rbti vol 14 nº 04 outubro/dezembro 2002 · pacientes com sepse na uti ... e também em disquetes....

ISSN 0103-507X

Volume 14 • nº 4Outubro/Dezembro 2002

EDITORIAL

APRESENTAÇÃO DE CASO

REVISÃO DE LITERATURA

Síndrome da Pele Escaldada

Stafilocócica em um adulto

com Endocardite Infecciosa:

Relato de Caso e Revisão

de Literatura

ARTIGO DE REVISÃO

Disfunção Cardiovascular

e Desmame de

Ventilação Mecânica

ARTIGOS ORIGINAIS

Análise Comparativa do

Consumo de Oxigênio (VO 2)

Obtido pelo Método de Fick e

pela Calorimetria Indireta no

Paciente Grave

Falência de Migração de

Neutrófilos e Dosagem

Sérica de Citocinas e Óxido

Nítrico na Sepse Humana

A Avaliação do

Comportamento da

Proteína C-reativa em

Pacientes com

Sepse na UTI

Índice Geral do Volume 14

NESTA EDIÇÃO

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2002-2003

PresidenteDr. Jairo C. Bitencourt Othero

Vice-PresidenteDr. Jefferson Pedro Piva

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2º TesoureiroDr. Odin Barbosa da Silva

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EDITORIALCleovaldo T. S. Pinheiro

APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURASíndrome da Pele Escaldada Estafilocócica em umadulto com Endocardite Infecciosa: Relato de Caso eRevisão de LiteraturaStaphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) in a Adult withInfective Endocarditis: Case Report and Review of Literature.Fernanda de Andrade Cardoso*, Rosemary da Natividade Prates Neves**,Cristiano de Abreu Amorim Fernandes***, Marluce de Oliveira Lopes***,Aniela Maria Romanini***.

ARTIGO DE REVISÃODisfunção Cardiovascular e Desmame de VentilaçãoMecânicaCardiovascular dysfunction during weaning of mechanical ventilationAlexandre Doval da Costa, Sílvia Regina Rios Vieira, Waldomiro Manfroi

ARTIGOS ORIGINAISAnálise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2)Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria Indireta noPaciente GraveComparative analysis of oxygen consumption (VO2) calculated by Fick´smethod and measured by indirect calorimetry in critically ill patient.Flávio Marson, Maria Auxiliadora Martins, Francisco Antonio Coletto,Antonio Dorival Campos, Anibal Basile-Filho

ARTIGOS ORIGINAISFalência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica deCitocinas e Óxido Nítrico na Sepse HumanaFailure in Neutrophil Migration and Serum Citokynes and Nitric Oxidein Human SepsisAnibal Basile-Filho*, Fernando de Queiróz Cunha**, Beatriz MartinsTavares-Murta***, Maria Auxiliadora Martins****, Sandra Mara AlessiAristides Arraes*****.

ARTIGOS ORIGINAISA Avaliação do Comportamento da Proteína C-reativa emPacientes com Sepse na UTIThe evaluation of the behavior of the protein C-reactive in patientswith sepsis in intensive care unitAfonso J. C. Soares, Cid M. N. David

Índice Geral do Volume 14

SUMÁRIO

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Volume 14 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2002

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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a de-zembro) em um único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) edestina-se a publicar artigos originais, conferências, editoriais, notas prévias, resumos selecionados, te-mas de atualização e de revisão, relatos de casos, notas sobre novas técnicas e novos aparelhos, condensaçãode teses, cartas ao editor e outras matérias concernentes à terapia intensiva e especialidades correlatas.

Os textos devem ser inéditos, escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhosescritos em inglês ou em espanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros delíngua inglesa ou espanhola, ou quando forem escritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverãoser acompanhados de um Abstract (resenha condensada), necessariamente em inglês, com 150 a 300palavras para artigos maiores, e até 150 para menores, a fim de oferecer aos leitores estrangeiros amplaidéia do tema estudado. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em que foi escrito (resumo,summary, resumen).

O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Títuloem inglês, Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido),Material e Métodos, Resultados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas,Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras.

A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nomedo Serviço ou Instituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para corres-pondência (a sair publicado); Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio(bolsas, subvenções, ofertas de produtos).

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EXEMPLOS:

Referências1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations.

Br J Surg 1988; 75: 165-7.

2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7.

3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parametersand clinical stage in acute pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic proceduresin pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9.

4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine.Philadelphia: WB Saunders & Co., 18th ed., 1988; 421-35.

Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob onome Tabelas, numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, es-quemas e gráficos. À margem de cada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis suanumeração, título do trabalho e nome do autor, ou outras indicações que facilitem sua absoluta clareza.Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas (uma para cada elemento)e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com claras indicaçõesa que se referem.

Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens.

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

EditorCleovaldo T. S. Pinheiro (RS)

SecretárioLuciano de Brito

Editor AssociadoWerther Brunow de Carvalho (SP)

Conselho EditorialÁlvaro Réa Neto (PR)

Antonio Nuno da Conceição (BA)Cid Marcos Nascimento David (RJ)

Edson Stefanini (SP)Eliezer Silva (SP)

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Gilberto Friedman (RS)José Luiz Comes do Amaral (SP)José Luiz do Amorin Ratton (MG)

José Raimundo de A. Azevedo (MA)Odin Barbosa da Silva (PE)Paulo César Ribeiro (SP)Paulo Gabriel Bastos (RJ)

Paulo Sérgio S. Beraldo (DF)Rosane Goldweisser (RJ)

Sayonara de Fátima F. Barbosa (SC)Vera Regina Fernandes (SC)

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

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EDITORIAL


o presente número da RBTI estão sendo publi-

cados cinco artigos. O primeiro trata de uma

apresentação de caso bem documentada da Síndrome da

Pele Escaldada, secundária a uma endocardite por

estafilococo, acompanhada de uma breve revisão da lite-

ratura sobre o assunto1 .

O segundo artigo é uma boa revisão da literatura so-

bre a Disfunção Cardiovascular Durante o Processo de

Desmame da Ventilação Mecânica2 , que lembra a revi-

são bibliográfica para a realização de uma dissertação ou

tese, embora a relação da bibliografia consultada seja

pequena para esse propósito. Ainda assim, uma matéria

de excelente qualidade, com grande critério seletivo.

Os três temas seguintes são artigos originais. O pri-

meiro deles, de autoria de Marson e colaboradores3 , abor-

da uma Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio

(VO2) Obtido pelo Método de Fick e pela Calorimetria

Indireta no Paciente Grave. O assunto não é novo, mas o

estudo está bem desenhado e tem aspectos particulares

por abordar uma população especial de pacientes. A su-

gestão de que se deva prestar mais a atenção a métodos

não invasivos neste tipo de paciente é válida e deve ser

encarada com mais atenção.

Com maior grau de sofisticação tecnológica, Basile-

Filho e colaboradores4, estudaram a migração neutrofílica

e níveis séricos de citocinas e óxido nítrico em pacientes

sépticos, acrescentando uma boa revisão sobre o assun-

to. A função neutrofílica na sepse e os índices de apoptose

neutrofílica na gênese das lesões orgânicas na sepse são

assuntos momentosos e tem merecido atenção da litera-

N tura. A edição encerra-se com o terceiro artigo original,

de Soares e David5 , que avalia o comportamento da pro-

teína-C em pacientes sépticos. Outro estudo oportuno,

interessante e atual.

Neste editorial, o propósito não é o de comentar deta-

lhes técnicos ou a eventual repercussão científica dos tra-

balhos, mas chamar a atenção que, pela primeira vez,

houve uma grande massa de trabalhos de alta qualidade.

Trabalhos que representam parte da produção científica

real da Medicina Intensiva, e produto de Serviços de tra-

dição em pesquisa.

Isso significa um amadurecimento da revista e a

interatividade científica que se precisa para indexar a

RBTI. Mais um passo foi alcançado.

Estamos todos de parabéns.

Dr. Cleovaldo Pinheiro

Editor Chefe

REFERÊNCIAS1. Cardoso FA, Neves RNP, Fernandes CAA, Lopes MO, Romanini

AM: Síndrome da pele escaldada estafilocócica em um adulto

com endocardite infecciosa: relato de caso e revisão de literatura.

RBTI 2002;14:124-8.

2. Costa AD, Vieira SRR, Manfroi W. Disfunção cardiovascular e

desmame de ventilação mecânica. RBTI 2002;14:129-36.

3. Marson F, Martins MA, Colleto FA, Campos AD, Basile-Filho A.

Análise comparativa do consumo de oxigênio (VO2) obtido pelo

método de Fick e pela calorimetria indireta no paciente grave.

RBTI 2002;14:137-45.

4. Basile-Filho A, Cunha FQ, Tavares-Murta BM, Martins MA,

Arraes SMAA. Falência de migração de neutrófilos e dosagem

sérica de citocinas e óxido nítrico na sepse humana. RBTI

2002;14:146-55.

5. Soares AJC, David CMN. A avaliação do comportamento da

proteína-C em pacientes com sepse na uti. RBTI 2002;14:

156-65.



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este artigo, apresentamos um paciente portador de Síndrome da PeleEscaldada Estafilocócica (SSSS) associada à endocardite bacteriana,um evento raro em adultos.

WNT, 31 anos, masculino, negro, residente em São Paulo, deu entrada noserviço de emergência do Hospital Ipiranga (UGA II) em 02 de março de 2002com história de febre não aferida, sudorese, mialgia, diarréia há 3 dias e lesão emMSD há cerca de 2 dias antes do início dos sintomas; apresentava fácies de doen-ça aguda. Durante a consulta desenvolveu desvio da rima labial para a esquerda,ptose palpebral à direita e diminuição de força muscular à direita. Antecedentespessoais: cirurgia cardíaca para troca valvar aórtica e mitral há 8 anos (uso regu-lar de penicilina benzatina 1.200.000UI /mês), hipertensão arterial sistêmica (usoregular de Enalapril 5mg/dia), além do uso de Digoxina 0,25mg /dia. Sem ante-cedentes familiares dignos de nota. Exame físico geral: regular estado geral,taquipneico (24 ipm), taquicárdico (146 bpm), febril (38,5º C), pressão arterial de140 X 70 mmhg, corado, hidratado, acianótico e anictérico. Exame Físico Segmen-tar: petéquias em mucosas; murmúrio vesicular pulmonar fisiológico sem ruídosadventícios; bulhas cardíacas rítmicas, taquicárdicas, com sopro sistólico +++/ 4+,rude, em foco aórtico e aórtico acessório; abdômen plano, normotenso, ruídoshidroaéreos normais, doloroso a palpação profunda de hipocôndrio direito;hemiparesia direita completa e desproporcionada com predomínio céfalo-braquial.

Após 6 horas de internação, o paciente evoluiu com aparecimento de lesõesbolhosas, inicialmente em região cervical, flácidas, de duração efêmera, comconteúdo seroso e sinal de Nikolsky positivo.

Exames laboratoriais iniciais: hemoglobina 15mg/dl, hematócrito 43%,plaquetas 27.000/mm3, leucócitos 8.510/mm3 (96% neutrófilos, 2,5% linfócitos),uréia sérica 93mg/ml e creatinina sérica 2,8mg/ml, Relação Normatizada Inter-nacional (RNI) 3,74 com TTPA 47,8 segundos.

Hemocultura em 3 amostras revelou o crescimento de Staphylococcus aureussensível a todos os antibióticos testados.

A tomografia computadorizada de crânio inicialmente não revelou lesãoanatômica, compatível com isquemia cerebral aguda.

Ultrassonograma de abdômen total compatível com a normalidade.Ecocardiograma transtorácico: aumento importante de átrio esquerdo e mo-

derado de ventrículo esquerdo; prótese biológica em posição mitral com folhetosespessados; ao Doppler, gradiente diastólico máximo de 27mmHg, médio de

SíndrSíndrSíndrSíndrSíndrome da Pele Escaldada Estafilocócicaome da Pele Escaldada Estafilocócicaome da Pele Escaldada Estafilocócicaome da Pele Escaldada Estafilocócicaome da Pele Escaldada Estafilocócicaem um adulto com Endocarem um adulto com Endocarem um adulto com Endocarem um adulto com Endocarem um adulto com Endocardite Infecciosa:dite Infecciosa:dite Infecciosa:dite Infecciosa:dite Infecciosa:Relato de Caso e Revisão de Literatura.Relato de Caso e Revisão de Literatura.Relato de Caso e Revisão de Literatura.Relato de Caso e Revisão de Literatura.Relato de Caso e Revisão de Literatura.

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) in a Adult withInfective Endocarditis: Case Report and Review of Literature.

Fernanda de Andrade Cardoso*, Rosemary da Natividade Prates Neves**,Cristiano de Abreu Amorim Fernandes***, Marluce de Oliveira Lopes***, Aniela Maria Romanini***.

AbstractIn this article we present a case of aprosthetic-valve carrier male adult,who entered in the emergency roomwith an acute infective endocarditisand developed cutaneous symp-toms of Staphylococcal ScaldedSkin Syndrome. We reviewed theliterature concerning about this casein the focus of new scientificacknowledgements.Key Words: Infective Endocarditis,Staphylococcal Scalded Skin Syn-drome (SSSS).

* Médica Intensivista, Diarista do Serviço de Te-rapia Intensiva do Hospital Ipiranga UGA II - RuaDomingos Soto nº 101 Apto 51, Vila Mariana -Cep: 04116-040 - São Paulo – SP - Telefone:(0xx11)55391060**Médica Cardiologista e Intensivista, Coordena-dora do Serviço de Terapia Intensiva do HospitalIpiranga UGA II*** Médicos Residentes do Hospital IpirangaUGA IIServiço de Terapia Intensiva Hospital IpirangaUGA II - Av Nazaré nº 28, Ipiranga - 6º Andar -São Paulo - SP

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APRESENTAÇÃO DE CASO REVISÃO DE LITERATURA



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10mmHg, com área valvar de 1,90cm2;prótese biológica em posição aórticaapresentando, apresentando aoDoppler, gradiente sistólico máximo31mmHg e médio 19mmHg; con-tratilidade ventricular preservada.

Foi feito diagnóstico clínico deEndocardite Infecciosa, de acordo comos critérios de Duke, sendo instituídaantibioticoterapia com Vancomicina1,0g/dia e Ceftriaxone 2,0/dia (doseajustada conforme clearence decreatinina).

Paciente evoluiu com melhora doquadro cutâneo e da insuficiência re-nal, mas persistindo com febre diária,aumento da amplitude entre pressõessistólica e diastólica, sendo indicadotratamento cirúrgico, não disponível noHospital Ipiranga. Enquanto aguarda-va transferência para serviço espe-cializado, apresentou instabilidadehemodinâmica e insuficiência respira-tória aguda que culminaram em óbito.

O exame microscópico da biópsiade pele revelou discreto infiltrado in-flamatório perivascular na derme, for-mação de bolha subcórnea, raras célu-las acantolíticas da camada córnea depermeio, compatível com Síndrome daPele Escaldada Estafilocócica.

A necropsia foi negada pela famí-lia cujo desejo foi respeitado.

DISCUSSÃOA Endocardite Infecciosa (EI) de vál-vula nativa tem uma incidência de 1,7a 6,2 por 100.000 pessoas/ano, dadosdos Estados Unidos da América e dooeste Europeu. A relação homem: mu-lher é de 1,7: 1 com uma idade médiade 47 a 69 anos. Em usuários de dro-gas injetáveis, a incidência chega a150-2000 por 100.000 pessoas/ano,atingindo também uma faixa etária me-nor. Condições tais como hemodiálisepor longo prazo, diabetes mellitus einfecção por HIV são fatores pre-disponentes. No grupo de pacientesportadores do HIV, o agente mais fre-qüente é o Staphylococcus aureus, porprovável associação ao uso de drogas

injetáveis, com mortalidade e mor-bidade maiores(1).

A endocardite em portadores depróteses valvulares corresponde a 7 a25% dos casos de endocardite infec-ciosa em países desenvolvidos. Embo-ra as válvulas mecânicas estejam su-jeitas a um maior risco de infecção nosprimeiros 3 meses de pós-operatório,o risco de infecção converge até equi-valer-se em ambas as próteses ao re-dor do 5º ano; esse risco é calculadoem aproximadamente 1% até 12 me-ses e 2 a 3% após 60 meses(1).

Casos de EI com início dentro de2 meses de pós-operatório são cha-mados “Recentes” e são usualmenteadquiridos no hospital, aqueles ocor-ridos após 12 meses da cirurgia sãochamados de “Tardias” e são, em suamaioria, adquiridos na comunidade,já os que ocorrem entre 2 e 12 mesesde pós-operatório são um misto dasduas entidades(1).

A manifestação clínica mais co-mum é a febre, podendo ser mínimaou até mesmo ausente em pacientescom severa debilidade, insuficiênciacardíaca congestiva, insuficiência re-nal ou hepática e uso prévio deantimicrobianos. Sinais como soprocardíaco novo ou prévio com mudan-ça nas suas características; petéquiasem pele e mucosas; nódulos subcutâ-neos de Osler; lesões retinianas deRoth; máculas de Janeway; baque-teamento digital, fenômenos trom-boembólicos e fenômenos reumáticospodem fazer parte do quadro clínico(2).

O diagnóstico de EI bacteriana foifirmado com base nos critérios revisa-dos de Duke(1), estabelecidos em 1994por um grupo de pesquisadores daDuke University, para a abordagem depacientes com suspeita de endocardite.Estes apresentam alta especificidade(0,99, com um intervalo de confiançade 95%) e valor preditivo negativomaior do que 92%(1). Os critérios mo-dificados de Duke podem ser vistos natabela 1 e, de acordo com os mesmos,o paciente apresentava um critério

maior (hemoculturas positivas) e trêscritérios menores (febre, fenômenosvasculares e predisposição paraendocardite bacteriana).

A ecocardiografia é o exame de es-colha para o diagnóstico; o modotranstorácico apresenta uma especi-ficidade para lesões vegetantes de98%, e o transesofágico, mais caro einvasivo, apresenta um aumento nasensibilidade para a detecção de vege-tações de 75 a 95%, mantendo especifi-cidade de 98%; com valor preditivonegativo maior que 92%.

No caso em questão, o ecocar-diograma transesofágico não foi reali-zado por não ser disponível no servi-ço. As três hemoculturas realizadascom 30 minutos de intervalo entre ascoletas mostraram crescimento de bac-térias tipo cocos gram positivos queforam tipados como Staphylococcusaureus, sensível a todos os antibióti-cos testados, compatível com infecçãocausada por agente adquirido na co-munidade. O paciente apresentava le-sões petequiais e enantematosas empalato e conjuntiva, além de sangra-mento urinário.

Cerca de 65% dos fenômenostromboembólicos da EI envolvem osistema nervoso central, sendo quecomplicações neurológicas se de-senvolvem em 20 a 40% de todos ospacientes(1).

O quadro neurológico foi definidocomo Acidente Vascular CerebralIsquêmico, pela persistência da sinto-matologia de hemiparesia e desvio derima labial, e tomografia compu-tadorizada sem sinais de hemorragiaintracraniana na fase aguda.

As manifestações cutâneas foramevidentes após 6 horas da admissão noserviço de emergência. A duraçãoefêmera da bolha, a presença do sinalde Nikolsky e a suspeita de endocarditepor Staphylococcus aureus suscitou odiagnóstico de Síndrome da Pele Es-caldada Estafilocócica (SSSS).

A Síndrome da Pele EscaldadaEstafilocócica (SSSS), também conhe-




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cida como Síndrome de Ritter quandoacomete neonatos e Síndrome de Lyellquando acomete crianças de mais ida-de, foi descrita pela primeira vez porLeyll em 1957, num misto com aNecrólise Epidérmica Tóxica (NET) ecuja diferença só pode ser estabelecidapor achados histopatológicos(3).

Clinicamente observou-se um rusheritematoso que evolui para erupçãobolhosa, de paredes flácidas, duraçãoefêmera, conteúdo seroso, asséptico,que deu origem a exulceração que ci-catrizou com o tratamento do foco pri-

mário. O sinal de Nikolsky presente(descamação causada por leve pressãodigital próxima a área afetada) de-monstra a fragilidade da camada su-perficial da epiderme.

A diferenciação com NET é impor-tante uma vez que esta pode repre-sentar uma variante do eritema multi-forme causado por drogas (Síndromede Steven-Johnson), que é poten-cialmente fatal e que apresenta trata-mento diferente.

O exame microscópico de tecidosacometidos por SSSS mostra clivagem

intraepidérmica localizada no estratogranuloso, sem necrose celular ouinfiltrado de células inflamatórias. Amicroscopia eletrônica mostrou que atoxina não é destrutiva à célula, e desua ação resulta a clivagem dosdesmossomos da camada espinhosa daepiderme. Em contraste, a lesão daNET mostra clivagem subepidérmicacom lesão celular, resposta inflamató-ria na camada basal e necrose de todaa espessura da epiderme.(3)

A SSSS é comumente descrita emcrianças sendo raro seu acometimen-

Critérios

Critérios Maiores

Microbiológico

Microorganismos típicos isolados de duas culturas desangue separadas: Streptococus viridans, Streptococusbovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, oubacteremia por enterococos adquirida na comunidade,sem foco primário.

ou

Microorganismos compatíveis com endocardite bacte-riana, isolados de hemoculturas persistentemente.

ou

Cultura positiva para Coxiella burnetti ou títulos de IgG>1:800

Evidência de Envolvimento Miocárdico

Regurgitação valvular nova (aumento ou mudança demurmúrio prévio)

ou

Ecocardiograma positivo (transesofágico recomendadopara pacientes com prótese valvar).

Critérios Menores

Predisposição à endocardite bacteriana

Febre

Fenômenos Vasculares

Fenômenos Imunológicos

Achados Microbiológicos

Comentários

Na suspeita de Endocardite pelo menos 2 hemoculturas de-vem ser colhidas dentro das primeiras 2 horas de chegadaao hospital. Pacientes com colapso cardiovascular devem ter5 hemoculturas colhidas com intervalos de 5-15 minutos edevem receber antibioticoterapia terapia empírica.

Massa intracardíaca oscilante, localizada em sítio de lesão car-díaca; Abscesso perianular; nova deiscência de válvula protética.

Alto Risco: Endocardite prévia, doença valvar aórtica, doen-ça reumática cardíaca, válvula protética cardíaca, coarctaçãode aorta, cardiopatia cianótica complexa.Moderado Risco: prolápso de válvula mitral com regurgitaçãovalvar ou espessamento do folheto, estenose mitral isolada,doença de válvula tr icúspide, estenose pulmonar ecardiomiopatia hipertrófica.Baixo Risco: defeito de septo atrial secundo, doença isquêmicacardíaca, by-pass arterial prévio, prolápso de válvula mitralcom espessamento de folhetos na ausência de regurgitação.

Temperatura >38º C

Excluídas petéquias e hemorragias puntiformes (Splinter).

Fator Reumatóide, glomerulonefrite, nódulos de Osler, ouRoth Spots

Evidências sorológicas de infecção ativa.

Tabela 1 - Critérios de Duke Modificados para Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

Casos são clinicamente definidos se preencherem: (a) dois critérios maiores, (b) um critério maior e três critérios menores e (c) cinco critérios menores.Casos são definidos como possíveis se preencherem: (a) um critério maior e um critério menor, (b)




127

to em adultos. Ocorre em pacientes emuso de medicações imunossupressorasou portadores de deficiências imuno-lógicas ou mesmo portadores de insu-ficiência renal crônica. A principio,pensou-se que as manifestações sóocorressem em pacientes com defeitoimunológico, porém a clara distinçãoem faixa etária pediátrica suscitou no-vas pesquisas.

Essa afecção é produzida por açãode uma toxina esfoliante produzida porcepas de Staphylococcus aureus, cha-mada de Toxina Esfoliante A e B (ETAe ETB), que são enzimas da famíliade proteases que reagem contra umaproteína denominada desmogelina 1,um membro da família das caderinas,moléculas de adesão celular localiza-das nos desmossomos das células dacamada granulosa, promovendo rup-

tura dos desmossomos, deixandointactas as células vizinhas.

O diagnóstico de SSSS é baseadoem três critérios: (i) Característica clí-nica do eritema, formação da bolha edescamação, (ii) isolamento deStaphylococcus aureus produtor de to-xina esfoliante a partir do paciente e(iii) demonstração microscópica doplano de clivagem intraepidérmicoatravés do estrato granuloso(4).

Esses achados foram confirmadospelo exame microscópico da biópsiade pele realizada no paciente (Figuras2A e 2B).

Uma explicação para a maior inci-dência desta patologia em neonatosveio de trabalhos realizados em mo-delos animais. Para que ocorra aesfoliação é necessária uma concen-tração de toxina; os rins e possivel-

mente o fígado de neonatos não sãohábeis para clarear e inativar rápido obastante a toxina prevenindo seuacúmulo na pele, o que não ocorrecom adultos saudáveis que fazemuma depuração mais rápida, não sedetectando níveis plasmáticos altos obastante para produzir lesão. Anti-corpos anti-ETA podem ter algum pa-pel em humanos, mas no modelo ani-mal claramente não são necessáriospara prevenir a esfoliação(5).

No caso em questão, uma possívelexplicação para o desenvolvimento deSSSS neste paciente é a presença deuma função renal alterada (creatininasérica 2,8 com clearance de creatininacalculado de 40,55) uma vez que estu-dos mostraram que, a imunodeficiên-cia seja um fator predisponente isola-do ao aparecimento desta condição.

Figura 1 – (A) Vista dorsal do paciente durante fase aguda (72h) do início dos sintomas cutâneos mostrando exulceração degrande superfície corpórea de tronco nádegas e membros. (B) Vista ventral mostrando detalhe de acometimento de face comenvolvimento perioral e periocular e restituição parcial da integridade da pele.

A B




128

Figura 2 – Fotomicrografia de bolha. (A) Grande aumento, 800x, mostrando localização subepidérmica da bolha (setas largas) ea espessura da camada epidérmica, íntegra (seta dupla) com mínima reação inflamatória na derme. (B) Menor aumento, 200x,mostrando localização da bolha (seta fina) e parde da derme com ausência de resposta inflamatória.

A B

A evolução desfavorável deste casorelaciona-se ao aparecimento ou piorada lesão cardíaca que não foi reparadaem tempo hábil, não se relacionandoà lesão cutânea.

Consideramos o caso como sen-do Síndrome da Pele EscaldadaEstafilocócica produzida por infec-ção primária de prótese valvar car-díaca por cepa produtora de toxinaesfoliante de Staphylococcus aureus,sendo encontrado na literaturasomente um caso semelhante, rela-tado por Ansai, Shimanuki, Uchino,Nakamura and ARAI(5). Outros doiscasos, em pacientes que não apresen-tavam insuficiência renal ou defi-ciência imunológica foram relata-dos(6); em um deles, a lesão primáriafoi endocardite bacteriana de válvu-la cardíaca.

RESUMOApresentamos neste artigo o caso de umadulto, masculino, portador de prótesevalvar cardíaca que deu entrada no ser-viço de emergência apresentando qua-dro clínico compatível com endocarditeinfecciosa e que desenvolveu sintomascutâneos da síndrome da pele escalda-da Estafilocócica. Nós revisamos a li-teratura sobre o caso sob o foco dos no-vos conhecimentos científicos.

Unitermos: Endocardite Infeccio-sa, Síndrome da Pele EscaldadaEstafilocócica.

AGRADECIMENTOS:A Dra Lílian Emiko Kato, dermato-logista, que gentilmente leu o artigo erevisou as lâminas da microscopia,com confirmação do diagnóstico.

REFERÊNCIAS1. Mylonakis E and Calderwood SB. Infective

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2. Durak DT. Infective Endocarditits. In:Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC.Cecil textbook of medicine. Philadelphia WBSaunders Co., 19th ed., 1992; 1638-47.

3. Neefe L, Tuazon CU, Cardella TA andSheagren JN. Staphylococcal Scalded SkinSyndrome in adults: case report and reviewof the Literature. Am J Med Sci 1979; 277:99-110.

4. Ansai S, Shimanuki T, Uchino H, NakamuraC and Arai S. Staphylococcal Scalded skinSyndrome with prosthetic valve endocardi-tis. Eur J Dermatol 2000; 10(8): 630-2.

5. Plano LRW, Adkins B; Woischinik M,Ewing R and Collins CM. Toxin Levels inserum correlate with the Development ofStaphylococcal Skin Syndrome in a MurineModel. Infect. Immun 2001; 69(8): 5193-7.

6. Opal SM, Johnson-winegar AD and Cross AS.Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in twoimmunocompetent Adults caused by exfoliatinB-producing Staphylococcus aureus. J ClinMicrobiol 1988; 26 (7): 1283-6.




129

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Alterações Fisiopatológicas naTransição da Ventilação Mecânica

para a Ventilação Espontânea

Durante a passagem da ventilação mecânica para a respi-ração espontânea, muitos fatores podem contribuir paracriar um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxi-gênio no miocárdio:

1. Pré e Pós Carga

A mudança da ventilação mecânica para a ventilação es-pontânea pode diminuir rapidamente a pressão intrapleural.A pressão positiva intratorácica promovida pela ventilaçãomecânica, além de diminuir a pré-carga cardíaca, eleva apressão diastólica final do ventrículo esquerdo em relação àpressão aórtica e reduz a pressão transmural ventricular. Estefato produz uma importante redução à pós-carga e no traba-lho do ventrículo esquerdo, freqüentemente produzindoisquemia ou disfunção miocárdica, particularmente em pa-cientes que apresentam doença coronária concomitante4.

2. Efeitos Sobre a Mecânica Pulmonar

Os efeitos da hemodinâmica sobre a mecânica pulmonar sefazem sentir principalmente por aumentos da resistência ediminuição da complacência pulmonar5. Seja por edemaintersticial, ou por engurgitamento das veias da mucosabrônquica, aumentos da pressão da capilar pulmonar po-dem cursar com grande piora da mecânica pulmonar, comconseqüente aumento do trabalho respiratório. Se não forcorretamente tratado, esse aumento de impedância respira-tória pode exigir maior esforço e aporte de sangue aos mús-culos respiratórios, o que por sua vez, pode ser motivo depiora do quadro hemodinâmico6 (Tabela 1).

REVISÃO DA LITERATURAOs efeitos cardiopulmonares de três modos de suporte

Disfunção CarDisfunção CarDisfunção CarDisfunção CarDisfunção Cardiovascular e Desmame dediovascular e Desmame dediovascular e Desmame dediovascular e Desmame dediovascular e Desmame deVVVVVentilação Mecânicaentilação Mecânicaentilação Mecânicaentilação Mecânicaentilação Mecânica

Cardiovascular dysfunction during weaning of mechanical ventilation

Alexandre Doval da Costa1, Sílvia Regina Rios Vieira2, Waldomiro Manfroi3

ABSTRACTThe weaning from mechanical ventilation is a intensive careissue that causes high metabolical demand and many oth-ers cardiovascular and hemodynamic changing. The fre-quency of heart failure and cardiac arrhythmia are not veryoften detected during this process and they could contrib-ute to the weaning failure.Thus, we should consider that the cardiovascular dysfunc-tion must be an important predictor of weaning from artifi-cial respiration outcome, and the cardiovascular monito-rization could be useful on the diagnostic and treatment ofpatients who needs the mechanical ventilation, particularyin those who begun the weaning. In this way we could hadbetters outcomes, decreasing costs and mortality of thisspecifical population.Considering that we could find a few works about this sub-ject, we present a updated review about this topic, provid-ing knowledge about the impact of the frequency of car-diac ischemia and cardiac arrhythmia in the weaning fromthe mechanical ventilation.KEY WORDS: mechanical ventilation; intensive care unit;weaning; myocardial ischemia; ST segment; eletrocar-diogram; coronary artery disease.

1. Fisioterapeuta, Mestrando do Programa de Pós Graduação em Cardiologiae Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS).2. Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Dou-tora em Medicina: Cardiologia pela UFRGS.3. Doutor em Medicina Cardiologia pela UFRGS. Diretor da Faculdade deMedicina, UFRGS.Alexandre Doval da Costa - Hospital Porto Alegre - Av. João Pessoa 437 /806- CEP 90040-00 - f/fax (51) 32265716 - Porto Alegre - RS - e-mail: [email protected]

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ventilatório foram demonstrados em 12 pacientes cominfarto agudo do miocárdio complicados por falência respi-ratória7. Foram avaliados os seguintes modos ventilatórios:ventilação mecânica controlada (VMC), ventilaçãomandatória intermitente (IMV) e respiração espontânea compressão positiva contínua na via aérea (CPAP). Todos ospacientes foram submetidos à eletrocardiografia, onde a mu-dança de pelo menos 3 mm no total de desvio do segmentoST foi arbitrariamente considerada significante8. As altera-ções eletrocardiográficas, que evidenciaram isquemia, car-díaca foram observadas em um paciente durante a ventila-ção mecânica controlada, em um paciente durante a IMVem cinco pacientes durante respiração espontânea. Destaforma, a isquemia miocárdica deve ser considerada um dosfatores determinantes para pacientes com doença isquêmicado coração, quando submetidos à VM. A monitorizaçãoeletrocardiográfica contínua deve ser considerada neste gru-po de pacientes visto que, a retirada da ventilação mecâni-ca, pode levar a risco de isquemia miocárdica, não se reco-mendando a extubação do paciente.

Os efeitos hemodinâmicos da mudança da pressão posi-tiva para a respiração espontânea, foram estudados em 15pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e doençapulmonar obstrutiva crônica combinadas (DPOC)9. Pacien-tes com função ventricular deficiente podem desenvolveraumento na pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)e, às vezes, levar a diminuição do débito cardíaco, quandosão removidos da ventilação mecânica com pressão positi-va (Tabela 2). Os principais mecanismos que devem serconsiderados quando da falência do desmame nestes pa-cientes são os seguintes: durante a ventilação espontâneaou diminuição do suporte ventilatório, o aumento da cargade trabalho dos músculos respiratórios, bem com a ansieda-de e a liberação simpática, resultam em um aumento impor-tante do consumo de oxigênio e demanda cardíaca. Oventrículo esquerdo deficiente é incapaz de responder nor-malmente e, a pressão diastólica final do ventrículo esquer-do se eleva, causando edema alveolar, intersticial eperibronquiolar. Esta redução da complacência aumenta aresistência, causando alterações na relação ventilação/perfusão levando a hipoxemia. O trabalho dos músculosrespiratórios encontra-se aumentado e a demanda energéticanão supre a necessidade para os músculos equilibrarem estademanda (inadequado débito cardíaco e hipoxemia). Estaeventualidade leva a inabilidade em sustentar a ventilaçãoespontânea, ao nível adequado para alcançar a normocapniamantendo a PaCO

2 elevada. A anormalidade dos gases

sangüíneos causam depressão da contratilidade cardíaca e,ao mesmo tempo, a função muscular respiratória. Esta infe-rioridade nos gases sangüíneos leva a um ciclo vicioso quepodem ocasionar a falência no desmame. Embora nenhumpaciente apresentasse evidência clínica de sobrecarga de

volume, todos foram submetidos ao tratamento comdiurético durante uma semana, perdendo em média 5 kg.Após esta terapêutica, 8 de 15 pacientes foram desmama-dos com sucesso da VM. Embora o trabalho respiratório e após-carga ventricular esquerda estivessem inicialmente au-mentadas, a deterioração da função foi evitada e estes pa-cientes foram desmamados com sucesso.

Pacientes que não podem ser retirados da ventilaçãomecânica após um episódio de falência respiratória aguda,freqüentemente podem apresentar a coexistência de DAC10.Um grupo de 15 pacientes dependentes da VN, foram sub-metidos a cintilografia miocárdica usando Thallium-201,para avaliar a extensão e severidade da doença arterialcoronariana e isquemia miocárdica, em pacientes depen-dentes da VM, durante os seguintes modos de ventilaçãoespontânea: IMV e T-ayre. Após 10 minutos de respiraçãoespontânea ocorreram significativas alterações na distribui-ção do Thallium-201 ou dilatação transitória do ventrículoesquerdo (sensibilidade 60% e especificidade de 95%), ouambas, em 7 de 15 pacientes (47%) (tabela 1). A mudançada VM para a respiração espontânea, foi acompanhada peloaumento do volume minuto (3.5 +2.6 para 8.4+3.7 L/min) eda pressão arterial média (90+2 para 98+3 mmHg) e dimi-nuição do PH (7.41+0.02 para 7.37+0.03 - p < 0.05); a PaO

2,

PaCO2, freqüência cardíaca (fc), ECG, volume corrente (V

T),

capacidade vital (CV) e pressão inspiratória máxima (Pimax)não se modificaram. Os achados eletrocardiográficos, numequipamento de 12 derivações, obtidos após 10 minutos,não demonstrou novos alterações no segmento ST ou diag-nóstico de isquemia miocárdica. Os desfechos secundáriosdeste trabalho foram: taxa de sobrevivência deste grupo depacientes foi muito baixa; pobre prognóstico para pacientesidosos dependentes da VM; a taxa de permanência e os cus-tos de internação hospitalares foram mais elevados nestegrupo de pacientes que apresentaram impregnação positivapara o Thallium-201 (Tabela 2). Este trabalho concluiu que,o aumento do stress ventilatório a alterações hemodinâmicas

Tabela 1 – Mecanismo de Patogênese doaparecimento de isquemia cardíaca durante odesmame (Chatila W – Chest, 1996;109:1577)

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da respiração espontânea, após a retirada da VM, foi o sufi-ciente para induzir a mudanças miocárdicas na distribuiçãodo Thallium-201 ou dilatação transitória do ventrículo es-querdo, sugerindo isquemia miocárdica em 7 de 15 pacien-tes dependentes da VM.

No estudo anterior, não foram demonstradas quaisqueralterações no traçado do ECG ou sugestivos de isquemiamiocárdica. Neste trabalho, 7 de 15 pacientes recebiamdigoxina, que pode tornar obscuro o diagnóstico de isquemiapela detecção de desnivelamento de segmento ST pois, oECG somente não foi utilizado continuamente durante osmodos de respiração espontânea.

Um estudo prospectivo randomizado para designar umde três modos de desmame, foi realizado para estimar aincidência de isquemia miocárdica em pacientes cardíacosde alto risco, após a realização de cirurgia não cardíaca11.Um grupo de 62 pacientes, preenchendo critérios básicospara extubação, foram randomizados para receber um detrês modos ventilatórios de desmame: ventilação mandatóriasincronizada intermitente (SIMV) (n=19), T-Ayre (n=21) epressão positiva contínua na via aérea (CPAP) (n=22). Ospacientes foram monitorados eletrocardiograficamente em2 canais para identificação de desnivelamento de segmentoST, identificando isquemia miocárdica. Os pacientes forammonitorados antes, durante e após o desmame. Dos 62pacientes 12 (19.3%) evidenciaram isquemia durante o pe-ríodo de monitorização, sendo mais freqüente o apareci-mento durante o período de desmame, ocorrendo em 3 de21 pacientes (14.3%) em T-Ayre, 2 de 22 pacientes (9,1%)de CPAP e nenhum paciente em SIMV. Este estudo demons-trou que, a isquemia miocárdica silenciosa ocorrefreqüentemente em pacientes de alto risco pós operatório eque, a incidência é maior durante o desmame.

Em um estudo observacional prospectivo, a monitorizaçãocontínua de ECG durante 24 horas, foi usada para monitorarpacientes dependentes da VM e sua correlação com a dificul-dade no desmame da prótese ventilatória11. Um grupo de 17pacientes foram monitorados durante 24 horas, por umeletrocardiógrafo de 2 canais. Nenhuma rotina da Unidadede Terapia Intensiva foi interrompida ou alterada. O segmen-to ST foi avaliado de acordo com critérios estabelecidos paraevidenciar isquemia miocárdica. Alterações eletro-cardiográficas evidenciando isquemia miocárdica, foramidentificadas em 6 (35%) de 17 pacientes. Em 2 pacientes foievidenciada a elevação de segmento ST e 4 apresentaramdepressão durante a monitorização com Holter. Cinco de 6pacientes com evidencias eletrocardiográficas de isquemia,apresentaram de 1 a 10 episódios de taquicardia ventricularsustentada por mais de 4 batimentos em adição a alteração dosegmento ST. Em 2 pacientes a ocorrência de isquemia foirelatada com o início da utilização do T-ayre. A presença deisquemia foi associada com a falência do desmame da VM(p < 0.05; risco relativo 3.05). Os desfechos secundários nes-te estudo foram: dias de VM, dias de hospitalização, sucessono desmame. O número de dias que os pacientes receberamVM, o número de dias que os pacientes permaneceram hos-pitalizados e a taxa global de mortalidade não foi estatistica-mente diferente para pacientes com ou sem evidência deisquemia (tabela 3). Neste estudo ficou demonstrado que apresença de isquemia miocárdica está associada à dependên-cia da VM nesta população em estudo (sensibilidade de 62%e especificidade de 89% - valor preditivo positivo 83%).

Em um estudo prospectivo, foram estudadas a freqüên-cia com que as alterações eletrocardiográficas, sugestivasde isquemia cardíaca, ocorrem durante o desmame da VM13.Em adição foram estudados ainda, mudanças no trabalhomiocárdico, padrão respiratório e na oxigenação arterialcomo possíveis preditores na falência do desmame e naisquemia miocárdica. Um total de 93 pacientes entraramneste estudo. Sessenta e oito (73%) pacientes foram desma-mados com ventilação por pressão do suporte (PSV) e 25(27%) foram desmamados com repetidas tentativas deT-ayre. Sessenta e seis (60%) pacientes foram liberados comsucesso da VM na primeira tentativa de desmame. 18 de 37pacientes (49%) que falharam em sua primeira tentativa dedesmame apresentavam DAC. Seis de 93 pacientes (6%)apresentaram isquemia miocárdica durante o desmame daVM (tabela 4). A dessaturação de oxigênio (0.98 + 0.02para 0.96 + 0.03) foi associada com 2.9 vezes de risco au-mentado na falência do desmame (RR=3.9; CI=1.7 to 9.0).Isquemia foi detectada mais freqüentemente em (10%) dospacientes com história pregressa de DAC (49 pacientes -53%) e foi associada com falência no desmame em 22%destes pacientes. Especulasse que, a isquemia miocárdicapossa ter contribuído para a falência do desmame da VM

Tabela 2 – Desmame da ventilação mecânica depaciente com severa doença arterial coronarianapara a ventilação espontânea. (Lemaire F –Anesthesiology 1988;69:171

PAOP= pressão de oclusão da artéria pulmonarP

eso= pressão esofágica

SV= ventilação espontânea

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em 4 de 6 pacientes que entraram nes-te estudo. Assim conclui-se que,isquemia miocárdica durante o desma-me foi relativamente rara (6%) nestapopulação estudada. A freqüência foi

maior (10%) em pacientes com histó-ria prévia de DAC e maior ainda (22%)naqueles pacientes com DAC que fa-lharam no desmame. Isquemia cardía-ca deve ser considerada quando pacien-

tes, especialmente aqueles com DAC,repetidamente falham no desmame daVM. Monitorização contínua do seg-mento ST pode ser utilizada para de-tectar a ocorrência de isquemia oculta

TABELA 3 – Distribuição do Thallium-201 no Miocárdico; Defeitos e Ventrículo Esquerdo durante aVentilação Mecânica e durante a ventilação espontânea.(Hurford,WE et alli – Anesthesiology,1991:74;1007-16)

Paciente Idade Sexo Diagnóstico História Dias de VM Defeitos do Thallium-201 Desfechode DAC (antes do estudo)

VM VE

1 85 F Pneumonia Não 57 Nenhum Nenhum Morte

2 60 F DPOC Não 13 Nenhum Nenhum MortePneumonia

3 71 F DPOC Sim 19 Nenhum Apical, septal MortePneumonia posterolateral

VE dilatado

4 69 F Pneumonia Não 68 Nenhum Septal e anterior Morte

5 73 M s/p AAA Não 23 Nenhum Infer. e Inferoapical Morte

6 72 F Hernia Encar. Não 20 Nenhum Nenhum Liberado

7 72 F s/p AAA Sim 9 Nenhum Nenhum Liberado

8 69 F DVP Sim 14 Nenhum Septal e Inferior MorteVE dilatado

9 71 M ASMI Sim 24 Nenhum Nenhum Liberado

10 75 F ICC – Pneum. Sim 26 Nenhum Nenhum Morte

11 69 F s/p Gastrectomia Não 33 Nenhum Nenhum Liberado

12 83 M s/p Gastrectomia Sim 10 Anterior Anterior MorteVE Dilatado

13 62 M s/p esofagogast Não 23 Nenhum Nenhum MorteVE Dilatado

14 60 M Perfur. do ïleo Não 48 Nenhum Nenhum Morte

15 69 M Enterocolite Sim 28 Nenhum Nenhum LiberadoVE Dilatado

VM= ventilação mecânica; VE= ventilação espontânea; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; AAA= aneurisma deaorta abdominal; DVP= doença vascular periféricaIMASIMAS= infarto miocárdico anteroseptal; ICC= insuficiência cardíaca congestiva; s/p= estado pós.

TABELA 4 – Desfechos das Variáveis (Hurford WE, -Anesthesiology, 1991;74:1016)

Variável Todos os Pacientes Thallium Negativo Thallium Positivo

Número 15 8 7

Idade (anos) 71 + 7 (60- 84) 70 + 8 (60-84) 71 + 6 (62-83)

Dias de VM 61 + 41 (24-144) 81 + 50 (25-85) 81 + 50 (24-144)

Dias de Hospitalização 70 + 39 (24-144) 53 + 22 (25-89) 90 + 47 (24-144)

Custos Hospitalares 117 + 72 (12-253) 75 + 44 (12-156) 165 + 69 (67-253)*($X1000)

Mortalidade 67 50 86

$= valores em dólares; * p=0.01 comparado para aqueles com Thallium negativo;valores são média + DP com a variação entre parênteses

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em pacientes selecionados.No estudo anteriormente citado foi

demonstrado que, a presença deisquemia miocárdica detectada pelotraçado eletrocardiográfico, ocorreuem 6% de UTI geral e nesta, 10% dospacientes apresentavam DAC duranteo desmame da VM. Neste trabalho aisquemia miocárdica tendeu a aumen-tar o risco de falência de desmame noprimeiro dia de desmame da VM, maseste efeito falhou em demonstrar oalcance da análise estatística por cau-sa do pequeno tamanho da amostra.

Um estudo de coorte prospectivofoi realizado em pacientes com DAC,para examinar a freqüência e os efei-tos da isquemia miocárdica durante oprimeiro dia de desmame da VM14.Um total de 83 pacientes com DACforam incluídos no trabalho (tabela 5).Neste estudo 49 pacientes foram libe-rados com sucesso da VM. As moda-lidades de desmame utilizadas, deter-minadas pelo médico assistente, fo-ram: T-Ayre, PSV e CPAP. Em todosos pacientes foram monitorizados con-tinuamente, o traçado eletrocardio-

gráfico para análise de desníveis desegmento ST, em 3 canais. Oito pa-cientes apresentaram isquemia duran-te o desmame da VM, sendo que 7 fa-lharam no desmame. Seis de 8 pacien-tes apresentaram isquemia miocárdicadurante a utilização de T-Ayre comomodalidade de desmame e todos fa-lharam nesta primeira tentativa (tabe-la 6). O Produto Pressão/Razão (PPR= freqüência cardíaca X pressãosangüínea sistólica) aumentou signifi-cativamente em ambos os gruposisquêmicos (12.8 + 0.9 para 17.3 + 2.0

TABELA 5 - Isquemia e Desfechos(Hurford, WE et alli –Crit Care Med, 1995;23:1475-1480)

Variável Todos os Pacientes Presença de Isquemia Ausência de Isquemia

Número 17 6 11

Idade 70 + 9a (54 – 84)b 72 + 7 (65 – 84) 68 + 11 (54 – 84)

Dias de VM 74 + 61 (20 – 229) 78 + 47 (29 – 159) 71 + 69 (20 – 229)

Dias de Hospital. 108 + 69 (29 – 260) 127 + 77 (45 – 260) 98 + 66 (29 – 229)

Sucesso no 9 (53) 1 (17) 8 (73)Desmame (%)

Liberação de 2 (12) 1 (17) 2 (18)Dependente da VM

Morte (%) 6 (35) 4 (66) 2 (18)

Tempo de Monitorização 1465 + 93 1502 + 56 1445 + 105

FC Média 85 + 13 79 + 12 89 + 12

FC Máxima 114 + 18 111 + 26 115 + 14

VM= ventilação mecânica; a= média+ SD ; b= range; FC= freqüência cardíaca

TABELA 6 – Características dos Seis Pacientes que Apresentaram Isquemia Durante o Desmame(Chatila, W et alli – Chest, 1996;109:1577-1583)

Paciente História Duração da Modo de Começo para a Desfecho do Sintomas VM (dias) Desmame Isquemia(min.) Desmame

1 DAC-ICC-IM 2 CPAP/PSV5 10 F Dor Torácica

2 DAC-ICC-HAS 3 T-Ayre 3 F Nenhum

3 DAC-HAS 3 T-Ayre 15 F “distress “t

DM-AVC

4 DAC-DM-HAS 7 CPAP/PSV12 —- F “distress “t

DVP-ICC

5 DAC-AVC ½ CPAP/PSV5 —- S Nenhum DVP-ICC

6 HAS-AVC 2 CPAP/PSV5 40 S Nenhum

ICC= insuficiência cardíaca congestiva; DAC= doença arterial coronariana; HAS= hipertensão arterial sistêmica; AVC= acidente vascular cerebra; DM=diabete ; DVP= doença vascular periférica; S= sucesso na extubação ; F= falha no desmamet = sintomas ocorreram coincidentemente com mudanças no segmento ST.

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mmHg X bpm X 103 – p < 0.01) e nãoisquêmicos (11.8 + 0.4 para 13.0 + 0,5mmHg X bpm X 103 – p < 0.01). En-tretanto o aumento do PPR tende a sermaior no grupo de pacientes isquê-micos do que nos não isquêmicos (4.5+ 1.4 vs. 1.3 + 0,2 mmHg X bpm X103 – p = 0.05). Neste estudo em ques-tão conclui-se que, o desenvolvimen-to de isquemia miocárdica durante odesmame, aumentou significativamen-te o risco para falência no desmame;sete de oito pacientes isquêmicos fa-lharam, enquanto 31 de 75 pacientessem isquemia falharam (RR=2.1; IC=1.4 – 3.1, para 95%). Isquemia miocár-dica foi acompanhada por um aumen-to maior que o normal no PPR aumen-tando o risco de falência do desmamenas primeiras 24 horas em 110%.

Estudo recente no Brasil, em seusachados preliminares, procurou de-monstrar o uso do sistema de moni-torização eletrocardiográfica contí-

nua (Holter) nos procedimentos deretirada da VM15. Foram monito-rizados 20 pacientes em processo deretirada da VM, utilizando um Holterde 3 canais, desde o início do pro-cesso até 24 horas, independente dosucesso ou falência do mesmo (ta-bela 7). Seis pacientes apresentavamantecedentes de miocardiopatias,porém sem relatos de DAC préviadiagnosticada. Arritmias estiverampresentes em todos os pacientes, sen-do extrassístoles supraventriculares(ESVS) em 10 (50%) pacientes,taquicardia paroxística supraventri-cular (TS) em 12 (60%) casos,extrassístoles ventriculares (ESV)em 16 (80%) com ocorrência detaquicardia ventricular (TV) não sus-tentada e sustentada em 4 (20%) dospacientes. Cinco (25%) dos pacien-tes apresentaram isquemia miocár-dica silenciosa, com infradesni-velamento do segmento ST, varian-

do de 1,7 a 4,3 mm em pelo menos 2canais; todos os pacientes que ma-nifestaram isquemia miocárdica si-lenciosa, não obtiveram sucesso naretirada da VM. Neste trabalho con-clui-se que, a retirada da VM, propi-cia a manifestação de alteraçõeshemodinâmicas sub-diagnosticadaspela inadequada monitorização; afreqüência de isquemia silenciosa earritmias com elevado potencial dedegeneração são comuns e devem sertratadas e monitoradas com atençãoespecial por seu efeito sobre a mor-talidade dos pacientes.

COMENTÁRIOSOs estudos anteriormente citados su-gerem que, as alterações hemodi-nâmicas e da mecânica ventilatória,quando da passagem da VM compressão positiva para a ventilação es-pontânea, promovem o desequilíbrioentre a oferta e a demanda de oxigê-

TABELA 7 – Características dos 83 pacientes desmamados da ventilação mecânica (percentagens dassubcoortes estão apresentadas entre parênteses) – (Srivastava S – Crit Care Med 1999;27:2109)

Características Isquêmicos Não Isquêmicos Total(n = 8) (n = 75) (n = 83)

Idade (anos) 73.3 + 1.5 72.4 + 1.2 72.4 + 1.3< 40 0 0 040-60 0 8 860-70 2 24 2670-80 6 28 34>80 0 15 15

SexoMasculino 2 22 24Feminino 6 53 59

APACHE II 18.1 + 1.4 16.2 + 0.8 16.4 + 0.5Duração da VM (dias) 2.9 + 0.9 4.8 + 1.0 4.6 + 0.9Número de Pacientes

1 dia 2 27 292-3 dias 5 16 214-5 dias 0 11 116-7 dias 0 10 10> 7 dias 1 11 12

DPOC 1 (13) 16 (21) 17ICC 5 (63) 37 (49) 42AVC 2 (25) 9 (12) 11HAS 3 (38) 20 (27) 23Diabetes 3 (38) 25 (33) 28Insuficiência Renal 1 (13) 9 (12) 10Pneumonia ou Sepse 0 12 (16) 12

VM = ventilação mecânica; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC= acidente vascular cerebral; HAS= hipertensão arterial sistêmica; ICC=insuficiência cardíaca congestiva

ARTIGO DE REVISÃO



135

TABELA 8 - Características dos 8 Pacientes que Apresentaram Isquemia durante o Desmame(Srivastava S– Crit Care Med, 1999;27:2109-2112)

Paciente Duração da Modalidade Desfecho do Sintomas e SinaisVM (dias) de Desmame Desmame

1 0,5 CPAP/PSV5 S Nenhum

2 2 CPAP/PSV5 F Dor Torácica

3 3 T-Ayre F TaquipnéiaTaquicardia

4 3 T-Ayre F “Distress”Taquicardia

5 18 T-Ayre F Taquipnéia

6 3 T-Ayre F Taquipnéia-HAS

7 2 T-Ayre F Dor torácica - EAP

8 3 T-Ayre F Taquipnéia-Taquicardia

VM= ventilação mecânica ; CPAP= pressão positiva contínua na via aérea; PSV= ventilação por pressão de suporte; S= sucesso na extubação; HAS=hipertensão arterial sistêmica; EAP= edema agudo de pulmão; F= falha no desmame

TABELA 9 - Características dos 20 PacientesEstudados com Holter para Detecção de IsquemiaMiocárdica (Barcelos GK – Anais do XCongresso Brasileiro de Terapia Intensiva –AMIB - Rio de Janeiro.2002 – Revista Brasileirade Terapia Intensiva)

Características Número (%) Média

Idade (anos) 19 a 83 (56,35)

Sexo

Masculino 13 (65)

Feminino 7 (35)

APACHE II 1 a 23 (13,15)

Risco de Óbito 0.9 a 55.82 (20,58)

Miocardiopatias 6 (30)(s/antecedentes DAC)

Não Miocardiopatias 14 (70)

Arritmias 20 (100)

ESVS 20 (100)

TS 10 (50)

ESV 16 (80)

TV 4 (20)

DAC= doença arterial coronariana; ESVS= extrassístoles supra-ventriculares; TS= taquicardia supraventricular; ESV= extrassístolesventriculares; TV= taquicardia ventricular.

nio ao miocárdio, podendo levar a isquemia.A incidência de disfunção cardiovascular, como causa

da falência do desmame da VM, é usualmente considera-da baixa. De qualquer modo, enquanto cerca de um terço

das falências ocorridas no estudo de Epstein16 resultaramunicamente, em parte, devido à insuficiência cardíacacongestiva (ICC), 21% dos pacientes de Stroetz eHubmayr16 falharam devido ao desenvolvimento dedisfunção cardiovascular.

As alterações hemodinâmicas e ventilatórias associa-das com a descontinuidade da VM são suficientes paraaumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio (evi-denciados pelo aumento da freqüência cardíaca, pressãoarterial e tamanho da cavidade do ventrículo esquerdodurante a ventilação espontânea). Áreas miocárdicas su-pridas por artérias coronárias estenosadas (resultantes deateroesclerose coronariana ou espasmos), podem serincapazes de aumentar o fluxo sangüíneo suficientemen-te, provocando alterações na perfusão miocárdica. O usode drogas e outras intervenções apontam para uma me-lhora do fluxo coronariano e na redução do stress dasparedes do ventrículo esquerdo, durante a ventilaçãoespontânea, podendo ser benéficos no cuidado de pa-cientes dependentes da VM9.

Achados sugerem que, a ocorrência de isquemiamiocárdica está associada à continuidade da dependên-cia de pacientes da VM. Aqueles pacientes que eviden-ciam isquemia apresentam um risco relativo 3 vezes maiorde permaneceram dependentes da VM. Sabe-se que a taxade sobrevivência de pacientes dependentes da VM é muitobaixa onde, os pacientes idosos, são o grupo maior derisco nesta situação. De qualquer forma, a identificaçãoda presença de isquemia miocárdica neste grupo, tem umimportante papel no desfecho favorável sugerindo que, odiagnóstico e tratamento agressivos para a isquemiamiocárdica, podem ser um componente importante no

ARTIGO DE REVISÃO



136

manejo destes pacientes dependen-tes da VM11.

A evidência de isquemia miocár-dica, demonstrada por alterações dotraçado eletrocardiográfico, ocorremcomumentemente em pacientes comDAC, quando em início de desma-me da VM e está associada com orisco aumentado, no primeiro dia dedesmame da ventilação. Existem li-mitações quanto à identificação pelamonitorização eletrocardiográfica dosegmento ST, em pacientes em UTI.Estudos referem que um eletrocar-diógrafo de 12 canais por vezes, podeser insensível na detecção de isque-mia. No equipamento de 3 canais asensibilidade na detecção de altera-ções do segmento ST é menor ain-da12. Na verdade, a monitorização dosegmento ST é desnecessária namaioria dos pacientes clínicos queiniciam o desmame da VM. Entre-tanto, deve ser considerado a utili-dade da monitorização do segmen-to ST, em pacientes de grupos derisco de dificuldade de desmame daVM, bem como, aqueles pacientesque ao inicio do desmame apresen-tem alterações do segmento ST de-verão passar a ser monitorados comeletrocardiógrafos de 12 canais,para melhorar e especificidade dadetecção de isquemia durante o pro-cesso de desmame.

Desta forma, devemos levar emconta que a disfunção cardiovascularpode ser uma peça importante na pre-dição do sucesso de desmame de pa-cientes da VM e que, a monitorizaçãocardiovascular pode ser de grande uti-lidade no diagnóstico e tratamento depacientes dependentes da VM, espe-cialmente naqueles em que o desma-me deva ser iniciado, promovendo amelhora dos desfechos diminuindo osaltos custo e a alta mortalidade destapopulação específica.

RESUMOA retirada da ventilação mecânica(VM) é uma das manobras que gera

alta demanda metabólica e comple-xas alterações cardiovasculares ehemodinâmicas em terapia intensiva1.A freqüência da ocorrência de isque-mia miocárdica e arritmias cardíacaspodem não estar sendo adequadamen-te diagnosticadas contribuindo para oinsucesso da retirada da ventilaçãomecânica2.

Desta forma, devemos levar emconta que a disfunção cardiovascularpode ser uma peça importante na pre-dição do sucesso de desmame de pa-cientes da VM e que, a monitorizaçãocardiovascular pode ser de grande uti-lidade no diagnóstico e tratamento depacientes dependentes da VM, espe-cialmente naqueles em que o desma-me deva ser iniciado, promovendo amelhora dos desfechos diminuindo osaltos custo e a alta mortalidade destapopulação específica3.

A existência de poucos trabalhosrelativos a este tema nos leva a fazeruma revisão atualizada sobre o assun-to, proporcionando o conhecimentoa respeito do impacto da ocorrênciade cardiopatias isquêmicas e arritmiascardíacas no desmame da ventilaçãomecânica.

UNITERMOS: ventilação mecâ-nica; unidade de terapia intensiva;desmame da ventilação; isquemiamiocárdica; segmento ST; alteraçõeshemodinâmicas; ECG; doença arte-rial coronariana.

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17. Stroetz RW, Hubmayr RD – Tidal volumemaintenance during weaning with pres-sure support. Am J Resp Crit Care Med,1995;52:1034

ARTIGO DE REVISÃO



137

objetivo principal da monitorização das funçõescardiocirculatórias no paciente gravemente en-fermo é o de se obter medidas freqüentes, inter-

mitentes ou contínuas, que permitam o reconhecimentoprecoce das disfunções cardiocirculatórias e a adoção demedidas terapêuticas nos momentos mais apropriados(1).Nenhuma variável fisiológica consegue fornecer infor-mações completas de toda a condição do doente grave.Apesar de visar a melhora do estado do paciente, muitasdas intervenções direcionadas ao suporte aeróbio são fei-tas sem necessidade real ou sem benefícios bem docu-mentados. Isto é um reflexo da incapacidade de se obtermedidas diretas das tensões teciduais de oxigênio(2).

Por não existir um armazenamento tissular de O2, seu

fornecimento deve suprir as necessidades metabólicascelulares através de um consumo adequado de O

2 (VO

2).

Isto ocorre para que haja produção eficaz de energia apartir da glicose (metabolismo aeróbio, no qual 1 mol deglicose produz 38 moles de trifosfato de adenosina - ATP,o que equivale, em termos energéticos, a 673 kcal).

Quando o VO2 não consegue suprir a demanda dos te-

cidos para a produção de energia, ocorre uma disfunçãocirculatória que pode progredir para a forma mais grave,denominada choque circulatório(3). A monitorização dometabolismo do O

2, o mais precocemente possível, atra-

vés do VO2, é útil para se observar as disfunções ou falên-

cias do sistema circulatório, uma vez que, somente a ma-nutenção de um débito cardíaco em níveis normais, nãogarante um suprimento adequado de O

2 aos tecidos(4).

O trauma e a sepse conduzem a liberação de media-dores pró e anti-inflamatórios que induzem, por sua vez,uma distribuição microcirculatória insuficiente, prejudi-cando o consumo periférico de O

2. Este déficit no VO

2 é

a principal causa da Síndrome da Disfunção de Múlti-plos Órgãos (SDMO), com elevadas taxas de mortalida-

Análise Comparativa do Consumo deAnálise Comparativa do Consumo deAnálise Comparativa do Consumo deAnálise Comparativa do Consumo deAnálise Comparativa do Consumo deOxigênio (VOOxigênio (VOOxigênio (VOOxigênio (VOOxigênio (VO

22222) Obtido pelo Método de Fick e) Obtido pelo Método de Fick e) Obtido pelo Método de Fick e) Obtido pelo Método de Fick e) Obtido pelo Método de Fick epela Calorimetria Indirpela Calorimetria Indirpela Calorimetria Indirpela Calorimetria Indirpela Calorimetria Indireta no Paciente Graveeta no Paciente Graveeta no Paciente Graveeta no Paciente Graveeta no Paciente Grave

Comparative analysis of oxygen consumption (VO2) calculated by Fick´smethod and measured by indirect calorimetry in critically ill patient

Flávio Marson1, Maria Auxiliadora Martins2, Francisco Antonio Coletto3,Antonio Dorival Campos4, Anibal Basile-Filho5.

ABSTRACTThe purpose of this study was to compare the oxygen con-sumption index, measured by indirect calorymetry (VO2IDELTA)through a portable metabolic cart and the measurements cal-culated by Fick’s principle (VO2IFICK) in critically ill patients.Fourteen patients (10 men and 4 women) were analized: 5 traumaand 9 sepsis victims. The mean age was 39.4 ± 5.4 years withthe following scores: APACHE II = 21.3±1.8; ISS = 24.8±6; andSepsis Score = 19.6±2.3. The mortality risk (odds ratio), calcu-lated from APACHE II, was 41.9±7.1%. All patients were submit-ted to mechanical ventilation and invasive hemodynamic moni-toring by a Swan-Ganz catheter. VO2 was obtained by the twomethods (VO2IDELTA and VO2IFICK) at four different times (T1-T4).No statistical significantly difference were observed betweenindirect calorimetry and Fick’s equation at T1 (VO2IDELTA =138±28 and VO2IFICK = 159±38 mL.min-2.m-2, p=0.10) and T3(VO2IDELTA = 144±26 and VO2IFICK = 158±35 mL.min-2.m-2,p=0.14). Otherwise, the data shown a statistical differencebetween the two methods at T2 (VO2IDELTA = 141±27 and VO2IFICK= 155±26 mL.min-2.m-2, p=0.03) and T4 (VO2IDELTA = 145±24and VO2IFICK = 162±26 mL.min-2.m-2, p=0.01).In conclusion, we can state that indirect calorimetry can beused in oxygen consumption analysis in critically ill patients isas efficient as the Fick’s reverse equation with the benefit ofbeing a non-invasive procedure, and free of risks.KEYWORDS: Thermodilution, indirect calorimetry, oxygen con-sumption, trauma, sepsis.

1,2,3Médicos Assistentes e Pós-Graduandos da Disciplina de Terapia Intensivado Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribei-rão Preto - Universidade de São Paulo4Professor Associado do Departamento de Medicina Social da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo5Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departa-mento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São PauloDissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva (Centrode Terapia Intensiva da Unidade de Emergência e Campus – Hospital das Clí-nicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculda-de de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7).Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 - E-mail:[email protected] Tel: (16) 602-2439

O

ARTIGOS ORIGINAIS



138

de(5). Dessa forma, o VO2 é conside-

rado um importante parâmetro fi-siológico, uma vez que está forte-mente relacionado à evolução em pa-cientes graves(6).

Até a década de 1980, o únicomodo de se aferir o VO

2 em pacien-

tes graves era pelo método de Fick,obtido a partir da introdução de umcateter de Swan-Ganz na artéria pul-monar, devido à falta de outros equi-pamentos portáteis que pudessem serusados à beira do leito(7). A disponi-bilidade destes aparelhos (calorí-metro) permitiu a medição do VO

2

pelo método de trocas gasosas(calorimetria indireta).

CASUÍSTICA E MÉTODOSO presente estudo foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa doHospital das Clínicas da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo, (HCRPno 4989/99).

Foi realizado um estudo pros-pectivo em pacientes graves, vítimasde trauma ou sepse, de ambos os se-xos, com necessidade de ventilaçãomecânica prolongada (mais de 3dias) e de monitorização hemodi-nâmica invasiva (MHI). As indica-ções de MHI foram: avaliação dainstabilidade hemodinâmica, moni-torização da reposição volêmica empacientes com doença cardiopul-monar ou renal e monitorização du-rante a ventilação mecânica com va-lores de pressão positiva ao final daexpiração (PEEP) maiores que 10 cmde H

2O. A MHI foi feita através da

inserção de um cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar, através depunção da veia jugular interna ousubclávia, de preferência pelo ladodireito. Ocorrendo a estabilizaçãorespiratória e hemodinâmica dopaciente em até 3 dias da internaçãono CTI, os pacientes foram incluí-dos no estudo, desde que obedeces-sem aos critérios de exclusão descri-tos abaixo.

Os critérios de exclusão foram: acontra-indicação clínica para MHI,idade >80 anos e <15 anos, a neces-sidade de FiO

2 (fração de oxigênio

no ar inspirado) > 0,6, PAM (Pres-são arterial média) < 50 mmHg, FC(Freqüência cardíaca) < 50 ou > 140bpm, presença de fístula aérea bron-co-pleural, choque circulatórioirreversível, morte encefálica e,finalmente, recusa do paciente ou deseu responsável legal em participardo estudo.

Todos os pacientes foram estrati-ficados de acordo com o sistemaAPACHE II - Acute Physiologic andChronic Health Evaluation II (8), emcaso de trauma foram também classi-ficados pelo ISS(9) (Injury SeverityScore) e, em caso de sepse, pelo siste-ma de graduação de sepse (SS - SepsisScore)(10), no primeiro dia da internaçãono CTI. Os critérios de sepse/choqueséptico seguiram o modelo definidopela Conferência de Consenso promo-vida pelos membros do AmericanCollege of Chest Physicians (ACCP)em associação com a Society ofCritical Care Medicine (SCCM)(11),em 1991, a saber: (1) uma respostasistêmica à infecção evidenciada por2 ou mais dos seguintes dados: tem-peratura >38 0C ou <36 0C, freqüên-cia cardíaca >90 batimentos por mi-nuto, freqüência respiratória >20 res-pirações por minuto ou PaCO

2 <32

mmHg, leucócitos >12.000 células/mm3 ou <4.000 células/mm3 ou pre-sença de mais de 10% de formas jo-vens (bastões); (2) hipotensão compressão arterial sistólica <90 mmHgou uma redução >40 mmHg do basalapesar de reposição volêmica adequa-da juntamente com anormalidades daperfusão periférica que podem incluiracidose láctica, oligúria ou alteraçãoaguda da consciência. Para os casosde trauma também foi calculado oTRISS - Trauma and Injury SeverityScore(12), que estima a probabilidadede sobrevida baseado nas caracterís-ticas anatômicas e fisiológicas do

paciente.O peso dos pacientes foiobtido através de estimativa basea-da no índice de massa corporal deacordo com a idade.

Foram estudados 14 pacientes,sendo 10 homens e 4 mulheres, comidade média de 39,4 ± 5,4 anos. Osdados referentes aos pacientes encon-tram-se nas Tabelas 1 e 2. Nos pa-cientes com sepse (n = 9 ou 64,3%do total), 5 (55,6%) eram do sexomasculino e o SS foi de 19,6 ± 2,3.Nos pacientes vítimas de trauma, to-dos eram do sexo masculino e repre-sentou 35,7% do total de pacientes.O ISS foi de 24,8 ± 6,0. O peso cor-poral médio de toda a casuística foide 65,6 ± 1,7 kg e a altura foi de 167,1± 2,2 cm. O índice APACHE II detodos os pacientes, no dia da admis-são na UTI foi de 21,3 ± 1,8. O riscode óbito geral calculado a partir doAPACHE II foi de 41,9 ± 7,1%.

Todos os pacientes foram venti-lados mecanicamente com ventiladormecânico microprocessado (BIRD8400STi - Bird Prod. Corp., EUAou SERVO 900C, Siemens Elema,Suécia). Os pacientes foram venti-lados no modo volume-controlado,com volume corrente de 8 a 10mL.kg-1, numa freqüência de 12 a 16respirações por minuto, com FiO

2

(fração de oxigênio no ar inspirado)menor que 0,6. A detecção de vaza-mento de ar no circuito do respira-dor ou pelo tubo endotraqueal foifeita por observação rigorosa tantovisual quanto auditiva dos mesmose pela observação dos valores doquociente respiratório fornecidospelo calorímetro que, estando fora dafaixa de 0,5 a 1 representava umapossibilidade de vazamento de ar nocircuito interno ou externo.

As medidas de consumo de oxi-gênio foram obtidas em todos os pa-cientes com o calorímetro portátil(Deltatrac II Metabolic Monitor -Datex-Ohmeda, Finlândia). Foi rea-lizada uma calibração inicial, antesdo protocolo de estudo, com o teste

ARTIGOS ORIGINAIS



139

de queima do álcool de acordo comespecificações do fabricante. Antesde cada estudo, o calorímetro foiaquecido por 30 minutos e a seguircalibrado com uma mistura conhe-cida de gases contendo 5% dedióxido de carbono (CO

2) e 95% de

O2. A linha de coleta de gases

inspiratórios foi posicionada após osistema de umidificação e aqueci-mento do respirador. Todo o ar expi-

rado foi coletado da via expiratória(expurgo) do respirador. Todos estesprocedimentos foram realizados deacordo com as especificações forne-cidas pelo fabricante.

Com o paciente estável, em am-biente calmo, sem manipulação dasvias aéreas nem dos parâmetros dorespirador, durante pelo menos 30minutos, foram feitas 30 mediçõesminuto a minuto do VO

2 (mL.min-1).

Ao final de cada período de 30 mi-nutos era calculada a média e o des-vio padrão do VO

2.

As quatro séries de medidashemodinâmicas foram iniciadas emseguida a cada período de estudo decalorimetria indireta, já com o pa-ciente sendo ventilado em hiperóxiacom FiO

2 de 100%, com o intuito de

estreitar o intervalo entre as medi-das de débito cardíaco e a análise dos

Tabela 1 - Dados dos pacientes com sepse (idade em anos, AP II = APACHE II, risco AP II = risco de óbitobaseado no APACHE II, SS = Sepsis Score , DP = desvio padrão da amostra).

Paciente Idade Sexo Altura Peso Diagnóstico APII Risco APII SS Óbito(cm) (kg) (%)

1 39 F 150 53 pneumonia 31 73 21 sim

0 2 38 F 162 62 pneumonia 11 14 12 não

3 32 M 167 63 pneumonia 28 72 11 não

4 78 F 163 70 pneumonia 28 66 10 não

5 51 M 160 57 pneumonia 24 43 23 sim

6 72 M 160 62 pneumonia 28 78 28 sim

7 67 M 170 77 pneumonia 16 24 19 sim

8 22 M 170 70 celulite 26 73 25 não

0 9 23 F 160 62 peritonite 16 23 27 sim

Média 64,0 162,4 64 23,1 51,8 19,6

DP ±±±±± 2,4 ±±±±± 2,1 ±±±±± 2,4 ±±±±± 2,3 ±±±±± 8,6 ±±±±± 2,3

Tabela 2 - Dados dos pacientes vítimas de trauma (idade em anos, TCE = trauma craniencefálico,TR = trauma, TX = tórax, MMSS = membros superiores, AP II = APACHE II, risco APII = risco de óbitobaseado no APACHE II, ISS = Injury Severity Score , TRISS = Trauma Revised Injury Severity Score ,DP = desvio padrão da amostra).

Paciente Idade Sexo Altura Peso Diagnóstico AP II Risco ISS TRISS Óbito(cm) (kg) APII (%) (%)

1 28 M 173 67 TCE 20 28 27 89,3 nãoTR TX

TR Face

2 31 M 176 70 TCE 15 16 17 95 nãoExterno

3 19 M 177 67 TCE 17 11 45 24,4 nãoTR TX

Externo

4 35 M 177 74 TCE 12 11 26 82,6 nãoExterno

5 16 M 174 65 amputação 26 55 9 51,6 nãoMMSS

Média 25,8 175,4 68,6 18 24,2 24,8 68,3

DP ±±±±± 3,6 ±±±±± 0,8 ±±±±± 1,6 ±±±±± 2,4 ±±±±± 8,3 ±±±±± 6,0 ±±±±± 13,3

ARTIGOS ORIGINAIS



140

gases das amostras de sangue arte-rial e venoso misto. O delineamentodo estudo encontra-se esquema-tizado na Figura 1.

As pressões arterial periférica,arterial pulmonar e venosa centralforam monitorizadas com módulosde pressão invasiva (DIXTAL 2010-Biomédica Ind. e Com. LTDA,Brasil). Os transdutores de pressãoinvasiva foram posicionados aonível da linha axilar média, no 4o

espaço intercostal.A monitorização hemodinâmica

invasiva foi feita inserindo-se um ca-teter de Swan-Ganz (Baxter HealthcareCorp., EUA) calibre 7 French na arté-ria pulmonar, através de punção da veiasubclávia ou jugular interna direitaatravés de um introdutor 8,5 French(Baxter Healthcare Corp., EUA). Oposicionamento adequado do cateterde Swan-Ganz ocorre, classicamente,na zona III de West, onde o fluxosangüíneo é ininterrupto, permitindoa livre comunicação da ponta do cate-ter com as pressões vasculares distais.

A radiografia de tórax na incidên-cia ântero-posterior foi realizada parase excluir complicações relacionadasao acesso venoso, como pneumo ouhemotórax.

O débito cardíaco foi medidoatravés da técnica de termodiluição,utilizando-se um computador(DIXTAL 2010- Biomédica Ind. e

Com. LTDA, Brasil).A técnica de medição do débito

cardíaco foi a seguinte:1. Posicionamento do paciente

em decúbito dorsal horizontal.2. Os transdutores de pressão

invasiva da artéria pulmonar e veno-sa central foram posicionados aonível da linha axilar média, no 4o

espaço intercostal e zerados.3. Foram realizadas 4 injeções

consecutivas de solução salina a0,9% gelada, com temperatura va-riando entre 0 e 5 graus Celsius (oC),num tempo menor do que 4 segun-dos, na fase expiratória do ciclo res-piratório.

4. A primeira medida do DC foisempre desprezada, calculando-se odébito cardíaco médio entre as outras3 medidas. O valor obtido foi dadoem litros por minuto e indexado àsuperfície corporal total (ÍndiceCardíaco em L.min-1.m-2)

As medidas de oxigenação foramrealizadas após a coleta de sanguearterial e venoso misto para análisedos gases, tendo o paciente sido ven-tilado com uma FiO

2 de 100% por

15 minutos (prova de hiperóxia).Antes da coleta destas amostras fo-ram desprezados 4 mL de sangue deambos os cateteres para a remoçãode sangue misturado com as soluçõesheparinizadas de infusão contínua.Duas amostras de sangue de 2 mL

cada foram colhidas da artéria pul-monar e da artéria periférica lenta-mente, com 30 a 40 segundos dedemora, com o maior cuidado emrelação à amostra venosa mista, a fimde não ser aspirado sangue arteria-lizado. As medidas hemodinâmicase de oxigenação foram realizadasdentro de um intervalo máximo decinco minutos entre elas para garan-tir a eficácia do método.

Conhecendo-se o índice cardía-co, a concentração de hemoglobina(Hb) em g.dL-1 e outras variáveis daequação de Fick, obtidas através dasgasometrias arterial e venosa mista,como a pressão parcial de oxigênioarterial, a saturação de oxigênioarterial, a pressão parcial de oxigê-nio venoso misto e a saturação deoxigênio venoso misto (PaO

2, SaO

2,

PvO2 e SvO

2, respectivamente) cal-

culou-se o VO2I

(mL.min-1.m-2). A

pressão parcial dos gases foi dada emmmHg e a saturação de oxigênio emporcentagem (%).

Após cada medida de VO2 pelo

método de Fick retornou-se a FiO2

do respirador para os parâmetros ini-ciais, aguardando tempo de 30 mi-nutos para a estabilização dos gasesno circuito respiratório e no calo-rímetro para se dar início às novasmedidas de calorimetria indireta.

Foram realizadas quatro medidascomparativas do índice de consumode oxigênio entre calorimetria indi-reta (VO2I DELTA ) e pelo método deFick (VO

2I

FICK).

A análise estatística levou em con-sideração as médias dos valores obti-dos de índice de consumo de oxigê-nio entre todos os pacientes pelos doismétodos (calorimetria indireta e equa-ção de Fick) nos tempos T

1 a T

4. A

comparação foi realizada através doteste não-paramétrico de Wilcoxon,baseadas na hipótese nula (VO

2I

DELTA

igual ao VO2I

FICK) e com intervalo de

confiança de 95% (α = 0,05). Foramconsideradas significativas as diferen-ças com p < 0,05.

Figura 1 - Delineamento do estudo comparativo entre o consumo deoxigênio pela calorimetria indireta e método de Fick.

ARTIGOS ORIGINAIS



141

RESULTADOSNão houve qualquer complicaçãoou prejuízo hemodinâmico nemrespiratório aos pacientes, relativosà monitorização hemodinâmicainvasiva.

Nos pacientes com sepse a mor-talidade foi de 55,6% contra um ris-co de óbito calculado a partir doAPACHE II de 51,8 ± 8,6%. Nospacientes traumatizados a mortalida-de foi nula (risco APACHE II de 24,8± 6 % e TRISS de 68,3 ± 13,3%). Amortalidade geral foi de 35,7% (ris-co APACHE II de 41,9 ± 7,1%).

Não houve diferença estatistica-mente significativa entre os dois mé-todos nas medidas de VO

2I nos tem-

pos T1 e T

3 (p = 0,10 e p = 0,14, res-

pectivamente). No entanto, nos tem-pos T

2 e T

4 houve diferença estatísti-

ca entre os dois métodos (p = 0,03em T

2 e p = 0,01 em T

4). A diferença

média entre as medidas nos temposT

1 a T

4 (T

1 FICK – T

1 DELTA , T

2 FICK – T

2

DELTA, T

3 FICK – T

3 DELTA e T

4 FICK – T

4

DELTA) foi de 17 ± 4 mL.min-1.m-2 (10

± 2 %). Os valores de VO2I obtidos

pela calorimetria indireta e pelo mé-todo de Fick, nos tempos T

1 a T

4, são

mostrados na Tabela 3. A Figura 2mostra os valores comparativos entreas duas formas de medição do VO

2I.

DISCUSSÃOA finalidade deste estudo foi compa-rar o VO

2 obtido pelo método de Fick

e pela calorimetria indireta em pa-cientes graves, vítimas de traumamúltiplo ou sepse. O método de Fickpara a monitorização do VO

2 ainda é

o mais utilizado em terapia intensiva.No entanto, é invasivo, pois é neces-sária a inserção de um cateter deSwan-Ganz na artéria pulmonar poracesso venoso central e está associa-do a várias complicações. Algumascomplicações relacionadas à passa-gem do cateter têm sido documenta-das(20), como: arritmias e bloqueioscardíacos, ruptura da artéria pulmo-nar, aneurisma da artéria pulmonar,

infarto pulmonar, formação de nó nocateter, lesão endocárdica, ruptura dobalão do cateter, erros de interpreta-ção e infecção local ou sistêmica.

A calorimetria indireta é umoutro método disponível, não inva-sivo, isento de complicações, sendoobtido através de um calorímetro por-tátil conectado a um respirador. Noentanto, este método exige uma ava-liação cuidadosa do equipamento afim de se obter medidas calori-métricas adequadas. Estes cuidadossão: calibrar o equipamento de ma-neira apropriada antes de cada uso,analisar cuidadosamente os resultadose realizar testes in vitro, com queimade álcool, periodicamente(21).

Na análise por períodos, em T1 e

T3 não foram encontradas diferenças

significativas entre os dois métodos.A diferença absoluta entre o VO

2I

pelo método de Fick e a calorimetriaindireta, nestes períodos, variou de14 a 21 mL.min-1.m-2. Nos tempos T

2

e T4, houve diferença significativa

entre os dois métodos e esta diferen-ça variou de 14 a 17 mL.min-1.m-2, oque pode representar muito pouco naprática clínica. Esta afirmação podeser corroborada pelo fato de que nostempos T

1 e T

3 as diferenças absolu-

tas entre os dois métodos terem sidomuito próximas às encontradas emT

2 e T

4. Talvez diferenças maiores

realmente impliquem em tomadas dedecisões diferentes, a fim de melho-rar os parâmetros de oxigenação,

Tabela 3 - Índices de Consumo de Oxigênio (VO 2I) obtidos pelosdiferentes métodos nos tempos T 1 a T4 (DP = desvio padrão) e adiferença média entre as medidas.

VO2I (mL.min -1.m-2) Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3 Tempo 4

Calorimetria indireta

média ± DP 138 ± 28 141 ± 27 144 ± 26 145 ± 24

variação 91 - 176 94 - 174 102 - 183 112 – 170

Método de Fick

média ± DP 159 ± 38 155 ± 26 158 ± 35 162 ± 26

variação 102 - 211 108 - 185 94 - 240 117 - 207

VO2IFICK – VO2IDELTA 21 14 14 17

Figura 2 - Comparação entre as médias dos índices de consumo deoxigênio medido pela calorimetria indireta (VO 2 IDELTA) e pelo métodode Fick (VO 2IFICK) nos tempos T 1 a T4.

ARTIGOS ORIGINAIS



142

uma vez que ainda é difícil estabele-cer a superioridade de um métodosobre o outro na mensuração do VO

2

em pacientes graves.Neste estudo, alguns fatores podem

ter interferido na acurácia das medi-das de calorimetria indireta, como autilização de dois modelos diferentesde ventiladores mecânicos, apesar deserem modelos similares quanto aosseus recursos disponíveis e terem de-monstrado estabilidade nos parâmetrosde FiO

2 e volume minuto em todo o

estudo. Devido a escassez de equipa-mentos modernos nas UTIs, tornou-se inviável a reserva de um ventiladorespecífico e de alto custo exclusiva-mente para este estudo. Também amovimentação excessiva de pessoaspróximas aos pacientes pode ter inter-ferido nas medições de calorimetriaindireta, embora este risco tenha sidominimizado, já que a maioria das me-dições foi feita nos períodos vesperti-no e noturno, quando há menos pro-cedimentos de cuidados ao paciente,como banhos e limpeza do ambiente eas equipes médica e paramédica estãoreduzidas. O ambiente da UTI ondeeste projeto de pesquisa foi realizadonão era climatizado, havendo necessi-dade de ventilação com aparelhos derefrigeração de ar, fixos às paredes la-

terais, que causam leves correntes dear. Por outro lado, drogas utilizadas nasedação e analgesia, bloqueadoresneuromusculares e drogas vasoativas,como a dopamina e dobutamina, po-dem interferir nas medidas de consu-mo de oxigênio. No entanto, a presen-te casuística é limitada para verificartais interferências.

Outra explicação adicional paraque os valores de VO

2IFICK

terem sidomaiores que os valores de VO

2IDELTA

éque este cálculo, na equação de Fick,é baseado em resultados da análise dasamostras de gases sangüíneos comFiO

2 de 100% e as medidas de calo-

rimetria indireta com FiO2 sempre

menor que 60%. Não podemos asse-gurar que os trabalhos publicados te-nham seguido este mesmo método, porfalta desta informação e já que muitosdeles informam que as comparaçõesentre os dois métodos foram simultâ-neas(7,13,14,18,19,21,22,23). Se foram simultâ-neas, obrigatoriamente a FiO

2 estava

abaixo de 80%, já que as medidas porcalorimetria indireta só são fidedignasabaixo deste valor.

É possível que as diferenças encon-tradas em dois períodos de medição (T

2

e T4) reflitam apenas uma variação per-

feitamente normal e temporal, encon-trada em estudos de curta duração. Esta

é a razão pela qual a maioria dos estu-dos ainda realiza estes testes compara-tivos de duração não inferior a 2 horasou 2 medições, a fim de reduzir as dis-crepâncias em certas medições, que pe-las considerações tecidas acima podemmuito bem ocorrer, porém não invali-dam nenhum dos dois métodos.

O risco médio de óbito, calculadoa partir do APACHE II, obtido no pre-sente estudo foi semelhante ao núme-ro de óbitos encontrados, sendo, apa-rentemente, apesar da casuística limi-tada, um índice confiável para predi-zer a mortalidade em doentes graves(não testado nível de significância).

Não foi possível associar uma mai-or mortalidade à baixa capacidade deextrair oxigênio (baixo VO

2I) por ne-

nhum dos dois métodos.Apesar de vários trabalhos terem

sido realizados em pacientes graves,ainda não há definições claras do usoda calorimetria nestes casos, emboraeste método seja defendido como for-ma de monitorização mais adequadado consumo de oxigênio e da adequa-ção das suas necessidades calóricas.Nesse particular, vários estudos com-parativos entre os dois métodos, emdiversas situações clínicas, mostraramque a calorimetria indireta é fidedignapara a obtenção do VO

2 (Tabela 4).

Tabela 4 - Resumo de alguns estudos comparando o consumo de oxigênio pela calorimetria indireta emétodo de Fick (* VO 2 em mL.min -1), incluindo-se o presente estudo.

Estudo Número de Tipo de VO 2I calorimetria VO2I FICK Diferença entre ospacientes pacientes (mL.min -1.m-2) (mL.min -1.m-2) 2 métodos (%)

Takala, 1989 (13) 20 Cir. Cardíaca 294 ± 59* 247 ± 58* 16

Bizouarn,1992 (14) 10 Pós-Cirurgia 153 ± 17 120 ± 27 22 Cardíaca

Brandi, 1992 (15) 26 Graves 151 ± 26 145 ± 29 4

Myburgh, 1992 (16) 20 Graves 308 ± 64* 284 ± 72* 8

Ianique, 1994 (17) 73 Graves 153,9 ± 1,7 154,2 ± 2,3 098 Graves 149,0 ± 1,4 146,8 ± 1,5 1

Cheong, 1997 (18) 30 Cir. cardíaca 129 ± 26 126 ± 16 220 Graves 163 ± 33 145 ± 47 11

Epstein, 2000 (19) 38 Politrauma 170 ± 30 129 ± 46 24

Presente Estudo 14 Politrauma 142 ± 26 158 ± 24 - 11ou e Sepse

ARTIGOS ORIGINAIS



143

É lícito supor que este novo mé-todo de medição do VO

2 possa e deva

ser utilizado em pacientes graves, emsubstituição ao método invasivo.Além de não haver contra-indicaçõesao seu uso, este tipo de procedimen-to oferece uma maneira não invasivae precisa, tanto para a determinaçãodo VO

2, quanto para a avaliação do

gasto energético diário, permitindoinclusive o uso mais racional de vá-rios tipos de suporte nutricional eestudos metabólicos específicos,como o estudo da taxa diária de re-novação de proteínas, através doemprego de isótopos estáveis (ex.13C-leucina), baseando-se na produ-ção de dióxido de carbono (CO

2).

Além disso, é possível racionalizaro uso do equipamento em vários pa-cientes, com patologias e gravidadesdiversas, com e sem ventilação me-cânica, em vários períodos do dia,minimizando, assim, seu custo, aocontrário da monitorização hemo-dinâmica invasiva.

Não se deseja, contudo, com es-tes resultados, sugerir a moratória aouso do cateter de Swan-Ganz. Algunsparâmetros hemodinâmicos são mui-to úteis na avaliação das condiçõescardiocirculatórias do doente gravee somente possíveis de serem obti-dos com a introdução de um cateterna artéria pulmonar como, por exem-plo, a pressão de oclusão da artériapulmonar. A necessidade de uma fa-miliaridade e treinamento maiorescom este novo equipamento é fun-damental para que se aprofundem aspesquisas com calorimetria indiretano nosso meio, já que é um equipa-mento de uso relativamente recente,enquanto que a monitorização hemo-dinâmica invasiva já é um procedi-mento bem padronizado nas UTIs,desde a década de 70.

Medidas de oxigenação fidedig-nas pelo método de Fick dependemde medidas hemodinâmicas adequa-das, de um correto posicionamentodo cateter na artéria pulmonar e da

coleta e análise das amostras san-güíneas, sendo que qualquer varia-ção num destes componentes provo-ca erro no cálculo do VO

2.

No tocante aos possíveis errosderivados das medidas hemodi-nâmicas, não se detectou falha emqualquer uma das suas etapas, justa-mente pelo que foi acima mencio-nado quanto à experiência no seu usonas UTIs.

No cálculo do VO2 obtido pelo

método de Fick, além da sua nature-za invasiva, há uma limitação ineren-te à sua utilização, que é o fato desteprocedimento não levar em conta oconsumo pulmonar de O

2. O consu-

mo total de O2 pode ser subestimado

em até 25% na vigência de infecçõespulmonares(23, 24, 25).

Outro ponto a ser considerado éque o método de Fick parte de umaequação utilizando vários parâ-metros que são medidos, como o DCpor termodiluição e os conteúdosarterial e venoso misto de O

2, deter-

minando erros matemáticos cumu-lativos. Alguns destes parâmetrostambém são utilizados para o cálcu-lo da oferta de oxigênio. Dessemodo, o VO

2 calculado pelo método

de Fick pode ter um coeficiente devariação de até 15%(7,26). Esta varia-ção forma a base da recomendaçãogeral de que o VO

2 calculado deve

se alterar pelo menos 15% para serconsiderado uma mudança fisiológi-ca significativa.

As relações de dependência en-tre a oferta e o consumo de oxigê-nio, descritas anteriormente e quecompartilham de variáveis em co-mum, podem então ser artificiaisdevido ao erro experimental, deno-minado acoplamento matemático. Aprecisão do método de determinaçãodo VO

2 pela calorimetria indireta é

alta, de aproximadamente 95%(7).Valores maiores de VO

2 pelo mé-

todo de Fick em comparação àcalorimetria indireta foram encontra-dos em pacientes com Síndrome do

Desconforto Respiratório Agudo(27).Outro estudo em pacientes comSíndrome do Desconforto Respira-tório Agudo não encontrou diferen-ça entre os dois métodos(28).

Diferenças importantes de 32 ±2% (p < 0,001) foram encontradasentre os valores de VO

2DELTA e

VO2FICK

(21). No entanto, após rigoro-sa reinspeção dos métodos e dosequipamentos os autores verificaramvazamento interno do calorímetro.No presente estudo, um caso foiexcluído após a constatação devazamento, porém no circuito exter-no do respirador (a falha foi consta-tada somente ao final do estudo).

Em pacientes submetidos a cirur-gia cardíaca, houve uma maior pre-cisão no VO

2 obtido por calorimetria

indireta do que nos valores obtidospelo método de Fick, embora as va-riações observadas tenham sido re-lacionadas principalmente ao méto-do de medição do débito cardíaco,ou seja, as maiores variações ocor-reram devidas à temperatura do lí-quido injetado e à fase do ciclo res-piratório na qual foram feitas as me-dições. Os autores concluíram queas soluções geladas não devem serusadas para o cálculo do VO

2FICK em

pacientes graves. As diferenças nãoforam significativas quando o líquidoinjetado foi à temperatura ambiente,não importando a fase do ciclo res-piratório(7). No presente estudo, assoluções injetadas para as mediçõesde débito cardíaco tiveram que serfeitas a temperaturas geladas (entre0 e 5oC) porque, em dias de muitocalor, a alta temperatura ambientedentro das UTIs freqüentementeimpedia que o computador aceitas-se tais medidas.

Erros muito parecidos entre oVO

2FICK e VO

2DELTA (5% e 4%, respec-

tivamente), foram encontrados(29),com a diferença de que foi utilizadomonitor contínuo de débito cardía-co, que ainda não está muito bemdifundido em nosso meio. No entan-

ARTIGOS ORIGINAIS



144

to, outro estudo(19) comparou osdois métodos em pacientes vítimasde trauma múltiplo encontrando,em todas as medidas comparativas,valores significativamente maioresno VO

2DELTA, concluindo que a

calorimetria indireta deve ser o mé-todo preferencial na medida doVO

2 em pacientes gravemente

traumatizados.As complicações sépticas após

cirurgias ou traumas estão associa-das a maiores taxas metabólicas. Empacientes com sepse ou choque sép-tico os valores do VO

2, ao contrário

do que se poderia esperar, estão re-lativamente diminuídos frente àsmaiores necessidades metabólicas,pela ativação de mecanismos de de-fesa do organismo e, também, pelafebre(30,31). Esta aparente contradiçãoexistente entre um baixo consumo deO

2 e altas taxas metabólicas foi

investigada em outro estudo(5) ondeforam feitas medidas seriadas do VO

2

e da taxa metabólica de repouso em30 pacientes com infecções bacte-rianas, sem cirurgia prévia, ou comduas semanas de pós-operatório,pelo menos. O estudo evidenciouuma mortalidade menor em pacien-tes com maiores taxas de VO

2 e de

metabolismo de repouso (RMR =Resting Metabolic Rate), dando su-porte à teoria de que a resistência àinfecção bacteriana é um processoque consome grande quantidade deenergia e o hipermetabolismo deveser considerado uma importante ca-racterização do sucesso de defesa dohospedeiro. Além disso, este estudoaponta a possibilidade de se medir oVO

2 de maneira não invasiva, inclu-

sive naqueles em ventilação espon-tânea, de maneira precoce e eficaz.

As medidas de trocas gasosasdevem ser suficientemente longaspara assegurar uma interpretaçãocorreta dos resultados obtidos, evi-tando os períodos de condições ins-táveis, como por exemplo, alteraçõesde parâmetros do ventilador mecâ-

nico e aspirações traqueais. Nestesentido, é muito importante o núme-ro e a duração das medidas necessá-rias para se atingir estimativas dogasto energético diário. Embora ain-da não haja uma padronização daduração e nem do número de medi-das diárias por calorimetria indireta,alguns estudos apontam para a con-veniência das medidas de curta du-ração, variando de cinco a 30 minu-tos(32,33,34). Duas medidas diárias de15 minutos são suficientes para seestimar o gasto energético de 24 ho-ras com erro de 4%(35). Para fins clí-nicos é aceitável a extrapolação dogasto energético de 24 horas a partirde medidas realizadas durante 30minutos(34). Outro estudo(36) sugeriuque medidas mais curtas, de cincominutos, são suficientes para mediro gasto energético, se a variação da-quelas medidas for menor do que5%. A principal vantagem de medi-das de curta duração seria a possibi-lidade de monitorização diária emvários pacientes graves, reduzindo oscustos do equipamento.

No nosso estudo, decidiu-se pelaadoção de quatro intervalos de medi-das de calorimetria indireta a fim deminimizar possíveis erros causadospela inexperiência no uso do calorí-metro e interferências do meio (tem-peratura, pressão e umidade). No en-tanto, infelizmente, nenhum métodode avaliação tanto da oferta quanto doconsumo de oxigênio no paciente gra-ve é isento de limitações e críticas.

Em conclusão, os resultados dopresente estudo apontam para o fatode que a calorimetria indireta podeser usada como método de avaliaçãodo consumo de oxigênio no pacien-te grave, de forma tão eficaz quantoa equação reversa de Fick, com avantagem de ser um método nãoinvasivo, isento de complicações.

RESUMOO objetivo do presente estudo foicomparar o índice de consumo de

oxigênio medido através da calo-rimetria indireta (VO2IDELTA ) com asmedidas calculadas pela equaçãoreversa de Fick (VO

2I

FICK) em pa-

cientes graves, vítimas de trauma ousepse.

Foram analisados 14 pacientesvítimas de trauma (n=5) ou sepse(n=9), com média de idade de 39,4± 5,4 anos, sendo 10 homens e 4mulheres, APACHE II de 21,3±1,8,ISS de 24,8±6, Sepsis Score de19,6±2,3, com risco de óbito cal-culado pelo APACHE II de41,9±7,1%, submetidos à ventila-ção mecânica e monitorizaçãohemodinâmica invasiva com cate-ter de Swan-Ganz. Foram realiza-das 4 séries de medidas do VO

2I (T

1

a T4) pelos dois métodos.

Não houve diferença estatisti-camente significativa entre os doismétodos nos tempos T

1 (VO

2I

DELTA

= 138±28 e VO2I

FICK = 159±38

mL.min-1.m-2, p = 0,10) e T3

(VO2I

DELTA = 144±26 e VO

2I

FICK =

158±35 mL.min-1.m-2, p = 0,14).Houve diferença significativa nostempos T

2 (VO

2I

DELTA = 141±27 e

VO2I

FICK = 155±26 mL.min-1.m-2,

p = 0,03) e T4 (VO

2I

DELTA = 145±24

e VO2I

FICK = 162±26 mL.min-1.m-2,

p = 0,01).Em conclusão, a calorimetria

indireta é um método não invasivo,isento de complicações, que pode serusado para avaliação do consumo deoxigênio no paciente grave de for-ma tão eficaz quanto a equaçãoreversa de Fick.

UNITERMOS: Termodiluição,calorimetria indireta, consumo deoxigênio, trauma, sepse.

AGRADECIMENTOS:Ao apoio financeiro complementarpara a execução deste projeto de pes-quisa fornecido pela Fundação deApoio ao Ensino e Pesquisa(FAEPA) do Hospital das Clínicas deRibeirão Preto e Pró-Reitoria de Pes-quisa da Universidade de São Paulo.

ARTIGOS ORIGINAIS



145

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resposta orgânica ao estresse grave é comple-xa e integrada, cuja finalidade básica é a res-tauração da homeostase. Na maioria dos casos,

esta resposta é harmônica e ordenada, conduzindo opaciente à cura, pois uma resposta generalizada do hos-pedeiro frente a um processo inflamatório, por exem-plo, é necessária para a recuperação rápida das estrutu-ras lesadas. No entanto, quando esta resposta é excessi-va pode ocorrer um desequilíbrio profundo dahomeostase, com bloqueio metabólico de vários órgãos,onde a resultante final é a morte(1,2).

Desde 1942, o bioquímico escocês DavidCuthbertson(3) já havia definido duas fases distintas deresposta metabólica ao trauma: uma fase inicial ou“Ebb” e uma fase tardia ou “Flow”. A fase “Ebb”, comduração de 2 a 3 dias, ocorre imediatamente após aagressão, caracterizando-se por uma franca instabilida-de hemodinâmica, representada por hipovolemia,hipotensão, diminuição do fluxo sangüíneo, aumento

Falência de Migração de Neutrófilos eFalência de Migração de Neutrófilos eFalência de Migração de Neutrófilos eFalência de Migração de Neutrófilos eFalência de Migração de Neutrófilos eDosagem Dosagem Dosagem Dosagem Dosagem Sérica de Citocinas e ÓxidoSérica de Citocinas e ÓxidoSérica de Citocinas e ÓxidoSérica de Citocinas e ÓxidoSérica de Citocinas e ÓxidoNítrico na Sepse HumanaNítrico na Sepse HumanaNítrico na Sepse HumanaNítrico na Sepse HumanaNítrico na Sepse Humana

Failure in Neutrophil Migration and Serum Citokynes and Nitric Oxidein Human Sepsis

Anibal Basile-Filho*, Fernando de Queiróz Cunha**, Beatriz Martins Tavares-Murta***,Maria Auxiliadora Martins****, Sandra Mara Alessi Aristides Arraes*****.

ABSTRACTThe main objective of this study was to verify the sys-temic levels of mediators (TNF-α, IL-1β, IL-8. IL-10 andNO) and neutrophil migration in patients with sepsis orseptic shock.We compared the serum NO and of the cytokines IL-1β, IL-8, IL-10 and TNF-α between a control group ofhealthy individuals (n=8) and a group of 21 patients withsepsis/septic shock (14 men and 7 women aged onaverage 45.69±17.79 years; APACHE II = 26.3±6.1; %Death Risk = 59±21.7, and Sepsis Score = 22.4±4.6).Simultaneously, we evaluated the migrating ability ofneutrophils in vitro by the microchamber chemotaxisassay in 9 patients with septic shock (5 men and 4women, mean age 57.4±10.2 years, APACHE II =26.9±6.8; % Death risk = 58.6±24.2, and Sepsis Score= 23.4±7.7) and 8 healthy controls.The results showed no significant difference betweengroups. Controls: IL-1β = 2994.06±543.44; IL-8 =480.16±175.65; IL-10 = 816.29±73.3; TNF-α =2159.74±154.11 // Patients: IL-1β = 3277.22±1331.36;IL-8 = 602.5±215.48; IL-10 = 799.78±274.55; TNF-α =2032.11±597.96 (pg.mL-1). Serum NO2 and NO3 con-centrations did not differ between controls (20.37±4.62)and septic patients (22.77± 8.09)(µM). Chemotaxis wasstudied by using the following chemotactic stimuli: 10-6

M FMLP, 10-9 M LTB4, and 10 ng.mL-1 IL-8. Neutrophilmigration differed significantly (p<0.05) between healthycontrols and patients.The present results showed a failure in neutrophil mi-gration and no differences in cytokine or NO serum lev-els between controls and patients. The most plausibleexplanation for this phenomenon is that the serum de-terminations were made only once. It appears that asingle serum determination may not be sufficient to es-tablish a cause-effect relationship because of the vari-ous mediators do not have a similar turnover, with curvesof serum concentrations occurring at different times.KEYWORDS: Cytokines. Neutrophil Migration. NitricOxide. Sepsis. Septic Shock.

*Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva - Departa-mento de Cirurgia e Anatomia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo**Professor Associado do Departamento de Farmacologia - Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo***Professora Doutora do Departamento de Ciências Biológicas - Faculdadede Medicina do Triângulo Mineiro – Uberaba – MG****Supervisora de Equipe Médica do Centro de Terapia Intensiva da Disci-plina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo*****Pós-Graduanda do Departamento de Farmacologia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São PauloTrabalho realizado em conjunto pela Disciplina de Terapia Intensiva (Centrode Terapia Intensiva – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departa-mento de Cirurgia e Anatomia e pelo Departamento de Farmacologia da Fa-culdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Projetode pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7).Av. Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14049-900 Tel: (16)602-2439/602-2413.

A

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da resistência vascular sistêmica,além de aumento na insulina, cate-colaminas, gluco- e mineralocorti-cóides, esgotamento do glicogêniohepático e distúrbios no transportede oxigênio para as células, apesarde um incremento intracelular noconsumo de oxigênio.

Após este período, inicia-se a fasehiperdinâmica da resposta à agres-são ou fase “Flow”, sendo simboli-zada por uma retenção fluídica, au-mento da permeabilidade vascular,diminuição da resistência vascularsistêmica, com aumento contínuodas catecolaminas, glicocorticóides,produzindo hiperglicemia e pro-teólise, cujo denominador comum éo hipermetabolismo.

Normalmente, passado o estresse,a maioria dos pacientes recuperamas principais funções vitais, em 4 a5 dias. Contudo, em alguns pacien-tes, o processo de estresse nunca seresolve e uma disfunção de órgãos,do tipo seqüencial, se instala. O qua-dro inicial é conhecido por provocaralterações do estado da consciência,taquipnéia, febre, leucocitose, hiper-bilirrubinemia, hipoxemia, hipo-capnia, acidose metabólica, intole-rância periférica à glicose e aumen-to da uréia e da creatinina plasmá-ticas. As razões desta transição nãoestão definitivamente esclarecidas,porém acredita-se que o processo debase apresente-se como “problemanão resolvido”.

Deve-se enfatizar que a respostamais tardia, ao trauma que não seresolve, pode estar ou não associadaà infecção. A grande quantidade determos, para designar condições clí-nicas similares ou suas diversas va-riantes de gravidade, provocou umagrande confusão e muitos inconve-nientes para a uniformização de con-dutas terapêuticas e para a estrati-ficação dos pacientes em diversosgraus de gravidade. A comparação,às vezes, entre os mesmos aspectosdos pacientes críticos, tornou-se bas-

tante problemática, pois dentro domesmo grupo de estudo existiamdoentes com quadros clínicos idênti-cos, porém com gravidades variáveis.

Um dos avanços importantes nacomparação entre pacientes críticoscom gravidade variável foi o desen-volvimento de inúmeros índicesprognósticos, como o APACHE II(4),que baseia-se nas constantes fisioló-gicas apresentadas pelo paciente porocasião de sua admissão na unidadede terapia intensiva ou, no caso desepse, em variáveis fisiológicas alte-radas pela presença da infecção(5).

Além disso, a individualizaçãodos diferentes quadros clínicos foiefetuada através de uma conferênciade consenso, realizada em agosto de1991 e promovida pelo AmericanCollege of Chest Physicians emassociação com a Society of CriticalCare Medicine(6), onde dentre asprincipais definições destacam-se:

• Infecção: resposta inflamató-ria ligada à presença de mi-croorganismos em tecidos normal-mente estéreis;

• Síndrome da Resposta Infla-matória Sistêmica (SRIS): é umaresposta inflamatória sistêmica, naausência de infecção, caracterizadapela presença de duas ou mais dasseguintes condições: - temperatura> 38oC ou < 36oC; - freqüência car-díaca > 90 bpm; - freqüência respi-ratória > 20 ipm ou PaCO

2 < 32

mmHg; - contagem de glóbulosbrancos > 12.000/mm3 ou < 4.000mm3 ou bastonetes > 10%.

• Sepse: é uma resposta inflama-tória sistêmica, na presença de infec-ção, associada a duas ou mais dascondições citadas acima;

• Choque Séptico: sepse rela-cionada com hipotensão, apesar deadequada reposição volêmica e anor-malidades da perfusão tecidual, adespeito da administração de drogasvasoativas.

• Síndrome da Disfunção deMúltiplos Órgãos: é a presença de

várias alterações nas funções orgâ-nicas, de um determinado pacientecrítico, cuja homeostase não pode sermantida sem o adequado suporteavançado de vida.

Vários fatores podem ser respon-sáveis pela perpetuação da agressãoinicial, através do desencadeamentode uma avalanche de substâncias queagirão como mediadores (“metabolicsubstance acting as mediators”), ten-do como conseqüência deletéria àdisfunção do sistema metabólico devários órgãos.

Um grande número de mediado-res das respostas inflamatórias quelevam ao estado de hipermeta-bolismo é derivado do metabolismodos lipídios. Na sepse, por exemplo,a depuração dos lipídios está dimi-nuída em virtude da depressão daatividade da enzima lipase lipopro-téica, com conseqüente acúmulo delipídios no fígado, por diminuição dahidrólise dos triglicerídios e eleva-ção plasmática dos ácidos graxos li-vres. Por outro lado, o excesso deácido araquidônico e de outros áci-dos graxos polinsaturados (ω6-PUFA) resultam, após a ação daslipoxigenases e cicloxigenases, nasprostaglandinas, tromboxanas eleucotrienos. Esses metabólitos sãocoletivamente chamados de eicosa-nóides, por possuírem 20 átomos decarbono. Os leucotrienos causamaumento da permeabilidade micro-vascular, constrição arteriolar emodificação na função plaquetária.Ainda, a ativação endotelial e macro-fágica provoca a liberação de cito-cinas, ou seja, das interleucinas(IL-1, IL-6, IL-8) e do fator denecrose tumoral (“tumor necrosisfactor – TNF”).

Em 1893, Coley(7) notou, emseres humanos, a regressão de tumo-res variados, após a injeção deendotoxinas bacterianas. A causa eo significado desse fenômeno perma-neceram obscuros, até 1985, quan-do Beutler e col.(8) isolaram e purifi-

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caram uma citocina, dotada de efei-to semelhante, denominada caque-xina ou fator de necrose tumoral(TNF), onde foi logo demonstradoque os seus níveis plasmáticos estão,também, elevados no trauma e nasinfecções graves(9). A partir dessesestudos, outras citocinas pró-infla-matórias foram purificadas e dentreelas destaca-se a IL-1β(10). As citoci-nas podem ter um papel duplo nafisiopatologia da resposta a uma de-terminada agressão orgânica, depen-dendo do compartimento na qual elassão liberadas. Nesse particular, éconhecido que uma vez presente nostecidos TNF-α, IL-8 e IL-1β medei-am defesa local do hospedeiro, pelamigração e ativação de neutrófilos.Por outro lado, níveis altos destascitocinas resultam em efeitos dele-térios para o organismo(11,12,13). A ele-vação persistente ou temporal dealgumas citocinas como, TNF-α,IL-1β e IL-6, na evolução do traumagrave ou da sepse foi relacionada àtaxa de sobrevida de pacientes críti-cos(14,15,16). Os níveis de IL-6 podempersistir muito elevados durante aevolução clínica, talvez refletindo apersistência de lesão celular(16). Nasepse experimental induzida poradministração sistêmica de lipopo-lissacáride (LPS), observou-se quecamundongos deficientes no genepara IL-6 apresentam um maior índi-ce de mortalidade e produção deTNF-α, sugerindo um papel antiinfla-matório para a IL-6(17). Neste contex-to, a IL-10, cujos níveis plasmáticostambém estão elevados na sepse(18),atua como citocina antiinflamatóriapor ser capaz de suprimir a produçãode citocinas pró-inflamatórias pelosmacrófagos(19). Cabe ressaltar que aprodução de TNF-α e IL-1β estimu-lam a liberação sistêmica de IL-6 eIL-8, amplificando, dessa forma, aresposta inflamatória.

Na sepse experimental e em hu-manos também ocorre um aumentoda produção sistêmica de óxido

nítrico (NO). Acredita-se que a infil-tração e a ativação dos neutrófiloscontribuem para a excessiva produ-ção de NO(20). A ausência de dadosconclusivos sobre o uso de inibidoresda síntese de NO na evolução clínicae na mortalidade em humanos e mo-delos experimentais de sepse indicaque o papel desse mediador nafisiopatologia da doença não está cla-ro(21). Acredita-se, no entanto, que obalanço entre os mediadores pró eantiinflamatórios é determinante paraa gravidade da resposta inflamatória.

Atualmente, acredita-se que osefeitos benéficos ou deletérios dascitocinas na sepse têm sido atri-buídos, pelo menos em parte, à li-beração de óxido nítrico (NO), cujaprodução é catalisada pela enzimaóxido nítrico sintetase induzida(iNOS)(11,12,13). Embora a produçãolocal de NO pelos neutrófilos estimu-lados pelas citocinas seja importantepara a atividade microbicida destascélulas, a produção elevada de NO nacirculação pode ser prejudicial para aevolução da sepse(22). Isto pode serparcialmente explicado pelo relaxa-mento muscular mediado pelo NOassociado com hipotensão, geralmen-te refratária ao tratamento comcatecolaminas vasopressoras(23,24).

A migração de neutrófilos parao foco infeccioso é extremamenteimportante para o controle local docrescimento bacteriano e, conse-qüentemente, para a prevençãoda disseminação das bactériasagressoras. A importância destefenômeno para a evolução da sepsetem sido claramente demonstradaem modelo “cecal ligation andpuncture” (CLP), em animais deexperimentação(25). Na CLP letal,a falência de migração neutrofílicapara o foco infeccioso foi acompa-nhada por um número aumentadode bactérias no fluidoperitoneal esangue, seguido de altas taxas demortalidade. De maneira inversa,na CLP sub-letal, na qual a piora

da migração neutrofílica não foiobservada, a infecção bacterianafoi restrita à cavidade peritoneal eos animais apresentaram uma so-brevivência aumentada. Nesse sen-tido, uma falha similar de migra-ção de neutrófilos foi observada emmodelos experimentais de endoto-xemia em camundongos(26).

Embora a migração de neutrófilosseja um evento central da respostainflamatória na sepse, pode ocorreralteração dessa função em outraspatologias. Assim, a falência de mi-gração neutrofílica foi descrita nocâncer(27), no diabetes(28) e na síndro-me de imunodeficiência adquirida(29),doenças, evidentemente, associadasa uma alta suscetibilidade a infec-ções. Em pacientes portadores dovírus HIV-1, a melhora na quimio-taxia dos neutrófilos diminui a gravi-dade das infecções oportunistas a queeles geralmente estão submetidos.Tem sido demonstrado que o NOmedeia a inibição da migraçãoneutrofílica em sepse induzida pelaCLP(25) e também em endotoxemia.Nestes modelos, o tratamento préviodos animais com aminoguanidina, uminibidor seletivo da iNOS, preveniu afalência de migração neutrofílica paraa cavidade peritoneal de camundon-gos submetidos a CLP letal e, tam-bém, em animais que receberam LPS.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS• Os objetivos específicos do pre-sente estudo foram verificar os ní-veis sistêmicos de mediadores(TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-10 e NO)e avaliar a capacidade de migraçãodos neutrófilos “in vitro”, através deensaio em microcâmara de qui-miotaxia e compará-los ao prognós-tico de pacientes com sepse ou cho-que séptico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS.O presente estudo foi aprovado pelaComissão de Ética em Pesquisa doHospital das Clínicas da Faculdade

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de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo, (HCRPno 4989/99). Foram investigadosprospectivamente 30 pacientes comsepse/choque séptico (17 homens e13 mulheres), com idade média de48,67±17,18, admitidos no Centro deTerapia Intensiva. O dia de estudo(colheita do sangue) ocorreu entre o

primeiro e o quarto dia (média =2,5±0,9 dia), a contar do dia consi-derado como o diagnóstico clínicoinicial de sepse/choque, após ressus-citação fluídica adequada e estabili-zação hemodinâmica dos pacientes.O SS (Sepsis Score) médio de toda apopulação estudada foi de 23,2±5,5,o APACHE II foi de 26,2±6,4, com

porcentagem de risco de morte de59,2±22,4. A mortalidade geral des-sa população situou-se em 83,3 %(O APACHE II e a porcentagem derisco de morte dos pacientes nãosobreviventes foram de 27±6 e64±20%, respectivamente). A popu-lação de pacientes estudada pode servisualizada na Tabela 1.

Tabela 1 - Características da população de pacientes com sepse/choque séptico estudada.

Paciente Sexo Idade Diagnóstico Principal Dia de BONE** SS*** APACHE II % RiscoEvolução* de Óbito Óbito

1 F 57 Pneumonia 2 Sepse 25 31 67,92 Sim

2 F 21 Politrauma, pneumonia 2 Choque Séptico 28 13 6,3 Não

3 M 83 Politrauma, pneumonia 3 Choque Séptico 22 27 60,47 Sim

4 F 35 AVCH, Pneumonia 3 Choque Séptico 29 29 52,9 Sim

5 M 22 Hemofilia A grave 2 Choque Séptico 25 26 73,01 Não

6 F 29 Meningite 2 Choque Séptico 25 21 41,63 Sim

7 F 23 Apendicite + Peritonite 4 Choque Séptico 27 16 23,31 Sim

8 F 41 Pancreatite aguda 2 Choque Séptico 21 19 44,23 Sim

9 M 69 Megacólon 3 Choque Séptico 26 33 87,77 Sim

10 M 57 Pneumonia 2 Choque Séptico 24 33 85,84 Sim

11 M 42 Pneumonia 2 Choque Séptico 15 24 52,5 Não

12 F 52 Pneumonia 2 Choque Séptico 19 25 53,07 Sim




16 M 55 PO Craniofaringeoma 2 Choque Séptico 18 27 57,74 Sim

17 M 63 PO Gastrectomia 2 Choque Séptico 17 20 30,05 Não

18 M 63 Enterectomia Segmentar 5 Choque Séptico 24 34 77,78 Sim

19 M 47 Insufic. Renal Cronica 3 Choque Séptico 17 23 48,85 Sim

20 M 61 Empiema Pulmonar 4 Choque Séptico 26 29 69,64 Sim


22 F 64 Pneumonia 3 Choque Séptico 26 20 35,5 Sim

23 F 60 Osteomielite hernia discal 2 Choque Séptico 24 36 86,44 Sim

24 F 51 Pneumonia 4 Choque Séptico 14 25 53,32 Não

25 F 24 Miocardite 3 Choque Séptico 20 33 88,26 Sim

26 F 37 Tumor renal 2 Choque Séptico 24 36 85 Sim

27 M 22 Infecção relacionada CVC 3 Choque Séptico 26 16 42,8 Sim

28 M 65 Adenocarcinoma gástrico 2 Choque Séptico 22 22 51,25 Sim

29 M 66 Peritonite pós-operatória 2 Choque Séptico 29 19 19,12 Sim

30 F 65 Neo de pâncreas/pnemonia 1 Choque Séptico 40 27 75,79 Sim

Média 48,67 2,5 23,2 26,2 59,2

DP 17,18 0,9 5,5 6,4 22,4

* O dia de evolução é o dia em relação ao diagnóstico de sepse/choque séptico ** BONE (6); *** SS = Sepsis Score (15) OBS.: Os testes de migração neutrofílica foram efetuados nos pacientes de no 17, 18, 19, 23, 24, 26, 28, 29 e 30 (n=9) e as dosagens séricas de citocinas e de óxido nítrico foram efetuadas nos demais pacientes.

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Os critérios de exclusão no pro-tocolo, em todas as fases, foram: Ida-de > 75 anos e < 15 anos, PAM (Pres-são arterial média) < 50 mmHg, FC(freqüência cardíaca) < 50 ou > 125bpm, necessidades de altas doses dedrogas vasoativas (dopamina > 7,5µg/kg/min, dobutamina > 10 µg/kg/min) ou noradrelalina, em qualquerdose, uso de corticosteróides e/ououtros agentes imunossupressores,diurese horária < 50 mL/h, choquecirculatório irreversível, morteencefálica, e, finalmente, recusa dopaciente ou de seu responsável legalem participar do estudo.

Todos os pacientes receberam osuporte avançado de vida necesse-rário, incluindo monitorização dosparâmetros vitais (cardíaca, pressãoarterial não invasiva, pressão veno-sa central, oxicapnografia e etc…),ventilação artificial, antibiótico-terapia, drogas vasoativas, sedaçãoe analgesia, ventilação mecânica eterapia nutricional parenteral eenteral.

Todos os procedimentos de do-sagem das citocinas (TNF-α, IL-1β,IL-6, IL-10 e NO) foram efetuadosnos Laboratórios do Departamentode Farmacologia da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto. Umaquantidade de 5 mL de sanguevenoso foi coletado com o propó-sito de se verificar os níveis séricosde citocinas e NO, assim como acapacidade de migração neutro-fílica, tendo sido quantificados,respectivamente, no plasma ou soroobtidos, de acordo com as técnicasdescritas abaixo.

As citocinas foram quantificadasno plasma de pacientes e voluntáriossadios, através do método imu-noenzimático (ELISA). Em resumo,placas de 96 poços foram cobertascom 100 µL/poço do anticorpo espe-cífico para cada citocina, diluído emtampão bicarbonato e incubadas por16-24 horas, a 4oC. As placas foramlavadas e a ligação não específica foi

IL-8 – 10 ng.mL-1) foram diluídosem RPMI-BSA (28 µL) e coloca-dos na câmara inferior. Os neutró-filos (106 células), incubados comRPMI 1640 ou soro foram coloca-dos na câmara superior. As câmarasforam incubadas por 1 hora a 37oC.Após, a membrana foi removida, fi-xada e corada. O número de neutró-filos emigrados para a parte inferiordo filtro foi contado (objetiva 100x)em 5 campos randomizados. Os re-sultados são expressos como núme-ro de neutrófilos/campo(30).

ANÁLISE ESTATÍSTICAFoi utilizado o teste estatístico deanálise de variância multi-fatorial(ANOVA)(31) de medidas repetidas damédia para cada condição, utilizan-do-se o teste de Student-Newman-Keuls(32). Ainda, os diferentes parâ-metros foram comparados individu-almente e/ou grupo estudado. Na to-cante à interpretação estatística dosresultados, um nível de alfa de 0,05foi considerado significante. Emcomparações seriadas, o alfa foi cor-rigido pelo fator de Bonferroni.

RESULTADOS

a. Função quimiotáticaForam avaliados 9 pacientes comchoque séptico (5 homens e 4mulheres, com idade média de57,44±10,15 anos), escolhidos aoacaso dentro da população estuda-da e 8 controles saudáveis. Confor-me pode ser verificado na figura1, houve uma diferença estatísticasignificante (p<0,05) para a migra-ção dos neutrófilos dos controlessaudáveis em relação ao pacientescom choque séptico. Em outraspalavras, observou-se que os neu-trófilos obtidos dos controles sa-dios apresentaram uma migraçãoexpressiva frente aos quimioa-traentes FMLP, IL-8 e LTB

4, quan-

do comparados aos pacientes comchoque séptico, utilizando os mes-

bloqueada por 120 min a 37oC, comsoro bovino 1%. As amostras e ospadrões contendo concentraçõesconhecidas das citocinas foram co-locadas nas placas e incubadas por16-24 horas a 4oC. Após, as placasforam lavadas e o anticorpo bioni-tilado anti-citocina adicionado. Após1 hora, as placas foram lavadas e aavidina-peroxidase adicionada acada poço, durante 15 min. As pla-cas foram lavadas e o OPD adicio-nado por 15-20 min. A reação foiinterrompida com H

2SO

4 (1 M) e a

D.O. tendo sido medida a 490 nm(ELISA Plate Scanner). Os resulta-dos são expressos em pg (de cadacitocina)/mL.

O óxido nítrico (NO) foi quantifi-cado no soro dos pacientes voluntá-rios e sadios, através da técnica deredução enzimática do nitrito com anitrato redutase (Schmidt e col.,1989). As amostras (50 µL) foramincubadas com o mesmo volume detampão redutase durante 20 horas a37oC. A curva padrão de nitrato foideterminada por incubação do nitra-to sódico (10 a 200 µM) com o tam-pão. A quantidade de nitrito foi de-terminada pelo ensaio colorimétricobaseado na Reação de Griess (Greene col., 1981). A D.O. foi medida a546 nm e os resultados expressoscomo µM de NO

3 + NO

2.

Os neutrófilos foram obtidos dosangue venoso coletado e heparini-zado (5 mL) de voluntários sadiose pacientes, purificados em meiopróprio (Mono-poly-resolvingmedium), de acordo com as instru-ções do fabricante. Os neutrófilosforam lavados (1200 rpm, 10 min)com RPMI 1640 contendo BSA0,001% e ressuspensos no mesmomeio. A quimiotaxia foi estudadaem microcâmaras de 48 poços, se-paradas por membrana de policar-bonato com poros de 5 µ. Os estí-mulos quimiotáticos (N-formyl-

L-

methionyl-L-leucyl-

L-phenylalanine

ou FMLP – 10-6 M, LTB4 – 10-9 M e

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mos estímulos quimiotáticos e oteste de migração ao acaso. Os va-lores são expressos em número deneutrófilos emigrados por campo.

Deve ser ressaltado que os neu-trófilos obtidos dos controles saudá-veis e dos pacientes com choque sép-tico mostraram viabilidades seme-lhantes de 95%, determinada pelatécnica de inclusão de azul de trypan(resultados não apresentados).

Os resultados evidenciam, cla-ramente, a falência de migração dapopulação de pacientes com cho-que séptico frente aos estímulosquimioatraentes, quando compara-dos ao grupo controle da popula-ção saudável.

b. Concentração séricade citocinas

Foi analisada a concentração séricadas citocinas IL-1β, IL-8, IL-10 eTNF-α no grupo de controle saudá-vel e no grupo de pacientes comsepse/choque séptico. Oito amostrasde controle e uma população de 21pacientes (14 homens e 7 mulheres,com idade média de 45,69±17,79anos) foram comparadas. Os resul-tados não mostraram diferenças es-tatisticamente significativas entre osdois grupos (figura 2-A,B,C,D)Controles: IL-1β = 2994,06±543,44;IL-8 = 480,16±175,65; IL-10 =816,29±73.3; TNF-α =2159,74±154,11 // Pacientes: IL-1β

= 3277,22±1331,36; IL-8 =602,5±215,48; IL-10 =799,78±274,55; TNF-α =2032,11±597,96. Os valores sãoexpressos em pg/mL.

c. Concentração séricade nitrato

Para investigar a produção sistêmicade NO, foram avaliados 21 pacien-tes com choque séptico (os mesmospacientes utilizados para a dosagemde citocinas), dentro da população depacientes e 8 controles saudáveis.Obteve-se amostras de soro simul-taneamente à coleta de sangue paraexperimentos de quimiotaxia deneutrófilos. Foram testados os níveis

Figura 1 - As barras indicam as médias ± SEM do número absoluto de neutrófilos emigrados obtidos decontroles saudáveis (n=8) e de pacientes sépticos (n=9), que migraram ao RPMI (migração ao acaso) oupor estímulo quimiotático FMLP, IL-8 e LTB 4. * e # p < 0,05 comparado aos respectivos RPMI (controles epacientes sépticos).

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séricos de metabólitos do nitrito e nitrato. Pode servisualizado na figura 3 que as concentrações séricas deNO

2 e NO

3 não variaram entre os controles (20,37±4,62)

quando comparadas aos pacientes sépticos (22,77±8,09).Os valores são expressos em µM.

DISCUSSÃOO maior objetivo deste estudo foi investigar a funçãoquimiotática de neutrófilos circulantes em pacientes comsepse/choque séptico, testando essa migração em gra-dientes de concentração de agentes ativantes ou qui-mioatraentes de neutrófilos. Foi demonstrado que as res-

postas quimiotáticas para estímulos como o FMLP, IL-8e LTB

4 foram suprimidas na presente população estuda-

da, comparadas com os controles saudáveis. Não foramdetectadas diferenças na distribuição dos pacientes comrespeito à documentação da infecção sangüínea. Consi-derando que apenas 6 pacientes (20%) apresentaramhemoculturas positivas, pois todos os pacientes estavamsob forte esquema antimicrobiano, não foram analisadaso grau de falência de migração de neutrófilos com res-peito à identificação do microorganismo agressor. Portratar-se de um hospital terciário, centro de referênciaregional, é evidente que a mortalidade geral e o índice deAPACHE II desses pacientes sejam extremamente ele-vados, agravando, talvez, a falência na migração deneutrófilos.

A falência na migração neutrofílica, observada nospacientes, pode ser um fator muito importante na de-terminação do resultado final da doença. Em animaissépticos, essa falência está diretamente relacionada aomau prognóstico, reforçado pelo fato de que a restau-ração da migração e da disfunção neutrofílica aumen-ta a taxa de sobrevida dos animais infectados(25). Poroutro lado, em humanos, a falência da quimiotaxia deneutrófilos foi descrita em pacientes queimados(33) eno pós-operatório de pacientes no início da sepse(34).Em recém-nascidos em sepse, a deficiência da funçãoquimiotática de neutrófilos foi causada, provavelmen-te, por fatores séricos, uma vez que transfusões de san-gue foram capazes de restaurar esta função neutro-fílica(35). No entanto, esses estudos descritos acima nãopesquisaram o impacto da alteração quimiotáticasobre a mortalidade do grupo estudado. Na presenteinvestigação 8 dos 9 pacientes estudados evoluírampara óbito. Mais recentemente foi evidenciado que mu-danças na expressão de receptores de quimiocinas emneutrófilos circulantes podem ocorrer, mesmo depoisda migração dos mesmos para os tecidos, sobretudoem pacientes com sepse grave(36). Em contraste aosresultados apresentados na presente investigação, osautores desse estudo encontraram que os neutrófilospossuem uma resposta quimitática normal para aFMLP e, além disso, a quimiotaxia neutrofílica foi dis-cretamente reduzida para a IL-8 e marcadamentesuprimida somente em resposta a receptores dasquimiocinas CXCR2, como fator neutrofílico deriva-do das células epiteliais. Uma possível explicação so-bre as diferentes respostas obvervadas para a FMLPpode estar relacionada ao prognóstico da doença, des-de que os diversos autores não avaliaram pros-pectivamente as respostas quimiotáticas sobre o prog-nóstico dos pacientes estudados. Outras alterações nafunções neutrofílicas foram descritas nos pacientes

Figura 2 - As barras indicam as médias ± SEMdas concentrações de IL-1 βββββ (A), IL-8 (B), IL-10 (C)e TNF-ααααα (D) no soro dos controles saudáveis (n=8)e pacientes sépticos (n=21).

Figura 3 - As barras indicam as médias ± SEM dasconcentrações de NO 2 + NO3 no soro dos controlessaudáveis (n=8) e pacientes sépticos (n=21).

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com sepse grave. Dentre essasalterações ressaltam-se o aumentoem sua função oxidativa e aapoptose (disfunção e não mortecelular) espontânea de neutrófilos,quando comparadas a controlessaudáveis.

Tem sido relatado que as dro-gas vasoconstritoras, que aumen-tam o AMP cíclico intracelular,podem inibir as respostas qui-miotáticas neutrofílicas. Emboranão se possa, no presente estudo,demonstrar definitivamente umefeito inibitório do uso de substân-cias vasoconstritoras sobre a falên-cia quimiotática no grupo de pa-cientes estudado, os presentesresultados apontam para o fato deque essa possibilidade é pouco pro-vável, em virtude dos pacientesestarem estabilizados, sob o pris-ma hemodinâmico, e recebendo ummínimo de agentes vasoativos.

Os nossos resultados não mos-traram uma correlação entre a fa-lência de migração neutrofílicafrente aos agentes quimioatraentese a dosagem de citocinas e de NO.A explicação mais plausível paraeste fenômeno é de que as dosa-gens séricas foram momentâneas(“pontuais”) e únicas. Pode ser queapenas uma dosagem sérica nãoseja suficiente para estabeleceruma relação causa efeito, em vir-tude dos diversos mediadores nãoapresentarem um “turn-over” se-melhante, com curvas de concen-tração sérica ocorrendo em mo-mentos diferentes.

Um papel inibitório do NO so-bre a adesão neutrofílica e a migra-ção foi objeto de estudos anterio-res(37,38), assim como demonstrou-se que o NO está envolvido, comomediador final, na falência de mi-gração neutrofílica na sepse indu-zida por CLP(25) e em modelosexperimentais com injeção deendotoxinas em camundongos(26).Contudo, os presentes dados não

indicam que este mediador seja oúnico responsável pela falência dafunção quimiotática, desde quenenhuma diferença significativa foiobservada entre o grupo de contro-les saudáveis e o de pacientes comsepse/choque séptico.

Em modelos experimentais desepse, foi demonstrado que a pro-dução de NO, envolvida na inibi-ção da imigração neutrofílica, éinduzida por citocinas sistêmi-cas(25,39). Na falta de informações aesse respeito, em humanos e coma finalidade de se investigar a pos-sível diferença de mediadores ini-bitórios no soro dos pacientes dopresente estudo, foi observado quea incubação de neutrófilos de doa-dores saudáveis com o soro de pa-cientes com sepse/choque sépticopromoveu uma redução na qui-miotaxia dos neutrófilos dos doa-dores saudáveis, aumentando asevidências para a presença de fa-tores séricos presente no soro dospacientes sépticos que afetam afunção quimiotática de neutrófilos(dados não mostrados). É impor-tante salientar que dados da litera-tura têm demonstrado a influênciado tempo de infecção sobre a libe-ração de citocinas(40). Nesse senti-do, as análises do efeito inibitóriodo soro obtido em diferentes tem-pos depois do início da sepse po-dem produzir resultados mais ra-zoáveis. É importante notar que aausência de uma citocina na circu-lação em um tempo específico nãoexclui a possibilidade de que osneutrófilos teriam sua mobilidadeafetada pelas citocinas liberadasem estágios anteriores da doença.

Tem sido sugerido que a defini-ção do estado de imunidade do pa-ciente, previamente à manipula-ções terapêuticas, pode ser de im-portância crucial(41,42). Os presentesresultados somados àqueles publi-cados recentemente pelo grupo depesquisadores associados ao Labo-

ratório de Farmacologia da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Pre-to(43), pelo menos sob a luz dos co-nhecimentos da literatura atual, sãopioneiros no tocante à demonstra-ção de que o prognóstico da sepsepode estar intimamente relaciona-da ao grau de capacidade qui-miotática dos neutrófilos, apontan-do para um mecanismo em poten-cial para explicar essa resposta re-duzida em pacientes com sepsegrave. Dessa maneira, ensaios so-bre a função quimiotática neutro-fílica podem provar ser úteis naidentificação do estado imunoló-gico do paciente séptico.

Finalmente, a relação encontra-da, neste estudo, entre a reduçãomarcante da função quimiotáticado neutrófilo e o prognóstico som-brio dos pacientes com sepse/cho-que séptico sugere que o resta-belecimento desta função poderáser uma estratégia terapêutica mui-to promissora, através do desenvol-vimento de novas drogas imuno-moduladoras, que atuem no mo-mento certo sobre determinadascitocinas e/ou NO ou outras queatuem diretamente sobre a qui-miotaxia neutrofílica, pois apesarde todas as intervenções atualmen-te disponíveis, a mortalidade dospacientes sépticos ainda é muitoalta, no âmbito das unidades de te-rapia intensiva(44).

RESUMOOs objetivos específicos do presen-te estudo foram verificar os níveissistêmicos de mediadores (TNF-α,IL-1β, IL-8, IL-10 e NO) e avaliara capacidade de migração dosneutrófilos “in vitro”, em pacien-tes com sepse ou choque séptico.

Foi comparada a concentraçãosérica de NO e das citocinas IL-1β,IL-8, IL-10 e TNF-α num grupocontrole de indivíduos saudáveis(n=8) e num grupo de 21 pacientescom sepse/choque séptico (14 ho-

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mens e 7 mulheres, com idade mé-dia de 45,69±17,79 anos; APACHEII = 26,3±6,1; % Risco de Óbito =59±21,7 e Sepsis Score =22,4±4,6). Separadamente, foramavaliados 9 pacientes com choqueséptico (5 homens e 4 mulheres,com idade média de 57,4±10,2anos APACHE II = 26,9±6,8; %Risco de Óbito = 58,6±24,2 eSepsis Score = 23,4±7,7) e 8 con-troles saudáveis.

Os resultados não mostraram di-ferenças estatísticas entre os doisgrupos. Controles: IL-1β =2994,06±543,44; IL-8 =480,16±175,65; IL-10 =816,29±73,3; TNF-α =2159,74±154,11 // Pacientes: IL-1β= 3277,22±1331,36; IL-8 =602,5±215,48; IL-10 =799,78±274,55; TNF-α =2032,11±597,96 (pg/mL). As con-centrações séricas de NO

2 e NO

3

não variaram entre os controles(20,37±4,62) quando comparadasaos pacientes sépticos (22,77±8,09) (µM). A quimiotaxia foi es-tudada com os seguintes estímulosquimiotáticos: FMLP – 10-6 M,LTB

4 – 10-9 M e IL-8 – 10 ng.mL-1.

Foi observada uma diferença esta-tística (p<0,05) para a migraçãodos neutrófilos dos controles sau-dáveis em relação ao pacientes comchoque séptico.

Os nossos resultados mostraramuma falência de migraçãoleucocitária, porém sem diferençasna dosagem de citocinas e de NOentre controles e pacientes. Aexplicação mais plausível para estefenômeno é de que as dosagensséricas foram “pontuais” e únicas.Pode ser que apenas uma dosagemsérica não seja suficiente para es-tabelecer uma relação causa efei-to, em virtude dos diversos media-dores não apresentarem um “turn-over” semelhante, com curvas deconcentração sérica ocorrendo emmomentos diferentes.

UNITERMOS: Citocinas. Mi-gração Neutrofílica. Óxido Nítico.Sepse. Choque Séptico.

AGRADECIMENTOS:Ao apoio financeiro complementarpara a execução deste projeto depesquisa fornecido pela Fundaçãode Apoio ao Ensino e Pesquisa(FAEPA) do Hospital das Clínicasde Ribeirão Preto e Pró-Reitoria dePesquisa da Universidade de SãoPaulo.

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diagnóstico e o tratamento da sepse significamgrandes desafios para o intensivista. A sepse e suasconseqüências graves, como a sepse severa, o cho-

que séptico e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas,representam, nos dias atuais, a principal causa demorbimortalidade na terapia intensiva.

Na prática clínica, para o diagnóstico da infecção,consideramos a história, o exame físico, a presença dafebre e as alterações no número dos leucócitos, que sãoos parâmetros clássicos utilizados para este fim.

A Proteína C-reativa (PC-r) é uma proteína de faseaguda, descrita como marcador de processos inflamató-rios e infecciosos, com títulos elevados nessas situações,e que pode ser utilizada para fazer o diagnóstico precocedos processos infecciosos.

O objetivo principal deste trabalho foi à avaliação docomportamento da Proteína C-reativa em pacientes comsepse na UTI e foi feito da seguinte forma:

• Comparando os valores da PC-r nos pacientes come sem sepse.

• Comparando os valores da PC-r com os examescomplementares (número de leucócitos e bastões) para odiagnóstico de sepse.

• Comparando os valores da PC-r com outras variá-veis e alguns parâmetros que caracterizam pacientes gra-ves na UTI como:

1. alta ou óbito;2. uso de ventilação mecânica;3. uso de monitorização hemodinâmica invasiva com

o cateter de Swan-Ganz

MATERIAIS E MÉTODOSEstudo prospectivo de avaliação de método diagnóstico,realizado na unidade de terapia intensiva do Hospital deForça Aérea do Galeão.

Critérios de InclusãoForam incluídos no trabalho todos os pacientes admiti-dos na UTI no período compreendido entre 1° de junho e

A avaliação do comportamento da PrA avaliação do comportamento da PrA avaliação do comportamento da PrA avaliação do comportamento da PrA avaliação do comportamento da ProteínaoteínaoteínaoteínaoteínaC-rC-rC-rC-rC-reativa em pacientes com sepse na UTIeativa em pacientes com sepse na UTIeativa em pacientes com sepse na UTIeativa em pacientes com sepse na UTIeativa em pacientes com sepse na UTI

The evaluation of the behavior of the protein C-reactive in patientswith sepsis in intensive care unit

Afonso J. C. Soares1, Cid M. N. David2

ABSTRACTSepsis and their more serious consequences, as septic shockand dysfunction of multiple organs and systems, constitute, inthe current days, the main mortality cause in Intensive CareUnit ( ICU) . Early diagnosis of sepsis, before aggravation of theclinical picture and immediate institution of appropriate clinicalsupport and therapy with antibiotics, are the pillars of treatment.The objective of this study is to evaluate the effectiveness ofserum dosage of Protein C-reative (PC-r) in patients admittedin ICU for sepsis diagnostic. 110 patients admitted for treat-ment were selected, with several pathologies, in a general ICU.In 30 patients (group 1) sepsis were diagnosed and in 80 (group2) no sepsis develop. A ROC curve was performed (ReceiverOperator Characteristic), and the best point of cut of the dos-age of the PC-r was determined and compared with sepsisdiagnosis. Sensitivity, specificity, positive and negative predic-tive values of these markers were also determined.Concentration of PC-r 1 (PC-r in the first day of evaluation),was significantly higher in group 1, when compared to group 2(10,77 mg/dl vs 7,45 respectively p <0,05). The best cut pointfor the dosage of the PC-r was of 5,08 mg/dl (sensitivity of73,3%, negative predictive value of 82,6% and especificity of47,5%). Analysis ROC curve suggests that the Protein C-reac-tivates express a good accuracy.Concentration of PC-r1 was significantly higher in patients whoevolved to death, who made use of mechanic ventilation, inwhom Swan-Ganz catheter were used and in patients withpositive cultures. Such data suggest that the Pc-r values a se-rious patients’ preditor, with a high mortality.We can conclude that the PC-r is a good sepsis marker andalso of seriousness patients condition in ICU. The evaluationshould be analyzed with other available data for the diagnosisof the sepsis in ICU.Key Words: Sepsis, protein C-reactive, inflamatory.

1. Médico do Serviço de Terapia Intensiva do HFAG, Rio de Janeiro. Especi-alista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB.2. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade deMedicina da UFRJ, Rio de Janeiro. Coordenador do Setor de Terapia Intensi-va da Pós-Graduação do Departamento de Clínica Médica da UFRJ. Especia-lista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB.Estudo realizado na UTI do Hospital de Força Aérea do Galeão, Comando daAeronáutica, Rio de Janeiro, Brasil.Endereço para correspondência: Afonso José Celente Soares, Serviço de Te-rapia Intensiva do HFAG, Rio de Janeiro, Brasil. - Estrada do Galeão 4101,Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. - CEP: 21.941.000 - e-mail:[email protected]

O

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9 de agosto de 2000. Foi arbitrado como tempo máximode estudo para um paciente individual o período de 30dias. Os dados necessários para caracterizar o diagnósti-co foram extraídos dos prontuários dos pacientes.

Critérios de Exclusão• não ter sido coletado o material para análise• não estar internado no período determinado para o

estudo• pacientes grávidas

Coleta e Processamento do MaterialAssim que preenchiam os critérios de inclusão no estu-

do e após obtenção do consentimento livre e esclarecido, ospacientes eram submetidos à coleta de 1 ml de sangue total,no horário escolhido pela equipe de saúde, todos os dias, atéa alta ou o óbito do paciente na UTI. Essa amostra era cole-tada durante os procedimentos de avaliação laboratorial ro-tineiramente realizados na UTI. A avaliação hematológicafoi feita por método automatizado. A avaliação daleucometria específica, por leitura em microscópio de ban-cada. A avaliação das culturas e das hemoculturas se davapor método semi-automatizado. O método empregado paraavaliação da PC-r utilizou técnica de nefelometria cinética,com metodologia aceita e validada internacionalmente. Ométodo empregado utiliza anticorpos anti-PC-r humano, quesão colocados em contato com o soro do paciente, e mede avelocidade do aumento da dispersão de luz de partículassuspensas em soluções, as quais são originadas da forma-ção de complexos durante a reação antígeno-anticorpo. Ométodo empregado apresenta equivalência com a técnicade imunodifusão radial.Análise de Dados

A análise realizada foi o cálculo de sensibilidade eespecificidade da dosagem sérica da PC-r em vários pon-tos de corte, possibilitando a construção da curva ROC edeterminação dos melhores pontos de corte para o uso dessemarcador na prática clínica. Foram feitas a comparaçãoda dosagem sérica da PC-r e a contagem de leucócitos enúmero de bastões entre o grupo de pacientes com sepse(grupo 1) e o grupo de pacientes sem sepse (grupo 2). Foicomparada também a dosagem da PC-r com outrosparâmetros de gravidade na UTI. Os resultados foram apre-sentados como média, desvio padrão, mediana. Para tal,utilizou-se o software de domínio público EPI INFO ver-são 6.04. Os grupos foram estudados quanto à diferençaentre suas médias a partir de testes paramétricos – ANOVA,quando apresentavam distribuição normal; e pelo teste nãoparamétrico de KRUSKAL WALLIS, quando não apre-sentavam distribuição normal, considerando significantesos valores de p ≤ 0,05. Os gráficos foram feitos com oprograma SPSS. O tipo Box-plot, foi o mais utilizado, comvalores máximo, mínimo e incluído no “box” (25%, me-

diana, 75%) o que corresponde a 50% dos casos.

Solicitação de Consentimento Livre e EsclarecidoTodos os pacientes do estudo ou os seus responsáveislegais foram consultados e esclarecidos quanto ao teor eao objetivo do estudo. Após o esclarecimento, foram so-licitadas permissão para a inclusão do paciente no estu-do e a assinatura do termo de adesão. Esta pesquisa foiaprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas do HFAG.

RESULTADOS

Descrição da População EstudadaOs pacientes do estudo, com os dados para análise e osexames para interpretação, foram assim distribuídos quan-to à freqüência de sepse e foram constituídos três grupospara análise. (Tabela 1). Foram utilizados os critérios deconsenso, da ACPP e SCCM.

Grupo 1: 30 pacientes com o diagnóstico de sepseGrupo 2: 80 pacientes sem o diagnóstico de sepseGrupos 1+2: 110 pacientes = população totalEm relação ao sexo e à idade, não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos com sepsee sem sepse. (Tabelas 2 e 3). Em relação à variável

Tabela 1: Freqüência de sepse na populaçãototal (grupos 1+2).

Sepse Freq. %

Sem sepse 80 72,7

Com sepse 30 27,3

Total 110 100

Tabela 2: Distribuição de acordo com sexo.Em relação à variável sexo, os grupos 1 e 2 nãosão diferentes (p ≥≥≥≥≥ 0,05).

Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+ 2

Sexo n % n % n %

feminino 15 50 35 43,8 50 45,5

masculino 15 50 45 56,3 60 54,5

Total 30 100 80 100 110 100

Tabela 3: Distribuição de acordo com idade.Em relação à variável idade, os grupos 1 e 2 nãosão diferentes (p ≥≥≥≥≥ 0,05).

Idade Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2

Média de idade 65,7 anos 61 anos 62,3 anosDP 17,4 16,6 16,9

25% 53 57 56

75% 76 73 74

Intervalo 26-99 anos 7-85 anos 7-99 anos

ARTIGOS ORIGINAIS



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APACHE II, os grupos 1 e 2 são diferentes quanto aovalor de índice prognóstico (p ≤ 0,05) (Tabela 4). Emrelação à taxa de óbitos, a diferença entre os grupos 1 e 2é significante do ponto de vista estatístico (p = 0,001).Os pacientes que evoluíram com sepse tiveram taxa deóbito maior que a dos pacientes sem sepse (Tabela 5).Quanto ao tempo de internação, a diferença entre os gru-pos 1 e 2 é significante do ponto de vista estatístico (p =0,001). A presença de sepse prolonga o tempo de internação(Tabela 6). Quanto ao diagnóstico de SRIS nos grupos,observa-se que a SRIS é presente em todos os pacientescom sepse (faz parte de sua definição) e também é encon-trada com percentual alto nos pacientes sem sepse. Nãoexiste diferença estatisticamente significante entre os gru-pos quanto ao diagnóstico de SRIS (Tabela 7).

Os diagnósticos de internação na população total re-ferem-se a patologias que habitualmente são tratadas emterapia intensiva (Tabela 8). Os diagnósticos de internação

Tabela 4: Distribuição de acordo com APACHE II.Em relação a variável APACHE II, os grupos 1 e 2são diferentes quanto a esse valor de índiceprognóstico (p ≤≤≤≤≤ 0,05).

apache 2 Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2

Médio 25,4 21,1 22

DP 5,1 3,86 4,6

25% 22 18 20

75% 30 23 26

Intervalo 14 a 30 14 a 30 14 a 30

Tabela 5: Distribuição de acordo com taxa deóbitos. Em relação à taxa de óbitos, a diferençaentre os grupos 1 e 2 é significante do ponto devista estatístico (p = 0,001). Os pacientes queevoluíram com sepse tiveram taxa de óbitomaior que a dos pacientes sem sepse.

Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2

Taxa de n % n % n %óbitos

10 33,3 6 7,5 16 14,5

Tabela 6: Distribuição de acordo com o tempo deinternação. Em relação ao tempo de internação,a diferença entre os grupos 1 e 2 é significantedo ponto de vista estatístico (p = 0,001). Apresença de sepse prolonga o tempo de internação.

Tempo de Grupo 1 Grupo 2 Grupos 1+2internação

Média 5,4 dias 2,68 dias 3,42 dias

Intervalo 1 a 27 dias 1 a 8 dias 1 a 27 dias

Tabela 7: Distribuição de acordo com odiagnóstico de SRIS. Não foi observadadiferença entre os grupos 1 e 2 em relação aodiagnóstico de SRIS (p < 0,09).

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 + 2

SRIS nº % nº % nº %

Presente 30 100 68 85 98 89,1

Ausente 0 0 12 15 12 10,9

Tabela 8: Distribuição de acordo com osdiagnósticos de internação nos grupos 1+2. A UTIgeral de um hospital terciário, como o HFAG,recebe pós-operatório de grandes cirurgias, comoneurocirurgia, cirurgia cardíaca, vascular, geral,ortopédicas e torácicas. Os pacientes cominsuficiência coronariana também são admitidosna UTI. Isso corresponde a 76,4% das admissões.

Diagnóstico Número Percentual %

Pós-operatório 51 46,4

Insuficiência coronariana 33 30

Edema agudo de pulmão 3 2,7

Insuficiência respiratória 11 10

Trauma 1 0,9

Choque 2 1,8

Sepse 3 2,7

Acidentevascularencefálico 4 3,6

Insuficiência renal 1 0,9

Intoxicação exógena 1 0,9

Total 110 100

nos pacientes com sepse estão na Tabela 9. Os diagnósti-cos de internação nos pacientes sem sepse estão na Tabe-la 10. Os sítios ou focos de infecção nos pacientes comsepse estão na Tabela 11 e na Figura 1. O número deculturas positivas e as bactérias isoladas nos pacientescom sepse estão na Tabela 12.

Para fins de descrição no estudo, a Proteína C-reativano primeiro dia de avaliação nos casos de sepsediagnosticada (grupo 1) e no primeiro dia de avaliação

Tabela 9: Distribuição de acordo com osdiagnósticos de internação no grupo 1.


Pós-operatório 11 36,7

Insuficiência coronariana 2 6,7


Choque 2 6,7

Sepse 3 10

Acidentevascularencefálico 3 10

Total 30 100

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Figura 2: Gráfico da distribuição de acordo comos valores da PC-r 1 nos grupos 1 e 2.

Figura 1: Gráfico da distribuição de acordocom os sítios ou focos de infecção no grupo 1.O principal sítio ou foco de infecção noscasos de sepse foi o pulmonar.

Tabela 10: Distribuição de acordo com osdiagnósticos de internação no grupo 2.


Pós-operatório 40 50


Edema agudo de pulmão 3 3,8

Insuficiência respiratória 2 2,5

Trauma 1 1,3

Acidentevascularencefálico 1 1,3

Insuficiência renal aguda 1 1,3

Intoxicação exógena 1 1,3

Total 80 100

Tabela 11: Distribuição de acordo com os sítiosou focos de infecção no grupo 1.

Sítio Número Percentual %

Pulmonar 23 76,7

Vias biliares 1 3,3

Urinário 1 3,3

Peritoneal 3 10

Meninges 1 3,3

Endocardite 1 3,3

Total 30 100

dos outros pacientes (grupo 2) foi denominada de PC-r1; no segundo dia, de PC-r 2; no terceiro dia, de PC-r 3;no quarto dia, de PC-r 4. A média, desvio padrão (DP),mediana e variação dos valores da PC-r no primeiro dia(PC-r1) nos grupos estudados estão na Tabela 13 e naFigura 2. Também foi construída a curva ROC desteteste com o fim de encontrar o melhor ponto de corte

Tabela 12: Distribuição de acordo com asculturas e bactérias isoladas no grupo 1.

Sítio Culturas positivas Culturas negativas

Pulmonar(23 pacientes) S. aureus (4) 8 culturas negativas

P. aeruginosa (3)Acinetobacter spp (3)Enterobacter spp (2)K. pneumoniae (1)SCN (1)Enterococus faecalis (1)

Vias biliares (1) 1 cultura negativa

Urinário (1) Escherichia coli (1)

Peritoneal (3) Escherichia coli (2) 1 cultura negativa

Meninges (1) S. pneumoniae (1)

Endocardite (1) Enterococus faecalis (1)

Total= 30 20 casos ( 66,66% dos 10 casos (33,33%casos de sepse) dos casos de sepse)

Tabela 13: Média, desvio padrão (DP), mediana evariação dos valores da PC-r no primeiro dia(PC-r 1) nos grupos estudados. Foi observadoque os valores da PC-r 1 são diferentes nosgrupos 1 e 2. Os valores são maiores no grupo 1.

Grupo1 Grupo 2 Grupos 1+2n=30 n= 80 n=110mg/dl mg/dl mg/dl

Média ± DP 10,77 ± 8,68 7,45 ± 7,52 8,35 ± 7,95

Mediana 8,22 5,26 7,18

25% 4,38 2,14 2,4

75% 16,2 11,15 12,4

Variação 0,01 - 35,30 0,01 - 38,40 0,01 - 38,40p =0,033909 entre os grupos 1 e 2

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para o diagnóstico de sepse. A sen-sibilidade, a especificidade, o valorpreditivo positivo (VPP) e o valorpreditivo negativo (VPN) da prote-ína C-reativa no primeiro dia (PC-r1) do diagnóstico de sepse sãoobservados na Tabela 14. Os valo-res da PC-r 2, PC-r 3 e PC-r 4, nosgrupos com sepse e sem sepse, estãonas Figuras 4, 5 e 6.

A comparação da PC-r com onúmero de leucócitos e de bastõesestão nas Figuras 7 e 8. A compara-ção da PC-r 1 de acordo com o sexodos pacientes é observada na Figu-ra 9. A comparação da PC-r 1 com

Figura 3: Traçado da curvaROC dos níveis séricosda PC-r 1 no grupo 1.

Tabela 14: Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo(VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN) da Proteína C-reativa noprimeiro dia (PC-r 1) do diagnóstico de sepse no grupo 1.

Ponto de corte Sensibilidade Especificidade VPP (IC 95%) VPN (IC 95%)(IC 95%) (IC 95%)

≥ 1,03mg/dl 90,0 (72,3-97,4) 17,5 (10,2-28,0) 29,0 (20,3-39,5) 82,4 (55,8-95,3)

≥ 2,13mg/dl 86,7 (68,4-95,6) 23,8 (15,2-34,8) 29,9 (20,8-40,8) 82,6 (60,5-94,3)

≥ 3,07mg/dl 80,0 (60,9-91,6) 31,3 (21,6-42,7) 30,4 (20,8-41,9) 80,6 (61,9-91,9)

≥ 4,0mg/dl 76,7 (57,3-89,4) 36,3 (26,0-47,8) 31,1 (21,1-43,0) 80,6 (63,4-91,2)

≥ 5,08mg/dl 73,3 (53,8-87,0) 47,5 (36,3-58,9) 34,4 (23,2-47,4) 82,6 (68,0-91,7)

≥ 6,02mg/dl 70,0 (50,4-84,6) 52,5 (41,1-63,7) 35,6 (23,9-49,2) 82,4 (68,6-91,1)

≥ 7,0mg/dl 66,7 (47,1-82,1) 55,0 (43,5-66,0) 35,7 (23,7-49,7) 81,5 (68,1-90,3)

≥ 8,0mg/dl 53,3 (34,6-71,2) 63,8 (52,2-74,0) 35,6 (22,3-51,3) 78,5 (66,2-87,3)

≥ 9,0mg/dl 43,3 (26,0-62,3) 71,3 (59,9-80,5) 36,1 (21,3-53,8) 77,0 (65,5-85,7)

≥ 9,92mg/dl 36,7 (20,5-56,1) 72,5 (61,2-81,6) 33,3 (18,6-51,9) 75,3 (64,0-84,1)

≥ 11,10mg/dl 36,7 (20,5-56,1) 73,8 (62,5-82,7) 34,4 (19,2-53,2) 75,6 (64,4-84,3)

Figura 4: Gráfico da distribui-ção de acordo com os valoresda PC-r 2 nos grupos 1 e 2.

Figura 7: Gráfico da distribui-ção de acordo com o númerode leucócitos no primeiro dianos grupos 1 e 2.



Figura 8: Gráfico da distribui-ção de acordo com o númerode bastões no primeiro dia nosgrupos 1 e 2.

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o uso da ventilação mecânica éobservada na Tabela 15. A compa-ração da PC-r 1 com o uso do cate-ter de Swan-Ganz é observada naTabela 16. A comparação da PC-r 1nos pacientes com cultura positiva,culturas negativas e o restante dospacientes (pacientes que não fize-ram culturas) é observada na Tabe-la 17.A comparação da PC-r 1 deacordo com as bactérias isoladasnos pacientes é observada na Tabe-la 18. A comparação da PC-r1 nospacientes que evoluíram com óbitoou alta é observada na Tabela 19.

A comparação da PC-r 1 nos ca-sos de pós-operatório e no restantedos casos é observada na Tabela 20.A comparação da PC-r 1 nos casosde pós-operatório com sepse e semsepse é observada na tabela 21. Acomparação da PC-r 1 nos casos deinsuficiência coronariana (ICO) eno restante dos casos é observadana Tabela 22. A comparação daPC-r 1 nos casos de ICO com sepsee sem sepse é observada na Tabela23. A tendência dos valores daPC-r 1 nos pacientes com sepse éobservada na Figura 10.

DISCUSSÃOA sepse e suas conseqüências maisgraves, como o choque séptico e a

Figura 9: Gráfico da distribui-ção de acordo com o valor daPC-r 1 de acordo com o sexodos pacientes.

Tabela 15: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dosvalores da PC-r 1 nos pacientes com x sem ventilação mecânica.

Grupo com Grupo semventilação mecânica ventilação mecânica

n=64 n=46mg/dl mg/dl

Média ± DP 10,47 ± 8,68 5,42 ± 5,70

Mediana 7,95 3,45

25% 4,34 0,82

75% 14,35 8,17

Variação 0,01 - 38,40 0,01 - 23,70p = 0,000234

Tabela 17: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dos valoresda PC-r 1 nos pacientes com culturas positivas, culturas negativas eno restante dos pacientes (pacientes que não fizeram culturas).

Grupo com cultura+ Grupo com cultura – Grupo restanten= 20 n= 10 n= 80mg/dl mg/dl mg/dl

Média ± DP 11,66 ± 7,94 7,12 ± 10,28 7,45 ± 7,52

Mediana 9 4,13 5,26

25% 7,56 2,13 2,14

75% 16,3 7,7 11,15

Variação 0,01 - 26,50 0,20 - 35,30 0,01 - 38,40

Tabela 18: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dosvalores da PC-r 1 de acordo com as bactérias isoladas.

Bactéria isolada n° Média ± DP Mediana Variaçãomg/dl mg/dl mg/dl

S. aureus 4 11,29 ± 9,28 11,68 0,01 - 21,70

P. aeruginosa 3 11,63 ± 10,73 7,56 3,53 - 23,80

Acinetobacter spp 3 13,70 ± 4,07 15,9 9,0 - 16,20

Enterobacter spp 2 12,40 ± 5,65 12,4 8,41 - 16,40

Enterococus faecalis 2 11,38 ± 5,39 11,38 7,57 - 15,20

SCN 1 0,01 ± 0,00 0,01 0,01 - 0,01

Escherichia coli 3 10,03 ± 10,58 9 0,01 - 21,10

S. pneumoniae 1 26,50 ± 0,00 26,5 26,50 - 26,50

K. pneumoniae 1 7,90 ± 0,00 7,9 7,90 - 7,90

ARTIGOS ORIGINAIS

Tabela 16: Média, desvio padrão (DP), mediana e variação dosvalores da PC-r 1 nos pacientes com e sem cateter de Swan-Ganz.

Grupo com Swan-Ganz Grupo sem Swan-Ganzn=8 n=102

mg/dl mg/dl

Média ± DP 15,39 ± 10,65 7,80 ± 7,49

Mediana 11,81 6,1

25% 7,48 2,29

75% 22,45 11,7

Variação 4,38 - 35,30 0,01 - 38,40p = 0,02339



162

Tabela 19: Média, desvio padrão (DP), mediana evariação dos valores da PC-r 1 nos pacientes comalta ou óbito.

Pacientes com óbito Pacientes de altan= 16 n= 94mg/dl mg/dl

Média ± DP 13,30 ± 11,43 7,31 ± 6,93Mediana 11,2 5,8625% 3,84 2,2975% 18,65 9,92Variação 0,82 - 37,80 0,01 - 38,40p = 0,035105

Tabela 20: Média, desvio padrão (DP), mediana evariação dos valores da PC-r 1 nos pacientescom diagnóstico de pós-operatório e no restantedos casos.

Pacientes de PO Pacientes sem POn= 51 n= 59mg/dl mg/dl

Média ±DP 9,77 ± 7,92 7,13 ± 7,84Mediana 7,9 4,3825% 4,3 1,0375% 13 8,82Variação 0,27 - 38,40 0,01 - 37,80p = 0,011123

Tabela 21: Média, desvio padrão (DP), mediana evariação dos valores da PC-r 1 nos pacientescom diagnóstico de pós-operatório com sepse esem sepse.

Pacientes de PO Pacientes de POcom sepse sem sepse

n= 11 n= 40mg/dl mg/dl

Média ± DP 13,21 ± 9,76 8,83 ± 7,19Mediana 9 7,525% 5,55 4,2975% 16,5 12,05Variação 2,71 - 35,30 0,27 - 38,40p = 0,119383

Tabela 22: Média, desvio padrão (DP), medianae variação dos valores da PC-r 1 nos pacientescom diagnóstico de insuficiência coronariana eno restante dos casos.

Pacientes com ICO Pacientes sem ICOn= 33 n= 77mg/dl mg/dl


Tabela 23: Média, desvio padrão (DP), mediana evariação dos valores da PC-r 1 nos pacientes comdiagnóstico de insuficiência coronariana comsepse e de insuficiência coronariana sem sepse.

ICO com sepse ICO sem sepsen= 2 n= 31mg/dl mg/dl


Figura 10: Gráfico de tendência dos valores daPC-r 1 no grupo 1. Evolução dos valores da PC-r1 nos pacientes com sepse, desde o momentodo diagnóstico até a alta ou o óbito. Existe umavariabilidade grande entre os casos e também naevolução dos valores, o que dificulta a análiseestatística. A observação sugere que os valoresda PC-r devem ser analisados junto com osoutros parâmetros de diagnóstico de sepse naUTI e seqüencialmente.

disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, constituem,nos dias atuais, a principal causa de morbimortalidadeno ambiente das unidades de tratamento intensivo.1 Onúmero de casos de sepse tem aumentado, sendo estaatualmente a terceira causa de óbitos em virtude dedoenças infecciosas de acordo com o CDC,2 órgão res-ponsável pelo controle de doenças infecciosas nosEstados Unidos da América. Conseqüentemente, oimpacto nos custos é muito grande, fruto da utilizaçãode todos os recursos disponíveis para o suporte dessespacientes graves.3

Por outro lado, o uso indiscriminado de antimi-crobianos tem contribuído para o aparecimento de bac-térias multirresistentes, responsáveis pelas infecçõeshospitalares e que são de difícil tratamento. Utilizarmedidas de prevenção e controle de infecção e fazer odiagnóstico precoce da sepse, com início imediato do

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tratamento adequado, são interven-ções com impacto positivo nosresultados.3

Reuniões de consenso doAmerican Collegge of ChestPhisicians (ACCP) e da Society ofCritical Care Medicine (SCCM),para melhor definição dos termosrelacionados à infecção e sepse,têm facilitado o estudo dessas pa-tologias com a adoção de uma lin-guagem única, aplicada na visitadiária das UTIs e também na defi-nição dos casos de sepse para tra-balhos científicos,4,5,6,7 embora su-jeita a críticas na literatura.8

A grande questão que continuaé detectar a presença da síndromede resposta inflamatória sistêmica(SRIS) e o foco identificado da in-fecção, ou seja, sepse. A anamnesee o exame físico do paciente sãoitens importantes e imprescindíveis,apesar de toda a tecnologia dispo-nível. A presença de febre e leu-cocitose não necessariamente signi-fica infecção no paciente grave.7, 9

Publicações científicas revelamque a sepse representa uma res-posta inflamatória sistêmica ecomplexa à infecção e com rela-ção íntima com a coagulação.9,10

Tal fato tem implicações no prog-nóstico11,12 e motivou uma série detrabalhos que procuraram interfe-rir em vários pontos da reaçãoinflamatória e da coagulação, aquase totalidade com resultadosdesfavoráveis na mortalidade dasepse,13,14 exceto quanto ao uso daProteína C recombinante humana,publicado recentemente com im-pacto positivo no resultado, dimi-nuindo a mortalidade da sepse.15

A utilização de um marcadorcom alta sensibilidade, especi-ficidade e valor preditivo negativopara infecção, certamente, ajuda-ria no diagnóstico de sepse em pa-cientes graves. Na realidade, estemarcador ideal ainda não está dis-ponível e temos de lançar mão dos

atualmente em uso.16,17

A avaliação da PC-r, desde a pu-blicação em 1930, por Tilet eFrancis,18 tem sido utilizada comomarcador de doença inflamatória eprocessos infecciosos.19-22

No estudo, inicialmente foi fei-ta a divisão dos pacientes comsepse e sem sepse. O diagnósticode sepse foi feito utilizando-se oscritérios de consenso da ACPP eSCCM, anteriormente descritos.Quanto à distribuição de acordocom o sexo e a idade, não há dife-rença entre os grupos estudados.

Quanto a variável APACHE II,observou-se que existe diferença(p≤ 0,005) entre os grupos comsepse e sem sepse. O valor doAPACHE II foi maior no grupocom sepse.

O APACHE II avalia a gravida-de da doença com base em 12 va-riáveis fisiológicas, idade, o tipo deadmissão (urgente ou não) e trêsvariáveis relacionadas à doença debase. Os maiores escores sãocorrelacionados a maior risco deóbito durante a hospitalização.23

A taxa de óbitos é maior nogrupo com sepse (33,3%) que nogrupo sem sepse (7,5%) e na po-pulação total (14,5%). O tempo deinternação é maior no grupo comsepse (5,40 dias) que no gruposem sepse (2,68 dias) e na popu-lação total (3,42 dias). Quanto àtaxa de óbitos e ao tempo deinternação, a diferença é estatisti-camente significante, o que está deacordo com a literatura.2,3 A con-clusão é que os pacientes sépticostêm tempo de internação e morta-lidade maiores.

O percentual de SRIS é alto nosgrupos com sepse (100%), semsepse (85%) e no total dos pacien-tes (89,1%). A presença de SRIS,embora esteja incluída na definiçãode sepse, também tem prevalênciaalta nos outros pacientes graves daUTI. A sua presença não permite

diferenciação entre o paciente come sem sepse, o que está de acordocom a literatura.7

Os diagnósticos de internaçãodos grupos estudados refletem amultiplicidade de patologias trata-das em UTI. Na população total,nos pacientes com sepse e semsepse a principal causa de inter-nação foram os casos de pós-ope-ratório. Nos pacientes com sepse,esse diagnóstico foi feito, em mui-tas ocasiões, logo após a internaçãode um caso cirúrgico, como porexemplo, no pós-operatório deperitonite fecal.

Quanto aos sítios de infecção nogrupo com sepse, a grande maio-ria é de infecções pulmonares, emconsonância com a literatura.2 Emrelação à distribuição das culturas,observa-se que, em 1/3 dos casosde sepse, as culturas foram negati-vas, fato que está descrito na lite-ratura.3

Com o objetivo de analisar ocomportamento da Proteína C-reativa nos casos de sepse, foramdefinidos os valores da Proteína Creativa nos dias 1, 2, 3 e 4 (PC-r 1,PC-r 2, PC-r 3 e PC-r 4). Existe di-ferença estatisticamente signifi-cante entre os valores da PC-r 1entre os grupos com e sem sepse,com valores maiores nos pacientescom sepse.

Foi construída a curva ROCpara determinar o melhor ponto decorte, (melhores sensibilidade eespecificidade e conseqüentemen-te valor preditivo negativo alto). Omelhor valor foi 5,08 mg/dl, em-bora com valores não ideais de sen-sibilidade e de especificidade.

Em relação aos valores da PC-r2, PC-r 3, PC-r 4, não foi observa-da diferença estatisticamente signi-ficante entre os grupos com e semsepse. A explicação para essasobservações pode estar relaciona-da ao início dos antimicrobianosnos casos de sepse e conseqüente

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diminuição dos valores da PC-r ouao número menor de casos a cadadia para análise, pois os pacientestinham alta da UTI.

Não foi observada diferençaentre os pacientes dos grupos come sem sepse, em relação aos núme-ros de leucócitos ou bastões. Aleucometria global e o número debastões são critérios para o diag-nóstico de SRIS, junto com as fre-qüências cardíaca e respiratória.Todos os casos de sepse têm SRISpresente. Isoladamente, tanto aleucometria global quanto o núme-ro de bastões não discriminam ospacientes com e sem sepse, e a uti-lização desses dados deve serseqüencial e junto com outrosparâmetros.

O valor da PC-r 1 não é dife-rente nos grupos estudados quantoao sexo, mas é maior e apresentadiferença estatisticamente signi-ficante nos pacientes que utiliza-ram ventilação mecânica, o cate-ter de Swan-Ganz, nos que tiveramculturas positivas e nos que evolu-íram para o óbito. A presença dainsuficiência respiratória com ne-cessidade da ventilação mecânica;a instabilidade hemodinâmica e suamonitorização invasiva com cate-ter de Swan-Ganz; e a sepse comculturas positivas representam nonosso estudo subgrupos de pacien-tes graves com mortalidade alta. Ovalor de PC-r alto em pacientes naUTI pode representar a presença depatologias graves e com mortalida-de alta.

Não foi observada diferençaestatisticamente significante deacordo com o tipo de bactéria iso-lada, talvez pelo pequeno númeroanalisado (20 identificações). Odiagnóstico da sepse é feito pelapresença da SRIS e pelo foco iden-tificado de infecção. O foco iden-tificado de infecção é um diagnós-tico feito através da história, doexame clínico e de exames comple-

mentares. As culturas são feitaspara identificar o agente respon-sável pela infecção. Quando asculturas são negativas, devemosdescartar o diagnóstico de sepse?Em adultos, a literatura mostraque, em boa parte dos casos desepse, as culturas são negativaspor uma série de razões, e não quea cultura deva ser incluída comocritério crítico para definição desepse, embora sempre deva serfeita2. Os critérios para o diagnós-tico de sepse da ACPP e SCCMnão exigem cultura positiva.

Na observação do comporta-mento da PC-r em pacientes gra-ves, é preciso levar em conta pato-logias que elevam o valor da PC-re que não são processos infeccio-sos. Na amostra, está presente umgrande número de casos de PO ede ICO. Essas duas condições ele-vam a PC-r.24-26 Ainda assim, suaelevação seqüencial sugere a pos-sibilidade de processo infeccioso.

Foi observada diferença estatis-ticamente significante entre osvalores da PC-r 1 nos casos de pós-operatório e nos pacientes restan-tes. Quando foram analisados oscasos de pós-operatório com sepsee sem sepse, em relação aos valo-res da PC-r 1, não existe essa dife-rença. Leitura igual é feita em re-lação à presença de insuficiênciacoronariana e no restante dos casose insuficiência coronariana comsepse e sem sepse.

A curva de tendência dos valo-res da PC-r 1 no grupo com sepsemostra uma variabilidade grandeentre os valores e reforça que a uti-lização e a interpretação conjuntade exames laboratoriais em para-lelo e seqüencialmente (leuco-metria global e diferencial, PC-r),associados à avaliação clínica dopaciente, procurando adotar e usaras novas definições da sepse, são amelhor conduta para fazer o diag-nóstico da sepse na UTI.

RESUMOA sepse e suas conseqüências maisgraves, como o choque séptico e adisfunção de múltiplos órgãos esistemas, constituem, nos diasatuais, a principal causa de morbi-mortalidade em unidade de terapiaintensiva. Fazer o diagnóstico pre-coce da sepse, antes do agravamen-to do quadro clínico e dar inícioimediato ao suporte clínico apro-priado e à terapia antimicrobiana,são os pilares do tratamento.

O objetivo deste estudo é ava-liar a eficácia da dosagem séricada Proteína C-reativa (PC-r) empacientes internados na UTI parao diagnóstico da sepse. Para talforam selecionados, 110 pacientesadmitidos para tratamento, com asmais variadas patologias, em umaUTI geral. Em 30 pacientes (gru-po 1) foi feito o diagnóstico desepse e em 80 (grupo 2) não evo-luíram com sepse. Foi construídaa curva ROC (Receiver OperatorCharacteristic) e determinado omelhor ponto de corte da dosagemda PC-r comparando-se com odiagnóstico da sepse. Foramdeterminadas ainda à sensibilida-de, a especificidade e o valorpreditivo positivo e negativo des-ses marcadores.

A concentração da PC-r 1(PC-r no primeiro dia de avalia-ção), foi significativamente maiorno grupo 1, quando comparada àdo grupo 2 (10,77 mg/dl vs. 7,45mg/dl respectivamente, p<0,05). Omelhor ponto de corte para a dosa-gem da PC-r foi de 5,08 mg/dl (sen-sibilidade de 73,3%, valor preditivonegativo de 82,6% e especificidadede 47,5%). A análise da curva ROCsugere que a Proteína C-reativaapresenta boa acurácia.

A concentração da PC-r 1 foisignificativamente maior nospacientes que evoluíram com óbi-to, que fizeram uso da ventilaçãomecânica, que utilizaram cateter de

ARTIGOS ORIGINAIS



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Swan-Ganz e nos pacientes comculturas positivas. Tais dados apon-tam para o valor da PC-r comopreditor de pacientes graves, commortalidade elevada.

Pode-se concluir que a PC-r éum bom marcador de sepse e de pa-cientes graves em UTI. Sua ava-liação deve ser feita seqüencial-mente junto com os outros dadosdisponíveis para o diagnóstico dasepse na UTI.

Palavras-chave: Sepse, ProteínaC-reativa, inflamação.

AGRADECIMENTOSA todos os profissionais do Hospi-tal de Força Aérea do Galeão, prin-cipalmente os da UTI. Ao meuorientador, Prof. Dr. Cid MarcosNascimento David, pela paciênciaeterna.

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ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14

I - Índice das MatériasI - Índice das MatériasI - Índice das MatériasI - Índice das MatériasI - Índice das Matérias

- H -Hipertensão Intracraniana em Pediatria: Revisão Sobre

Fisiopatologia, Monitorização e Tratamento .................. 14(2): 65

- I -Incidência de Lesão Pulmonar Aguda e

Síndrome da Angústia Respiratória Agudana Unidade de Terapia Intensiva doHospital Sírio Libanês ................................................... 14(1): 44

Índices Prognósticos em Medicina Intensiva ........................ 14(1): 6

- M -Meningite Meningocócica em Idoso –

Relato de um caso ......................................................... 14(2): 59

- O -O Médico Diante da Morte: Aspectos da Relação

Médico-paciente Terminal ............................................. 14(3): 99

- P -Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica:

Efeitos da sua Utilização em uma Unidade deTerapia Intensiva. Um Estudo Controlado,Prospectivo e Randomizado. ......................................... 14(1): 22

- S -Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica em

um Adulto com Endocardite Infecciosa:Relato de Caso e Revisão de Literatura. ...................... 14(4): 124

Síndrome de Lise Tumoral ................................................. 14(3): 103

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo deEtiologia Pulmonar e Extrapulmonar ........................... 14(3): 114

- V -Ventilação Mecânica em Pacientes com Fístula

Broncopleural - Relato de 2 Casos ................................ 14(2): 55

- A -“Avaliação das Dosagens de Pró-calcitonina, por Método

Qualitativo, e de Proteína C-reativa, como Marcadoresde Infecção em Pacientes com Suspeita de PneumoniaAssociada à Ventilação Mecânica” ................................ 14(1): 34

A Avaliação do Comportamento da Proteína C-reativa emPacientes com Sepse na UTI ....................................... 14(4): 156

A Gasometria Arterial na Relação Tempo entre Coleta eRealização do Exame ..................................................... 14(3): 95

Análise Comparativa do Consumo de Oxigênio (VO2)Obtido pelo Método de Fick e pela CalorimetriaIndireta no Paciente Grave. ......................................... 14(4): 137

Análise de uma População de Doentes Atendidos emUnidade de Terapia Intensiva - Estudo Observacionalde Sete Anos (1992 - 1999) .......................................... 14(2): 73

Avaliação da Eficácia de um Método Educativo na Rotinade Lavar as Mãos em UTI .............................................. 14(2): 52

Avaliação do Risco de Mortalidade Através do APACHE IIpara o CTI de um Hospital Escola Público ..................... 14(3): 85

- C -Choque Cardiogênico, Evolução Clínica Imediata e

Seguimento ................................................................... 14(1): 40

- D -Disfunção Cardiovascular e Desmame de Ventilação

Mecânica ..................................................................... 14(4): 129

- E -Embolia Arterial por Mercúrio .............................................. 14(2): 63

- F -Falência de Migração de Neutrófilos e Dosagem Sérica

de Citocinas e Óxido Nítrico na Sepse Humana ........... 14(4): 146

Fatores de Risco para Infecção Relacionada a CateterVenoso Central ............................................................ 14(3): 107

ÍNDICE GERAL



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ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14ÍNDICE DO VOLUME 14

II - Índice dos AutorII - Índice dos AutorII - Índice dos AutorII - Índice dos AutorII - Índice dos Autoreseseseses

ÍNDICE GERAL

- A -Adilson Casemiro Pires ....................................................... 14(2): 63Afonso J. C. Soares ........................................................... 14(4): 156Alberto Gomes Taques Fonseca ........................................... 14(2): 59Alexandre Doval da Costa .................................................. 14(4): 129Alvaro O Campana ............................................................... 14(2): 73Ana Camila Flores .............................................................. 14(3): 103Ana Maria Bonametti ........................................................... 14(3): 85Anderson José ..................................................................... 14(1): 22Anderson R.R. Gonçalves .................................................... 14(2): 52André Luiz Peixinho ............................................................. 14(3): 99Andréa Cristina O. Freitas .................................................... 14(2): 63Anibal Basile-Filho ..................................................... 14(4): 137, 146Aniela Maria Romanini ...................................................... 14(4): 124Antenor Portela ................................................................... 14(1): 40Antônio de P. P. Miramontes ................................................ 14(2): 63Antonio Dorival Campos .................................................... 14(4): 137Antonio Luis E. Falcão ........................................................... 14(1): 6Azevedo Mirela .................................................................. 14(3): 107

- B -Beatriz M. Tavares-Murta ................................................... 14(4): 146Beghetto Mariur ................................................................. 14(3): 107

- C -Cid M. N. David ................................................................. 14(4): 156Cíntia M. Carvalho Grion ...................................................... 14(3): 85Claudia Laura B. Kunrath ..................................................... 14(2): 65Cláudio Piras ....................................................................... 14(3): 95Cristiano de A. A. Fernandes .............................................. 14(4): 124

- D -Daniel Deheizelin ................................................................. 14(1): 44Desanka Dragosavac ............................................ 14(1): 6, 14(2): 55

- E -Elaine Cristina Dias .............................................................. 14(1): 22Elcio Tarkieltaub .................................................................. 14(2): 59Emília Martins ..................................................................... 14(1): 40

- F -Fabiano Pinheiro .................................................................. 14(1): 34Fátima Barbosa Cordeiro ..................................................... 14(2): 59Fernanda de Andrade Cardoso ........................................... 14(4): 124Fernando de Queiróz Cunha ............................................... 14(4): 146Flávio Marson .................................................................... 14(4): 137Francisca Lígia Cirilo Carvalho ........................................... 14(3): 103Francisco Antonio Coletto .................................................. 14(4): 137

- G -Glauco A. Westphal ............................................................. 14(2): 52

- H -Helymar da Costa Machado ................................................... 14(1): 6

- J -Jayro Paiva .......................................................................... 14(1): 40Jorge Bizzi ........................................................................... 14(2): 65José Eduardo C. Góes ....................................................... 14(3): 103José Henrique P. Leite Júnior ............................................ 14(3): 114José Lira .............................................................................. 14(1): 40

- K -Kátia Giugno ........................................................................ 14(2): 65

- L -Lêda Maria Aleluia ............................................................... 14(3): 99Lina Wang ........................................................................... 14(2): 59Lucienne Tibery Q. Cardoso ................................................ 14(3): 85Luis Rogério de C. Oliveira .................................................. 14(1): 22Luiz Monteiro da Cruz Neto ................................................. 14(1): 34

- M -Marcelo Park ....................................................................... 14(1): 34Maria Auxiliadora Martins .......................................... 14(4): 137, 146Maria Gabriela Cavicchia ..................................................... 14(2): 55Marluce de Oliveira Lopes ................................................. 14(4): 124



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Marta I. Gómez ...................................................................... 14(1): 6Mauro Gonçalves ................................................................. 14(1): 40Milton Caldeira Filho ............................................................ 14(2): 52

- N -Nicola O Resende ................................................................ 14(2): 73Nilzete Liberato Bresolin .................................................... 14(3): 103

- O -Olivia Matai .......................................................................... 14(2): 73

- P -Patricia Rieken M. Rocco .................................................. 14(3): 114Patrícia Verônica Santos .................................................... 14(3): 103Paulo Antonio Chiavone ...................................................... 14(1): 22Paulo Medeiros ................................................................... 14(1): 40Paulo Rego .......................................................................... 14(1): 40

- R -Raldir Bastos ....................................................................... 14(1): 40Raquel Hermes R. Oliveira ................................................... 14(1): 44Renato G. Terzi ...................................................................... 14(1): 6Ronaldo Adib Kairalla .......................................................... 14(1): 44Rosemary da N. P. Neves .................................................. 14(4): 124

- S -Sandra Mara A. A. Arraes .................................................. 14(4): 146Sebastião Araújo .................................................. 14(1): 6, 14(2): 55Sebastião Martins ................................................................ 14(1): 40Sergio AR Paiva ................................................................... 14(2): 73Silvia M. T. P. Soares ........................................................... 14(2): 55Sílvia Regina Rios Vieira .................................................... 14(4): 129

- T -Tânia Rohde Maia ................................................................ 14(2): 65Teixeira Luciana ................................................................. 14(3): 107Tiemi Matsuo ....................................................................... 14(3): 85

- V -Vanessa de S. Cobra Figueira .............................................. 14(2): 59Vera Lúcia Alves dos Santos ............................................... 14(1): 22Vera Regina Fernandes ...................................................... 14(3): 103Victorino Josué ................................................................. 14(3): 107Vilto Michels Jr .................................................................... 14(2): 52

- W -Waldomiro Manfroi ............................................................ 14(4): 129Walter Araújo Zin ............................................................... 14(3): 114Wladmir Faustino Saporito .................................................. 14(2): 63

ÍNDICE GERAL

rbti vol 14 nº 04 outubro/dezembro 2002 · pacientes com sepse na uti ... e também em disquetes....

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