

Sepsis/Sara 2 3,8%

Obesidade Mórbida 2 3,8%

Trauma raqui-medular 2 3,8%

Meningite 1 1,9%

Pós op.cir. vascular 1 1,9%

Pós op.cir. cardíaca 1 1,9%

Trauma de face 1 1,9%

Figura 2:Tempo de duração (minutos) das 52traqueostomias percutâneas realizadas.

Treze pacientes (25%) entre os 52 estudados pre-enchiam critérios que sinalizavam para a maior pos-sibilidade de complicações, a saber: elevação dacreatinina acima de 1,5mg/dl, obesidade mórbida,traqueostomia prévia, trauma raqui-medular cervical,grave mediastinite. Dois pacientes tinham mais deum critério. O número de complicações neste grupofoi de 4 (30,7%). No grupo sem estas características,o percentual de complicações foi de 5,1% (p=0,02).

Somente um paciente (1,9%) apresentava no mo-mento do procedimento, contagem de plaquetasinferior a 100.000 e neste não se observou san-gramento considerado como maior que 10ml.

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Quarenta e cinco pacientes apresentavam, no mo-mento do procedimento, nível sérico de creatininainferior a 1,5mg/dl; neste grupo ocorreram sangra-mentos maiores que 10ml em 3 casos (6,6%).Creatinina igual ou superior a 1,5mg/dl, foi observa-da em 7 pacientes e um deles apresentou sangra-mento maior que 10ml (14,2%) (p=0,45) (tabela 2).Desta forma, no grupo total de 52 pacientes ocorreuem 4 (7,6%) sangramento superior a 10ml. Todo osangramento considerado como superior a 10 ml foicontornado à beira do leito, sem necessidade de trans-fusão de hemoderivados.

cionadas ao método. Doze pacientes (23%) nãocompletaram este tempo de acompanhamento, umavez que evoluíram para óbito antes do final desteperíodo.

DISCUSSÃO:

O advento da traqueostomia dilatacional percu-tânea, representou um avanço para o intensivista, quepassa a deter a autonomia da realização de traqueos-tomias em seus pacientes críticos. Há ainda a vanta-gem da mesma poder ser realizada à beira do leito,sem a necessidade de transporte dos pacientes para ocentro cirúrgico, além do fato de não se ocupar umasala de cirurgia, o que acarreta transtornos noagendamento de outros procedimentos.

Em relação aos custos, o preço estimado de um“kit” de 350 a 400 dólares americanos, mais o custoda broncoscopia poderiam ser equivalentes, em ins-tituições privadas, ao custo do aluguel da sala do cen-tro cirúrgico, mais equipe cirúrgica e anestesista.

Os resultados desta série com 52 pacientes sub-metidos a traqueostomia percutânea realizada emnosso serviço, estão completamente inseridos dentrodaqueles previamente divulgados na literatura no quetange à incidência de complicações, duração do pro-cedimento exeqüibilidade do mesmo em pacientescríticos. Esta série inicial estudada de 52 pacientes,embora pequena para uma plena análise de algunsaspectos, está incluída nos casos publicados na lite-ratura internacional que varia de 26 a 356 casos(5,11).No entanto, é importante ressaltar que no que se re-fere à literatura nacional, não há casuística publicadaaté então, o que aumenta a relevância deste estudo.

Ocorreram em nossos pacientes um total de 6 com-plicações (11,5%) e 4 sangramentos (7,6%). Não hou-ve em nenhum caso pneumotórax, infecção deestoma, ou óbito relacionado ao procedimento.

Marx e cols.(10), numa série de 254 casos, relata-ram mortalidade de 0,39% , sangramento de 1,2%,pneumotórax de 0,4% e infecção de 1,2%. Hill ecols.(11) descreveram uma taxa de mortalidade de0,3% e um total de complicações de 19% em um es-tudo com 356 pacientes. Friedman e Mayer(12), em46 pacientes, observaram 8% de complicações, 5%de sangramento, e 3% de infecção de estoma. Platz(16),Torre(9), e Polderman(14), publicaram respectivamen-te (5%), (5,7%), e (5,2%) de sangramentos

A duração média do procedimento foi de apenas7 minutos, com uma duração máxima de 15 minutos(figura 2). Nas séries pesquisadas a duração médiado procedimento variou de 6,7 a 15 minutos(12,5,9,11).

Tabela 2: Complicações ocorridas em 52 traqueostomiaspercutâneas classificadas por grupos.

Grupos N. de N. de Percentual “p”pacientes complicações

Total 52 6 11,5%

Creatinina<1,5 45 3 6,6%sangramentos

Creatinina>1,5 7 1 14,2% 0,45sangramentos

sem critérios 39 2 5,1% de dificuldade

com critérios 13 4 30,7% 0,02* de dificuldade

Casos iniciais 26 4 15,3%

Casos subsequentes 26 2 7,6% 0,66

Ocorreram duas outras complicações relaciona-das ao procedimento, 3,8% do total de casos, aextubação acidental com hipoxemia associada,corrigida com a pronta reintubação e prosseguimen-to da técnica e mau posicionamento da cânula, acar-retando maior sangramento e maior tempo de execu-ção da traqueostomia, além de hipoxemia.

Considerando em conjunto os sangramentosmaiores que 10ml com as outras duas complicaçõesdescritas, temos um total de 6 complicações (11,5%)dos 52 procedimentos.

Complicações menores como hipotensão ou desa-turação passageiras, com duração menor que 60 se-gundos e sem repercussão, não foram consideradas.

Outro aspecto fundamental, é o da curva de apren-dizado. Quatro complicações ocorreram nos primei-ros 26 casos (15,3%), comparadas à duas (7,6%) nos26 subseqüentes (p=0,66).

A tabela 2 resume e analisa estes dados.Não ocorreram mortes relacionadas ao procedi-

mento, e em nenhum caso foi necessária revisão ci-rúrgica , seja por sangramento ou por qualquer outromotivo.

Em 40 pacientes (77%) acompanhados por 3 se-manas, não foram observadas complicações rela-

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Cabe ressaltar a maior média de idade de nossospacientes quando comparado às séries relacionadasna tabela 3. Embora este dado pudesse prever umamaior incidência de complicações , tal fato não ocor-reu sugerindo o aspecto da segurança do método mes-mo em doentes mais idosos.

A tabela 3 compara os resultados de algumaspublicações com a atual.

Tivemos 4 (7,6%) pacientes com sangramentomaior que 10 ml. Neste aspecto fomos rigorososem relação à quantificação do sangramento e emnenhum destes 4 casos considerados como per-das sanguíneas superiores a 10 ml, houve anecessidade de hemotransfusão, ou foram ossangramentos responsáveis por instabil idadehemodinâmica sendo todos contornados commedidas conservadoras de hemostasia. Somenteum paciente tinha no momento do procedimentocontagem de plaquetas inferior a 100.000 e estenão apresentou sangramento maior que 10 ml. Poroutro lado, nos pacientes com creatinina maiorque 1,5mg/dl tivemos 14,2% de sangramentosmaiores que 10ml, contra 6,6% nos pacientes comcreatinina menor que 1,5 mg/dl (p= 0,45), semsignificado estatístico, talvez em função do pe-queno número amostral.

Quando conhecemos as limitações do método,devemos respeitá-las. Treze de nossos pacientesapresentavam características que sinalizavam paramaior incidência de complicações, nestes opercentual de complicações foi de 30,7% quandocomparados aos 39 que não apresentavam estascaracterísticas, e que tiveram percentual de com-plicações de 5,1% (p =0,02) (tabela 2). Outro as-pecto de grande relevância, é o da curva de apren-dizado, que como em outros procedimentos, nes-te também revela sua importância. Nesta série

tivemos nos primeiros 26 casos, um percentualde complicações de 15,3%, contra 7,6% nos 26subseqüentes (p =0,66), apesar de não haver sig-nificado estatístico, houve uma diminuição do nú-mero de complicações ao longo do tempo. Opercentual de complicações, dos 26 casos subse-qüentes após a curva de aprendizado inicial, 7,6%,seria o terceiro menor entre aqueles especifica-dos na tabela 3. Embora os critérios dos diversosautores quando avaliaram as complicações nãotenham sido uniformes(5,9-12,14-16), acreditamos quenossos critérios foram bem estabelecidos.

Interessante ainda, foi que realizamos 2traqueostomias percutâneas em obesos mórbidos,e estes não apresentaram dificuldades, nem com-plicações. Corroborando tal fato Mansharamani(13),publicou uma série de 13 pacientes obesos, comapenas uma complicação.

O cuidado na realização do procedimento, desdea separação de todo o material necessário, passandopelo correto posicionamento do paciente no leito, aadequada sedação e monitorização do mesmo, e arealização do ato por pessoal experiente, com a pre-sença de broncoscopia em todos os casos, é sem dú-vida fundamental para o sucesso do mesmo,minimizando os riscos. Polderman e cols.(14), ratifi-cam estes aspectos em recente trabalho.

Baseado nos resultados descritos de nossa sé-rie, podemos concluir , que a traqueostomiapercutânea é um método de fácil reprodu-tibilidade, e uma vez seguidas de maneira corretaas etapas para a execução do procedimento e con-quistado o treinamento adequado da equipe, ascomplicações são pequenas, tornando-o métodode escolha diante da indicação de uma traqueos-tomia em pacientes críticos internados em unida-des de terapia intensiva.

Tabela 3: Resultados de séries de traqueostomia percutânea e da atual.

Autor Ano “n” Idade Dias Comp. Sang. Mortal. Infec. estoma Pneum D proc. Reftot (%) (%) (%) (%) (%) (min)

Friedman 1993 46 8 5 3 6,7 12

Toursarkissian 1994 141 11 0,7 15

Friedman 1996 26 56 17,2 34,6 11,5 0 0 0 8,2 5

Marx 1996 254 1,2 0,39 1,2 0,4 10

Platz 1996 40 53,6 15,9 12,5 5 16

Hill 1996 356 19 0,3 15 11

Torre 2002 35 48,9 8,4 5,7 5,7 14,3 9

Polderman 2003 174 52,3 11,8 6,3 5,2 0 0,6 14

Série atual 2003 52 59,4 11,8 11,5 7,6 0 0 0 7,0Dias “tot”:dias de entubação; comp:complicações; sang:sangramentos; mortal:mortalidade, ifec estoma:infecção de estoma; pneum:pneumotórax: Dproc:diasdo procedimento; Ref:referência.

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RESUMO:

Fundamentos: A traqueostomia percutâneadilatacional em uma Unidade de Terapia Intensi-va (UTI) é atualmente uma ferramenta alternativae segura para prover o manuseio da via aérea alongo prazo.

Objetivo: Verificar a reprodutibilidade, ascomplicações, e a segurança do procedimento emuma UTI, a fim de torná-lo método de eleição fren-te a um paciente em que se faz necessária a reali-zação de uma traqueostomia.

Desenho: Estudo longitudinal realizado com 52pacientes consecutivos, internados em uma uni-dade de terapia intensiva.

Local: Centro de Terapia Intensiva do Hospi-tal Central da Polícia Militar do Estado do Rio deJaneiro.

Casuística e Métodos: No período entre janei-ro de 2001 a fevereiro de 2003, foram realizadas52 traqueostomias percutâneas à beira do leito.Foram avaliados o tempo de duração do proce-dimento, a incidência e o tipo de complicaçõesocorridas.

Resultados: Na série de 52 traqueostomiaspercutâneas realizadas, houve predomínio do sexomasculino (67,3%). A média de idade dos pa-cientes foi de 59,4 ± 15,8 anos, entubados em mé-dia há 11,8± 4,6 dias, quando da realização datraqueostomia. O tempo médio de duração do pro-cedimento foi de 7± 2,6 minutos O índice de com-plicações foi de 11%, principalmente hemorragiasmenores contornadas sem repercussões. O grupode pacientes com creatinina maior que 1,5mg/dl,traqueostomia prévia e trauma raqui medular, teve30,7% de complicações enquanto que no gruposem estas características a incidência de compli-cações foi de 5,1% (p=0,02). Infecção de estoma,pneumotórax ou óbito relacionado ao procedi-mento não foram observados.

Conclusão: A traqueostomia percutânea é um

método seguro e deve ser avaliado como o méto-do de escolha quando se faz necessária umatraqueostomia em uma UTI, uma vez que seu tem-po de realização é menor e possui uma baixoíndice de complicações graves.

Unitermos: traqueostomia percutânea , pacien-tes críticos, manejo de via aérea, unidade de tra-tamento intensivo, ventilação mecânica.

Agradecimentos: A Prof. Cristiane A. VillelaNogueira, pelas críticas, sugestões, e auxíliodurante a análise estatística.

REFERÊNCIAS

1. Irawan S. Percutaneous tracheostomy in the ICU. Am College of ChestPhysicians, www.chestnet.org 1999 (13):Lesson 22.

2. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive careunit: part 1.Indications, technique, management.Chest 1986;90:269-74.

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Comparação entre dois Métodos de Retiradado Suporte Ventilatório Mecânico noPós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Comparison of two Methods of Weaning FromMechanical Ventilation After Cardiac Surgery

Luciana Castilho de Figueirêdo*, Sebastião Araújo**, Carolina Kosour*,Cristina Aparecida Veloso*, Orlando Petrucci Júnior***

*Fisioterapeutas – Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP)**Diretor Médico - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP)e Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.***Médico Assistente – Departamento de Cirurgia Cardíaca do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP)Autor principal: Luciana Castilho de FigueirêdoEndereço: R. João Passos da Silva, 285 Jd. Independência, B. Geraldo - Campinas, SPCEP: 13084-484Telefones: 19-2389.6744 e 19-9700.4866

A aplicação de protocolos de desmame daventilação mecânica (VM) tem se mostra-do segura, diminuindo o tempo de utiliza-

ção da prótese ventilatória quando comparado comuma retirada baseada na experiência individual dequem está assistindo ao paciente1, com conseqüentediminuição nos dias de internação em unidade deterapia intensiva (UTI), redução dos custos e das com-plicações pulmonares, bem como da incidência dereintubação2. Desde há alguns anos, a extubação pre-coce de pacientes em pós-operatório (PO) de cirur-gia cardíaca tem sido proposto por alguns autores,com tempos que variam de sete a 11 horas após otérmino da mesma3,4,5, com o objetivo de diminuir otempo de permanência nas unidades de tratamentointensivo, reduzir os índices de infecção pulmonar e

os custos globais da internação hospitalar. No entan-to, ainda não existe consenso quanto ao momentoideal para se iniciar o processo de retirada do suporteventilatório mecânico, assim como em relação à me-lhor técnica para se implementá-lo4,5. Pacientes noPO de cirurgia cardíaca de revascularização domiocárdio que foram extubados em menos de 12horas após a admissão na UTI obtiveram um períodomenor de internação hospitalar, com redução noscustos globais e no uso de recursos hospitalares6.Também a recuperação clínica de pacientes no POde cirurgia cardíaca que foram extubados num perío-do de quatro horas após a admissão na UTI mostrou-se substancialmente acelerada em relação a pacien-tes que foram extubados num período superior a este7.Muito embora na grande maioria dos pacientes que

ABSTRACTObjective. To compare two methods of weaning from mechanical ventilation in uncomplicated coronary arterybypass grafting (CABG) post-operative (PO) patients. Methods. Forty eight adult, both sexes, PO-CABG patientswere included in this trial, and randomly divided in: 1) study-group (n = 24): patients were submitted to directextubation; and 2) control-group (n = 24): patients were extubated after a 30 min breathing period on a “T” piece.Ventilatory and pulmonary gas exchange parameters were measured and registered at the end of the weaningprocess (initial values) and 30 min after extubation (final values). Results. Time-to-wean was 6.8 ± 1.9 h in thestudy-group and 7.3 ± 2.5h in the control-group (p = NS). In relation to ventilatory and pulmonary gas exchangeparameters, both groups were comparable, without differences between them (p = NS). However, in the control-group (“T” piece) some kind of statistically significant worsening were observed in PaO2 (112.3 ± 30.5 vs 103.3± 33.1 mmHg; p = 0.03); PaO2/FiO2 (280.8 ± 76.2 vs 258.3 ± 82.7 mmHg; p = 0.04); and in Respiratory Index[P(A-a)O2/ PaO2 ; 1.28 ± 0.65 vs 1.54 ± 0.82; p = 0.02), when initial and final values were compared.Conclusion. Although comparable in relation to time-to-wean, the “T” piece method had shown some decreaseof pulmonary gas exchange valuables. Thus, our data suggest that uncomplicated PO-CABG patients may bedirectly extubated accordingly to a step-by-step weaning protocol, without the need to spent a time in a “T”piece.Key-words: mechanical ventilation; weaning; cardiac surgery.

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são submetidos à cirurgia eletiva de revascularizaçãodo miocárdio o desmame ventilatório possa ser feitode forma rápida e satisfatória, é motivo de preocupa-ção o grande aumento da mortalidade observadonaqueles pacientes que permanecem em VM por maisde sete dias8. É importante ressaltar que a retirada dosuporte ventilatório em pacientes no PO imediato decirurgia cardíaca pode ser conduzida eficientemente porum fisioterapeuta respiratório treinado9.

Ainda não existe um consenso quanto ao melhormomento e a melhor técnica para a extubação traquealde pacientes que sob ventilação mecânica, principal-mente pacientes que foram submetidos à cirurgia derevascularização do miocárdio. No entanto, consi-derando-se que as taxas de complicações decorren-tes da VM, como atelectasias, barotraumas e PN, estãodiretamente relacionadas ao tempo de permanênciado tubo endotraqueal e suporte ventilatório, infere-se que também esse grupo de pacientes deva serextubado o mais precocemente possível10,11,12,13,14.

A padronização de um protocolo de desmame numaunidade de cuidados pós-operatórios pode propiciarum atendimento de melhor qualidade, favorecendo aevolução e diminuindo a incidência de complicaçõesem pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Dessaforma, o presente trabalho teve como objetivo com-parar dois métodos de retirada do suporte ventilatóriomecânico em pacientes no pós-operatório imediato decirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio.

MÉTODOS

A realização do presente estudo foi aprovada peloComitê Institucional de Ética em Pesquisa sob pare-cer nº 25/2000. Um termo de consentimento livre eesclarecido, por escrito, foi obtido de todos os pacien-tes antes da cirurgia, os quais receberam orientaçõessobre todos os procedimentos a que seriam submeti-dos, assim como sobre os riscos e potenciais benefí-cios decorrentes da participação na pesquisa.

No período compreendido entre agosto de 2000 emaio de 2001 foram estudados 48 pacientes adultos,não consecutivos, de ambos os sexos, em recupera-ção pós-operatória imediata de cirurgia cardíacaeletiva de revascularização do miocárdio não com-plicada. Todos os pacientes foram assistidos pelasmesmas equipes anestésicas e cirúrgicas, não tendohavido quaisquer modificações nos protocolos bási-cos de tratamento intra-operatório nesse período.Também, em decorrência da implementação do pre-sente protocolo de pesquisa, nenhuma modificaçãofoi sugerida ou realizada nas condutas rotineiras intra-

ou pós-operatória na UTI.Os pacientes foram randomizados através de sor-

teio prévio para a composição de um ou outro gru-po. Uma ficha de coleta de dados foi elaborada pararegistrar os valores das variáveis de interesse. O pro-tocolo foi aplicado e supervisionado em todos ospacientes sempre pela mesma pessoa (LCF).

Após a admissão na UTI, a assistência ventilatória(ventilador microprocessado – EVITA – DRÄGER,LÜBECK, GERMANYR) dos pacientes foi padroniza-da de acordo com os seguintes parâmetros: modali-dade ventilação mandatória intermitente sincroniza-da (VMIS); freqüência respiratória (FR) da máquina= 12ipm; volume corrente (VC) = 8-10ml/kg; fraçãoinspirada de oxigênio (FiO

2)= 0,6; pressão expiratória

positiva final (PEPF) = 5cmH2O e ventilação com

pressão de suporte (VPS) = 20cmH2O.

Uma vez atingidos os parâmetros de mecânicaventilatória mínimos necessários para a retirada dosuporte ventilatório (modalidade VPS; FR espontâ-nea entre 10 e 20ipm; VC espontâneo ³ 4ml/kg; FiO

2

= 0,4; PEPF = 5cmH2O e VPS = 10cmH

2O), uma

amostra de sangue arterial foi colhida para análisegasométrica (RADIOMETER ABL 700 SERIESR) e rea-lização dos cálculos de alguns parâmetros de trocagasosa pulmonar, como o índice de oxigenação (PaO

2/

FiO2) e o índice respiratório [P(A-a)O

2/PaO

2]. Com

esses valores dentro da normalidade, foram mensu-rados a FR, o VC, a pressão de oclusão nas vias aéreas(P

0,1), o índice de Tobin (FR/VC), a pressão

inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratóriamáxima (PEmáx), aplicando-se, então, os protoco-los evolutivos de retirada do suporte ventilatório dosgrupos estudo e controle, segundo randomizaçãoprévia à internação dos pacientes na UTI.

Foram considerados critérios de exclusão pós-randomização o desenvolvimento de instabilidadehemodinâmica após o início do protocolo e a impos-sibilidade de serem alcançados os parâmetros demecânica ventilatória mínimos necessários para aretirada da VM num tempo menor que 12h após aadmissão na UTI. Durante a implementação do pro-tocolo de pesquisa foram excluídos dois pacientesque apresentaram instabilidade hemodinâmica decor-rente de choque hipovolêmico.

Assim, dois grupos de pacientes compuseram apopulação final do presente estudo:

• Grupo-estudo: 24 pacientes que foram subme-tidos à retirada da VM diretamente, ou seja, sem ouso do tubo em “T”.

• Grupo-controle: 24 pacientes que foram sub-metidos à retirada da VM com o uso do tubo em “T”.

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Evolução do protocolo de desmame no grupo-estudo:

Realizou-se a extubação direta. Os pacientes fo-ram extubados e adaptados em máscara VENTURIR

facial de oxigenoterapia, com FiO2 = 0,4 por 30min.

Ao final deste tempo, uma amostra de sangue arte-rial foi colhida para mensuração e cálculo deparâmetros de troca gasosa pulmonar.

Evolução do protocolo de desmame no grupo-controle:

Os pacientes foram adaptados ao tubo em “T” com

FiO2 de 0,4 por 30min, e, em seguida, extubados e

adaptados em máscara VENTURIR facial de oxige-noterapia, com FiO

2 = 0,4 por 30min. Ao final deste

tempo, uma amostra de sangue arterial foi colhidapara mensuração e cálculo de parâmetros de trocagasosa pulmonar.

A oferta de oxigênio de 0,4 com máscara deVENTURIR foi garantida, em todos os pacientes, pelaaferição da mesma através de interposição de umoxímetro de rede na interface paciente-máscara.

Um fluxograma do estudo encontra-se represen-tado na figura 1.

Figura 1. Fluxograma do estudo.

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ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para descrever o perfil da amostra foram feitas tabe-las de freqüência das variáveis categóricas e estatísticasdescritivas das variáveis contínuas. Para analisar a dis-tribuição de uma variável categórica entre os gruposfoi utilizado o teste qui-quadrado, ou o teste exato deFisher. Para comparar a distribuição de uma variávelcontínua medida em um único momento entre os doisgrupos, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para comparação das variáveis medidas nosmomentos inicial e final nos dois grupos foi utilizada aanálise da variância (ANOVA), fazendo-se duas com-parações ao mesmo tempo: uma em que se compara osgrupos em cada momento e a outra em que se comparaa evolução entre os momentos em cada grupo. Caso oefeito da interação tenha sido significativo, utilizou-seo teste de contrastes de perfil para analisar a evoluçãoentre os momentos em cada grupo. O nível designificância adotado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

A maioria da população estudada foi constituída

de indivíduos do sexo masculino, sendo 70,8% nogrupo estudo e 66,7% no grupo controle, com idademédia abaixo dos 60 anos. A distribuição dos valo-res de hemoglobina, lactato sérico, tempo de circula-ção extracorpórea (CEC), parâmetros gasométricose parâmetros de mecânica ventilatória mensuradosao final do período de desmame foram semelhantesem ambos os grupos, sem diferenças estatisticamen-te significativas entre eles (tabela 1).

O tempo para a retirada do suporte ventilatóriofoi de 6,8 ± 1,9 horas para o grupo estudo e de 7,3 ±2,5 horas para o grupo controle (p = NS) .

Quanto aos parâmetros de avaliação da troca ga-sosa pulmonar, como a PaO

2, saturação da hemo-

globina arterial pelo oxigênio (SaO2), PaO

2/FiO

2 e

[P(A-a)O2/PaO

2], não foram observadas diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos emnenhum dos momentos protocolados para suas de-terminações. No entanto, no grupo-controle (tubo em“T”) foram observadas diminuições dos valores daPaO

2, da SaO

2 e da PaO

2/FiO

2, quando comparados

os momentos final com o inicial. Também, nestemesmo grupo, a evolução do índice respiratório [P(A-a)O

2/PaO

2] apontou para a mesma direção, como os

Tabela 1. Dados demográficos e distribuição dos valores de hemoglobina, lactato sérico, tempo de CEC, parâmetroshemogasométricos arteriais e parâmetros de mecânica ventilatória ao final do desmame na amostra.

Variável Grupo estudoN = 24 Grupo controleN = 24 p valor

Sexo M = 17 F = 7 M = 18 F = 8 0,7555

Idade (anos) 56,7 ± 8,8 58,6 ± 10,7 0,4091

Hemoglobina (g/dL) 12,02 ± 1,63 11,40 ± 1,35 0,4032

Lactato sérico (mmol/L) 4,17 ± 2,78 5,16 ± 2,51 0,1638

Tempo de CEC (min) 92,12 ± 19,60 84 ± 6,86 0,3902

pH 7,36 ± 0,05 7,38 ± 0,05 0,1789

PaO2 (mmHg) 101,1 ± 18,3 112,3 ± 30,5 0,5273

PaCO2 (mmHg) 40,1 ± 5,3 37,9 ± 4,8 0,0922

HCO3– (mmol/L) 22,5 ± 3,1 22,3 ± 3,3 0,7471

BE (mmol/L) -2,3 ± 3,3 -2,1 ± 3,4 0,9876

SaO2 (%) 96,7 ± 1,6 97,8 ± 1,6 0,8000

P0,1 (cmH2O) 3,0 ± 1,3 2,7 ±1,0 0,5676

Índice de Tobin 31,4 ± 10,6 36,5 ± 12,9 0,2118

FR (ipm) 15,4 ± 3,3 16,9 ± 3,6 0,2436

VC (ml) 529,2 ± 146,6 502,1 ± 147,1 0,5051

PImáx (cmH2O) -34,4 ± 12,9 -31,8 ± 10,2 0,5752

PEmáx (cmH2O) 34,6 ± 12,4 34,6 ± 9,2 0,5779

CEC = circulação extracorpórea; PaO2 = pressão parcial de oxigênio arterial; PaCO2 = pressão parcial de gás carbônico arterial; HCO3– = bicarbonato; BE =

excesso de base; SaO2 = saturação arterial de oxigênio; P0,1 = pressão de oclusão nas vias aéreas; FR = freqüência respiratória; VC = volume corrente; PImáx= pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima

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Tabela 2. Parâmetros de troca gasosa pulmonar ao final do desmame(valores iniciais) e 30min após a extubação (valores finais) na amostra.

Variável Grupo estudo Grupo controle p valorN = 24 N = 24

inicial final inicial final pG pT*

PaO2 (mmHg) 101,1 ± 18,3 99,9 ± 17,4 112,3 ± 30,5 103,3 ± 33,0 0,53 0,03

SaO2 (%) 97,7 ± 1,6 97,4 ± 1,3 97,8 ± 1,6 97,0 ± 2,3 0,80 0,01

PaO2/ FiO2 (mmHg) 252,8 ± 45,7 249,8 ± 43,6 280,8 ± 76,2 258,3 ± 82,7 0,30 0,04

P(A-a)O2/PaO2 (mmHg) 1,40 ± 0,45 1,40 ± 0,38 1,27 ± 0,65 1,53 ± 0,81 0,97 0,02PaO2 = pressão parcial de oxigênio arterial; SaO2 = saturação arterial de oxigênio; PaO2/ FiO2 = índice de oxigenação; P(A-a)O2/PaO2 =índice respiratório; pG = comparação entre os grupos, pT* = comparação entre tempos referentes ao grupo controle.

demais parâmetros de oxigenação descritos acima(tabela 2).

DISCUSSÃO

As populações de ambos os grupos mostraram-se homogêneas com relação às variáveis idade,sexo, tempo de circulação extracorpórea, hemo-globina, parâmetros hemogasométricos e parâ-metros de mecânica ventilatória. Dessa forma, umavez que as populações foram totalmente compará-veis em suas características basais, os resultadosobtidos a partir da implementação dos distintosprotocolos de desmame da VM puderam ser avalia-dos com segurança.

A maioria da população estudada foi constituí-da de indivíduos do sexo masculino, com idademédia abaixo dos 60 anos. Esses dados estão deacordo com as estatísticas que mostram a predo-minância da doença isquêmica miocárdica nosindivíduos com idade, em geral, abaixo dos 65 anosde idade e do sexo masculino, como é o caso doBrasil15 e dos países desenvolvidos16.

O tempo para a retirada da VM foi de 6,8 ± 1,9horas para o grupo estudo e de 7,3 ± 2,5 horaspara o grupo controle (p = NS). Embora esses tem-pos não tenham diferido significativamente entresi, nota-se que o tempo de retirada no grupo con-trole (tubo em “T”) foi cerca de meia hora maiordo que no grupo estudo (extubação direta). Istodeveu-se provavelmente ao acréscimo de 30 mi-nutos entre a desconexão da prótese ventilatória ea extubação traqueal, período em que os pacientesdesse grupo permaneceram em ventilação espon-tânea com o tubo em “T”. De qualquer forma, osgrupos foram comparáveis entre si.

Ainda não existe um consenso quanto ao me-lhor momento para a extubação traqueal após

cirurgia de revascularização do miocárdio. Noentanto, considerando-se que as taxas de compli-cações decorrentes da VM, como atelectasias,barotraumas e pneumonias, estão diretamente rela-cionadas ao tempo de permanência do tuboendotraqueal e suporte ventilatório17,18, infere-seque também esse grupo de pacientes deva serextubado o mais precocemente possível3,5,6,7.

Evidentemente, considerando-se o aprimora-mento ocorrido nas técnicas anestésicas e cirúrgi-cas, além do desenvolvimento de aparelhos desuporte ventilatório cada vez mais sofisticados,seguros e confiáveis, e também levando-se emconta a necessidade de uma contenção cada vezmaior dos custos hospitalares, a retirada da VMem pacientes submetidos a procedimentos cirúrgi-cos de alto custo, como a cirurgia cardíaca, tor-nou-se uma necessidade médica e social8,19. Ospacientes que foram extubados com menos de 12horas após a admissão na UTI apresentaram menortempo total de internação, com redução conco-mitante nos custos gerais e no uso de recursos hos-pitalares6. Dessa forma, no presente estudo, em queforam avaliados pacientes submetidos à cirurgiacardíaca de revascularização do miocárdio, o tempode desmame até a extubação traqueal, em ambosos grupos, ficou em média abaixo de oito horas.Estes valores encontram-se dentro daqueles reco-mendados na literatura. Também não foram obser-vadas falhas na retirada de VM neste grupo deindivíduos e nenhum deles necessitou reintubação.Evidentemente, o número de pacientes estudadosfoi pequeno, e uma vez que foram selecionadospara inclusão no protocolo apenas aqueles semcomplicações cirúrgicas peri-operatórias, istoseguramente favoreceu os resultados obtidos.

Quanto ao tempo de desmame, houve semelhan-ça entre os grupos, indicando que, em pacientes

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submetidos a cirurgia eletiva de revascularizaçãodo miocárdio, sem complicações peri-operatórias,ambos os métodos (extubação direta versus tuboem “T”) podem ser igualmente eficazes na condu-ção da retirada da prótese ventilatória. De fato, nãoexiste um consenso sobre a melhor técnica de des-mame do suporte ventilatório14. No entanto, o tuboem “T” apresenta algumas desvantagens, sendobem documentado o aumento do trabalho resistivoda respiração, pois o paciente ainda respira na pre-sença de um tubo endotraqueal14, além do colapsoalveolar devido a perda da pressão positiva finalresidual20,21. Muito embora não haja um consensona literatura quanto ao melhor método a ser utili-zado para a retirada da VM, desde que se dispo-nha de equipamentos apropriados, a extubaçãodireta após ventilação temporária com pressão desuporte parece prescindir do tradicional períodoadicional de 30 a 60 minutos de tubo em “T”,levando-se em conta que esse último método podeinduzir transtornos na troca gasosa pulmonar22.

No presente estudo, variáveis de troca gasosapulmonar foram mensuradas e avaliadas em am-bos os grupos de pacientes, ao final do período daretirada do suporte ventilatório (valores iniciais) e30 minutos após a extubação (valores finais),ressaltando-se que após a extubação traqueal ospacientes de ambos os grupos permaneceram sobventilação espontânea com FiO

2 de 0,4 através do

uso de uma máscara de VENTURIR. Quando foramanalisados os parâmetros da avaliação da trocagasosa pulmonar, como a PaO

2, SaO

2, PaO

2/FiO

2 e

[P(A-a)O2/PaO

2], pôde-se observar que não houve

diferenças estatisticamente significativas entreambos os grupos em nenhum dos momentosprotocolados para suas determinações. No entan-to, em relação ao grupo controle (uso do tubo em“T”), foram observadas diminuições nos valoresda PaO

2 (p = 0,03), da SaO

2 (p = 0,01) e da PaO

2/

FiO2 (p = 0,04), quando comparados os momentos

final com o inicial. Também, nesse mesmo grupo,a evolução do índice respiratório [P(A-a)O

2/PaO

2]

apontou na mesma direção que os demais parâ-metros de oxigenação descritos acima (p = 0,02).Esses dados indicam, em acordo com os achadosda literatura, que o uso do tubo em “T” pode levarà deterioração dos parâmetros de oxigenação du-rante o processo de desmame ventilatório23. Poroutro lado, especificamente nestes pacientes dogrupo controle ( tubo em “T”), não se pode afas-tar a influência do tempo interferindo nosparâmetros de troca gasosa pulmonar, uma vez que

entre a desconexão do ventilador e a coleta dasamostras hemogasométricas , eles permaneceramum tempo adicional de 30 minutos em respiraçãoespontânea, quando comparados ao grupo estudo(extubados diretamente). Deve-se ressaltar queneste grupo (controle), muito embora tenha havi-do uma piora estatisticamente significativa dosvalores numéricos de alguns parâmetros de trocagasosa, é pouco provável que eles tenham repre-sentado algum significado clínico de importânciana evolução dos mesmos, já que em nenhummomento estiveram abaixo dos valores normais dereferência..

Annest et al23, citam que a glote parece exerceruma função de “retardo expiratório”, funcionandocomo um mecanismo de pressão expiratória finalpositiva natural, impedindo ou minimizando o co-lapso alveolar. Os autores recomendaram que to-dos os pacientes em processo de retirada da VMdevem ser extubados diretamente de baixos níveisde pressão positiva contínua nas vias aéreas e queos testes de respiração intermitente em tubo em “T”com essa finalidade deveriam ser completamenteabandonados, por terem se mostrado desnecessá-rios, ou mesmo potencialmente deletérios23.

Em conclusão, o presente estudo não mostroudiferenças significativas nos tempos necessáriospara a extubação em pacientes no PO de cirurgiacardíaca eletiva de revascularização do miocárdio,não complicado, conduzidos ao desmame da VMpela técnica “direta” versus o tubo em “T”. Dessaforma, recomenda-se que nos pacientes submeti-dos a cirurgia de revascularização do miocárdiosem complicações peri-operatórias, e que de acor-do com um protocolo pré-estabelecido tenham atin-gido os parâmetros mínimos necessários para odesmame, sejam extubados diretamente, sem anecessidade do tradicional período de permanên-cia no tubo em “T”.

RESUMO

Objetivo. Comparar dois métodos de retiradada ventilação mecânica (VM) em pacientes no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca eletiva derevascularização do miocárdio (RM). Métodos.Foram estudados prospectivamente 48 pacientesem PO imediato de cirurgia cardíaca, divididos ale-atoriamente em grupo-estudo (n = 24), em que ospacientes foram extubados diretamente, e grupo-controle (n = 24), em que os pacientes foramextubados após um período de respiração com o

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uso de um tubo em “T” por 30min. Parâmetros demecânica respiratória e de troca gasosa pulmonarforam mensurados ao final do processo de desma-me (valores iniciais) e após 30min da extubação(valores finais). Resultados. O tempo de desma-me foi de 6,8 ± 1,9h no grupo-estudo e de 7,3 ±2,5h no grupo-controle (p = NS). Quanto aosparâmetros de mecânica respiratória e de trocagasosa pulmonar, não foram observadas diferen-ças estatisticamente significativas entre os gruposem nenhum momento. Porém, no grupo-controle(tubo em “T”) observou-se uma queda estatistica-mente significativa nos valores da PaO

2 (112,3 ±

30,5 vs 103,3 ± 33,1mmHg; p = 0,03) e da PaO2/

FiO2 (280,8 ± 76,2 vs 258,3 ± 82,7mmHg; p =

0,04), assim como uma piora do Índice Respirató-rio [P(A-a)O

2/ PaO

2 ; 1,28 ± 0,65 vs 1,54 ± 0,82; p

= 0,02), quando comparados os momentos finalcom o inicial. Conclusão. Apesar de comparáveisem relação ao tempo de desmame, o método dotubo em “T” diminuiu os valores que dizem res-peito aos parâmetros de oxigenação sangüínea.Dessa forma, em se dispondo de recursos, reco-menda-se que nos pacientes em PO de cirurgiacardíaca eletiva de RM a retirada da VM seja reali-zada diretamente, sem o uso do tubo em “T”.

Palavras-chave: ventilação mecânica; desma-me; cirurgia cardíaca.

AGRADECIMENTOS

Aos Prof. Dr. Reinaldo W. Vieira e Dr. Pedro P.M. de Oliveira (Equipe de Cirurgia Cardíaca HC-UNICAMP); Profs. Drs. Renato G. G. Terzi,Desanka Dragosavac, Alípio B. Balthazar,Venâncio P. Dantas Filho, Ivan F. C. Toro e AndréL. B. Nunes (Equipe Médica da UTI-HC-UNICAMP); Fts. Augusto C. Roquejani, Rosana A.S. Thiesen e Rosmari A. R. A. de Oliveira (UTI-HC-UNICAMP); Enfas. Claudinéia M. Logato,Eliane A. Cintra e Valéria A. de Almeida (UTI-HC-UNICAMP), pela colaboração e assistênciatécnica na realização do presente estudo.

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Complicações da Esofagectomia Transmediastinal

Complications of transmediastinal esophagectomy

Luciani Bassan*, Silvia M.T.P.Soares**,Desanka Dragosavac***,Sebastião Araújo****, Luiz Roberto Lopes ****, Nelson Adami Andreollo*****

Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas/ UNICAMP - SP.* Fisioterapeuta, Aprimoranda em Fisioterapia Respiratória em UTI - UNICAMP** Fisioterapeuta da UTI Hospital Clínicas da UTI - HC/UNICAMP.*** Médica , Prof. Dra. Colaboradora do Departamento de Cirurgia-FCM - UNICAMP.**** Médico, Prof. Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia-FCM - UNICAMP.***** Médico, Prof. Doutor Associado da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia-FCM -UNICAMP.Autora Principal: Luciani BassanEndereço: Av. Antonio Carvalho Miranda 173 – Jd MirandaCEP 13034-030 - Campinas / SPTelefone (0XX19): 3242-2674

S A esofagectomia transmediastinal, emque a ressecção do esôfago é feita semtoracotomia, efetuando a reconstrução do

trânsito gastrointestinal com transposição do estôma-go na forma de um tubo gástrico, com anastomoseesofagogástrica cervical pelo mediastino posterior ouanterior, vem sendo realizada com maior freqüência,tanto em afecções benignas, sobretudo no megaesô-fago avançado, como também nos casos de carcino-ma de esôfago e cárdia. Esta cirurgia tem proporcio-nado a volta da possibilidade de alimentação por viaoral para a maioria dos pacientes1,2.

A esofagectomia transmediastinal sem toracotomiaapresenta a vantagem de evitar o comprometimentoda dinâmica pulmonar, porém não é isenta de com-plicações3. São descritas complicações no períodointra e pós-operatório como lesão da traquéia na re-gião da carina durante o ato cirúrgico4, complicaçõespulmonares como hidropneumotórax e hemotórax3,quilotórax5, infecção pulmonar3, fístula cervical no

local da anastomose esofagogástrica6,7,8 e tambémcomplicações mais graves, como síndrome dadisfunção de múltiplos órgãos e falência cardíaca9.

O objetivo deste trabalho foi analisar as complica-ções de todos os pacientes submetidos à esofa-gectomia transmediastinal e que foram admitidos naUTI do Hospital das Clínicas da UNICAMP, no perío-do de janeiro de 2.000 a novembro de 2.001.

SUJEITOS E MÉTODOS

No período de janeiro de 2.000 a novembro de2.001, foram avaliados retrospectivamente todos ospacientes internados na Unidade de Terapia Intensi-va do Hospital de Clínicas da UNICAMP que realiza-ram esofagectomia transmediastinal, totalizando vintee dois pacientes sendo vinte homens e duas mulheres,com idade média de 56 anos.

Neste estudo foram analisadas as complicaçõesapresentadas com essa cirurgia, sendo assim

ABSTRACTTransmediastinal esophagectomy by cervicoabdominal approach causes less functional compromise of pulmo-nary mechanics than classical thoracotomy, but it’s not free of serious complications. In this study, all patientssubmitted to transmediastinal esophagectomy, in the gross twenty two patients, and addmitted at the ICU-HC-UNICAMP between January 2000 and November 2001, were retrospectively evaluated. Twenty patients weremale and two female, aging around 56 years. The primary diagnosis were malignancies (epidermoid carcinoma)in nine patients, adenocarcinoma of the cardia in nine and advanced megaesophagus in four. Esophageal transitwas reconstructed by gastric transposition using a gastric tube with cervical esophagogastric anastomosis. Twentypatients needed a chest tube positioning. The following complications were observed in the postoperativeperiod: cervical esophagogastric anastomosis leakage (9 cases), pulmonary infection (5 cases), sistemic respostinflamatory syndrome (4 cases), sepsis (3 cases), empiema (3 cases), atrial fibrillation (2 cases) and atelectasis (1case). Twenty patients survived to hospital discharge and two died. Thus, despite the fact that transmediastinalesophagectomy causes less functional pulmonary mechanics compromise than classical thoracotomy, it carries ahigh postoperative morbi-mortality risk, with high rates of severe complications, such as esophagogastric anasto-mosis leakage and pulmonary ones.KEY WORDS: esophagectomy, postoperative, complications.

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verificadas: lesão pleural com drenagem pleural uni-lateral ou bilateral, fístula da anastomose, síndromede resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse,pneumonia, empiema pleural, fibrilação atrial eatelectasia.

A presença de líquido na cavidade pleural em quan-tidade anormal, chamada de derrame pleural, é a maisfreqüente e significativa das alterações do tórax10. Adrenagem pleural fechada, também chamada de con-tínua ou sob selo d’água, está indicada em grandeparte do pacientes com derrame pleural, compneumotórax e em quase todos os pacientes que fo-ram submetidos à cirurgia torácica com abertura doespaço pleural. Em todas as situações clínicas o obje-tivo é restaurar e manter a fisiologia do espaçopleural11.

A fístula ocorre quando há o rompimento daanastomose entre o esôfago e o estômago, realizadacirurgicamente na região cervical 6,7,8.

A síndrome de resposta inflamatória sistêmica(SIRS) representa sinais de uma resposta inflamató-ria generalizada, atestada por três sinais obrigatórios:taquipnéia, taquicardia e alterações da temperatura,não resulta obrigatoriamente de quadro infeccioso12.

Sepse representa a evidência de infecção asso-ciada a uma síndrome de resposta inflamatóriasistêmica12.

A pneumonia representa uma inflamação agudade qualquer natureza, localizada no parênquima pul-monar, seja causada por processos bacterianos,viróticos, fúngicos ou de outra natureza13.

Empiema pleural significa coleção de pus limita-da a qualquer cavidade do organismo. Todavia, oempiema pode representar a presença de pus nacavidade pleural14. Os empiemas também podem serdescritos como derrames pleurais com aspectopurulento10.

Na fibrilação atrial ocorre uma desorganizaçãoelétrica nos átrios de tal forma que as despolarizaçõesatriais passam a ocorrer de maneira desordenada eirregular, levando a contrações atriais inefetivas15.

A atelectasia representa o colabamento de um seg-mento ou lobo pulmonar, ou mesmo de um pulmãocompleto, e normalmente é secundária a outras pato-logias e situações clínicas como: pneumotórax, der-rame pleural, processo inflamatório do parênquimapulmonar com aumento na produção de secreção. Asatelectasias pulmonares segmentares ou lobarespodem por vezes produzir imagens de difícil inter-pretação pela radiologia convencional, como porexemplo, a denominada atelectasia arredondada oupseudotumor atelectásico16.

RESULTADOS

Dentre os vinte e dois pacientes analisados, emnove pacientes o diagnóstico foi de carcinomaepidermóide, nove adenocarcinoma de cárdia e qua-tro megaesôfago avançado.

Vinte pacientes foram submetidos à drenagempleural fechada uni ou bilateral, no intra-operatório(tabela 1).

No período pós-operatório foram observadas asseguintes complicações: síndrome da resposta infla-matória sistêmica (SIRS) em quatro pacientes,fibrilação atrial em dois e fístula da anastomoseesôfagogástrica cervical em um paciente. O tempode internação na UTI variou de um a cinco dias. Apósa alta da UTI, até o período de alta hospitalar, foramobservadas as seguintes complicações: fístula daanastomose esofagogástrica em oito pacientes, pneu-monia em cinco, empiema em três, sepse em três eatelectasia em um paciente (tabela 1).

O tempo total de internação hospitalar foi de 12 a36 dias, em média 18 dias (tabela 2).

Dos vinte e dois pacientes, vinte tiveram alta hos-pitalar e dois evoluíram para óbito no pós-operató-rio. As causas que levaram ao óbito foram pneumo-nia, empiema de tórax e sepse (tabela 2).

DISCUSSÃO

A esofagectomia transmediastinal via cervi-coabdominal tem a vantagem de evitar a toraco-tomia17, além de não comprometer a dinâmicapulmonar3. Porém mesmo com essa vantagem, essacirurgia não está isenta de complicações.

Foi evidente nesse estudo a incidência de compli-cações respiratórias.

No intra-operatório, a drenagem pleural fechadaunilateral ou bilateral foi necessária em vinte, dos vintee dois pacientes estudados. As lesões pleurais sãodecorrentes do intenso processo de periesofagite, pre-dispondo a firme adesão da pleura ao esôfago. Poresse motivo, a dissecção do esôfago ao nívelmediastinal pode resultar na abertura da pleura3. Essaabertura resulta em drenagem pleural, podendo tercomo conseqüência outras complicações comohemotórax, derrame pleural e empiema.

Também houve complicações respiratórias no pe-ríodo pós-operatório, como infecção do parênquima(5 casos) e atelectasia (1 caso).

Kolh et al.6 analisaram 130 pacientes submeti-dos a esofagectomia por câncer de esôfago. Destes130 pacientes, 29 desenvolveram complicações res-

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Tabela 1. Dados dos pacientes submetidos a esofagectomia transmediastinal

Paciente Idade (anos) Sexo Diagnóstico Complicações Tempo Evoluçãopré-operatório internação (dias)

1 39 M Carcinoma Epidermóide LPU* 33 Alta1/3 médio Empiema

2 50 M Carcinoma LPB** 20 AltaEpidermóide

1/3 médio

3 61 M Carcinoma Epidermóide LPB** 36 óbito1/3 médio Fístula da anastomoseEmpiema

Pneumonia

4 44 M Carcinoma Epidermóide LPB** 34 Alta1/3 médio Fístula da anastomose

5 70 M Carcinoma Epidermóide LPU* 15 Alta1/3 médio

6 51 M Carcinoma Epidermóide LPU* 12 Alta1/3 médio

7 56 M Carcinoma Epidermóide LPU* 24 Alta1/3 inferior Fístula da anastomose

SIRS

8 39 M Carcinoma Epidermóide LPB** 26 Alta1/3 inferior

9 47 M Carcinoma Epidermóide LPB** 19 Alta1/3 inferior Fístula da anastomose

10 73 F Adecarcinoma de cárdia Sepse 29 Óbito

11 68 M Adecarcinoma LPB** 32 Altade cárdia SIRS

12 66 M Adecarcinoma LPB** 18 Altade cárdia FA***

13 55 M Adecarcinoma LPU* 16 Altade cárdia

14 49 M Adecarcinoma LPB** 16 Altade cárdia Fístula da anastomose

PneumoniaSepse

15 63 M Adecarcinoma de cárdia LPU* 32 AltaSIRS Fístula da anastomose

16 43 M Adecarcinoma de cárdia LPB** 16 Alta

17 43 M Adecarcinoma LPB** 18 Altade cárdia Fístula da anastomose

18 45 M Adecarcinoma de cárdia - 13 Alta

19 52 M Megaesôfago grau IV LPB** 15 Alta

20 48 M Megaesôfago LPB** 29 Altagrau IV Fístula da anastomose

SIRSSepseFA***

EmpiemaAtelectasia

21 57 F Megaesôfago grau IV LPB** 20 Alta

22 41 M Megaesôfago LPB** 16 Altagrau IV Fístula da anastomose

* LPU: lesão pleural unilateral** LPB: lesão pleural bìlateral*** FA: fibrilação atrial

piratórias, como infecção pulmonar e insuficiên-cia respiratória.

Mesmo evitando-se a toracotomia, durante o pro-cedimento são realizadas grandes manipulações das

regiões cervical, abdominal e do mediastino poste-rior, sendo, portanto, um procedimento cirúrgico com-plexo e que acarreta alto risco de resposta inflamató-ria e até mesmo processos infecciosos.

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Algumas complicações sistêmicas também podemse desenvolver devido a tais riscos inflamatórios einfecciosos. Foi observado nessa revisão, a ocorrên-cia de síndrome de resposta inflamatória sistêmica esepse em sete dos vinte e dois pacientes estudados.

Outra complicação observada nesse estudo, e tam-bém descrita por outros autores, é a fístula daanastomose esofagogástrica cervical.

Kolh et al.6 verificaram a incidência de seis casosde fístula de anastomose, dentre 130 pacientes anali-sados, estando esta complicação em segundo lugarde ocorrência em tal estudo.

Boyle et al.7 descreveram a incidência de seis ca-sos de fístula da anastomose cervical, em um estudoque envolveu 65 pacientes submetidos a esofagectomia.

E também Blewett et al.8 analisaram 74 pacientessubmetidos a esofagectomia por câncer de esôfago,sendo que em 19 pacientes a anastomose esofago-gástrica foi cervical e em 55 foi torácica. Nesse estudoa maior incidência de fístula foi na anastomose torácica,tendo como ocorrência nove casos, e da anastomosecervical a ocorrência foi de um caso.

A realização de tal procedimento exige treino eexperiência de toda uma equipe envolvendo cirur-giões, enfermagem, nutricionistas e fisioterapeutas,além de Unidade de Terapia Intensiva com condi-ções de tratar prováveis complicações decorrentes dacirurgia. A maioria dos pacientes portadores dedoenças esofágicas malignas, além de serem tabagistase etilistas, já procura auxílio médico com suas doen-ças em estado avançado, tem emagrecimento e alte-rações nutricionais significativas. E aqueles portado-res de megaesôfago avançado, também se encontramna mesma situação, em decorrência da disfagia e máingestão alimentar de longa data. Portanto, ao seremsubmetidos a procedimento de grande porte, como éa esofagectomia, estão sujeitos a índices mais eleva-dos de complicações, em comparação a outros pro-cedimentos cirúrgicos.

CONCLUSÃO

A esofagectomia transmediastinal via cervi-coabdominal é uma cirurgia complexa, com incidên-

Tabela 2 - Complicações intra e pós-operatórias de pacientes submetidos a esofagectomia transmediastinal

Diagnóstico Lesão pleural Fístula da SIRS/Sepse Pneumonia Empiema Fibrilação Atelectasia Pacientesanastomose atrial

Carcinoma epidermóide 9 4 1 3 2 1 - 9

Adenocarcinoma de cárdia 7 3 4 1 - - - 9

Megaesôfago 4 2 2 1 1 1 1 4

Total 20 9 7 5 3 2 1 22

cia elevada de complicações pós-operatórias e, den-tre estas, destacam-se as fístulas da anastomoseesofagogástrica e as complicações respiratórias. Aevolução pós-operatória não depende apenas datécnica cirúrgica bem executada, mas também de cui-dados intensivos pós-operatórios, principalmente osrespiratórios e de profilaxia infecciosa.

RESUMO

A esofagectomia transmediastinal via cervi-coabdominal evita o comprometimento da dinâmicapulmonar, mas não é isenta de complicações. Foramavaliados retrospectivamente todos os pacientesinternados na Unidade de Terapia Intensiva do Hos-pital de Clínicas da UNICAMP que realizaram essacirurgia, assim como as complicações que apresenta-ram no intra e pós-operatório. No período de janeirode 2.000 a novembro de 2.001, vinte e dois pacien-tes foram operados, sendo vinte homens e duas mu-lheres, com idade média de 56 anos. O diagnósticofoi de carcinoma epidermóide em nove pacientes,adenocarcinoma de cárdia em nove e megaesôfagoavançado em quatro pacientes. A reconstrução foirealizada com o estômago na forma de tubo gástricoe a anastomose esofagogástrica foi cervical em todosos casos. A drenagem pleural fechada uni ou bilate-ral foi necessária em vinte pacientes, no intra-opera-tório. No período pós-operatório, as seguintes com-plicações foram observadas: fístula na anastomoseesofagogástrica cervical (9 casos), infecção pulmonar(5 casos), síndrome de resposta inflamatória sistêmica(4 casos), sepse (3 casos), empiema (3 casos), fibrilaçãoatrial (2 casos), atelectasia (1 caso). Vinte pacientestiveram alta hospitalar e dois evoluíram para óbito.Concluindo, a esofagectomia transmediastinal viacervicoabdominal, apesar de ter a vantagem de evitara toracotomia e o comprometimento da dinâmica pul-monar, ainda apresenta um alto risco de complicaçõesintra e pós-operatórias, com altas taxas de complica-ções graves, destacando-se a fístula na anastomoseesofagogástrica e as complicações respiratórias.

PALAVRAS-CHAVES: esofagectomia, pós-ope-ratório, complicações.

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RBTI / RELATO DE CASO

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Broncoespasmo refratário porStrongyloides stercoralis

Refractory bronchospasm by Strongyloides stercoralis

Marilene da Silva Moura¹, Sérgio da Cunha², Gustavo Vaz³,Saturnino de Campos Sarat Júnior³, Maria Cláudia Mattos Simão³

1. Médica Intensivista Titulada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Coordenadora da Unidade Docente Assistencialdo Centro de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.2. Médico, Professor assistente e Coordenador da Disciplina de Terapia Intensiva da Faculdade de Ciências Médicas, Universidadedo Estado do Rio de Janeiro.3. Médicos Residentes de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade doEstado do Rio de Janeiro.Centro de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.Endereço para correspondência e contatos: Gustavo Vaz, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Av 28 de Setembro 77, 5o andar- CTIgeral, CEP: 20551-030, Vila Isabel, Rio de Janeiro, Brasil. Tel.: (0xx21) 2587-6115, Tel. Residencial: (21) 2259-7869, Tel. Celular:(21) 9192-0564 . E-mail: [email protected]

O broncoespasmo é uma condição que resultaem diminuição do calibre da árvore brônquica,determinado clinicamente pelo sibilo respira-

tório. Dentre suas diversas causas, destacam-se a asmabrônquica e a bronquite crônica, além de doençasinfecciosas e congestão pulmonar. É tratado agudamentecom medidas broncodilatadoras farmacológicas, neces-sitando porém para remissão, de resolução/compensa-ção da doença de base. Neste caso apresentamos umpaciente com sibilos difusos refratários, que tinha ante-cedentes de asma brônquica, recebendo tratamento ade-quado sem apresentar melhora.

RELATO DO CASO

Um homem de 57 anos foi admitido no Hospital Uni-versitário Pedro Ernesto em abril de 2003, com dispnéiade início há 40 dias, associada à tosse com expectoraçãoclara e sibilos. Na ocasião procurou auxílio médico, ten-do passado por duas internações hospitalares, onde haviarelato de uso de ceftriaxona, corticoesteróide venoso, eagentes inalatórios broncodilatadores, evoluindo porémcom piora progressiva.

À internação, apresentava manutenção dos sintomase mudança da expectoração para amarelada, estandohipocorado +/4, com equimoses peri-umbilicais e emantebraços, pressão arterial de 150x90mmHg, freqüên-cia cardíaca de 100bpm e respiratória de 36rpm, semfebre. O exame cardiovascular era normal, exceto porhipofonese de bulhas, e não havia edema em membrosinferiores. Tinha o murmúrio vesicular universalmentediminuído com intensos sibilos difusos, além de esfor-ço respiratório importante. O exame de abdomen nãorevelou alterações. Nos exames laboratoriais, ohemograma mostrou anemia normocrômica e normocí-tica com hemácias 3.770.000/mm³, hemoglobina 11.1g/dL e hematócrito 31.8%; leucocitose de 16.700/mm³ combastões 5%, segmentados 74.6%, linfócitos 15% eeosinófilos 0.4%; plaquetas 367.000/mm³. A bioquími-ca revelou: glicose 152mg/dL, sódio 126mEq/L, potás-sio 2.9mEq/L, uréia 47mg/dL e creatinina 0.8mg/dL.Gasometria arterial: pH 7.43, pCO2 50.7mmHg, pO2184mmHg, HCO3ˆ 32.9mEq/L, BE +7.6 e SO2 99.6%,sob macronebulização com O2 úmido a 5 L/min.

A radiografia de tórax (Fig.1) mostrou infiltradointersticial peri-hilar.

AbstractPatients treated with high dose corticosteroids, as occurs in asthma and chronic obstructive pulmonary diseaseassociated with bronchospasm, usually are not investigated for strongyloidiasis, a disease which manifests itselfin a limited form to gastrointestinal tract. However, in the condition mentioned above, this illness may evolve toa dramatic presentation, with elevated mortality rate. Such knowledge leads many physicians to empirically treatthe infection before initiate aggressive corticotherapy. The patient in this report had asthma and was using highdose methylprednisolone for a long period of time, thus potentially immunossupressed, and manifesting exacer-bation of the disease with severe bronchospasm, which did not improved despite treatment for bacterialrespiratory tract infections. Under suspicion, it was discovered a positive stool test for Strongyloides stercoralis,this rousing a test in lower respiratory tract secretions that was also positive. With the right treatment, the patientbegun to mend, however he developed a sum of complications inherent to his condition and to the length of stayin the Intensive Care Unit, that had slow resolution although multi-professional efforts.Keywords: strongyloidiasis, corticosteroids, bronchospasm, myophaty, neuromuscular blocking agents.



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Foi então iniciada antibioticoterapia empírica comciprofloxacina e amoxicilina/clavulanato, mantendo-secorticoterapia venosa e ˜2-agonista/anticolinérgicoinalatório. O paciente não apresentou melhora clínica, ehouve piora do infiltrado pulmonar radiológico. No 7o

dia de internação, apresentou pseudo-obstrução intesti-nal, quando foi submetido a clister opaco que evidencioudilatação do ceco, com resolução espontânea, porém evo-luindo com insuficiência respiratória aguda, sendo intuba-do e transferido para o CTI, onde foi admitido em quadroséptico com broncoespasmo grave, febre alta contínua epetéquias subconjuntivais e em flancos abdominais.

Foram feitos novos exames, que mostraram piora daanemia com hemácias 2.970.000/mm³, hemoglobina8.73g/dL e hematócrito 25.3%, e do desvio à esquerdacom leucócitos 16.300/mm³, bastões 13%, segmenta-dos 72%, linfócitos 7.8% e eosinófilos 0.02%; plaquetas247.000/mm³. A função renal e os eletrólitos eram nor-mais, a glicemia de 290mg/dL e amilase 55UI. Agasometria arterial revelou: pH 7.45, pCO2 33.1mmHg,pO2 104mmHg, HCO3ˆ 22.6mEq/L, BE +0.1 e SO298.2%, sob fração inspirada de O2 de 0.5.

A radiografia de tórax evidenciava piora do infiltradointersticial com áreas de preenchimento alveolar.

O paciente tinha história pregressa de asma brônquicapersistente e doença do refluxo gastroesofageano(DRGE) grave, fazendo uso de salmeterol/fluticasona epantoprazol, sem relato de outras comorbidades, doen-ças prévias, tabagismo ou etilismo.

Foi instalada ventilação mecânica invasiva, tendo sidonecessários sedação e bloqueio neuromuscular contínuopara melhor adaptação à prótese ventilatória. Os antibió-ticos foram suspensos e feitas culturas de sangue, urina emini-LBA (lavado bronco-alveolar), sem isolamento depatógenos em contagem significativa. Iniciou-seempiricamente moxifloxacina e ceftazidima sem melho-ra após 2 dias. A revisão do prontuário de acompanha-mento ambulatorial do paciente revelou que um exameparasitológico de fezes feito 3 meses antes da atualinternação era positivo para Strongiloydes stercoralis, nãotendo sido feito tratamento adequado. Foi então solicita-da pesquisa de S. stercoralis em material obtido por mini-LBA, que foi positiva, sendo iniciado tratamento comtiabendazol na dose de 25mg/kg a cada 12 horas. Passa-dos mais 2 dias houve controle do quadro séptico e me-lhora da febre, assim como do leucograma e do infiltradopulmonar, o broncoespasmo melhorando progressiva-mente nos 10 dias subsequentes ao início do tiabendazol,após o que não foram mais necessários o bloqueioneuromuscular nem a sedação. O anti-HIV (1 e 2) foinegativo e a ultra-sonografia abdominal mostrou discretahepatomegalia homogênea sem ascite.

O paciente foi tratado com o anti-helmíntico por 10

dias em dose máxima diária (3g), sem elevação signifi-cativa das aminotransferases hepáticas, continuando comdose de manutenção diária (500mg) por 20 dias. Osantibióticos foram administrados por 14 dias, reduzin-do-se gradativamente o corticoesteróide e permanecen-do com terapia plena para DRGE com omeprazol eprocinético. Novas pesquisas para S. stercoralis, pormini-LBA e parasitológico de fezes, foram negativas aotérmino do tratamento, e 28 dias após.

Ao final do tratamento com tiabendazol, o pacientevoltou a fazer febre, com recrudescência da leucocitosee desvio à esquerda, desenvolvendo infecçõessequenciais e repetidas por bactérias multi-resistentes,em sítios diversos, tendo-se administrado antibióticosde amplo espectro.

Durante toda a evolução no CTI em seguida ao térmi-no da sedação e bloqueio neuromuscular, o paciente per-maneceu com tetraplegia flácida de discreta melhora pro-gressiva sendo difícil o processo de desmame ventilatório.Múltiplos fatores foram implicados: desnutrição e venti-lação por tempo prolongado, sepse e acometimentopolineuropático motor axonal e predominantementemiopático confirmado por eletroneuromiografia. Sob pro-tocolo lento e gradativo de desmame em peça T alternan-do com períodos em ventilação com pressão de suporte(PSV) e intenso trabalho fisioterápico, o paciente pôdeter a ventilação mecânica descontinuada, recebendo altapara a enfermaria após 48h de retirada da cânula detraqueostomia. Apresentava força muscular grau IV emmembros superiores e grau III em membros inferiores.

Após quase 60 dias na enfermaria, o paciente recebeualta hospitalar realizando todas as atividades cotidianas.

DISCUSSÃO

A estrongiloidíase humana é uma helmintíase causa-da pelo Strongyloides stercoralis, que apresenta duas for-mas: uma de vida livre e outra parasitária; ambas interca-lando-se no ciclo evolutivo e determinando infecção[1].As larvas filarióides- formas infestantes- seguem trajetoque passa pela circulação venosa até os capilares pulmo-nares, onde penetram nos alvéolos e são eliminadas nasecreção traqueal para a faringe e deglutidas, indo insta-lar-se na intimidade da mucosa intestinal, principalmenteduodenal, local de infecção primordial, manifestando-seclinicamente por dor epigástrica e diarréia e podendoraramente levar a íleo paralítico ou enterorragia[1]. Even-tualmente, há um aumento do número de vermes nostecidos e órgãos normalmente envolvidos no ciclo bioló-gico, ao que se denomina hiperinfecção e em alguns casosisto evolui para doença disseminada, quando as larvaspodem ser encontradas em virtualmente qualquer órgãoe líquido corporal, inclusive a pele, onde determinam


lesões petequiais e purpúricas por penetração[1], levandoa quadros graves, com sepse e infecções secundárias soba forma de pneumonia e até Síndrome de AngústiaRespiratória Aguda (SARA)[2], meningite, endocardite ouperitonite, por carreamento de enterobactérias e até fun-gos da luz intestinal para a corrente sanguínea[1-5], sendoo acometimento pulmonar de mais fácil suspeição median-te história clínica e achados radiológicos[6]. As formas gra-ves da doença levam à mortalidade maior que 80%[1,3-4].

A hiperinfecção e disseminação são facilitadas porestados de imunodepressão[1,3,4,7], aí incluindo-seprincipalmente a iatrogênica- por uso de corticoes-teróides- e também a associada à infecção pelo HTLV-1 (human T-cell leukemia virus type 1)[5,8].

O diagnóstico é feito através da identificação das lar-vas pelo método de Baermann[9] nas fezes, com sensibi-lidade próxima a 100% mediante coleta de sete espéci-mes consecutivos[10], assim como em qualquer fluidoorgânico[4,5], inclusive por coloração de Gram em se-creção traqueal[11], havendo eosinofilia em mais de 80%dos casos, exceto nas formas graves, quando ocorre emmenos de 20% dos casos[1]. O agente terapêutico de es-colha atualmente é o cambendazol com eficácia em tor-no de 95%[12], esta semelhante à do tiabendazol e commenos efeitos colaterais, sendo este entretanto o fármacopreferido em formas extra-intestinais da doença, comíndice de cura entre 75% e 93%, tendo entre seus efeitosadversos a hepatotoxicidade[1].

Em pacientes sépticos a incidência de neuropatia che-ga a 70% e, dependendo da doença de base, pode terrecuperação ausente ou apenas parcial[12]. O acometi-mento miopático é também mais comum do que se ima-gina, especialmente em pacientes que fazem uso decorticoesteróides e agentes bloqueadores neuromus-culares (ABNM) não- despolarizantes isolados ou emassociação[13], mesmo na ausência de sepse grave e comfunções renal e hepática normais[14]. A miopatia grave éassociada à perda dos filamentos de miosina e proteínasrelacionadas e do mRNA (ribonucleic acid messenger)da miosina, havendo na fase aguda a perda daexcitabilidade de membrana por diversos fatores, dosquais a ação de corticoesteróides parece ser o principal,além de ABNM, imobilização e sepse[15], isto ocorrendomesmo após curtos períodos de uso das drogas citadas.

CONCLUSÃO

Considerando-se a elevada prevalência de infestaçãoparasitária intestinal na população brasileira, devemosestar atentos à possibilidade de desencadeamento de qua-dros respiratórios graves por estes agentes, especialmen-te em pacientes em uso crônico de corticoesteróides ououtras condições clínicas causadoras de imunodepressão.

RESUMO

Pacientes tratados com altas doses de corticoesterói-des, como ocorre na asma e na doença pulmonarobstrutiva crônica associadas a broncoespasmo, geral-mente não são investigaddos para estrongiloidíase, umadoença que se manifesta de forma limitada ao tratogastrointestinal. Entretanto, na condição mencionadaacima, esta doença pode evoluir para uma apresentaçãodramática, com elevada taxa de mortalidade. Tal conhe-cimento leva muitos médicos a tratar empiricamente ainfecção antes de iniciar corticoterapia agressiva. Opaciente neste relato tinha asma e estava usandometilprednisolona em alta dose por um longo período,portanto potencialmente imunossuprimido, e manifes-tando exacerbação da doença com broncoespasmo gra-ve que não melhorou apesar de tratamento para infec-ções bacterianas do trato respiratório. Sob suspeita, foidescoberto um exame parasitológico de fezes positivopara Strongyloides stercoralis, o que suscitou o teste nassecreções de trato respiratório inferior, também positivo.Com o tratamento certo o paciente começou a melhorar,no entanto ele desenvolveu um somatório de complica-ções inerentes a sua condição e à longa permanência naUnidade de Terapia Intensiva, que tiveram lenta resolu-ção apesar de esforços multi-profissionais.

UNITERMOS: estrongiloidíase, corticoesteróides,broncoespasmo, miopatia, agentes bloqueadoresneuromusculares.

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rbti vol 15 nº 03 julho/setembro...

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