rastreio e avaliação da desnutrição: impacto no ... · médica e de enfermagem. (3, 6-10) no...

Rastreio e Avaliação da Desnutrição:

Impacto no Financiamento Hospitalar

Screening and Assessment of Undernutrition:

Impact on Hospital Financing

Alexandra Maria de Freitas Coelho

Orientação: Professora Doutora Teresa Amaral

Trabalho de Investigação

Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial

Porto, 2009

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Aos Meus Pais

À Maria

Ao Raul

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AGRADECIMENTOS

Apresento os meus sinceros agradecimentos a todos os que contribuíram

para a concretização deste projecto de investigação.

À minha orientadora, Prof.ª Dra. Teresa Amaral, por todo o interesse,

empenho, colaboração e motivação.

Ao Exmo. Sr. Director Clínico de Instituto Português de Oncologia do Porto

Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial, Dr. Machado Lopes e ao Exmo.

Sr. Presidente da Comissão de Ética Dr. José Cardoso da Silva, do mesmo

Instituto, por concederem a permissão para a realização deste trabalho.

À Dra. Lurdes Trigo, médica codificadora responsável pelo acesso aos

dados da codificação dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos, por todo o

trabalho, empenho e amabilidade que me demonstrou.

À Dra. Inês Ferreira, que idealizou este projecto e procedeu à solicitação

na Comissão de Ética para o seu desenvolvimento. Obrigada pela colaboração

e disponibilidade.

À Dra. Sandra Marília Silva por me receber prontamente e me integrar na

aplicação do instrumento de rastreio e avaliação do estado nutricional

usado neste estudo.

Às pessoas que tive oportunidade de conhecer e que participaram neste

estudo com grande receptividade e simpatia.

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ÍNDICE

Agradecimentos .................................................................................................. iii

Lista de Abreviaturas .......................................................................................... v

Resumo ............................................................................................................. vi

Abstract ............................................................................................................ viii

Introdução........................................................................................................... 1

Objectivos ........................................................................................................... 5

Material e Métodos ............................................................................................. 5

Resultados ........................................................................................................ 10

Discussão e Conclusões .................................................................................. 13

Referências Bibliográficas ................................................................................ 17

Índice de Anexos .............................................................................................. 20

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Lista de Abreviaturas

APNEP - Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica

ASPEN - American Society of Parenteral and Enteral Nutrition

CC - Comorbilidade

DAD - Desnutrição Associada à Doença

DGR - Diagnosis Related Groups

ESPEN - European Society of Clinical Nutrition and Metabolism

GDH - Grupos de Diagnóstico Homogéneos

ICD-9-MC - Codificação Internacional das Doenças, 9.ª revisão,

ModificaçãoClínica

ICD-10-MC - Codificação Internacional das Doenças, 10.ª revisão,

Modificação Clínica

IMC - Índice de Massa Corporal

IPOPFG, EPE - Instituto de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE,

PG-SGA - Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente

SEDOM - Sociedad Española de Documentación Médica

SENPE - Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

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RESUMO

Introdução: A desnutrição associada à doença é uma problemática de saúde não

avaliada pela ausência do rastreio da desnutrição. Com o intuito de assegurar o

tratamento nutricional é de crucial importância avaliar o efeito da constatação

documental da desnutrição no financiamento hospitalar.

Objectivo: Pretende-se avaliar o impacto económico da aplicação sistemática do

rastreio e avaliação da desnutrição e respectivo registo no processo clínico do

doente no financiamento hospitalar, a partir do sistema de cálculo em vigor em

Portugal, os Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH).

Métodos: O trabalho teve por base o rastreio e avaliação da desnutrição de

pacientes consecutivamente admitidos nos Serviços de Cirurgia Oncológica e

Serviço Multidisciplinar com recurso ao instrumento Avaliação Global Subjectiva –

Gerada pelo Doente (PG-SGA). O diagnóstico da desnutrição foi documentado no

processo clínico e foi considerado para a codificação do GDH. Realizou-se o teste

de inclusão da comorbilidade desnutrição e foram aferidos peso relativo e preço

dos GDHs com e sem a comorbilidade desnutrição.

Resultados: Quarenta e sete pacientes foram avaliados, entre os quais 23

(48,9%) estavam desnutridos. A inclusão da comorbilidade desnutrição originou

um aumento total do financiamento hospitalar em 9006€.Conclusões: A

documentação em processo clínico da desnutrição tem impacto financeiro

positivo, justificando todos os esforços envolvidos na prática do rastreio da

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desnutrição e na terapêutica nutricional para a melhoria do estado nutricional dos

doentes em ambiente hospitalar.

Palavras-chave: Desnutrição associada à doença; rastreio e avaliação do estado

nutricional; financiamento; grupos de diagnóstico homogéneos.

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ABSTRACT

Introduction: Disease related undernutrition is a health care concern not

assessed by the absence of screening of undernutrition. In order to ensure the

nutritional treatment it is imperative to evaluate the effect of documentation of

undernutrition on hospital financing.

Aims: Assess the economic impact of the systematic application of screening and

assessment of undernutrition and their registration in the clinical process of patient

in hospital financing, from the system of calculation used in Portugal, the

Diagnosis Related Groups (DRG).

Methods: The study was based on screening and assessment of undernutrition in

patients consecutively admitted in Oncology Surgery and Multidisciplinary

Services using the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA).

The diagnosis of undernutrition was documented in the clinical process and was

considered for the codification of DGRs. There was done the test of inclusion of

comorbidity undernutrition and were assessed relative weight and price of DGRs

with and without undernutrition.

Results: Forty-seven patientes were evaluated, of those 23 (48.9%) were

undernourished. Inclusion of comorbidity undernutrition led to an increase of

9006€ of total hospital financing for this sample.

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Conclusions: The documentation in the clinical process of undernutrition have a

positive financial impact, justifying all the resources involved in the practice of

screening of undernutrition and nutritional therapy to improve nutritional status in

hospital patients.

Key words: Disease related undernutrition; screening and assessment of

undernutrition; hospital financing; diagnosis related groups.

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1 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico

INTRODUÇÃO

A malnutrição pode ser definida como um conjunto de perturbações

nutricionais, um estado nutricional sub-agudo ou crónico com vários graus de

excesso ou carência de nutrientes associado a actividade inflamatória que origina

uma alteração da composição corporal e uma diminuição da capacidade funcional

e imunológica, provocando doenças de etiologia múltipla.(1) A componente

carencial da malnutrição, patente em ambiente hospitalar, assume-se como

desnutrição associada à doença (DAD), um estado de insuficiente ingestão,

utilização ou absorção de energia e nutrientes, devida a factores individuais ou

sistémicos, que resulta na perda de peso rápida e na disfunção de órgãos e que

poderá estar relacionada a um pior resultado da doença ou do seu tratamento.(2)

Deste modo, a DAD está relacionada a um aumento de morbilidade, diminuição

de resposta ao tratamento, aumento da toxicidade da terapêutica, com

consequente aumento do tempo de internamento, culminando num aumento de

mortalidade.(3-7)

Estima-se uma prevalência de 20% a 50% DAD em ambiente hospitalar e

que apenas 50% destes indivíduos desnutridos são identificados pela comunidade

médica e de enfermagem. (3, 6-10) No caso oncológico, a DAD apresenta-se como

uma causa major de morbilidade e mortalidade, sendo que mais de 85% dos

doentes oncológicos desenvolvem algum grau de desnutrição e que a caquexia

pode ser a causa de morte de 5% a 23% de pacientes em fase terminal.(11-14)

Trabalhos efectuados em Portugal demonstram uma frequência DAD comparável

ao descrito noutros países, com uma proporção de 23% a 47,3% de doentes em

risco nutricional no momento da admissão. (9) Com o decorrer do internamento

hospitalar existe um agravamento do estado nutricional que se relaciona com

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factores emocionais, a rotina clínica, o próprio tempo de internamento e a falta de

reconhecimento desta condição por parte da comunidade de saúde.(3, 15-18)

Não obstante, em Portugal a DAD ainda permanece como uma

problemática de saúde mascarada pela ausência de rastreio da desnutrição. Num

estudo realizado em Portugal no ano de 2007, foram convidados a participar

todos os Hospitais adstritos ao Ministério da Saúde com uma taxa de resposta de

52%. Desta forma, Mafalda Noronha identificou que apenas 25% dos hospitais

têm na sua prática a identificação do risco nutricional dos doentes.(19) Mesmo

dados de peso e estatura são escassos nos processos clínicos do doente,

revelando uma falta de conhecimento e sensibilidade sobre a magnitude deste

problema. (9)

A DAD e todas as suas complicações assumem um papel prejudicial na

qualidade de vida, obrigam a maiores cuidados de saúde e aumentam os custos

inerentes.(7, 15, 20-25) Apesar do benefício global para o paciente, para o Sistema de

Saúde e das indicações internacionais de várias organizações profissionais, como

a European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)(4), e

governamentais, Comité de Ministros do Conselho Europeu(2), a verdade é que o

rastreio da desnutrição não se encontra implementado por rotina nos hospitais

Portugueses nem na maioria dos hospitais Europeus.(5, 9) De referir que a

implementação de um rastreio nutricional é um critério obrigatório para a

acreditação dos hospitais pela Joint Acreditation of Health Organisations.(26) Com

a ausência do rastreio de desnutrição a DAD é facilmente omitida, ou seja, os

aspectos nutricionais são vulgarmente subestimados e, com a excepção de casos

óbvios de caquexia e de obesidade, não são remetidos para intervenção

nutricional.(27) Com efeito, tem sido constatado que o tratamento nutricional é

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efectivo sobre as complicações da DAD, diminuindo infecções, tempo de

internamento, mortalidade, custos associados e aumento da qualidade de vida. (7,

13, 28-31)

Com o intuito de assegurar o acompanhamento nutricional é deveras

importante avaliar o impacto económico da desnutrição nos custos directos e no

financiamento hospitalar. O método disseminado para o cálculo do financiamento

hospitalar em internamento denomina-se Diagnosis Related Groups (DRG). Em

Portugal os DRG são designados por Grupos de Diagnóstico Homogéneos

(GDH), que se definem como “um sistema de classificação de doentes internados

em hospitais de agudos, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do

ponto de vista do consumo de recursos, construídos a partir das características

diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes, que explicam o seu consumo

de recursos no hospital”. (32)

Enquanto cada doente é único, os grupos de doentes apresentam

características demográficas, terapêuticas e de diagnóstico semelhantes, que

determinam a intensidade de recursos necessários. Aquando da alta clínica é

atribuído ao paciente um código específico relativo a um GDH. A cada GDH está

associado um peso relativo, que se define como um coeficiente de ponderação ou

uma medida que reflecte os recursos empregues esperados para o tratamento de

um doente típico desse GDH, expresso em termos relativos face à intensidade de

recursos utilizados pelo doente médio nacional, que tem por definição um

coeficiente de ponderação de 1.(33)

Os GDH organizam-se em códigos que comportam ou não comorbilidades

(CC), desta forma existem três códigos para um GDH com características

semelhantes (sem CC, com CC e/ou com CC major) ou um único para GDH fixo.

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As CC são categorias importantes de diagnósticos secundários, que inflacionam o

peso relativo e consequentemente o preço final para cada doente classificado

segundo um GDH com CC.(32, 34) A um nível mais global, surge o índice de

case-mix que se apresenta como um coeficiente global de ponderação da

produção que reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da

sua maior ou menor proporção de doentes com patologias complexas e,

consequentemente, mais consumidoras de recursos. (32, 34)

A desnutrição, devidamente diagnosticada e documentada, será

considerada para a codificação como uma comorbilidade, tendo o potencial de

aumentar o peso relativo do GDH e o respectivo reembolso.(23, 24, 35, 36) Um

elemento fundamental para a concretização da inclusão da DAD como

comorbilidade é que esta seja classificada uniformemente de acordo com as

definições da Codificação Internacional das Doenças, 9.ª revisão, Modificação

Clínica (ICD-9-MC), versão em uso a nível hospitalar.(37) Devido ao

reconhecimento da desadequação das definições de desnutrição patentes no

ICD-9-MC para a realidade da DAD, bem distinta da desnutrição em idade

pediátrica existente em países em desenvolvimento, têm-se reunido esforços para

a adopção de critérios que nos permitam enquadrar a DAD nos códigos do

ICD-9-MC, nomeadamente por parte da Sociedad Española de Nutrición

Parenteral y Enteral (SENPE) e Sociedad Española de Documentación Médica

(SEDOM) que publicaram um documento normativo neste âmbito no Instituto de

Información Sanitaria, assim como, por parte do Grupo de Estudos da

Desnutrição da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica

(APNEP). (38)

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A atribuição de diagnóstico de desnutrição é de crucial importância para o

potencial aumento do financiamento hospitalar no sentido de financiar os

cuidados fornecidos. Por outro lado, da identificação e do tratamento da

desnutrição irão advir benefícios vários tanto para a saúde e qualidade de vida do

indivíduo, como na diminuição de gastos por complicações associadas.

OBJECTIVOS

Numa experiência piloto, pretendeu-se avaliar o impacto económico da

aplicação sistemática do rastreio e avaliação da desnutrição e do respectivo

registo no processo clínico do doente no reembolso hospitalar.

MATERIAL E MÉTODOS

Desenho do estudo

Realizou-se um estudo longitudinal no Instituto Português de Oncologia do

Porto Francisco Gentil, EPE, (IPOPFG, EPE) com aprovação da respectiva

Comissão de Ética (Anexo 1). Decorreu desde finais de Maio até princípios de

Julho nos Serviços de Cirurgia Oncológica e Serviço Multidisciplinar.

Participantes

Os pacientes foram considerados elegíveis para participação caso

tivessem idade igual ou superior a 18 anos, internamento superior a 24h e

capacidade para fornecer o consentimento informado ou um familiar responsável

que o assumisse. Foram considerados como critérios de exclusão a gravidez e a

recusa de participação.

O estudo foi desenhado e conduzido de acordo com o preconizado na

declaração de Helsínquia.(39) Todos os pacientes inquiridos foram informados do

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objectivo do estudo, dos procedimentos implicados, da garantia de

confidencialidade e do direito de recusa de participação. Todos os participantes

providenciaram o consentimento informado. (Anexo 2) Os casos identificados

como em risco ou desnutridos foram referenciados para o respectivo Médico

Assistente ou Nutricionista, dado que não se efectua rastreio de desnutrição por

rotina neste hospital.

Foram recrutados para este estudo 60 pacientes, dos quais 2 não

participaram por recusa, 8 por impossibilidade de participação devido ao mau

estado geral e à impossibilidade de se obter o consentimento informado. Três

foram excluídos da análise por ausência de alta até à data de análise dos

resultados, destes 3 casos 2 apresentavam desnutrição grave. O estudo

contempla assim 47 participantes, recrutados de um total de 585 pacientes que

foram internados nos Serviços de Cirurgia Oncológica e Serviço Multidisciplinar

durante o período em que este decorreu. O recrutamento da amostra ocorreu de

forma rotativa pelos respectivos serviços de internamento.

Recolha de dados

Uma estagiária do IPOPFG-EPE, do Serviço de Nutrição e Alimentação,

(AC) procedeu à recolha de dados tendo como suporte um protocolo para registo

de informações de administração indirecta. (Anexo 3) Recolheram-se dados sobre

idade, sexo, data de internamento, o diagnóstico principal, as comorbilidades e

presença de edemas e/ou ascite a partir do processo clínico. Por entrevista

directa foram obtidos dados sobre o número de anos de escolaridade

completados, estado civil e a profissão actual.

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A capacidade funcional foi quantificada pelo Índice de Katz(40). Este

instrumento avalia a capacidade de um indivíduo desempenhar seis tarefas

básicas do quotidiano: tomar banho, vestir/despir, higiene pessoal,

movimentação, controlar actos de urinar/defecar e ser autónomo no que confere à

alimentação. Caso um indivíduo seja capaz de realizar a actividade questionada

de forma independente, sem necessidade de supervisão, de direcção ou de

assistência pessoal é-lhe atribuído 1 ponto, caso contrário 0 pontos. Uma

pontuação final de 0 a 2 indica uma disfunção grave (dependência total), de 3 a 5

traduz uma disfunção moderada (dependência parcial) e um total de 6 pontos

significa boa capacidade funcional e independência total.

Os dados antropométricos recolhidos foram peso e estatura. Sempre que

possível, o peso foi determinado com o mínimo de vestuário numa balança

plataforma de marca Seca ®, aferida, com sensibilidade de 0,1kg. Quando os

pacientes se encontravam acamados ou quando o acto de pesar representava um

transtorno, o peso foi obtido a partir do processo clínico ou por relato do próprio

inquirido. Os dados de estatura foram recolhidos com base no processo clínico ou

na referência do inquirido.

O rastreio e avaliação da desnutrição foram efectuados com recurso a uma

ferramenta de referência para avaliação do estado nutricional de pacientes

oncológicos recomendada pela American Society of Parenteral and Enteral

Nutrition (ASPEN) e com validade comprovada por vários estudos, a Avaliação

Global Subjectiva – Gerada pelo Doente (PG-SGA: versão traduzida e adaptada

para portuguêsa).(41-43) A aplicação do instrumento implicou treino prévio com

profissional experiente na sua aplicação, a Nutricionista Dra. Sandra Silva. O

a Dra. Sandra Marília Pinheiro da Silva Hospital de São João - Porto

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PG-SGA comporta duas secções (Anexo 4). A primeira secção compreende a

análise de peso, da ingestão alimentar, presença de sintomas com impacto

nutricional e da capacidade funcional. Esta secção foi desenhada para ser

preenchida pelo paciente, no entanto, devido ao baixo grau de literacia da

população estudada, foi a inquiridora quem questionou e preencheu os campos

de resposta. A segunda secção refere-se a informações sobre a doença, idade,

necessidades metabólicas e exame físico. Cada uma das questões avaliadas é

pontuada e de seguida, pelo somatório, é obtida uma cotação total que remete os

pacientes para um sistema de triagem nutricional que indica necessidade ou não

de intervenção nutricional e uma direcção de terapêutica adequada. As diferentes

categorias analisadas (peso, ingestão de nutrientes, sintomas com impacto

nutricional, funcionalidade e exame físico) originam uma classificação global do

paciente: “PG-SGA A – Sem desnutrição”, “PG-SGA B – Desnutrição moderada

ou suspeita de desnutrição” e “PG-SGA C – Desnutrição grave ”.

Nos processos clínicos dos doentes, ficaram documentados todos os

diagnósticos de desnutrição classificados de acordo com a ICD-9-MC e com as

recomendações do Grupo de Estudo da Desnutrição da APNEP, assim como,

todas as informações e avaliações de relevo originadas pela intervenção de

rastreio e avaliação do estado nutricional. (37, 38)

Posteriormente, aquando da alta, os processos prosseguiram para a

codificação. Com recurso ao programa agrupador de GDH, All Patients DGR,

versão 21.0, desenvolvido nos EUA, versão do ano 2004, foram inseridos todos

os diagnósticos, intervenções cirúrgicas e outros dados médicos relevantes para

que desta forma, os pacientes fossem codificados no GDH mais adequado.

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Realizou-se o teste de inclusão da CC desnutrição e foram aferidos peso relativo

e preço com e sem a CC desnutrição.

Análise dos dados

A descrição da amostra efectuou-se com recurso ao programa SPSS

Windows, versão 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences, IL, E.U.A.),

com análise estatística descritiva que consistiu no cálculo da frequência para

variáveis categóricas ou nominais e da média e do desvio padrão para variáveis

cardinais. Os participantes foram divididos de acordo com o nível de PG-SGA

(A, B ou C). Devido ao baixo número de pacientes em cada grupo, a análise

estatística confrontou indivíduos com e sem desnutrição, a partir da construção de

uma nova variável que inclui PG-SGA B e PG-SGA C. Os doentes foram

distribuídos quanto à localização do tumor segundo a Codificação Internacional

das Doenças, 10ª revisão, Modificação Clínica (ICD-10-MC).(44) A normalidade da

distribuição da população foi avaliada pela prova de Kolmogorov-Smirnov. A

diferença entre as médias foi estimada pelo teste t de Student e as frequências

foram comparadas pela prova do � .

O peso e estatura foram utilizados para calcular o Índice de Massa

Corporal (IMC) (IMC=Peso(kg)÷Altura(m)²). Os pontos de corte utilizados para

classificação de IMC são os da Organização Mundial de Saúde (OMS): Baixo

Peso (<18,5kg/m²), Normal (18,5-24,9kg/m²), Excesso ponderal (25,0-29,9kg/m²)

e Obesidade (>30kg/m²).(45) Pacientes com ascite (n=2) ou edema (n=5) foram

excluídos desta análise.

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O tempo de internamento do doente (em dias) foi obtido pela diferença

entre a data de admissão e data de alta clínica. Foi excluído desta análise um

caso de desnutrição grave que faleceu durante o internamento.

O acréscimo do peso relativo e do reembolso hospitalar foi aferido com

base na comparação do peso relativo e preço associado respectivamente ao GDH

com e sem a CC desnutrição.(33)

RESULTADOS

A amostra deste estudo consiste em 47 pacientes: 14 (29,8%) elementos

do sexo feminino e 33 (70,2%) do sexo masculino, com idades compreendidas

entre os 21 e 94 anos, média de 60,43±15,66 anos. Encontrou-se uma proporção

de 24 doentes (51,1%) sem desnutrição para 23 (48,9%) desnutridos, destes

últimos 5 (10,6%) apresentavam desnutrição de grau moderado e 18 (38,3%)

desnutrição grave.

As características dos pacientes em estudo, relativamente às classes de

resultado da avaliação do PG-SGA, encontram-se na Tabela 1. Não foram

encontradas diferenças com significado estatístico na distribuição de sexo, idade,

escolaridade, estado civil, capacidade funcional por Índice de Katz, IMC e tempo

de internamento. Nota-se uma tendência para que exista uma maior proporção de

homens classificada com desnutrição. Um baixo grau de literacia foi encontrado

nos três grupos de comparação, com predomínio de 1-4 anos de escolaridade

completados. Muito embora não haja comparações com significado estatístico,

verificamos a partir do Índice de Katz que o nível de dependência se relaciona

com a desnutrição. Todos os indivíduos desta amostra sem desnutrição

apresentam o nível máximo de capacidade funcional. Não obtivemos diferenças

com significado estatístico para o IMC, mas podemos observar que os homens

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com desnutrição moderada possuem uma média IMC classificada em excesso

ponderal e que os níveis mais baixos de IMC se relacionam com a desnutrição

grave. Sem surpresas, a perda ponderal aumenta com a degradação do estado

nutricional. O tempo de internamento é tendencialmente superior para os

pacientes com desnutrição grave.

A estratificação dos pacientes quanto à localização do tumor e identificação

pelo PG-SGA está descrita na Tabela 2. Uma maior frequência dos indivíduos

avaliados encontra-se com neoplasias em órgãos digestivos, lábio, cavidade oral

e faringe. Foram nestes grupos que identificamos uma maior proporção de

desnutridos. As neoplasias da mama, órgãos genitais femininos e sistema

PG-SGA A n=24

PG-SGA B n=5

PG-SGA C n=18

Sexo, n (%) Feminino 10 (21,3) 1 (2,1) 3 (6,4) Masculino 14 (29,8) 4 (8,5) 15 (31,19)

Idade em anos, Média (Desvio Padrão) 57,58 (14,18) 65,40 (8,8) 62,83 (18,94)

Escolaridade, n (%)

0 anos 2 (4,3) 0(0,0) 3 (6,4) 1-4 anos 14 (29,8) 5 (10,6) 9 (19,1) ≥4 anos 8 (17,1) 0 (0,0) 6 (12,8)

Estado Civil, n (%)

Solteiro 2 (4,3) 0(0,0) 3 (6,4) Casado/União de facto 19 (40,4) 5 (10,6) 13 (27,7) Viúvo/Divorciado 3 (6,4) 0(0,0) 2 (4,3)

Capacidade funcional por Índice de Katz, n (%)

Dependência grave 0(0,0) 0(0,0) 4 (8,5) Dependência moderada 0(0,0) 0(0,0) 3 (6,4)

Independente 24 (51,1) 5 (10,6) 11 (23,4) IMC, (kg/m2) Média ± Desvio Padrão

Sexo Feminino 26,15±5,04 N.A. 18,59±1,66

Sexo Masculino 25,33±3,94 26,78±4,08 20,24±2,68

Perda ponderal em 1mês (%) 0,19±0,54 1,92±1,58 7,15±5,72 Perda ponderal em 6 meses (%) 1,41±3,68 2,77±3,72 17,28±9,97 Perda ponderal face ao habitual (%) 2,59±5,39 4,1±4,01 19,49±10,78 Dias de internamento, Média ± Desvio Padrão 6,04±4,02 4,2±4,1 10,00±8,96

Tabela 1 - Caracterização da amostra de acordo com o estado nutricional pela classificação do PG-SGA.

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hematopoiético e reticuloendotelial não demonstraram interferência no estado

nutricional dado que não foram identificados casos de desnutrição nestes grupos.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a

distribuição dos doentes quanto à patologia.

O impacto económico da codificação da desnutrição está exposto na

Tabela 3. As diferenças não atingiram significado estatístico mas a introdução da

CC desnutrição originou um aumento de aproximadamente 0,08 do peso relativo,

ou seja, de 4,29% do reembolso hospitalar, que significa um aumento 191,58€ por

cada doente avaliado. Constamos que apenas 3 codificações da desnutrição em

23 doentes desnutridos surtiram impacto e mesmo assim originaram um aumento

do financiamento num total de 9006€. Destes 3 casos, 1 foi identificado com

desnutrição proteico energética ligeira (PG-SGA B) e 2 foram diagnosticados com

desnutrição proteico energética grave (PG-SGA C), com um aumento de

1973,55€, de 2386,43€ e de 4646,11€, respectivamente.

Localização do tumor Total (n)

PG-SGA A n (%)

PG-SGA B n (%)

PG-SGA C n (%)

Lábio, cavidade oral e faringe 7 2 (4,3) 2 (4,3) 3(6,4) Órgãos digestivos 21 9 (19,1) 1 (2,1) 11 (23,4) Mama 3 3 (6,4) 0 (0,0) 0 (0,0) Órgãos genitais femininos 1 1 (2,1) 0 (0,0) 0 (0,0) Sistema hematopoiético e reticuloendotelial 2 2 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0)

Olho, cérebro e outras localizações SNC 1 0 (0,0) 0 (0,0) 1(2,1)

Sistema respiratório e órgãos intratorácicos 8 4 (8,5) 2 (4,3) 2 (4,3)

Pele 2 1 (2,1) 0 (0,0) 1 (2,1) Tecidos moles e mesoteliais 2 2 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0) Total 47

Tabela 2 - Pacientes oncológicos em função da localização da patologia, segundo a ICD-10-MC, e do estado nutricional pela classificação do PG-SGA.

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DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O presente estudo pretende avaliar o impacto económico do rastreio e da

avaliação da desnutrição em ambiente hospitalar e mostra que a identificação e a

codificação da desnutrição produziu um aumento total do financiamento hospitalar

em 9006€ que representa um acréscimo de 4,29% ou 191,58€ por doente no total

desta amostra.

Este efeito resulta do aumento do reembolso hospitalar de apenas 3

doentes desnutridos nos 23 identificados. Estes resultados poderão ser

explicados pelo facto de existirem condições clínicas em que a inclusão da CC

desnutrição não surte efeito, como quando os doentes são admitidos para

procedimentos específicos, como admissões para quimioterapia ou radioterapia,

apresentando um GDH fixo que não contabiliza a existência de CC ou então

quando o paciente apresenta mais do que uma CC porque as CC não são

acumuláveis, não existe um aumento progressivo do preço a ser reembolsado por

somatório de CC mas antes pela existência ou não de CC.(33) Neste caso,

GDH com desnutrição GDH sem desnutrição

Peso Relativo, Média ± Desvio Padrão 1,944 (1,288) 1,864 (1,276)

Preço em Euros, Média ± Desvio Padrão 4660,00 (3085.69) 4468,42 (3057,81)

Tabela 3 – Impacto económico da codificação da desnutrição. Comparação da média de peso relativo e de preço com e sem a inclusão da comorbilidade desnutrição no GDH.

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sabendo a frequência da CC metastização nos doentes desnutridos observados é

elevada (ocorreu em 13 casos dos indivíduos desnutridos) poderíamos extrapolar

que em hospitais sem especialidade oncológica o benefício por codificação da

DAD poderia ser substancialmente superior.

De acordo com o nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo em

Portugal a avaliar o efeito da identificação e codificação da DAD no sistema de

cálculo do reembolso hospitalar por GDH. Este trabalho apresenta outros

aspectos positivos, como o recurso à portaria mais recente e com a execução da

codificação por uma médica codificadora experiente.(33) Trabalhos efectuados,

com um maior tamanho amostral e em hospitais sem especialidade oncológica,

em outros países e/ou com outros sistemas de cálculo confirmam o aumento do

reembolso hospitalar pela codificação da desnutrição e apresentam resultados

com um impacto financeiro ainda superior. (23, 24, 35)

O baixo tamanho amostral em alguns estratos pode ter dificultado a

identificação de associações com significado estatístico e aumentar a

possibilidade de ocorrência de erros tipo II, levando à conclusão que não existe

efeito, quando na realidade as associações estão presentes como é o caso da

elevada frequência de DAD, do aumento do tempo de internamento e aumento do

nível de dependência nos indivíduos desnutridos. Vários são os estudos que

corroboram estas tendências apresentadas nos resultados e comprovam todas as

implicações da DAD no bem-estar do indivíduo, na maior necessidade de

tratamento e de recursos económicos para indivíduos desnutridos.(3, 7, 8, 25) A

consciência da existência deste grave problema de Saúde Pública impeliu o

National Institute for Health and Clinical Excelence a publicar recomendações

para combater a DAD e estimaram que da implementação do rastreio da

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desnutrição e da instituição precoce da terapêutica nutricional, no Reino Unido,

resultaria numa poupança anual de 13,251milhões de libras pela redução no

tempo de internamento, das consultas médicas e da taxa de admissão

hospitalar.(46)

Curiosamente, observamos um IMC superior em pacientes do sexo

masculino moderadamente desnutridos. Não podendo tirar conclusões mas

sabendo que o excesso de peso e a obesidade são factores de risco para o

desenvolvimento de neoplasias podemos questionar a presença de uma relação

de causalidade e ao mesmo tempo constatar que a perda ponderal e a DAD

coexistem com o sobrepeso.(27, 47)

A partir do PG-SGA, método desenvolvido por Detsky(48) e readaptado por

Ottery(41), que é o instrumento de excelência para rastreio e avaliação da

desnutrição para o doente oncológico, com validade comprovada e recomendada

pela ASPEN(42), este estudo permitiu também identificar pacientes em risco

nutricional e fornecer todo o acompanhamento e tratamento nutricional

necessário.

Do ponto de vista administrativo e económico podemos estabelecer

relações de custo/benefício em duas situações distintas. Em primeiro lugar, o

panorama sem rastreio e identificação da DAD: aumento da morbilidade,

tratamentos, tempo de internamento e mortalidade que se traduzem com aumento

de custos e diminuição da qualidade de vida.(3, 46) Em segundo lugar, tendo como

base de comparação o presente estudo, temos um cenário hipotético em que o

Nutricionista teria sido remunerado pelo trabalho de rastreio e identificação da

DAD. Neste caso, contabilizando que a recolha de dados teve duração de

aproximadamente duas semanas em dias úteis (70 horas), o hospital poderia ter

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pago 645,82€ (este valor estaria de acordo com a tabela de remuneração de

Técnico Superior no primeiro nível remuneratório, sendo metade do que seria pela

remuneração mensal, contabilizando gastos para a Segurança Social e subsídio

de alimentação) e teria ainda de financiar os custos de suporte nutricional que não

foram quantificados. (49) Mesmo assim, o hospital ficaria com um saldo positivo de

8360,18€ que suportaria todos os cuidados fornecidos para tratamento nutricional

e traria vantagens múltiplas para o doente.

Claramente, a desnutrição em ambiente hospitalar é uma questão que se

propõem a ser resolvida com máxima urgência. A implementação do rastreio e a

avaliação da desnutrição concede grandes vantagens para o doente e para o

sistema de saúde, devendo ser instituída como norma. A documentação da

desnutrição tem impacto financeiro positivo, justificando todos os esforços

envolvidos na prática do rastreio e terapêutica nutricional.

Foi aberta uma porta sobre um tema de máxima importância, que deverá

ser explorado e constatado com a continuação deste estudo ou com

investigações futuras. Órgãos de gestão e comunidade de saúde deverão

reconhecer este facto e, em trabalho conjunto com os Nutricionistas, apostarem

na prevenção da desnutrição.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008; 27(5):706-16 2. Coucil of Europe, Committee of Ministers, Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. 3. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005; 82(5):1082-9 4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22(4):415-21 5. Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krahenbuhl L, Meier R, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-9 6. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clin Nutr. 2004; 23(5):1009-15 7. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008; 27(1):5-15 8. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80 9. Matos L TM, Henriques A, Tavares MM, Álvares L, Antunes A, Amaral TF. Menções sobre o estado nutricional nos registos clínicos de doentes hospitalizados, Acta Médica Portuguesa 2007; Vol 6 (Nov - Dec); 20(6): 503-10. 2007; 10. Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr. 2009; 101(3):417-23 11. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer: the role of disease and diet. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003; 15(8):443-50 12. Bozzetti F, Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in cancer, e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2009), doi:10.1016/j.eclnm.2009.06.018. 13. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs. 2005; 9 Suppl 2:S64-73 14. Fox KM, Brooks JM, Gandra SR, Markus R, Chiou CF. Estimation of Cachexia among Cancer Patients Based on Four Definitions. J Oncol. 2009; 2009:693458. 2705834. 15. Detsky AS. Decision analysis: what's the prognosis? Ann Intern Med. 1987; 106(2):321-2 16. Fenton SS, Johnston N, Delmore T, Detsky AS, Whitewell J, O'Sullivan R, et al. Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. ASAIO Trans. 1987; 33(3):650-3 17. Barreto Penie J. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition. 2005; 21(4):487-97

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18. Paquet C, St-Arnaud-McKenzie D, Kergoat MJ, Ferland G, Dube L. Direct and indirect effects of everyday emotions on food intake of elderly patients in institutions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; 58(2):153-8 19. Mafalda Noronha, Estudo sobre o rastreio da desnutrição nos hospitais portugueses. Tese de Licenciatura, IPO Porto e FCNAUP, 2007. 20. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003; 22(3):235-9 21. Bavelaar JW, Otter CD, van Bodegraven AA, Thijs A, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Diagnosis and treatment of (disease-related) in-hospital malnutrition: the performance of medical and nursing staff. Clin Nutr. 2008; 27(3):431-8 22. Kubrak C, Jensen L. Malnutrition in acute care patients: a narrative review. Int J Nurs Stud. 2007; 44(6):1036-54 23. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, Norman K, Pirlich M, Lochs H. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr. 2005; 24(6):913-9 24. Raja R, Lim AV, Lim YP, Lim G, Chan SP, Vu CK. Malnutrition screening in hospitalised patients and its implication on reimbursement. Intern Med J. 2004; 34(4):176-81 25. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007; 26(6):778-84 26. Commission TJ. 2009. Disponível em: http://www.jointcommission.org/. 27. Paula Davis McCallum CGP. The clinical guide to oncology nutrition. The American Dietetic Association; 2000. 28. Senesse P, Assenat E, Schneider S, Chargari C, Magne N, Azria D, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008; 34(6):568-75 29. Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Norregaard P, Bunch E, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004; 23(4):539-50 30. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counselling! Clin Nutr. 2007; 26(1):7-15 31. Waitzberg DL, Baxter YC. Costs of patients under nutritional therapy: from prescription to discharge. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7(2):189-98 32. Santana R. O financiamento hospitalar e a definição de preços. Rev Port Saúde Pública. 2005; (5):93-118. 33. Ministério da Saúde. Portaria n.º 132/2009. Diário da República. 1ª série – Nº21 – 30 (2009/01/30): 660-757. 34. Averill AF, Goldfield N, Hughes JS, Bonazelli J, McCullough EC, Steinbeck BA, et al. All Patient Refined Diagnosis Related Groups - Methodology Overview. 20.0 ed. Wallingford; 2003. 35. Funk KL, Ayton CM. Improving malnutrition documentation enhances reimbursement. J Am Diet Assoc. 1995; 95(4):468-75 36. Julia Álvarez Hernández MPV, Pilar García Peris, Abelardo García de Lorenzo y Mateos, et al. Codificación de la Desnutrition Hospitalaria. Instituto de Información Sanitaria 2008. Disponível em: <http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/clasifEnferm/boletines/Codificacion_clinica_n29.pdf>.

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37. Ann Arbor M. International Classification of Diseases, ninth revision, Clinical Modification (ICD-9-MC). National Center of Health Statistics; 1978. p. 169-70. 38. Alvarez J, Del Rio J, Planas M, Garcia Peris P, Garcia de Lorenzo A, Calvo V, et al. SENPE-SEDOM document on coding of hospital hyponutrition. Nutr Hosp. 2008; 23(6):536-40. 39. The World Medical Association, Declaration of Helsinki 59th WMA General Assembly, Seoul, October 2008. Disponível em: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm. 40. Katz S FA, Moskowitz RW, Jackon BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychological function. J Am Med Assoc 1963; 18(12):914-19 41. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996; 12(1 Suppl):S15-9 42. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(1 Suppl):1SA-138SA 43. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef Lubke H, Lochs H, Pirlich M. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction. Clin Nutr. 2005; 24(1):143-50 44. World Health Organization, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision 2007. Disponível em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. 45. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854:1-452 46. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults: costing report [internet]. 2006. [citado em: 2009 Feb 25]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG32/CostReport/pdf/English. 47. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer. 2009; 48. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? 1987. Classical article. Nutr Hosp. 2008; 23(4):400-7 49. Direcção geral da administração e do emprego público, Tabelas de transição para as novas posições remuneratórias - carreiras gerais - Elaboradas de acordo com a Portaria n.º 1553-C/2008, de 31.12.2008, a que se refere o n.º 2 do artigo 68.º da Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro (LVRC).

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ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Aprovação da Comissão de Ética do IPOPFG-PG ............................ a1

Anexo 2: Consentimento informado ................................................................. a3

Anexo 3: Questionário de administração indirecta ........................................... a6

Anexo 4: Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente (PG-SGA) ......... a9

a1

Anexo 1

Aprovação da Comissão de Ética do IPOPFG-PG

a3

Anexo 2

Consentimento Informado

a4

Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco-Gentil, E.P.E.

Tema do estudo: “Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto no Reembolso Hospitalar”

O meu nome é Alexandra Maria de Freitas Coelho, sou aluna do 4º ano de

licenciatura em Ciências da Nutrição da Universidade do Porto. Estou a efectuar o

meu estágio curricular no IPOPFG-EPE e pretendo realizar um trabalho de

investigação como tese de licenciatura para a conclusão do meu curso.

A desnutrição é um estado que resulta na rápida perda de peso e que

condiciona o bem-estar. O rastreio da desnutrição permite proceder ao tratamento

em fases menos avançadas nos casos identificados como em risco nutricional ou

desnutridos.

O meu trabalho tem como objectivo avaliar o impacto económico do

rastreio nutricional com vista a promover a implementação por rotina do mesmo

para assegurar o tratamento nutricional.

Para realizar o estudo necessito recolher dados sobre o estado nutricional,

incluindo a aplicação de um inquérito, que é ferramenta de avaliação do estado

nutricional, o PG-SGA (Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente), e a

recolha de dados referentes ao estado nutricional, assim como, dados sócio-

demográficos e clínicos registados no processo clínico de cada doente.

Deverá ler o termo de consentimento informado com atenção, sendo

totalmente livre de aceitar ou recusar participar no estudo. Em caso de recusa,

nunca será penalizado em qualquer aspecto.

Agradeço desde já toda a atenção dispensada.

a5

Termo de consentimento informado

Eu, abaixo assinado, _________________________________________,

compreendi a explicação que me foi fornecida acerca do estudo em que irei

participar, tendo-me sido dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei

necessárias.

Tomei também conhecimento de que, de acordo com as recomendações

da declaração de Helsínquia, a informação ou explicação que me foi prestada

versou os objectivos, os métodos, os benefícios previstos e o eventual

desconforto. Foi-me igualmente garantido que a minha desistência não tinha

qualquer efeito posterior nos meus cuidados de saúde.

Desta forma, declaro que autorizo a recolha de informação sobre o meu

estado nutricional, dados clínicos sobre o meu diagnóstico de doença, assim

como, os principais problemas associados à mesma, e dados sócio-demográficos

(sexo, idade, estado civil, escolaridade e profissão actual).

Autorizo que os dados fornecidos possam vir a ser registados e sujeitos a

tratamento informático com fim estatístico, assegurando sempre a

confidencialidade dos mesmos.

Local e Data: _____________________, __ / __ /_____

Assinatura do participante:

__________________________________

Assinatura do investigador:

__________________________________.

a6

Anexo 3

Questionário de administração indirecta

a7

Questionário de administração indirecta

Codificação

Inquiridor:

Data:

Serviço:

Cama nº:

1.Processo Clínico

1.1 Sexo: M (1) F (0) 1.1

1.2 Idade: 1.2

1.3 Diagnóstico principal: 1.3 P. extenso

1.3.1 Co-morbilidades: 1.3.1 P. extenso

1.4 Edemas? S N 1.4

1.5 Ascite? S N 1.5

2. Inquérito

2.1 Escolaridade? 2.1

2.2 Estado civil:

Solteiro/a □ (0) Divorciado/a □ (2)

Casado/a União de facto □ (1) Viúvo/a □ (3) 2.2

2.3 Profissão actual: 2.3 P. extenso

a8

3. Índice de Katz

Tomar banho □(0) □(1)

Vestir-se □(0) □ (1)

Higiene pessoal □ (0) □(1)

Movimentar-se □ (0) □(1)

Incontinência □(0) □(1)

Alimentação □ (0) □(1)

Total: 3.Total

4.Avaliação Antropométrica

4.1 Peso (Kg): 4.1

4.1.1 – Medido □ Referido □

Processo□ Estimado□ 4.1.1

4.2 Altura (m): □ , □ □ 4.2

4.3 IMC (kg/ )= 4.3

4.4 Peso Habitual: 4.4

4.5 Peso há 1 semana: 4.5

4.6 Peso há 1 mês: 4.6

4.7 Peso há 2 meses: 4.7

4.8 Peso há 3 meses: 4.8

5.Parâmetros Bioquímicos

5.1 Albumina (g/dl): 5.1

6.Tempo de Internamento

6.1 Data de entrada no serviço: 6.1

6.2 Data da alta: 6.2

a9

Anexo 4

Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente (PG-SGA)

rastreio e avaliação da desnutrição: impacto no ... · médica e de enfermagem. (3, 6-10) no...

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