rbti vol 16 nº 03 julho/setembro 2004 · silvia regina rios vieira1, qin lu2, jean-jacques rouby3...

RBTI ISSN 0103-507X

EDITORIAL

Estamos no Bom Caminho 123Gilberto Friedman

Dr. Ratton 123José Maria da Costa Orlando

SESSÃO ESPECIAL - TRABALHOS ORIGINAIS SELECIONADOS AO PRÊMIO RATTON

Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar 124Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2.

Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes Sépticos sob Ventilação Mecânica* 130Maria Auxiliadora Martins1, Maria Thereza Battiston2, Francisco Antônio Coletto3, úlio Sérgio Marchini4, Anibal Basile-Filho5.

ARTIGO ORIGINAL 138A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and Overinflation during High Frequency Ventilation - Preliminary Results in Three PatientsSilvia Regina Rios Vieira1, Qin Lu2, Jean-Jacques Rouby3

ARTIGO ORIGINAL 142Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo Convencional em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame da Ventilação Mecânica InvasivaWellington Pereira dos Santos Yamaguti1, Luiz Antonio Alves1, Ivanil Aparecida Moro Kauss2, Carrie Chueiri Ramos Galvan3, Antonio Fernando Brunetto4.

ARTIGO ORIGINAL 146O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Influencia a Avaliação de Parâmetros de Desmame?Júlio Flávio Fiore Júnior1; Ana Carolina Serigatto de Oliveira2; Emerson Pinho3; Edson Benassule3; Juliana Francischini4; Luciana Dias Chiavagato5.

ARTIGO ORIGINAL 150Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia IntensivaAline Carloni Dias Jorge¹, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira², Sílvia Maria de Toledo Piza Soares², Inês Minniti Rodrigues Pereira3, Sebastião Araújo4

ARTIGO ORIGINAL 155Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio e a Intervenção FisioterapêuticaAudrey Borghi e Silva1, Pires Di Lorenzo, V.A.1, Cláudio Ricardo de Oliveira2, Sérgio Luzzi3

ARTIGO ORIGINAL 160Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de Sete Casos no Centro-Oeste do BrasilWagner Marques Pereira Malheiros1, Carlos José Alves2, Gilberto Paulo Pereira Franco3, Abdon Salam Khaled Karhawi4, Marcos Vinícius Paes de Barros5. Michelli Silva Daltro Coelho6, Mabel da Silva Gallina6, Paloma Borges dos Santos6.

NEUROINTENSIVISMO - ARTIGO ORIGINAL 164

Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia Intensiva Geral como Resultado da Adesão ao Latin American Brain Injury ConsortiumCláudio Piras1, Luís Vicente Forte2, Cássio Morano Peluso2, Ed Moreira Lima1, Mirto Nelson Prandini3.

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE – Parte II

Distúrbios de Coagulação 170Flávia R. Machado1, Eliézer Silva2, Werther Brunow de Carvalho3.

Terapia Nutricional na Sepse 175Paulo César Ribeiro1

Tratamento: Suporte Ventilatório 179Coordenação: Carmen Sílvia Valente Barbas1, Marcelo Britto Passos Amato2, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho3

Analgesia e Sedação em Sepse 182José Luiz Gomes do Amaral1, Ana Paula Resque2, Hélio Penna Guimarães3, Antônio Capone Neto4, Fábio Santana Machado5, Rachel Moritz6

ARTIGO DE REVISÃO 185Disfunção Miocárdica na SepseLudhmila Abrahão Hajjar1, Constantino José Fernandes Júnior2, Erick Sessa Mercon1, Aécio Flavio T Góis1, Elias Knobel2 , Liliane Kopel3 , Silvia Gelas Lage4

ARTIGO DE REVISÃO 192O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética Protéica em Medicina IntensivaAnibal Basile Filho1, Júlio Sérgio Marchini2

ARTIGO DE REVISÃO 197Insuflação Traqueal de GásAndréa Diogo Sala1, José Otávio Costa Auler Júnior2

RELATO DE CASO 201Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de CasoWladmir Faustino Saporito1, Marcelo Eduardo Sproesser1, Fábio José Concilio Fucci1, Adilson Casemiro Pires2

Volume 16 - Nº 3Julho/Setembro 2004

Volume 16 - Número 3 - Julho/Setembro 2004

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2004-2005

PresidenteJosé Maria da Costa Orlando

Vice-PresidenteWaldemar Henrique Fernal

1º SecretárioMarcelo Moock

2º SecretárioLuiz Alexandre A. Borges

1º TesoureiroRosa G. Alheira Rocha

2º TesoureiroAfonso José Celente Soares

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100São Paulo – SP

Tel.: (11) [email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSI-VA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os tra-balhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situa-ção agirá como detento-ra dos mesmos.

SUMÁRIO

119

EDITORIALEstamos no Bom Caminho 123Gilberto Friedman

Dr. Ratton 123José Maria da Costa Orlando

SESSÃO ESPECIAL - TRABALHOS ORIGINAIS SELECIONADOS AO PRÊMIO RATTON

Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar 124Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2.

Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes Sépticos sob Ventilação Mecânica* 130Maria Auxiliadora Martins1, Maria Thereza Battiston2, Francisco Antônio Coletto3, úlio Sérgio Marchini4, Anibal Basile-Filho5.

ARTIGO ORIGINAL 138A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and Overinflation during High Frequency Ventilation - Preliminary Results in Three PatientsSilvia Regina Rios Vieira1, Qin Lu2, Jean-Jacques Rouby3

ARTIGO ORIGINAL 142Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo Convencional em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame da Ventilação Mecânica InvasivaWellington Pereira dos Santos Yamaguti1, Luiz Antonio Alves1, Ivanil Aparecida Moro Kauss2, Carrie Chueiri Ramos Galvan3, Antonio Fernando Brunetto4.

ARTIGO ORIGINAL 146O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Influencia a Avaliação de Parâmetros de Desmame?Júlio Flávio Fiore Júnior1; Ana Carolina Serigatto de Oliveira2; Emerson Pinho3; Edson Benassule3; Juliana Francischini4; Luciana Dias Chiavagato5.

ARTIGO ORIGINAL 150Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia IntensivaAline Carloni Dias Jorge¹, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira², Sílvia Maria de Toledo Piza Soares², Inês Minniti Rodrigues Pereira3, Sebastião Araújo4

ARTIGO ORIGINAL 155Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio e a Intervenção FisioterapêuticaAudrey Borghi e Silva1, Pires Di Lorenzo, V.A.1, Cláudio Ricardo de Oliveira2, Sérgio Luzzi3

ARTIGO ORIGINAL 160Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de Sete Casos no Centro-Oeste do BrasilWagner Marques Pereira Malheiros1, Carlos José Alves2, Gilberto Paulo Pereira Franco3, Abdon Salam Khaled Karhawi4, Marcos Vinícius Paes de Barros5. Michelli Silva Daltro Coelho6, Mabel da Silva Gallina6, Paloma Borges dos Santos6.

NEUROINTENSIVISMO - ARTIGO ORIGINAL 164

Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia Intensiva Geral como Resultado da Adesão ao Latin American Brain Injury ConsortiumCláudio Piras1, Luís Vicente Forte2, Cássio Morano Peluso2, Ed Moreira Lima1, Mirto Nelson Prandini3.

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE – Parte II

Distúrbios de Coagulação 170Flávia R. Machado1, Eliézer Silva2, Werther Brunow de Carvalho3.

Terapia Nutricional na Sepse 175Paulo César Ribeiro1

Tratamento: Suporte Ventilatório 179Coordenação: Carmen Sílvia Valente Barbas1, Marcelo Britto Passos Amato2, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho3

Analgesia e Sedação em Sepse 182José Luiz Gomes do Amaral1, Ana Paula Resque2, Hélio Penna Guimarães3, Antônio Capone Neto4, Fábio Santana Machado5, Rachel Moritz6

ARTIGO DE REVISÃO 185Disfunção Miocárdica na SepseLudhmila Abrahão Hajjar1, Constantino José Fernandes Júnior2, Erick Sessa Mercon1, Aécio Flavio T Góis1, Elias Knobel2 , Liliane Kopel3 , Silvia Gelas Lage4

ARTIGO DE REVISÃO 192O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética Protéica em Medicina IntensivaAnibal Basile Filho1, Júlio Sérgio Marchini2

ARTIGO DE REVISÃO 197Insuflação Traqueal de GásAndréa Diogo Sala1, José Otávio Costa Auler Júnior2

RELATO DE CASO 201Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de CasoWladmir Faustino Saporito1, Marcelo Eduardo Sproesser1, Fábio José Concilio Fucci1, Adilson Casemiro Pires2

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

CORPO EDITORIAL

Editor ChefeGilberto Friedman

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre, RS, Brasil.

Conselho ConsultivoCleovaldo S Pinheiro, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Rachel Moritz, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.Werther B. de Carvalho, Professor de

Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.

Diretor de Publicações AMIBJosé O Auler, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Editores de SessãoRevisão:

Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

Estadual de Campinas, SP, Brasil.Pediatria:

Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Enfermagem:

Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São

Paulo, SP, Brasil.Fisioterapia:

Antonio Duarte, Coordenador do Departamento de Fisioterapia do Hospital

Português, Salvador, Bahia, Brasil.

Conselho EditorialAlberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Álvaro Réa Neto, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade

Federal do Paraná, PR, Brasil.Andre Kalil, Assistant Professor of

Medicine, University of Nebraska, EUAAnibal Basile-Filho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

La Plata, La Plata, Argentina.Carlos Carvalho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Cid Marcus David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal

do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Daniel Garros, Pediatric Intensive Care

Unit, Stollery Children’s Hospital, University of Alberta, Edmonton, Canada

Dinis R. Miranda, Professor de Medicina, Escola de Medicina, Universidade de

Gröningen, Holanda.Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,

Hospital Público do Servidor Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

Eduardo Troster, Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, São Paulo, SP, Brasil.Eliézer Silva, Professor de Medicina,

Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina, Departamento de Medicina, Laboratório de

Fisiopatologia Experimental, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.

Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.Glenn Poblette Hernandez, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.Hervaldo Sampaio Carvalho, Professor de

Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.Humberto Correa, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,

Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Márcio Borges Sá, Investigador Associado, Facultade de Medicina, Universidade

Complutense, Madrid, Espanha.

Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, Professora de Enfermagem, Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Maria de Fátima F. Vattimo, Professora de Enfermagem, Escola de Enfermagem,

Universidade de São Paulo, SP, Brasil.Natan Weksler, Assistant Professor on

Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion

University of the Negev, Beer Sheva, IsraelPatricia M. Veiga de C Mello, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade

Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil.Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Raffo Escalante Kanashiro, Universidad Nacional Federico Villarreal, Instituto

Especializado de Salud del Niño, Unidad de Cuidados Intensivos, Lima Peru

Roberto Machado, Associate Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care

Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, EUA

Roque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal da Bahia, Brasil.Rui Paulo Jinó Moreno, Professor de

Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal.

Sayonara de Fátima Faria Barbosa, Professora de Enfermagem, Universidade Federal

de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.Sebastião Araújo, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME,

São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

Projeto Gráfico e Produção EditorialMWS Design

Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva120

O escopo do jornalRBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o

cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envol-vidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Informação GeralRBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao

cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revi-sores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.

Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.

Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês. Instruções para os autores de artigos de pesquisaA submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em

humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pes-quisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes e Métodos” do seu artigo.

Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas rela-cionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.

Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na ses-são “Pacientes e Métodos”.

Como eu organizo meu artigo de pesquisa?Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:Página Título:O titulo completo do artigoOs nomes completos de todo os contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para corres-

pondência. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal. Mencionar todas as palavras chavesRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras chaves: ver sessão abaixoIntrodução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisado-

res sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso relatado no artigo.

Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e compa-rações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.

Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise esta-tística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.

Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.

Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.

Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.

Agradecimentos: ver sessão abaixoInstruções para os autores de artigo de revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cui-

dado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:

Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínicoRevisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam

situações clínicas

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicasClaramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,

mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de material que estão procurando.

Como eu organizo meu artigo de revisão?Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:Página Título:O título completo do artigoOs nomes completos dos contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou

residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspon-

dente. Resumo:Não ter maus que 250 palavrasSer estruturado como o texto principal. Mencionar todas as palavras chaveRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras Chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão baixaReferências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência

veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do

artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evi-

dência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.

Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de

opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Mui-tos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramen-te revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida.

Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós pre-ferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.

Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialis-tas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.

Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos: Debates clínicos Pro/con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto

clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão.

Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós prefe-rimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos 10 anos.

Comentários de Pesquisas Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentá-

rios. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário.

Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos

últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário? Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e

endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor correspondente

Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês

Palavras-chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão abaixo Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.

Volume 16 - Número 3 - Julho/Setembro 2004 121


Instruções para os autores de cartasNós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no

jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.

Palavras chave: ver sessão abaixoAgradecimentos: ver sessão baixoReferências Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a

referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo

‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gos-

tariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agra-decimentos.

Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de

interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.

Como EU envio meu artigo?Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório

editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não requeremos uma cópia impressa.

Nós aceitamos a maioria dos programas Word, em formatos PC. Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar proble-

mas de processamento do arquivo.Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails,

os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’.

Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto e a versão usada.

Se o disquete e o manuscrito diferirem, o manuscrito será tomado como a versão definitiva.

Para evitar problemas com os arquivos, por favor:Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (e.g. letras gregas

e símbolos matemáticos); se você é incapaz de reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório editorial.

O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo?O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente

existem seis estágios:O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo

do jornalSe o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo

editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo do jornal.

O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.

O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o

artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formu-lário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes.

Como EU formato as referências?Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As

citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respecti-vas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências antes do aceite.

Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,

nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impres-são, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.

EXEMPLO DE REFERÊNCIASArtigo de jornalBaumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult

respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.

Artigo de suplementoWalker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative

stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):S379-S380.

Livro Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.Capítulo de livroLachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal

models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Ba-tenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663

Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous can-

nulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur

Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e TabelasFiguras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Ta-

belas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.

Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta reso-lução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir o tamanho do label.

Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos: TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi) Portable Document Format (PDF) CorelDraw PowerPoint Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os

arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM. Unitermos Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética.

Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine’s MeSH.

Abreviações Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por

favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista alfabética de todas as abreviações usadas.

Políticas de publicação do RBTIPublicaçãoSubmissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e

concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e não deve estar em consideração por nenhum outro jornal.

Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão,

o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal.

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA


RBTI / EDITORIAL

Estamos crescendo. Nesta RBTI, vocês leitores poderão se deliciar com um número inédito de trabalhos originais e de revisão. Alguns trabalhos selecionados entre os melhores do nosso último Congresso em Curitiba e que concorreram ao Prêmio Ratton poderão ser lidos. A segunda parte do Consenso Brasileiro de Sepse também poderá ser aprecia-da. Esta RBTI prova que se nós, intensivistas, trabalharmos pelo seu crescimento ela poderá ser indexada. Falta pouco! Eu, como o Editor-Chefe, só posso agradecer as inúmeras contribuições, das mais variadas origens, que permitiram este crescimento. Agradeço a AMIB que permitiu criar uma estrutura mínima de secretaria com o trabalho de qua-

Estamos no Bom Caminho

lidade da Evanilde e pela iniciativa de criar e viabilizar o prêmio Ratton. Aos colegas intensivistas de todo o Brasil que entenderam e atenderam a nossa chamada por traba-lhos científicos.

Se mantivermos a quantidade e qualidade de trabalhos encontradas nesta RBTI, a nossa revista poderá ser indexada até o início de 2005. Um sonho? Ora, quem já não teve so-nhos realizados......?

O meu muito obrigado deste editor otimista,

Gilberto FriedmanEditor Chefe da RBTI

Assim era conhecido o Dr. José Luiz de Amorim Ratton, médico intensivista por excelência, que se foi há pouco tempo.

Formado em 1964, na Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal de Minas Gerais, apaixonou-se pela Medicina Intensiva ao trabalhar na primeira UTI de Minas Gerais, na segunda metade da década de 60.

Ficou muito conhecido por sua proficiência e pelo rigor com que coordenava a UTI do Hospital Governador Israel Pinheiro, em Belo Horizonte.

Foi cumpridor absoluto de suas obrigações e extrema-mente dedicado aos pacientes, além de exigir total obediência às normas da Unidade, por parte de todos que nela traba-lhavam. Este comportamento lhe valeu algumas incompreen-sões e dissabores.

Dr. Ratton

Sócio fundador da AMIB e da Regional de Minas (SO-MITI) participou ativamente e, continuamente, do movimen-to associativo em defesa da Medicina Intensiva.

Presidiu o congresso da AMIB 2000, em Belo Horizonte, com total dedicação e brilho. Deixou uma legião de admira-dores e seguidores na Medicina Intensiva.

Foi feliz a AMIB ao criar o Prêmio Ratton, entregue pela primeira vez no Congresso deste ano, em Curitiba, em emo-cionante cerimônia.

Será sempre lembrado com saudade e admiração por to-dos que o conheceram e com ele aprenderam e conviveram.

José Maria da Costa OrlandoPresidente da AMIB


tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma enti-dade de difícil diagnóstico. Seus sinais e sintomas são variados e inespecíficos1. As necrópsias reve-

lam que o TEP é uma ocorrência mais freqüente do que o suspeitado em vida e que os resultados anatomopatoló-gicos são freqüentemente discrepantes da clínica2. É uma doença cuja mortalidade na primeira hora é de 12%3,4, e atinge 30% naqueles onde o diagnóstico não é realizado5,6, logo, a pronta instituição da terapêutica, está diretamente relacionada com o sucesso do tratamento. Em pacientes que foram submetidos a tratamento adequado com hepari-nização sistêmica, a mortalidade diminuiu para 8%7,8.

A cintilografia pulmonar normal, virtualmente, exclui o diagnóstico de TEP. Entretanto, de acordo com o Pros-pective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)8, a maior parte dos pacientes com TEP não tem uma cintilografia de alta probabilidade. Freqüentemente, a cintilografia pulmonar não é suficiente para estabelecer um diagnóstico definitivo. Nos casos de cintilografia de baixa ou média probabilidade, a presença de trombose femoral ou poplítea detectada em estudo ultra-sonográfico dos membros inferiores, justifica a anticoagulação.

A Tomografia Computadorizada Helicoidal (TCH) é um método de tecnologia recente e precisa. Entretanto, êmbolos em ramos distais podem não ser identificados. Embora haja relatos de que TEP subseqüente a uma TCH negativa seja baixa9 não pode ser excluída, com certeza, a

Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar*

Noninvasive Screening for Diagnostic Exclusion of Patients with Suspected Pulmonary Thrombolism

Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Present methods to diagnose pulmonary embolism (PE) are of relative risk, invasive, expensive and not always available. A search for noninvasive, inexpensive and available diagnostic methods at the bedside justifies this investigation. The objective of this paper is to report the correlation of the late dead space fraction (fDlate) with pulmonary scintigraphy, spiral computed tomography and pulmonary angiography in patients with suspected PE. METHODS: Prospective observational study in a University Hospital. 46 patients admitted to the hospital from January 2002 to January 2004 with clinical suspicion of PE underwent volumetric capnography (CO2SMO PLUS DX 8100) and arterial blood gas analysis to permit the calculation of fDlate (PaCO2 – P(15%CPT)CO2) / PaCO2). RESULTS: Employing a cutoff value of 0.12 as proposed by Eriksson, fDlate resulted true positive in 20 patients, false positive in 5 patients and true negative in 20 patients. One patient with an fDlate of -0.23 resulted false negative. Analysis resulted in a 95% sensitivity and 80% specificity. CONCLUSIONS: As a single variable fDlate was not sufficient to diagnose PE. However, if combined with a DD assay, it could be an acceptable method to exclude the diagnosis of PE.Key Words: Pulmonary embolism; dead space airway, physiologic and alveolar; arterial pressure carbon dioxide; end-tidal carbon dioxide; capnography; D-dimers; fDlate

possibilidade de um segundo fenômeno embólico fatal.Sabe-se que podem ocorrer mortes súbitas por TEP e

que a anticoagulação é freqüentemente efetiva em reduzir a possibilidade de um novo fenômeno embólico e a morte. Por este motivo, os métodos diagnósticos por imagem (cin-tilografia e TCH) são solicitados toda vez que há uma sus-peita clínica de TEP. Em nossa instituição os exames por imagem são negativos na maior parte dos exames solicita-dos por suspeita clínica de TEP. Esta incidência também é relatada por outros autores10-12. Os métodos diagnósticos por imagem são invasivos, de alto custo e potencialmen-te de risco, porque nem sempre as condições clínicas per-mitem que o paciente seja transportado para a realização do exame. O problema é, particularmente, mais sério em países em desenvolvimento, onde os exames por imagem não estão facilmente disponíveis. Por este motivo, méto-dos não-invasivos que possam excluir, com segurança, a possibilidade de TEP, reduziriam, de forma significativa, o número de pacientes submetidos, desnecessariamente, à cintilografia pulmonar e à TCH, mesmo em hospitais onde estes exames estão disponíveis. Da mesma forma, estes métodos não-invasivos poderiam ser usados em pequenos hospitais onde os exames por imagem não estão disponí-veis, objetivando selecionar pacientes a serem transferidos para instituições de referência para investigação por ima-gem. Dependendo do grau de confiabilidade destes exames não-invasivos, expressos pela sua sensibilidade e especifici-

O

1. Fisioterapeuta. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP.2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP.* Recebido do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP Apresentado em 17 de agosto de 2004 - Aceito para publicação em 29 de setembro de 2004Endereço para correspondência: Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi - R. Conceição 233/810 - 13010-916 Campinas, SP - Telefones: R 19-3251-7738 - H 19-3789-9298 - AMIB 19-3233-2969 - 1. E-mail: [email protected] - 2. E-mail: [email protected] - [email protected]

RBTI / SESSÃO ESPECIAL TRABALHOS ORIGINAIS SELECIONADOS AO PRÊMIO RATTON


dade, é possível antever que, em futuro próximo, a decisão de proceder a anticoagulação ou não, de um paciente com suspeita de TEP, possa se basear exclusivamente em méto-dos não-invasivos.

Dois desses métodos parecem promissores: os D-díme-ros e a capnografia volumétrica. Até o momento, nenhum destes exames, isoladamente, se mostrou infalível em esta-belecer um diagnóstico definitivo de TEP. Porém, já exis-tem evidências suficientes, para justificar seu emprego, em excluir da fila dos exames por imagem, boa parcela dos pacientes com suspeita clínica de TEP.

As técnicas à beira do leito para avaliar pacientes com TEP, incluem a medida da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2), a utilização da cap-nografia, com a medida da pressão parcial de dióxido de carbono no ar expirado ao final da expiração completa (PETCO2)

13-15, o cálculo do espaço morto fisiológico16, do gradiente artério-alveolar de CO2 (P(a-et)CO2) ou a fração do espaço morto alveolar17,18 com ou sem uma expiração forçada15,18. Estes estudos têm algumas limitações pelas di-ficuldades de diferenciar pacientes com TEP daqueles com outras doenças pulmonares de base.

Eriksson e col.19, foram capazes de diferenciar pacien-tes normais, pacientes com TEP e pacientes com função pulmonar anormal (doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC) usando para isto, uma variável - a fração de espaço morto tardia (fDlate) - calculada pelo espirograma de CO2 obtido pela variação dos valores de PCO2 no ar exalado em relação ao volume expirado, denominado de capnogra-ma volumétrico.

Eriksson e col.19 extrapolaram a reta de regressão da fase III até atingir o nível de PaCO2. Eles observaram que em indivíduos normais e, mesmo em pacientes com DPOC, a reta de regressão da fase III cruzava a reta da PaCO2 antes de atingir 15% da capacidade pulmonar total (CPT). Em pacientes com TEP; entretanto, o valor de CO2 extrapola-do na fase III da curva, para um volume equivalente a 15% da CPT, era insuficiente para alcançar o valor da PaCO2. Em indivíduos normais e pacientes com DPOC a diferença entre a PaCO2 e a PETCO2 extrapolada em 15% da CPT é, portanto, um valor negativo e inferior a zero. Em pacientes com TEP a diferença é um valor positivo e superior a zero. Quando este gradiente é dividido pela PaCO2 temos uma fração desta variável, denominada por Eriksson e col.19 de fDlate, cuja expressão matemática é a seguinte:

PaCO2 – PET(15% CPT)CO2

fDlate = _______________________

PaCO2

Onde PaCO2 é a pressão parcial de CO2 no sangue ar-terial; PET(15% CPT)CO2 é a pressão parcial de CO2 no ar ex-pirado extrapolada para 15% da CPT, de acordo com as tabelas previamente publicadas20.

Eriksson e col.19 relataram que pacientes com TEP apresentavam um fDlate acima de 0,12. Pacientes normais e pacientes com DPOC, exibiram valores de fDlate meno-res que 0,1219. Estas observações referem-se a pacientes em respiração espontânea.

Posteriormente, Anderson e col.21 avaliaram 12 pacien-

tes, dos quais 11 eram vitimas de trauma. Todos foram submetidos à angiografia pulmonar por suspeita de TEP. Cinco destes pacientes tiveram confirmação diagnóstica para TEP, apresentando um fDlate de 0,12 a 0,48. Nove tiveram angiografia negativa para TEP e oito destes pa-cientes tiveram valores de fDlate abaixo de 0,12 (-0,12 a 0,08). Apenas um paciente com angiograma negativo para TEP apresentou um fDlate de 0,25. O estudo resultou em 100% de sensibilidade e 89% de especificidade, usando o mesmo valor de corte proposto por Eriksson.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a sensibili-dade e a especificidade da fDlate e de outras variáveis fisio-lógicas que expressam a fração de espaço morto alveolar, para excluir o diagnóstico de TEP de forma não-invasiva. Para tanto foi desenvolvido um protocolo para pacientes internados em enfermarias ou em UTI (Unidade de Te-rapia Intensiva) do Hospital das Clínicas da UNICAMP, com suspeita clínica de TEP. O protocolo previa a realiza-ção de capnografia volumétrica, a gasometria arterial e um ou mais exames de imagem suficientes para confirmar ou afastar o diagnóstico de TEP.

PACIENTES E MÉTODO

Foram estudados 46 pacientes, 23 homens com idade de 53,2 ± 14,4 anos e 23 mulheres com idade de 55,5 ± 14,2 anos. Todos os pacientes foram submetidos aos seguintes exames:

1. Radiografia simples de tórax;2. Monitorização da mecânica respiratória e CO2 volu-

métrico (CO2SMO PLUS);3. Gasometria arterial.Todos foram submetidos a um, ou mais, dos seguin-

tes exames por imagem para confirmar o diagnóstico de TEP:

1. Cintilografia pulmonar;2. TCH; 3. Angiografia pulmonar;4. Ultra-som ecodoppler venoso do membro inferior.

Notar que em indivíduos normais (A) a PETCO2 virtual , obtida por extrapolação da Fase III atinge a reta da PaCO2 antes de ser atingido um volume de 15% da Capa-cidade Pulmonar Total (CPT). Observar que, em indivíduos com provável embolia pulmonar, a PETCO2 virtual, obtida por extrapolação da Fase III até 15% da CPT (CPT) não atinge os valores de PaCO2. O gradiente entre a PaCO2 e a PETCO2 extra-polada a 15% da CPT é utilizado para o cálculo do fDlate (ver equação no texto).

Figura 1 – CO2 Volumétrico.



Critérios de InclusãoForam incluídos 46 pacientes com suspeita clínica de TEP.

A suspeita diagnóstica era levantada pelo médico assistente nas Enfermarias e na Sala de Emergência do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Quando um método gráfico era solicitado (cin-tilografia, angiotomografia helicoidal ou angiografia pulmonar), na seqüência ou anteriormente ao exame, era realizada a capno-grafia volumétrica e a gasometria arterial. No grupo TEP Positivo o diagnóstico foi feito por cintilografia em nove pacientes, por cin-tilografia + TCH em dez pacientes, por TCH + Doppler em um paciente e por cintilografia + Doppler em um paciente. No grupo TEP Negativo, o diagnóstico foi excluído em três pacientes por cintilografia normal, em quatro pacientes por TCH + cintilogra-fia normais, em seis pacientes por TCH negativo + cintilografia de baixa probabilidade, em um paciente por TCH negativo + Dop-pler negativo, em quatro pacientes por cintilografia de baixa pro-babilidade + angiografia pulmonar negativa, em quatro pacientes por cintilografia de baixa probabilidade + Doppler Negativo e em três pacientes por cintilografia normal + Doppler negativo.

Critérios de ExclusãoForam excluídos pacientes com os seguintes critérios:1. Morte encefálica 2. Idade ≤ 18 anos

MEDIDA DO VOLUME CORRENTE (PNEUMOTACOGRAFIA) E DO

CO2 EXPIRADO (CAPNOMETRIA)

Material Utilizado Monitor de perfil respiratório DX-8100 (CO2SMO PLUS)

Dixtal/Novametrix acoplado ao software Analysis Plus que permite o cálculo do fDlate.

Pneumotacógrafo: Sensor descartável (Novametrix). Prin-cípio: manometria diferencial em resistência fixa por orifício. Fluxo: 2 a 180 L/min. Acurácia: Superior ±3% da leitura 0.5 L/min. Volume minuto: 2 a 60 litros. Volume corrente: 100 a 3000 ml. Pressão de vias aéreas: -120 a +120 cmH2O.

Capnômetro: (Capnostat Novametrix), Princípio: O sinal elétrico correspondente à concentração de CO2 nas vias aére-as é captado por um sensor a partir de um feixe de luz infra-vermelha que atravessa (mainstream) o sensor descartável do pneumotacógrafo. Acurácia: ± 2 mmHg (para 0 a 40 mmHg); ± 5% de leitura (para 41 a 70 mmHg); ± 8% de leitura (para 71 a 100 mmHg). Calibração: A seqüência de calibração interna está incorporada ao software do aparelho. Embora não necessária, uma segunda calibração foi realizada com dois gases de referên-cia certificados pela firma fornecedora de gases (gás 1: CO2 = 20% e N2 = 80% e, gás 2: CO2 = 5% e O2 = 20% e N2 = 75%).

Protocolo1. Estando o paciente sob ventilação mecânica, o sensor

do Monitor (CO2SMO PLUS) foi conectado entre o tubo orotraqueal e o circuito do ventilador mecânico;

2. Estando o paciente sem ventilação mecânica, o sensor do Monitor (CO2SMO PLUS) foi conectado a um bocal. Foi ainda utilizado um clipe nasal, para evitar escape de ar pelo nariz.

As seguintes variáveis foram registradas por um período de 3 minutos:

1. Volume corrente inspirado e expirado;2. Espaço morto anatômico (VD/VTan);3. Slope da fase III;4. PETCO2.

Espaço morto anatômicoO espaço morto anatômico foi medido pelo método de

Fowler22 pelo software do Analysis Plus.

Espaço morto fisiológicoA determinação do espaço morto fisiológico foi calculada

de acordo com a equação de Bohr modificada por Enghoff em 193823.

PaCO2 – PECO2

VD/VT fis = ________________

PaCO2

Onde PECO2 é a pressão parcial de CO2 médio medido no ar expirado calculado pelo Analysis Plus

Espaço morto alveolarO espaço morto alveolar é calculado pela diferença entre

o espaço morto fisiológico (Bohr/Enghoff) e o espaço morto anatômico (Fowler):

VD/VT alv = (VD/VT fisiol) - (VD/VT an)

Parâmetros calculadosGradiente artério-alveolar de CO2

P(a-et)CO2 = PaCO2 - PETCO2

Fração de espaço morto fisiológico:VD/VT fisiol = (PaCO2 – PETCO2) / PaCO2

Fração de espaço morto alveolar:VD/VT alv = VD/VT fisiol - VD/VT an

Fração de espaço morto alveolar end-tidalAVDSf = (PaCO2 - PETCO2) / PaCO2

Fração de espaço morto alveolar tardía:fDlate = (PaCO2 – Pet(15% CPT)CO2)/ PaCO2

RESULTADOS

Os parâmetros fisiológicos obtidos nos 46 pacientes com suspeita de TEP são apresentados na tabela 1. Os valores dos parâmetros coletados foram submetidos a um teste t para amostras independentes a um nível de significância de 5%. As variáveis acima foram submetidas a testes de sensibilidade e especificidade e os resultados são apresentados na tabela 1.

Tabela 1 – Variáveis Medidas e Calculadas nos 21 Pacientes com Diagnóstico Positivo e nos 25 Pacientes com Diagnóstico

Negativo para Tromboembolismo Pulmonar (Média ± DP)

ExamesPositivos (n = 21)

Negativos (n = 25)

Significância

PaCO2 32,84 ± 5,71 35,01 ± 10,05 NS

PETCO2 22,42 ± 6,31 29,65 ± 8,07 p < 0,05

P(a-et)CO2 (mmHg) 10,43 ± 4,69 5,36 ± 3,95 p < 0,05

VD/VT fisiol (fração) 0,52 ± 0,11 0,43 ± 0,10 p < 0,05

VD / VT alv (fração) 0,39 ± 0,17 0,27 ± 0,12 p < 0,05

AVDSf (fração) 0,32 ± 0,14 0,15 ± 0,10 p < 0,05

fDlate (fração) 0,25 ± 0,17 - 0,02 ± 0,19 p < 0,05



Foi calculada a sensibilidade (Sens) e a especificidade (Espec) para cada respectivo valor de corte de cada variá-vel. Estes dados, acoplados à probabilidade do teste resul-tar positivo ou negativo são apresentados na Tabela 2.

Na tabela 3 são apresentados os valores preditivos po-sitivos e negativos para cada variável estudada, incluindo o intervalo de confiança de 95%.

Como a fDlate apresentou melhor sensibilidade e espe-cificidade que os demais, esta variável foi selecionada para a triagem de pacientes com suspeita de TEP. Porém, foi encontrado um resultado falso-negativo. Isto inviabilizaria seu uso pela possibilidade de não se finalizar a investiga-ção diagnóstica. Como o paciente com fDlate falso-nega-tivo também apresentou um teste para DD positivo, a as-sociação destes dois testes resulta em triagem diagnóstica positiva. Por isso, uma nova análise estatística para avaliar a sensibilidade e a especificidade da associação do fDlate com o DD no diagnóstico do TEP (Tabelas 2 e 3).

DISCUSSÃO

O diagnóstico do tromboembolismo pulmonar é essen-cial para indicar prontamente o tratamento e modificar o prognóstico do paciente26. O diagnóstico de TEP exige a necessidade de investimento em exames complementares de alto custo e risco. Por isso, métodos de avaliação não-invasivos e facilmente disponíveis para uso à beira do leito em pacientes com suspeita de TEP, resultariam na indica-ção mais racional de exames complementares complexos, com redução de custos hospitalares e de riscos para os pa-cientes.

No presente trabalho foram estudados 46 pacientes com suspeita clínica de TEP, todos submetidos à capno-grafia volumétrica e à gasometria arterial para o cálculo da fDlate. Todos foram submetidos a algum tipo de exa-me gráfico capaz de confirmar ou afastar o diagnóstico de

Tabela 2 – Testes de Sensibilidade e Especificidade para as diferentes Variáveis de acordo com os Valores de Corte

Exames Valor de CorteSensibi-lidade

Especifi-cidade

P(a-et)CO2 (mmHg) 5 (13) 0,90 0,60VD/VT fis (fração) 0,40 (16) 0,90 0,32VD / VT alv (fração) 0,20 (24) 0,95 0,32AVDSf (fração) 0,15 (25) 0,95 0,60fDlate (fração) 0,12 (19) 0,95 0,80

fDlate (fração) + DDFDlate - 0,12 (19)

DD – 500 ng/ml (2) 1,00 0,80

Tabela 3 – Valores Preditivos Positivos e Negativos para cada Variável Calculada. Os Valores do Intervalo de Confiança de 95% encontram-se entre parênteses

Exames Verdadeiro Positivo Falso Positivo Verdadeiro Negativo Falso NegativoP(a-et)CO2 0,66 (0,46-0,81) 0,34(0,19-0,54) 0,88 (0,62-0,98) 0,12 (0,02-0,38)VD/VT fis 0,53 (0,36-0,69) 0,47 (0,31-0,64) 0,80 (0,44-0,96) 0,20 (0,04-0,56)VD / VT alv 0,53 (0,36-0,70) 0,46 (0,30-0,63) 0,89 (0,51-0,99) 0,11 (0,01-0,49)AVDSf 0,67 (0,47-0,82) 0,33 (0,18-0,53) 0,94 (0,68-0,97) 0,06 (0,003-0,32)fDlate 0,80 (0,59-0,92) 0,20 (0,08-0,41) 0,95 (0,74-0,99) 0,05 (0,002-0,26)fDlate + DD 0,81 (0,60-0,92) 0,19 (0,07-0,40) 1,00 (0,80-1,00) 0,00 (0,00-0,20)

TEP. Quase todos realizaram a cintilografia pulmonar de inalação/perfusão. Alguns realizaram associada ou isola-damente a TCH ou a angiografia. Três pacientes encontra-vam-se sob ventilação mecânica.

Em toda a casuística de 46 pacientes a fDlate foi posi-tiva em 20 pacientes (57%) dos quais 21 pacientes (54%) com diagnóstico confirmado e 25 pacientes (46%) sem con-firmação diagnóstica pelo exame de imagem. O número de casos de pacientes com fDlate negativa foi de 26 pacientes (43%). O método apresentou 95% de sensibilidade e 80% de especificidade.

Deve-se enfatizar que a triagem não-invasiva de pacien-tes com suspeita de TEP não pode admitir resultados fal-so-negativos. Caso a avaliação diagnóstica fosse limitada exclusivamente à fDlate, um resultado de fDlate negativa implicaria em não prosseguir com exames diagnósticos mais complexos. Essa conduta poderia, eventualmente, resultar em fatalidade com as inerentes conseqüências médico-legais. Contrariamente, os falso-positivos (5 pa-cientes) exigiriam a realização de exames complementares de imagem. Nestes pacientes, a realização destes exames aumentaria os custos hospitalares e seria de algum risco para o paciente. Entretanto, caso algum dano ocorresse, não caberia qualquer ação de má prática, visto que todos os pacientes, e não somente os falso-positivos teriam sido submetidos aos referidos exames. A triagem com a cap-nografia volumétrica permitiria limitar os exames mais complexos e caros somente àqueles pacientes com fDlate positiva. Neste grupo estariam incluídos os pacientes efe-tivamente com TEP (n=21), assim como os pacientes fal-so-positivos (5 pacientes) totalizando 26 dos 46 pacientes estudados. Isto significa que a realização de 20 exames des-necessários poderia ser evitada, o que corresponde a 43% de todos os casos com suspeita clínica de TEP.

Uma limitação deste método é a necessidade de se dis-por de um capnógrafo volumétrico associado a um software que permite derivar a inclinação da reta (slope) da fase III do espirograma e extrapolar a reta até 15% da Capacida-de Pulmonar Total. Outros métodos baseados na simples medida da PETCO2 empregando um simples capnógrafo comumente disponível no Centro Cirúrgico ou em Unida-des de Terapia Intensiva permitem o cálculo do gradiente P(a-et)CO2 ou da sua relação com a PaCO2, uma variável denominada Fração de espaço morto alveolar end-tidal (AVDSf )25.

É sabido que a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), freqüentemente cursa com aumento do VD/VT fis por conta de alterações anatômicas crônicas que vertem em incordenação V’A/Q’. Como a DPOC não é infreqüen-



te na população em geral, explica-se a grande quantidade de resultados falso-positivos encontrados nos parâmetros fisiológicos baseados no gradiente artério-alveolar (P(a-et)CO2).

Na tentativa de melhorar a especificidade da P(a-et)CO2 para a detecção de TEP em pacientes com doença pulmonar de base, Hatle e Rokseth15 realizaram um espi-rograma estendido solicitando ao paciente uma expiração prolongada. Eles sugeriram que a medida de um gradien-te P(a-et)CO2 tardio poderia diferenciar quadros de TEP e de DPOC. Porém, esta manobra interfere na fisiologia normal da ventilação, desviando o processo de um regime permanente (steady-state) para um regime transitório (non steady-state). Além disto, a manobra exige a colaboração e a capacidade física do paciente, nem sempre possíveis em pacientes com falência cardiorrespiratória. Por isso, o gra-diente P(a-et)CO2 tardio foi obtido por Eriksson e col.27, por um método gráfico ao qual chamaram de fração de espaço morto tardia (fDlate). Caracteriza-se por uma ex-trapolação matemática, prolongando a fase III (slope III) do espirograma volumétrico de CO2 obtido durante um ci-clo respiratório normal, até 15% da Capacidade Pulmonar Total (CPT). Com esse método é possível inferir a PaCO2

sem exigir um esforço do paciente, passível de interferência nos resultados. Eriksson avaliou 38 pacientes submetidos à angiografia pulmonar por suspeita de TEP em respira-ção espontânea. Por extrapolação matemática da fase III da curva do capnograma até 15% da capacidade pulmonar total (CPT), o valor de corte da fDlate encontrado para diferenciar pacientes com diagnóstico confirmado de TEP foi de 0,12.

Olsson e col.27 usaram o mesmo valor de corte que Eri-ksson (0,12) quando calcularam a fDlate em 223 pacientes submetidos a cintilografia pulmonar de inalação/perfusão. Neste grande grupo de pacientes obtiveram uma sensibili-dade de 85% e uma especificidade de 93%, incluindo três resultados falso-negativos.

Em 1999, Anderson e col.21, utilizando o mesmo valor de corte do fDlate (0,12)19 obtiveram 100% de sensibilida-de e 89% de especificidade em doze pacientes submetidos a angiografia pulmonar, dos quais, cinco apresentaram diag-nóstico positivo para TEP. Obtiveram um resultado fal-so-positivo, porém, nenhum falso-negativo. Vê-se que nos trabalhos de Olsson27 e Anderson21, a especificidade do mé-todo atingiu valores ao redor de 90%, indicando uma boa discriminação entre pacientes portadores de TEP e aqueles portadores de DPOC.

Neste trabalho foi utilizado o mesmo valor de corte proposto por Eriksson (0,12)19. É, sem dúvida, preocu-pante, a constatação, nesta casuística, de um resultado da fDlate falso-negativo. Não se trata um valor da fDlate próximo do valor de corte (0,12), o que poderia ser inter-pretado como inerente aos limites arbitrários definidos originalmente por Eriksson e col.19. Pelo contrário, o valor da fDlate de - 0,23 é um dos valores mais negativos da casuística.

Trata-se de um paciente portador de neoplasia pulmo-nar cujo tumor broncogênico acometia a mesma região anatômica que o êmbolo pulmonar. Essa inusitada situ-ação foi interpretada como uma “lobectomia funcional”,

visto que a ausência de ventilação mascarou o espaço mor-to resultante da ausência de perfusão. É sabido que pacien-tes submetidos a ressecções pulmonares não cursam, via de regra, com aumento de espaço morto. Esse resultado falso-negativo ocorreu por eventual singularidade e deve ser considerado na triagem dos pacientes com suspeita de TEP submetidos ao método fDlate. Porém, neste paciente, o DD medido pelo método de aglutinação do látex (D-Di test Diagnóstica Stago) foi positivo (2 a 4 µg/dL), logo, este paciente foi considerado positivo pela triagem não-invasi-va quando o critério de triagem se baseou na associação dos dois métodos (fDlate e DD).

Poderia ser argumentado que o DD pode ser positivo em portadores de neoplasia e que o resultado positivo não determina se a causa é neoplasia ou TEP. Isto é irrelevante, visto que tanto os casos com DD positivo por TEP (ver-dadeiros positivos) como por neoplasia (falso-positivos) seriam encaminhados para exames complementares para confirmar, ou não, a presença de TEP.

Nesta casuística, a associação da fDlate ao DD apre-sentou uma sensibilidade de 1,00 e uma especificidade de 0,80.

Embora ainda com uma casuística incipiente, pode-se observar que o método proposto por Eriksson19 (fDlate) quando associado ao DD é superior aos outros apresenta-dos (VD alv/VT alv + DD e AVDSf + DD).

De acordo com os dados apresentados nesta casuística, a associação fDlate e DD permitiu excluir com segurança a presença de TEP. Além da rapidez e da facilidade de se obter esta informação, visto que, tanto a fDlate como o DD, podem ser obtidos, em alguns minutos, na Sala de Emergência, poderiam ser evitados quase a metade dos exames de imagem.

Se a exclusão do diagnóstico de TEP pela associação fDlate + DD for confirmada por outros autores em estudos multicêntricos, que é o que sinaliza Verschuren e col.11, este processo de triagem diagnóstica, na Sala de Emergência ou nas Enfermarias, poderá contribuir para a racionalização de recursos, para a redução da demanda aos Serviços de Imagem, para a redução dos custos hospitalares e para o conforto e a segurança dos pacientes e da equipe multipro-fissional.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Métodos para confir-mar o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) são de risco relativo, de alto custo e nem sempre disponíveis. Jus-tifica-se a busca de métodos mais acessíveis, não-invasivos, de baixo custo e que possam ser realizados à beira do leito. O objetivo deste trabalho foi comparar o cálculo da fração de espaço morto tardia (fDlate) com a cintilografia pulmonar, a tomografia helicoidal computadorizada e a arteriografia pulmonar em pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e obser-vacional em Hospital Universitário com 46 pacientes inter-nados, no período de janeiro de 2002 a janeiro de 2004, com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar. Foi utilizada a capnometria (CO2SMO PLUS DX 8100) e a gasometria ar-



terial para posterior cálculo da fDlate (PaCO2 – P(15%CPT)CO2) / PaCO2).

RESULTADOS: Considerando um valor de corte pro-posto por Eriksson (0,12), a fDlate resultou positiva em 20 pacientes; falso-positiva em 5 pacientes; e negativa em 20 pacientes, quando comparada com os exames por imagem. Obteve-se também um resultado falso-negativo (-0,23). Estes dados resultaram em 95% de sensibilidade e 80% de especifi-cidade para o método.

CONCLUSÕES: A fDlate quando utilizada de forma isolada não demonstrou ter uma sensibilidade suficiente para o diagnóstico não invasivo de tromboembolismo pulmonar. Esta técnica de triagem para tromboembolismo pulmonar poderia ser melhorada associando-se outras variáveis não-in-vasivas, tais como o D-dímero (DD).

Unitermos: tromboembolismo pulmonar; espaço morto anatômico, fisiológico e alveolar; pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2); pressão parcial de di-óxido de carbono no ar expirado ao final da expiração com-pleta (PetCO2); capnografia; D-dímeros; fDlate.

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Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes Sépticos sob Ventilação Mecânica*

13CO2 Recovery Fraction in Expired Air of Septic Patients under Mechanical Ventilation

Maria Auxiliadora Martins1, Maria Thereza Battiston2, Francisco Antônio Coletto3, úlio Sérgio Marchini4, Anibal Basile-Filho5.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES : Despite extensive efforts regarding intensive care management’s to improve outcome and survival of patients with sepsis and septic shock, its mortality remains high. In this context, continuous intravenous ad-ministration of isotopic sodium bicarbonate (NaH13CO3) is a tool that allows the evaluation of the organic retention of the 13CO2 fraction, used in the correction of the calculation of substrate oxidation, amino acids in particular. The aim of this study was to evaluate, in septic patients under mechanical ventilation, the 13CO2 recovery fraction (RF) in the expired air.METHODS: This study included prospectively 10 patients (4 men and 6 women) victims of septic shock, between the 2nd and 5th day of evolution. Mean age was 55.1 ± 19 years. The APACHE II was 25.9 ± 7.4 with death risk of 60% ± 20% and the sepsis score of 19.1 ± 4.2. Initially, the CO2 baseline was collected and indirect calorimetry was performed. A prime of 5 mL of NaH13CO3 was administered followed by continuous infusion of 5 mL.h-1 for 6 hours. Six VCO2 measurements were made with a portable metabolic cart connected to a respirator and hourly samples of expired air were obtained for 13CO2 enrichment. RESULTS: The patients presented a mean VCO2 value of 182 ± 52 mL.min-1. The mean RF was 0.68 ± 0.06. CONCLUSIONS: These original findings allow the conclusion that the 13CO2 recovery fraction in septic patients is incom-plete, indicating retention of 13CO2. The severity of the septic shock is not associated on the 13CO2 recovery fraction in expired air.Key Words: 13CO2 Recovery fraction, stable isotope, septic shock.

sepse, o choque séptico e a disfunção de múltiplos órgãos são as principais causas de morte em unida-des de terapia intensiva, apesar do grande avanço

tecnológico e científico nesse contexto e do esforço que tem sido feito no sentido de melhorar a sobrevida dos pacientes1-3. A unidade de terapia intensiva desempenha um papel funda-mental na sobrevida dos pacientes vítimas de sepse e choque séptico.

Vários aspectos devem ser valorizados com relação ao pa-ciente séptico. Além da avaliação hemodinâmica, infecciosa e da resposta imune, os aspectos metabólicos são relevantes. O metabolismo orgânico é um processo dinâmico, sobretu-do em situações patológicas, ou seja, processos de síntese e degradação protéica ocorrem constantemente. O dióxido de carbono (CO2) é produzido em sua maior parte devido à oxidação de substratos que pode ser quantificado através do emprego de isótopos estáveis. Não se pode evitar a res-posta endócrino-metabólica desencadeada pela sepse, mas pode-se tratá-la prevenindo lesão tecidual maior através do conhecimento pormenorizado do metabolismo. Atualmente nenhum método utilizado oferece parâmetros acurados de monitorização do metabolismo e um guia para a utilização

de um determinado tipo de substrato energético nos quadros sépticos. Uma das mais importantes alterações metabólicas no curso da sepse e choque séptico é a predominância da res-posta catabólica da musculatura esquelética. Essa resposta é multifatorial e reflete a inibição da captação de aminoá-cidos e a redução da síntese protéica com quebra acelerada de proteínas em particular a degradação de miofibrilas4. A degradação protéica excede a síntese levando ao aumento do consumo de O2 (VO2) que se não for corrigido tende a evoluir para disfunção orgânica muitas vezes irreversível.

A medida da taxa de oxidação de nutrientes em pacientes críticos recebendo terapia nutricional é de grande interesse5-7. Através do uso de isótopos estáveis como o carbono marca-do (13C) é possível se obter a fração de aparecimento do CO2 no ar expirado a partir da administração por via venosa de bicarbonato marcado (NaH13CO3)

8. Como o CO2 produzido a partir do substrato marcado interage com o pool de bicar-bonato antes de ser expirado, é necessário o conhecimento dessa fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado para se estudar a taxa de oxidação de um determinado substrato (p. ex.: proteína). Essa fração de recuperação atuará como um fator de correção nesse cálculo da oxidação protéica em

A

1. Médica Assistente e Supervisora de Equipe Médica do CTI – FMRP – USP.2. Médica Residente do Centro de Terapia Intensiva – FMRP – USP3. Médico Assistente e Pós-Graduando do Centro de Terapia Intensiva – FMRP - USP4. Professor Associado e Chefe do Laboratório de Espectrometria de Massa, Departamento de Clínica Médica da FMRP – USP5. Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP – USP*Recebido da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Univer-sidade de São Paulo. • Trabalho Apresentado no 33rd SCCM Congress, Orlando, Flórida, EUA, 2004Tese de doutorado (2004) realizada na Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia (Centro de Terapia Intensiva Campus – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo). Projeto de pesquisa financiado pela FAPESP (99/07266-7).Apresentado em 22 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 01 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Dr. Aníbal Basile-Filho - Av. Bandeirantes, 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto, SP - Fone (16) 602-2439 - E-mail: [email protected] - Fone: (16) 602-2439



estudos subseqüentes. Os objetivos deste trabalho foram mensurar a fração de

recuperação do 13CO2 no ar expirado de pacientes críticos ví-timas de sepse ou choque séptico sob ventilação mecânica, recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, através da infusão venosa contínua de NaH13CO3 e descrever a fração de recuperação do 13CO2 em grupos de pacientes selecionados de acordo com a gravidade (Índice prognóstico APACHE II e o Escore de Sepse).

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, tendo sido obtido o termo de consentimento livre e es-clarecido em todos os casos (Processo n° 4989/99 - HCRP), foi realizado um estudo clínico prospectivo no Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici-na de Ribeirão Preto (Campus). A investigação envolveu 10 pacientes de ambos os sexos (quatro do sexo masculino e seis do sexo feminino), vítimas de sepse de qualquer origem, ou choque séptico, após restauração volêmica e estabilização he-modinâmica. Foram incluídos pacientes entre o 2º e 5º dia de evolução do quadro, com indicação de ventilação mecânica invasiva, idade entre 15 e 85 anos, necessidade de FiO2 (fra-ção de oxigênio no ar inspirado) < 0,6, PAM (pressão arterial média) > 50 mmHg, diurese horária > 50 ml.h-1 e utilização de terapia nutricional. Os critérios de exclusão foram insufi-ciência renal oligúrica de qualquer etiologia, ventilação es-pontânea, fístula aérea, morte encefálica e recusa do paciente ou responsável. Os critérios utilizados para o diagnóstico de sepse e choque séptico foram os estabelecidos pela conferên-cia de consenso realizada pelo American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine9. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a gravidade pelo índice prognóstico APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)10 e pelo sistema de graduação de sepse ou escore de sepse (Sepsis score - SS)11. Em todos os casos foram realizados restauração volêmica, suporte ventila-tório mecânico com ventilador microprocessado (BIRD 8400 STi Bird Prod Corp, EUA, SERVO 900C Siemens, Suécia ou Savina Dragger), antibioticoterapia adequada, uso de drogas vasoativas e terapia nutricional de acordo com o gasto ener-gético real calculado pela calorimetria indireta (70% de car-boidratos, 30% de lipídios em relação ao valor calórico total e 1 g.kg-1.dia-1 de proteínas), conforme a dieta padronizada pelo HCFMRP-USP12. Os pacientes foram sedados com ben-zodiazepínicos e/ou opióides e o bloqueador neuromuscular foi utilizado quando necessário. A calorimetria indireta foi realizada em todos os pacientes com o calorímetro portátil Deltatrac II Metabolic Monitor (Datex-Ohmeda, Finlândia) acoplado ao ventilador mecânico. A calibração de pressão barométrica e de gases foi realizada antes de cada protocolo. A calorimetria foi realizada durante as 6 horas do protocolo, sendo realizada uma média do valor do VCO2 a cada hora juntamente com a coleta do ar expirado. O peso dos pacien-tes foi obtido no dia do protocolo de estudo por meio de ba-lança portátil (Slingscale 2002, Instrucom/Hill-Rom series, Hillenbrand Industries, EUA).

O protocolo teve duração média de seis horas. Inicialmen-

te foi realizada a coleta do CO2 expirado basal, ou seja, antes de iniciar a infusão de bicarbonato com carbono marcado (NaH13CO3) e calorimetria indireta durante todo o estudo. Após a coleta de gases basal, era realizado um bolus de 5 ml de NaH13CO3, seguido de infusão contínua a 5 ml.h-1 durante 6 horas (T1 a T6). O valor médio obtido a cada hora (tempo) do estudo foi utilizado para a base do cálculo da fração de re-cuperação do 13CO2 no ar expirado. Utilizou-se para o cálcu-lo da fração de recuperação, o VCO2 (convertido de ml.min-1 para mmol.kg-1.h-1) obtido através de medidas de calorimetria indireta e o valor do 13CO2 no ar expirado, conforme pode ser visualizado no delineamento do protocolo (Figura 1).

O cálculo da dose do NaH13CO3 foi de acordo com o peso do paciente no dia da realização do protocolo. A dose utiliza-da para infusão em bolus (prime) foi de 3,8 µmol.kg-1 e para infusão contínua foi de 3,8 µmol.kg-1.h-1, baseado nos estudos de Tissot e col.13. O isótopo estável utilizado no estudo foi o NaH13CO3 (99 atm%) (Mass Trace Technologies, MA, EUA). A preparação do isótopo foi realizada na Divisão de Farmá-cia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, em capela de fluxo laminar obedecendo todos os cuidados relacionados à assepsia e anti-sepsia. Foram coletadas gasometrias arteriais antes e após o protocolo de estudo para avaliar eventuais in-terferências da dose do NaH13CO3 no estado metabólico do paciente.

O ar expirado foi coletado inicialmente para estabelecer um valor basal de referência no tempo de estudo -40, -25 e -15 minutos, antes de iniciar a infusão do isótopo. Após, foram coletadas sempre duas amostras a cada hora durante todo o protocolo de estudo (6 horas de infusão do isótopo). A coleta era realizada através de uma bolsa coletora de gases de 750 ml (Quintron, EUA) que era conectada na via expira-tória do ventilador mecânico. As amostras foram analisadas por espectrometria de massa (Isotope ratio mass spectrometry - IRMS) (Europa Scientific, Inglaterra). As equações utiliza-das para o cálculo da fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado foram as seguintes:

*VCO2 (ml.min-1) x 60 min VCO2* = __________________________

Peso (kg) x 22,4 Onde, VCO2 = Produção de CO2

* Conversão de VCO2 em ml.min-1 para mmol.kg-1.h-1.

Figura 1 - Delineamento do Protocolo de Estudo.



Enr 13CO2 (APEx1000) = 13CO2 i - 13CO2 b x 1000

Onde: O valor Enr 13CO2 APEx1000 (Enriquecimento

do ar expirado em Átomos por cento em excesso) refere-se à diferença aritmética entre os valores de 13CO2 obtidos nas amostras de ar expirado após infusão (13CO2 i) e os valores basais (13CO2 b) antes da administração de NaH13CO3.

O cálculo da fração de recuperação do 13CO2, nas amos-tras de ar expirado, foi o seguinte14,15:

[13CO2 no ar expirado]*FR = Fração de Recuperação = ______________________

[13CO2 infundido]

*Onde, FR = fração de recuperação do 13CO2 no ar ex-pirado, VCO2 = produção de CO2,

13CO2 enr (APEx1000) = enriquecimento do ar expirado em átomos por cento em ex-cesso.

As medidas das variáveis estão expressas em média ± desvio padrão. O teste estatístico utilizado para comparação entre os dois grupos estudados de acordo com a gravidade foi o teste não-paramétrico dos sinais de Wilcoxon para duas amostras correlacionadas. Considerou-se como estatistica-mente significativas, as comparações com valor de p < 0,05.

Foi realizado também o coeficiente de correlação de Spe-arman entre a variável fração de recuperação do 13CO2 e o VO2, VCO2, volume minuto e gasto energético real.

RESULTADOS

A idade média dos pacientes variou de 55,1 ± 19 anos. O índice prognóstico APACHE II médio foi de 25,9 ± 7,4 com risco de óbito calculado de 60 ± 20%. O escore de sep-se médio foi de 19,1 ± 4,2. A utilização do isótopo estável (NaH13CO3) venoso não alterou o estado ácido básico dos pacientes confirmado através da coleta de gasometrias arte-riais antes e após o protocolo de estudo. Dos 10 pacientes es-tudados, oito (80%) evoluíram para o óbito. De acordo com o índice prognóstico APACHE II, a média de óbitos esperada era de 60% ± 20% (Tabelas 1 e 2).

O gasto energético médio dos pacientes avaliados foi de 1587 ± 430 kcal.min-1 e quando utilizou-se a equação de Harris-Benedict15 verificou-se um gasto energético médio de 1440 ± 121 kcal.min-1. Não houve diferença estatisti-camente significativa entre os dois métodos de avaliação do gasto energético real (p = 0,43) com diferença entre as médias dos dois métodos de 146 kcal.min-1. O volume mi-nuto médio dos pacientes avaliados foi de 7,7 ± 1,8 L.min-1 caracterizando uma ventilação minuto alveolar dentro dos limites da normalidade sugerindo pouca possibilidade de interferência da eliminação do CO2 sobre a fração de recu-peração, uma vez que os valores de PaCO2 (pressão parcial de CO2) permaneceram estáveis. A produção de CO2 média dos pacientes avaliados foi de 182 ± 52 ml.min-1, valores que estão numericamente dentro dos limites da normali-dade (Tabela 3).

Tabela 1 - Diagnósticos Clínicos, Dados Demográficos e Índices Prognósticos dos Pacientes Estudados.

Paciente Diagnóstico Infeccioso Sexo Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) APII RO (%) SS Óbito1 Pneumonia, parotidite purulenta F 64 64 160 27 63 18 Sim2 Peritonite, pneumonia M 72 80 170 37 88 20 Sim3 Abscesso intra-abdominal F 71 99 171 32 86 24 Sim4 Pneumonia M 76 77 179 25 44 22 Sim5 Pseudocisto infectado F 48 59 157 18 30 16 Sim6 Pneumonia, endocardite M 78 72 162 24 45 18 Sim7 Sinusite F 28 78 157 24 45 18 Não8 Pneumonia F 40 62 165 37 88 26 Sim9 Pneumonia F 37 79 165 17 37 11 Sim10 Empiema pleural M 37 60 170 18 29 18 Não

Mediana 56 68,5 165 24,5 60 18Média 55,1 73 165,6 25,9 60 19,1DP 19 12,3 7 7,4 20 4,2

AP II = Índice prognóstico APACHE II, RO = Risco de óbito calculado pelo AP II (%), SS = Escore de Sepse.

Tabela 2 – Avaliação da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado durante a Infusão de NaH13CO3 em Diferentes Situações13,16,17,19,20,22,29,30- 32.

Autores Pacientes Terapia Nutricional Fração de recuperaçãoAllsop e col. (1978) Adultos Jejum 0,81Irving e col. (1983) Adultos Jejum 0,51Irving e col. (1984) Adultos Jejum 0,74Wolfe e col. (1984) Adultos Pós-prandial e exercício físico 0,78 a 0,98Irving e col. (1985) Criança Pós-prandial 0,57Garlick e col. (1987) Adultos Jejum 0,73Hoerr e col. (1989) Saudável Jejum 0,52 a 0,95Bresson e col. (1990) Recém-nascido Pós-prandial 0,96Tissot e col. (1993) Crítico Pós-prandial 0,9Jeevanandam e col. (1994) Trauma Jejum e pós-prandial 1,0



O consumo de O2 médio dos pacientes avaliados foi de 229 ± 67 ml.min-1, valores que permaneceram estáveis duran-te todo o protocolo de estudo. Isso era esperado, uma vez que os pacientes, apesar do estado de choque séptico, se apresen-tavam estáveis no momento à custa de suporte hemodinâmi-co. O quociente respiratório médio dos pacientes avaliados foi de 0,79 ± 0,10 caracterizando um estado de metabolismo adequado, sem predomínio de lipólise e neoglicogênese e nem de lipogênese (Tabela 3).

Os valores médios do enriquecimento do 13CO2 no ar expirado dos pacientes estudados foram de 4,01 ± 0,76 (APEx1000) no período de 120 a 360 minutos. A avaliação dinâmica ao longo do protocolo de estudo evidenciou que houve um estado de equilíbrio (steady-state) em torno de duas horas após o início da infusão do isótopo, o que é o esperado devido à realização da dose inicial. Posteriormente houve um aumento gradual do enriquecimento demonstran-do que a metodologia foi adequada (Figura 2). Não houve di-ferença estatisticamente significativa entre o enriquecimento nos grupos de acordo com a gravidade (p = 0,99).

Houve uma correlação positiva, porém fraca entre o en-riquecimento e o volume minuto e o gasto energético real su-gerindo que há alguma influência da ventilação alveolar e da dieta oferecida na porcentagem de enriquecimento do 13CO2 no ar expirado.

A fração de recuperação média do 13CO2 no ar expirado dos pacientes estudados variou foi de 0,68 ± 0,06. Esses va-lores são diferentes daqueles relatados para pacientes críticos não sépticos, sugerindo que em algum momento na evolução choque séptico possa existir algum desvio do CO2 para outras vias metabólicas.

Quando comparou-se a fração de recuperação do 13CO2 em diferentes grupos de acordo com a idade (p = 0,81), sexo (p = 0,25) e gravidade da doença (p = 0,62), não encontrou-se diferença estatisticamente significativa.

A comparação entre os grupos de pacientes selecionados de acordo com os níveis de uréia e bicarbonato sérico não evidenciou diferença estatisticamente significativa (p = 0,99 e p = 0,25, respectivamente).

Quando realizou-se a comparação entre os grupos sele-cionados de acordo com os valores de VCO2 verificou-se que apenas dois pacientes apresentaram VCO2 cima do normal (> 200 ml.min-1) e oito pacientes apresentaram VCO2 < 200 ml.min-1. Quando realizou-se uma categorização em grupos de acordo com valores de VCO2 e APACHE II acima e abai-xo da média e comparados esses grupos, verificou-se que sete pacientes apresentaram APACHE II acima da média e três abaixo da média. Dentre os sete pacientes que apresentaram APACHE II acima da média, cinco apresentaram VCO2 aci-ma da média e dentre os três com APACHE II abaixo da mé-dia, todos apresentaram VCO2 também abaixo da média.

Quanto à via utilizada para terapia nutricional, verificou-se que três pacientes utilizaram nutrição parenteral e sete

Tabela 3 - Valores Médios do Gasto Energético Real, Volume Minuto, Produção de CO2 (VCO2), Consumo de Oxigênio (VO2) e Quociente Respiratório (RQ) nos Pacientes Estudados.

Paciente Gasto Energético (kcal.min-1) Volume Minuto (l.min-1) VCO2 (ml.min-1) VO2 (ml.min-1) Quociente Respiratório1 1191 6,0 149 174 0,852 1155 7,9 145 140 0,93 2258 10,0 277 327 0,844 1455 8,5 168 215 0,785 1458 6,4 165 217 0,766 1565 6,9 165 211 0,787 1773 7,5 158 277 0,578 1131 5,2 146 163 0,899 2353 11,1 281 343 0,8210 1528 7,6 162 225 0,72Média ± DP 1587 ± 430 7,7 ± 1,8 182 ± 52 229 ± 67 0,79 ± 0,10

Figura 2 - Valores Médios e Respectivos Desvio-Padrão do Enriquecimento do 13CO2 (APEx1000) no Ar Expirado ao Longo

do Protocolo de Infusão de NaH13CO3 nos Seis Momentos Avaliados (n = 10).

Tabela 4 - Valores Médios da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado nos Pacientes Estudados (n = 10).

Paciente Fração de Recuperação do 13CO2

1 0,712 0,683 0,744 0,705 0,706 0,607 0,708 0,559 0,7210 0,72Média ± DP 0,68 ± 0,06



utilizaram terapia nutricional enteral e não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,5).

Houve uma correlação positiva entre a fração de recupe-ração e o gasto energético real (r = 0,62) e (Figura 3) entre a fração de recuperação e o VO2 (r = 0,75) (Figura 4). Houve uma correlação positiva, porém pequena, entre a fração de recuperação e o volume minuto (r = 0,58) (Figura 5) e entre a fração de recuperação e o VCO2 (r = 0,57) (Figura 6).

DISCUSSÃO

Não existem dados disponíveis na literatura até o pre-sente momento, que explorem a taxa de recuperação do CO2 isotópico em pacientes sépticos sob ventilação mecâ-nica. Isto pode ser devido, por um lado, pela dificuldade em se manter um paciente em condições de steady-state por um período prolongado (6 a 8 horas) e por outro, as dificuldades materiais (recursos humanos e financeiros) em se conduzir um protocolo experimental dessa magni-tude à beira do leito do paciente em estado crítico. Isto reflete o esforço do nosso grupo de pesquisa, nos últimos anos, em procurar investigar alguns aspectos metabólicos dos pacientes com quadro de sepse/choque séptico, espe-cialmente no nosso meio. No presente estudo, avaliou-se de maneira inédita, a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado de pacientes sépticos selecionados em grupos de acordo com a gravidade. Um dos propósitos iniciais foi também correlacionar a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado com as variáveis metabólicas ob-tidas pela calorimetria indireta, como o consumo de O2 (VO2), produção de CO2 (VCO2), volume minuto e gasto energético real.

A utilização do carbono 13 (13CO2) possibilita o es-tudo do metabolismo do CO2 e suas vias de atuação. A técnica tem como princípio, a injeção de uma substância enriquecida com carbono marcado (13C) na circulação sangüínea e a avaliação da fração de recuperação dessa substância através da coleta do ar expirado.

Vários estudos já avaliaram o valor dessa fração de recuperação em animais de experimentação e em seres humanos através da infusão de bicarbonato marcado (NaH13CO3) com resultados que variam de 0,51 a 0,95 (Tabela 2).

Em indivíduos adultos a fração de recuperação do 13CO2 é bastante variável de acordo com diversos estu-dos13,16-19. Durante o jejum essa taxa pode variar de 0,52 a 0,94 e durante a alimentação de 0,72 a 0,90 em adultos em repouso. Vários fatores podem explicar as discrepâncias encontradas nesses estudos, como idade, estado metabó-lico ou nutricional e a presença de condições patológicas

Figura 6 - Coeficiente de Correlação entre os Valores Médios da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado e os Valores Médios do VCO2 nos 10 Pacientes Estudados.

Figura 5 - Coeficiente de Correlação entre os Valores Médios da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado e os

Valores Médios do Volume Minuto nos 10 Pacientes Estudados.

Figura 4 - Coeficiente de Correlação entre os Valores Médios da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado

e os Valores Médios do VO2 nos 10 Pacientes Estudados.

Figura 3 - Coeficiente de Correlação entre os Valores Médios da Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado e os Valores Médios do Gasto Energético Real nos 10 Pacientes Estudados.



subjacentes e, sobretudo as condições em que o protocolo experimental foi realizado.

Estudos na população de pacientes críticos sob ven-tilação mecânica, embora escassos, também já foram relatados, porém, sem distinção de doença específica13. De acordo com Tissot e col. a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado de pacientes críticos estáveis e em ventilação mecânica foi de 0,89 ± 0,26 sugerindo que uma porcentagem fica retida no organismo, com possível utili-zação em outras vias metabólicas não totalmente conhe-cidas. Porém, esses resultados foram obtidos através de estudos em pacientes críticos que apresentam diferentes condições patológicas não devendo ser aplicados incon-dicionalmente a uma doença específica.

O princípio do uso de isótopos estáveis determina que o elemento (carbono 13) será reconhecido pelo or-ganismo como o elemento natural já existente, pois eles apresentam as mesmas propriedades químicas. O isótopo administrado deverá entrar em equilíbrio dentro de vias metabólicas já existentes. A quantidade do isótopo que entra no pool é igual à quantidade que sai desse pool. A entrada, nesse caso, é representada pela administração da substância e a saída pela oxidação da mesma. Para se atingir uma estabilidade mais rapidamente foi realizada, nesse estudo, uma dose inicial do isótopo que determi-nou um equilíbrio (steady-state) em aproximadamente 120 minutos, sem a dose inicial esse equilíbrio poderia ser atingido em até 24 horas20. O protocolo se estendeu até 360 minutos para que se pudesse ter uma avaliação segura e detalhada da cinética do 13CO2. Escolheu-se o bicar-bonato marcado (NaH13CO3) porque esse isótopo já foi validado em estudos anteriores (Tabela 2), interage com o pool de bicarbonato rapidamente e a sua transformação em CO2 é a única forma de interação em vias metabó-licas. Além de apresentar menor custo, fácil manipula-ção e interpretação dos dados. Quando administramos o NaH13CO3 endovenoso e avaliamos sua fração de recupe-ração no ar expirado, verificamos que nem todo o isótopo administrado foi recuperado. Estudos clínicos avaliando a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado relatam valores que variam de 0,52 a 0,9518. Valores inferiores a um indicam que a fração do isótopo administrada não é totalmente eliminada como 13CO2 no ar expirado. Exis-tem três destinos principais identificados até o momento para a retenção desse isótopo no organismo. Primeiro, o 13CO2 pode ser incorporado na síntese de uréia. Segundo, o 13CO2 pode ser incorporado em metabólitos intermedi-ários como o oxalacetato ou malato21, 22. E, finalmente o 13CO2 pode participar de troca no sistema do bicarbonato ósseo, contribuindo para o aumento da sua concentração no pool ósseo, com conseqüente diminuição de seu fluxo plasmático. Estudo experimental em ratos23 demonstrou que após 120 minutos de infusão de NaH14CO2, 7% a 10% é recuperado no esqueleto. Considerando o 13C incorpo-rado na síntese de uréia, avaliamos dois grupos de acordo com os níveis de uréia e verificou-se que não houve dife-rença estatisticamente significante na fração de recupera-ção do 13CO2 no ar expirado entre os grupos com níveis elevados e normais de uréia (p = 0,99).

Considerando que o 13CO2 se dilui em um pool de bi-

carbonato preexistente, deve-se descartar uma possível interferência do valor basal do bicarbonato sérico na fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado obtida. Se o valor basal do bicarbonato é elevado, o 13C será di-luído em um pool maior e, portanto a probabilidade de sua eliminação no ar expirado poderia ser menor do que nos casos em que o bicarbonato se encontrava em níveis menores. Quando analisou-se os grupos com bicarbonato baixo e elevado não se encontrou significância estatística entre eles (p = 0,25). Outros fatores podem interferir com a retenção do 13CO2 no organismo, como o exercício físi-co moderado e prolongado17, obesidade24,25, paciente em estado crítico13 estado de jejum ou pós-prandial.

Não existe evidência documentada que indique qual é o padrão de recuperação do dióxido de carbono isotópico (13CO2 ou 14CO2) no ar expirado do paciente crítico vítima de sepse ou choque séptico. O delineamento experimental foi realizado com o objetivo de estudar pacientes vítimas de choque séptico entre o 2º e 5º dia de evolução em esta-bilidade hemodinâmica, recebendo terapia nutricional.

A produção de CO2 também deve ser considerada como potencial fator de interferência na fração de recu-peração do 13CO2 no ar expirado. Essa variável pode ser afetada por vários fatores, principalmente a ventilação alveolar e o estresse oxidativo, por isso decidiu-se avaliar os pacientes selecionados de acordo com os valores de VCO2. Partindo-se do pressuposto que o 13CO2 é elimina-do pelo pulmão, o valor do VCO2 obtido pela calorime-tria indireta poderia interferir na sua eliminação e conse-qüentemente afetar a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado. O fator ventilação minuto alveolar provavel-mente não interferiu nos valores do VCO2 uma vez que o padrão ventilatório permaneceu estável e fisiológico durante todo o protocolo de estudo. Por outro lado, o fator peso corpóreo que afeta a quantidade de bicarbo-nato infundido e o processo oxidativo individual poderia alterar o valor do VCO2. Sendo assim, nos pacientes com VCO2 mais elevados poderia ser esperada uma menor probabilidade de eliminação do 13CO2. Nesses casos, seria importante considerar esse fator limitante. Quando esta análise foi realizada verificou-se que apenas dois pacien-tes apresentaram VCO2 acima do normal (> 200 ml.min-1) e sete pacientes apresentaram VCO2 abaixo do normal e a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado foi se-melhante entre os grupos. No presente estudo, a fração de recuperação 13CO2 foi de 0,68 ± 0,06 em pacientes sép-ticos recebendo terapia nutricional. Quando analisou-se grupos em estado grave, variáveis de acordo com o índice APACHE II e a graduação de sepse (Sepsis Score-SS), ve-rificou-se que não houve diferença estatisticamente signi-ficativa entre eles (p = 0,62 e p = 0,99, respectivamente). O mesmo ocorreu quando avaliamos diferentes grupos selecionados de acordo com a idade (p = 0,81) e sexo (p = 0,25). O padrão de variação entre os pacientes avaliados foi de 8,8% demonstrando que o resultado foi bastante homogêneo na população estudada (Tabela 3). Esse dado é importante, pois, a população de pacientes sépticos é intrinsecamente heterogênea, no entanto, nesse contexto a heterogeneidade não interferiu com os resultados.

O fator que provavelmente mais contribui para a fra-



ção de recuperação do 13CO2 no ar expirado é a taxa me-tabólica. Wolfe e col.16 relataram aumento na FR de 0,78 para 0,98 durante exercício intenso e prolongado. A mes-ma alteração foi encontrada por Hoerr e col.17 em respos-ta à dieta com correlação positiva entre VO2, VCO2, gas-to energético real e os valores de fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado em adultos. Entretanto, Tissot e col.13 encontraram uma correlação positiva, porém fraca entre a FR e o VO2 e gasto energético real (ambas com r = 0,55) e não encontrou correlação entre FR e o VCO2. Assim sendo, deve-se ter cuidado na interpretação desses dados devido ao risco de ocorrência de acoplamento ma-temático entre parâmetros que têm variáveis comuns26,27. Esse risco é particularmente maior para a correlação en-tre a Fração de recuperação (FR) e a produção de CO2 (VCO2) [FR = (VCO2 x 13CO2 Enr)/(F x 0,99)]. Por ou-tro lado, o volume minuto é uma variável comum para o cálculo da FR e do VO2. No presente estudo houve uma correlação positiva, porém fraca entre o volume minuto e a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado (r=0,58) e uma melhor correlação entre o gasto energético real e a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado (r = 0,62) e o VO2 e a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado (r = 0,75). Esses resultados sugerem que a cor-relação entre essas últimas variáveis (Consumo de O2 e fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado) não foi resultado de simples acoplamento matemático uma vez que a variável comum aos dois parâmetros (volume mi-nuto) não se correlacionou com a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado. Considerando que o consumo de O2 (VO2) é uma variável que se relaciona com sobrevida dos pacientes28, a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado poderia ter um papel semelhante, o que não foi evidenciado neste estudo, talvez pela casuística pequena. Esse raciocínio é particularmente relevante se inferir-se que uma fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado menor poderia estar relacionada com maior gravidade, ou seja, a menor recuperação do 13CO2 significando que o mesmo estaria sendo desviado para vias metabólicas al-ternativas que estariam agindo com o objetivo de resolver a lesão em questão.

No entanto, até o presente momento, a recuperação incompleta do 13CO2 no ar expirado não está totalmen-te explicada porque não existem dados consistentes que documentem em qual compartimento orgânico o isótopo é perdido. É possível que uma significante porção do isó-topo seja incorporada em vias metabólicas alternativas, as quais podem funcionar de maneira distinta de acordo com a condição patológica. Estudos devem ser realizados com o objetivo de elucidar valores de fração de recupe-ração em diferentes grupos de acordo com a idade, tera-pia nutricional e condições patológicas específicas com a finalidade de interpretar melhor a oxidação de substra-tos. Com isso, pode-se utilizar mais um caminho pouco explorado até então para alterar o prognóstico, validar novas modalidades terapêuticas e, quem sabe melhorar a sobrevida dos pacientes vítimas de sepse e choque sépti-co. Assim os resultados originais deste estudo permitem concluir que a fração de recuperação do 13CO2 em pacien-tes sépticos não é completa (0,68 ± 0,06) indicando que

ocorre retenção do isótopo no organismo. A gravidade do choque séptico de acordo com o índice APACHE II e o Escore de Sepse – SS parece não interferir com a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado.

AGRADECIMENTOS

Ao apoio financeiro adicional para a execução do presente projeto fornecido pela Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (USP) e pela Fundação de Amparo ao Ensino Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar dos gran-des esforços para melhorar a sobrevida de pacientes sép-ticos, a sua taxa de mortalidade permanece elevada. Nes-se contexto, a administração por via venosa contínua de bicarbonato de sódio isotópico (NaH13CO3) tem sido um instrumento que avalia a fração de recuperação (FR) do 13CO2 no ar expirado, que é utilizada para a correção do cálculo de oxidação de substratos, como os aminoácidos. O objetivo desse estudo foi avaliar a FR do 13CO2 no ar expirado de pacientes sépticos sob ventilação mecânica.

MÉTODO: Foram incluídos prospectivamente 10 pa-cientes (quatro homens e seis mulheres) com diagnóstico de choque séptico entre o 2º e 5º dia de evolução. A idade média foi de 55,1 ± 19 anos. O APACHE II médio foi de 25,9 ± 7,4 com risco de óbito de 60% ± 20%. O escore de sepse foi de 19,1 ± 4,2. Foi realizada coleta do CO2 expi-rado basal e a calorimetria indireta. Uma dose inicial de 5 ml de NaH13CO3 foi administrada, seguida de infusão contínua a 5 ml.h-1, durante 6 horas. Obteve-se seis medi-das do VCO2, através de um calorímetro portátil acopla-do a um ventilador e amostras horárias de ar expirado para a medida do 13CO2.

RESULTADOS: Os pacientes apresentaram um valor médio VCO2 de 182 ± 52 ml.min-1. A fração média de re-cuperação do 13CO2 no ar expirado foi de 0,68 ± 0,06.

CONCLUSÕES: Estes resultados originais permitem concluir que a FR do 13CO2 em pacientes sépticos não é completa, indicando que ocorre retenção do 13CO2. A gravidade do choque séptico não está associada com a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado.

Unitermos: Fração de recuperação do 13CO2, isótopo estável, choque séptico.

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A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and Overinflation during High Frequency Ventilation -

Preliminary Results in Three Patients*Silvia Regina Rios Vieira1, Qin Lu2, Jean-Jacques Rouby3

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: High-frequency ventilation (HFV) may offer an attractive alternative to conventional strategies in the ventilation of the acute respiratory distress syndrome (ARDS) or acute lung injury (ALI) because it can minimize lung injury. Maintaining ventilation between lower and upper inflection points, it can warrant alveolar recruitment with probably reduced level of overinflation. The goal of this study was to compare alveolar recruitment and overinflation induced by HFV versus conventional mechanical ventilation with positive-end expiratory pressure (PEEP), in three patients with ALI/ARDS. METHODS: This was a prospective study in an Intensive Care Unit of a University Hospital, evaluating three ALI/ARDS patients. Scanographic measurements were done, using special software (Lungview), during HFV and conventional ventila-tion with or without PEEP, in a randomised order. In HFV and PEEP mean airway pressure was kept constant. Lung density histograms were plotted. Alveolar recruitment was calculated as the percentages of air that entering in sick lung areas. Over-inflation was calculated as lung volume under –900 Hounsfield units. RESULTS: Lung density histograms were similar in both conditions. Alveolar recruitment was 49 ± 35% versus 48 ± 27% and overinflation was15 ± 5 ml (0.4 ± 0.1 %) and 2 ± 2 ml (0.1 ± 0.1%) in HFV and PEEP, respectively. CONCLUSIONS: In the three patients evaluated application of HFV and conventional mechanical ventilation with PEEP showed, for the same mean airway pressure, similar lung density histograms as well as similar level of alveolar recruitment and lung overinflation.Key Words: acute respiratory distress syndrome, acute lung injury, high frequency ventilation, positive-end expiratory pres-sure, alveolar recruitment, lung overinflation.

echanical ventilation can have deleterious effects in patients with acute respiratory distress syndro-me (ARDS) or acute lung injury (ALI)1. This has

raised concerns about the conventional ventilatory mana-gement of this syndrome and high-frequency ventilation (HFV) may offer an attractive alternative to conventional strategies because it minimizes lung injury2. HFV is a form of mechanical ventilation in which small tidal volumes (1 to 5 ml per kilogram) are administered at high rates (60 to 3600 cycles per minute. While applying small and frequent tidal volumes, it maintains the respiratory system between the lower and the upper inflection points from the pressu-re-volumes (P-V) curves2, making good physiologic sense in the management of ARDS. Clinical trials did not show benefits in mortality principally in adult patients with ALI or ARDS3-8. Nevertheless it has been used as a ventilatory mode for managing this syndrome not only in pediatric but also in adult patients9-16.

The goals of mechanical ventilation in ARDS patients are to recruit damaged lung tissue causing the least lung overinflation in order to prevent barotrauma. Some stu-dies have been done in the last years measuring alveolar recruitment and overinflation associated to conventional mechanical ventilation with positive end-expiratory pres-

sure (PEEP), using CT scan measurements. It has been de-monstrated that PEEP can induce alveolar recruitment17,18 but also that, at least sometimes, it can be associated with lung overinflation19-21, defining overinflation as lung vo-lumes above –900 Hounsfield units (HU) in lung density histograms. There is no study, in our days, evaluating sca-nographic measurements of recruitment and overinflation induced by HFV.

The goal of this study was to compare alveolar recruit-ment and lung overinflation induced by HFV versus conven-tional mechanical ventilation with PEEP, in three patients with ALI or ARDS.

METHODS

The study was designed to include patients with ARDS or ALI, defined according to the consensus conference (22), with diffuse radiological manifestations in CT scans exami-nations and with a lower inflection point in P-V curves. Pa-tients with hemodynamic instability, heart failure, acute co-ronary insufficiency, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), severe head injury and having a chest tube with air leak were excluded.

The protocol was approved by the Comité Consultatif de

M

1. Professor of Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Federal University from Rio Grande Do Sul, Intensive Care Unit, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Brazil. 2. Praticien Hospitalier, Surgical Intensive Care Unit Pierre Viars, Research Coordinator, La Pitié-Salpétrière Hospital, University of Paris VI, Paris, France 3. Professor of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Director of the Surgical Intensive Care Unit Pierre Viars, La Pitié-Salpétrière Hospital, University of Paris 6, Paris, France* Received from the Surgical Intensive Care Unit, Department of Anesthesiology, Pitié-Salpêtrière Hospital, University of Paris VI, France.Received 28th June 2004 - Accepted 17th August 2004Address for correspondence: Profa Dra Silvia Regina Rios Vieira - Rua São Luis, n° 1127/501 - 90620-170 Porto Alegre, RS, Brazil - E-mail : [email protected]

RBTI / ARTIGO ORIGINAL


Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale of la Pitié-Salpêtrière Hospital (Paris, France) and written in-formed consent was obtained from each patient’s next of kin. During the study, all patients were treated according to the routine from the Intensive Care Unit (ICU). They were seda-ted, paralyzed, orally intubated with a HI-Lo Jet number 8 Mallinckrodt tube (Mallinckrodt Inc; Argyle, NY, USA) and under mechanical ventilation. In all patients hemodynamic measurements were monitored using a fiberoptic thermo-dilution pulmonary artery catheter and a radial or femoral arterial catheter. P-V curves were obtained according to a constant flow technique23 and used to determine the lower inflection point.

Patients were evaluated during conventional ventilation without (ZEEP) or with PEEP and during high frequency jet ventilation (HFV) in a randomised order. Conventional mechanical ventilation was performed with a César Ven-tilator, (Taema, France). Connections between the endo-tracheal tube and the ventilator were removed as well as the filter, replaced by a hot humidificator. Ventilatory pa-rameters were: FIO2 1, I/E ratio 0.40, no inspiratory pause, respiratory rate at the limit of intrinsic PEEP, tidal volume between 6 and 8 mL/kg in order to keep PaCO2 value be-tween 35 and 45 mmHg, plateau pressure below 30 cmH2O and PEEP 2 cmH2O above the lower inflection point. A sigh was administered 4 times a minute using 1.5 times the tidal volume, in order to reproduce conditions from HFV. With those ventilatory parameters mean airway pressu-re (measured in the distal portion from the endotracheal tube) and PaCO2 were unregistered and used as reference for HFV adjustments.

HFV was performed using an AMS 1000 ventilator (Acu-tronic Medical Systems AG, Hirzel, Switzerland). Rewarming and humidification of gases were provided by an HH-812 jet humidifier (Acutronic Medical Systems AG, Hirzel, Swit-zerland). Additional conventional ventilation was obtained using a CPU 1 ventilator (Ohmeda, Maurepas, France). In HFV pressure and I:E ratio were adjusted in order to achieve the reference mean airway pressure measured in conventio-nal ventilation. In the same way, tidal volume and respiratory rate were adjusted to achieve the same PaCO2 measured in conventional ventilation ± 5 mmHg. HFV was done in the proximal channel from the Mallinckrodt tube. Conventional ventilation was maintained with a volume of 100 mL, I/E ra-tio 1/15, respiratory rate 4 breaths per minute. Measurements of mean airway pressure in the distal portion from the endo-tracheal tube did not take in account the breaths from con-ventional ventilation.

Data collected were: age; Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II)24; Lung Injury Severity Score (LISS)25; car-diorespiratory measurements as well as CT acquisition un-registered as in other previous protocols19-21,23,26-28. Scanogra-phic assessment was done using specifically designed sof-tware (Lungview) according to previous description21,26-28. Lung density histograms were plotted in the three conditions studied. Total and partial lung volumes and the volume of gas and tissue were measured and calculated as percentage of the total lung volume. As previously described19,20 different lung regions were defined as: nonaerated (–100 to +100 HU), poorly aerated (–100 to –500 HU), normally aerated (–500

to –900HU) and overinflated (–900 to –1000 HU). Alveolar recruitment was calculated as the percentage of air going into sick lung areas, according to the method proposed by Mal-bouisson et al.28.

Cardiorespiratory measurements were unregistered after one hour periods and CT acquisitions were taken after fifteen minute periods, in the following order, according to rando-mization: ZEEP, PEEP or HFV, ZEEP and PEEP or HFV. In PEEP and HFV they were compared in the same level of mean airway pressure.

RESULTS

During one year only three patients (mean age 47 ± 19 ye-ars, SAPS score 29 ± 10 and a LISS score 3 ± 0.6) fulfilled the inclusion and non-exclusion criteria. Two of them had ALI (PaO2/FIO2 = 258 and 247) and one ARDS criteria (PaO2/FIO2 = 145). The three patients survived.

The mean airway pressure during PEEP or HFV was 21 ± 7 cm H2O. The mean PEEP level used was 15 ± 5 cmH2O. The tidal volume was 713 ± 80 mL in ZEEP, 647 ± 50 ml in PEEP and 122 ± 39 in HFV. The respiratory rate was 18 ± 6 in ZEEP, 19 ± 5 in PEEP and 187 ± 23 in HFV.

The most important cardiorespiratory and lung volume measurements in ZEEP, PEEP and HFV are shown in table 1. The measurements obtained in HFV and in PEEP were similar, but some small differences could be seen when both conditions were compared: arterial pressure and systemic vascular resistance were slightly lower; pulmonary pressure, pulmonary vascular resistance, PaCO2 and Qs/Qt were sli-ghtly higher in HFV. Alveolar recruitment was the same in HFV and PEEP. The volume of overinflation was slightly greater with HFV but similar when calculated in percentage over total lung volume. The lung density histograms obtained in the three conditions are shown in figure 1. There was no difference comparing HFV and PEEP, in the three patients described.

DISCUSSION

In the three patients studied application of conventional mechanical ventilation with PEEP and HFV had, for a same mean airway pressure, the same level of alveolar recruitment and overinflation.

Previous results concerning clinical studies with HFV de-monstrated very good results concerning oxygenation, being better than conventional ventilation with PEEP and, someti-mes, lifesaving. It is true both when it is done as high frequency jet ventilation14 or as high frequency oscillation11,13. Conside-ring its physiological basis, HFV is a ventilatory strategy that maintains the respiratory system between the lower and the upper inflection points from pressure-volume curves2. Taking in account this information one could hypothesize that HFV can induce the same or greater alveolar recruitment than PEEP with less risk of overinflation. This hypothesis was not observed in the three patients described here.

Despite the small number of patients, this report was the first one showing lung density histogram during HFV and trying to quantify alveolar recruitment and lung ove-rinflation with this ventilatory strategy, using the same sca-



nographic methods previously described for conventional ventilation with PEEP19,20,28. Maintaining the same mean airway pressure, lung density histograms were superimpo-sable as well as the calculated volume of recruitment and overinflation.

The limitations of this report are that, till now, only three patients were included. Therefore, no definitive conclusion could be established from the observations described. A grea-ter number of patients have to be enrolled in order to confirm the tendency observed here. In the same way, other protocols have to be considered using, for instance, the same plateau pressure instead of the same mean airway pressure.

In conclusion, we have described three patients in whom HFV was compared by CT scan methods with conventional mechanical ventilation with PEEP and, for the same mean ai-rway pressure, both ventilatory methods showed similar lung density histograms as well as the same amount of alveolar recruitment and lung overinflation.

Table 1 – Cardiorespiratory Parameters and Lung Volumes in ZEEP, HFV and PEEP in the Three Patients Studied

ZEEP HFV PEEP

HR (bpm) 90 ± 20 88 ± 18 84 ± 22

MAP (mmHg) 93 ± 13 83 ± 14 89 ± 19

MPAP (mmHg) 29 ± 4 34 ± 1 29 ± 4

PAOP (mmHg) 16 ± 4 15 ± 5 12 ± 5

CI (L.min-1.m-2) 4.0 ± 1.6 3.2 ± 0.5 3.1 ± 0.7

SVR (dynes.s.cm-5.m2) 2004 ± 1383 1845 ± 791 2200 ± 1232

PVR (dynes.s.cm-5.m2) 303 ± 151 489 ± 210 449 ± 152

PaCO2 (mmHg) 38 ± 10 46 ± 8 38 ± 4

PaO2 (mmHg) 217 ± 62 283 ± 56 295 ± 20

PaO2 + PaCO2 (mmHg) 254 ± 66 329 ± 64 333 ± 22

DO2 (mL.min-1.m-2) 500 ± 165 417 ± 41 405 ± 66

VO2 (mL.min-1.m-2) 111 ± 35 109 ± 10 121 ± 13

Qs/Qt (%) 35 ± 5 30 ± 6 24 ± 4

Total lung volume (mL) 1630 ± 459 2555 ± 883 2729 ± 725

Overinflated volume (mL) 0 ± 0 15 ± 5 2 ± 2

(%)* 0 ± 0 0.4 ± 0.1 0.1 ± 0.1

Normally aerated volume (mL)

402 ± 270 1764 ± 683 1965 ± 501

(%)* 26 ± 15 68 ± 5 72 ± 6

Poorly aerated volume (mL) 705 ± 248 335 ± 58 329 ± 69

(%)* 44 ± 9 14 ± 3 12 ± 2

Non-aerated volume (mL) 523 ± 266 442 ± 138 433 ± 217

(%)* 31 ± 9 18 ± 3 16 ± 5

Recruitment** (%)* 49 ± 35 48 ± 27

ZEEP= Zero PEEP; PEEP= Positive end-expiratory pressure; HFV= high frequency ventilation; HR = heart rate; MAP = mean arterial pressure; MPAP = mean pulmo-nary artery pressure; PAOP = pulmonary artery occlusion pressure; CI = cardiac index; SVR = indexed systemic vascular resistance; PVR = indexed pulmonary vascular resistance; PaCO2 = arterial pressure of CO2; PaO2 = arterial pressure of oxygen; DO2 = oxygen delivery; VO2 = oxygen consumption; Qs/Qt = pulmonary shunt; * percentages over the total lung volume; ** recruitment calculated accor-ding to Malbouisson et al [Malbouisson, 2001 #1988].

Figure 1: Individual lung density histograms in the 3 conditions; ZEEP = Zero PEEP; PEEP = Positive end-expiratory pressure; HFV

= high frequency ventilation.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ventilação de alta freqüência (HFV) pode oferecer uma alternativa às estraté-gias ventilatórias convencionais em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou lesão pulmonar aguda (LPA), pois pode minimizar a lesão pulmonar. Como mantém a ventilação entre os pontos de inflexão inferior e superior, pode assegurar recrutamento e reduzir a possibi-lidade de hiperinflação. O objetivo deste estudo foi compa-rar o recrutamento alveolar e a hiperinflação induzidos pela HFV versus ventilação mecânica convencional com pressão expiratória final positiva (PEEP), em três pacientes com LPA/SARA.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo em uma Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital Univer-sitário, avaliando três pacientes com LPA/SARA. Medidas tomográficas foram realizadas, utilizando um programa es-pecial (Lungview), durante HFV e ventilação convencional com ou sem PEEP, em ordem aleatória. Durante HFV e PEEP a pressão média de vias aéreas era mantida constante. Foram comparados os histogramas de densidade pulmona-res. O recrutamento alveolar foi calculado como a quantida-de de ar que penetrava nas áreas pobremente e não aeradas. A hiperinflação foi calculada como o volume pulmonar com densidade abaixo de –900 unidades Hounsfield.

RESULTADOS: Os histogramas pulmonares foram simi-lares em HFV e em PEEP. O percentual de recrutamento foi de 49 ± 35% versus 48 ± 27% e os valores de hiperinflação foram 15 ± 5 ml (0.4 ± 0.1 %) e 2 ± 2 ml (0,1 ± 0,1%), respec-tivamente em HFV e PEEP.

CONCLUSÕES: Nos três pacientes estudados, a apli-cação de HFV ou de ventilação mecânica convencional com PEEP mostrou, para a mesma pressão média de via aérea,



histogramas de densidade pulmonares similares, bem como níveis semelhantes de recrutamento alveolar e de hiperinfla-ção pulmonar.

Unitermos: Síndrome da angústia respiratória aguda; le-são pulmonar aguda; ventilação de alta freqüência; pressão expiratória final positiva; recrutamento alveolar, hiperinfla-ção pulmonar.

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Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo

Convencional em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame da Ventilação Mecânica Invasiva*

Comparison between Maximal Inspiratory Pressure Measure by One-Way Valve Method and Conventional Method in Patients under Weaning from Invasive Mechanical Ventilation

Wellington Pereira dos Santos Yamaguti1, Luiz Antonio Alves1, Ivanil Aparecida Moro Kauss2, Carrie Chueiri Ramos Galvan3, Antonio Fernando Brunetto4.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Maximal Inspiratory Pressure (MIP) is an effective method to estimate strength of inspi-ratory muscles and a significant predictive index for outcome in weaning from invasive mechanical ventilation. The objec-tives of this study were to compare MIP assessed by one-way valve and conventional methods and evaluate their learning effects, in patients under weaning, mechanical ventilation .METHODS: Then patients were evaluated, age means 44 ± 12 years. Consecutive patients under weaning, mechanical ven-tilation , conscious and cooperative, admitted in a 6 month period in an adult ICU. MIP was measured by both methods in a randomized sequence, through 10 measures each. The best values of 10 measures (MIP10) and first 3 measures (MIP3) from both methods were selected to statistical analysis.RESULTS: The MIP measured by conventional method was 48.9 ± 18.4 cmH2O and by one-way valve was 62 ± 19.8 cmH2O (p < 0.003). The MIP3 and MIP10 measured by conventional method were, respectively, 45.1 ± 16.4 cmH2O and 48.9 ± 18.4 cmH2O (p < 0.02) and by one-way valve method, 60.1 ± 19.9 cmH2O and 62 ± 19.8 cmH2O (p = 0.06).CONCLUSIONS: The one-way valve method is the best method for MIP assessment in patients under weaning, mechanical ventilation because it produces larger values and has no learning effect.Key Words: Maximal Inspiratory Pressure, Respiratory Muscles, Weaning, Mechanical Ventilator

mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (PI-max) é um método efetivo para a avaliação da for-ça muscular inspiratória1. O método mais comum

para se mensurar a PImax é através da manutenção de pres-são negativa máxima por pelo menos um segundo após uma expiração forçada até o volume residual, contra uma via aérea ocluída2, com valores registrados em manovacuôme-tro analógico ou digital. Esse método é amplamente utiliza-do ambulatoriamente em pacientes respirando espontanea-mente, tendo a particularidade de necessitar a colaboração do paciente.

Em Unidades de Terapia Intensiva a PImax tem-se mos-trado como um dos índices preditivos de sucesso no desmame da ventilação mecânica invasiva3-5. Sahn e Lakshminarayan6, mostraram que pacientes capazes de gerar pressões menores que -30 cmH2O obtiveram sucesso no desmame da ventilação mecânica invasiva e aqueles incapazes de gerar uma pressão de pelo menos -20 cmH2O não obtiveram sucesso no desmame.

Em pacientes submetidos à ventilação mecânica a avalia-ção da PImax por esse método convencional torna-se difícil em virtude da dificuldade do paciente em cooperar, fato que

pode comprometer a acurácia das medidas. Para resolver esse problema, Truwit e Marini7 desenvolveram uma técnica que otimiza o esforço inspiratório de pacientes críticos e não coo-perativos. Esses autores propõem a utilização de uma válvula expiratória unidirecional onde a expiração é permitida sem resistência e a inspiração é bloqueada. Isso faz com que o pa-ciente inicie sucessivos esforços inspiratórios progressivamen-te mais próximos do volume residual, gerando uma pressão negativa cada vez maior. Esse método envolve menor coorde-nação entre o paciente e o avaliador porque representa uma resposta fisiológica (aumento do drive respiratório depois de uma inspiração prévia insuficiente), podendo ser utilizado em pacientes incapazes de colaborar para a realização da mano-bra de PImax pelo método convencional.

Caruso e col.8 compararam a técnica convencional e a vál-vula unidirecional, encontrando uma PImax maior quando medida pelo método da válvula unidirecional. Porém, diante do pequeno número de manobras realizadas em cada moda-lidade, os resultados encontrados poderiam não refletir a rea-lidade em virtude de um possível efeito aprendizado existente nas técnicas.

A

1. Residente em Fisioterapia Pulmonar do Hospital Universitário Regional Norte do Paraná / UEL2. Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Regional Norte do Paraná / UEL3. Docente do Curso de Fisioterapia da UEL4. Docente do Curso de Fisioterapia da UEL e da UNOPAR* Recebido do Hospital Universitário Regional Norte do Paraná, Londrina, PRApresentado em 11 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 27 de setembro de 2004Endereço para correspondência: Wellington Pereira dos Santos Yamaguti - Av. Robert Kock, 60 - 86038-440 Londrina, PR. - Fone: (43) 3371-2477 - Fax: (43) 3371- 5100 - E-mail: [email protected]



Dessa forma, os objetivos desse estudo foram comparar a PImax obtida pelo método convencional e pelo método da válvula unidirecional em pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica invasiva e avaliar o possível efeito aprendizado existente em ambos os métodos.

MÉTODO

O estudo foi desenvolvido na Unidade de Terapia Inten-siva do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNPr), tendo sido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital. Todos os pacientes internados e em processo de desmame de ventilação mecâni-ca durante um período de 6 meses foram avaliados. Os pa-cientes selecionados para o estudo deveriam, necessariamen-te, utilizar via aérea artificial, apresentar condições clínicas aceitáveis para o desmame de ventilação mecânica, apresen-tar bom nível de entendimento e compreensão, estar hemo-dinamicamente estável e concordar em participar do estudo por meio de um termo de consentimento. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem contra-indicações para a realização de manobra inspiratória forçada (hipertensão in-tracraniana e instabilidade da caixa torácica) e aqueles que apresentassem sinais clínicos de fadiga muscular inspiratória ou qualquer sintoma de intolerância durante a realização das manobras.

O protocolo de desmame da ventilação mecânica foi reali-zado de maneira padronizada em todos os pacientes, utilizan-do-se da modalidade de pressão de suporte ventilatório.

Foi utilizado um manovacuômetro digital (MVD500, Porto Alegre, Brasil) capaz de registrar pressões de até -300 cmH2O, calibrado contra uma coluna de mercúrio antes do início da coleta de dados e semanalmente durante as mensu-rações. Na mensuração da PImax pelo método convencional, o manovacuômetro era acoplado a um tudo “T”, com uma saída fechada e a outra acoplada ao tubo endotraqueal do paciente. Na mensuração pelo método da válvula unidire-cional, uma das saídas do tubo “T” era acoplada ao tubo endotraqueal e a outra a uma válvula unidirecional de baixa resistência que permitia apenas a expiração seletiva.

Os pacientes com requisitos para participarem do estu-do foram encaminhados pelo corpo clínico da UTI adulto aos pesquisadores responsáveis pela coleta de dados. Após contato inicial, os pacientes receberam as explicações para a autorização em participar do estudo e orientados quanto aos procedimentos que seriam realizados.

O método a ser inicialmente aplicado foi definido previa-mente por alocação aleatória. Antes da realização das medi-das era avaliada a condição da via aérea artificial e, quando necessário, era realizada a aspiração de secreções brônquicas e/ou ajuste de pressão do balonete. Durante a realização das mensurações de PImax, os pacientes permaneceram sentados em semi-decúbito de 45º e foram constantemente incentiva-dos verbalmente de maneira padronizada. Após a realização do teste prévio, ocorria um intervalo de 20 minutos antes da realização do segundo teste, período em que o paciente per-manecia conectado ao ventilador e em modalidade de des-mame.

Método convencional: o paciente era desconectado do ventilador mecânico e conectado ao manovacuômetro. Soli-

citava-se para o paciente realizar uma expiração prolongada até próximo do volume residual (permitida pela não oclusão total da saída do manovacuômetro), seguida de um esforço inspiratório máximo com a conexão totalmente ocluída du-rante cerca de 2 a 3 segundos.

Método da válvula unidirecional: o paciente era desco-nectado do ventilador mecânico e conectado ao tubo “T” acoplado à válvula unidirecional com a entrada inspiratória totalmente ocluída. Era solicitado ao paciente para que ten-tasse inspirar e expirar com o máximo esforço durante cerca de 20 segundos.

Foram realizadas um total de 10 manobras de PImax para cada um dos métodos pelo mesmo investigador, com um intervalo de um minuto entre cada manobra. Durante esses intervalos o paciente era reconectado ao ventilador mecâni-co. Foi selecionado o maior valor obtido de 10 mensurações para a comparação entre os métodos. Também foi seleciona-do o maior valor das três primeiras medidas (PImax3) para a comparação com o maior valor de 10 medidas (PImax10) em cada um dos métodos, com o intuito de verificar a existência de efeito aprendizado nas diferentes técnicas.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A normalidade da distribuição dos valores foi avaliada através do teste de Shapiro-Wilk, seguido da aplicação do teste t de Student para dados pareados (distribuição gaus-siana) ou do teste de Wilcoxon (distribuição não-gaussiana) para comparar os valores de PImax obtidos pelos métodos convencional e da válvula unidirecional, além de comparar os maiores valores obtidos nas três primeiras medidas (PI-max3) com os maiores valores de 10 medidas (PImax10) em ambos os métodos, considerando nível de significância para p < 0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados um total de 10 pacientes que atendiam a todos os critérios de inclusão. As características dessa popu-lação estão descritas na tabela 1.

O valor médio da PImax obtida pelo método convencio-nal foi 48,9 ± 17,5 cmH2O e o valor médio da PImax obti-da pelo método da válvula unidirecional foi de 68,4 ± 28,5 cmH2O, apresentando diferença estatisticamente significativa (Wilcoxon, p < 0,003) (Figura 1).

Tabela 1 – Características da População Estudada

Idade (anos) * 44 ± 12Peso (kg) * 70 ± 49Altura (cm) * 158,5 ± 6,9Sexo Masculino 3 Feminino 7Período sob ventilação mecânica invasiva (h) * 60 ± 50Critério de admissão na UTI Pacientes em pós-operatório 6 Paciente com insuficiência respiratória aguda 4

* Valores expressos pela Média ± DP



No método convencional, quando se comparou a PImax3 (45,4 ± 15,6 cmH2O) com a PImax10 (48,9 ± 17,5 cmH2O) observou-se uma diferença estatisticamente significativa en-tre os valores (Wilcoxon, p < 0,02). Já no método da válvula unidirecional, não foi observada diferença estatisticamente significativa (Wilcoxon, p = 0,0656) entre a PImax3 (63,2 ± 27,4 cmH2O) e a PImax10 (68,4 ± 28,5 cmH2O) (Figura 2).

DISCUSSÃO

Esse estudo teve como proposta verificar qual dos dois métodos é capaz de determinar maiores valores de PImax em pacientes ventilados artificialmente. Os resultados mostram que a PImax mensurada pelo método da válvula unidirecio-nal é significativamente maior que a PImax mensurada pelo método convencional. No estudo de Caruso e col.8, o valor da

PImax mensurada pela válvula unidirecional foi aproximada-mente 30% maior que a PImax mensurada pelo método con-vencional, apresentando um valor muito próximo ao presente estudo (diferença de 27%). Fica evidente, então, que avaliação pelo método convencional subestima a PImax em pacientes intubados e que a comparação com valores de normalidade1,9

(onde a PImax foi avaliada em indivíduos saudáveis e através do método convencional) fica prejudicada quando se utiliza o método da válvula unidirecional.

Tentando excluir a influência do efeito aprendizado, fo-ram realizados nesse estudo 10 manobras de PImax para cada método, selecionando o maior valor para a comparação dos resultados. A diferença entre a PImax obtida pelos dois méto-dos se manteve, mesmo selecionando o melhor valor obtido em 10 mensurações. Isso evidencia que outras variáveis de-vem ser responsáveis por essa diferença. Conforme discutido por Caruso e col.8, estímulo ao drive respiratório decorrente de estímulos mecânico pulmonar e metabólico por retenção de dióxido de carbono, além da realização da manobra em volume pulmonar próximo ao volume residual, fazem com que maiores valores sejam atingidos utilizando-se o método da válvula unidirecional.

Caruso e col.8 realizaram apenas três medidas de PImax para cada método, selecionando o maior valor para a análise estatística e discutem sobre a possibilidade do valor de PI-max obtido pelo método convencional ter sido subestimado por um possível efeito aprendizado existente nessa técnica. Alguns estudos realizados com indivíduos saudáveis ou pa-cientes respirando espontaneamente, utilizando-se do méto-do convencional, mostraram que é necessária a realização de dez ou mais manobras para se anular o efeito aprendiza-do10,11. A partir dessas afirmações, apresenta-se a hipótese de que a realização de apenas três medidas de PImax pode não ter sido suficiente para a obtenção de um valor máximo no método convencional, sendo esse fator uma possível explica-ção para a diferença encontrada entre a PImax obtida pelos dois métodos.

Para verificar a existência de efeito aprendizado em ambos os métodos, foram comparados os maiores valores de PImax obtidos em 3 e em 10 mensurações em ambos os métodos. No método convencional ocorreu uma diferença estatistica-mente significativa entre a PImax3 e a PImax10, sugerindo a existência de efeito aprendizado na aplicação desse método. E essa diferença pode ter sido encontrada pelo fato da téc-nica convencional depender da colaboração e da motivação do paciente. Quando comparada a PImax3 com a PImax10 no método da válvula unidirecional, não foi encontrada dife-rença estatisticamente significativa, sugerindo a ausência de efeito aprendizado nesse método. Tal resultado pode sugerir que essa técnica depende exclusivamente de fatores não con-trolados pelo paciente. Sendo assim, a realização de apenas três mensurações no método da válvula unidirecional foi su-ficiente para se obter o maior valor da PImax.

Os resultados deste estudo podem ser generalizados para todos os tipos de pacientes em processo de desmame de ven-tilação mecânica, inclusive os não colaborativos. Há que se ressaltar que o tamanho reduzido da população de estudo pode ter influência nos valores encontrados em função de um menor poder estatístico, mas como evidenciado pelas baixas possibilidades de valores determinados pelo acaso (p < 0,05),

Figura 1 - Valores de PImax Medidos pelo Método Convencional e pelo Método da Válvula Unidirecional

* - diferença estatisticamente significante entre PImax3 e PImax10 no método convencional (p < 0,02)

Figura 2 – Comparação entre a PImax10 e a PImax3 Mensuradas pelo Método Convencional e pelo

Método da Válvula Unidirecional

* - diferença estatisticamente significante (p < 0,003)



a tendência de maiores valores produzidos pelo método da válvula unidirecional e do relevante efeito aprendizado do método convencional ficam claros.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, conclui-se que o método da válvula uni-direcional é o mais adequado para a determinação da pressão inspiratória máxima de indivíduos submetidos ao desmame da ventilação mecânica invasiva, uma vez que apresenta maiores valores e não sofre influência de efeito aprendizado.

AGRADECIMENTOS

A Joseane Lopes pelo auxílio na redação do summary.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

PImax Pressão Inspiratória MáximaPImax3 Maior valor de PImax nas 3 primeiras medidasPImax10 Maior valor de PImax nas 10 medidas

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação da Pres-são Inspiratória Máxima (PImax) é um método efetivo para estimar a força dos músculos inspiratórios, sendo empregado como índice preditivo para desmame de ventilação mecânica. Os objetivos desse estudo foram comparar a PImax obtida pelo método convencional e pelo método da válvula unidire-cional em pacientes em processo de desmame de ventilação mecânica e avaliar o possível efeito aprendizado.

MÉTODO: Foram avaliados 10 pacientes, com idade mé-dia de 44 ± 12 anos. Todos estavam em processo de desmame de ventilação mecânica invasiva, conscientes e cooperativos, internados por um período de 6 meses na UTI adulto. A PI-max foi medida pelos dois métodos de forma aleatória, sen-do realizadas 10 mensurações de cada método. Os maiores

valores obtidos nas 10 medidas (PImax10) e nas 3 primeiras medidas (PImax3) de cada método foram selecionados para análise estatística.

RESULTADOS:. A PImax obtida pelo método convencio-nal foi 48,9 ± 18,4 cmH2O e pela válvula unidirecional foi de 62 ± 19,8 cmH2O (p < 0,003). A PImax3 e PImax10 obtidas pelo método convencional foram, respectivamente, 45,1 ± 16,4 cmH2O e 48,9 ± 18,4 cmH2O (p < 0,02) e pela da válvula unidi-recional, 60,1 ± 19,9 cmH2O e 62 ± 19, 8 cmH2O (p = 0,06).

CONCLUSÕES: O método da válvula unidirecional é o mais adequado para mensuração da PImax em pacientes submetidos ao processo de desmame de ventilação mecânica invasiva, uma vez que produz maiores valores e não possui efeito aprendizado.

Unitermos: Desmame de Ventilador Mecânico, Músculos Respiratórios, Pressão Inspiratória Máxima

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O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Influencia a Avaliação de Parâmetros de Desmame?*

Low Levels of Pressure Support Can Influence Evaluation of Weaning Parameters?

Júlio Flávio Fiore Júnior1; Ana Carolina Serigatto de Oliveira2; Emerson Pinho3; Edson Benassule3; Juliana Francischini4; Luciana Dias Chiavagato5.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Investigate whether pressure support ventilation when used in minimal levels to com-pensate additional work of breathing caused by endotracheal tube can influence the evaluation of weaning parameters.METHODS: Twenty-six patients considered ready for extubation in post-operative period of cardiac surgery were evaluated. All patients underwent evaluation of respiratory rate, tidal volume, minute volume and rapid shallow breathing index after 30 minutes of spontaneous breathing in a T-piece and after 30 minutes of ventilation under pressure support adjusted in minimal levels to compensate endotracheal tube resistance (7 cmH2O). These trials were applied in a random order. RESULTS: The values of respiratory rate (p < 0.01), minute volume (p < 0.05) and rapid shallow breathing index (p < 0.01) were significantly lower and tidal volume were significantly higher (p < 0.01) when measured after ventilation under pres-sure support compared to 30 minutes T-piece spontaneous breathing.CONCLUSIONS: The evaluation of respiratory rate, tidal volume, minute volume and rapid shallow breathing index is influenced by the use of pressure support ventilation even when adjusted to compensate endotracheal tube resistance. It’s recommended to obey rigorously the methodology used in the studies that originally described the weaning parameters to avoid prejudice to its predictive value. Key Words: pressure support, mechanical ventilation, weaning.

determinação do momento ideal para a interrupção da ventilação mecânica (VM) é um desafio para os profissionais de terapia intensiva, sendo necessária

a distinção entre os pacientes aptos a tolerar a ventilação es-pontânea daqueles que necessitam prosseguir com o suporte ventilatório1,2. A retirada precoce da VM permite diminuir os riscos associados ao procedimento, tais como infecções no-socomiais, estenose traqueal, barotrauma e toxicidade pelo oxigênio2-4, porém, a desconexão prematura pode exacerbar a instabilidade cardiorrespiratória e piorar o prognóstico do paciente3,4. Para orientar esta decisão diversos parâmetros fo-ram propostos com o intuito de predizer o sucesso ou a falha no desmame da ventilação mecânica.

Os estudos que descrevem os parâmetros de desmame e seus valores de referência, em sua grande maioria, realizam a avaliação com o paciente respirando espontaneamente atra-vés de tubo T5-9, no entanto, o uso de suporte ventilatório durante a avaliação é freqüente na prática clínica. O estudo de Rodrigues e col.10 mostrou que nas unidades de terapia in-tensiva da cidade de São Paulo o modo pressão suporte (PS) é extensivamente utilizado durante a avaliação dos parâme-tros de desmame, com níveis de pressão variando entre 6 e 12 cmH2O. Alguns estudos sugerem que a avaliação de parâ-

metros de desmame na vigência de suporte pressórico pode subestimar os valores encontrados na avaliação e prejudicar a acurácia preditiva dos parâmetros. El-Khatib e col.11 mostra-ram que o valor do índice de ventilação rápida e superficial (IRRS) é subestimado quando a avaliação é realizada com o paciente conectado ao ventilador mecânico no modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Lee e col.12 ava-liaram o IRRS com pacientes conectados ao ventilador no modo CPAP ou PS mostrando prejuízo na acurácia preditiva do índice, porém, sem descrever os níveis de suporte pressó-rico utilizados.

O modo pressão suporte é muitas vezes utilizado para compensar a resistência e o trabalho ventilatório impostos pelo tubo orotraqueal durante o desmame. Isso permitiria que o padrão ventilatório do paciente após a extubação tra-queal fosse estimado antes da desconexão do ventilador5. Os estudos de Fiastro e col.13 e Brochard e col.14 sugerem que 7 a 8 cm H2O são os níveis mínimos de PS para compensar a resistência imposta pelo tubo.

O objetivo do presente estudo foi verificar se o uso do modo PS, quando ajustado em níveis mínimos para compensar a re-sistência imposta pelo tubo orotraqueal, têm influência na ava-liação de parâmetros de desmame da ventilação mecânica.

A

1. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP. Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP. Fisioterapeuta do Hospital Alemão Osvaldo Cruz.2. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP. Fisioterapeuta do Hospital do Câncer A.C. Camargo.3. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP. Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP. Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein.4. Doutoranda em Ciências da Saúde pela UNIFESP. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade São Camilo.5. Doutoranda em Ciências da Saúde pela UNIFESP. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UNIFESP. Docente do Curso de Fisioterapia da UNICID e UNISA.* Recebido da Disciplina de Pneumologia. Universidade Federal de São Paulo, SP - UNIFESPApresentado em 21 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 18 de outubro de 2004.Endereço para correspondência: Dr. Júlio Flávio Fiore Junior - Rua Onze de Junho, 643/153 - 04041-052. São Paulo, SP - E-mail: [email protected] - Fone: (11) 9909-1533



MÉTODO

Foram avaliados 26 pacientes, de ambos os sexos, sub-metidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, tro-ca valvar ou correção de aneurisma de aorta, internados na Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Paulo – UNIFESP/EPM. O protocolo de estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.

Ao término da cirurgia os pacientes foram encaminha-dos a Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca e conectados a ventilação mecânica (Bird 8400) durante o período de pós-operatório imediato. A inclusão destes pacientes no protocolo dependeu dos seguintes critérios: (1) paciente alerta, cooperativo e atendendo a comandos verbais simples; (2) hemodinamicamente estável (PAM > 7 mmHg, FC < 140); (3) gasometria arterial mostrando pH de 7,35 a 7,45 e PaO2 > 80 mmHg com FiO2 < 40% e PEEP = 5 cmH2O; (4) padrão ventilatório adequado (avaliação clínica); (5) ausência de disritmias graves; (6) ausência de sangramento excessivo (> 200 ml/h) pelos drenos torácicos.

Os pacientes que obedeceram aos critérios de inclusão foram então submetidos a duas condições experimentais. Durante a condição 1 os parâmetros freqüência respirató-ria (f), volume corrente (VC), volume minuto (Ve) e índice de respiração rápida superficial (IRRS) foram avaliados após 30 minutos de macronebulização com tubo-T (FiO2 ajustada para SpO2 > 92%). Durante a condição 2 os parâ-metros f, VC, Ve e IRRS foram avaliados após 30 minutos de ventilação em pressão suporte (PS = 7 cmH2O, PEEP = 5 cmH2O, FiO2 ajustada para SpO2 > 92%), com o paciente ainda conectado ao ventilador mecânico. As duas condi-ções experimentais foram aplicadas seqüencialmente, de forma aleatória. Após a realização das medidas propostas os pacientes foram extubados.

A avaliação dos parâmetros foi realizada através do ventilômetro Ohmeda Respirometer, modelo 121. O ven-tilômetro foi conectado diretamente ao tubo orotraqueal do paciente para as medidas após ventilação espontânea em tubo-T e conectado à porção proximal (ao paciente) do circuito expiratório para as medidas após o período de ventilação em PS. Optou-se pela utilização de disparo a pressão no ventilador mecânico para evitar a influência do fluxo de base sobre as medidas. O Ve foi obtido con-siderando a quantidade de ar exalada pelo paciente du-rante um minuto. A f considerada através da observação da quantidade de excursões do ponteiro do ventilômetro durante um minuto. O VC foi obtido através da divisão do Ve pela f. O IRRS foi considerado a partir da divisão da f pelo VC em litros.

Os pacientes excluídos do estudo foram os que apresen-taram instabilidade hemodinâmica (PAM < 7 mmHg, FC > 140), piora do padrão ventilatório (f > 35, uso de muscu-latura acessória e diaforese), hipoxemia (SpO2 < 90% com FiO2 = 40%) ou vômito durante a análise.

A análise estatística dos dados foi realizada através do teste t de Student, comparando os valores de f, VC, VM e IRRS após o período de ventilação em tubo-T e PS. Foi estabelecido como nível de significância p < 0,05 ou 5%.

RESULTADOS

As características dos pacientes estudados, assim como os tipos de cirurgias realizadas encontram-se na tabela 1.

Durante os procedimentos realizados não foram obser-vadas deterioração da FC, PAM, SpO2 ou padrão ventilató-rio que justificassem a interrupção do estudo em nenhuma das condições experimentais.

Os resultados encontrados na avaliação do IRRS durante as diferentes condições experimentais estão descritos na figu-ra 1. Os valores de f (p < 0,01), VM (p < 0,05) e IRRS (p < 0,01) foram significativamente menores e os valores de VC (p < 0,01) foram significativamente maiores quando avalia-dos após ventilação em PS em comparação com a avaliação após ventilação espontânea em tubo-T. Todos os pacientes foram extubados com sucesso após a realização do estudo.

DISCUSSÃO

Para que os parâmetros de desmame sejam aplicáveis clinicamente e capazes de predizer adequadamente o suces-so da extubação traqueal é imprescindível que o método de avaliação seja simples e reprodutível6,15, porém, os estudos que descrevem os parâmetros, muitas vezes não expõem de forma adequada o método utilizado para a sua obtenção ou utilizam instrumentos pouco disponíveis e aplicáveis16-18. Isso repercute na prática clínica, onde se observa uma grande va-riabilidade nos métodos e critérios utilizados para obtenção dos parâmetros10,16.

O uso de suporte ventilatório durante a avaliação dos pa-râmetros de desmame é freqüente na prática clínica. Rodri-gues e col.10 mostraram que 91% dos fisioterapeutas que atu-am em unidades de terapia intensiva da cidade de São Paulo utilizam o modo PS durante a avaliação dos parâmetros, com níveis variando entre 6 e 12 cmH2O. Em unidades de terapia intensiva da cidade de Los Angeles 31% dos terapeutas respi-ratórios afirmam utilizar a PS durante a avaliação, com níveis variando entre 1 e 10 cmH2O

16. Segundo Hoo e Park16, o uso de suporte pressórico duran-

te a avaliação dos parâmetros de desmame, seja através de PS ou CPAP, é uma das principais causas de comprometimen-to da acurácia preditiva dos parâmetros. O presente estudo mostra que a utilização de PS, mesmo quando aplicada em níveis mínimos para compensação da resistência do tubo oro-

Tabela 1 – Dados Demográficos

Pacientes (n = 26)Idade (anos) 59,08 ± 11,36

SexoMasculino = 18 (69,2%)

Feminino = 8 (30,8%)

CirurgiasRevascularização

do miocárdio18 (69,2%)

Troca de valva aórtica 3 (11,6%)Troca de valva mitral 2 (7,7%)

Correção de aneurisma de aorta

2 (7,7%)

Correção de comunicação inter-atrial

1 (3,8%)

Tempo de IOT (horas) 15,84 ± 7,86



traqueal gera influência significativa sobre os valores encon-trados na avaliação dos parâmetros, subestimando - no caso da f, Ve e IRRS - ou superestimando seus valores - no caso do VC. A principal conseqüência desta influencia, se consi-derados os valores de referência descritos na literatura, seria a extubação traqueal precoce de pacientes ainda não aptos a tolerar a ventilação espontânea.

A influência do uso de suporte ventilatório durante a ava-liação dos parâmetros de desmame é sugerida em alguns es-tudos, especialmente quando avaliado o IRRS. O estudo de El-Katib e col.11, realizado em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, comparou valores de IRRS obtidos os pacientes em CPAP (PEEP = 5 cmH2O) com FiO2 de 40%, CPAP (PEEP = 5 cmH2O) com FiO2 de 21% e com os pacien-tes em ar ambiente (FiO2 = 21%) sem suporte pressórico. O valor do IRRS foi significantemente menor quando avaliado em CPAP em relação à avaliação realizada sem aplicação de pressão positiva. A variação da FiO2 não gerou influencia sobre o valor do índice. Lee e col.12 avaliaram 62 pacientes, 32 mantidos em PS e 30 no modo CPAP. O IRRS foi avalia-do após a permanência dos pacientes durante uma hora nos modos ventilatórios descritos, com os pacientes ainda conec-tados ao ventilador mecânico. Os resultados mostraram que, quando avaliado nestas condições, o IRRS perde a acurácia preditiva em relação à avaliação nas condições originais des-critas por Yang e Tobin6. Os autores do estudo, porém, não descrevem os valores de PS utilizados. Stroetz e Rubmayr19 mostraram que quanto maior o nível de PS menor é a f e maior é o VC, logo, mais baixos são os valores encontrado na avaliação do IRRS. Em nosso estudo buscou-se avaliar o índice com níveis de PS mínimos para compensação do tra-balho ventilatório imposto pelo tubo orotraqueal13,14, sendo estes os níveis freqüentemente utilizados em trials de desma-me com PS5.

Os resultados obtidos neste estudo permitem concluir que a avaliação dos parâmetros f, VM, VC e IRRS é influenciada pela utilização do modo PS, mesmo quando este é ajustado em níveis mínimos para compensação da resistência imposta pelo tubo orotraqueal. Para a obtenção dos parâmetros de desmame recomenda-se obedecer rigorosamente o método empregado nos estudos que originalmente os descreve, evi-tando, desta forma, influencia sobre os valores encontrados na avaliação e prejuízo à capacidade preditiva destes parâ-metros.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Verificar se o uso de baixos níveis de pressão suporte gera influência na avaliação de parâmetros de desmame.

MÉTODO: Foram avaliados 26 pacientes em pós-opera-tório de cirurgia cardiovascular considerados aptos para ex-tubação traqueal. Os parâmetros freqüência respiratória, vo-lume corrente, volume minuto e índice de respiração rápida superficial foram avaliados após trinta minutos de ventilação espontânea em tubo-T e após trinta minutos de ventilação no modo pressão suporte, ajustado em níveis mínimos para compensação da resistência imposta pelo tubo orotraqueal (7 cmH2O). Os pacientes foram distribuídos para que a ordem das avaliações fosse aleatória. A análise estatística dos dados

Figura 1 - Comparação da Freqüência Respiratória, Volume Corrente, Volume Minuto e Índice de Ventilação Rápida

Superficial em Tubo-T e Pressão Suporte (PS). Media ± DP.

* p < 0,01# p < 0,05



foi realizada através do teste-t pareado.RESULTADOS: Os valores de freqüência respiratória (p

< 0,01), volume minuto (p < 0,05) e índice de ventilação rápi-da superficial (p < 0,01) foram significativamente menores e os valores de volume corrente (p < 0,01) foram significativa-mente maiores quando avaliados após ventilação espontânea em pressão suporte em comparação com a avaliação após respiração espontânea em tubo-T.

CONCLUSÕES: A avaliação dos parâmetros freqüên-cia respiratória, volume corrente, volume minuto e índice de respiração rápida superficial é influenciada pela utilização do modo PS mesmo quando este é ajustado em níveis mí-nimos para compensação da resistência imposta pelo tubo orotraqueal. Para a obtenção dos parâmetros de desmame recomenda-se obedecer rigorosamente o método empregado nos estudos que originalmente os descreve, evitando, desta forma, prejuízo à sua capacidade preditiva.

Unitermos: ventilação mecânica, desmame, suporte de pressão.

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Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes Intubados em Unidade de Terapia Intensiva*

Incidence of Mucosal Thickening in Paranasal Sinuses in Critically Ill Intubated Patients

Aline Carloni Dias Jorge¹, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira², Sílvia Maria de Toledo Piza Soares², Inês Minniti Rodrigues Pereira3, Sebastião Araújo4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of this study was to verify the incidence of complete opacification of the paranasal sinuses and its possible association with the presence of the orotracheal tube in patients under prolonged mechanical ventilation. METHODS: Fourteen patients with an hospitalization time less than 48 hours, orotracheally intubated and under mechanical ventilation, were enrolled in this study. Simple cranial x-ray had been taken at bedside immediately after the admission of the patients in the Intensive Care Unit and at the third and fifth days of evolution. RESULTS: Suggestive images of liquid collections in the paranasal sinuses of the patients were found before and after 24h of orotraqueal intubation. Radiographic and clinical findings were carefully evaluated searching for documentation of the presence of liquid collections in the maxillary sinuses, since they are frequently affected and easier to be visualized in a simple cranial x-ray. CONCLUSIONS: Complete opacification of the maxillary sinuses wasn’t seen in any patient, thus making not possible to associate the presence of the orotracheal tube and sinusitis based on simple cranial x-ray images.Key Words: orotracheal intubation, mechanical ventilation, x-ray, paranasal sinuses.

sinusite é definida como infecção dos seios da face, com duração de até três semanas, secundária à uma infecção viral ou bacteriana1,2. A infecção

recorrente é diagnosticada quando o paciente apresenta de dois a quatro episódios infecciosos por ano, com menos de oito semanas entre cada episódio. A sinusite crônica é a per-sistência da sintomatologia durante 12 (doze) semanas, com ou sem a exacerbação do quadro2.

A incidência da sinusite é variável, dependendo do crité-rio diagnóstico utilizado e da população estudada. Alguns autores a definem através de resultados radiográficos ou da tomografia computadorizada1,2; outros, através da presença de anormalidades radiográficas associadas à febre e cultura positiva do material aspirado dos seios da face3.

O acometimento dos seios maxilares geralmente está as-sociado com o envolvimento dos seios esfenóide, etmóide e/ou frontal, sendo diagnosticada a Sinusite Maxilar geral-mente em menos de sete dias nos pacientes que se encontram intubados4. Dessa forma, a sinusite paranasal tem sido rela-tada como importante complicação infecciosa em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI)3-5.

Dentre as complicações decorrentes das infecções noso-comiais do trato respiratório encontradas em pacientes sob tempo prolongado de ventilação mecânica, cuja causa prin-cipal é a sepse, destacam-se a sinusite, a traqueobronquite e a broncopneumonia3-5.

A sinusite nosocomial é uma complicação associada

à intubação traqueal e à ventilação mecânica prolongada em pacientes graves. Seu diagnóstico é baseado em exames de imagem (radiografias simples ou tomografias computa-dorizadas de crânio) e em culturas microbiológicas, sendo que as radiografias simples podem ser executadas à beira do leito.

Sabe-se também que a presença do tubo nasotraqueal ou sonda nasogástrica, os quais provocam irritação da mucosa e edema locais, impossibilitando a drenagem decorrente da obstrução mecânica dos seios da face, predispõe o paciente à inflamação e à infecção dos seios paranasais4,5. Rouby e col.3 relataram que os pacientes com tubos nasotraqueais desenvolveram evidências radiológicas de sinusite (95,5%) mais freqüentemente do que os que estavam intubados por via orotraqueal (22,5%). Também relataram que após sete dias da presença de sonda nasogástrica associada ao tubo nasotraqueal é freqüente os sinais sugestivos de sinusites nas imagens tomográficas (95%), ao passo que apenas 25% dos pacientes intubados por via orotraqueal apresentaram as mesmas evidências3.

O presente estudo teve como finalidade principal ava-liar a incidência de coleções líquidas nos seios paranasais de pacientes intubados por via orotraqueal, sob ventilação mecânica prolongada, baseada na análise de radiografias simples de seios da face realizadas à beira do leito, procu-rando associar esses resultados com o tempo de presença do tubo orotraqueal.

A

1. Fisioterapeuta Especializada em Fisioterapia Respiratória em UTI de Adultos do HC–UNICAMP2. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória na UTI de Adultos do HC/UNICAMP3. Professora Assistente, Doutora e Chefe do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas do HC–UNICAMP4. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Doutor e Diretor da UTI de Adultos do HC–UNICAMP*Recebido da Universidade Estadual de Campinas da Universidade de Campinas, SP – UNICAMP.Apresentado em 16 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 09 de setembro de 2004Endereço para correspondência - Aline Carloni Dias Jorge - Rua Oscar Leite, 147/74 - Ponte Preta - 13041-620 Campinas, SP - Fone (19) 8121-9109 - E-mail: [email protected]



MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo, longitudinal, na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP no período de setembro de 2003 a janeiro de 2004, sendo aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa sob o protocolo nº 381/2003.

A população elegível para o estudo foi composta por pa-cientes intubados por via orotraqueal e com perspectivas de ventilação mecânica prolongada.

Os critérios de inclusão foram:a) Pacientes com idade igual ou maior que 18 anos;b) Internação na UTI, com tempo de internação hospita-

lar inferior a 48 horas;c) Pacientes intubados orotraquealmente, com perspecti-

va de duração da ventilação mecânica por no mínimo cinco dias.

Os critérios de exclusão foram definidos como:a) História de sinusopatia crônica;b) Pacientes com fraturas de face ou má-formação con-

gênita;c) Pacientes provenientes de outros serviços já com a pre-

sença do tubo orotraqueal e/ou traqueostomia;d) Pacientes com impossibilidade de posicionamento a

90º para avaliação radiográfica, e) Gestantes;f) O não consentimento dos familiares responsáveis para

a participação do paciente no estudo.A presença de líquido nos seios da face foi verificada atra-

vés do exame radiográfico simples realizado à beira do lei-to. Os pacientes foram devidamente posicionados sentados à 90º no próprio leito e com extensão máxima possível da coluna cervical. Em alguns casos foi necessário a utilização de um coxim na região interescapular para uma adequada obtenção do posicionamento. Os exames radiológicos foram obtidos no primeiro, terceiro e quinto dias de internação na UTI, utilizando-se um aparelho portátil, da marca GE, modelo VMX-Plus, com raios 18 x 24 cm, com utilização da técnica 20 mAs com 65 Kv, sendo a incidência de Waters em ântero-posterior. As imagens foram obtidas por um técnico especializado e treinado para a sua realização. O seio maxilar foi utilizado como referência para a confirmação da presença de líquido, por ser o mais comumente acometido e avaliado em trabalhos científicos3,4.

A evolução das imagens radiográficas foi avaliada por uma médica radiologista experiente na área, que pesquisou os resultados específicos nos seios maxilares, tais como espes-samento mucoso e os velamentos parcial e total (opacificação completa), baseando-se na presença de nível hidro-aéreo aco-metendo o interior dos seios maxilares. A fim de auxiliar a análise estatística, os laudos das imagens radiográficas foram pontuados respectivamente com 0 (zero) quando estavam normoaerados, 1 (um) quando apresentavam espessamento mucoso (opacificação acima de 4 mm), 2 (dois) quando apre-sentavam velamento parcial (opacificação acima de 50% ou mais) e 3 (três) quando se apresentavam totalmente velados (opacificação completa).

As variáveis mensuradas incluíram o dia e tempo de in-tubação (sendo este maior ou menor que 24 horas), presença de sonda enteral, nasogástrica ou orogástrica, temperatura

corporal e radiografias simples dos seios da face.Para a análise estatística foi utilizado o programa SAS

System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.2. Para verificar a presença de associação ou comparar propor-ções foram utilizados os testes Qui-quadrado, McNemar ou Exato de Fisher, quando necessário. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Catorze pacientes, sendo oito do sexo masculino e sete do sexo feminino, com média de idade de 55,4 anos, compuse-ram a população do estudo. Destes, sete fizeram o primeiro exame radiográfico dos seios da face antes de 24 horas de intubação e os demais com um tempo de intubação inferior a 48 horas.

Dos 14 pacientes que realizaram o primeiro exame, onze foram submetidos a dois exames (no primeiro e terceiro dias de internação) e sete pacientes foram submetidos aos três exames propostos originalmente (no primeiro, terceiro e quinto dias de intubação). Três pacientes foram submetidos a apenas uma radiografia dos seios da face (primeiro dia de internação).

Quanto à distribuição dos acometimentos dos seios ma-xilares, na primeira imagem realizada nos 14 pacientes, oito estavam sem velamento, três apresentavam espessamento mu-coso, três apresentavam velamento parcial e nenhum paciente apresentava velamento total. Na segunda imagem radiográ-fica foram estudados 11 pacientes, sendo que cinco estavam sem velamento, quatro apresentavam espessamento mucoso, dois pacientes apresentavam velamento parcial e seios e ne-nhum paciente apresentava velamento total. Na terceira ima-gem radiológica foram estudados sete pacientes e três destes estavam sem velamento, apenas um apresentava espessamen-to mucoso, três pacientes apresentavam velamento parcial e nenhum apresentava velamento total de seios maxilares.

Dos pacientes submetidos a duas imagens radiográficas nenhum apresentou quadro radiológico evolutivo, dois per-maneceram com os seios da face não acometidos e dois pa-cientes permaneceram com espessamento mucoso nas duas imagens radiológicas realizadas.

Dentre os sete pacientes submetidos às três imagens ra-diográficas, seis mantiveram o quadro inalterado, sendo que três destes apresentavam os seios da face normais nas três imagens, um paciente apresentou espessamento mucoso nas três imagens e dois mantiveram a imagem sugestiva de velamento parcial nos três momentos. Apenas um paciente apresentou evolução do acometimento dos seios maxilares, evoluindo de seios normoaerados para espessamento muco-so na segunda imagem e para velamento parcial no terceiro exame radiográfico.

Na ocasião do primeiro exame, 11/14 pacientes (79%) estavam com sonda nasogástrica (SNG) posicionada. No segundo exame, 10/11 pacientes (90%) tinham SNG. No ter-ceiro exame, sete pacientes formavam a população estudada e todos eles apresentavam SNG no momento da obtenção da imagem radiográfica.

A tabela 1 demonstra a distribuição dos acometimentos encontrados nos exames radiográficos realizados, a idade, sexo e diagnósticos dos pacientes incluídos no estudo.



A figura 1 ilustra a evolução das imagens radiológicas realizadas em todos os pacientes incluídos no estudo e sua legenda segue a mesma da tabela 1.

A figura 2 demonstra a evolução das imagens radiológicas dos sete pacientes em que foi possível a sua realização no pri-meiro, terceiro e quinto dias de intubação orotraqueal.

DISCUSSÃO

No presente estudo, uma pesquisa piloto idealizada como proposta para dissertação de mestrado, em que foram incluí-dos pacientes com diferentes diagnósticos clínicos, objetivou-se analisar prospectiva e longitudinalmente a evolução das imagens radiográficas dos seios paranasais de pacientes com intubação por via orotraqueal e submetidos à ventilação me-cânica prolongada, com o objetivo de se detectar alterações sugestivas de sinusite.

Uma vez que na UTI do Hospital de Clínicas da UNI-CAMP os pacientes tendem a receber alta precocemente e permanecem intubados em geral por tempo menor que o des-crito na maioria dos relatos da literatura, limitou-se a sete dias de intubação o tempo utilizado como referência para o levantamento bibliográfico utilizado para a elaboração do presente estudo. Por essa razão, foi determinado que a tercei-ra imagem radiográfica seria realizada no quinto dia de intu-bação orotraqueal, para que se pudesse realizar uma análise

evolutiva das imagens obtidas.No início da década de 1970, estudos retrospectivos suge-

riram que a sinusite nosocomial estava associada com a ven-tilação mecânica6. Na sua interpretação fisiopatológica in-cluiu-se a drenagem prejudicada dos seios da face na posição supina, a diminuição da drenagem venosa frente à pressão positiva da ventilação mecânica e a obstrução dos trajetos devido à presença de sonda nasogástrica ou tubo nasotra-queal.

De fato, a intubação prolongada (nasal ou orotraqueal) tem sido relatada como causa de sinusite, e, embora haja pou-cos estudos comparando as vias de intubação e suas associa-ções com esta complicação, tem sido descrito um aumento do risco de infecção dos seios paranasais com a intubação nasotraqueal5,7.

No presente estudo foram realizadas imagens radiográfi-cas simples dos seios da face (no primeiro, terceiro e quintos dias de intubação orotraqueal) como exame para diagnosti-car a presença de velamento nos seios da face, embora não existam referências bibliográficas que discutam a incidência de sinusopatias diagnosticadas através de exames radiográ-ficos realizados no leito e sua relação com tubo orotraqueal. Dentre os pacientes estudados, não foi possível o diagnóstico clínico de infecção, mesmo com controle rigoroso e diário do hemograma, devido ao fato de estarem aleatoriamente em uso de corticóides e/ou antibioticoterapia empírica.

Tabela 1 – Distribuição dos Acometimentos dos Seios da Face, Idade, Sexo e Diagnósticos dos Pacientes.

0 - seios da face normoaerados (normal, não há velamento); 1 - espessamento mucoso (opacificação acima de 4 mm); 2 - velamento parcial (opacificação acima de 50% ou mais); 3 -velamento total (opacificação completa dos seios).

Paciente 1º RX 1º RX 1º RX Idade Sexo Diagnóstico1 1 1 - 62 Masculino Politrauma2 0 - - 59 Masculino Insuficiência respiratória aguda3 0 0 0 45 Feminino Pós-operatório4 0 1 2 55 Masculino Acidente vascular encefálico hemorrágico5 0 0 0 69 Masculino Acidente vascular encefálico isquêmico6 0 - - 67 Masculino Infarto agudo do miocárdio7 2 - - 80 Masculino Edema agudo pulmonar 8 0 0 - 59 Masculino Transplante hepático9 2 2 2 45 Masculino Edema agudo pulmonar10 0 0 0 46 Feminino Acidente vascular encefálico isquêmico11 2 2 2 28 Feminino Lúpus12 1 1 - 70 Feminino Acidente vascular encefálico hemorrágico13 0 0 - 73 Feminino Pós-operatório de cirurgia ortopédica14 1 1 1 18 Feminino Lúpus

Figura 1 – Evolução das Imagens RadiológicasFigura 2 - Evolução das Imagens Radiológicas dos Pacientes Submetidos às Três Radiografias.



Em um estudo prospectivo e observacional, com 366 pa-cientes internados em duas UTI por mais de um ano8, a in-cidência de sinusite nosocomial, que foi definida através de anormalidades radiográficas em um dos seios maxilares e a realização de culturas de material obtido através da aspira-ção transnasal foi de 7,7%, estimando-se uma incidência em torno de 12 casos por 1.000 pacientes por dia. Esses índices foram de 15,7 casos por 1.000 em pacientes/dia para pacien-tes com tubo nasotraqueal, com ou sem ventilação mecânica, e de 1,6 casos por 1.000 pacientes/dia para aqueles pacientes sem acesso nasal. Nos pacientes que receberam ventilação mecânica através do tubo orotraqueal, a incidência foi de 19,8 episódios por 1.000 tubos nasoenterais/dia. Os fatores de risco foram: colonização nasal por bacilos Gram-negati-vos, sondas nasoenterais, uso de sedativos e escala de coma de Glasgow menor que oito.

Em 1994, Rouby e col.3 avaliaram 162 pacientes sob ven-tilação mecânica prolongada, através de tomografia compu-tadorizada realizada após 48 horas de admissão e repetidas após sete dias. Os pacientes foram divididos aleatoriamente de acordo com as primeiras imagens radiológicas dos seios maxilares (normal: 40 pacientes, espessamento mucoso: dois pacientes e sinusite definida pela presença de nível aéreo ou opacidade total na imagem radiológica: 96 pacientes). Os pa-cientes sem o diagnóstico de sinusite foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença de tubo orotraqueal ou nasotraqueal, e foram submetidos a novas imagens radiológi-cas sete dias após a intubação. A sinusite desenvolveu-se em 95% dos pacientes que estavam com tubo nasotraqueal com-parado com 22,5% dos pacientes que foram intubados por via oral. Após sete dias, 46% dos pacientes que apresentavam espessamento mucoso evoluíram para sinusite e 12% norma-lizaram-se. No grupo de pacientes que apresentavam sinusite na primeira imagem radiológica, a análise estatística mostrou que havia discreta diferença que identificava o tubo nasotra-queal (p < 0,001), sonda nasogástrica (p < 0,05), duração da intubação endotraqueal (p < 0,01) e duração do tubo gás-trico (p < 0,05) como fatores de risco isolados. A sinusite foi microbiologicamente confirmada através da punção transna-sal em apenas 38% dos pacientes que apresentavam imagem radiológica sugestiva. Nos pacientes que apresentavam sinu-site na primeira imagem radiológica, a pneumonia associada à ventilação mecânica desenvolveu-se em 67% nos pacientes em que a sinusite foi confirmada em comparação com os 43% restantes (p < 0,02).

Nos pacientes incluídos no presente estudo, 79% possuí-am algum tipo de acesso nasal durante a realização da primei-ra imagem radiográfica. Estudos sugerem que acessos nasais representam importante fator de risco para o desenvolvimen-to de sinusite nosocomial e, conseqüentemente, pneumonia nosocomial5. Mais importante, sugerem a necessidade de se definir um protocolo que inclua punção transnasal, drena-gem e lavagem dos seios da face por mais de 15 dias sem a associação com a antibioticoterapia, e ele pode ser utiliza-do como controle de pacientes sob ventilação mecânica que apresentam sepse de origem desconhecida e na presença de imagem radiológica que confirme a sinusite5.

Em um estudo realizado na França por Holzapfel e col.9, o impacto de uma busca sistemática do tratamento de sinusi-te maxilar em 399 pacientes sob ventilação mecânica através

de tubo nasotraqueal na incidência de pneumonia foram in-vestigados. No grupo de intervenção, a sinusite foi diagnosti-cada com a presença de temperatura maior ou igual a 38 ºC, com sinais radiográficos comprovados na tomografia compu-tadorizada e na presença de aspiração de secreção purulenta transnasal que envolviam os seios da face, diagnosticada em 80 dos 199 pacientes tratados com lavagem associada à anti-bioticoterapia. No grupo controle, nenhum paciente realizou tratamento para sinusite. A pneumonia associada à ventila-ção mecânica foi observada em 34% dos pacientes do grupo estudo e em 47% dos pacientes do grupo controle. Além disso, no 60° dia de internação a taxa de mortalidade foi estimada em 36% no grupo estudo e de 46% no grupo controle.

Em suma, a sinusite nosocomial é provavelmente subesti-mada em pacientes críticos submetidos à ventilação mecâni-ca, naqueles em que pode ser vista como uma conseqüência direta da impossibilidade de drenagem dos seios da face devi-do à presença de acessos nasais. Este fato representa um risco significativo do desenvolvimento de pneumonia nosocomial e sua prevenção poderia incluir a opção pela intubação orotra-queal, embora se saiba que evitar qualquer tipo de acesso na-sal é praticamente muito difícil em pacientes não sedados10.

CONCLUSÃO

No presente estudo, nenhum paciente apresentou vela-mento total dos seios paranasais até o sétimo dia da evolução, não sendo possível estabelecer qualquer tipo de relação entre a incidência de velamentos nos seios da face com o tempo de intubação orotraqueal.

Muito embora a casuística deste estudo piloto imponha certas limitações, conclui-se que a radiografia simples dos seios da face não é um exame radiológico adequado para ser utilizado diante da suspeita clínica de sinusite em pacien-tes intubados e sob ventilação mecânica, devendo-se, nessa eventualidade, lançar mão de outros recursos diagnósticos de imagem, como por exemplo a CT de crânio.

AGRADECIMENTOS

Em especial à boa vontade e dedicação dos profissionais do Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que forneceram informações e recursos técnicos imprescindíveis para a elaboração deste estudo; ao Dr. Sebas-tião Araújo, pelo constante amparo e orientações recolhidas de sua prática pessoal; aos profissionais da UTI/HC-UNI-CAMP pela paciência e dedicação acima do dever; aos de-mais autores pelas idéias e orientações durante a realização da pesquisa.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O presente estudo teve a finalidade de avaliar incidência de velamento nos seios da face e sua possível associação com a intubação orotraque-al em pacientes sob ventilação mecânica prolongada.

MÉTODO: Foram avaliados 14 pacientes com tempo de internação hospitalar inferior a 48 horas, intubados e sob ventilação mecânica. O exame radiográfico simples dos seios da face foi realizado no primeiro, terceiro e quinto dias de



internação na Unidade de Terapia Intensiva. RESULTADOS: Os resultados obtidos mostraram ima-

gens sugestivas de coleção líquida nos seios maxilares dos pacientes antes e após 24 horas transcorridas da intubação orotraqueal. Os laudos médicos das imagens radiológicas re-velaram que os seios maxilares são os mais acometidos e mais fáceis de serem visualizados em uma radiografia simples.

CONCLUSÕES: Nenhum paciente apresentou velamen-to total dos seios maxilares, não sendo possível associar o tempo de presença do tubo orotraqueal com a suspeita diag-nóstica de sinusite através de exames radiográficos simples dos seios da face.

Unitermos: Intubação orotraqueal, ventilação mecânica, radiografia, sinusite.

REFERÊNCIAS

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02. Araújo Neto S - Alterações incidentais dos seios da face à tomografia com-

putadorizada do crânio e órbitas em crianças. Tese de Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente na Área de Concentração de Saúde da Criança e do Adolescente – FCM- UNICAMP, 2004.

03. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M et al - Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med,1994;150:776-783.

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10. Bach A, Boehrer H, Schmidt H et al – Nosocomial sinusitis in ventilated patients: Nasotracheal versus orotracheal intubation. Anaesthesia, 1992;47:335-339.



Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização

do Miocárdio e a Intervenção Fisioterapêutica*Pulmonary Function and Respiratory Muscle Strength behavior in Patients Submitted

to Coronary Artery bypass Grafting and Physiotherapy Intervention

Audrey Borghi e Silva1, Pires Di Lorenzo, V.A.1, Cláudio Ricardo de Oliveira2, Sérgio Luzzi3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac surgery (CS) is associated with respiratory complications due to reduction of pulmonary function and respiratory muscle strength. This objective is determining the prevalence of preoperative pulmonary dysfunction and to evaluate the post-operative changes of pulmonary function and of respiratory muscle strength (RMS) in patients submitted to CS and physiotherapy intervention.METHODS: A prospective in patient from Intensive Care Unit of Santa Casa de Araraquara. Were evaluated 47 patients with, aging 57 ± 11 years were enrolled in this study. The spirometric variables and the maximal respiratory pressures (PImax and PEmax) were measured preoperative, at the 1st postoperative day and at hospital discharge. RESULTS: High prevalence of pre-operative pulmonary dysfunction was observed. Moreover, significant reduction of the pulmonary function and of respiratory muscle strength from the preoperative period to hospital discharge was observed. The RMS significantly increased from the first post-operative day to hospital discharge, however, it didn’t return to pre-operative values, although it was observed a lower incidence of post-operatives complications. CONCLUSIONS: These data suggest that the reduction of respiratory muscle strength and of some pulmonary function variables values do not reverse to pre-operative levels until hospital discharge. Moreover, despite the high prevalence of pre-operative pulmonary dysfunction, low rates of complications were observed in the present study. Key Words: Cardiac surgery, pulmonary function, respiratory muscle strength, physiotherapy

cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) com circulação extracorpórea (CEC) está associa-da a uma prevalência significativa de complicações

neurológicas, renais e pulmonares, levando a prejuízos da função respiratória1,2. As complicações respiratórias tem sido associadas à reduções dos volumes e capacidades pulmona-res, modificação do padrão ventilatório, alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) que aumenta o shunt pulmonar, e a ineficácia dos mecanismos de defesa das vias aéreas, como a tosse e a depressão do sistema imunológico3. Além disso, a anestesia geral causa depressão respiratória, resultando em hipoventilação alveolar3, com conseqüente redução da capa-cidade residual funcional, com colapso alveolar e o apareci-mento de atelectasias no pós-operatório4.

Alguns autores5 observaram que no pós-operatório de CRM ocorreram importantes alterações dos parâmetros da função pulmonar, com lenta reversão, sendo necessários re-cursos ou técnicas fisioterápicas associados à aplicação de pressão positiva nas vias aéreas com a finalidade de reduzir as complicações decorrentes da cirurgia6,7. No entanto, Ri-chter Larsen e col.8 constataram que mesmo com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, os valores espirométricos não são totalmente restabelecidos até a alta hospitalar.

Dentre as diversas alterações pulmonares encontradas

no pós-operatório de cirurgia cardíaca, manifestadas pe-las alterações na mecânica respiratória, destacam-se aque-las relacionadas aos músculos respiratórios. A redução da força muscular inspiratória e expiratória contribuem para o aumento da incidência de atelectasias no pós-operató-rio, hipoxemia e ineficácia da tosse. Alguns autores9 têm demonstrado que o treinamento muscular respiratório nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca tem sido efetivo para melhorar a força dos músculos respiratórios tanto no pré como no pós-operatório.

Em vista do exposto, os objetivos deste estudo foram ava-liar a função pulmonar e a força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que participaram de uma rotina de fisioterapia, tanto na fase pré como pós-ope-ratória.

MATERIAL E MÉTODO

Foram incluídos neste estudo 47 pacientes, no período de fevereiro de 2001 a outubro de 2002, sendo a amostra com-posta de 33 homens e 14 mulheres, com idade media de 57 ± 11 anos, que foram avaliados no dia anterior à cirurgia. Os pacientes foram informados sobre os procedimentos a serem realizados e assinaram um termo formal de consentimento

A

1. Professor Doutor do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos- UFSCar- 2. Médico Cirurgião da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos. 3. Médico Cirurgião cardíaco da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara.*Estudo desenvolvido na Santa Casa de Misericórdia de Araraquara - Unidade de Terapia Intensiva e Enfermaria da Cardiologia, em convênio com o curso de Fisioterapia da UNIARA- Centro Universitário de Araraquara - Estágio supervisionado em Fisioterapia CardiorrespiratóriaApresentado em 19 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 30 de agosto de 2004Endereço para correspondência: Dra. Audrey Borghi e Silva - Rua Caetano Mirabelli, nº 79 - Parque Santa Marta. - 13564-210 São Carlos, SP - Fone: (16) 3307-8607 - E-mail: [email protected]



livre e esclarecido para participar deste estudo, em atendi-mento à Resolução 196/96 do CNS. Este estudo foi aprova-do pelo Comitê de Ética em pesquisa em seres humanos da instituição. Foram excluídos os pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica, aqueles com seqüelas neuro-lógicas associadas ou dificuldade de compreensão e/ou de aderência aos procedimentos realizados neste estudo. Todos os pacientes foram submetidos de forma eletiva à cirurgia de revascularização do miocárdio, com incisão cirúrgica via es-ternotomia mediana. Os pacientes foram orientados quanto aos procedimentos cirúrgicos e à intubação traqueal, como também à importância da fisioterapia desde o pós-operatório imediato até a alta hospitalar.

Os pacientes foram submetidos a medidas antropomé-tricas e questionados quanto aos hábitos tabágicos. Foram calculados o índice de massa corpórea (produto do peso cor-póreo (kg) pela altura (m) ao quadrado) e registrados os tem-pos de internação, tempo total de cirurgia, tempo de perfusão extracorpórea. As medidas da freqüência cardíaca e da satu-ração periférica de oxigênio foram registradas diariamente, com um oxímetro de pulso portátil (Nonim 8500A, Plymou-th, Mn, USA).

EspirometriaApós as medidas de altura e peso realizou-se a espi-

rometria com um aparelho da marca Vitalograph modelo Hand Held 2021 (Ennis, Ireland). Durante os testes de função pulmonar os pacientes permaneceram sentados sendo realizadas as manobras de Capacidade Vital Lenta (CVL) e de Capacidade Vital Forçada (CVF). Os proce-dimentos técnicos, critérios de aceitabilidade e reproduti-bilidade foram realizados segundo as normas recomenda-das pela ATS10. Os valores de referência utilizados foram os de Knudson e col.11. Os resultados obtidos foram ex-pressos em condições BTPS. Os distúrbios ventilatórios foram classificados em leve, moderado e grave, segundo o consenso brasileiro de espirometria12. As medidas espiro-métricas foram realizadas no pré-operatório e no dia da alta hospitalar.

Força Muscular RespiratóriaA força muscular respiratória foi obtida com um mano-

vacuômetro escalonado em cmH2O, de acordo com o método proposto por Black e col.13. A pressão inspiratória máxima (PImax) foi obtida a partir do volume residual e a pressão expiratória máxima (PEmax) a partir da capacidade pulmo-nar total. Os pacientes foram orientados a sustentar esforços máximos contra uma via aérea ocluída, com um pequeno ori-fício para a manutenção da glote aberta, com um clipe nasal. As medidas da força muscular respiratória foram realizadas no pré-operatório, no 1º dia de pós-operatório (1º PO) e no dia da alta hospitalar.

INTERVENÇÃO

Os pacientes foram submetidos a duas intervenções fi-sioterapêuticas diárias, desde o pós-operatório imediato até a alta hospitalar, que constou de exercícios de reeducação diafragmática e respiração fracionada, manobras desobs-trutivas, exercícios com respiração por pressão positiva in-

termitente (RPPI), tosse assistida, mobilização passiva, ati-va-assistida e ativa-livre dos membros inferiores e deambu-lação no corredor, de acordo com a tolerância do paciente e as respostas cardiovasculares. Os exercícios foram realizados progressivamente, à medida que os pacientes tornavam-se menos restritos ao leito, com a retirada dos drenos e catete-res. A deambulação, entretanto, ocorreu somente após o 3º dia de pós-operatório, quando os pacientes encontravam-se na enfermaria.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a comparação dos valores espirométricos obtidos no pré-operatório e na alta hospitalar, utilizou-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Para a comparação dos valores de PImax e PEmax entre o pré, 1º PO e a alta hospitalar foi apli-cado o teste não-paramétrico para as comparações múltiplas de Friedman. Para as diferenciações entre as situações foi uti-lizado o teste de Dunn. O nível de significância foi fixado em p < 0,05.

RESULTADOS

No total, 68 pacientes foram elegíveis para o estudo, po-rém apenas 47 pacientes constituíram a população final da pesquisa. Dos 21 pacientes excluídos da amostra, três apre-sentavam instabilidade hemodinâmica, não sendo liberados pela equipe médica para realização das medidas espiromé-tricas e de força muscular respiratória, dois apresentavam seqüelas neurológicas, cinco apresentaram dificuldades na execução da prova espirométrica e déficit de compreensão, três pacientes foram a óbito no pós-operatório e oito não aderiram ao tratamento fisioterápico proposto, devido à falta de colaboração nas diversas sessões e/ou recusa aos atendi-mentos.

A tabela 1 mostra as características antropométricas e demográficas dos pacientes incluídos neste estudo. O tempo médio de internação dos pacientes estudados foi de 7,2 ± 1,5 dias (6 a 12 dias). Somente cinco pacientes apresentaram internação superior a 10 dias, decorrentes de complicações com a incisão cirúrgica (dois pacientes), presença de hiper-secreção pulmonar (dois pacientes) e derrame pleural (um paciente).

Variáveis Média(DP)Idade (anos) * 57 ± 11Sexo Masculino 33 Feminino 14Peso (kg) * 68 ± 13Altura (m) * 1,66 ± 0,10Índice de massa corpórea * 23 ± 3,9Tabagistas (%) 46Ex-tabagistas (%) 22Tempo total de cirurgia (min) * 186,3 ± 45,6Tempo de perfusão (min) * 82,8 ± 23,4Tempo de internação (dias) * 7,2±1,5

Tabela 1 – Características Antropométricas, Demográficas, Clínicas e Cirúrgicas da População Estudada.

* Valores expressos em Média ± DP



A figura 1 ilustra o percentual dos distúrbios ventilatórios observados nos pacientes estudados, obtidos no pré-opera-tório. Pode-se constatar que 27,6% dos pacientes apresenta-ram distúrbio ventilatório misto, 8,5% obstrução leve, 8,5% obstrução moderada e 4,2% distúrbio ventilatório restritivo. Somente 51,1% dos pacientes apresentaram prova espiromé-trica normal. Constatou-se que 49% dos pacientes estudados apresentavam prova espirométrica alterada, que foi detecta-da no pré-operatório. Também, 46% dos pacientes estudados eram fumantes atuais e 22% ex-tabagistas.

Os resultados dos valores espirométricos obtidos no pré-operatório e na alta hospitalar estão apresentados na tabela 2. Pode-se constatar que, para todas as variáveis espirométri-cas, não houve restabelecimento total a seus valores prévios até a alta hospitalar, com valores percentuais menores que 20 a 30% daqueles obtidos no pré-operatório.

A figura 2 ilustra os resultados espirométricos obtidos na fase pré-operatória e na alta, sendo observadas diminuições significativas para as variáveis CV, CVF e VEF1, com p < 0,001.

Com relação à força muscular respiratória, avaliada pelos valores de PImax e PEmax, pode-se observar que houve uma diminuição de 59% e 53% respectivamente, do pré-operatório para o 1º PO. Entretanto, do1º PO para a alta, houve um aumento de 47% tanto para a PImax quanto para a PEmax. Os percentuais de recuperação dos valores da força muscular respiratória do pré-operatório para a alta foram de 71% para a PImax e de 79% para a PEmax. A tabela 3 mostra os valo-

res da força muscular respiratória, e os percentuais de perdas e ganhos obtidos.

A figura 3 ilustra o comportamento dos valores de for-ça muscular respiratória, onde se pode constatar uma queda significativa entre o pré-operatório e o 1º PO, com p < 0,001 para a PImax e p < 0,001 para a PEmax. Foram também observados aumentos significativos dos valores de força mus-cular respiratória entre o 1º PO e a alta hospitalar, com p < 0,001 para a PImax e p < 0,001 para a PEmax. Entretanto, quando comparados os valores do pré-operatório para a alta hospitalar, constatou-se uma diminuição significativa dos va-lores de PImax (p < 0,01) e PEmax (p < 0,05).

DISCUSSÃO

Este estudo investigou os efeitos da cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio associada com CEC sobre a função pulmonar e a força muscular respiratória em pa-

Figura 3 – Resultados Obtidos entre as Situações Pré-Operatório, 1º PO e Alta Hospitalar para a PImax e PEmax.

Figura 1 – Percentual dos Distúrbios Ventilatórios na Amostra Estudada.

Tabela 2 – Resultados dos Valores Espirométricos e Percentual de Diminuição em Relação ao Pré-Operatório.

Pré-Operatório Pré-alta Percentual

CVL (%) 74,5 ± 18,8 54 ± 18 ↓27,4%

CVF (%) 76 ± 20 54,5 ± 20,5 ↓28,3%

VEF1 (%) 72,7 ± 16,4 50,7 ± 15,3 ↓30,2%

PF (%) 65 ± 28 50,8 ± 20,5 ↓21%

FEF 25%-75% 57,6 ± 25,2 40,1 ± 17,9 ↓30,3%

CVL = Capacidade Vital Lenta; CVF = Capacidade Vital Forçada; VEF1 = Volume Expiratório Forçado no 1º segundo; PF = Pico de Fluxo Expiratório; FEF25%-75% = Fluxo Expiratório Forçado entre 25%-75% da Curva Expiratória, % = percentual do previsto.

Figura 2 – Resultados Obtidos entre as Variáveis Espirométricas do Pré-Operatório para a alta Hospitalar.

Tabela 3 – Resultados da Força Muscular Respiratória, Percentual de Diminuição e Ganho em Relação ao Pré-Operatório, 1º PO e na Alta Hospitalar.

Pré-Operatório 1º PO Alta

PImax (cmH2O)

61,1 ± 24,625,4 ± 14 (↓59,4%)

42,9 ± 21 (↑47%)

PEmax (cmH2O)

73,6 ± 24,034,5 ± 16 (↓53,1%)

58,2 ± 28 (↑47%)

PImax = Pressão Inspiratória Máxima; PEmax = Pressão Expiratória Máxima.



cientes submetidos à rotina de intervenção fisioterapêutica. Além disso, este estudo avaliou a prevalência de distúrbios ventilatórios encontrados na fase pré-operatória dos pa-cientes elegíveis, não sendo excluídos da amostra final aque-les com prova de função pulmonar alterada.

As alterações da função pulmonar podem estar associa-das a vários fatores como o tipo de incisão cirúrgica, a téc-nica de anestésica empregada, a disfunção diafragmática14, a dor pós-operatória15, e o posicionamento do dreno pleu-ral16. No presente estudo, todos os pacientes que realizaram enxerto com artéria torácica interna apresentavam dreno torácico na região subxifóide, sendo assim uniformizado este fator.

Com relação aos percentuais de diminuições encontrados neste estudo, observou-se que não houve retorno dos valores das variáveis de volumes e fluxos do pré-operatório para a alta hospitalar, mesmo na vigência da intervenção fisioterapêuti-ca. Resultados semelhantes foram relatados por Ricksten e col.17, em pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal alta eletiva submetidos à fisioterapia associada à aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

Também Lindner e col.18 constataram aumentos dos vo-lumes e fluxos pulmonares logo após a aplicação do CPAP, porém estes valores foram menores, em torno de 25%, no 5° dia de pós-operatório, quando comparados aos valores basais do pré-operatório. Similarmente, neste estudo, obser-vou-se uma redução entre 20% e 30% dos valores espiromé-tricos na alta, mesmo com a intervenção fisioterapêutica.

Com relação à força muscular respiratória, observou-se que a cirurgia cardíaca com CEC produziu prejuízos sobre a mecânica respiratória, reduzindo assim a capacidade dos músculos respiratórios em gerar tensão suficiente para ven-cer o trabalho imposto, por desvantagem mecânica ou por dor pós-operatória. Alguns autores têm constatado aumen-tos do trabalho respiratório em pacientes que foram subme-tidos à cirurgia cardíaca com CEC19.

Outros estudos9,20 têm demonstrado que o treinamento muscular respiratório é efetivo para aumentar a força dos músculos respiratórios em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Entretanto, esses autores não relataram se os va-lores das variáveis por ocasião da alta são restabelecidos aos valores do pré-operatório. Nesse contexto, faz-se necessária a comparação dos valores obtidos na alta hospitalar com aqueles do pré-operatório, com o intuito de observar se há ou não um ganho real da força em relação à avaliação pré-cirúrgica.

Não foi constatado neste estudo o retorno dos valores da PImax e PEmax nos pacientes estudados, quando com-parados os valores pré-operatórios com os da alta hospi-talar. Entretanto, houve um aumento de 70% e 80% para a PImax e PEmax, respectivamente, do 1º PO para a alta, mesmo sem a realização do treinamento muscular respira-tório. Além disso, foram observados baixos percentuais de complicações no pós-operatório, sendo que somente dois pacientes apresentaram hipersecreção pulmonar (1,41%) que ocasionou aumento do tempo de internação por com-plicações respiratórias.

Estudos prévios têm demonstrado que tanto a função pulmonar como a mobilidade de caixa torácica superior é altamente prejudicada após a cirurgia cardíaca21,22,. Richter

Larsen e col.8 constataram que a CVF retornou aos valores do pré-operatório somente após seis meses da cirurgia car-díaca. Já a mobilidade torácica superior retornou aos valo-res basais após um ano da intervenção cirúrgica23.

Este estudo apresenta algumas limitações tal como a ausência de um grupo controle (sem tratamento) com o ob-jetivo de verificar se os pacientes submetidos à intervenção fisioterapêutica apresentariam valores superiores de função pulmonar e da força muscular respiratória, quando compa-rados àqueles sem intervenção. Porém, todos os pacientes foram tratados, seguindo uma rotina estabelecida pelo setor de fisioterapia. Além disso, não foi possível realizar medidas de função pulmonar no 1°PO, pois as manobras foram difi-cultadas pela dor.

Em conclusão, os pacientes submetidos à cirurgia cardí-aca eletiva mostraram uma alta prevalência de alterações es-pirométricas na fase pré-operatória. Além disso, a cirurgia cardíaca com CEC levou a prejuízos da função pulmonar e da força muscular respiratória. A intervenção fisioterapêuti-ca aplicada aos pacientes incluídos no estudo possivelmente favoreceu um aumento da força muscular respiratória, po-rém os valores basais tanto da FP como da FMR não se mostraram completamente recuperados até a alta hospita-lar. A intervenção fisioterápica pode ser justificada devido à alta prevalência basal de distúrbios ventilatórios observa-dos nesses pacientes, com o intuito de reduzir a incidência de complicações respiratórias no pós-operatório.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia cardíaca está associada à complicações respiratórias decorrentes de alterações da função pulmonar e da força muscular respira-tória. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de alterações pulmonares no pré-operatório e avaliar o compor-tamento no pós-operatório, da função pulmonar e da força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia car-díaca e a intervenção fisioterapêutica.

MÉTODO: Participaram deste estudo prospectivo 47 pa-cientes, internados na Santa Casa de Misericórdia de Arara-quara, com idade média de 57 ± 11 anos. Foram mensuradas as variáveis espirométricas e a força muscular respiratória (FMR) no pré-operatório, 1º pós-operatório e na alta hos-pitalar.

RESULTADOS: Foi observada alta prevalência de al-terações da função pulmonar (FP) no pré-operatório. Além disso, foram constatadas reduções significativas da FP do pré-operatório para a alta, bem como da FMR (p < 0,05). A FMR aumentou significativamente do 1º pós-operatório para a alta; entretanto, não retornou aos valores do pré-ope-ratório, embora tenham constatados baixos percentuais de complicações pós-operatórias.

CONCLUSÕES: Estes dados sugerem que a redução dos valores da FMR e da FP no pós-operatório não revertem completamente aos níveis pré-operatórios até a alta hospi-talar. Entretanto, apesar da alta prevalência de alterações da FP no pré-operatório, neste estudo foram constatadas baixas taxas de complicações pós-operatórias.

Unitermos: Cirurgia cardíaca, função pulmonar, força muscular respiratória, fisioterapia.



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Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de Sete Casos no Centro-Oeste do Brasil*

Cardiopulmonary Syndrome due to Hantavirus. Report of Seven Cases on the Midwest of Brazil

Wagner Marques Pereira Malheiros1, Carlos José Alves2, Gilberto Paulo Pereira Franco3, Abdon Salam Khaled Karhawi4, Marcos Vinícius Paes de Barros5.

Michelli Silva Daltro Coelho6, Mabel da Silva Gallina6, Paloma Borges dos Santos6.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The diseases related to Hantaviruses, endemic in Eurasia as hemorrhagic fever with renal syndrome, were described in America in 1993, predominantly as a cardiopulmonary syndrome. The disease is transmit-ted to man through the inhalation of viral particles from feces and urine of small rodents, and is followed by the prodromic, cardiopulmonary and recovery periods. The viral induced damage to the lung capillary endothelium is the most important event in the cardiopulmonary period, and may be associated or not to some degree of ventricular dysfunction. CONTENTS: We report seven cases of the disease, confirmed by serology, and gathered within a period of three years. We reinforce the importance of a high degree of clinical suspicion, due to its impact on treatment; witch is based on judicious fluid replacement and the use of vasoactive drugs on the approach to shock. The oxygenation variables tended to a rapid improvement with this approach. We report one death in this group of patients. Ribavirin, witch was not used in these cases, is under evaluation by controlled trials. CONCLUSIONS: We believe that hantaviruses will become a more frequent differential diagnosis with acute pulmonary disease leading to respiratory failure and shock, especially due to the growing urban character it has acquired.Key Words: Hantaviruses, cardiopulmonary syndrome.

s doenças relacionadas aos diversos tipos de han-tavirus não eram descritas no território americano até junho de 1993. Presentes nos demais continentes

(em especial na Ásia e Europa), manifestavam-se por febre hemorrágica com insuficiência renal, sem envolvimento pul-monar1,2.

Em maio de 1993 uma doença febril aguda associada à falência respiratória, choque e alta letalidade foi descrita na região de Four Corners, sudoeste dos EUA3. Investigação promovida pelo CDC demonstrou que um novo tipo de han-tavirus era o agente etiológico envolvido, denominado ini-cialmente Four Corners, a seguir Muerto Canyon e finalmente Sin Nombre4,5. Posteriormente foram observados casos em outros estados americanos6,7, embora a predominância na re-gião sudoeste permanecesse. Esta nova espécie de hantavirus diferenciava-se das demais previamente descritas pelo pouco comprometimento renal e pelo grave envolvimento pulmo-nar, com elevada letalidade.

Na epidemia de Four Corners foram compilados 48 casos. Havia predominância no sexo masculino; a idade mediana era de 31 anos e a letalidade alcançava 60%8.

Em novembro e dezembro de 1993 foram relatados três

casos na região Sudeste do Brasil, na área rural de Juquitiba, SP9. Os pacientes eram irmãos e apresentavam doença respi-ratória aguda, dois deles evoluindo para o óbito. A investiga-ção mostrou que o agente causal era um vírus semelhante ao Sin Nombre.

O hantavírus tem como hospedeiro pequenos roedores silvestres10,11, existentes em grandes populações nas regiões produtoras de grãos. A presença de silos ou outros locais de armazenagem inadequadamente construídos, além do des-matamento, propicia o contato humano com os excretas des-tes roedores. A transmissão ao homem dá-se sob a forma de aerossol.

O principal evento fisiopatológico, a lesão básica, reside nas células endoteliais dos capilares pulmonares, por ação di-reta do vírus nas integrinas beta 3, promovendo brutal altera-ção da permeabilidade, resultando em edema pulmonar12-14. A agressão viral não se limita ao pulmão, sendo encontradas partículas virais nas células cardíacas, resultando em redução funcional e surgimento de arritmias cardíacas15. Partículas virais podem também ser encontradas em diversos órgãos e tecidos, porém a maior relevância clinica sobre os pulmões e o coração fez com que a síndrome fosse alcunhada como uma

A

1. Especialista em Pneumologia/Tisiologia e Broncoscopia; Responsável pela rotina de doenças pulmonares/broncoscopia da UTI do Hospital Jardim Cuiabá.2. Chefe da UTI Adulto do Hospital Jardim Cuiabá; Especialista em Terapia Intensiva; Professor Assistente na Disciplina de Semiologia Médica na Universidade de Cuiabá – UNIC.3. Especialista em Terapia Intensiva; Responsável pela rotina médica da UTI Adulto do Hospital Jardim Cuiabá.4. Doutor em Infectologia; Especialista em Terapia Intensiva 5. Especialista em Cardiologia; Especialista em Terapia Intensiva 6. Graduanda de Medicina na Universidade de Cuiabá – UNIC* Recebido do Hospital Jardim Cuiabá - Centro de Terapia Intensiva Adulto, Cuiabá – MTFonte de Patrocínio: Centro de Estudos em Medicina Intensiva; Grupo Cuiabano de Medicina Intensiva - GCMIApresentado em 06 de agosto de 2004 - Aceito para publicação em 18 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Dr. Wagner Marques Pereira Malheiros - Rua Ceilão, 480 Bairro Shangri-lá - 78070-150 Cuiabá, MT - Celular: (65) 9982-7699 CTI Adulto: (65) 612-4416 Residência: (65) 634-1544 - e-mail: [email protected]. FAX: (65)612-4415



entidade cardiopulmonar. A presença de receptores do tipo integrinas beta 3 nas plaquetas humanas justifica a modera-da redução na contagem destes elementos, embora eventos hemorrágicos sejam incomuns. Outras alterações da coagu-lação, quando presentes, tendem a ser discretas e de rápida recuperação.

A quantidade de inóculo infectante parece estar relacio-nada à gravidade da doença, observando-se desde casos mais brandos com boa evolução até outros com acentuada reper-cussão hemodinâmica. O período de incubação da doença pode variar de poucos dias a semanas, seguindo-se as mani-festações clinicas iniciais.

A síndrome cardiopulmonar por hantavírus é dividida clinicamente em três fases. Uma fase prodrômica, caracteri-zada por febre não elevada, mialgia intensa (principalmente na região dorsal do abdômen e posterior das coxas), tosse seca e dispnéia. Pode-se observar vômitos, diarréia e cefa-léia, sendo esta última mais comum. Não ocorrem sintomas de vias aéreas superiores. Segue-se a fase cardiopulmonar, com deterioração hemodinâmica e respiratória, representa-da por colapso circulatório e insuficiência respiratória aguda por edema pulmonar, usualmente não cardiogênico. Efusão pleural é comum nesta fase. As alterações laboratoriais de-monstram grande hemoconcentração, podendo o hemató-crito atingir valores bastante elevados. Trombocitopenia, hipocalemia, leucocitose com presença de linfócitos atípicos, elevação de transaminases e desidrogenase lática são obser-vados. Neste período a febre não mais é observada, cessando imediatamente após o inicio das alterações hemodinâmicas. A alteração da permeabilidade endotelial pulmonar resulta em inundamento alveolar, de maneira que nas observações radiológicas pode-se encontrar desde formas intersticiais até um padrão semelhante ao da SARA. Os valores de pressão de oclusão da artéria pulmonar podem ser normais ou nota-damente baixos; a resistência vascular periférica tende à ele-

vação e o trabalho ventricular esquerdo à redução. A terceira fase é a de convalescença.

DESENVOLVIMENTO

O estudo foi realizado em uma UTI mista de um hospital geral privado na cidade de Cuiabá, Mato Grosso. Foi reali-zada revisão de prontuário de sete pacientes, internados no serviço, com diagnóstico sorológico de síndrome cardiopul-monar por hantavírus, no período de dezembro de 2000 a dezembro de 2003.

Todos os pacientes eram provenientes de área rural, em região produtora de grãos, especialmente soja, morando pró-ximo a locais de armazenamento da produção, possibilitando o contato indireto com pequenos roedores. A idade variou de 13 a 57 anos (mediana de 37anos) e quatro dos pacientes eram do sexo feminino.

Os sintomas iniciais em todos eles eram tosse, mialgia, em especial na região dorsal do abdômen e posterior das coxas, febre não elevada e dispnéia. A cefaléia foi observada em quatro pacientes. Não foram observados sintomas gastro-in-testinais. Em cinco pacientes os sintomas iniciais ocorreram entre 48 e 96 horas antes da admissão. Os outros dois pacien-tes (um casal com sintomas mais tardios) eram provenientes de pequeno hospital no interior, com relato clinico dos mes-mos sintomas iniciais, tendo sido admitidos após quinze dias do inicio do quadro clinico. A avaliação inicial dos pacientes pode ser observada na tabela 1.

As alterações radiológicas variaram desde infiltrado in-tersticial, nos casos mais brandos, até um padrão de SARA (Figuras 1 e 2).

Na paciente mais jovem (13 anos) a presença de esple-nomegalia importante era notada. Nenhum outro paciente apresentava visceromegalias. O estudo laboratorial inicial dos pacientes pode ser observado na tabela 2.

Tabela 1 - Estudo Clinico Inicial/Uso de Ventilação/Cateter de Artéria Pulmonar/Droga/Destino.

Casos Idade Sexo Dobutamina APACHEPAM mmHg

FC FR TA PaO2/FiO2 S.GanzVentilador Mecânico

Final

1 37 M Sim 27 40 120 38 35.6 95.2 sim sim Óbito2 57 F Não 10 140 105 30 36.2 125 não não Alta3 36 F Sim 16 53 160 32 36.8 100 não sim Alta4 31 M Sim 16 67 120 28 36.4 106.4 não não Alta5 13 F Sim 14 35 145 48 36,5 172 não não Alta6 50 M Não 12 70 122 26 36.5 120 não não Alta7 43 F Sim 13 50 130 34 36.8 108 não não Alta

FC – freqüência cardíaca, FR = freqüência respiratória, TA = temperatura axilar

Figura 1. Evolução radiológica. Figura 2. Evolução radiológica.

Caso 3: A - Evolução radiológica inicial, com padrão intersticio-alveolar, predominan-do na área medular do pulmão em “asa de borboleta”; B - Em 12 h, evoluindo com padrão de SARA; C - Após terapêutica instituída, quase normalização após 96 h.

Caso 4: A - Avaliação radiológica inicial infiltrado interstico-alveolar difuso; B - Evolução com padrão de SARA seis horas após; C - Padrão radiológico pouco antes de evolução para óbito por atelectasia pulmonar.



Os pacientes apresentavam-se, em geral, hipotensos à admissão. A reposição volêmica, em alíquotas, respeitou as reavaliações clinicas, as trocas gasosas e as alterações radio-gráficas à beira do leito. Chamava a atenção que, em geral, pequenos volumes hídricos pioravam as trocas gasosas, bem como tornavam mais evidentes as alterações radiológicas. Em cinco pacientes foi necessário o emprego de amina va-soativa (dobutamina, na dose de 2 a 10 µg/kg/min, conforme Guideline do CDC)8. Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia à beira do leito, sendo, em alguns, notada dis-função sistólica difusa de grau leve. Um paciente foi também monitorizado com cateter de artéria pulmonar, em razão da não resposta às manobras iniciais; os indices eram de baixa pressão de oclusão da artéria pulmonar, resistência vascular sistêmica elevada e trabalho ventricular esquerdo reduzido.

Todos os pacientes apresentavam baixa relação PaO2/FiO2, porém com melhora observada num espaço de tempo que variou de minutos a poucas horas, conseguida com acrés-cimo de oxigênio através de máscara de Venturi e a infusão mais judiciosa de volume.

Dois pacientes necessitaram de ventilação mecânica. Ambos haviam evoluído também com maior refratariedade à correção do choque e rebaixamento do sensório. Um de-les permaneceu em ventilação mecânica por 48 horas, com melhora das trocas gasosas após estabilização pressórica. O outro evoluiu para o óbito por atelectasia pulmonar à direita no sétimo dia de internação, quando já estava em processo de desmame ventilatório. O evento foi súbito, com intensa hipoxemia, seguindo arritmia ventricular refrataria. Não houve tempo para realização de broncoscopia para liberação do pulmão afetado. Em ambos se observou exteriorização de volumoso líquido amarelado pelo tubo orotraqueal, poden-do este ser um indicativo para excluir a presença de hemor-ragia alveolar e suas doenças correlatas. Foi realizada bron-cofibroscopia no paciente que veio a falecer, caracterizando o BAL com poucas células, mas predominantemente linfocitico (> 30%), sem hemácias e células epiteliais. As culturas foram negativas e não se observou inclusões nos macrófagos. Uma paciente evoluiu com perda parcial da acuidade visual, tendo sido observada a presença de manchas de Roth em sua retina. O ecocardiograma de beira de leito foi normal, não sendo realizado por via trans-esofágica.

Todos os outros obtiveram alta da UTI em período infe-rior a dez dias.

DISCUSSÃO

O reconhecimento, o entendimento da fisiopatologia e o

aporte terapêutico adequado vêm reduzindo a mortalidade da síndrome, que outrora variava de 50% a 80%16.

A reanimação volêmica, pilar na abordagem dos casos de choque circulatório, se não for extremamente cuidadosa, pode ser deletéria aos pacientes com síndrome cardiopulmonar por hantavírus, levando a um acréscimo na mortalidade17,18. Em decorrência da acentuada alteração na permeabilidade capi-lar pulmonar, notadamente aumentada, expansões volêmicas que seriam utilizadas em outras patologias que cursam com choque, aqui mais rapidamente deterioram as trocas gasosas, por avassalador inundamento alveolar. Entende-se, então, que o manuseio do choque, nestes casos, deve levar em conta judiciosa reposição volêmica. Acreditamos que o reconhe-cimento precoce da doença e seu manuseio, justifiquem que apenas dois pacientes requereram uso de ventilação mecâni-ca, apesar dos baixos níveis de índice de oxigenação iniciais. A melhora do quadro clinico em geral é rápida, mas a evolu-ção pode ser catastrófica, apesar do pouco volume infundi-do. Em alguns pacientes observamos que pequeno volume ( 100-150 ml ) infundido, o agravamento do quadro clinico era avassalador.

A noradrenalina não foi utilizada nos pacientes em cho-que, especialmente pela fisiopatogenia da doença cursar com elevados valores de resistência periférica. O emprego da do-butamina foi eficaz no controle destes pacientes.

O uso de rivabirina é recomendado com base na sua ação in vitro19, ainda que nenhum trabalho tenha demonstrado seu impacto sobre a mortalidade na síndrome. É difícil o acesso à sua apresentação por via endovenosa em nosso meio, razão da sua não utilização.

Estudos publicados sobre o lavado bronco-alveolar (BAL) fazem referência a um líquido rico em proteínas, sem hemácias ou características de LBA hemorrágico, importan-te no diagnóstico diferencial com doenças que cursam com hemorragia alveolar e na leptospirose com acometimento pulmonar20.

A suspeita clinica da doença baseia-se em um quadro inexplicável de insuficiência respiratória aguda seguindo-se colapso circulatório, aparentemente sem envolvimento car-diogênico, associado à história epidemiológica e caracterís-ticas laboratoriais como hemoconcentração e plaquetopenia. O padrão radiológico demonstrando doença pulmonar difu-sa, com predomínio medular, variando desde a forma inters-ticial até o padrão de SARA, associado com silhueta cardíaca normal, pode sugerir edema pulmonar não cardiogênico.

Febre foi relatada na fase inicial da doença em todos os casos, com desaparecimento após a instalação do choque, o que corrobora as séries anteriormente publicadas. Não houve

CasosLeucometria(total/mm³)

Hematócrito (%)

Plaquetas(total/mm³)

Creat. Sérica (mg/dl)

Sódio Sérico

(mEq/dl)

Potássio Sérico

(mEq/Dl)LDH TGO TGP Hemocultura

1 13.000 61.1 90.000 1.9 128 3.2 62 68 negativa2 9.700 41 287.000 1.0 134 3.4 25 27 negativa3 13.000 44 146.000 1.1 130 3.6 824 84 90 negativa4 5.000 58 87.000 0.5 134 3.5 550 34 36 negativa5 6.700 45 81.000 0.8 128 3.6 451 48 18 negativa6 8.000 54 95.000 0.7 130 3.3 406 110 90 negativa7 10.600 46 113.000 1.6 133 3.1 562 79 59 negativa

Tabela 2 - Exames Laboratoriais Admissionais



leucocitose expressiva em nenhum de nossos casos. As altera-ções eletrolíticas mais observadas foram hiponatremia e hi-pocalemia, mantidas durante quase toda evolução dos casos.

O grau de suspeição clínica deve ser elevado, devido ao seu impacto sobre a abordagem terapêutica. Infelizmente, tal suspeição ocorre, na maioria das vezes, quando de pequenas epidemias, nas quais a similaridade e a gravidade dos casos remete a diagnósticos incomuns. Casos isolados dificilmente suscitam suspeita ou investigação para hantavirose, sendo em geral rotulados dentro das diversas causas de doença pulmo-nar com distúrbio hemodinâmico, em especial as pneumo-nias atípicas ou comunitárias graves. É possivel, então, ser a hantavirose doença sub-diagnosticada, com mortalidade incrementada quando do manuseio inadequado.

Na nossa série, todos os pacientes eram de zona rural. En-tretanto, relatos confirmados da doença em ambiente urbano vêm se sucedendo, empobrecendo a história epidemiológica, mas alertando para a existência da doença nesse meio.

CONCLUSÃO

Devido à sua particular fisiopatologia, principalmente em relação à agressão sobre o endotélio capilar pulmonar, depa-ramos com uma situação na qual a abordagem inicial ao cho-que pode contrariar o “instinto” do intensivista, por cursar com parcimoniosa reposição volêmica, atitude que se torna ainda mais difícil sem um diagnóstico definitivo precoce, com decisões guiadas pela elevada suspeita clinica.

Acredita-se que esta doença tornar-se-á diagnóstico dife-rencial mais presente nos casos inexplicáveis de doença pul-monar com insuficiência respiratória e choque. Sua presença em nosso meio tem se tornado cada vez mais comum, espe-cialmente pelo caráter urbano que vem adquirindo.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As doenças relacio-nadas à hantavirose, endêmicas na Eurásia sob a forma de febre hemorrágica e com síndrome renal, foram descritas no continente americano em 1993, predominantemente como síndrome cardiopulmonar. A transmissão da doença ao ho-mem dá-se por aspiração de partículas virais em aerossóis de fezes e urina de pequenos roedores, e é seguida pelas fases prodrômica, cardiopulmonar e de convalescença. A agressão viral ao endotélio capilar pulmonar com dramático aumento da permeabilidade caracteriza o principal evento fisiopatoló-gico na fase cardiopulmonar, associado ou não a algum grau de disfunção ventricular.

CONTEÚDO: Sete casos sorologicamente comprovados da doença, compilados ao longo de três anos. A importân-cia de um elevado grau de suspeição clínica, deve ser ressal-tada, devido ao seu impacto no tratamento, caracterizado por hidratação judiciosa e emprego de drogas vasoativas na

abordagem do choque. Os índices de oxigenação tenderam à rápida melhora com esta abordagem. Relatamos um óbito na presente série. A ribavirina, droga não utilizada em nosso meio, está sendo avaliada em estudos controlados.

CONCLUSÕES: Acredita-se que esta doença tornar-se-á diagnóstico diferencial mais presente nos casos inexplicáveis de doença pulmonar com insuficiência respiratória e choque. Sua presença em nosso meio tem se tornado cada vez mais comum, especialmente pelo caráter urbano que vem adquirindo.

Unitermos: Hantavirose, Síndrome cardiopulmonar por hantavírus.

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20. Levy H, Simpson SQ - Hantavirus pulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149: 1710-1713.


lesão isquêmica é o evento final mais comum na des-truição do tecido encefálico, quer por ação primária ou secundária, de forma difusa ou focal, ocorrendo

em conseqüência de alterações permanentes ou temporárias do fluxo sangüíneo para um dado metabolismo encefálico. Diversas condições etiológicas estão associadas com a lesão encefálica1.

A compreensão crescente dos mecanismos de lesão e o desenvolvimento de tratamentos específicos despertaram o interesse de diversos grupos e agências. Surgiram drogas com o objetivo de tratar, evitar ou diminuir as áreas de isquemia.

A necessidade de colaboração nacional e internacional, em grande escala, sobre a lesão encefálica aguda foi clara-mente estabelecida pelo EBIC (Europen Brain Injury Consor-tium) e outras organizações2. A falta de dados epidemioló-gicos precisos na América Latina dificulta o conhecimento da incidência real das lesões encefálicas nesse continente. A análise de apenas um fator etiológico, o trauma, pode servir como exemplo. Estudos indicam que o TCE é um grave pro-blema de saúde pública nos EUA3,4 e que na América Latina a situação pode ser ainda pior. Essa incidência estimada abre um vasto campo para investigações clínicas multicêntricas e o desenvolvimento de equipamentos, drogas sedativas, trom-bolíticas e de neuroproteção.

A possibilidade de estabelecer estudos multicêntricos re-

Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia Intensiva Geral como Resultado da Adesão

ao Latin American Brain Injury Consortium*Epidemiologic Survey of Traumatic Brain Injury in a General Intensive

Care Unit as a Result of Latin American Brain Injury Consortium Adherence

Cláudio Piras1, Luís Vicente Forte2, Cássio Morano Peluso2, Ed Moreira Lima1, Mirto Nelson Prandini3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The authors present the Latin American Brain Injury Consortium (LABIC) their objec-tives and impact on a general ICU in Vitória city. The implantation of this Consortium in our state results in a traumatic brain injury (TBI) epidemiologic study in our city with the objective to acquire knowledge about them and promote actions in order to improve prevention and treatment of those patients.METHODS: Retrospective study of 105 patients accepted in a general ICU since January 2003 through October 2003.RESULTS: There were 92 (87.62%) men and 13 (12.38%) women. Twenty eight patients suffered TBI from fall (26.67%), ten patients suffered TBI from penetrating gunshot (9.52%) and fifty seven patients suffered TBI from crashes (54.29%) that was responsible for 54.76% of deaths. The overall mortality was 40% and was more prevalent in the elderly (80%), falls (39.28%), penetrating gunshot (50%) and crush (50%). Eighty one patients had Glasgow Coma Scale less than 9 on admission (77.19%). Mortality reached 92.31% (p = 0.0329) when APACHE II was more than 23.CONCLUSIONS: The authors concluded that the adherence to the LABIC was responsible for the knowledge of the actual situation of TBI in our city and give them means to make public those data in order to divulge the neurologic intensive care and promote debates and actions to prevent TBI as well as treat them.Key Words: brain hemometabolism, brain ischemia, intensive care, epidemiology, trauma, brain injury.

gionais e a existência de outros dois Consórcios (Europeu5 e Americano6) incentivaram pesquisadores a conceber uma estrutura similar na América Latina.

Após a adesão ao LABIC, realizou-se um estudo epide-miológico do TCE e avaliou-se as possíveis repercussões da adesão em uma UTI no Estado do Espírito Santo.

MÉTODO

Foram estudados 105 pacientes internados na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), por traumatismo cranioencefá-lico (TCE), no período entre 01/01/2003 e 31/10/2003.

O grupo com TCE foi escolhido para o estudo pelos se-guintes motivos: integra o núcleo de interesse do LABIC, possui alta incidência, maior prevalência em adultos jovens, apresenta tempo de internação prolongado, possui elevada taxa de morbidade e mortalidade, necessita de reabilitação, envolve elevado custo social e financeiro, os fatores de risco são conhecidos e possibilitam a implantação de programas de prevenção.

Os pacientes foram avaliados quanto ao sexo, idade, tem-po de permanência na UTI, fator causal e APACHE II (Acu-te Physiology and Chronic Health Evaluation versão II).

O grupo Faixa Etária (FE) foi dividido em quatro subgru-pos: subgrupo I, idades entre 15 e 29 anos; subgrupo II, entre

A

1. Médico Intensivista do Hospital São Lucas. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB. Membro do LABIC Espírito Santo.2. Neurocirurgião. Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e de Terapia Intensiva (INETI). Membro fundador do LABIC.3. Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Neurocirurgia da UNIFESP.*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas, Vitória, ESApresentado em 19 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 04 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Dr. Cláudio Piras - Rua Alaor de Queiroz Araújo, 175/602 - Enseada do Suá - 29055-010 Vitória, ES - Fone: (27) 3345-1118 / Fax (27) 3345-1297 - E-mail: [email protected]

RBTI / NEUROINTENSIVISMO - ARTIGO ORIGINAL


30 e 44 anos; subgrupo III, entre 45 e 59 anos; e subgrupo IV, idade igual ou superior a 60 anos.

O grupo Fator Causal (FC) foi dividido em sete subgru-pos: subgrupo A, pacientes vítimas de acidente de trânsito em automóvel; subgrupo B, pacientes vítimas de acidente de trânsito envolvendo motocicletas; subgrupo C, pacientes vítimas de atropelamento; subgrupo D, pacientes vítimas de lesão encefálica por projétil de arma de fogo (PAF); subgrupo E, pacientes vítimas de espancamento; subgrupo F, pacientes vítimas de quedas; e subgrupo G, outros fatores causais não incluídos nos demais grupos.

O índice APACHE II foi utilizado para se correlacionar a gravidade dos pacientes, através de faixas de pontuação com a mortalidade obtida. Foi utilizado também para se analisar a existência de diferença estatística significativa entre os va-lores médios obtidos nos pacientes que tiveram alta da UTI e os que evoluíram para o óbito.

O Grupo APACHE II (AP) foi dividido em quatro sub-grupos: subgrupo 1, valores de APACHE II entre 0 e 7 pon-tos; subgrupo 2, valores de APACHE II entre 8 e 15 pontos; subgrupo 3, valores de APACHE II entre 16 e 23 pontos; e subgrupo 4, valores de APACHE II igual ou superior a 24 pontos.

A mortalidade foi analisada em cada grupo, entre os seus subgrupos, entre os sexos e de forma global.

Os resultados foram apresentados na forma de números, percentuais (com duas casas decimais) e, quando cabia, atra-vés de análise estatística. Os testes utilizados foram o Qui-quadrado e o Exato de Fisher (quando uma ou mais varian-tes tinham número inferior a cinco). O programa estatístico utilizado foi o EpiInfo for Windows 2002 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta). Foram considerados signi-ficativos os valores de p menores que 0,05 (apresentados com 4 casas decimais), tendo sido registrados no texto e nas tabe-las apenas esses.

RESULTADOS

Dos 105 pacientes estudados 92 (87,62%) eram do sexo masculino e 13 (12,38%) do sexo feminino. A permanência na UTI variou de 1 a 55 dias, com média de 10,85 ± 9,74 dias).

A idade dos pacientes variou entre 15 e 82 anos (Grupo FE). O subgrupo I (15 e 29 anos) com 46 pacientes (43,81%); o subgrupo II (30 e 44 anos) com 33 pacientes (31,43%); o subgrupo III (45 e 59 anos) com 16 pacientes (15,24%); e o subgrupo IV (60 anos ou superior) com 10 pacientes (9,52%). Esses resultados estão apresentados na tabela 1.

Quanto ao fator causal (Grupo FC) observou-se a in-cidência de 9 pacientes (8,57%) no subgrupo A (vítimas de acidente de trânsito em automóvel); de 22 (20,95%) no

subgrupo B (vítimas de acidente de trânsito em motoci-cleta); de 26 (24,76%) no subgrupo C (vítimas de atrope-lamento); de 10 (9,52%) no subgrupo D (vítimas de lesão encefálica por arma de fogo); de 8 (7,62%) no subgrupo E (vítimas de espancamento); de 28 (26,67%) no subgrupo F (vítimas de queda); e de 02 (1,91%) no subgrupo G (ou-tros fatores causais). Esses resultados estão apresentados na tabela 2.

Na internação, 81 pacientes (77,14%) apresentavam pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8; 20 (19,05%) ECG entre 9 e 13 pontos; e 4 (3,81%) acima de 13.

O Grupo APACHE II (AP) apresentou os seguintes resul-tados: 6 pacientes (5,71%) no subgrupo 1 (0 a 7 pontos); 42 (40%) no subgrupo 2 (8 a 15 pontos); 44 (41,91%) no subgrupo 3 (16 a 23 pontos) e 13 (12,38%) no subgrupo 4 (24 pontos ou superior). Esses resultados estão apresentados na tabela 3.

A mortalidade global foi de 40% (42 óbitos em 105 pacien-tes). A incidência de óbito no sexo masculino foi de 38,04% (35 óbitos em 92 pacientes) e no sexo feminino de 53,85% (7 óbitos em 13 pacientes). Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos.

Relacionando a faixa etária com a mortalidade encon-trou-se 30,43% de óbitos no subgrupo I, 36,36% de óbitos no subgrupo II, 50% de óbitos no subgrupo III e 80% de óbitos no subgrupo IV. Não foi observada diferença estatística signi-ficante na mortalidade entre os subgrupos (Tabela 4).

Tabela 1 - Distribuição dos Pacientes Portadores de Traumatismo Cranioencefálico por Faixa Etária (Grupo FE)

Subgrupos Nº de pacientes %I (15 a 29 anos) 46 43,81II (30 a 44 anos) 33 31,43III (45 a 59 anos) 16 15,24IV (60 anos e superior) 10 9,52Total 105 100,00

Tabela 2 - Distribuição dos Pacientes Portadores de Traumatismo Cranioencefálico por Fator Causal (Grupo FC) e Mortalidade

SubgruposNº de

Pacientes%

Nº de Óbitos

%

A (automóvel) 9 8,57 2 22,22B (motocicleta) 22 20,95 8 36,36C (atropelamento) 26 24,76 13 50,00D (projétil arma fogo)

10 9,52 5 50,00

E (espancamento) 8 7,62 2 25,00F (quedas) 28 26,67 11 39,28G (outros) 2 1,91 1 50,00

Não houve diferença estatística significante na mortalidade entre os subgrupos

Tabela 3 - Distribuição dos Pacientes Portadores de Traumatismo Cranioencefálico por Pontuação no APACHE II (Grupo AP)

Subgrupos Nº de Pacientes %1 (0 a 7 pontos) 6 5,712 (8 a 15 pontos) 42 40,003 (16 a 23 pontos) 44 41,914 (24 pontos ou superior) 13 12,38Total 105 100,00

APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Tabela 4 - Distribuição da Mortalidade por Faixa Etária em Pacientes Portadores de Traumatismo Cranioencefálico (Grupo FE)

Subgrupos Nº de Pacientes Nº de Óbitos %I (15 a 29 anos) 46 14 30,43II (30 a 44 anos) 33 12 36,36III (45 a 59 anos) 16 8 50,00IV (60 e superior) 10 8 80,00

Não houve diferença estatística significante na mortalidade entre os subgrupos




A mortalidade no grupo FC (fator causal) foi de: 22,22% (2 óbitos em 9 pacientes) no subgrupo A; 36,36% (8 óbitos em 22 pacientes) no subgrupo B; 50% (13 óbitos em 26 pa-cientes) no subgrupo C; 50% (5 óbitos em 10 pacientes) no subgrupo D; 25% (2 óbitos em 8 pacientes) no subgrupo E; 39,28% (11 óbitos em 28 pacientes) no subgrupo F; 50% (1 óbito em 2 pacientes) no subgrupo G. Não houve diferença estatística significante na mortalidade em os subgrupos anali-sados. Esses resultados estão apresentados na tabela 2.

O valor médio do APACHE II nos pacientes que obti-veram alta foi de 14,06 (DP 6,17) e nos que evoluíram para o óbito de 19,98 (DP 6,48). Não houve diferença estatística significante entre os valores obtidos.

Analisando a mortalidade no Grupo AP (APACHE II) encontrou-se: 0% (0 óbitos em 6 pacientes) de mortalidade no subgrupo 1 (0 a 7 pontos); 23,81% (10 óbitos em 42 pa-cientes) no subgrupo 2 (8 a15 pontos); 45,45% (20 óbitos em 44 pacientes) no subgrupo 3 (16-23 pontos); e 92,31% (12 óbi-tos em 13 pacientes) no subgrupo 4 (24 pontos ou superior). Houve diferença estatística significante entre os subgrupos 1 e 4 (p=0,0368); e 2 e 4 (p=0,0093). Não foi encontrada dife-rença estatística significante entre o subgrupo 3 e os demais subgrupos, nem entre os subgrupos 1 e 2 (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O neurointensivismo apresentou um crescimento marcan-te na última década. Vários fatores contribuíram para essa tendência, entre eles destacam-se:

• Alta incidência de lesões neurológicas em pacientes jo-vens internados em UTI.

• Possibilidade de diagnósticos precisos e rápidos com os novos exames de imagem.

• Melhor conhecimento da fisiopatologia das doenças neurológicas em suas diferentes fases evolutivas.

• Possibilidade de controle adequado dos parâmetros ventilatórios e cardiovasculares na UTI.

• Evolução das técnicas neurocirúrgicas.• Novas técnicas de monitorização do hemometabolismo

encefálico.As medidas empíricas de neuroproteção deram lugar ao

tratamento objetivo direcionado pela manutenção das condi-ções hemodinâmicas e metabólicas adequadas7,8. Para atingir essa meta o tratamento deve ser instituído de forma precoce e agressiva9,10.

Atreladas a esse conceito foram publicadas e, posterior-mente revisadas, diretrizes de tratamento para algumas con-dições, tais como: TCE5,6,11-13, AVCI, HSA.

A alta incidência projetada de lesões encefálicas agudas, a falta de dados epidemiológicos precisos, diferenças locais e re-gionais no tratamento e evolução dos pacientes demonstram a necessidade de divulgação e adoção do neurointensivismo na América Latina. A existência de outros dois Consórcios (Europeu5 e Americano6) incentivou pesquisadores latino-americanos a conceber uma estrutura similar. Em outubro de 2003 foi formado o LABIC com representantes de Unidades de Terapia Intensiva (UTI), de diversos países da América Latina.

O LABIC tem os seguintes objetivos principais:1. Capacitar os profissionais envolvidos no neurointensi-

vismo.2. Promover e conduzir investigações clínicas para melho-

rar os resultados.3. Propiciar maior intercâmbio entre os centros (UTIs)

participantes.4. Negociar e participar, junto aos patrocinadores, no de-

senho e condução do estudo, análise e publicação dos resul-tados obtidos.

5. Atuar como um órgão de assessoria nos aspectos teóri-cos e práticos relacionados com os diversos estudos.

6. Estabelecer consensos de tratamento e monitorização em neurointensivismo.

O Consórcio estabeleceu as seguintes áreas de interesse para atuação: TCE, traumatismo raquimedular (TRM), he-morragia subaracnóidea (HSA), estado de mal epiléptico, acidente vascular isquêmico e hemorrágico (AVCI e AVCH).

O núcleo formador do Consórcio elaborou um questioná-rio para analisar o perfil epidemiológico dos centros (UTIs) participantes. As questões exploram e, conseqüentemente, in-centivam a organização do centro através de várias medidas, entre elas destacam-se:

• Disponibilizar meios para diagnóstico precoce.• Armazenar as informações de forma confiável.• Utilizar escalas para avaliação da condição do paciente

na internação e alta da UTI.• Estabelecer diretrizes de tratamento.Ainda que o objetivo do questionário não fosse sugerir

ou criar preceitos, a auto-avaliação ocorre naturalmente. O centro passa a ter um modelo “ouro” de comparação. Se por um lado a comparação pode expor as deficiências de cada centro, por outro serve como referencial para o planejamento das mudanças necessárias. Os resultados serão registrados e formarão um banco de dados latino-americano sobre lesão encefálica. Essa medida permitirá conhecer as características de atendimento em cada região e possibilitará a implantação de medidas de capacitação e treinamento.

A proposta central do LABIC é justamente incentivar a produção científica e divulgar o neurointensivismo, visando uma melhora nos resultados do tratamento. O Consórcio poderá criar um programa de educação continuada para mé-dicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais en-volvidos no tratamento ao paciente neurológico crítico, assim como credenciar Centros de Pesquisa Neurológica na Amé-rica Latina para realização de estudos multicêntricos clínicos para novas drogas, procedimentos e equipamentos. No nosso

SubgruposNº de Pacientes

Nº de Óbitos

%

1 (0 a 7 pontos) 6 0 0,00 (*)2 (8 a 15 pontos) 42 10 23,81 (#)3 (16 a 23 pontos) 44 20 45,454 (24 pontos ou superior) 13 12 92,31

Tabela 5 - Distribuição da Mortalidade por Pontuação de APACHE II nos Pacientes Portadores de Traumatismo

Cranioencefálico (Grupo AP)

APACHE – Acute Physiology And Chronic Health Evaluation(*) p = 0,0368 quando comparado com o subgrupo 4 (teste Exato de Fisher)(#) p = 0,0093 quando comparado com o subgrupo 4O subgrupo 3 não apresentou diferença estatística significante com os demais subgruposOs subgrupos 1 e 2 não apresentaram diferença estatística significante entre si



meio estimulamos a realização de um estudo epidemiológico em pacientes vítimas de TCE.

O estudo foi realizado em um hospital público, terciário, referência para o atendimento de pacientes adultos politrau-matizados. Essas características explicam a baixa incidência em idosos e a ausência de vítimas com menos de 15 anos.

Apesar da falta de significância estatística em diversas correlações, os resultados encontrados estão de acordo com as tendências observadas em outros estudos nacionais e inter-nacionais. O número pequeno da amostra pode ter sido res-ponsável pela não confirmação das correlações investigadas.

O estudo de Langlois e col.3 revelaram a importância do tema e o impacto no planejamento das ações de saúde. Cerca de 1,5 milhões de TCE ocorrem anualmente nos EUA, desses 250.000 necessitam de internação e cerca de 80.000 pacientes necessitam de ajuda para atividades diárias um ano após o trauma. A lesão encefálica traumática é a maior causa de epi-lepsia14. Os gastos diretos e indiretos com TCE chegam a US $56 bilhões/ano. A incidência global é maior entre adultos jovens do sexo masculino. Nesse grupo a principal causa ob-servada foram os acidentes com veículos automotivos (carros e motocicletas).

Vários estudos demonstraram que as causas etiológicas podem variar em níveis regionais e grupos etários específicos. BALDO et al.15 revisaram a epidemiologia de 55.368 casos de TCE, no nordeste da Itália, no período de 1996 a 2000. Em 60% dos casos foi identificada a causa: 48,5% acidentes com automóveis (maior incidência em adultos jovens e nos finais de semana), 8,8% acidentes de trabalho e 12,2% domésticos (maior incidência em crianças e idosos). Aare e von Holst16 revisaram 27.122 casos de TCE por acidente com motocicle-ta, no período de 1987 a 1999, na Suécia. A incidência foi maior em homens (8 vezes) e nos indivíduos com menos de 26 anos. Andersson e col.17 detectaram uma alta de incidência (546 por 100.000) de TCE na região oeste da Suécia. A causa principal foi queda do mesmo nível (31%). Hukkelhoven e col.18 encontraram características regionais com impacto na epidemiologia, tratamento e evolução de pacientes com TCE. Diferenças significativas foram encontradas entre o continen-te europeu e americano e entre os países europeus que refle-tem variações sociais, culturais e aspectos organizacionais de cada local.

Observou-se que a principal causa de TCE nos pacien-tes com mais de 60 anos foram as quedas da própria altura e a taxa de mortalidade foi elevada nesse grupo. Hukkelho-ven e col.19 alertaram para os fatores de risco para queda, em idosos: artrite, fraqueza muscular, distúrbio da marcha, equilíbrio ou visão e uso de 4 ou mais medicamentos por dia. Masson e col.20 realizaram um estudo prospectivo, baseado em população, da epidemiologia de 248 pacientes com TCE grave e compararam os resultados com o perfil observado em centros especializados. Concluíram que no estudo baseado em população os pacientes eram mais idosos, vítimas de que-da e com taxa de mortalidade maior (52%) do que os pacien-tes dos centros de trauma. Diversos estudos também encon-traram relação entre evolução pior (aumento da morbidade e mortalidade) e idade avançada. Hukkelhoven e col.19 reali-zaram uma extensa metanálise de 5600 pacientes com TCE e determinaram que as proporções de mortalidade e resultado insatisfatório aumentam com a idade: 21% e 39%, respectiva-

mente, para menores de 35 anos e 52 e 74% para maiores de 55 anos. Harris e col.21 analisaram 13.908 casos de TCE, entre 1994 e 1995, divididos por décadas de idade. Concluíram que o risco de mortalidade aumenta progressivamente a partir dos 30 anos e o maior aumento ocorre após os 60 anos.

Encontramos elevado número de pacientes vítimas de agressão física (17,14%), sendo 9,52% de ferimentos por PAF e 7,62% de vítimas de espancamento. Gerhart e col.22 revisa-ram 2.771 casos de TCE causados por agressão entre 1996 e 1999. Concluíram que as vítimas de agressão são, predomi-nantemente, homens jovens, membros de grupos minoritários (gangues), solteiros e com antecedentes de alcoolismo. Um ano após o trauma, ainda apresentavam cefaléia, confusão mental, distúrbios de atenção e dificuldade para integração na comunidade. Burnett e col.23 confirmaram os achados de Gerhart e col.22. O ferimento por PAF pode ser considera-do como a forma mais violenta de agressão física. Martins e col.24, no Brasil, revisaram 319 casos de PAF na cabeça, no período de 1994 a 2000. Os seguintes fatores foram consi-derados preditivos de alta mortalidade ou morbidade: baixa pontuação na ECG na admissão, anisocoria, pupilas médias e fixas, trajeto central do projétil (tipo transventricular ou bihemisférico) e ferimentos bi ou multilobar detectados pela TC. Eles concluíram que a cirurgia não deve ser recomendada em pacientes com ferimento penetrante e com 3 a 5 pontos na ECG, na ausência de hematoma causando efeito de massa.

Langlois e col.3 revisaram a epidemiologia dos sobrevi-ventes de TCE, em 1997, nos EUA. A incidência foi maior em adolescentes (15 –19 anos) e idosos (≥ 65 anos). As principais causas do TCE foram acidente com veículos motorizados, quedas e assaltos. Eles relataram que 46% dos ocupantes de veículos, 53% dos motociclistas e 41% dos ciclistas não esta-vam usando equipamentos de proteção pessoal no momento do trauma. As elevadas taxas de morbidade e mortalidade, e a falta de uso de equipamentos de proteção individual verifi-cadas nos estudos citados, levaram vários autores a propor a adoção de medidas preventivas para os fatores causais mais relevantes. Essas foram direcionadas, principalmente, para os acidentes com veículos automotivos, agressões e quedas (campanhas de educação no trânsito, prevenção do TCE)15,16. Servadei e col.25 verificaram que a lei italiana que obriga o uso de capacete reduziu a incidência de TCE e procedimen-tos neurocirúrgicos em motociclistas, com o desaparecimento quase que completo dos hematomas extradurais. A lei e o po-liciamento foram efetivos na prevenção do TCE nesse grupo.

O questionário do LABIC levou os autores a realizarem uma avaliação epidemiológica e organizacional do centro. Os resultados encontrados descrevem a realidade da região e servirão de base para a discussão de medidas preventivas, em grupos específicos. Servadei e col.26 utilizaram um estudo da epidemiologia local (Roma e região) para planejar o tra-tamento do TCE. Concluíram que o número de internações de TCE leve pode ser reduzido com o uso adequado da to-mografia de crânio em adultos. Santos e col.27 observaram que o atendimento pré-hospitalar teve impacto relevante na mortalidade global dos pacientes com TCE.

A taxa de mortalidade global foi elevada (40%), variou diretamente com a idade, foi maior nas mulheres (predo-minantemente idosas), em vítimas de atropelamento (50%) e ferimento por PAF (50%). Esses resultados estão de acor-



do com o material discutido anteriormente. Houve evidente presença de maior mortalidade nos pacientes com índice de APACHE II superior igual ou superior a 24 pontos, quando comparados com pontuações inferiores a 15 pontos.

Não avaliamos a incidência de seqüelas neurológicas que poderiam expressar a morbidade associada aos diferentes agentes causais e demais parâmetros epidemiológicos. E não pesquisamos o atendimento pré-hospitalar que pode ter im-pacto relevante na mortalidade global.27

Merecerão atenção especial na adoção de medidas pre-ventivas os pedestres (atropelamentos 20,95%), os motociclis-tas (acidentes com motocicletas 24,76%) e a segurança públi-ca (agressão física 17,14%).

Os achados reforçam a necessidade de se ampliar esse es-tudo epidemiológico a fim de levantar subsídios para cam-panhas preventivas, no que se refere a associação de drogas e álcool com acidentes de trânsito em geral e no que diz res-peito às seqüelas funcionais que geram incapacidade para o trabalho, associando menor massa produtiva com maior cus-to em benefícios.

As vantagens regionais para o estabelecimento de um cen-tro associado ao LABIC são várias e podem ser divididas em:

• Científica – possuir um centro de pesquisa, treinamento e formação especializada no tratamento de doenças neuroló-gicas em fase aguda.

• Operacional - divulgar diretrizes de tratamento a outras unidades para uniformização dos processos. Acompanha-mento das incidências reais das diversas lesões neurológicas (banco de dados), do impacto das medidas de tratamento e desenvolvimento de campanhas profiláticas dirigidas.5,6,28

• Financeira - reduzir gastos na área da saúde, através de um programa organizado, racional e focado na prevenção.

• Social - todos nós estamos sujeitos a lesões neurológicas graves. Nessa situação tempo e tratamento racional são fun-damentais para uma boa recuperação.

CONCLUSÃO

Os preceitos, indiretamente, divulgados e estimulados pelo questionário do LABIC foram importantes para a re-flexão sobre o tratamento dos pacientes com lesão encefálica aguda e, especificamente nesse trabalho, vítimas de TCE.

A auto-avaliação baseada nos aspectos positivos e negativos encontrados na análise retrospectiva desencadeou o interesse em se promover ações para melhorar a organização do centro e os resultados do tratamento de pacientes portadores de TCE.

Pode-se concluir que:1. A idéia de se estabelecer centros especializados em neu-

rointensivismo é fundamental para o tratamento de pacientes com lesões encefálicas.

2. A adesão ao LABIC resultou em uma análise epide-miológica que permitiu o reconhecimento da real situação local.

3. Os estudos epidemiológicos são fundamentais para subsidiar campanhas de prevenção de TCE.

4. As informações obtidas pela análise do APACHE II nos diversos subgrupos são relevantes e demonstram a im-portância da adoção de escalas de avaliação do paciente (es-pecíficas e gerais).

5. A adesão de mais centros ao grupo LABIC-ES deverá

ter repercussão benéfica no tratamento e prevenção das le-sões encefálicas.

Essas conclusões incentivaram os autores a divulgar o neurointensivismo, no Estado do Espírito Santo, através das seguintes medidas:

1. Divulgar os objetivos do LABIC;2. Incentivar a adesão de novos centros (UTIs) ao LABIC;3. Incentivar a adoção de diretrizes e consensos de trata-

mento em neurointensivismo;4. Sugerir medidas estaduais de prevenção ao TCE;5. Estimular a pesquisa científica em neurointensivismo.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O LABIC (Latin American Brain Injury Consortium) pretende capacitar pro-fissionais, incentivar a pesquisa científica e divulgar diretrizes de tratamento em neurointensivismo. O núcleo formador do Consórcio elaborou um questionário para analisar o perfil epidemiológico dos centros (UTI) participantes. A adesão ao LABIC, com o preenchimento do questionário proposto, re-sultou no interesse em se estudar o perfil epidemiológico de pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE). O objetivo de se traçar o perfil dos pacientes vítimas de TCE é o de ter-se dados fidedignos para serem utilizados no estímulo dos órgãos competentes a promover ações de prevenção e de adequação das Unidades de Terapia Intensiva para o trata-mento desses pacientes.

MÉTODO: Estudo retrospectivo de 105 pacientes, com traumatismo cranioencefálico internados em uma UTI geral estadual, no período de janeiro a outubro de 2003.

RESULTADOS: Dos pacientes estudados 92 (87,62%) eram homens e 13 (12,38%) mulheres. A idade variou entre 15 e 82 anos. Vinte e oito pacientes sofreram queda (26,67%), ocorreu incidência importante (9,52%) de ferimentos por projétil de arma de fogo (PAF). O tempo médio de internação foi de 10,85 dias. Na internação, 81 pacientes (77,19%) possu-íam escala de Coma de Glasgow ≤ 8. A mortalidade global foi de 40%, 35 óbitos no grupo masculino (38,04% do grupo) e 7 no feminino (53,85%). A mortalidade foi maior, porém sem diferença estatística significante, nos pacientes com idade aci-ma de 60 anos (80%), nos grupos vítimas de queda (39,28%), atropelamento (50%) e PAF (50%). Os acidentes no trânsito (resultado de acidentes envolvendo automóvel, motocicleta ou atropelamento) foram responsáveis por 54,76% dos óbi-tos. Pacientes com valor de APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) acima de 23 pontos tiveram taxa elevada de mortalidade, 92,31% (p = 0,0329). Os sobre-viventes apresentaram valor médio de APACHE II de 14,06 pontos (DP 6,17).

CONCLUSÕES: A adesão ao LABIC desencadeou uma análise epidemiológica que permitiu o reconhecimento da real situação local e a discussão de possíveis medidas preventivas a serem apresentadas aos órgãos competentes. A divulgação do neurointensivismo e a adesão de mais centros ao grupo LABIC-ES deverão ter repercussões benéficas no tratamento e prevenção das lesões encefálicas.

Unitermos: hemometabolismo encefálico, traumatismo cranioencefálico, isquemia encefálica, neurointensivismo, epidemiologia, trauma, lesão encefálica.



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Distúrbios de CoagulaçãoCoagulation Disorders

Flávia R. Machado1, Eliézer Silva2, Werther Brunow de Carvalho3.

SUMMARYThis document presents a concise review about sepsis-induced coagulation disturbances, as well as the clinical trials which have used anti-thrombin, activated protein C and tissue factor pathway inhibitor as potential therapeutic agents for septic patients.Key Words: coagulation, sepsis, organ dysfunction, anti-thrombin, activated protein C, tissue factor

coagulopatia é responsável, em grande parte, pela disfunção de múltiplos órgãos observada em pa-cientes com sepse, no entanto, só recentemente a re-

lação entre o processo inflamatório sistêmico, a coagulopatia com microtrombose difusa e a hipóxia tecidual, acarretando disfunção orgânica, tem sido claramente demonstrada.

MÉTODO

Utilizou-se a base de dados MedLine, envolvendo os anos de 1990 até 2002. As principais palavras-chave utilizadas fo-ram: sepse, coagulopatia, anti-trombina, fator tecidual, pro-teína C ativada, diagnóstico, terapêutica e clinical trials.

FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

Cada fenômeno trombótico desencadeado no organismo é acompanhado pela geração de substâncias anticoagulantes e fibrinolíticas. Lesão endotelial (incluindo endotoxina), es-timula a produção do fator tecidual. O complexo é capaz de gerar uma segunda molécula crucial na fisiologia da coagu-lação, a trombina. A trombina, por sua vez, atua na transfor-mação do fibrinogênio em fibrina, a qual é um dos principais componentes do coágulo. Além disso, liga-se à trombomodu-lina, que é expressa na superfície das células endoteliais, no processo de ativação da proteína C. Três importantes vias con-trolam a cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual.

A antitrombina, produzida no fígado, é um dos mais po-tentes inibidores da cascata da coagulação. Ela exerce seu papel como anticoagulante através da inibição da trombina e dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa, plasmina e calicreína. Além disso, pode bloquear o complexo VIIa-FT. Além de inibir a trombina, liga-se a glicosaminoglicanos específicos (na au-sência de heparina) na superfície das células endoteliais, in-duzindo a síntese de prostaciclina. Esta, por sua vez, inibe a

agregação plaquetária, a expressão de moléculas de adesão e a ligação de neutrófilos às células endoteliais e atenua a li-beração de IL-6, IL-8 e TNF a partir das células endoteliais (atividade antiinflamatória).

O inibidor da via do fator tecidual bloqueia a ação do complexo fator VIIa-FT ao se ligar com o fator Xa, impedin-do o desencadeamento da cascata da coagulação em sua fase inicial. A principal fonte do inibidor da via do fator tecidual são as células endoteliais.

Outra molécula importante no controle da cascata de coagulação é a proteína C. Esta molécula, quando ativada, exerce seu papel como anticoagulante ao inativar os fatores Va e VIIIa, bloqueando a geração de trombina. Como des-tacado, a própria trombina, ao se ligar a trombomodulina, ativa a proteína C, funcionando como uma “alça” de controle da própria geração de trombina. Além desta ação anticoa-gulante, a proteína C ativada é capaz de bloquear a ação do PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1)1 e do TAFI (inibidor da fibrinólise dependente de trombina)2, diminuin-do o efeito supressivo destes compostos sobre a fibrinólise. Portanto, a proteína C ativada apresenta um papel pró-fibri-nolítico. Por fim, a proteína C ativada é capaz de reduzir a res-posta inflamatória por vários mecanismos. Além da inibição direta da trombina, bloqueando a ação inflamatória dessa molécula, este complexo transloca-se até o núcleo e apresenta múltiplos efeitos: a) diminuindo a geração de trombina; b) diminuindo a geração de citocinas inflamatórias (bloqueando a ação intracelular do NF-kB)3,4; c) impedindo a ligação do LPS ao seu receptor de membrana o CD145; d) diminuindo a expressão do fator tecidual; e) reduzindo a expressão de moléculas de adesão3; f) reduzido a transcrição de genes pró-apoptóticos e aumentado a de genes anti-apoptóticos3.

O plasminogênio é uma proteína inativa, circulante no plasma, que se liga à fibrina à medida que o coágulo está sendo formado. O plasminogênio é convertido a plasmina no momento da formação deste complexo com a fibrina, inician-do a fibrinólise. Os compostos que controlam a fibrinólise são

A

1. Professora Adjunta e Chefe Clínica do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo2. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo; Supervisor do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein; Professor da Pós-Graduação da Universidade Federal de São Paulo3. Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Pediatria – UNIFESP – EPM e Chefe das Unidades de Terapia Intensiva dos Hospitais São Paulo e Santa CatarinaApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 04 de outubro de 2004Endereço para correspondência: R. Napoleão de Barros 715 4a andar - Secretaria da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva - CEP – 04024-900, São Paulo, SP

RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE – PARTE II


os já citados PAI, especialmente o PAI-1 e o TAFI. Inúmeros mecanismos fisiopatológicos interligam co-

agulação e a resposta inflamatória. Vários estudos têm demonstrado que a inflamação sistêmica é acompanhada por ativação do sistema de coagulação6,7. A IL-6 parece ser a grande responsável pelo aumento na expressão de FT, assim como o TNF. Citocinas inflamatórias inibem a síntese de trombomodulina, que é essencial para a ati-vação da proteína C8, potencializando assim a ação pró-coagulante destas citocinas.

Outro aspecto a ser destacado é a participação da ati-vação do sistema de coagulação na resposta inflamatória. Boa parte deste papel é desempenhada pela trombina9, que pode estimular a produção de citocinas inflamató-rias, promover a expressão de P-selectina pelas células endoteliais – causando adesão de neutrófilos e monócitos – e de fator ativador plaquetário (PAF).

Durante um episódio séptico a cascata da proteína C pode estar comprometida em quase todos os seus passos. Os níveis plasmáticos de proteína C estão reduzidos por múltiplas razões. O consumo de proteína C está aumen-tado pela ativação da cascata, a síntese hepática está re-duzida pelo desvio de função para produção de proteínas de fase aguda e ocorre extravasamento para o interstício devido à permeabilidade capilar aumentada.

Além disso, a presença de citocinas inflamatórias, principalmente TNF-α e IL-1, faz com que haja redução da expressão de trombomodulina e EPCR, comprome-tendo os mecanismos de ativação10,11.

A trombose da microcirculação decorrente desses fenômenos caracteriza um estado de coagulação intra-vascular disseminada. Essa síndrome está presente na maioria dos pacientes com sepse grave, manifestando-se geralmente como disfunção orgânica e não como sangra-mento.

Embora os critérios de coagulação intravascular dis-seminada sejam controversos, recentemente foi elaborado pela Scientific Subcommittee on Disseminated Intravas-cular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a seguinte definição consensual: “CIVD é uma síndrome adquirida caracteri-zada pela ativação intravascular da coagulação secundá-ria a diferentes causas. Pode-se originar de lesões a mi-crovasculatura bem como causar dano á mesma, o qual pode ser suficientemente grave ao ponto de desencadear disfunção de múltiplos órgãos”. Este mesmo subcomitê criou um algoritmo para se diferenciar os quadros clás-sicos, multisintomático de CIVD (overt DIC) daqueles menos claros, com poucas manifestações clínico-labora-toriais (non overt DIC), como pode ser visto nos algorit-mos abaixo.

ALGORITMO PARA O DIAGNÓSTICO DE CIVD CLÁSSICA (OVERT DIC)

1. Avaliação do risco: o paciente apresenta uma doença de base que sabidamente está associada à CIVD clássica?

Se a resposta for positiva, prossiga neste algoritmo; caso contrário, abandone-o;

2. Coagulograma (contagem de plaquetas, tempo de pro-trombina (TP), fibrinogênio, monômeros solúveis de fibrina ou produtos da degradação de fibrina)

3. Escore global para os testes da coagulação• contagem de plaquetas (> 100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2)• indicadores relacionados com elevação da formação de

fibrina (por ex., produtos da degradação de fibrina(sem elevação: 0; elevação moderada: 2; elevação acen-

tuada: 3)• tempo de protrombina prolongado(< 3 seg.= 0; > 3 seg. mas < 6 seg.= 1; > 6 seg. = 2)• nível de fibrinogênio(> 1 g/l = 0; < 1 gram/l = 1)

4. Cálculo do escore5. Se ≥ 5: compatível com CIVD clássica; repetir o escore

diariamenteSe < 5: sugestivo (não afirmativo) de CIVD não clássica;

repetir o escore em 1-2 dias.

SISTEMA DE ESCORE PARA CIVD NÃO CLÁSSICA (NON OVERT DIC)

1. Avaliação de risco: o paciente possui alguma doença de base sabidamente associada a CIVD?

sim = 2; não = 0

2. Critérios maioresQuadro 1

3. Critérios específicos

Antitrombina normal = -1 baixo = 1 Θ Θ Proteína C normal = -1 baixo = 1 Θ Θ TAT- normal = -1 alto = 1 complexos Θ Θ…… normal = -1 anormal = 1 Θ Θ

4. Cálculo do escoreEste sistema de escore é útil não somente para realizar

o diagnóstico de CIVD clássica ou não-clássica, bem como,

Plaquetas > 100 x109/l = 0 <100 x 109/l =1 elevando = -1 estável = 0 caindo = 1 Θ Θ + Θ Θ ΘTP < 3 sec > 3 sec caindo = -1 estável = 0 elevando = alargamento Θ Θ + Θ Θ ΘFibrina solúvel normal elevada caindo = -1 estável = 0 elevando = 1ou PDF Θ Θ + Θ Θ

Quadro 1



para monitorizar a gravidade e a evolução da coagulopatia na sepse. Outra utilidade deste sistema é permitir maior ho-mogeneização dos parâmetros que definem a presença ou não da coagulopatia intravascular.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS

Uma forma de se verificar a relação entre sepse, coagulo-patia e disfunção de órgãos é a constatação que há diminuição de anticoagulantes endógenos e elevação de substâncias anti-fibrinolíticas, inclusive com implicações prognósticas. Fourrier e col. demonstraram que em pacientes com choque séptico há diminuição importante de antitrombina e proteína C naqueles que evoluem para óbito em relação aos sobreviventes12.

Essa associação entre os componentes da cascata de coa-gulação e o prognóstico de pacientes com sepse que evoluem para disfunção orgânica motivou estudos envolvendo anti-trombina, proteína C ativada e inibidor da via fator tecidual.

UTILIZAÇÃO DE PROTEÍNA C

A meia vida da proteína C ativada no organismo é curta, o que inviabiliza sua utilização a partir de plasma de doadores. O desenvolvimento de uma molécula por meio de engenharia genética, na forma já ativada, permitiu sua avaliação clínica. A molécula de proteína C ativada recombinante humana, de-nominada drotrecogina alfa ativada, foi utilizada em estudo clínico de fase III, recentemente concluído e publicado, onde se avaliou sua infusão em pacientes com sepse grave e choque séptico13. O mesmo foi interrompido precocemente uma vez que, pela primeira vez, houve redução significativa da taxa de mortalidade. Este é o primeiro estudo com impacto favorável na terapêutica da sepse envolvendo os mecanismos fisiopato-lógicos ligados à resposta inflamatória/ microtrombose.

O principal efeito colateral observado foi a ocorrência de sangramentos graves em 3,5% dos pacientes no grupo trata-mento versus 2% no grupo placebo (p = 0,06). A ocorrên-cia de sangramento parece estar relacionada com a presença de coagulopatia grave, plaquetopenia e com a realização de procedimentos durante a administração da medicação. O uso concomitante de heparina não esteve relacionado ao aumen-to do risco de sangramento.

UTILIZAÇÃO DE ANTITROMBINA

A antitrombina (AT) é utilizada, na Europa, em pacien-tes com CIVD desde a década de 1980. Muitos estudos já demonstraram benefícios com relação à reversão da disfun-ção orgânica e parâmetros laboratoriais da coagulação. Em pacientes com choque séptico, Fourrier e col. 1993, demons-traram a redução significativa dos níveis plasmáticos de mo-nômeros de fibrina após dois dias da administração de AT em comparação com a utilização de placebo14. Também houve redução da mortalidade, embora não significativa. Eles tam-bém mostraram melhora significativa das disfunções orgâni-cas, bem como redução dos níveis plasmáticos de IL-6 e de moléculas de adesão no grupo da droga15.

Esses resultados favoráveis ensejaram um estudo clínico de fase III, com o objetivo primário de avaliar a redução de mortalidade em pacientes com sepse grave16. Um total de

2314 pacientes adultos com sepse grave foi incluído, dividi-dos igualmente entre os grupos placebo e tratamento. Era necessária a presença de seis critérios de inclusão, sendo três deles obrigatórios: evidência de infecção, alteração na conta-gem de leucócitos e na temperatura. Os demais referiam-se basicamente a critérios de resposta inflamatória sistêmica e de disfunção orgânica . Os pacientes alocados para o grupo da droga recebiam, durante 96 horas, um total de 30.000 U, por via venosa, de antitrombina. A mortalidade global, no 28º dia, foi de 38,9% no grupo AT versus 38,7% no grupo placebo (p = 0,94). Quando se estratificou a amostra pela gra-vidade, determinada pelo índice SAPS II, o subgrupo de pa-cientes considerados de alto risco (mortalidade prevista pelo SAPS II entre 30% a 60%) mostrou tendência a redução de mortalidade em 90 dias (p = 0,07).

INIBIDOR DA VIA DO FATOR TECIDUAL

O inibidor da via do fator tecidual recombinante foi avaliado em estudo de fase II em 210 pacientes com sepse grave, onde se mostrou uma redução de 20% na mortalidade (não significativa), com melhora de disfunção orgânica (p = 0,053)17. O estudo fase III, recentemente publicado, avaliou a eficácia da infusão venosa da droga em 1754 pacientes com sepse grave. Não houve diferença significativa na mortalidade entre os grupos placebo e tratamento18.

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS ESTUDOS

Muitas razões possíveis foram apontadas na tentativa de justificar porque a infusão de proteína C ativada diminuiu a mortalidade de pacientes com sepse grave e a antitrombina e, mais recentemente, o TFPI não. Diferenças nos mecanismos de ação das moléculas ou no desenho do estudo poderiam ser responsáveis por esse resultado.

Com relação ao mecanismo de ação, sabe-se que todas têm atividade anticoagulante, embora por vias diferentes. A ação anticoagulante da APC ocorre prioritariamente na mi-crocirculação, como pode ser observado em pacientes com deficiência congênita que desenvolvem púrpura fulminans (doença microangiopática). Entretanto, os portadores de de-ficiência de AT apresentam doença macroangiopática, isto é, trombose venosa ou arterial de grandes vasos, sugerindo que seria esse o principal local de atuação da molécula. A ação do TFPI se dá num momento inicial da cascata da coagulação. A presença de múltiplos sistemas de retroalimentação positi-va poderia manter essa cascata ativada, apesar da adminis-tração de TFPI.

Parece relevante a diferença no tocante a ação antiinfla-matória, pelo menos com base nos conhecimentos atuais. En-tre outras ações, a APC modula a resposta inflamatória pela inibição da produção de NFκB e da apoptose. Essa forma de atuação não foi claramente demonstrada em relação à AT ou ao TFPI. Dado importante seria também a atividade pró-fi-brinolítica desempenhada pela APC, não compartilhada pela AT ou pelo TFPI.

Outra possível explicação origina-se da interação existen-te entre a heparina e a antitrombina. O papel aditivo da hepa-rina e AT sobre o risco de sangramento e o efeito da heparina inibindo a ligação da AT com seu receptor de membrana,


bloqueando sua ação antiinflamatória, podem ter sido capi-tais na falta de eficácia da AT. Essa interação não ocorreu no estudo da proteína C.

RECOMENDAÇÕES

A avaliação laboratorial e o diagnóstico de CIVD não são necessárias para a indicação de terapia com proteína C ativa-da, mas podem ser necessários para a utilização de antitrom-bina em pacientes com sepse grave.

Nível de evidência: II Grau de recomendação: C

No estudo PROWESS, para reposição de proteína C ati-vada, 99% dos pacientes tinham evidência de coagulopatia, embora os critérios descritos não tenham sido utilizados. Essa população havia sido selecionada por critérios clínicos, o que sugere que o diagnóstico laboratorial não seja necessá-rio para a indicação da reposição. Além disso, nesse estudo, mesmo os pacientes com níveis normais de proteína C tive-ram benefício com a administração da medicação.

Entretanto, alguns dos estudos de fase II de reposição de AT, guiaram a dose a ser utilizada pelos níveis plasmáticos de atividade da mesma, objetivando alcançar um nível de ativi-dade pré-definido.

Assim, para a utilização de drotrecogina alfa ativada fica claro que não existe a necessidade do diagnóstico laboratorial de CIVD, nem da dosagem do nível de proteína C, o mesmo não pode ser dito com relação a antitrombina. As recomenda-ções sobre a utilização ou não dessas drogas estão a seguir.

A Utilização de Antitrombina não está Indicada em Pa-cientes com Sepse Grave.

Nível de evidência: IGrau de recomendação: BO estudo Kybersept não demonstrou redução significati-

va da mortalidade com a reposição com AT, além de mostrar aumento do risco de sangramento. Com base nesse estudo, o uso de AT nesses pacientes não pode ser recomendado.

Em pacientes que não utilizam heparina, a utilização de an-titrombina no tratamento da sepse grave é uma questão ainda não resolvida.

Nível de evidência: IIIGrau de recomendação: D No estudo Kybersept, o subgrupo de pacientes com sepse

grave que não utilizaram heparina teve sua mortalidade signi-ficativamente reduzida. Entretanto, como trata-se de análise de subgrupo, embora definido previamente, os dados quanto ao balanceamento entre o grupo placebo e droga não foram fornecidos. Assim, até que novos estudos sejam feitos e com-provem a eficácia da medicação nessa população específica, a questão permanece não resolvida.

A utilização de inibidor da via do fator tecidual em pacien-tes com sepse grave não está indicada.

Nível de evidência: IGrau de recomendação: B O estudo de fase III mostrou que não houve redução de

mortalidade.

A utilização de concentrado de proteína C em pacientes com sepse grave não está indicada.

Nível de evidência: IVGrau de recomendação: E Não existem estudos duplos cegos, randomizados, place-

bo-controlados que mostrem que a utilização de concentrado de proteína C reduza a mortalidade de pacientes com sepse grave. Os casos já publicados mostraram efeitos benéficos, como redução da necessidade de amputação e de disfunção orgânica, em comparação com valores históricos. Assim, não existem dados para indicar ou contra-indicar o seu uso.

A utilização de drotrecogina alfa ativada está indicada em pacientes com sepse grave com alto risco de morte.

Nível de evidência: IGrau de recomendação: BO estudo PROWESS demonstrou redução significativa

da mortalidade em pacientes que apresentavam, pelo me-nos, uma disfunção orgânica com instalação em menos de 48 horas. Assim a medicação está indicada nessa categoria de pacientes, na dose de 24 µg/kg/hora em infusão contínua durante 96 horas.

O paciente “ideal” para ser tratado com drotrecogina alfa ativada deve preencher esses requisitos mínimos:

1. diagnóstico acurado de um quadro infeccioso de base;2. no mínimo 3 sinais de resposta inflamatória sistêmica

secundários à infecção;3. presença de duas ou mais disfunções orgânicas secun-

dária à infecção.

A dosagem dos níveis plasmáticos de proteína C não é ne-cessária para indicar a administração de drotrecogina alfa ati-vada.

Nível de evidência: IGrau de recomendação: BNo estudo PROWESS, tanto os pacientes com níveis plas-

máticos reduzidos quanto aqueles com níveis normais se be-neficiaram da infusão da medicação.

A utilização do índice APACHE II como critério para indi-car a administração de drotrecogina alfa ativada em pacientes com sepse grave ainda é uma questão não resolvida.

Nível de evidência: IIIGrau de recomendação: D No estudo PROWESS, no subgrupo de pacientes com

APACHE II menor que 25, a mortalidade do grupo placebo foi menor que no grupo da droga, embora sem significância estatística. Isso sugere que pacientes menos graves podem não se beneficiar do uso da medicação, ao mesmo tempo em que estão expostos a um risco aumentado de sangramento. Como o estudo foi interrompido precocemente, o número de indivíduos analisados nesse subgrupo foi pequeno o que di-ficulta conclusões definitivas a respeito. Além disso, embora esse raciocínio seja válido do ponto de vista de análise de gru-po, não existem dados que sugiram que o APACHE II possa ser usado individualmente para previsão de risco de óbito. Também não se trata de um índice adequado para mensura-ção de disfunção orgânica.

Está atualmente em curso um estudo duplo-cego, rando-mizado, placebo-controlado para avaliação do impacto na


mortalidade do uso de drotrecogina alfa ativada em pacientes com sepse grave e APACHE II menor que 25. Os resultados desse estudo vão contribuir para elucidar a primeira dessas questões. Entretanto, o problema da utilização de forma in-dividual desse índice não poderá ser respondido.

A drotrecogina alfa ativada está contra-indicada em pa-cientes com risco aumentado de sangramento.

Nível de evidência: IGrau de recomendação: BAlguns dos critérios de exclusão do estudo PROWESS vi-

savam a segurança dos pacientes. Como já observado, houve um aumento do risco de sangramento associado ao uso da medicação, incluindo casos fatais de hemorragia no sistema nervoso central, principalmente em pacientes com plaqueto-penia grave (menor que 50.000 células/mm3). Esse aumento de risco se confirmou em estudos posteriores, com 2,5% e 5,3% de sangramentos considerados graves, respectivamente duran-te a infusão e nos 28 dias após o uso, incluindo SNC (0,5% e 1,1%, respectivamente) (dados ainda não publicados). O risco de sangramento parece estar associado à realização de proce-dimentos durante a infusão da droga. Dessa forma, é de funda-mental importância observar atentamente as regras no tocante a procedimentos nesses pacientes, com interrupção da infusão duas horas antes e reinicio em tempo variável de acordo com o tipo de procedimento (desde imediato para pequenas interven-ções até 12 horas após cirurgias de grande porte).

Com base nisso, fatores que aumentem o risco de sangra-mento devem ser evitados, havendo algumas contra-indica-ções absolutas para o uso da medicação, citadas a seguir. Presença de sangramento ativo Cirurgia de grande porte há menos de 12 horas ou

trauma recente Acidente vascular encefálico hemorrágico nos últi-

mos três meses Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos

dois meses, TCE grave, massas intracranianas ou presença de cateter peridural. Contagem de plaquetas abaixo de 30.000 células/mm3

A utilização de parâmetros laboratoriais (dosagem de pla-quetas e INR) para nortear a interrupção precoce da infusão de drotrecogina alfa ativada é ainda uma questão não resolvida.

Nível de evidência: IIGrau de recomendação: CNo estudo PROWESS, recomendava-se a interrupção da

infusão caso a contagem de plaquetas diminuíssem a níveis inferiores a 30.000 células/mm3, o tempo de tromboplastina parcial maior que 120 segundos e o tempo de protrombina aumentado com INR acima de 3.0. Não houve associação clara entre as alterações do coagulograma e o risco de san-gramento, mas a presença de plaquetopenia grave parece pre-dispor a sangramento em sistema nervoso central. Também o tempo de protrombina muito alargado pode estar relaciona-do ao aumento da incidência de sangramento. Com relação ao TTPA, sua mensuração fica alterada na presença de dro-trecogina, o que torna o exame inadequado.

Com base nesses resultados, sugere-se que sejam feitos diariamente os dois primeiros exames, interrompendo-se a in-fusão de drotrecogina caso a contagem de plaquetas diminua

abaixo do limite já citado. A transfusão de plaquetas para manter os níveis acima desse limite não parece ser segura, visto não ter diminuído as probabilidades de sangramento no sistema nervoso central. Isso provavelmente se deve ao fato da plaquetopenia ser, na realidade, um indicador da gravidade do distúrbio de coagulação. Além disso, a meia vida das pla-quetas transfundidas está muito diminuída nesses pacientes.

RESUMO

Este documento apresenta uma síntese dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na coagulopatia da sepse, bem como os ensaios clínicos envolvendo substâncias anti-coagu-lantes, incluindo antitrombina, proteína C ativada e inibidor da via do fator tecidual.

Unitermos: coagulação, sepse, disfunção de órgãos, anti-trombina, proteína C ativada, fator tissular.

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Terapia Nutricional na Sepse Nutritional Therapy Sepse

Paulo César Ribeiro1

SUMMARYIn the last years, there has been a great interest on nutritional support in sepsis due to different reasons including the impossibility of make use of natural feeding ways, requirements of essential elements for survival during septic injury and the possibility of employ nutritional components by pharmacological doses and on especial combinations for metabolic and immunological control, result-ing in improved outcome of these patients. This document synthesizes the best evidence available in the literature.Key Words: nutrition, therapy, sepsis

ados os avanços tecnológicos e científicos logrados nas últimas décadas, os pacientes graves interna-dos em UTI sobrevivem por um tempo muito mais

longo. É relativamente comum, atualmente, nos depararmos com enfermos que permanecem na UTI por meses, freqüen-temente impossibilitados de se alimentar pelas vias naturais. A Terapia Nutricional, seja ela enteral ou parenteral, no mí-nimo, impede a morte por inanição, ou seja, provê nutrientes essenciais para a sobrevivência.

Além disso, abre-se um campo magnífico e apaixonante onde se vislumbra a possibilidade de utilizar os nutrientes em doses farmacológicas e em combinações especiais não mais com o fim de nutrir o paciente, mas, controlá-lo do ponto de vista metabólico e modificar sua evolução, que é o que cha-mamos de farmaconutrição.

Tudo isso torna a Terapia Nutricional ferramenta indis-pensável no cuidado do paciente séptico grave em UTI, e não é possível conceber seu tratamento sem que se saiba manu-seá-la com destreza.

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPÓREA

A mensuração da composição corpórea pode auxiliar na avaliação nutricional inicial e na eficácia do suporte nutricional ao longo do tempo. Métodos mais práticos, factíveis à beira do leito, mostram-se muito pouco precisos em função das alterações de distribuição hídrica apresentadas pelo paciente grave. Méto-dos antropométricos como peso, costuma apresentar variações consideráveis sendo útil apenas quando comparado ao peso pré-mórbido, ou quando determinações seriadas podem ser feitas de maneira adequada. A expressão mais comumente usada para cálculo do peso relacionado à altura é o Índice de Massa Corpó-rea (IMC) = Peso (kg) /Altura2 (m) que correlaciona quantidade de tecido adiposo melhor que o peso isoladamente, porém, fre-qüentemente classifica como obesos indivíduos com excesso de água, que é o caso dos pacientes em questão.

RECOMENDAÇÃO

A Avaliação Subjetiva Global, proposta por Detsky per-mite, de maneira simples, ágil e direta avaliação suficiente-mente sensível e específica nessa população.

AVALIAÇÃO DO GASTO ENERGÉTICO

Consensualmente a calorimetria indireta é o método de referência para cálculo do gasto energético, medindo o consumo de oxigênio e produção de gás carbônico durante troca de gases respiratórios. Através da equação de Weir e da medida do O2 consumido e CO2 produzido calcula-se o gasto energético como segue: GEB = {[3,796 x VO2] + [1,214 x VCO2]} x 1440. O consumo de oxigênio também pode ser calculado através de medidas feitas pelo cateter de Swan-Ganz, através da equação de Fick que subestima o gasto energético quando comparado com os métodos de referên-cia. A fórmula mais antiga para calcular o gasto energético basal é a de Harris-Benedict na qual, ao gasto energético basal somam-se fatores de ajuste à gravidade da doença, grau de atividade, etc.

No intuito de evitar a hiperalimentação, há proposta de utilizar a fórmula de Harris-Benedict no paciente grave sem considerar os fatores de gravidade. Para regimes de manutenção do estado nutricional recomenda-se adminis-trar o gasto energético medido ou calculado (GE) (kcal/dia) x 1 a 1,1; para regimes de repleção recomenda-se o GE x 1,3 a 1,5

Recomendação: Vários estudos recentes mostram clara-mente que o gasto energético diário do paciente grave difi-cilmente ultrapassa 20 a 30 kcal/kg (peso “seco”). Portanto, é perfeitamente justificável utilizar esse valor como referên-cia para maioria dos pacientes em Terapia Intensiva.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Pode-se resumir as alterações metabólicas quanto aos as-pectos nutricionais:

• Obtenção de energia através da oxidação compulsória de carboidratos, lípides e proteínas; e, ao mesmo tempo, uma limitação metabólica em utilizá-los.

• Importante mobilização protéica do compartimento pe-riférico para o central, com perda real de nitrogênio que só se atenua quando é possível controlar a causa da resposta hiper-metabólica, quando prolongada, esgota as reservas protéicas de diversos órgãos e co-fator relevante para desenvolvimento da Insuficiência Orgânica Múltipla.

D

1. Responsável pelo Serviço de Terapia Nutricional do Hospital Sírio Libanês; Diretor da Socidade Brasileira de Nutrição Parenteral e EnteralApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 18 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro 237 cj 22 - Bela Vista - 01308-000 São Paulo, SP


ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIENTES

A necessidade energética nos pacientes típicos das UTI, si-tua-se geralmente entre 20 e 30 kcal/kg/dia. A glicose, perma-nece primeira fonte calórica nos pacientes hipermetabólicos; a taxa máxima de oxidação de glicose é de 5 mg/kg/min, ou seja, 7,2 g/kg/dia, e, no grupo em questão, parte desta carga máxima tolerável de glicose é fornecida pela gliconeogênese. Portanto, administração de glicose em quantidade superior a 5 g/kg/dia, freqüentemente leva ä hiperglicemia, hiperosmo-laridade, esteatose hepática e aumento na produção de CO2 e trabalho respiratório.

Sugere-se, ao suprir as necessidades energéticas do pa-ciente, que se utilize sempre fonte calórica mista e que a gli-cose contribua com aproximadamente 60% das calorias não protéicas e os lípides com o restante.

Os lípides devem ser administrados diariamente, como necessidade energética, uma vez que a oxidação de glicose está limitada. Isto ainda previne a falta de ácidos graxos es-senciais. A dose recomendada, é de no máximo 1,5 g/kg/dia, e, se usada a via venosa que a administração seja lenta por 20 a 24 horas; não se aconselha doses superiores a 109 g em 24 horas. Não está determinada a relação ideal entre TCM e TCL a ser administrada, mas o que se preconiza atualmente é uma mistura de 50% de TCM e 50% de TCL.

As necessidades protéicas do paciente hipercatabólico são grandes e o balanço nitrogenado é o parâmetro nutricional isolado mais consistentemente associado à melhora do prog-nóstico. A quantidade recomendada de proteínas para estes pacientes é de 1,5 a 2 g/kg/dia, estudos mostram que a faixa de suprimento protéico que mais se relaciona com melhora do balanço nitrogenado está em torno de 1,25 g/kg/dia.

NUTRIENTES ESPECÍFICOS

Ácidos Graxos Polinsaturados Os ácidos graxos polinsaturados tipo ômega-6, levam a

maior produção de ácido araquidônico, ativando a cascata que resulta na formação de mediadores inflamatórios que, além de imunossupressores, são muito ativos quanto a fenô-menos inflamatórios. Utilização de fórmulas enterais enrique-cidas com ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes têm mos-trado benefícios nos pacientes com lesão pulmonar aguda, reduzindo o processo inflamatório, o tempo sob ventilação mecânica e de internação na UTI e a incidência de falência de múltiplos órgãos.

A possibilidade de se usar ácidos graxos do tipo ômega três por via venosa talvez traga benefícios semelhantes1

GLUTAMINA

A glutamina é o amino-ácido (aa) mais abundante do or-ganismo. Estima-se que 50% da necessidade energética do in-testino seja suprida pela glutamina. Há estudos que mostram redução drástica dos níveis de glutamina no plasma e mús-culo de pacientes sépticos. Vários trabalhos em animais e hu-manos suportam o fato de que a suplementação de glutamina melhora a função imune, o balanço nitrogenado, favorece a manutenção da integridade e a função da parede intestinal. Doses recomendadas são de 0,5 a 0,7 g/kg/dia. Mais recen-

temente, alguns estudos sugerem superioridade de ação da glutamina por via venosa em pacientes agudamente graves de UTI. Pacientes de UTI que utilizaram Nutrição Paren-teral (NPP) enriquecida com glutamina tiveram redução da mortalidade, custos e permanência hospitalar comparados aos pacientes pareados que receberam NPP sem glutamina. A via enteral é considerada adequada para administração de glutamina no paciente grave de UTI. A glutamina é muito instável em solução e sua administração por via parenteral se faz de maneira mais segura usando-se dipeptídeos como alanil-glutamina ou glicil-glutamina.

NUCLEOTÍDEOS

Os nucleotídeos da dieta são considerados fatores impor-tantes para a manutenção da imunidade normal. Dietas isen-tas de nucleotídeos levam à diminuição da hipersensibilidade tardia, supressão seletiva dos linfócitos T auxiliares, redução das enzimas necessárias à maturação dos linfócitos T e redu-ção da barreira intestinal.

ARGININA

A dose recomendada diária é de 2% da carga calórica to-tal, aproximadamente 30 g para uma adulto de 70 kg. Doses acima de 4% da carga calórica total levam à perda dos efei-tos benéficos tanto imunológicos e de retenção nitrogenada, aumentando a mortalidade na sepse. Há atualmente sérias dúvidas quanto ao papel de dietas imunoestimulantes de pri-meira geração em pacientes sépticos. Metanálises recentes e bem conduzidas mostram que, em pacientes de UTI, o uso de tais fórmulas enterais não influenciou a taxa de infecção, reduziu o tempo sob ventilação mecânica, e a permanência hospitalar, talvez por uma tendência a aumento da morta-lidade. Quanto às dietas imunomoduladoras de segunda geração(não enriquecidas com arginina), faltam estudos bem desenhados para provar seu efeito na população em questão. No entanto, trabalhos europeus atuais provam em animais e em humanos(ESPEN, 2004) benefícios com o uso de arginina na sepse.

Recomendação: Não se preconiza hoje uso de fórmulas imunoestimulantes no paciente séptico de UTI, mas nutrien-tes específicos isolados, associados a fórmulas enterais co-muns. São necssários mais estudos para uma conclusão mais sólida2-4.

ANTIOXIDANTES

Teoricamente, em situações em que há excessiva produção de oxidantes, a administração de agentes que os neutralizem ou repletem o organismo com defesas antioxidantes poderia confe-rir proteção contra a lesão tecidual e a disfunção orgânica.

Deve-se lembrar que: • Doses de antioxidantes no paciente e nas diferentes do-

enças não estão estabelecidas; • Equilíbrio entre antioxidantes e sua relação com mine-

rais e oligoelementos não nos são plenamente familiares; • Necessidades de oligoelementos na saúde e principal-

mente nos estados patológicos são pouco conhecidas e exces-so de antioxidantes e oligoelementos pode ser muito prejudi-


cial, desviando o equilíbrio orgânico; • Antioxidantes na dieta são equilibrados bioquimica-

mente, o que não acontece na suplementação farmacológica.

Embora se saiba que, tanto perdas quanto necessidades de micronutrientes no paciente agudo grave estejam aumen-tadas e que sua administração possa ser benéfica as doses não estão ainda estabelecidas e qualquer regime adotado é infe-lizmente empírico.

OLIGOELEMENTOS

É difícil a avaliação dos parâmetros bioquímicos de ma-neira absoluta; se preconiza reposição de Fe no doente agudo grave apenas quando há sinais claros de deficiência de Fe, ou seja, quando há Fe baixo associado a Ferritina também baixa e aumento da CTLFe, ou sempre que houver perda aguda importante (hemorragia).

Presume-se que a suplementação do Zinco seja importan-te pela ação na imunidade e cicatrização de feridas, alem dis-so Hormônio de Crescimento (GH) não age adequadamente em situações de baixas concentrações de Zn. Há estudos que mostram aumento da reação de fase aguda (RFA) associado à suplementação de Zn, demonstrado por febre mais alta e duradoura e aumento da liberação de Interleucina-1 beta. A orientação empírica é que nos doentes catabólicos se reponha 7 a 10 mg/dia, a menos que haja grandes perdas sensíveis por fístulas digestivas ou sonda gástrica (repor 12 a 17 mg por litro de débito).

QUANDO INICIAR

Há poucos dados concretos disponíveis sobre quando deva ser iniciado o suporte nutricional. A literatura não é conclusiva a respeito dos benefícios da alimentação preco-ce, embora estudos recentes sugiram que alimentação enteral precoce leve a melhor evolução dos pacientes quanto à mor-bidade infecciosa.

Algumas considerações: Em pacientes instáveis clinicamente, a nutrição parenteral

pode representar mais um fator de desequilíbrio e seria mais sensato retardar-se o suporte nutricional por 24 a 48 horas até que se atinja uma situação metabólica mais estável.

Em pacientes hemodinamicamente instáveis, necessitan-do de quantidades crescentes de drogas vasopressoras, prin-cipalmente norepinefrina, o fluxo sangüíneo intestinal está reduzido ao valor limítrofe, e, introdução de suporte nutri-cional enteral pode desencadear necrose intestinal já que não há possibilidade de aumento do fluxo intestinal em resposta à introdução do alimento. Pacientes de UTI recebendo drogas vasoativas, sejam quais forem, “estáveis na sua condição he-modinâmica”, devem iniciar precocemente terapia nutricio-nal preferentemente enteral.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Enteral O uso da via enteral como a preferencial apoia-se em vá-

rias premissas: De menor custo, fisiológica, segura, mantém a morfolo-

gia e função do trato gastrintestinal, prevenindo translocação bacteriana.

MANUTENÇÃO DA MORFOLOGIA E FUNÇÃO DO TRATO GASTRINTESTINAL:

Estudos mostram evidências menos convincentes de que, a curto prazo, o jejum ou a nutrição parenteral levem a altera-ções significativas na estrutura e função da parede intestinal. Alguns nutrientes específicos são relevantes para manutenção do trofismo e função da parede intestinal. São exemplos a glutamina e ácidos graxos de cadeia ultracurta, como o ácido butírico e valérico.

PREVENÇÃO DA TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA:

A permeabilidade seletiva da parede intestinal está direta-mente ligada à sua integridade. Nos doentes agudamente gra-ves, alterações na permeabilidade da parede intestinal podem levar a translocação bacteriana, explicando a persistência de um quadro séptico na ausência de foco infeccioso definido.

MELHOR EVOLUÇÃO

Pacientes graves em nutrição enteral apresentam índices de infecção muito menores do que os que recebem nutrição parenteral. Que outro fator poderia estar influenciando a me-lhor evolução infecciosa nesses pacientes?

Praticamente 50% do Sistema Retículo Endotelial e células imunológicas são oriundas do intestino; 80% das imunoglobulinas são produzidas no intestino; 50% dos linfócitos T “helper” circulantes com receptores D14 para endotoxinas vem do intestino. Linfócitos B sensibilizados por estímulo antigênico saem das placas de Peyer, circulam pelo corpo aumentando a defesa da mucosa local e sistê-mica através do aumento na produção de IgA na lâmina própria que na luz intestinal se aglutina com microorga-nismos, facilitando sua eliminação. Há evidências cada vez maiores que a manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserve a imunidade local e sistêmica. A nutri-ção enteral relaciona-se a maior produção de colecistoci-nina (aumenta o Ca nos linfócitos, que é um co-fator para multiplicação dos linfócitos), regula produção de media-dores inflamatórios nos monócitos e aumenta produção de IgA intraluminar.

A falta de nutrientes na luz intestinal, como ocorre no suporte nutricional exclusivamente parenteral ou na admi-nistração de dietas elementares que são absorvidas no jejuno proximal, aumenta a expressão das adesinas, fazendo com que a aderência bacteriana2-7.

A detoxificação hepática é um mecanismo importante que consiste em duas fases. Tanto a Fase I como a II de-pendem de uma série de nutrientes como bioflavonóides, alguns aminoácidos como cisteína, N-acetil cisteína, tauri-na, glutamina freqüentemente ausentes nas soluções mais comuns para suporte nutricional parenteral e mesmo em al-gumas fórmulas de nutrição enteral. Nas situações de Sepse ou SIRS, onde há formação de muitas substâncias tóxicas para organismo a suplementação desses nutrientes parece importante.


PNEUMONIA NOSOCOMIAL RELACIONADA À NUTRIÇÃO ENTERAL:

O papel do pH gástrico na patogênese da pneumonia noso-comial é controverso. Em dois estudos recentemente publica-dos o sucralfato, que protege a parede gástrica sem elevar o pH, para prevenção da hemorragia digestiva alta, levou a menores índices de pneumonia do que o uso de antiácidos isolados ou em combinação com antagonistas da histamina, no entanto é discutível se uso isolado de antagonistas da histamina rela-ciona-se com maiores índices de pneumonia nosocomial. No entanto, não só o pH intraluminar, mas também o volume gás-trico deve ser considerado como fator de risco para aspiração e conseqüente pneumonia e suporte nutricional enteral, quando por via gástrica, atua elevando o volume gástrico, contribuin-do para a ocorrência de pneumonias por aspiração8,9.

O impacto do suporte nutricional enteral na aspiração leva em conta vários fatores:

• Posição do paciente, • Via de administração - Alimentação jejunal deve ser a

escolha para pacientes com alto risco para aspiração. A via gástrica pode e deve ser usada para aqueles que tenham alte-rações da deglutição de diversas causas, alterações de moti-lidade esofágica, falta de iniciativa para se alimentar, etc. A gastrostomia percutânea ou convencional parece relacionar-se com índices mais baixos de aspiração, pelo menos a médio prazo e pode ser alternativa nos pacientes em que a perma-nência de sondas naso ou orogástricas seja problema.

• Modo de administração: administração intermitente parece ser mais fisiológica. Há estudos que mostram não ha-ver diferença na freqüência de aspiração segundo adminis-tração intermitente ou contínua. A administração contínua no estômago mantém o pH luminar constantemente alto o que favoreceria a pneumonia, a menos que se utilizasse uma pausa noturna para acidificar o estômago ou se acidificasse o alimento administrado.

PARENTERAL

A Nutrição Parenteral, principalmente no paciente gra-ve, em muitas situações é não só muito útil como imperativa. Este grupo, freqüentemente apresenta intolerância total ou parcial à nutrição enteral, ou, por catástrofes abdominais, não pode utilizar o trato digestivo, ou apresenta instabilidade hemodinâmica importante que coloca em risco a viabilida-de intestinal, ou necessita de suplementação parenteral para atingir seus requerimentos nutricionais. Independentemente de seu inestimável valor, algumas desvantagens podem ser apontadas: reduz complicações não infecciosas, mas aumen-ta a morbidade infecciosa dos pacientes; pela não utilização do trato alimentar; alguns estudos mostram índices de infec-ção 2,2 vezes superiores nos pacientes que recebem nutrição

parenteral quando comparados aos que recebem nutrição enteral10. É mais comum hiperalimentação quando usa-se nutrição parenteral e isto significa excesso de glicose e de lípi-des e suas conseqüências indesejáveis relativas à diminuição das defesas antiinfecciosas. O suporte nutricional parenteral exige na maioria das vezes um acesso venoso central favo-recendo a ocorrência de infecção pela presença do cateter. Nos pacientes sépticos com utilização do cateter central para monitorização e administração de medicamentos, nutrição, etc. a taxa de infecção por cateter costuma ser maior do que quando utilizado isoladamente para NP (1% a 2%). Cateteres de múltiplos lumens independentes, cada um usado para uma finalidade, cursa com índices de infecção superiores aos dos cateteres de luz única, da ordem de 13%, segundo alguns es-tudos, provavelmente por excesso de manipulação, principal fator determinante de contaminação11.

RESUMO

Nos últimos anos cresceu o interesse pelo suporte nutri-cional ao paciente séptico por diversos motivos, tais como a impossibilidade de utilizar as vias naturais de alimentação, a necessidade de prover elementos essenciais à sobrevivência durante o insulto séptico e a possibilidade de se utilizar nu-trientes em doses farmacológicas e em combinações especiais para o controle metabólico e até imunológico, podendo re-sultar em melhor evolução destes pacientes. Este documenta sintetiza todas essas possibilidades utilizando as melhores evidências disponíveis na literatura.

Unitermos: nutrição, terapia, sepse.

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sepse caracteriza-se por resposta inflamatória sistê-mica a presença de microorganismos e/ou de toxinas e ou mediadores inflamatórios liberados por estes.

Os pacientes sépticos, mesmo os sem comprometimento pul-monar, apresentam taquipnéia e aumento da ventilação mi-nuto como resposta do sistema respiratório à sepse1-5. Além disso, os pulmões podem ser afetados como local primário ou secundário da infecção causadora da sepse e ou ainda se-rem acometidos pela Lesão Pulmonar Aguda e ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo6-9. Com o objetivo de otimização do suporte ventilatório destes pacientes pode-se classificá-los em:

1. PACIENTE SÉPTICO ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE (SEM USO

DE DROGAS VASOATIVAS)

a) sob ventilação espontânea sem comprometimento pul-monar

b) sob ventilação espontânea com comprometimento pul-monar

c) sob ventilação mecânica sem comprometimento pul-monar

d) sob ventilação mecânica com comprometimento pul-monar

2. PACIENTE SÉPTICO INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE (COM USO

DE DROGAS VASOATIVAS)

a) sob ventilação mecânica sem comprometimento pul-monar

b) sob ventilação mecânica com comprometimento pul-monar

c) sob ventilação mecânica com comprometimento cardía-co e pulmonar

3. PACIENTE SÉPTICO EM DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.

1.a) Paciente séptico estável hemodinamicamente (sem uso de drogas vasoativas) sob ventilação espontânea sem compro-metimento pulmonar:

Nestes pacientes observa-se o aumento da freqüência respiratória (FR) e do volume minuto com conseqüente au-mento do trabalho respiratório e gasto energético. Na ten-tativa de diminuir o trabalho respiratório pode-se acoplar a estes pacientes um suporte ventilatório não-invasivo através de máscaras faciais com ventiladores de alta sensibilidade, tempo de resposta rápido e níveis de pressão inspiratória sufi-cientes para reduzir o esforço muscular e poder proporcionar o repouso da musculatura respiratória10.

Grau de evidência : E

1.b) Paciente séptico estável hemodinamicamente ( sem uso de drogas vasoativas) sob ventilação espontânea com compro-metimento pulmonar.

Este paciente normalmente apresenta taquipnéia, aumen-to do trabalho respiratório e graus variados de hipoxemia de acordo com a extensão e intensidade do comprometimento pulmonar. A administração de oxigênio é obrigatória através de cateter de O2 e ou máscara de Venturi para manutenção da SpO2 > 93%. O suporte ventilatório não- invasivo pode ser instalado com níveis de EPAP para manter a SpO2 > 93%. Com níveis de FIO2 < 40% e níveis de IPAP para manter o volume corrente acima de 350 ml e a freqüência respiratória < 28 mov/resp/min. O paciente que necessitar de FIO2 > 50% com níveis ótimos de EPAP deve ser intubado e conectado à ventilação mecânica invasiva. O uso de níveis de IPAP> 25 cmH2O para manutenção de volume corrente acima de 350 ml e ou FR< 28 também é indicativo de intubação orotra-queal5,9,10.

Grau de evidência: E

Tratamento: Suporte VentilatórioTreatment: Ventilatory Support

Coordenação: Carmen Sílvia Valente Barbas1

Marcelo Britto Passos Amato2, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho3

SUMMARYThe ventilatory support of the septic patient aim to reduce the work of breathing and energetic demand as well as to avoid the ventilator induced lung injury. The ventilation with low tidal volumes (6 mL/kg) and individual PEEP levels titration must be done to keep the lungs opened and guarantee an homogeneous ventilation.Key Words: mechanical ventilation, repiratory failure, sepsis, weaning

A

1. Professora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da FMUSP e Coordenadora científica da equipe e da pós-graduação em Pneumologia do CTI Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein.2. Doutor em Pneumologia e chefe do laboratório experimental em ventilação mecânica da Disciplina de Pneumologia da USP.3. Professor Associado da Disciplina de Pneumologia da FMUSP.Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 15 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Prof. Dra. Carmen Sílvia Valente Barbas - Av. Albert Einstein 627 – 5º Andar - CTI-Adultos – Hospital Israelita Albert Einstein - Morumbi - São Paulo, SP


1.c). Paciente séptico estável hemodinamicamente (sem uso de drogas vasoativas) sob ventilação mecânica sem com-prometimento pulmonar.

Este paciente normalmente necessita de intubação oro-traqueal e ventilação mecânica pela diminuição do nível de consciência e ou proteção de vias aéreas e ou anestesia para dor nos casos de politrauma e ou para procedimentos cirúr-gicos. Nestes pacientes os níveis de PEEP devem ser manti-dos para garantir a FIO2 < 40% e relação PaO2/FIO2 > 300. Níveis de volume corrente devem ser mantidos entre 6 e 8 ml/kg (considerar peso ideal) respeitando a pressão de platô máxima de 35 mmHg ( para evitar ocorrência de lesão indu-zida pela ventilação mecânica), com freqüência respiratória entre 15 e 20 mov/resp/min5,9.


1.d). Paciente séptico estável hemodinamicamente (sem uso de drogas vasoativas) sob ventilação mecânica com com-prometimento pulmonar.

Este tipo de paciente geralmente apresenta pneumonia grave associada à sepse e ou LPA/SDRA associada a sepse. Se possível realizar tomografia computadorizada de tórax para melhor avaliação do comprometimento pulmonar e de sua extensão, de preferência com vários níveis de PEEP para um melhor entendimento da resposta pulmonar à aplicação de pressão positiva. Os níveis de PEEP devem ser ajustados para manutenção de uma troca gasosa adequada (PaO2/FIO2 > 300) com uma ventilação pulmonar homogênea. Os níveis de volume corrente devem ficar entre 6 e 8 ml/kg (considerar peso ideal do paciente) respeitando a pressão de platô máxima de 35 mmHg5,9,11,12.


2.a) Paciente séptico instável hemodinamicamente (com uso de drogas vasoativas) sob ventilação mecânica sem com-prometimento pulmonar.

Este paciente deve ser mantido sedado e monitorado. Deve ser realizada reanimação volêmica precoce e o uso de drogas vasoativas (noradrenalina e dobutamina) para ma-nutenção dos níveis de SvO2 > 75% e os níveis de lactato arterial e ou venoso central os mais próximos possíveis do normal. Os níveis de PEEP devem ser mantidos para garan-tir relação PaO2/FIO2 as mais altas possíveis (de preferência acima de 300). O volume corrente deve ser mantido entre 6 e 8 ml/kg (considerar peso ideal), respeitando a pressão platô máxima de 35 cmH2O, com freqüência respiratória entre 15 e 20 mov/resp/min para se evitar o desenvolvimento de lesão induzida pela ventilação mecânica como já demonstrado em estudos experimentais5,9,11-13,16.


2.b) Paciente séptico instável hemodinamicamente (com uso de drogas vasoativas) sob ventilação mecânica com com-prometimento pulmonar.

Este paciente deve ser mantido sedado e monitorado. Deve ser realizada reanimação volêmica precoce e o uso de drogas vasoativas (noradrenalina) para manutenção dos ní-veis de SvO2 > 75% e os níveis de lactato arterial e ou venoso central os mais próximos possível do normal . Ventilar com volume corrente de 6 ml/kg ( considerar peso ideal e utilizar

modos ventilatórios com limitação de pressão de platô). A freqüência respiratória deve ser mantida em 20 mov/resp/min e os níveis de PEEP titulados 2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume do sistema res-piratório, (geralmente entre 15 e 25 cmH2O), pelo método dos volumes aleatórios Deve-se tentar manter, se possível, a FIO2 < 50%14-18.

Grau de evidência: CTrinta e cinco por cento dos pacientes sépticos desen-

volvem Síndrome do desconforto respiratório agudo. Para estes pacientes existem evidências que volumes correntes de 6 ml/kg ( peso ideal) diminuem a mortalidade se compara-dos a 12 ml/kg14,15.

Grau de evidência: A

Quando disponível, realizar tomografia computadoriza-da de tórax para observação do grau e distribuição do com-prometimento pulmonar. As manobras de recrutamento al-veolar com níveis de PEEP progressivos (até 45 cmH2O) com níveis de pressão controlada fixos em 15 cmH2O podem ser utilizadas. Nos pacientes com hipoxemia refratária as mano-bras de recrutamento alveolar deve-se utilizar a posição pro-na e ou decúbito ventral e se observar a resposta. Nos casos de hipoxemia refratária (PaO2/FIO2 <100) apesar do máximo suporte ventilatório já descrito pode-se utilizar a oxigenação extracorpórea com oxigenador de membrana16-21.

Grau de evidência : E

2.c) Paciente séptico instável hemodinamicamente (com uso de drogas vasoativas) sob ventilação mecânica com com-prometimento pulmonar e cardíaco.

Este paciente deve ser mantido sedado e monitorado. Ajustar a volemia e drogas vasoativas (noradrenalina e do-butamina) de maneira a manter a SvO2 > 75% e níveis de lac-tato arterial e ou venoso central os mais próximos possíveis do normal. Se possível mensurar o índice de trabalho dos ventrículos direito e esquerdo, assim como o índice trabalho do ventrículo esquerdo/ pressão capilar pulmonar (tentar manter este índice acima de 3)22-24. Ventilar o paciente com volume corrente de 6 ml/kg, freqüência respiratória de 20 e níveis de PEEP titulados pelo ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume do sistema respiratório (PEEP entre 15 e 25 cmH2O) com manutenção de FIO2 mais baixas pos-síveis para manutenção de PaO2 entre 80 e 100 mmHg. Se os níveis de CO2 tiverem acima de 50 mmHg, com pH < 7,2 ou houver intolerância cardiovascular aos níveis aumentados de CO2 ( aumento importante das pressões de artéria pul-monar) pode-se associar o uso de insuflação intra-traqueal de gases e ou ainda se os níveis de pressão de platô permiti-rem aumentar os níveis de volume corrente até 8 ml/kg14-21.


3. Paciente séptico em desmame da ventilação mecânica.O desmame do paciente séptico da ventilação mecânica

deve ser iniciado assim que este esteja capacitado a iniciar um modo assistido de ventilação com níveis mínimos de trabalho respiratório, normalmente o modo pressão de suporte. O pa-ciente deve estar estável hemodinamicamente (uso mínimo de drogas vasoativas) e com a FIO2 < 40%. A sedação deve ser descontinuada para permitir que o paciente inicie a ventila-


ção espontânea com níveis de pressão de suporte que garan-tam um volume corrente acima de 350 ml e uma freqüência respiratória abaixo de 28 mov/resp/min, mantendo o paciente confortável e sem dor. Os níveis de pressão de suporte de-vem ser baixados progressivamente até níveis de 8-10 cmH2O quando , então, deve se iniciar a diminuição dos níveis de PEEP. Quando a PSV estiver em níveis de 5 a 7 cmH2O e os níveis de PEEP de 5 a 6 com FIO2 < 40% e SpO2 > 95% considerar o paciente apto para extubação. Neste momento deve-se verificar a PImáx (> 25 cmH2O), capacidade de tosse, nível de consciência e balanço hídrico e função do VE. Neste momento deve-se fazer uma prova de ventilação espontânea em Tubo T e ou PSV de 5 a 7 cmH2O e PEEP de 5 a 6 cmH2O por 30 minutos a 2 horas. Se o paciente mantiver o volume corrente maior que 350 ml, freqüência respiratória < 28 mov/resp/min e SpO2 > 93%, sem disritmias com risco de vida, sem hipertensão arterial grave e ou freqüência cardíaca maior que 120 bat/min: o paciente poderá ser extubado.

Grau de evidência: C

Nos pacientes em ventilação mecânica e sedados, há evi-dências de que o desmame do suporte ventilatório ocorrerá mais rapidamente com a interrupção da sedação uma vez ao dia para avaliação do nível de consciência do paciente e a possibilidade de progressão do desmame27.

Nível de evidência: B

Nos pacientes com fraqueza muscular (comum na poli-neuromiopatia da sepse) verificar a dose de corticosteróide e mantê-la a menor possível, ajustar o aporte nutricional e iniciar a reabilitação da musculatura respiratória com trei-namento progressivo com aparelhos de treinamento de mus-culatura inspiratória destinados a este fim. Estes pacientes devem ser extubados com auxílio de ventilação mecânica não-invasiva, que deve ser mantida pelo menos 24 horas após a extubação destes pacientes28.

Nível de evidência: E

Na ausência de melhora da força muscular com reabili-tação (PImáx >20 cmH2O), deve-se indicar traqueostomia e ser iniciado o treinamento progressivo da musculatura respiratória seguidos de períodos de descanso com pressão inspiratória positiva. Com a melhora da força muscular respiratória, o paciente deve permanecer por períodos pro-gressivos em nebulização e ou respiração espontânea até a retirada total da pressão positiva e posterior fechamento da traqueostomia28.

Nível de evidência: E

RESUMO

O suporte ventilatório do paciente séptico deve ser re-alizado no sentido de diminuir seu trabalho respiratório e gasto energético e de evitar a lesão induzida pela ventila-ção mecânica. A ventilação com volumes correntes de 6 ml/kg .e os níveis de PEEP devem ser ajustados individu-almente para se garantir os alvéolos abertos e ventilação homogênea.

Unitermos: ventilação mecânica, insuficiência respirató-ria, sepse, desmame.

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depressão da consciência, bem como do controle neural da respiração e da atividade autonômica in-duzida por analgésicos e sedativos agrava-se na sep-

se. Além disso, essas drogas alteram a resposta imunológica, aumentando risco de infecções e sepse1,2.

Os opióides afetam a proliferação, a diferenciação e a função das células imunológicas3,4, a resposta à atividade fa-gocitária e a ação de mediadores inflamatórios5,6. Os benzo-diazepínicos afetam a função linfocitária7. O propofol parece estimular, enquanto o midazolam reduz a produção de in-terleucinas (IL)-1beta, IL-6 e TNF-alfa, e ambos suprimem a produção de IL-88. Através de mecanismos diversos o tio-pental também afeta a resposta imunológica9,10. A estimula-ção dos receptores α-2 pela dexmedetomidina pode, in vitro, induzir a agregação plaquetária e in vivo, promover liberação do óxido nítrico do endotélio vascular e a diminuição da li-beração de catecolaminas, ao estimular os adrenorreceptores α-2 pós-sinápticos11.

A fraqueza muscular após uso prolongado de bloqueado-res neuromusculares constitui um dos fatores limitantes ao uso destes fármacos. A sepse e a disfunção de múltiplos órgãos tem sido, por sua vez associada à miopatia12-18 ou polineuropatia, denominada “polineuropatia do paciente grave”19-24.

As disfunções orgânicas hepática, renal e circulatória que acompanham a sepse modificam as intervenções destinadas a promover sedação e analgesia ao paciente séptico.

Metabolismo de Sedativos e Analgésicos na SepseOs opióides são eliminados através do metabolismo he-

pático (conjugação) e excreção renal. As disfunções nestes órgãos, devida a sepse, poderão acompanhar-se de acúmu-lo destes agentes ou seus metabólitos ativos e prolongar seus efeitos25-27.

Da mesma forma, a eliminação dos diazepínicos depende do fluxo sangüíneo do fígado e da sua atividade enzimática, pois o metabolismo extra-hepático destes agentes não tem grande expressão clínica.

A duração da ação do propofol é relativamente pouco afetada em portadores de disfunção renal ou hepática, o que não limita o seu uso em pacientes graves sob tratamento in-tensivo28.

A taxa de ligação protéica da dexmedetomidina é de 94%, e ela não é afetada pela disfunção renal. No entanto, nos pacientes com disfunção hepática, pode resultar em valores menores de depuração.

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, SEDAÇÃO E ANALGESIA NA SEPSE

Em razão da instabilidade hemodinâmica associada à sepse, é fundamental, ao se prescrever analgésicos e sedati-vos, estar atento aos seus efeitos cardiovasculares:

Todos os opióides promovem bradicardia em razão de estimulação vagal, e dentre eles, a morfina tem maior po-tencial de histaminoliberação, que determina a vasodila-tação arteriolar e venosa. Os demais opióides não afetam a pré-carga ou a pós-carga desde que não haja prévia esti-mulação adrenérgica. Na presença de hipovolemia, quan-do o equilíbrio hemodinâmico depende da intensificação do tônus adrenérgico, os opióides poderão precipitar a hipotensão arterial - redução do retorno venoso por veno-dilatação e redução da resistência vascular sistêmica por dilatação arteriolar - acentuada.

O diazepam29 e o midazolam30 têm ação vasodilatado-ra direta. Isto faz com que estes agentes, principalmente quando administrados em bolus, ou associados a opióides,

Analgesia e Sedação em SepseSedation and analgesia

José Luiz Gomes do Amaral1, Ana Paula Resque2, Hélio Penna Guimarães3, Antônio Capone Neto4, Fábio Santana Machado5, Rachel Moritz6

SUMMARYAdequate analgesia and sedation increase comfort, reduce stress response and facilitate diagnostic and therapeutic proce-dures in critically ill septic patients. Analgesia and sedation may also have a beneficial impact on morbidity. Additionally, management of these patients is best guided by simple clinical scores. Implementation of guidelines for rational analgesia and sedation would help to reduce patients’ length of stay in the intensive care unit.Key Words: sedation, analgesia, sepsis

A

1. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo2. Médica Assistente e Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva Neurocirúrgica do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesio-logia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina - Universidade São Paulo3. Médico Assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São 4. Médico assistente e Coordenador do Grupo de Suporte Neurológico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein; Médico assis-tente do Serviço de Fisiologia Aplicada, do Instituto do Coração, da Universidade de São Paulo 5. Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina - USP6. Professora da UFSC, Mestre em Ciências Médicas, Doutora em Engenharia de Produção - ErgonomiaApresentado em Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 05 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Dr. José Luiz Gomes do Amaral - Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva UNIFESP - Rua Napo-leão de Barros 715 - 4º andar - 04024 900 São Paulo, SP


sejam mal tolerados em pacientes hipovolêmicos ou porta-dores de instabilidade hemodinâmica.

Já em indivíduos normais, a administração de propofol é acompanhada de redução significativa da pressão arte-rial, do débito cardíaco e da resistência vascular. Este efei-to é ainda mais intenso quando associado a opióides, ou se for administrado em pacientes hipovolêmicos ou debili-tados31,32. Sua associação com cetamina pode reduzir este inconveniente32. Os efeitos hemodinâmicos do propofol de-vem-se a vasodilatação33, dos territórios de capacitância34, da resistência35 e da depressão da atividade baroreflexa36.

A dexmedetomidina promove sedação e analgesia, sem depressão respiratória. Do ponto de vista hemodinâmico, apresenta comportamento bifásico. Em menores doses, age sobretudo nos receptores α2a com redução da freqü-ência cardíaca, pressão arterial média e resistência vascu-lar periférica. Em doses maiores, age sobre receptores α2b com aumento da resistência vascular sistêmica, com con-seqüente aumento da pressão arterial e diminuição reflexa da freqüência cardíaca36.

Particularmente na indução de pacientes em choque37 e em procedimentos de curta duração em pacientes graves, são usados a cetamina e o etomidato. A cetamina estimula o sistema cardiovascular, por meio da combinação de ações indireta simpática central e periférica, bem como direta no músculo liso dos vasos e miocárdio38. A cetamina inibe a recaptação de catecolaminas39 e promove a vasodilatação direta40. O inotropismo positivo observado em indivíduos normais, não se manifesta na presença de reserva miocárdi-ca reduzida41. Entre os demais agentes hipnóticos usados em anestesia ou sedação para procedimentos invasivos, o eto-midato é o fármaco com menor impacto hemodinâmico41, afetando pouco o inotropismo ou a capacitância venosa42,43. As doses elevadas de tiopental utilizadas no tratamento da hipertensão intracraniana resultam amiúde em acentuada depressão cardiovascular, exacerbada na presença de sepse. Doses e velocidade de injeção de barbitúricos tem de ser ajustadas para esta condição. O haloperidol pode aumentar o intervalo da onda QT, com risco aumentado de disritmias cardíacas ventriculares, incluindo Torsades de Pointes. O aumento significativo do intervalo da onda QT já foi descri-to, com doses baixas de 35 mg e a presença de disritmias re-latadas após infusão, por via venosa, de 20 mg ou mais44,45.

A taquicardia associada ao pancurônio e o efeito his-taminoliberador atribuído a alguns bloqueadores neuro-musculares, como pancurônio e atracúrio pode sobrepor-se à expressão clínica de quadros sépticos, dificultar sua avaliação clínica e, eventualmente, constituir complicação do tratamento.

O flumazenil é um antagonista gabaérgico que reverte os efeitos dos diazepínicos por competição. Seu uso isola-do nas doses terapêuticas não resulta em efeito significati-vo sobre a pressão arterial, a freqüência cardíaca, a pres-são ocluída da artéria pulmonar, o índice cardíaco, a re-sistência vascular sistêmica e as variáveis respiratórias. No entanto, não está recomendando após o uso prolongado de benzodiazepínicos pelo risco de induzir sintomas de absti-nência e aumentar o consumo de oxigênio do miocárdio.

A naloxona, antagonista puro de todos os receptores opióides, tem curta duração de ação o que pode propiciar

a recorrência do efeito do opióide, quando administrada em pequenas doses. A superdosagem pode resultar em hiperten-são arterial grave, disritmias cardíacas e edema pulmonar agudo47,48.

A taquicardia associada ao pancurônio e o efeito hista-minoliberador atribuído a alguns bloqueadores neuromus-culares, como o pancurônio e o atracúrio pode sobrepor-se ã expressão clínica de quadros sépticos, dificultar a sua avaliação clínica e, eventualmente, constituir complicação do tratamento.

RECOMENDAÇÕES

A monitorização da qualidade da analgesia, do nível de sedação e do grau de bloqueio neuromuscular tem particu-lar relevância no paciente em sepse. A interpretação dos re-sultados exige cuidadosa interpretação em razão do impac-to da sepse sobre os sistemas nervoso e neuromuscular.

Grau E* A interferência dos agentes usados em sedação e anal-

gesia sobre a resposta imunológica não contra-indica utili-zação destes fármacos, mas exige consideração na prescri-ção de pacientes sépticos.

Grau E*A disfunção de múltiplos órgãos que acompanha a sep-

se exige ajustes freqüentes na prescrição dos agentes usa-dos em sedação.

Grau E*A instabilidade circulatória que acompanha a sepse exi-

ge cuidado adicional na titulação de sedativos, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares. Os opióides e sedativos re-duzem o tônus adrenérgico e podem precipitar hipotensão arterial em pacientes dependentes da resposta autonômica e reserva cardíaca limitada. Agentes dotados de expressivo potencial de histaminoliberação devem ser evitados.

Grau E*O uso de antagonistas, tanto de benzodiazepínicos

como de opióides, não está recomendado. Seu uso está associado à precipitação de abstinência ou ao retorno do efeito sedativo dessas drogas.

Grau E*

*As recomendações Grau E encontram respaldo na opi-nião de especialistas e representam extrapolação de situações análogas às encontradas na sepse. Não são, portanto, base-adas em estudos prospectivos, controlados aleatoriamente realizados em pacientes sépticos e controles normais.

RESUMO

Adequadas sedação e analgesia aumentam o conforto, reduzem a resposta ao estresse e facilitam os procedimen-tos diagnósticos e terapêuticos em pacientes sépticos gra-vemente enfermos. Analgesia e sedação podem também reduzir morbidades. Além disso, o tratamento destes pa-cientes é melhor guiado por escores clínicos simples. A im-plementação de diretrizes para sedação e analgesia podem reduzir o tempo de permanência nas unidades de terapia intensiva.

Unitermos: sedação, analgesia, sepse.


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sepse é uma entidade complexa definida como uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica à infec-ção, caracterizada e modulada por vários mediadores

inflamatórios e antiinflamatórios1,2. Nos pacientes críticos a sep-se é um problema crescente, dada sua alta prevalência e altas taxas de mortalidade, variando de 25% a 70%3. A morbimorta-lidade da sepse, é em grande parte resultante de distúrbios graves no sistema cardiovascular, com hipotensão arterial refratária e colapso cardiovascular4.

Apesar do progresso obtido em monitorização hemodinâ-mica e cuidados intensivos, a mortalidade atribuída à sepse per-siste extremamente elevada. Atualmente, o paciente com sepse não morre da infecção primária e sim de disfunção orgânica progressiva, atribuída em parte ao fenômeno sistêmico de res-posta inflamatória5.

A depressão miocárdica associada à sepse é uma das mani-festações da disfunção orgânica dessa afecção2. Estima-se que a disfunção do sistema cardiovascular ocorra em 40% dos pacien-tes com sepse3. A taxa de mortalidade aumenta de 20% a 30% na sepse sem acometimento cardiovascular para 40% a 70% no choque séptico3. O maior entendimento do acometimento car-diovascular na sepse abre perspectivas na elucidação dos meca-nismos envolvidos nessa síndrome e pode orientar estratégias terapêuticas no manuseio do choque séptico.

HISTÓRICO

Na era moderna, o conceito de depressão ou disfunção miocárdica reversível foi pela primeira vez descrito por Wiggers

Disfunção Miocárdica na Sepse*Myocardial Dysfunction in Sepsis

Ludhmila Abrahão Hajjar1, Constantino José Fernandes Júnior2, Erick Sessa Mercon1, Aécio Flavio T Góis1, Elias Knobel2 , Liliane Kopel3 , Silvia Gelas Lage4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Myocardial dysfunction in sepsis occurs in approximately 40% of the patients, and is responsible for significant increase of mortality. The objective of this article is to review myocardial dysfunction in sepsis, regarding its pathogenetic mechanisms and clinical consequences.CONTENTS: Although its pathogenesis and clinical consequences remain incompletely understood, myocardial dysfunc-tion plays a clear role in human septic shock. Septic myocardial depression in humans has been seen to be characterised by reversible ventricular dilation, decreased systolic function, and decreased response to both fluid resuscitation and cat-echolamine estimulation, all in the presence of a hyperdynamic circulation. This phenomenon is related to the presence of circulating myocardial depressant factors, like TNFα IL-1 and nitric oxide. CONCLUSIONS: Our current approach to cardiac dysfunction in patients with septic shock is still aimed at goals of re-establishing organ and tissue perfusion and oxygen delivery by fluid resuscitation and inotropic or vasopressor therapy. However, as we continue to understand the cellular mechanisms of organ dysfunction, the hope is that there will be exciting new strategies and therapeutic options to reduce mortality of critical patients. Key Words: Myocardial dysfunction, myocardial depression, sepsis

em 1947, que postulou a existência de um fator depressor do miocárdio responsável por disfunção miocárdica no choque he-morrágico6. Nas décadas de 1960 e 1970, estudos experimentais demonstraram evidências de disfunção miocárdica temporária em várias formas de doença crítica, incluindo choque hemorrá-gico e séptico7,8.

Em 1973, foi publicada uma metanálise de sete estudos cor-relacionando sobrevida de pacientes sépticos com o índice car-díaco9. A redução do índice cardíaco correlacionou-se a maiores taxas de mortalidade (p < 0,02). Esses estudos foram corrobo-rados por modelos animais de sepse induzida por injeção de endotoxina ou organismos vivos10-12. Quase todos os modelos produziam choque caracterizado por débito cardíaco reduzido e resistência vascular sistêmica aumentada. As críticas a esses estudos fundamentam-se na comparação do choque induzido experimental com o choque séptico em humanos, e na utilização das medidas da pressão venosa central (PVC) como estimativa do volume diastólico ventricular final. Evidências acumuladas nas últimas quatro décadas sugerem que a PVC tem baixa cor-relação com a pré-carga do ventrículo esquerdo nos pacientes críticos, particularmente no paciente séptico13,14. Alguns autores propuseram que o déficit de volume circulante seria o responsá-vel pelo débito cardíaco reduzido no choque séptico9,12.

Estudos seqüenciais mostraram que os pacientes portado-res de choque séptico adequadamente reanimados, tipicamen-te apresentavam um estado circulatório hemodinâmico de alto débito e baixa resistência sistêmica, com depressão miocárdica, apesar do alto débito14-18. Nos pacientes que morriam, esse pa-drão hemodinâmico persistia até o óbito.

A

1. Médicos Cardiologistas do Instituto do Coração – HCFMUSP, Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.2. Médicos Intensivistas da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein3. Médicos Cardiologistas do Instituto do Coração – HCFMUSP4. Médica Diretora da Unidade de Terapia Intensiva Clínica do Instituto do Coração – HCFMUSP*Recebido do Instituto do Coração – HCFMUSP/Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP Apresentado em 15 de julho de 2004. - Aceito para publicação em 24 de agosto de 2004Endereço para correspondência: Dra. Ludhmila Abrahão Hajjar - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - 05403-000 São Paulo, SP - E-mail: [email protected] - Fones (11) 11 – 9937 2144/11- 30810609 11- 30695651

RBTI / ARTIGO DE REVISÃO


A fase mais recente do entendimento e estudo das manifesta-ções cardiovasculares da sepse e choque séptico deu início com o desenvolvimento das técnicas de cineangiografia de radionuclíde-os portátil (ventriculografia radioisotópica) e com a aplicação da ecocardiografia volumétrica no manuseio do paciente crítico.

AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO VENTRICULAR NOS PACIENTES COM SEPSE

Estudos experimentais em animais têm demonstrado que a sepse claramente altera a contratilidade miocárdica in vitro e in vivo19. No homem, pelo fato do débito cardíaco encontrar-se normal ou elevado após a reanimação volêmica, a disfunção ventricular tem sido de difícil avaliação através de estudos he-modinâmicos4,13,19. Com o uso da cintilografia radioisotópica e medidas hemodinâmicas de termodiluição, tem sido demonstra-do redução da fração de ejeção no choque séptico19. De acordo com uma série de estudos clínicos e experimentais, a redução na fração de ejeção ocorre entre 24 e 48 horas após o início da sepse, e é reversível nos pacientes que sobrevivem, em 5 a 10 dias após o surgimento5,20,21. A combinação de fração de ejeção redu-zida em pacientes com resistência sistêmica diminuída sugere a presença de depressão miocárdica intrínseca.

A análise hemodinâmica com o cateter de Swan-Ganz per-mite o diagnóstico de uma pequena proporção de pacientes que se apresenta com disfunção miocárdica grave, caracterizada por débito cardíaco reduzido, saturação venosa mista baixa e/ou res-posta alterada a volume. Freqüentemente a monitorização he-modinâmica mostra-se insensível para o diagnóstico desta grave condição, visto que não é incomum encontrar débitos cardíacos elevados associados à baixos índices de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo em pacientes sépticos, independentemente da associação com disfunção miocárdica definida pelo encontro de níveis elevados de troponina I sérica22. Estudos recentes mos-traram que a ecocardiografia bidimensional é ferramenta valio-sa no diagnóstico da disfunção miocárdica da sepse2,19. Polaert e col.21 mostraram que a ecocardiografia transesofágica bidimen-sional com Doppler identifica vários subgrupos de pacientes de acordo com sua função sistólica e diastólica do ventrículo es-querdo. Esse estudo sugeriu que a disfunção cardíaca no choque séptico tem caráter espectral, variando de disfunção diastólica isolada até a falência ventricular 21.

Alguns autores sugerem que a ventriculografia radioisotópi-ca tem o poder de superestimar o volume ventricular e a ecocar-diografia de subestimar, resultando em avaliações conflitantes da função miocárdica. Uma moderada dilatação ventricular esquerda tem sido observada com qualquer método nos pacien-tes com choque séptico2,3,23. Tem sido postulada a utilização da ecocardiografia com estresse como um método de avaliação de reserva miocárdica na sepse19,24.

Atualmente, um dos métodos sugeridos como avaliação do comprometimento da função miocárdica na sepse é a medida dos níveis séricos da troponina I cardíaca. A troponina I é um indicador altamente específico de lesão do cardiomiócito. Estu-dos recentes descreveram sua elevação em mais de 50% dos pa-cientes com choque séptico25. Sua detecção sugeriria a presença de lesão miocárdica mesmo que leve, sem diminuição do débito cardíaco, já que sua positividade associa-se a graus variados de disfunção ventricular esquerda19,25. Também há relatos de que a elevação do BNP > 190 pcg/ml no segundo dia do quadro sépti-

co implicaria em uma probabilidade 5,7 vezes maior de morrer em associação com a disfunção miocárdica sepse-induzida26.

FUNÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO NA SEPSE E NO CHOQUE SÉPTICO

Após a descrição e a confirmação do padrão hemodinâmico de alto débito cardíaco e baixa resistência sistêmica no choque séptico, alguns autores continuaram a argumentar que a disfun-ção cardíaca era fato importante, uma vez que as demandas me-tabólicas excediam a performance miocárdica2,9.

Weisel e col.14 e Rackow e col.27 avaliaram a resposta a volu-me nos pacientes com choque séptico através do cateter Swan-Ganz. Ambos demonstraram evidências semelhantes de depres-são miocárdica, com reduzida resposta de trabalho sistólico ao volume empregado.

Parker e col.20, utilizando ventriculografia seriada e me-didas de débito por termodiluição em pacientes com choque séptico, demonstraram o padrão típico hiperdinâmico. Destes, 75% apresentaram depressão da fração de ejeção ventricular nos dois primeiros dias do choque. Surpreendentemente, todos os pacientes com choque séptico com disfunção ventricular de moderada a grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 0,40) sobreviveram. Dos pacientes que evoluíram para óbito, apenas um tinha fração de ejeção ventricular esquerda menor que 0,40. Os sobreviventes apresentaram dilatação ventricular esquerda aguda com aumento do índice de volume diastólico final (IVDF) e índice de volume sistólico final (IVSF), que jun-tos com a fração de ejeção reduzida, retornaram ao normal em 7 a 10 dias à medida que os pacientes se recuperavam. Os não sobreviventes apresentaram IVDF, IVSF, índice de volume sis-tólico e a função ventricular normais durante todo o curso da doença até a morte.

Nesse estudo20, alguns aspectos interessantes são descritos. Primeiro, os sobreviventes do choque séptico sofreram dilata-ção ventricular esquerda aguda e redução da fração de ejeção quando comparados aos não sobreviventes que mantiveram inalterados os volumes cardíacos e a fração de ejeção. Ambos os grupos apresentavam débito cardíaco normal ou elevado. Esse paradoxo aparente de dilatação ventricular esquerda no grupo sobrevivente pode ser atribuído a vários fatores. Uma explicação potencial é que os não sobreviventes tinham uma maior redu-ção na resistência vascular sistêmica que os sobreviventes, o que permitiria que estes mantivessem o débito cardíaco e a fração de ejeção sem necessidade de dilatação ventricular apesar de seu miocárdio com disfunção16,20. No grupo de não sobreviventes, a menor resistência sistêmica poderia indicar uma disfunção microvascular mais acentuada, o que poderia ser associada com edema miocárdico, e aumento do infiltrado de polimorfo-nucleares de permeio às fibras caracterizando uma verdadeira miocardite intersticial28. A perda de complacência e a falência subseqüente do ventrículo comprometeriam a performance mio-cárdica, levando a aumento de mortalidade.

O segundo achado importante desse estudo refere-se à ca-racterização da reversibilidade da depressão miocárdica séptica: alterações agudas nos volumes ventriculares e na fração de eje-ção são sustentadas até 4 dias e então retornam ao normal em 7 a 10 dias nos sobreviventes.

A definição das alterações diastólicas não é tão clara como a disfunção sistólica na sepse. Ellrodt e col.29 sugeriram a ocorrência



de disfunção diastólica nos pacientes sépticos, baseado na ausên-cia de correlação entre a pressão capilar medida e qualquer parâ-metro de volume ou performance ventriculares. Jafri e col.30, com técnicas de Doppler, demonstraram redução do tempo de esva-ziamento ventricular e maior dependência da contribuição atrial ao volume diastólico final esquerdo (redução da complacência) em pacientes com sepse ou choque séptico quando comparados com controles. Em estudo recente com pacientes portadores de choque séptico dependentes de vasopressores, Poelaert e col.21, de-monstraram um espectro de fisiopatologia ventricular esquerda, variando de disfunção diastólica isolada a anormalidades sistó-lica e diastólica combinadas. Posteriormente, esses dados foram confirmados por Munt e col.31, que descreveram alterações dias-tólicas mais acentuadas ainda no grupo de não sobreviventes.

FUNÇÃO DO VENTRÍCULO DIREITO NA SEPSE E NO CHOQUE SÉPTICO

Embora em condições fisiológicas o débito dos ventrículos seja semelhante, em condições fisiopatológicas como no choque séptico, o ventrículo direito (VD) pode estar sujeito a influências diferentes que o ventrículo esquerdo32. Não se pode assumir que a função do ventrículo direito na sepse e no choque séptico seja igual à do ventrículo esquerdo por várias razões. Na circulação sistêmica, o choque séptico associa-se a redução da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial. Isto quase sempre re-sulta em redução da pós-carga ventricular, que tende a manter ou elevar o débito cardíaco apesar da presença de depressão da contratilidade miocárdica. Por outro lado, a pós-carga do ven-trículo direito usualmente encontra-se elevada nesses pacientes devido a aumento da resistência vascular pulmonar associada a lesão pulmonar ou a síndrome de desconforto respiratório agu-do2,33. Isso tende a reduzir o débito ventricular direito. Alguns autores sugerem que a redução do débito do ventrículo direito seja resultado de redução no gradiente de perfusão durante o choque associado com hipertensão pulmonar33.

Raper e col.34, utilizando ventriculografia radioisotópica, demonstraram depressão intrínseca da contratilidade do ven-trículo direito em pacientes com sepse normotensos quando comparados com pacientes vítimas de trauma. Hoffman e col.35 e Kimchi e col.36 demonstraram redução da função ventricular direita em portadores de choque séptico.

Parker e col.37 demonstraram comportamento do VD seme-lhante ao já descrito do VE no choque séptico. Pacientes que sobreviveram apresentaram disfunção acentuada de VD com dilatação ventricular, com normalização na recuperação, en-quanto os não sobreviventes tinham fração de ejeção discreta-mente reduzida de VD que persistia até a morte. Nesse estudo, foi documentada dilatação biventricular nos sobreviventes.

Assim, os dados disponíveis até o momento indicam a im-portância da disfunção ventricular direita no paciente séptico. Evidências mostram que apesar das diferenças dos ventrículos quanto a estrutura e função, seu comportamento na sepse é se-melhante.

MECANISMOS DA DEPRESSÃO MIOCÁRDICA NA SEPSE E NO CHOQUE SÉPTICO

Desde a concepção inicial da depressão miocárdica na sepse, muito tem sido discutido sobre os mecanismos envolvidos em

sua gênese e manutenção. Há duas teorias vigentes. A primeira, que prevaleceu por vários anos, foi a da hipoperfusão miocárdi-ca resultando em lesão isquêmica ao coração séptico. Essa teoria foi sustentada vários anos por modelos caninos de choque en-dotóxico que demonstravam evidência de hipoperfusão miocár-dica global10,33. Entretanto, cada vez mais tornou-se conhecido que o choque endotóxico não era o modelo mais apropriado de estudo da disfunção miocárdica da sepse. Após essa constata-ção, emergiu a segunda teoria, que cada vez se fortalece mais, a de substâncias depressoras circulatórias no choque séptico11. As origens dessa teoria remontam a descrição clássica de Wiggers6, que propôs a presença de uma fator depressor no choque he-morrágico experimental.

O maior conhecimento sobre a fisiopatologia da sepse envol-vendo a inflamação e a imunomodulação sustenta a idéia de que diversos mediadores estejam envolvidos na cardiodepressão da sepse, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a interleu-cina I (IL-1) e o óxido nítrico (NO). Abaixo, estão descritos os fatores supostamente envolvidos na disfunção miocárdica.

a) Hipoperfusão MiocárdicaA hipótese da hipoperfusão global no miocárdio com isque-

mia e reperfusão foi praticamente abandonada após a publica-ção de dois estudos38,39. Cunnion e col.38, mediram o fluxo e ava-liaram o metabolismo coronário através de cateteres com termo-diluição em 7 pacientes com choque séptico. Foi demonstrado que o fluxo coronariano encontrava-se normal (com freqüência cardíaca abaixo de 100 batimentos/minuto) ou aumentado (se a freqüência fosse abaixo de 100/minuto). Não houve diferenças no fluxo coronariano entre os pacientes com ou sem depres-são miocárdica. Não ficou demonstrada produção miocárdica de lactato. Dhainaut e col.39, em uma série grande de pacien-tes, confirmaram os resultados descritos, de fluxo coronariano mantido e ausência de lactato local. Estudos experimentais com infusão de endotoxinas resultando em padrão hiperdinâmico também confirmam esses achados por mostrar aumento do flu-xo sangüíneo miocárdico2,9.

b) Agressão MiocárdicaTurner e col.25 avaliaram o comportamento da troponina em

portadores de choque séptico com o objetivo de determinar a presença de agressão miocárdica não diagnosticada clinicamen-te. Nesse estudo, foi encontrado que a troponina I estava elevada em 12 de 15 pacientes com choque séptico comparados com um de seis pacientes críticos sem sepse25. Houve correlação positiva entre troponina elevada e necessidade de vasopressores e cor-relação negativa entre troponina e índice de trabalho sistólico ventricular25.

No estudo de Mehta e col.40, 37 pacientes com sepse sem do-ença coronariana prévia foram submetidos à dosagem de tropo-nina sérica à admissão, em 24 e em 48 horas após a inclusão. Os pacientes foram divididos em dois grupos – troponina I alta ou troponina I baixa. Foram realizados ecocardiograma, eletrocar-diograma e avaliações bioquímicas e hemodinâmicas seriadas. Dezesseis pacientes (43%) apresentavam elevação da troponina I – esses comparados ao grupo com baixos níveis de troponi-na tiveram maior necessidade de vasopressores (81% x 43%, p = 0,018), maior pontuação no score APACHE II (28 x 21, p = 0,004), maior incidência de disfunção segmentar no ecocardio-grama (60% x 6%, p = 0,002), menor fração de ejeção (46% x



60%, p = 0,04) e maior mortalidade (50% x 19%). A análise de regressão logística mostrou que a troponina é um fator preditivo independente de mortalidade, duração da internação na terapia intensiva e necessidade de terapia com vasopressores40.

A agressão miocárdica pode ser conseqüência da hipotensão arterial e do choque nos pacientes sépticos, podem ser causa-das ou pioradas pelo uso das catecolaminas, ou pode estar rela-cionada com a ação de uma substância depressora miocárdica circulante. O valor prognóstico da troponina nos pacientes sép-ticos ainda não está definido. O estudo da troponina na sepse tem o potencial de elucidar muitas dúvidas da fisiopatologia do miocárdio nessa condição. Novas pesquisas provavelmente vão esclarecer se a avaliação da troponina será uma ferramenta clí-nica útil no manuseio do choque séptico, como se tornou no tratamento da doença coronariana.

c) Substâncias Depressoras CirculatóriasA ligação entre a ocorrência de depressão miocárdica na

sepse humana e a evidência do efeito depressor miocárdico do soro de pacientes com sepse só foi esclarecida após o estudo de Parrillo e col. em 19852,41 . Eles foram os primeiros a mostrar a ligação entre a depressão ventricular na sepse humana e o efeito depressor miocárdico de um mediador circulante do soro des-ses pacientes. Foi demonstrado que o soro de pacientes sépti-cos com disfunção miocárdica induzia depressão significativa da contratilidade miocárdica em ratos comparados ao soro de pacientes críticos sem sepse. Monslave e col.42 descreveram em 1984 a depressão miocárdica no choque séptico meningocóci-co. Pathan e col.43, em 2002, confirmaram a presença de uma substância depressora circulatória no sangue de crianças com choque por meningococcemia.

Os resultados desses estudos ratificaram a proposição da te-oria de depressores circulantes em detrimento da hipoperfusão miocárdica, sendo aberta a partir de então novas linhas de pes-quisa buscando a identificação desses mediadores44.

c.1. CitocinasOs mediadores inflamatórios endógenos potencialmen-

te envolvidos incluem os metabólitos do ácido araquidônico (prostaglandinas e leucotrienos), o fator ativador plaquetário, histamina, endorfinas2. Mas, as citocinas, um grupo distinto de mediadores imunológicos polipeptídicos/protéicos idealmente preenchem o padrão bioquímico do fator depressor circulante42. Embora seja um grupo extenso contemplando entre outras a IL-1β, TNF-αIL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ, endotelina, e TGF-α, o TNF-α e a IL-1β têm importância singular na dis-função miocárdica2,3,41,44.

O TNF-α desempenha papel fundamental na resposta in-flamatória e está implicado em várias afecções além da sepse. A administração do TNF-α em modelos experimentais e em vo-luntários humanos produz clínica e hemodinâmica de choque séptico (hipotensão arterial, débito cardíaco aumentado e resis-tência reduzida)45.

Esses dados foram reforçados por estudos que demonstraram que a aplicação do TNF-α em tecido miocárdico de animais e hu-manos resulta em depressão da contratilidade concentração-de-pendente45-47. Kumar e col.45 removendo o TNF-α do soro de pa-cientes sépticos, eliminaram parcialmente a atividade depressora do miocárdio, e a terapia com anticorpo monoclonal anti-TNF-α mostrou-se capaz de bloquear a disfunção miocárdica dos mode-

los experimentais de sepse2. Em alguns estudos, a administração do anticorpo monoclonal anti-TNF-α em pacientes com choque séptico mostrou melhora da função ventricular50.

Muitos dos efeitos biológicos do TNF-α são compartilha-dos pela IL-1β, como o encontro de níveis elevados na sepse e no choque séptico e sua capacidade de induzir sepse com disfunção miocárdica2,41. A administração do antagonista da IL-1β atenua as manifestações metabólicas e hemodinâmicas do choque ex-perimental e no homem51. Sua imunoabsorção no soro de pa-cientes sépticos parcialmente neutraliza a atividade depressora miocárdica da sepse2, mas não altera a mortalidade.

Apesar de fortes evidências sugerindo o papel dessas cito-cinas na disfunção miocárdica da sepse, alguns aspectos dessa associação ainda não foram esclarecidos. Um deles é a rápida redução das concentrações plasmáticas desses fatores ao mesmo tempo em que se observa depressão miocárdica mantida por vários dias19. Alguns autores explicam esse fato através de estu-dos que revelam a produção local miocárdica de citocinas, o que perpetuaria a disfunção19.

Dados recentes sugerem que o TNF tem efeitos pleomórficos no coração além de sua ação na contratilidade cardíaca; muitos destes podem ser benéficos, protegendo os cardiomiócitos em si-tuações de estresse. A estimulação de miócitos com o TNF pro-move aumento da expressão das proteínas do choque térmico (HSP 27 e 72 kD), substâncias que sabidamente promovem repa-ro tecidual5. Além disso, a exposição do tecido cardíaco ao TNF leva à produção de antioxidantes endógenos, que devem proteger o coração do estresse oxidativo5. Também foi demonstrado que o TNF leva a adaptações a curto prazo estimulando resposta de crescimento do miocárdio com hipertrofia e ativação das metalo-proteínas, com função no remodelamento ventricular5.

Embora o TNF-α seja reconhecido como o principal media-dor da disfunção miocárdica da sepse, esses achados sugerem que seus efeitos podem também incluir respostas adaptativas que protegem o coração sob condições de estresse52.

c2. Óxido NítricoEmbora vários mecanismos possam estar envolvidos na de-

pressão miocárdica na sepse, a geração de óxido nítrico parece ter papel central nesse processo53. Sob condições fisiológicas, o óxido nítrico (NO) tem ação reguladora no tônus vascular e ação discreta sobre a contratilidade miocárdica, embora seja conhecido que este modula a ação de agonistas na função car-díaca. Também foi descrita ação do óxido nítrico nos canais de

FIGURA 1: Efeitos Pleomórficos do TNF-α na Função Miocárdica na Sepse.



cálcio modificando a atividade da proteína cinase, reduzindo a resposta das miofibrilas ao cálcio e inibindo a função mitocon-drial50. A ausência de efeito significativo do NO na contratilida-de cardíaca em condições fisiológicas é explicada por estudos anatômicos que mostram que a imunorreatividade da óxido ní-trico sintase no coração e no músculo liso é fraca.

A geração patológica de óxido nítrico e GMP cíclico parece contribuir para a disfunção cardiovascular na sepse e no choque séptico2,54. Esse processo parece ocorrer em parte pela geração de óxido nítrico e GMP cíclico via ativação da sintase constitu-tiva, o que é consistente com o surgimento rápido da disfunção contrátil em alguns modelos48. Mas, esse mecanismo não explica a depressão miocárdica tardia relacionada a citocinas. Atribui-se a este último à disfunção de adrenorreceptores por sub-uni-dades inibitórias da proteína G, além da geração tardia da óxido nítrico sintase induzida. Tem sido sugerido que citocinas como o TNF e a IL-1 estimulem a produção de óxido nítrico sintase em suas duas formas19.

Assim como as ações benéficas do TNF na homeostase cir-culatória, alguns estudos sugerem que o óxido nítrico seja um mediador antiinflamatório e regulador do fluxo microvascular na sepse. Tem sido demonstrado que a administração de l-Ar-ginina (que aumenta a produção do NO) reverte a depressão miocárdica no choque endotóxico e melhora a perfusão regional em estados de choque. Em modelos experimentais de sepse, a inibição da óxido nítrico sintase reduz o fluxo microvascular e aumenta a isquemia tecidual no intestino, fígado e rins, o que é parcialmente revertido com a administração de l-Arginina. Sugere-se que a produção do NO deva contrapor-se à ação de vasoconstritores como a endotelina e exerça efeitos antiinflama-tórios agindo nas moléculas de adesão e citocinas.

Recentemente, um estudo clínico aleatório utilizando um inibidor seletivo da óxido nítrico sintase em pacientes com sepse foi suspenso pela alta mortalidade observada no grupo tratado5. Por outro lado, um estudo observou redução de mortalidade em pacientes sépticos cuja alimentação enteral era enriquecida com arginina5. A importância da suplementação com l-arginina é sustentada pela proposição de classificação da sepse como um estado deficiente em l-arginina devido à redução da ingestão, aumento do metabolismo e redução da arginina pelo aumento da expressão da arginase. Assim, até o momento apesar de evi-dências de efeitos depressores cardiovasculares do óxido nítrico na sepse, não se encontrou ainda a maneira ideal de modular sua ação com repercussões positivas na evolução dos pacientes.

c.3. Catecolaminas Na sepse, os níveis de catecolaminas encontram-se eleva-

dos e associam-se com sub-regulação dos β-adrenorreceptores cardíacos, resultando em implicações clínicas como necessidade maior de drogas β-agonistas nos pacientes sépticos. Quando o plasma de pacientes sépticos é incubado com cardiomiócitos murinos neonatais por 48 horas, os β-adrenorreceptores são reduzidos em 35% e o nível das sub-unidades inibitórias da pro-teína G aumentam em 60%5. Esses dados sugerem que a ativi-dade simpatomimética em excesso no soro resulta em redução da contratilidade miocárdica no contexto do choque, indepen-dente se é pela sepse ou por doença intrínseca do miocárdio5. Outro mecanismo proposto de disfunção contrátil causada pelo excesso de catecolaminas é a indução de hipertrofia ventricular levando à necrose miocitária.

c.4. Outras Substâncias RelacionadasNa sepse, há produção aumentada de fator ativador pla-

quetário, tromboxano e prostaciclinas, o que se associa a maior mortalidade. O aumento do nível desses prostanóides relaciona-se a aumento da expressão da ciclooxigenase-2 nas células endoteliais, musculares lisas e nas células do endocár-dio. Essa enzima poderia alterar a auto-regulação vascular coronariana, a ativação leucocitária e a função endotelial, com implicações na disfunção miocárdica.

Outras substâncias recentemente apontadas como me-diadoras da depressão miocárdica na sepse são as caspases, que são proteases intracelulares da cisteína que participam da ativação de citocinas inflamatórias e da apoptose celu-lar. Algumas isoformas das caspases são conhecidas como a m-calpaína e a µ-calpaína. Ativação excessiva das calpaínas tem sido implicada na fisiopatologia da inflamação, trauma e isquemia/reperfusão55. Tissier e col.56 demonstraram que o tratamento com inibidores da calpaína melhorou a dis-função miocárdica e a inflamação induzida pela endotoxina em ratos.

Uma outra molécula ultimamente discutida como possi-velmente relacionada à depressão cardíaca da sepse é a es-fingosina57. A produção celular da esfingosina poderia inibir a liberação sarcoplasmática de cálcio e reduzir o cálcio do miócito, resultando em disfunção contrátil58.

Charpentier e col.26, ilustraram o provável papel do pep-tídeo natriurético cerebral (BNP) como marcador de dis-função sistólica da sepse, representando este um fator de mau prognóstico nesses pacientes. Knuefermann e col.59 têm defendido o papel dos receptores Toll-like na mediação in-flamatória da sepse com possível efeito no colapso cardio-vascular da sepse.

d. Distúrbios no Metabolismo do Cálcio como Base Celular da Depressão Miocárdica

As bases celulares da depressão contrátil têm sido estuda-das e o papel de alterações no metabolismo do cálcio torna-se evidente5,46,60. Uma redução na resposta dos miofilamentos ao cálcio pode constituir-se na base celular da dilatação ventricular aguda observada no choque séptico, provavelmente decorren-te da fosforilação indesejada das proteínas contráteis60. As vias do AMP e GMP cíclico seriam responsáveis pela fosforilação protéica, sendo proposto que alterações na troponina I seriam

Figura 2 - Mecanismos da Disfunção Miocárdica da Sepse.

Uma vez ocorrido o estímulo infeccioso, a resposta inflamatória subseqüente caracteriza-se por fenômenos complexos envolvendo ativação dos linfócitos B (B), monócitos/macrófagos (Mo), polimorfonucleares (PMN) e linfócitos T, que no contexto do complexo de histocompatibilidade (CPH) reconhecem as célu-las apresentadoras de antígenos (Apc) culminando com a produção de citocinas inflamatórias, endotelina, radicais livres de oxigênio (RLO) e ativação da óxido nítrico sintase (iNOS). O resultado dessa ativação Inflamatória é disfunção con-trátil e disfunção ventricular.



determinantes da disfunção contrátil da sepse5. Alguns estudos demonstram redução dos canais de cálcio tipo L, e que essa re-dução é paralela à redução da contratilidade.

A confirmação da possibilidade do envolvimento de distúr-bios do metabolismo do cálcio na depressão miocárdica da sep-se levanta a possibilidade que drogas sensibilizantes do cálcio devem ter aplicação clínica nos portadores de choque séptico.

TRATAMENTO DA DEPRESSÃO MIOCÁRDICA RELACIONADA À SEPSE

A reanimação volêmica adequada associada à antibiotico-terapia precoce é o cerne do tratamento do choque séptico. O objetivo principal da terapia volêmica nos pacientes sépticos é restaurar a perfusão tissular através da otimização das pressões de perfusão e do débito cardíaco. O choque séptico é acom-panhado de hipovolemia absoluta e aumento da capacitância venosa. Essas alterações volêmicas participam da disfunção cardíaca da sepse, o que é confirmado pelo fato da reposição volêmica aumentar o índice cardíaco em 25% a 40%.

Atualmente, a tendência de início precoce dos vasopresso-res tem sido observada e ainda são necessários fatores predi-tores da resposta dos pacientes aos fluidos. Estudos recentes mostram que em pacientes sépticos em ventilação mecânica, a análise das alterações respiratórias na pressão arterial ou na área final diastólica medida por ecocardiografia transesofágica são métodos eficientes para prever a resposta do débito cardí-aco à reposição volêmica.

A reanimação volêmica em muitos casos isoladamente não consegue restaurar a perfusão e faz-se necessário o uso de va-sopressores, como a dopamina e a noradrenalina, esta última mais atualmente utilizada por incorrer em menos efeitos dele-térios no débito cardíaco e na função orgânica.

O tratamento específico da disfunção miocárdica na sep-se ainda não está estabelecido. Deve-se ter em mente que a depressão miocárdica é freqüente, porém na maior parte dos casos, esta não limita o aumento do débito em resposta a volu-me. Dessa forma, parece que apenas uma minoria de pacientes deve se beneficiar do tratamento com inotrópicos. Agentes ino-trópicos, preferencialmente a dobutamina, devem ser adminis-trados se detectado índice cardíaco reduzido apesar de reposi-ção volêmica adequada. Pacientes com índice cardíaco normal ou aumentado provavelmente não necessitam de inotrópicos. Embora alguns autores defendam o aumento da oferta tissular de oxigênio via um incremento no índice cardíaco com o uso de inotrópicos, não foi mostrado que essa estratégia reduz a mortalidade dos pacientes sépticos.

A hemofiltração tem sido uma ferramenta útil em alguns casos de choque séptico com o objetivo de remover mediadores deletérios circulantes. Essa terapia, em alguns estudos, mos-trou-se ter impacto na performance cardíaca, com demonstra-ções de aumento de mais de 50% do débito cardíaco e melhora da pressão arterial em portadores de choque séptico5. Entre-tanto, estudos definitivos ainda são necessários, uma vez que são poucos e conflitantes os resultados disponíveis.

CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS

Nos últimos 50 anos muito tem sido o progresso relacio-nado ao maior entendimento da patogênese e hemodinâmica

da sepse e do choque séptico. A importância dos mecanismos inflamatórios e da resposta imunológica na sepse torna-se gra-dativamente crescente, acoplada à maior compreensão da dis-função orgânica nessa afecção.

Nesse contexto, a disfunção miocárdica da sepse tem sido caracterizada com seus mecanismos cada vez mais elucidados, com os objetivos de se obter maior conhecimento sobre o co-lapso cardiovascular do choque séptico e propor estratégias terapêuticas que reduzam sua mortalidade. A depressão mio-cárdica parece desempenhar um papel claro no choque séptico humano – caracteriza-se por dilatação biventricular reversível, disfunção contrátil, redução de funções sistólica e diastólica, e por redução das respostas à reanimação volêmica e a vaso-pressores, na presença de uma circulação hiperdinâmica. Este fenômeno é de natureza complexa, regido por diversos media-dores dos quais destacam-se as citocinas inflamatórias e o óxi-do nítrico.

A visão atual sobre a depressão miocárdica da sepse ali-cerça-se na teoria de substâncias depressoras circulatórias que levariam à redução da função contrátil e à agressão miocárdi-ca, o que é corroborado pela liberação de marcadores de ne-crose como a troponina. A aplicação clínica desses achados impulsiona o estudo do emprego de antagonistas de citocinas, inibidores do óxido nítrico e outros no tratamento do choque séptico, ainda sem impacto clínico. Alguns autores têm suge-rido que a detecção de troponina ou de níveis aumentados de peptídeo natriurético cerebral serviria para se diagnosticar a depressão miocárdica da sepse, mesmo sem repercussão cardí-aca e seria o bastante para indicar o uso de terapia inotrópica.

A elucidação dos mecanismos de depressão miocárdica da sepse abre fronteiras para a maior compreensão da fisiopato-logia da sepse e maior esclarecimento sobre os mecanismos celulares da disfunção orgânica dessa entidade. À luz dos co-nhecimentos atuais, a disfunção cardiovascular da sepse ainda representa um fenômeno complexo pouco compreendido, cujo estudo deve resultar em estratégias atraentes e opções terapêu-ticas eficazes no manejo da sepse.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção miocár-dica da sepse é uma das manifestações da disfunção orgânica da sepse, presente em aproximadamente 40% dos pacientes e responsável pelo aumento significativo da mortalidade. O ob-jetivo deste estudo foi revisar a disfunção miocárdica da sepse, no que se refere aos seus aspectos fisiopatológicos e implica-ções clínicas.

CONTEÚDO: Embora sua patogênese e conseqüências clínicas não estejam totalmente elucidadas, a depressão mio-cárdica parece desempenhar um papel claro no choque sép-tico humano. Esta caracteriza-se por dilatação biventricular reversível, disfunção contrátil, redução de funções sistólica e diastólica, e por redução das resposta à reanimação volêmica e a vasopressores, na presença de circulação hiperdinâmica. Este fenômeno é de natureza complexa, regido por diversos mediadores dos quais destacam-se as citocinas inflamatórias e o óxido nítrico.

CONCLUSÕES: Atualmente a abordagem da disfunção miocárdica tem como metas o restabelecimento da perfusão tissular e a otimização da oferta de oxigênio através de reani-



mação volêmica e utilização de inotrópicos e vasopressores. A elucidação dos mecanismos de depressão miocárdica da sepse abre fronteiras para a maior compreensão da fisiopatologia da sepse e esclarecimento sobre os mecanismos celulares da disfunção orgânica dessa entidade, devendo resultar em estra-tégias e opções terapêuticas eficazes visando reduzir a morbi-mortalidade do paciente crítico.

Unitermos: disfunção miocárdica, depressão miocárdica, insuficiência cardíaca na sepse

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udolph Schoenheimer e col.1 utilizaram, há quase setenta anos, pela primeira vez, o isótopo estável deutério (água pesada ou 2H2O), na tentativa de

elucidar parte do metabolismo intermediário no tecido adi-poso do homem. A partir desse trabalho clássico e pioneiro, o legado deixado por este autor produziria uma infinidade de investigações em animais de experimentação e em seres hu-manos, no sentido de explorar a cinética do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas, numa extensa variedade de condições clínicas2.

Entre as décadas de 1950 e 1960, no entanto, enquanto as técnicas de administração de isótopos radioativos esta-vam muito em voga, na pesquisa ou diagnóstico em Biologia, Medicina e Cirurgia, os maiores usuários dos isótopos está-veis não radioativos eram os metabologistas. Várias razões justificaram o emprego de isótopos estáveis em Nutrição e Metabologia, dentre as quais destacam-se: (a) a dinâmica da interação dos nutrientes metabolicamente ativos com os seus locais de reserva foi primeiramente explorada e melhor compreendida, através do uso de isótopos estáveis; (b) o seu emprego, sobretudo clínico, era seguro, sendo o isótopo 15N mais conveniente na exploração do metabolismo nitrogena-do orgânico; e (c) a proibição formal do uso de substâncias radioativas em populações desnutridas, onde se aguardava, ansiosamente, a exploração detalhada do metabolismo des-sas populações, para a melhor compreensão desse estado fi-siopatológico e posterior tratamento3.

Apesar das vantagens mencionadas, o emprego do isó-

O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética Protéica em Medicina Intensiva*.

Stable Isotopes Use on Protein Turnover in Intensive Care Medicine.

Anibal Basile Filho1, Júlio Sérgio Marchini2.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The stable isotopes are required to follow the movement and quantify the metabolic fates of biologically important molecules in vivo, such as aminoacids witch have been used to estimate protein synthesis, breakdown and oxydation. CONTENTS: This article reviews the use of stable isotope in metabolism research. Indeed, the tracer technique has con-tributed greatly to the existing knowledge on whole-body protein turnover and its regulation, including in the critically ill patient, victim of trauma or sepsis. For the study of hypermetabolism, stables isotopically labeled substrates satisfy both the analytical and ethical requirements for tracer use in the critical care setting. Using stable isotopes data to develop models of biological systems dynamics is an essential element of estimating substrats events that take place in cells or organs otherwise inaccessible in humans.CONCLUSIONS: The enhanced availability of stable isotopes and the gas chromatography/mass spectrometry allow spread-ing world-wide the use of these techniques, including the critically ill patient, especially among us. Key Words: Stable isotopes, proteins, leucine.

topo foi restringido em virtude da limitada disponibilidade desses isótopos estáveis, assim como as dificuldades técnicas envolvidas em suas análises quantitativas. Porém, nessas três últimas décadas, essa situação mudou drasticamente. Esses obstáculos iniciais foram ultrapassados graças ao advento da análise de compostos estáveis específicos (Compound-Speci-fic Isotope Analysis), através da introdução da cromatografia gasosa acoplada a um espectrômetro de massa (Gas Croma-tography/Mass spectometry - GCMS) com ionização por impacto dos elétrons (Selective Ion Monitoring - SIM). Este método de análise foi descrito por Matthews & Hayes4, em 1978, que se valeram desta técnica para a análise quantitativa dos isótopos de carbono. Desde então, vários isótopos entre eles os de carbono, os de oxigênio e os de hidrogênio têm sido empregados no estudo do metabolismo de substâncias de alta relevância fisiológica, como os ácidos graxos, os carboidratos e os aminoácidos5.

DEFINIÇÃO DE ISÓTOPOS ESTÁVEIS

Todos os átomos de um elemento têm, por definição, o mesmo número de prótons em seu núcleo. No entanto, o isó-topo estável é um elemento que possui o mesmo número de prótons e diferente número de nêutrons. Por exemplo, o átomo de hidrogênio (1H) possui um próton em seu núcleo, enquanto que o deutério (2H) possui um próton e um nêutron. Devido ao mesmo número de prótons, eles ocupam a mesma (“iso”) posição (“topo”) na tabela periódica e possuem diferentes

R

1. Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribei-rão Preto - Universidade de São Paulo2. Professor Associado e Chefe do Laboratório de Espectrometria de Massa do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo*Recebido da Disciplina de Terapia Intensiva - Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SPApresentado em 20 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 14 de outubro de 2004 Endereço para correspondência: Dr. Aníbal Basile Filho - Av. Bandeirantes, 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto, SP - Fone: (16) 602-2439 - E-mail: [email protected]



massas, porém apresentam propriedades químicas idênticas. Certos isótopos, como o 14C, são radioativos e se desintegram ao longo dos anos, emitindo partículas extremamente dele-térias para a estrutura celular. Por outro lado, o 13C não se desintegra, permanecendo estável por muito tempo. Na práti-ca, o isótopo estável, também designado por “tracer”, é uma substância biológica marcada capaz de identificar rotas e ve-locidades de formação de substratos diversos.

A incorporação destes isótopos estáveis em moléculas de interesse biológico permite sua utilização, pelo fato de serem inócuos6, em experimentos em seres humanos de qualquer idade, raça ou sexo, em estudos de fisiologia7-9 ou mesmo em situações clínicas complexas, como no caso do hiper-metabolismo conseqüente ao trama, sepse e queimaduras graves(10,11,12,13,14). Contudo, a sua utilização depende da sua proporção, que deve ser inferior a 10%, em relação ao isó-topo mais abundante na natureza. Em outras palavras, o 13C apresenta-se na proporção de 1,11% em relação ao 12C, lar-gamente mais abundante, na proporção de 98,89%. O orga-nismo humano não somente absorve diferentes isótopos dos diversos elementos, após a sua administração em ensaios ex-perimentais ou clínicos, como também é constantemente ex-posto a esses isótopos estáveis, em virtude de sua ocorrência natural em alimentos, na terra, na água e no ar. A abundância dos isótopos estáveis, presentes na natureza e mais utilizados em estudos, pode ser visualizada na tabela 1.

EMPREGO DO ESPECTRÔMETRO DE MASSA POR DETERMINAÇÃO DA RAZÃO ISOTÓPICA (IRMS).

O espectrômetro de massa é conhecido pelo fato de se obter medidas precisas em concentração isotópica muito baixa. Assim, por exemplo, quantidades de 0,001 MPE (mol por cento em excesso ou mol acima da abundância natural) podem ser determinadas em amostras gasosas, cujas concen-trações de CO2 e N2 varia entre micromoles e nanomoles(3,5). A amostra de gás a ser analisada é introduzida a baixa pres-são (10-8 mbar), dentro da primeira parte do aparelho, co-nhecida como câmara de ionização), onde as moléculas do gás são bombardeadas por um feixe de elétrons emitidos por um filamento aquecido, produzindo íons gasosos positivos. Em seguida, os íons formados são submetidos a um filtro de massa. Neste filtro, os íons positivos são acelerados pela pre-sença, na extremidade distal, de um cátodo, sendo também aplicado um campo eletromagnético perpendicular à trajetó-ria dos íons. O resultado da interação entre a aceleração das

partículas e o campo magnético provoca um desvio dos íons de acordo com a relação massa/carga (m/z) dos mesmos. Por exemplo, o íon 13CO2+, pelo fato de ser mais pesado (m/z = 45) do que o 12CO2+ (m/z = 44) atinge o eletrodo negativo em um local diferente, podendo ser facilmente diferenciado, da mesma maneira, o pico de leitura para a fenilalanina não iso-tópica é de m/z 336 e m/z 338 para a [2H2] fenilalanina. De um modo geral, todos os isotopômeros possuem as mesmas ca-racterísticas em relação aos seus elementos correspondentes.

A IMPORTÂNCIA DA DETERMINAÇÃO DA FRAÇÃO DE RECUPERAÇÃO DO 13C BICARBONATO NO AR EXPIRADO NA

CINÉTICA DO METABOLISMO AMINOACÍDICO.

A administração por via venosa em dose única (bolus) de NaH13CO3, em conjunção com um aminoácido marcado, é de particular relevância nos estudos isotópicos que envol-vem o metabolismo do aminoácido estudado, em virtude da interligação entre o pool do bicarbonato e a oxidação desse aminoácido. Além disso, essa administração intravenosa em dose única faz com que a concentração de 13CO2 atinja um platô (steady-state) em duas horas, facilitando a sua detecção (dosagem), a partir dos valores basais e incorporação de seus valores nos cálculos de produção total de CO2 e na taxa de oxidação do determinado aminoácido (Figura 1).

No entanto, uma fração variável de 52 a 95%15 e de 89,9±2,6%16 do 13C bicarbonato administrado em indivíduos saudáveis ou pacientes críticos, respectivamente, é recupera-do como 13CO2 no ar expirado. Contudo, o restante é retido pelo organismo, por várias razões, justificando, assim um es-tudo prévio dessa fração de recuperação de 13CO2 no ar expi-rado, através da infusão intravenosa contínua de NaH13CO3. Dentre essas razões, destacam-se: o dióxido de carbono iso-tópico (13CO2) pode ser incorporado na síntese de uréia, sen-do eliminado pela urina ou retido no organismo por tempo indeterminado17. As perdas urinárias de 13CO2, incorporado na uréia, são estimadas em 3 a 4% do total do fluxo de bi-carbonato; o 13CO2 pode, também, ser utilizado em etapas intermediárias do metabolismo do oxaloacetato ou malato18; o 13CO2 pode fazer parte de troca do sistema do bicarbonato ósseo, contribuindo para o aumento da sua concentração no

Tabela 1 – Abundância (em %) dos Isótopos Estáveis mais Utilizados em Estudos Clínicos, Presentes na Natureza.

Elemento Símbolo Massa Abundância Natural (%)

Hidrogênio H

D ou 2H1,0078252,014102

99,90,01

Carbono 12C13C

12,0000013,003354

98,891,11

Nitrogênio14N15N

14,00307415,000108

99,6350,365

Oxigênio

16O17O18O

15,99491516,99913317,999180

99,7590,0370,204

Figura 1 – Efeito da Dose Inicial (prime) de NaH13CO3 sobre o Enriquecimento Plasmático de 13CO2 [E].



‘pool’ ósseo, com conseqüente diminuição de seu fluxo plas-mático. Na verdade, o tempo de infusão de bicarbonato pare-ce influenciar o grau de recuperação do 13CO2 no ar expirado, pois em infusões de longa duração (12 a 36 horas) existe uma tendência de equilíbrio isotópico do 13CO2 e de todos os po-ols orgânicos; - a diferença na taxa metabólica dos diversos grupos de indivíduos estudados, em condições experimentais dissimilares. Wolfe19, em 1984, demonstrou que o exercício fí-sico de média intensidade e prolongado aumenta a fração do bicarbonato de 78 a 98%; e, finalmente, o padrão de recupera-ção do 13CO2 no ar expirado pode ser variável por alterações interindividuais ou em situações orgânicas especiais como a obesidade.

Apesar dos estudos em pacientes em estado crítico (trau-ma e/ou sepse) serem escassos, alguns relatos apontam para o fato de que a recuperação do 13CO2 no ar expirado varia com a gravidade do quadro clínico e com o estado nutricional pré-vio dos pacientes. Assim, foram observadas amplas variações no padrão de recuperação do dióxido de carbono isotópico, nesses pacientes, da ordem de 78%16 a 100%11. Nesse particu-lar, Martins e col.20 estudaram 10 pacientes sépticos sob ven-tilação mecânica. vítimas de choque séptico em ventilação mecânica a partir da infusão endovenosa contínua com 3,8 µmol.kg-1.h-1 de NaH13CO3, durante 6 horas. Os pacientes apresentaram um valor médio de produção de CO2 (VCO2)

de 182 ± 52 mL.min-1 durante a fase de equilíbrio. A fração média de recuperação do 13CO2 no ar expirado foi de 0,68 ± 0,06.

Finalmente, a importância de estimar-se, com precisão, a fração de recuperação do 13CO2 no ar expirado, num deter-minado grupo de pacientes, submetidos a um modelo experi-mental sobre a cinética protéica corpórea global utilizando a 13C-leucina como marcador, está ligada ao fato desta fração de recuperação ser utilizada como fator de correção no cálcu-lo da taxa de oxidação desse aminoácido.

A IMPORTÂNCIA DA DETERMINAÇÃO DA CINÉTICA PROTÉICA CORPÓREA GLOBAL,

ATRAVÉS DO METABOLISMO DA 13C-LEUCINA.

Vários estudos publicados na literatura médica dos últi-mos anos destacaram o uso de isótopos estáveis no estudo do metabolismo protéico, cujas finalidades específicas são a evo-lução no esclarecimento do metabolismo dos aminoácidos no homem e o estabelecimento das necessidades básicas diárias desses nutrientes21-24. O interesse em se conhecer as necessida-des básicas diárias dos aminoácidos reveste-se de particular importância em saúde pública, cujo leque estende-se desde a elaboração dos protocolos de alimentação em determinados grupos populacionais, até situações fisiopatológicas comple-xas como, por exemplo, no trauma e na sepse.

Um dos métodos, utilizando isótopos estáveis, para es-timar a cinética total corpórea das proteínas foi a adminis-tração de 15N-glicina25. A validação deste método exige a as-sunção de várias hipóteses, tais como: o pool metabólico de nitrogênio (N) deve ser único; a glicina penetra igualmente em todos os compartimentos do organismo onde existe nitro-gênio; deve existir proporção constante entre o N da glicina e o dos outros aminoácidos em todo o organismo e durante o experimento não deve existir reciclagem do N marcado.

Várias críticas surgiram após o emprego deste marcador protéico, onde as maiores dificuldades de utilização deste método repousam no fato de assumir-se a sua distribuição eqüitativa em todos os compartimentos, como se o organis-mo fosse um único compartimento (teoria do “single pool”). Na verdade a glicina não tem distribuição uniforme no plas-ma e nem possui fluxo celular similar, como por exemplo, nas hemácias26. Além disso, ao utilizar-se a 15N-glicina, as condi-ções metodológicas devem ser absolutamente pré-definidas e invariáveis, com grupos controle adequados e critérios experi-mentais rigorosos, sob pena de se verificar resultados diferen-tes daqueles obtidos com outros marcadores do metabolismo protéico27.

Em virtude da inconstância nos resultados observados com o emprego da 15N-glicina e com o advento das técnicas de GCMS, mais precisas, que permitiram determinar o enri-quecimento de produtos intermediários do metabolismo, em concentrações de nmoles, a 13C-leucina e o seu metabólito, o 13C-αcetoisocaproato (13C-KIC), começaram a serem mais empregados, como marcadores biológicos da cinética do me-tabolismo protéico corpóreo total, possibilitando cálculos mais acurados da síntese e da degradação protéica em todas as situações clínicas, mesmo nos pacientes em estado crítico (Figura 2).

O uso da 13C-leucina, como marcador protéico, tem tam-bém, embora menores do que a 15N-glicina, suas limitações, onde algumas hipóteses devem ser aceitas para validar a in-terpretação dos resultados obtidos, tais como: o isotopômero (13C-) não é reciclado durante a realização do experimento, ou seja, a única fonte de substância marcada é proveniente de sua própria administração exógena; o enriquecimento plasmático é semelhante ao intracelular. No caso da leucina, o seu enriquecimento plasmático é sempre maior do que o celular, razão pela qual, recomenda-se a utilização do seu me-tabólito transaminado intracelular, o 13C-αcetoisocaproato (13C-KIC), para fins de cálculos de sua oxidação28. Além dis-so, o enriquecimento intracelular do 13C-KIC é semelhante à da 13C-leucina-t-RNA, no tecido muscular, resultando numa estimativa apropriada da síntese protéica; a fração de recupe-ração deve ser estimada para o grupo específico de pacientes

Figura 2 – Etapas Metabólicas da Oxidação da Leucina, com Transaminação e Formação de αcetoisocaproato (KIC) (1),

seguida de Descarboxilação com a Formação de CO2 (2), que pode ser Recuperado no ar Expirado.



investigados, em estudos com infusão intravenosa contínua de NaH13CO3, conforme foi salientado acima; a utilização de qualquer aminoácido essencial marcado deve fornecer resul-tados comparáveis. Apesar da leucina ser oxidada, de manei-ra preferencial, na musculatura esquelética e a fenilalanina no fígado, ambos permitem o cálculo da cinética protéica corpórea global, sendo os resultados semelhantes; enfim, o método que emprega a leucina como aminoácido marcado, vem sendo utilizado, há mais de 20 anos. Um dos seus pontos mais fortes repousa no fato de se apoiar em cálculos mate-máticos consistentes e ser estocástico, isto é, ser baseado em compartimentos corpóreos bem definidos e constantes29.

Existem poucos relatos, na literatura, do uso da 13C-leu-cina no paciente grave12,13 ou submetido a estresse cirúrgico importante14, para fins de cálculo da cinética protéica corpó-rea, sendo de crucial importância o conhecimento, em nosso meio, do perfil de cinética protéica global de pacientes críti-cos, estratificado em diferentes grupos de gravidade.

O modelo cinético da leucina é similar ao estudo do me-tabolismo da fenilalanina e da tirosina proposto por Clarke e Bier, em 198230. Assim, o fluxo plasmático da leucina (Leu) é calculado de acordo com as normas padrões, baseados nos princípios utilizados no estudo da hemodiluição dos isóto-pos estáveis, essencialmente da mesma maneira descrita por Matthews e col., em 198031, de acordo com a equação:Q (µmol.kg-1.h-1) = i (Ei/Ep) onde:Ql = Fluxo Plasmático da Leucina (µmol.kg-1.h-1)i = Taxa de Infusão da Leucina Isotópica (µmol.kg-1.h-1)Ei e Ep = Concentração da 13C-leucina na solução infundida e no plasma, respectivamente.

A taxa total de produção plasmática de 13CO2, produzi-da pela oxidação da [13C]leucina e liberada pelo bicarbonato deve calculada de acordo com as normas preestabelecidas por El-Khoury e col., em 199432. Essas taxas são corrigidas para a remoção natural do 13CO2 pelo organismo (FR ou Fração de Recuperação), tendo sido baseadas em estudos anteriores de infusão contínua de NaH13CO3

20,32,33. O valor horário, da concentração plasmática dos isótopos descritos e da VCO2 (convertida de mL.min-1 em mmol.kg-1.h-1), obtida através de medidas de calorimetria indireta, conforme descri-to anteriormente, deverão ser utilizadas como o valor para a base de cálculos. A equação a seguir é utilizada no cálculo da produção total de 13CO2:

VCO2 x concentração de 13CO2Produção de 13CO2 _________________________________________________________(µmol.kg-1.h-1) = FR

A exemplo dos cálculos efetuados observados em outros estudos32, é computada a taxa de oxidação da leucina, a par-tir da relação entre a produção de 13CO2 e a concentração plasmática do metabólito da leucina isotópica ou [13C]KIC (α-cetoisocaproato), em equação enunciada a seguir:

Produção de 13CO2 (mmol.kg-1.h-1)Leu-Ox (µmol.kg-1.h-1) = _____________________________

Concentração Plasmática de [13C]-KIC (APE/100)*

* O valor APE (Átomos por cento em excesso) refere-se à diferença aritmética entre os valores de [13C]-KIC obtidos nas amostras de sangue e da média dos valores basais antes do início da infusão contínua de 13C-leucina.

Durante a infusão intravenosa contínua de 13C-leucina, o platô de equilíbrio no plasma é atingido em, aproximadamen-te, duas horas. Este fato implica que cada molécula de leucina marcada (ou isotópica) é diluída pela leucina natural (“cold leucine”), passando, em conjunto, a fazer parte do ‘pool’ to-tal orgânico da leucina. Nestas condições, a razão entre a leu-cina marcada e a não marcada é igual à razão do débito de infusão da 13C-leucina (i), e à taxa de aparecimento endógeno da leucina (em µmol.kg-1.h-1), via degradação protéica.

A leucina é um aminoácido essencial proveniente da die-ta, no presente caso da nutrição parenteral (Leu-NP) ou da degradação endógena de proteínas (Leu-PB). Por outro lado, a leucina é oxidada de maneira irreversível a CO2 (Leu-Ox) ou incorporada em proteína, via síntese protéica (Leu-PS). No estado de equilíbrio metabólico, a quantidade (fluxo – Q) de leucina que entra no plasma (taxa de aparecimento – Ra) é igual à que sai (taxa de desaparecimento – Rd), sendo repre-sentado pelos seguintes cálculos31 (Figura 3):

Ra = [Leu-PB] - [Leu-NP] = Leu-PS + Leu-Ox Leu-PS* = Q - Leu-OxLeu-PB* = Q - [Leu-NP + i] Leu-PT* = [Leu-PS] - [Leu-PB] * valores expressos em µmol.kg-1.h-1

Em conclusão, essa nova linha de pesquisa, a beira do leito, tem contribuído muito para o conhecimento da taxa global de renovação protéica, em diversas situações, inclusive no paciente em estado crítico, vítima de trauma ou sepse. No estudo específico do paciente com hipermetabolismo, essas substâncias satisfazem as condições analíticas e éticas para o seu emprego, nesse grupo de pacientes. Além disso, o uso de isótopos estáveis em modelos biológicos dinâmicos tornou-se numa poderosa ferramenta para analisar etapas metabólicas que ocorrem nas células, outrora inacessíveis em seres huma-nos. Por outro lado, com o incremento do uso dessas subs-tâncias e da cromatografia de gás/espectrometria de massa disseminaram o emprego desta técnica, inclusive em nosso meio.

Figura 3 – Modelo de Utilização da 13C-leucina para o Estudo da Cinética Protéica Global.



AGRADECIMENTOS

Ao Professor Vernon Roberts Young, PhD (1936-2004) do Clinical Research Center do Massachusetts Institute of Technology (MIT), Cambridge-Boston, EUA, onde pude-mos ter a honra do convívio e o privilégio de compartilhar algumas idéias muito construtivas entre 1993 e 1997, na qua-lidade de Visiting-Scientist.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os isótopos estáveis são substâncias biológicas marcadas, que permitem identifi-car rotas e velocidade da formação de substratos diversos, in vivo, tais como os aminoácidos que têm sido largamente uti-lizados para mensurar a oxidação, a síntese e o catabolismo de proteínas.

CONTEÚDO: Este artigo revisa o emprego do isótopo estável no estudo do metabolismo. Esta técnica tem contribu-ído muito para o conhecimento da taxa global de renovação protéica, em diversas situações, inclusive no paciente em es-tado crítico, vítima de trauma ou sepse. No estudo específico do paciente com hipermetabolismo, essas substâncias satisfa-zem as condições analíticas e éticas para o seu emprego nesse grupo de pacientes. Além disso, o uso de isótopos estáveis em modelos biológicos dinâmicos tornou-se numa poderosa ferramenta para analisar etapas metabólicas que ocorrem nas células, outrora inacessíveis em seres humanos.

CONCLUSÕES: O incremento do uso dessas substân-cias e da cromatografia de gás/espectrometria de massa disse-minaram o emprego desta técnica, em nosso meio, inclusive para o paciente em estado crítico.

Unitermos: Isótopos estáveis, proteínas, leucina.

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Insuflação Traqueal de Gás*Tracheal Gas Insufflation

Andréa Diogo Sala1, José Otávio Costa Auler Júnior2.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The technique called “tracheal gas insufflation” TGI is defined as a continuous or inter-mittent insufflation of fresh gas inside the central airways. The objective of this method is the improvement of alveolar ventila-tion and or reduction of airway pressures. After the introduction of the concept of lung protective strategy in ARDS patients, in the clinical practice, the data concerning TGI results may represent a useful association during mechanical ventilation in severe ARDS. Theoretically TGI allows to keep PaCO2 near normal during strategies of volume minute reduction. CONTENTS: This review of the literature has the purpose to examine the main articles published about TGI in an attempt to describe its technique, clinical application and to compare different modes related to its efficacy in CO2 reduction and interference in the volume and pressures of the respiratory system. Concerning TGI technique the data showed better results when TGI catheter is positioned one, two cm above carina, utilizing maximum gas flows of 6 L/min. The way of TGI applica-tion during respiratory cycle: continuous, inspiratory, total expiratory, initial of expiration, final of expiration, has been studied by several authors in an effort to safely introduce the method in the clinical practice. CONCLUSIONS: Doubts still remain related to the value of flow to be applied as well as the modality during respiratory cycle. Finally more studies are necessary to better define the best way to use this technique as a routine practice in ICU patients. Key Words: Tracheal Gas Insufflation; Alveolar Ventilation; Gas Exchange; Hypercapnia

insuflação traqueal de gás (TGI – do inglês trache-al gas insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, para

aumentar a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizar a necessidade de pressões ventilatórias1.

A TGI facilita a eliminação do dióxido de carbono (CO2), mas também pode ter efeitos indesejáveis no volume corrente e pressões do sistema respiratório, dependendo do modo de ventilação e método de administração2, sendo que os estudos sobre TGI, principalmente com modelos pulmonares, têm o objetivo de avaliar estas alterações.

Esta revisão de literatura se propõe a reunir os principais artigos publicados sobre a TGI, para descrever a técnica, suas aplicações, e comparar os modos de TGI com relação à sua eficácia na redução do CO2 e alterações de volumes e pressões no sistema respiratório.

A revisão dos artigos publicados na literatura entre 1966 e 2004 (palavras-chave: tracheal and gas and insufflation) foi realizada por meio de pesquisa no site da BIREME (www.bi-reme.br), em Biblioteca Virtual em Saúde, no banco de dados MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica).

Os benefícios da redução no espaço morto anatômico, para melhorar a ventilação, têm sido notados desde 1966, quando a traqueostomia foi empregada como tratamento para pacientes com grave enfisema pulmonar e insuficiência respiratória3.

A TGI começou a ser estudada em 1969, quando Stre-semann e Sattler4 demonstraram em cães normais aneste-siados, que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permitiu decrescer o volume minuto sem alteração na PaCO2. Outro estudo dos mesmos autores5 utilizando TGI, de forma contínua ou somente na expiração, em dois pacientes com in-suficiência respiratória, resultou em decréscimo na ventilação minuto sem efeito na PaCO2.

Outros trabalhos aplicaram a insuflação traqueal de oxi-gênio em cães em apnéia tanto com pulmões saudáveis, quan-to com lesão por ácido oléico, conseguindo-se manter ade-quadas trocas gasosas; sugerindo que esta técnica pode ser útil para ventilação de emergência, mesmo quando o edema pulmonar ocorre após a reanimação6,7.

A partir das estratégias de ventilação protetora em pacien-tes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)8, os estudos com TGI indicam que a sua associação à ventilação mecânica pode representar uma nova estratégia, permitindo decrescer o volume minuto, enquanto mantém a PaCO2 cons-tante9,10.

TGI ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SARA

A estratégia ventilatória protetora foi desenvolvida para diminuir as lesões pulmonares induzidas pela ventilação me-cânica convencional em pacientes com SARA. A proposta dos autores foi a manutenção da pressão positiva no final da

A

1. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Fisioterapeuta da Unidade de Apoio Cirúrgico da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP e da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz; Supervisora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia em UTI do HCFMUSP e do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar da USP2. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Diretor da Divisão de Anestesia e Unidade de Apoio Cirúrgico do Hospital das Clínicas da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e UTI Cirúrgica do Instituto do Coração – InCor-HC-FMUSP.* Trabalho realizado no Laboratório de Biofísica da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da USP, São PauloApresentado em 18 de agosto de 2004 - Aceito para publicação em 19 de outubro de 2004Endereço para correspondência: Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Júnior. - Serviço de Anestesia e Terapia Intensiva Cirúrgica, Instituto do Co-ração, HC-FMUSP. - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, n° 44 - Cerqueira César - 05403-900 São Paulo, SP - Fone 0xx (11) 3069-5232 - E-mail: [email protected] e [email protected]



expiração (PEEP) acima do ponto de inflexão inferior da cur-va pressão-volume, volume corrente inferior a 6 ml/kg, pres-são inspiratória menor do que 20 cmH2O acima da PEEP e hipercapnia permissiva8.

Embora a hipercapnia permissiva seja bem tolerada, exis-tem alguns inconvenientes, como por exemplo na vigência de hipertensão intracraniana devido à elevação no fluxo sangüí-neo encefálico9; nos cardiopatas, pela ação direta do CO2 so-bre o coração e pela resposta do sistema nervoso autônomo; e em pacientes com insuficiência renal, devido à intensa vaso-constrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular10.

Belghith e col.11 propuseram a utilização da TGI, para substituir a remoção extracorpórea de CO2, em pacientes com SARA, onde a TGI pela remoção do CO2 aumentou a tolerância da ventilação limitada à pressão.

Outros estudos12-17 associando TGI à técnica de hipercap-nia permissiva comprovam sua eficácia na redução da PaCO2 e na manutenção de um pH tolerável, permitindo maior redu-ção no volume minuto.

Levy e col.18 empregaram a TGI em dois pacientes com SARA e hipertensão intracraniana, obtendo decréscimo na PaCO2 de 17% e 26%, respectivamente bem como redução na hipertensão intracraniana e aumento na pressão de perfusão cerebral calculada.

MECANISMOS DE AÇÃO DA TGI

Existem dois mecanismos principais responsáveis pela re-dução da PaCO2 durante a aplicação da TGI: o proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina principal, dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração. O mecanismo proximal é o responsável pela maior redução do CO2 redu-zindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração subse-qüente. No mecanismo distal, a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter, pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eli-minação de CO2

19.A diferença na PaCO2 entre a TGI aplicada com cateter

direto e reverso, serve para quantificar quanto o mecanismo distal contribui para a redução do CO2, sendo este valor esti-mado em 22% a 29% da diminuição total do CO2

19-21.

DIÂMETRO, POSIÇÃO E TIPOS DE CATETERES DE TGI

O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em decrescer o CO2, bem como não promove alterações sig-nificativas no volume corrente e nas variáveis de pressão22. A partir deste princípio, tem-se preconizado a utilização de cateteres com diâmetro interno (DI) variando entre 1,1 mm e 3 mm para a aplicação da TGI7,11-15,17,18,22-35. Está bem estabe-lecida na literatura a posição do cateter de TGI que confere maior eficácia à técnica. Nahum e col.22, Ravenscraft e col.29 e Nakos e col.31 observaram a maior redução na PaCO2 quan-do o cateter foi posicionado 1 cm acima da carina.

Long e col.27 estudaram o posicionamento do cateter de TGI abaixo da carina (um cateter em cada brônquio fonte), comparando com o cateter 2 cm acima da carina, havendo tendência para a redução da PaCO2 ser maior quando o ca-teter foi posicionado abaixo da carina. Eckmann e Gavriely32

também testaram o cateter de TGI localizado abaixo da cari-na, porém de forma seletiva (em apenas um brônquio-fonte), o que resultou em redistribuição da ventilação entre os pul-mões, com o pulmão ipsilateral sendo relativamente hiper-ventilado, e o contralateral, relativamente hipoventilado.

Nahum e col.20 ao posicionar o cateter da TGI entre um e dez cm acima da carina, concluíram, que para a turbulência jato-induzida contribuir para a eliminação do CO2, a zona de turbulência necessita estar localizada próxima à carina.

Visto que a eficácia da TGI é maior quando a extremidade do cateter é situada próximo à carina, a maioria dos estudos com TGI tem sido realizada com o cateter um cm acima da carina7,15,17,23,24,30,33,35-38 ou dois cm acima da mesma11,13,18,34,39.

Em relação à configuração do cateter, dois tipos têm sido mais estudados: o cateter direto (fluxo direcionado à carina) e o cateter reverso (fluxo direcionado às vias aéreas superio-res). Controvérsias ainda existem sobre a eficiência da TGI relacionada à direção do fluxo, porém o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa causados pelo jato direto, e elimina o aumento na PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto2.

Nahum e col.19 compararam a TGI aplicada por meio do cateter direto e do reverso, observando menor PaCO2 e maior volume pulmonar expiratório final, com o cateter direto.

Dolan e col.40 em trabalho experimental também encon-traram maior eficácia na redução da PaCO2 aplicando a TGI com o cateter direto quando comparado com o reverso, tanto antes quanto após lesão pulmonar com solução fisiológica. Outro estudo41, apenas com cães saudáveis, obteve o mesmo resultado.

Ao contrário, Imanaka e col.42 não obtiveram diferenças significativas na redução da PaCO2 entre TGI com cateter direto ou reverso. Entretanto, o cateter com fluxo direto au-mentou a PEEP total.

Delgado e col.25 compararam a TGI aplicada por meio de cateter direto, reverso e bidirecional (fluxos simultâneos em direção à carina e vias aéreas superiores) associada a válvula de alivio de pressão. Não observaram diferenças na redução da PaCO2 entre os tipos de cateter. A PEEP total aumentou com o cateter fluxo direto, ficou reduzida com o cateter rever-so e não se alterou com o cateter bidirecional, em relação à linha de base.

FLUXOS DE TGI

Os fluxos de TGI empregados na maioria dos estudos atingem no máximo 15 L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4 L/min mostram-se eficientes na redução da PaCO2, sem altera-ções na pressão de pico inspiratória (PIP) e pressão média das vias aéreas (Pmva)11. Fluxos de até 20 L/min podem produzir decréscimos adicionais na PaCO2 de modo fluxo-dependente, porém determinam elevação importante nas pressões das vias aéreas27. Quando comparados fluxos de 4 e 6 L/min de TGI contínuo, conseguiu-se reduções progressivas na PaCO2 e na relação VD/VT ao se elevar o fluxo para 6 L/min, permanecen-do constantes PIP e Pmva13,30.

Aumentando progressivamente o fluxo do cateter até 10 L/min, ocorre redução na PaCO2 de modo fluxo-dependente, sem alterações na PIP29,34,36; embora o volume pulmonar29,36 e a auto-PEEP41 tendam a elevar-se com maior fluxo.



A TGI contínua com fluxos de 4, 8 e 12 L/min, aumentou o volume corrente, PIP, pressão alveolar (PA) e auto-PEEP de modo fluxo-dependente43. Os mesmos fluxos de TGI expira-tória não alteraram a PIP, quando associados à PCV (venti-lação controlada a pressão), mas promoveram elevação na PIP e PEEP de modo fluxo-dependente quando associados à VCV (ventilação controlada a volume)44.

Nahum e col.19 avaliaram a TGI contínua a fluxos de 5, 10 e 15 L/min, obtendo redução fluxo-dependente na PaCO2, e elevações na Pmva, pressão traqueal (Ptr) e volume pulmonar no final da expiração conforme aumento no fluxo do cateter, não havendo mudanças na PIP.

Dolan e col.40 também compararam fluxos contínuos de 5, 10 e 15 L/min, encontrando reduções progressivamente menores na PaCO2 conforme aumento no fluxo da TGI.

A TGI expiratória promoveu reduções progressivas no volume corrente com fluxos de 2, 5 e 10 L/min, sendo não significativa com fluxo de 15 L/min, enquanto a PaCO2 se manteve constante33.

Em outro estudo quando a TGI foi liberada no final da expiração a fluxos de 2,5, 5, 10 e 15 L/min, ocorreu redução na PaCO2 de modo fluxo-dependente, com pequena diferença entre os fluxos, sem alterar a PIP38.

MODOS DE APLICAÇÃO DA TGI

Os modos de aplicação da TGI - contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início da ex-piração, final da expiração - têm sido estudados por vários autores, para viabilizar sua aplicação clínica.

A eficácia da TGI contínua na redução da PaCO2 e rela-ção VD/VT foi comprovada por estudos clínicos em pacientes com SARA11,13-15,18, lesão pulmonar aguda30, insuficiência res-piratória aguda de diversas etiologias29 e com doença pulmo-nar obstrutiva crônica (DPOC)31. Também foi comprovada por estudos experimentais em animais com pulmões saudá-veis22,28,32, com lesão pulmonar induzida por ácido oleico37 e lavagem com solução fisiológica2, com broncoespasmo indu-zido34 e tórax restritivo com edema pulmonar associado35.

Imanaka e col.43 utilizando a TGI contínua em modelo pulmonar unicompartimental, observaram que particular-mente com tempos inspiratórios prolongados e altos fluxos de TGI, ocorreu elevação no volume corrente, no pico de pressão alveolar e de vias aéreas, e na auto-PEEP, sendo es-tes efeitos mais pronunciados quando a TGI foi associada a VCV do que a PCV. Na TGI contínua associada a PCV, uma vez que o fluxo inspiratório do ventilador retorna a zero, o fluxo da TGI resulta em aumento na pressão no sistema res-piratório acima da pressão inspiratória ajustada, principal-mente a tempos inspiratórios prolongados e altos fluxos do cateter41,43.

Quando associada a VCV, aumentos no volume corrente e nas pressões no sistema, são atribuídas à soma do fluxo da TGI com o volume liberado pelo ventilador mecânico43. Vá-rios estudos13,37,43,44 preconizam a correção no volume corren-te do ventilador mecânico, quando associada a TGI contínua (TGI volume ajustado), subtraindo o volume gerado pelo ca-teter da TGI (fluxo da TGI em mL/s multiplicado pelo tempo inspiratório) do volume programado no ventilador.

Aumentos na auto-PEEP promovidos pela TGI contí-

nua1,2,22,28,36,37 refletem elevação na capacidade residual funcio-nal (CRF)21,22. Nahum e col.28 citam três potenciais razões para o desenvolvimento da auto-PEEP: momento da troca entre o fluxo da TGI e o gás dos pulmões; fluxo da TGI que retarda a expiração; e a presença do cateter aumentando a resistência expiratória, devido a redução do diâmetro das vias aéreas.

Por outro lado, quando a TGI ocorre seletivamente du-rante a inspiração, parte do volume corrente inspirado é de-corrente do fluxo liberado pelo cateter intratraqueal, ultra-passando o espaço morto proximal36.

Burke e col.36 compararam a efetividade da TGI inspi-ratória com a TGI contínua, e no terço final da expiração; observaram que o fluxo no tempo inspiratório promoveu o menor decréscimo na PaCO2 e na relação VD/VT, melhorando sua eficácia com fluxos maiores (10 L/min). A eficácia da TGI expiratória foi comprovada em pacientes com SARA12, em animais submetidos a lesão pulmonar com ácido oléico24 e em animais com pulmões saudáveis23.

No estudo de Nahum e col.24, foram examinados os efei-tos da TGI expiratória a fluxos de 10 L/min, não observando alterações no volume corrente, na complacência pulmonar nem no pico de pressão das vias aéreas, mesmo após lesão pulmonar. Neste estudo os decréscimos no espaço morto (VD) e na relação VD/VT resultantes da TGI foram significa-tivamente menores após a lesão pulmonar, mas a mudança absoluta na PaCO2 foi similar.

Imanaka e col.44 observaram em seu estudo com mode-lo pulmonar mecânico, que a TGI expiratória associada a modalidade PCV não aumentou as pressões de pico alveolar nem de vias aéreas, embora a pressão alveolar no final da expiração aumentasse; quando associada a modalidade VCV. Neste trabalho a TGI expiratória elevou todas as pressões das vias aéreas.

Em pacientes com SARA a TGI expiratória associada à técnica de hipercapnia permissiva mostrou uma redução de 30% na PaCO2, elevação no pH, aumento de 44% na PaO2 e redução de 24% no shunt pulmonar. Entretanto, estes poten-ciais efeitos benéficos foram associados a aumentos na pres-são de platô (PPLAT) e Pmva em 26% e 29% respectivamente, acarretando o potencial risco de barotrauma pulmonar5.

Burke e col.36 consideram que duas condições devem ser encontradas para maximizar a efetividade da TGI expirató-ria. Primeiro, a deflação pulmonar deve estar encerrada re-lativamente precoce no período exalatório, permitindo tem-po necessário para o gás fresco ocupar a via aérea proximal antes do próximo ciclo respiratório. Segundo, o produto do fluxo do cateter pelo tempo de fluxo expiratório deve resul-tar em volume suficiente para substituir todo gás exalado no compartimento proximal à extremidade do cateter com gás fresco antes do próximo ciclo inspiratório.

Já foi demonstrado previamente que a expiração é o seg-mento ativo do ciclo respiratório para a TGI, e que o efeito de lavagem do CO2 deve ocorrer principalmente na fase final da expiração36,38.

Pelo estudo de Burke e col.36, a TGI liberada no terço final da expiração foi eficaz na redução da PaCO2. Este trabalho mostrou que a maior parte do fluxo produziu efeito de lava-gem do espaço morto anatômico, e pequena parte do mesmo participou como fluxo inspiratório, liberado durante o terço terminal da fase expiratória.



Carter e col.39 avaliaram a TGI aplicada nos últimos 20%, 40%, 60% e 100% da expiração, observando que a PaCO2 de-cresceu progressivamente com o aumento da duração da TGI até 60%, mas não a 100% da expiração.

Ravenscraft e col.38 compararam a TGI liberada no 1,2 s final da expiração com durações maiores (2,4 e 4,8 s), não encontrando diferença na eficácia da redução da PaCO2 ou relação VD/VT. Neste estudo o volume inspiratório e pressões nas vias aéreas permaneceram inalteradas. Compararam também a TGI liberada no início e no final expiração, de-monstrando maior eficácia da TGI no final da expiração na redução da PaCO2.

Em modelo pulmonar foram avaliados os efeitos da TGI expiratória (associada a PCV e VCV) e TGI contínua com volume ajustado, nas pressões e volumes do sistema. Todos os modos de TGI testados aumentaram a PEEP de modo si-milar. A TGI expiratória em conjunto com PCV resultou em mínimas alterações nas pressões de pico alveolar e de vias aéreas. A TGI contínua com volume ajustado mostrou alte-rações similares nos volumes e pressões quando comparada a TGI expiratória com VCV, mas sua utilidade foi limitada devido à impossibilidade de ajustar os parâmetros do ventila-dor mecânico com altos fluxos de TGI e tempos inspiratórios prolongados44.

Pelo estudo de Nahum e col.19, a TGI contínua foi supe-rior à expiratória (terço final da expiração) em termos de tro-cas gasosas, porém a pressão de pico nas vias aéreas durante a TGI expiratória foi significativamente menor que a obser-vada durante a TGI contínua. O volume pulmonar no final da expiração aumentou de forma fluxo-dependente apenas na TGI contínua.

A TGI liberada ao final dos 60% do tempo expiratório obteve eficácia na redução da PaCO2. Esta redução não foi significativamente diferente da TGI expiratória total, porém limitou a exposição da traquéia ao fluxo da TGI, reduzindo potencial hiperinsuflação induzida pela TGI39.

Embora sincronização de tempo seja requerida, a TGI expiratória representa refinamento técnico da sua variante contínua; mas até que questões com relação à segurança e efi-cácia sejam resolvidas, e as características operacionais pre-cisamente definidas, o uso clínico de qualquer modo de TGI deve ser considerado ainda como experimental45.

CONCLUSÃO

Os estudos comparando a eficácia da TGI durante toda a expiração com a TGI no final da expiração são controversos, ainda não sendo possível determinar qual a melhor forma de aplicação da técnica. Dúvidas também persistem em relação ao valor de fluxo a ser utilizado, não estando bem delimitado se os ganhos adicionais na redução do CO2 com elevações no fluxo da TGI compensam os aumentos nos volumes e pres-sões do sistema respiratório. Da mesma forma, questiona-se a eficácia da TGI expiratória (principalmente a TGI no final da expiração) quando há redução no tempo expiratório, e se há necessidade de utilizar fluxos maiores nesta situação.

Muito embora haja crença na utilidade da TGI é necessá-ria a realização de mais estudos para que possa ser estabeleci-da a melhor forma de aplicação desta técnica, com o intuito de sua adoção rotineira nas unidades de terapia intensiva.

LISTA DE SIGLAS

Auto-PEEP pressão positiva no final da expiração in-trínseca

CO2 dióxido de carbonoCRF capacidade residual funcionalDPOC doença pulmonar obstrutiva crônicaPaCO2 pressão parcial de dióxido de carbono no san-

gue arterialPA pressão alveolarPCV pressure control ventilation (ventilação con-

trolada a pressão)PEEP positive end expiratory pressure (pressão posi-

tiva no final da expiração)PIP pressão inspiratória de picoPmva pressão média das vias aéreasPPLAT pressão de platôPtr pressão traquealSARA Síndrome da Angústia Respiratória AgudaTGI tracheal gas insufflation (insuflação traqueal

de gás)VCV volume control ventilation (ventilação contro-

lada a volume)VD espaço mortoVD/VT relação espaço morto/volume corrente

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A insuflação tra-queal de gás (TGI – do inglês tracheal gas insufflation, consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, para aumentar a eficiência da venti-lação alveolar e/ou minimizar o requerimento de pressões ventilatórias. A partir das estratégias de ventilação prote-tora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda, os estudos com TGI indicam que a sua associação à ventilação mecânica pode representar uma nova estraté-gia, permitindo durante o decréscimo do volume minuto, manter a PaCO2 constante.

CONTEÚDO: Esta revisão de literatura se propõe a reunir os principais artigos publicados sobre a TGI, para descrever a técnica, suas aplicações, e comparar os modos de TGI com relação à sua eficácia na redução do CO2 e alterações de volumes e pressões no sistema respiratório. Com relação à técnica da TGI, os estudos demonstram maior eficácia da TGI quando se posiciona o cateter 1 a 2 cm acima da carina, com fluxos de até 6 L/min. Os modos de aplicação da TGI - contínua, inspiratória, expiratória total, início da expiração, final da expiração - têm sido es-tudados por vários autores, para viabilizar sua aplicação clínica.

CONCLUSÕES: Dúvidas persistem em relação ao va-lor de fluxo a ser utilizado e qual o modo de aplicação é mais eficaz. Há necessidade de se realizar mais estudos para que possa ser estabelecida a melhor forma de aplica-ção da TGI, a fim de que esta técnica possa ser adotada como rotina nas unidades de terapia intensiva.

Unitermos: Insuflação Traqueal de Gás; Ventilação Al-veolar; Troca Gasosa; Hipercapnia



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Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de Caso*Postpartum Cortical Blindness. Case Report

Wladmir Faustino Saporito1, Marcelo Eduardo Sproesser1, Fábio José Concilio Fucci1, Adilson Casemiro Pires2.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Eclampsia and Preeclampsia occur during gestation especially in primigravidas, and are characterized by arterial hypertension associated with proteinuria and edema. In spite of intense investigation, its pathophi-siology has not been well defined. One proposed mechanism is that hypertension causes brain vasoconstriction resulting in brain ischemia or vasogenic edema. The incidence of visual perturbations in eclampsia/preeclampsia is reported to be 20%-25% in the medical literature and that of transient cortical blindness, in this condition, is 1%-3%. Therefore, transient corti-cal blindness is an uncommon disease, that is however distressing to the medical community, patients and their relatives. CASE REPORT: Transient cortical blindness in a 23-year old primigravida. After cesarean section the patient’s course was complicated by mild arterial hypertension requiring treatment with captopril. Six days after delivery, she developed sudden loss of vision with severe headache and hypertension. Magnetic resonance angiography showed narrowing of the left poste-rior brain artery and mapping demonstrated a predominance of bilateral slow waves in the temporal parietal regions. CONCLUSIONS: She was therefore transferred to the intensive care unit and hydration, phenytoin and analgesics were prescribed. After 36 hours, blindness completely resolved. Key Words: Cortical blindness, Preeclampsia, Pregnancy complications.

eclâmpsia/pré-eclâmpsia surge durante a gesta-ção, principalmente em primigestas, sendo carac-terizada clinicamente após a 20° semana, devido

ao início de uma hipertensão induzida pela gravidez as-sociada a proteinúria e edema. Apesar dos intensos es-tudos sobre esta doença, sua patogênese ainda não esta muito bem esclarecida. A amaurose cortical temporária é um exemplo de manifestação clinica atípica, associada ao quadro de hipertensão durante a gestação. Os autores re-latam um caso de cegueira cortical associada à hipertensão gestacional.

RELATO DO CASO

Paciente com 23 anos, primigesta, realizou seu pré-na-tal sem anormalidades, submetida à cesariana sob aneste-sia peridural sem intercorrências. Após o parto a pacien-te apresentou hipertensão arterial sistêmica (HAS), sen-do iniciado o uso de captopril. No sexto dia pós-parto, apresentou quadro de perda súbita da visão associado à cefaléia intensa e HAS leve (150/100 mmHg), sem outras alterações. Foi submetida a exames complementares que apresentaram os seguintes parâmetros: análise bioquímica de líquor sem alteração, exame de fundo de olho normal (resposta pupilar, sem descolamento de retina ou qualquer outra alteração), hemograma normal. uréia, creatinina, só-dio, potássio, glicemia e TGO/TGP todos normais e VHS aumentada (92 mm). Realizado também tomografia com-putadorizada de crânio (TC) e ressonância nuclear mag-nética da cabeça (RNM) apresentando-se normais, sendo evidenciado a angiorressonância de artérias encefálicas, uma redução do calibre do segmento P1 da artéria ence-

fálica posterior esquerda. No eletroencefalograma com mapeamento encefálico evidenciou-se a presença de ondas lentas com predomínio têmporo-parietal bilateral.

Foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva (UTI) e instituída hidratação, infusão de fenitoína em dose de ataque de 20 mg/kg e manutenção de 4 mg/kg, dexame-tasona 16 mg/dia e analgesia. Ocorreu melhora progressiva do quadro clínico, com reversão completa após 36 horas do início do tratamento.

DISCUSSÃO

A eclâmpsia/pré-eclâmpsia é uma manifestação da doença hipertensiva específica da gestação (MHEG) que acomete preferencialmente, primigestas, dentre estas, aquelas que ocupam os extremos das faixas etárias. Os estados de eclâmpsia/pré-eclâmpsia seguem sendo, junto com as infecções e hemorragias uma das principais causas de mortalidade materna1. As manifestações neurológicas mais graves ocorrem na eclâmpsia, onde o típico quadro convulsivo pode evoluir para alterações da consciência e coma. Além disso, é a causa principal de acidentes cere-brovasculares hemorrágicos e da maior parte das mortes causadas por hipertensão em gestantes sem conseqüência de hemorragias intracranianas1.

A incidência de alterações visuais nas mulheres com pré-eclâmpsia grave são cerca de 20% a 25%2, sendo que as principais manifestações oftalmológicas descritas são descolamento de retina, vasoespasmo da artéria retiniana, trombose da artéria retiniana central e amaurose cortical reversível3.

A amaurose cortical é uma manifestação passageira

A

1. Intensivista do Hospital Nossa Senhora de Lourdes - Especialista pela AMIB/SP 2. Intensivista do Hospital Nossa Senhora de Lourdes - SP* Recebido do Hospital Nossa Senhora de Lourdes, São Bernardo do Campo, SPApresentado em 10 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 04 de outubro de 2004.Endereço para correspondência: Dr. Wladmir Faustino Saporito - Rua Silva Jardim, 470 - São Bernardo do Campo, SP - E-mail: [email protected]

RBTI / RELATO DE CASO


que pode durar de 4 horas até 8 dias após o parto1,2. No entanto, Mion e col. relataram que pode durar até o 21° dia4, sendo que, evolui com completa normalização após esse período e, portanto possui bom prognóstico. Sua inci-dência em casos de eclâmpsia/pré-eclâmpsia varia de 1% a 3%2, mas alguns autores relataram incidência de até 15%4,5.

A amaurose cortical é caracterizada por resposta pu-pilar normal frente ao estímulo luminoso e sem alterações de fundo de olho1,2. A anóxia encefálica tem sido atribuída como causa da cegueira cortical temporária, mas a etiolo-gia e o mecanismo de desenvolvimento dessa rara desor-dem visual não foi muito bem elucidado.

Beal6, Lorincz7 e Stein8 citaram a trombose venosa encefálica como causa da amaurose cortical, porém seus casos referiam-se a pacientes com hipotensão pós-parto e não a casos de eclâmpsia/pré-eclâmpsia.

Estudos mais recentes tem outro ponto de vista inclu-sive comprovados pelos resultados de ressonância nuclear magnética. Apollon e col.3 acreditaram que a patofisiolo-gia é baseada no aumento da permeabilidade a líquidos e proteínas em torno dos tecidos, resultando em edema vasogênico e hiperperfusão da circulação encefálica poste-rior. Já outros autores acreditam que essa alteração visual é uma conseqüência do vasoespasmo cerebrovascular com lesão isquêmica5 e da maior susceptibilidade dos lobos oc-cipitais à redução de fluxo sangüíneo por estarem localiza-dos em zona de perfusão limite1. Além disso, a inervação simpática da circulação dos lobos occipitais é deficitária e, portanto pode causar vasoconstrição seletiva da artéria encefálica posterior e grave redução do aporte sangüíneo nessa região1. No caso relatado evidenciou-se vasoespas-mo através da angiorressonância de artérias encefálicas e a presença de ondas lentas com predomínio têmporo-pa-rietal bilateral no mapeamento encefálico, sugerindo uma crise convulsiva iminente.

Na ausência de qualquer lesão patológica do olho, ner-vo óptico e trato óptico, a amaurose cortical temporária deve ser questionada e a hipertensão arterial rapidamente revertida.

O tratamento da hipertensão arterial impõe-se com urgência uma vez que a amaurose cortical é considerada como uma manifestação análoga à crise convulsiva ca-racterizando, deste modo, uma situação de eclâmpsia. A maioria dos autores inicia o tratamento com hidralazina por via venosa na dose de 5 mg não havendo, entretanto, consenso quanto ao tipo de droga a ser utilizado. Enquan-to Verdile e col.9 recomendam o uso de labetalol tanto por via venosa (na fase aguda) quanto via oral no tratamento continuado, Hara e col.10 recomendaram a nicardipina por via venosa na fase aguda na dose de 0,3 µg/kg/min.

O uso de sulfato de magnésio venoso por 24 a 48 horas é recomendável pela maioria dos autores e diazepam venoso no momento de eventual crise convulsiva é necessário11.

A prevenção de crises convulsivas subseqüentes é reco-mendável através do uso de fenitoína não havendo consen-so a respeito do tempo de duração deste tratamento11,12.

Por tratar-se de uma síndrome caracterizada por vaso-espasmo e edema encefálico o uso de corticosteróide como a dexametasona, análogos de manitol e bloqueadores de canais de cálcio estariam indicados10.

Quanto ao prognostico a maioria dos autores é vee-mente em citar a reversão do quadro de amaurose em pou-cos dias sem seqüelas visuais uma vez instituído o controle da hipertensão arterial sistêmica e da crise convulsiva.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A eclâmpsia/pré-eclâmpsia surge durante a gestação, principalmente em primigestas sendo caracterizada por hipertensão arterial sistêmica (HAS) associada a proteinúria e edema. Apesar de intensos estudos sua patogênese ainda não está bem de-finida, podendo resultar de vasoespasmo com lesão isquê-mica ou de um edema vasogênico. A incidência de eclâmp-sia/pré-eclâmpsia varia de 20% a 25% e da amaurose corti-cal temporária, nesta condição, de 1% a 3% preocupando a comunidade médica, os pacientes e os familiares quando ocorre.

RELATO DO CASO: Amaurose cortical temporária em paciente primigesta de 23 anos. Após cesariana, cur-sou com hipertensão arterial sistêmica leve iniciando-se o uso de captopril e no 6° dia após o parto apresentou qua-dro de perda súbita da visão associada à cefaléia intensa e HAS. Submetida a exames complementares apresentou à angiorressonância uma redução do calibre da artéria encefálica posterior esquerda e ao mapeamento encefáli-co com predomínio de ondas lentas em região têmporo-parietal bilateral.

CONCLUSÕES: A paciente foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e tratada com hidra-tação, fenitoína e analgesia, ocorrendo reversão completa do quadro, após 36 horas do início do tratamento.

Unitermos: Cegueira cortical, Pré-eclâmpsia, Compli-cações na gravidez.

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RBTI / RELATO DE CASO


RBTI / ERRATA

O-100

LETALIDADE EM REVASCULARIZAÇÕES E ANGIOPLASTIAS CORONÁRIAS NAS DOENÇAS

ISQUÊMICAS DO CORAÇÃO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO NO PERÍODO DE 1999 A 2002

Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Paulo Henrique Godoy, Carlos Henrique Klein, Nelson Albuquerque de Souza e Silva

Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro - Escola Nacio-nal de Saúde Pública - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro

Introdução: Revascularizações (RM) e angioplastias coronárias (AC) são intervenções não farmacológicas utilizadas no tratamento das do-enças isquêmicas do coração (DIC). Objetivo: Estimar a letalidade nos procedimentos de RM e AC em grupos de DIC, nos hospitais do SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde) no Estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1999 a 2002.

Métodos: Os procedimentos considerados RM e AC provieram do banco do DATASUS. As taxas foram padronizadas por sexo e idade, tendo como padrão todos os procedimentos de alta complexidade car-diovascular, realizados no ERJ em 2000. Os grupos de DIC são infarto agudo do miocárdio (IAM, CID-10 I21 a I23), síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCAsSST, CID-10 I24) e insuficiência corona-riana rônica (ICoC, CID-10 I20 e I25).

Resultados: As letalidades globais por IAM, SCAsSST e ICoC fo-ram de 16,48, 2,85 e 3,14%, respectivamente. As letalidades por RM/AC foram respectivamente 6,76/6,33% (IAM), 7,33/1,17% (SCAsSST) e 8,24/1,44% (IcoC).

Conclusão: As intervenções RM e AC são benéficas nos IAM, ainda que as letalidades sejam relativamente elevadas. Na RM ocorreu letali-dade desproporcionalmente elevada nas ICoC quando comparada com aquela ocorrida nos IAM. Na AC o padrão de letalidades nos procedi-mentos primários e eletivos foi o esperado.

P-079

FATORES DETERMINANTES NA MORTALIDADE NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EM IDOSOS

Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Paulo Henrique Godoy, Maurício da Rocha Pantoja, Ronir Raggio Luiz, Hugo Wiedemann, Marcelo Brandão, Márcio Roberto Moraes Carvalho, Gustavo Novais, Marcos Miranda

Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ e UTI - Prontocor Lagoa - Rio de Janeiro - RJ- Brasil

Introdução: O tromboembolismo pulmonar (TEP) aumenta com a idade.Objetivo: Analisar fatores determinantes da mortalidade nos pacien-

tes idosos com TEP em UTI.Método: Coorte prospectiva de 1298 pacientes, idade >65 anos, se-

guimento de 48 meses. Os pacientes (n=43) com alta probabilidade clínica realizaram dímero D, eletrocardiograma, gasometria arterial, radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico e Doppler venoso dos MMII. Utilizou-se o ecocardiograma transesofágico, a cintigrafia ventilação/perfusão (alta probabilidade), a angiotomografia ou a angioressonância para confirmação diagnóstica. A associação com a mortalidade foi pelo teste exato de Fisher, ANOVA e curva de sobrevida de Kaplan-Meier, considerando-se 5% nível de significância.

Resultado: A média da idade foi 80±9 anos e APACHE 13±5. Um seguimento durante 6 meses ocorreu em 95% dos casos. A mortalidade pelo TEP foi 16%, o restante por choque séptico. Apenas neoplasia se associou com mortalidade (p=0,013). Essa associação também ocorreu com PA sistólica <100mmHg (p=0,001) e freqüência respiratória >20 irpm (p=0,019) nas primeiras 24 horas da internação. O Doppler venoso positivo para TVP (p=0,033) e APACHE II >15 (p=0,002) correlaciona-ram-se com mortalidade por TEP.

Conclusão: A neoplasia, taquipnéia, hipotensão, APACHE II >15 e o Doppler venoso positivo nas primeiras 24 horas de internação, associa-ram-se com maior mortalidade nesta população.

P-231

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA E MORTALIDADE EM IDOSOS COM CHOQUE SÉPTICO

Gláucia Maria Moraes de Oliveira,Paulo Henrique Godoy, Maurício da Rocha Pantoja, Ronir Raggio Luiz, Carlos Eduardo Figueiredo, Renata Rocha Casemiro, João Regalla, Lenir Solha, Paolo Blanco Villela


Introdução: Persistem dúvidas na eficácia da antibioticoterapia em-pírica (ATBE) no choque séptico (CS).

Objetivo: Avaliar o emprego de ATBE na mortalidade dos pacientes com CS.

Métodos: Coorte prospectiva de 67pac., 32 meses, idade >65a e tratamento para o CS (ressuscitação volêmica, culturas-24 h, ABTE largo espectro, suporte ventilatório e hemodinâmico). A ABTE seguiu provável sítio e natureza (comunitária/nosocomial) da infecção, conside-rando-se adequada quando um antibiótico estivesse correto. Avaliou-se comorbidades (MORB), número falências orgânicas (FO) (critérios de Le Gall) e APACHE II. Empregou-se testes: t Student, qui-quadrado e Kaplan-Meier (significância=5%).

Resultados: A média da idade foi 80±7a, APACHE II 19±5, tempo de permanência (TP) 18±9d, CS pulmonar em 70%, urinário 3%, ambos 27%, 10% das hemoculturas positivas e 8% de germes multiresistentes. Os gram negativos causaram 79% das infecções (Pseudomonas=36%). Das MORB destacaram-se HAS-40%, cardiopatia isquêmica-31%, AVE-21% e DPOC-30%. Ocorreram 39 óbitos. ATBE estavam corretas em 87% e foram modificados em média 72h (piora clínica/resultado do antibio-grama). Não houve associação entre idade (p=0,22), ATBE adequada (p=0,46) e mortalidade, porém APACHE II (p<0,001) e FO (p=0,006) associaram-se. O TP não correlacionou-se com ATBE (p=0,66).

Conclusão: A ATBE adequada e precoce não se associou com a mor-talidade ou com o TP nesta população.

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MODELO SIMPLES PARA PREDIÇÃO DA MORTALIDADE EM IDOSOS COM CHOQUE

SÉPTICO

Glaucia Maria Moraes de Oliveira,Paulo Henrique Godoy, Maurício da Rocha Pantoja, Ronir Raggio Luiz, Roberta de Lima Machado, Antonio Farias Neto, Paolo Blanco Villela, Leonardo J. C. Paula


Introdução: Os pacientes idosos com choque séptico têm crescido, tornando-se importante investigar a existência de fatores prognósticos.

Objetivo: Elaborar um modelo prognóstico simples de mortalidade em idosos com choque séptico internados em UTI clínica.

Métodos: Coorte prospectiva de 67 pacientes (idade ³ 65 anos), pe-ríodo de 32 meses, tendo monitoração da artéria pulmonar devido ao choque séptico. Empregou-se como variável dependente o óbito e como variáveis independentes àquelas com p-valor altamente significativos na análise univariada: APACHE II, presença de doenças cardiovasculares prévias (DCV), positividade da troponina I, necessidade de noradrena-lina em doses ³0,5mg/Kg/min e número de falências orgânicas pelos cri-térios de Le Gall. As variáveis foram dicotomizadas e acrescentadas no modelo, tendo ao final apenas o APACHE II e as DCV. Empregou-se o pacote estatístico SPSS 10, sendo 5% nível de significância.

Resultados: Àqueles com DCV e APACHE II ³20 tiveram 85% de probabilidade de óbito e os com DCV e o APACHE II >20, 74%. Aque-les com APACHE II <20 e sem DCV tiveram probabilidade de 5%.

Conclusão: A DCV deveria ser incluída nos modelos para predizer probabilidade de óbito nos pacientes idosos com choque séptico. Este modelo simples deverá ser ampliado e aplicado em população semelhan-te para validação.

ERRATA do Suplemento do XI Congresso Brasileiro de MedicinaIntensiva Realizado em Curitiba de 11 a 15 de Junho de 2004

rbti vol 16 nº 03 julho/setembro 2004 · silvia regina rios vieira1, qin lu2, jean-jacques rouby3...

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