o doente oncológico em fase terminal

O doente oncológico em fase terminal

Pessoa com uma doença evolutiva irreversível, cuja morte é uma consequência directa e para

breve.LEONE et al (2001)

Alívio da dor

Boa ventilaçãoA assistência a este

doente deve ser dada até ao último instante de

vida Compreensão

Doente terminal

Termo geral para vários crescimentos malignos em muitas partes do corpo.

O crescimento é sem propósito, parasitário, invasivo e desenvolve-se às custas de um

hospedeiro.DUNCAN (1995)

Cancro

Os cuidados prestados a um doente oncológico, que se encontra em fase terminal chamam-se

cuidados paliativos

“Recurso a preparados analgésicos apoiados por uma ajuda espiritual, religiosa, social e

psicológica”LEONE et al (2001)

Contribuem para o processo de humanização do acto de morrer, melhorando a qualidade de

vida do paciente em fase terminal

Sintomas mais frequentes:

Dor

Anorexia

Cansaço fácil

Obstipação

Astenia

Perda de peso

Naúseas

Depressão

Dispneia

Secura da boca

TosseOdor

“é uma experiência sensorial e emocional complexa desagradável associada a lesões tecidulares reais ou possíveis, ou expressada como se essas lesões existissem”

Centeno (1998;p.85), citando a Associação Internacional para o Estuda da Dor

DOR EM ONCOLOGIA

“é aquilo que o doente diz que é, ocorre quando ele diz que ocorre e magoa tanto como ele diz que magoa.”

McCaffery

Em 1967, C. Saunders, firmou um termo para definir a dor crónica de origem neoplásica:

Em oncologia a dor:

subjectiva;

deve ser entendida como uma sensação somatopsíquica que está modulada por uma multiplicidade de elementos distintos de indivíduo para indivíduo ;

é o sintoma mais frequente;

encontra-se em todas as fases da doença, especialmente nas etapas intermédias e avançadas;

a sua frequência depende:

estádio da doença

tipo de tumor

deve-se conhecer a causa da dor para a tratar;

as causa podem ser:

invasão directa dos diferentes estruturas que provocam a dor (ossos, S.N.C., S.N.P., vísceras, tecidos moles e vasos);

tratamentos aplicados;

cirurgia.

AGUDA - abordagem sintomática (cura com analgesia)

CRÓNICA - contínua e progressiva à medida que a doença evolui, frequentemente esta dor é incapacitante

DOR NO PACIENTE ONCOLÓGICO

DOR NOCICEPTIVA - dor somática e visceral

ex. metáteses ósseas;

cancro do pâncreas

Classificação Etiopatológica Da Dor Oncológica:

DOR NEUROGÉNICA/NEUROPÁTICA -dor central,

(estimulação directa do SNC ou SNP) encontra-se em todas as

fases da doença,

especialmente nas etapas

intermédias e avançadas;

ex. tumores cerebrais com HIC;

tumores pélvicos

DOR PSICOLÓGICA OU IDIOPÁTICA - dor psicossomática

ex. sintomas de conversão psiquíca

-Tipos de dor e qualidade;

-localização e irradiação;

-intensidade;

-factores que a aumentam ou atenuam;

-duração e intervalos;

-presença de outras dores ou outros factores que a influenciam

AVALIAÇÃO DA DOR

-dor óssea- severa repentina;

-dor visceral- dor surda, contínua, profunda e relacionada com zona tumural, que agrava à palpação;

-dor por compressão nervosa- tipo queimadura ou lacerante;

-dor cerebral- opressiva ou como zumbido, presente de manhã ou em momentos de tensão;

Tipos e qualidade de dor:

-dor cólica- intermitente que ocorre em períodos crescentes até ao máximo e volta em intervalos regulares;

-dor muscular ou articular- aparece tipicamente com a mobilização de um grupo muscular e localiza-se na zona afectada;

-dor neuropática- deve-se a infiltração tumural de um nervo

-em muitos casos o doente é capaz de localizar a dor;

-a dor visceral é mais imprecisa;

-pode irradiar-se em função das zonas implicadas.

Localização:

-indica se o sintoma está ou não a ser controlado e ajuda a estabelecer a terapêutica analgésica;

-instrumentos de avaliação:

escala categórica verbal

escala categórica numérica

escala analógica visual

Intensidade:

-início da dor;

-instalação espontânea ou lenta;

-prazo de dias ou semanas ou se surgiu através de um movimento e foi instantâneo e intenso;

-factores psicossociais, impacto emocional...

Duração da dor e outros factores que modificam a sua intensidade:

CLASSIFICAÇÃO DA DOR EM PACIENTES ONCOLÓGICOS SEGUNDO

Foley (1984):

Grupo I - paciente com dor aguda relacionada com cancro

Grupo II - pacientes com dor crónica relacionada com cancro Grupo IIa - associada à progressão da neoplasia

Grupo IIb - associada à terapêutica antineoplasica

Grupo III - pacientes com dor crónica preexistente

Grupo IV - pacientes terminais com dor de origem neoplásica

1. Acreditar no paciente;

2. Analgésicos são apenas parte de todo o tratamento;

3. A prescrição de analgésicos deve ser contínua;

4. As doses das drogas devem ser individualizadas;

5. Prefira a via oral de administração de drogas;

Regras clínico-terapêuticas:

6. A “Escala Terapêutica” da OMS;

7. Combinar analgésicos com diferentes pontos de actuação farmacológica;

8. Não permita que o seu paciente sinta dores;

9. Nem toda a dor e responsiva a analgesia;

10. Não esquecer as medidas adjuvantes.

1. Analgésicos não-opióides;

antiprostaglandínicos (salicilato, pirazolânico...)

não-opióide de acção central (acetaminofeno, vitaminol...)

2. Analgésicos opióides;

“fracos” - codeína, dextroproxifeno, tramadol

“fortes” - meperidina, buprenorfina, fentanil, morfina

Analgésicos Mais Comuns

3. Co-analgesia;

4. Psicotrópicos -neurolépticos, benzodiazepínicos, antidepressivos;

5. Corticosteróides;

6. Anticonvulsionantes;

-Tratamento farmacológico;

-Tratamento não farmacológico

TRATAMENTO DA DOR

Tratamento farmacológico

Princípios básicos:

- assegurar que na equipe exista capacidade, conhecimento, atitudes e comunicação adequadas;

- não esperar que o doente se queixe;

- diagnosticar com precisão a causa da dor;

- estabelecer uma estratégia terapêutica e objectivos realistas;

- explicar calmamente ao doente a causa da dor, o tratamento a estabelecer, fazendo-o participar nas decisões;

- monitorizar o controlo dos sintomas (escalas, registos), reavaliar repetidamente;

- trabalhar em equipe.

Objectivos:

- obter analgesia;

- minimizar os efeitos secundários;

- proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida

Tratamento de acordo com o tipo de dor

- Dor nociceptiva -> anti-inflamatórios, analgésicos de acção periférica e analgésicos de acção central;

- Dor visceral -> analgésicos de acção periférica, anti-espasmódicos e analgésicos de acção central e adjuvantes se necessário;

- Dor nervosa -> analgésicos de acção periférica, anticonvulsionantes (carbomazepina), antidepressivos tricíclicos e outros adjuvantes

Tratamento não farmacológico

Objectivos:

- diminuir a intensidade da dor;

- aumentar o nível de tolerância à dor;

- romper o círculo dor-mal-estar-dor;

- reforçar a auto-estima e a autonomia;

- permitir a participação da família;

- dotar o doente e família de mais recursos para controlar a situação dolorosa;

- reforçar a relação doente/cuidador.

Tratamento não farmacológico:

- Informação sobre a dor -> como profissionais de saúde devemos manter uma comunicação total com o paciente oncológico, fazendo ao doente o ensino sobre técnicas de autocontrole;

- Medidas ambientais organizativas -> medidas que visam aumentar a tolerância à dor, mediante o respeito pelo seu ritmo de actividades quotidianas e a consecução do máximo conforto, tais como:

->favorecer o descanso e relaxamento tanto durante o noite como nalguns momentos do dia para evitar fadiga;

-> adaptar a medicação às necessidades e desejos do doente;

-> adaptar a dieta à situação e necessidades do doente;

-> adaptação e flexibilidade dos horários de visitas, atendendo à particularidade de cada caso;

-> adaptação dos espaços físicos;

-> promoção da integridade e participação familiar;

-> promoção de distracções e actividades lúdicas;

-> as nossas atitudes como profissionais de saúde e a relação que estabelecemos com os pacientes também influenciam a experiência da dor e de outros sintomas.

- Medidas físicas -> para alívio da dor, favorecer a aproximação do cuidador ao doente e fornecer formas de comunicação através do relaxamento corporal, tais como:

- aplicação de calor e frio;

- aplicação de mentol;

- massagens suaves;

- mobilizações activas e passivas;

- estimulação nervosa eléctrica e transcutânea

- Medidas de relaxamento psicológico

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE COM DOR ONCOLÓGICA:

1. Avaliação da dor do doente, verificando com ele a localização,a intensidade, as características, início e duração;

2. Administrar analgésicos prescritos a horas fixas;

3. Reduzir o estímulo doloroso sempre que possível;

4. Alterar a percepção da dor;

5. Adoptar medidas complementares para tratamento da dor;

6. Estabelecer uma comunicação adequada:

- com o doente demonstrando interesse por ele e pelas suas queixas;

- com a família, fornecendo-lhe a informação necessária;

- com a equipe, devendo a informação que fornece ao doente estar de concordância com a dos demais colegas, estabelecendo objectivos consensuais;

7. Monitorizar a resposta do doente à analgesia.

O cancro e a Nutrição/

Desnutrição

O Impacto do cancro na nutrição depende de:

Tipo de cancro;Localização;

Alterações do metabolismo;

Perda de Peso;

Anorexia;

A Terapia Nutricional tem como objectivos:

A desnutrição compromete a terapêutica e a qualidade de vida

Atingir e manter o peso desejável;

Diminuir sintomas decorrentes da doença e tratamento, através da adaptação dos alimentos ou métodos de alimentação;

Caquexia

Alterações metabólicas;

Anorexia;

Náuseas e Vómitos;

Secura da boca;

Perda de paladar e olfacto

Disfagia;

Ansiedade;

Alterações do Metabolismo

O metabolismo da glicose e lípidos sofre alterações:

Intolerância à glicose com resposta de insulina diminuída;

Predomínio do metabolismo Anaeróbio- Ciclo de CoriGliconeogenese Hepática Aumentada;

Aumento da Lipólise

Perda de Massa magra

Anorexia

Depressão;

Produção de neurotransmissores- suprimem o apetite;Estimulação de glicorreceptores por hiperglicémia e elevação do ácido lácteo- diminui o apetite

Alteração do paladar e olfacto;

Anorexia

Acções de Enfermagem:

Ter em conta as preferencias do doente;

Ingerir pequena quantidades de líquidos e nutrientes após longos períodos de jejum ou crise de vómitos;

Evitar atitudes autoritária por parte de familiares /profissionais;

Proporcionar exercício leve ou uma pequena caminhada antes da refeição;

Após uma crise vómitos explicar ao doente a possível existência de “aversão induzida”;

Anorexia


Proporcionar um ambiente calmo e agradável;

Misturar e esconder sabores desagradáveis;

Alterações na forma e ritmo da oferta das refeições, podem minorar os sintomas desagradáveis.

Diarreia

Infecção;

Terapêutica oncológica


Ingestão de alimentos obstipantes;

Proporcionar uma boa hidratação;

Ingestão de alimentos ricos em K+;

Obstipação

Terapêutica ( ex.: codeína)

Insuficiente ingestão de líquidos;

Imobilidade;Diminuição do peristaltismoAcções de Enfermagem:

Uso de laxantes, clisteres e enemas, se necessário;

Aumento da ingestão de líquidos;

Estimular a mobilização;

Ingestão de alimentos ricos em fibras ;

Náuseas e Vómitos

Quimioterapia;

Radioterapia;

Fármacos;

Ansiedade;

Irritação Gástrica;


Náuseas e Vómitos

Fazer o balanço hídrico;

Identificar as características e intensidade dos vómitos;

Identificar sinais de desidratação, fraqueza e prostração;

Descansar após as refeições;

Ingerir alimentos à temperatura ambiente;

Evitar alimentos com grande teor em gorduras;

Secura da Boca

Desidratação;Radioterapia local;

Terapêutica;


Limpeza e hidratação oral;

Ingestão de alimentos que estimulem a salivação ( sumos de frutas, batidos, rebuçados, pastilhas...)

Disfagia


Alt. Neurológicas;

Obstrução mecânica;

Infecções orais;

Proporcionar alimentos moles em doses pequenas e fraccionadas;

Proporcionar cuidados de higiene oral;

Terapia Nutricional Artificial

Nutrição Enteral;

Nutrição Parentral;

Quando o doente não se consegue alimentar

Nutrição Enteral:

A dieta deve ter em conta as necessidades do utente;

Acções de Enfermagem:Acções de Enfermagem:

Manutenção da sonda;Preparar e armazenar as soluções correctamente;Administrar de forma lenta e cuidadosa;

Estar atento aao surgimento de estase gástrica , distênção abdominal, dor, obstipação e diarreia;

Nutrição Parenteral:

Quando não é possível uma nutrição entérica;

Técnica asséptica

O cateter também pode ser utilizado para Radioterapia;

Instalação de um cateter central

Acções de Enfermagem:Acções de Enfermagem:

Nutrição Parenteral:

Vigiar sinais de infecção;

Cuidados relativamente à dieta a administrar;

O fim deste tipo de nutrição, é ditado pelo quadro clínico do doente.

Segundo Sotto-Mayor cuidados terminais são:

Cuidados dispensados ao doente quando já não é possível melhorar o prognóstico fatal da sua doença, ou da sua situação clínica, com os métodos terapêuticos acessíveis;

Cuidados de saúde quando a morte se aproxima.

Os doentes têm o direito a cuidados de saúde terminais humanizados, e a morrer com dignidade

Requisito:

Que sejam criados os meios necessários

Os cuidados ao doente oncológico em fase terminal, devem estar organizados em três fases:

Histórico de Enfermagem

Desenvolvimento de um plano de cuidados e/ou actividades

Avaliação da situação

Histórico de Enfermagem:

Deve incluir uma boa anamnese onde pesquisam dados relativos a:

Dados pessoais História Clínica

Capacidades funcionais e realização de actividades da vida diária

Estado nutricional

DorMedicação

Os registos precisos, claros e concisos são da máxima

importância pois permitem estabelecer futuras

comparações e fornecer informações importantes aos restantes membros da equipa

Planeamento:

Esta fase, inicia-se após a identificação dos problemas e necessidades tanto do paciente como da sua família

É necessário considerar os seguintes factores:

Ajudar o doente e família a identificarem problemas específicos

Ajudar o doente e família a identificarem os serviços ou recursos necessários

Estabelecer o estado económico do doente

Estabelecer critérios de avaliação do plano realizado

Obter o consenso do doente e família para obter os recursos necessários

Elaborar o plano de cuidados em conjunto com o paciente e família

Avaliação

Trata-se de verificar os resultados do plano de cuidados executado.

Mediante os critérios de avaliação estabelecidos na fase anterior pode acontecer esta ser

Positiva Negativa

Melhor qualidade de vida

Hospital

Grande desafio físico e emocional

Domicílio do doente

com familiares

com amigos

com pessoal de saúde

Programação da alta

É fundamental antecipar alguns problemas que poderão surgir

Família preparada para enfrentar esses problemas

IMPORTANTE:Dialógo entre: doente

família

pessoal de saúde

Questionar o doente:

Existe vontade em ir para casa?

Tal decisão desperta-lhe receios?(sobrecarga para a família; insegurança face a problemas clínicos intercorrentes,...)

Conflito de sentimentos:

Desejo de ter alta

Insegurança face ao apoio domiciliário

Pessoal de saúde hospitalar:

Esclarecer as duvidas

Transmitir confiança

Estabelecimento de um plano de controlo sintomático do doente no seu domicílio ( queixas actuais e previsíveis no futuro)

Prever a sua Exequibilidade:

• Existe capacidade física e emocional dos familiares para o acompanhar, tendo em conta que pode durar desde semanas a meses.

Questões face à exequibilidade do plano proposto

Existe espaço suficiente?

A família tem capacidade física?

Existe disponibilidade de um ou mais familiares para essas tarefas?

Existe condições de privacidade

Os familiares estão preparados psicologicamente?/ São capazes de dar apoio psicológico?

Existem estruturas de saúde na área de residência do doente?

É importante que o doente e a sua familia saibam que:

Não estão a esquivar-se ao seguimento do doente

Continuam disponíveis para apoiar o doente, seus familiares e os profissionais de saúde que vão seguir o doente

Médico/pessoal de saúde hospitalar

Médico de família e pessoal de enfermagem do C.S.

Os mais bem posicionados para a prestação de cuidados se saúde a estes doentes

Terapêutica Paliativa

Pessoal hospitalar Pessoal do C.S.

Desde o início da doença

O doente deve manter consultas no seu centro de Saúde

comunicação

Médico de família

Terapêutica paliativa

Conhecimentos

Prática

Diversidade

Complexidade dos problemas

O ideal seriam as equipes multidisciplinares para seguir o doente terminal no seu domicilio:

doente

• familiares• amigos

Médico de família Pessoal de enfermagem

• Fisioterapeuta•Terapeuta ocupacional• Psicólogo• Assistente social• Assistente espiritual• Nutricionista• Oncologista• Especialista na terapêutica da dor

No entanto não existem estas estruturas pelo que grande parte dos problemas são colmatados pelos técnicos de saúde dos C.S.

Ao planear-se a alta :

Apoiar familiares para obter material necessário (cama articulada, oxigenoterapia, aspiradores...)

Transporte no dia da alta

Necessidades do doente e o modo de as suprimir

Equipe médica + enfermagem + assistente social

Rever rotinas diárias

A família deve ser integrada na equipe de enfermagem para assistir o modo como se presta os cuidados ao doente:

Mobilizações, prevenção de escaras;

Cuidados de higiene...

Administração de medicamentos

O doente deve ter:

plano minucioso da medicação prescrita, da dieta e de outros cuidados propostos.

informação escrita detalhada do seu estado clínico

Lista de problemas actuais

médico responsável no hospital e a quem vai ser referenciado

Em casa:

O doente deve escolher o local e o modo como vai ficar acomodado

Se tiver naúseas e vómitos afastar-se da cozinha

Importante ficar perto da casa de banho

se o doente quiser ter papel activo na vida familiar poder-se-á colocar a cama na sala

Papel fundamental do médico de família e do enfermeiro de família no aconselhamento

Considerar cada sintoma como genuíno e valorizado como tal

Até prova em contrário, a queixa do doente tem causa física

Dar especial relevo ao diálogo equipe de saúde/doente

O doente está frequentemente polissintomático (sintomas moderados/ graves)

Em geral o doente toma mais que um fármaco pelo que se deve fazer um plano escrito minucioso da terapêutica instituida e da cronologia da sua aplicação

Fármaco Indicações

Dexametasona

Naproxeno

Opiáceos

Acetato de megestrol

Metoclopramida

Codeína

Clorpromazina

Anorexia, astenia, fadiga, depressão, dispneia,dor

Dor

Dor, dispneia, tosse, ansiedade

Anorexia, perda de peso

Naúseas, vómitos

Tosse irritativa, dor

Ansiedade, naúseas, dispneia

Efeitos secundários mais frequentesdiarreia

dispneia

tonturas

sonolência

alterações visuais

naúseas

desconforto abdominal

obstipação

cefaleiaseuforia

depressão respiratória

Em cada visita médica:

- Avaliação dos progressos alcançados- Fazer eventuais ajustes terapêuticos

Tendo sempre em atenção se o doente está a comprir e a aderir bem á terapêutica

Ainda em relação à terapêutica:

preferir a via oral antecipar os eventuais efeitos colaterais de modo a preveni-los

Ter em atenção:• idade;

• Estado proteíco;

• Função cardíaca, renal, hepática

• outros parâmetros que possam influenciar a eficácia da terapêutica

procedimentos invasivos só se outras medidas não resultarem deve-se sempre ponderar entre os beneficios e os efeitos indesejáveis

A comunicação entre técnicos de saúde e doente/família é muito importante, devendo-se estabelecer uma linguagem de equipe.

• determinar o grau de conhecimentos que o doente e família têm sobre a doença.

Evitar deturpação de factos

• Deve-se nomear um “porta voz”

Certificar-se que o indivíduo tem competências

No entanto toda a informação prestada deve ficar registada

Cuidados ao doente que está a morrer

Interromper qualquer terapêutica não necessária ao alívio sintomático

Evitar qualquer exame complementar

Instituir a terapêutica sintomática necessária “sem receios”

Em caso de eficácia, não interromper a terapêutica paliativa, mesmo em face de alterações do ritmo respiratório, sedação marcada ou hipotensão

Avisar os familiares do fim próximo do doente

(colorário de uma preparação anterior) = não esquecer o apoio posterior

Sinais de morte:

Paragem respiratória

Paragem cardíaca

Ausência de pulso, TA, reflexos

Rigor mortis

Arrefecimento do corpo

Amolecimento do globo ocular

Embaciamento da córnea

Midríase fixa

A finalidade destes cuidados é, para além de prestar uma última homenagem, continuar a respeitar a sua originalidade e personalidade.

Deve tentar respeitar-se a última vontade de quem partiu, conciliando-a com a dos familiares.

Cuidados post-mortem

De um modo prático, quando se detecta a morte do paciente, deve-se:

- colocá-lo em decúbito dorsal

- não utilizar substâncias desodorizantes

- fazer múmia

- identificar o cadáver

A situação pela qual o doente canceroso, em fase terminal, passa, representa um enorme desafio

para a Enfermagem.

Assim, alguns diagnósticos são passíveis de serem elaborados, embora não se resumam aos

apresentados:

Alteração da NHB de segurança, relacionada com a mudança do estado de saúde (ou risco de

morte/preocupações socio-económicas), manifestada por:

sentimentos de inadequação insónia

desespero comportamentos de auto - referência

medo

Alteração da NHB de abrigo, relacionada com a percepção da perda da vida e pessoas significativas manifestada por:

raiva tristeza

retraimento mudança dos padrões alimentares e de sono

Alteração da NHB de repouso, relacionada com dor, manifestada por:

insónia; desconforto;

queixas verbais; máscara de dor.

Segundo TABER (2000), é importante que “todos os membros da equipa trabalhem em colaboração uns com os outros e também com o paciente e sua família”

É da competência do membro de Enfermagem:

Psicologicamente :

Instruir o paciente e família sobre o processo de doença, seu progresso, tratamento e desfecho

Apoiar o paciente e sua família

Diminuir o grau de temor pela doença e sua impotência

Incentivar o paciente e família a verbalizar os seus temores

Fisicamente:

Manter o equilíbrio de líquidos e electrólitos

Manter o estado nutricional

Manter a eliminação

Manter uma higiene pessoal o mais cuidada possível

Assim, as filosofias de vida e as próprias experiências

afectam directamente o modo como um enfermeiro lida com

o seu doente

“É essencial que as enfermeiras que trabalhem com pacientes terminais estejam conscientes

dos seus próprios temores e sentimentos relacionados à morte e à agonia da morte”

TABER (2000)

Durante a relação enfermeiro/paciente, este último espera encontrar determinadas atitudes no

primeiro. São elas:

Compaixão – sentimento envolto de ternura, compreensão e desejo de ajudar

Integridade – que compreende honestidade, responsabilidade e confiabilidade

Mutualidade – é o saber compartilhar, estar aberto e sem preconceitos

Constância – é a persistência, confiança, disponibilidade e responsabilidade

Positivismo – é o apoiar, incentivar e restaurar a vitalidade e força interior do doente, levando sempre em consideração a realidade e gravidade da doença

Espiritualidade – é o respeito pela dimensão espiritual de cada doente

Escuta activa – é o saber ouvir (muito mais do que falar) aquilo que o doente tem a expressar

Relação horizontalizada – é saber trocar de lugar com o doente e imaginar o que ele sofre e sente nesse momento

É o acto de, invocando

compaixão, matar intencionalmente

uma pessoa Involuntária

Voluntária- Activa

- Passiva

Embora o termo eutanásia seja usado indiscriminadamente, há ainda o chamado

suicídio assistido

Eutanásia

Usa-se este termo, quando uma pessoa ajuda outra a acabar com a própria vida

Consiste em atrasar o mais possível o momento da morte usando todos os meios, ainda que não haja esperança alguma de cura. Não há intenção de debelar ou diminuir a doença, mas assiste-se à satisfação do pedido de familiares que não querem que o paciente morra ou com vista à experimentação médica.

Suicídio Assistido

Distanásia (intensificação terapêutica ou obstinação terapêutica)

“Cuando creé que estaba aprendiendo a vivir, no estaba sino aprendiendo a morrir.”

Leonardo da Vinci

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o doente oncológico em fase terminal

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