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Radiologia do abdômen

Conceitos fundamentais

Realizando as radiografias

Fase 1

Realizando as radiografias

Posicionamento radiográfico

Projeções múltiplas: sempre

Estruturas 3D Imagem 2D

→ Sobreposição, soma, artefato de silhueta.

Obter no mínimo 2 incidências ortogonais (90o)

• Importante para localização da lesão

• Incidências adicionais

Vet Radiol Ultrasound. 2018;59:381–386


Normalmente, duas incidências ortogonais

• Ventrodorsal (VD)

• Lateral – Direita ou esquerda

Relembrando…

Projeções obdecem nomenclatura da direção do

feixe de raios-x pelo paciente.

Ventrodorsal: decúbito dorsal

Dorsoventral: decúbito esternal

Lateral direita (esquerda-direita): decúbito direito

Lateral esquerda (direita-esquerda): decúbito esquerdo


Feixe de raios-X centrado no

abdômen médio

Membros pélvicos estendidos

caudalmente para não sobrepor

ao abdômen

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Posicionamento Radiográfico

An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog & Cat.

ARLENE COULSON & NOREEN LEWIS.

Posicionamento radiográfico Incluir todo o abdômen

Referências:

• Cranial: Diafragma

• Caudal: Trocanter maior

• Cães grandes Radiografar abdômen cranial e caudal

separadamente


Projeção obtida no máximo da expiração

• Menos sobreposição das estruturas

Objetivo: Obter radiografias sem movimento

Vs Radiografias torácicas

• Obter no pico máximo da inspiração

Aumentando volume de ar


Métodos de contenção

• Com artefatos de posicionamentos

• Manual

• Sedação

• Anestesia

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Artefatos de auxílio

Sacos de areia

Blocos de

espuma

Pesos

Fitas

Cordas

Peso

Fita

Filhote – VD

Artefatos de auxílio

Manual

• Aumento de exposição da

equipe

• Segurança radiológica!

Colete de chumbo, protetor

de tireoide e luvas


Sedação ou anestesia geral

• Posicionamento adequado

• Diminuir estresse do paciente

• Diminuir exposição da equipe

• Diminuir artefatos de movimento

• Pacientes agressivos ou politraumatizado


Posicionamento adequado é importante

• Ajuda a reconhecer o normal do alterado

“Radiografias ruins são na melhor das

hipóteses inconclusivas e na pior das

hipóteses enganosas”



Avaliação radiográfica

Fase 2

Avaliação das radiografias

obtidas

4

Orientação das radiografias

• Incidências laterais:

Cabeça para sua esquerda

o Todos os cães correm para a esquerda

Dorsal para cima

↑

Dorsal

←Cr + Cd→

Ventral

↓

Filhote

Então agora você tem uma radiografia…

Orientação das radiografias

• DV/VD:

Direita do paciente para sua esquerda

Cabeça para o topo da tela

Identifique as projeções:

• Projeções adicionais são necessárias?

Considere isso na fase 3

↑

Cr

←Rt + Lt→

Cd

↓

Filhote


Posicionamento e técnica adequados?

• Abdômen totalmente incluído

• Paciente está reto?

VD/DV: Processo espinhoso na linha média

do abdômen sobreposto com a vértebra

Lateral: Processos

tranversos, ílio, e cabeças

das costelas deverão estar

sobrepostas

Então agora você tem uma

radiografia…

Visualizar em condições próprias

• Monitores ou negatoscópios

• Sala escura

Bloquear luz adicional

• Silêncio

• Interrupções

X X X X

X X X X


Visualizar em condições próprias

• Monitores ou negatoscópios

• Sala escura

Bloquear luz adicional

• Silêncio

• Interrupções

Então agora você tem uma radiografia… Então agora você tem uma radiografia…

Gato – artefato de movimento Gato – artefato de pelo molhado

Procure artefatos

• Artefatos de auxílio, marcadores, tubos, ECG,

colares, etc…

• Pelho molhado

• Movimento

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Interpretando as radiografias

Fase 3

Interpretando as Radiografias

Princípios da Interpretação

Interpretação radiográfica

Seja sistemático

ANATOMIA!!!!

Saiba a normalidade e suas variações

Saiba os sinais radiográficos das doenças

Saiba incidências de doenças

Correlacione os achados radiográficos

com outros exames e sinais clínicos

Avaliação sistemática

1. Identificar paciente e datas

2. Olhar radiografias sempre do mesmo jeito

3. Avaliar qualidade do estudo

4. Identificar as projeções

5. Avaliar todas as estruturas

O que observar?

Diferenças de opacidade entre silhuetas de órgãos

Contraste devido à gordura do mesentério e omento

Conteúdo de vísceras

Topografia

Dimensões

Número

Forma

O que observar?

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Mecanismos de procura Seja consistente

Orgãos • Condição corporal

• Estruturas fora do abdômen

• Parede abdominal, Detalhe de serosa, Espaço peritoneal e Retroperitoneal

• Fígado

• Baço

• Rins

• Bexiga urinária → (Próstata, Útero)

• Trato gastrointestinal


Órgãos • Condição corporal → estruturas fora

do abdômen → Parede abdominal → Detalhe de serosa, Espaço peritoneal e retroperitonal → Fígado → Baço → Rins → Bexiga urinária→ (próstata, útero) → Trato gastrointestinal

Cão

Orgãos • Condição corporal → estuturas fora

do abdômen → parede abdominal → detalhe de serosa, espaço peritoneal e retroperitoneal→ → Fígado (VB) → Baço → Rins → Bexiga urinária→ (Próstata, útero) → Gastrointestinal tract


Orgãos • Condição corporal → estuturas fora

do abdômen → parede abdominal → detalhe de serosa, espaço peritoneal e retroperitoneal→ Fígado → Baço → Rins → Bexiga urinária → (Próstata, Útero) → Gastrointestinal

Ceco

Cólon


Regiões abdominais –

Quadrantes


Avaliação sistemática

6. Descrever sinais radiográficos

(qualquer mudança ou anormalidade) Sinais de Roentgen

Opacidades radiográficas

Pular estes passos pode levar ao diagnóstico errado!

7. Estabeleça um diagnóstico radiográfico

8. Faça uma lista de diferenciais

Sinais de Roentgen:

1. Localização

2. Número

3. Opacidade

4. Tamanho

5. Forma

6. Contorno

7. Função

Opacidades

Radiográficas:

1. Ar

2. Gordura

3. Fluido

4. Mineral

5. Metal

7

Fatores que afetam a identificação

de órgãos abdominais

Projeções

Diferenças em radiopacidade

Variações normais



Projeções

• Estruturas perto da placa são melhores

identificadas

• Mudanças na posição do gás e fluidos

Gás sobe, Fluido desce

• Alterações intervencionistas


de órgãos abdominais Diferenças em radiopacidade

• A maioria dos órgãos abdominais são de opacidade

de tecidos moles → Baixo contraste entre as

estruturas

Gordura Metal

Cão

Ar Osso



Diferenças em radiopacidade

• Gordura ajuda e previne o sinal de silhueta de

estruturas de tecidos moles aumenta

contraste

Gordura Metal

Cão

Ar Osso



Gordura

Obeso

Bom contraste

individual

Magro

Pouco

contraste

Gatos



Variação normal

• Em tamanho

Estômago, Cólon, Bexiga urinária

Caninos: Baço

• Em conteúdo

No trato gastrointestinal: Gas, Fluido, comida, e fezes

• Conformação corporal

Espécie, raça

• Condição corporal

• Fase respiratória

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Anatomia do abdômen

Abdômen

• Normalmente 2 projeções

• Mais difícil de avaliar devido a falta de contraste

Abdômen • O que identificamos normalmente ?

– Ossos

– Fígado

– Baço

– Rins

– Bexiga

– Estômago

– Intestino delgado

– Intestino grosso

– Cão macho – osso peniano

Abdômen • O que não vemos – ou em situações de doença:

– Vesícula biliar Quando aumentada ou cálculo.

– Pancreas somente em gatos obesos

– Linfonodos Quando aumentados, podem criar efeito de massa

– Adrenais: massas, calcificações

– Vasos mineralizações.

– Omento, mesentério “malignidade”

– Ureteres, uretra contraste.

– Órgão genitais Aumentados (doença ou gestação)

Abdômen

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Lateral Abdômen (gato) Fígado

Bexiga Rins

Cólon Baço

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Estômago Ventrodorsal

? ?

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Exames contrastados


Antes de continuar...

Vamos falar um pouco de contraste?

Contraste positivo - Bário

• Aplicações:

– Por via oral • Esofagograma,

gastrointestinal superior

– Retal • Enema de bário

Somente no trato gastrointestinal

Exceto broncografia

Dinâmica

• Motilidade (trânsito e

tempo de esvaziamento).

• Obstrução parcial/ completa.

Estática • Contorna lúmen e parede TGI.

• Efeito de massa.

• Defeitos de preenchimento

(CE, massa).

• Lesões de mucosa (aderência boa).

• Ruptura.


• Líquido

• Pasta

• Bário com comida

• Esferas de polietileno impregnadas com bário (BIPS)


• Vantagens: – Relativamente barato

– Relativamente saboroso

– Revestimento mucosal bom (imagem, curativo?)

– Não-tóxico, sem efeitos colaterais (intraluminal)

– Se aspirado, usualmente é benigno – expectoração brônquica até ser fagocitado nos alvéolos e

transportado ao linfonodo tracheobrônquico)


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• Desvantagens:

– Só pode ser usado TGI (+ vias aéreas)

– Vazamento para mediastino ou peritônio inflamação, fibrose e formação de granuloma.

– Emergência cirúrgica Não use em suspeitas de rupturas!

– Não deve ser usado pre- ou pós endoscopia

• (pré- bloqueia visão, pós – risco de vazamento aumenta↑)

Contraste positivo - Bário Estudo contrastado gastrointestinal superior

Indicações • Corpo estranho

• Processo obstrutivo

• Constrições

• Doença de mucosa

• Motilidade anormal.

Estudo contrastado gastrointestinal superior

Escolha do contraste

• Ba suspensão, 30%.

• Contraste iodado se se suspeitar de perfuração.


Preparo • Se não for de emergência: 12 a 24 horas de jejum.

• 5-20 ml / kg (cão / gato grande vs. pequeno).

• Tubo orogástrico / nasogástrico.

• Se apenas o objetivo é descartar obstrução: uma dose menor é suficiente e a entubação não é

necessária.

• De preferência, não há sedação. Se necessário: ACP.

Hum... Bário... Que gostoso!

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Interpretação

• Tamanho, margens / superfície da mucosa, defeitos de enchimento, obstrução

• Motilidade: tempo de esvaziamento gástrico (cão: 2 horas, gato: 1 h), tempos de trânsito


• Esvaziamento gástrico normal em cães:

– Inicia 10-15 minutos após a administração de contraste

– Deverá ser completado em 1-4 horas

• Tempo normal de trânsito intestinal em cães:

– Em duodeno em 15-30 min.

– Em jejuno em 30-60 min

– Chega a junção ileo-cólica em 90-120 min.

– Completamente dentro do íleo e do cólon por 3-5 horas

• Os gatos têm tempos de trânsito mais rápidos do que cães

Estômago


Trato gastrointestinal -

Estômago Cárdia e Fundo

• Abdômen craniodorsal

esquerdo

• Caudal para esquerda

da crura diafragmática

Corpo

• Ventral

Antro pilórico (canal)

• Abdomen ventrolateral direito

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Estômago

Aparência vai depender de

• Projeção radiográfica

• Espécie e condição corporal

• Conteúdo gástrico

LD

←Cr

Fluido no

antro

Gas no

fundo

Radiografia Lateral Direita

←Cr

Fluido

no fundo

Gas no

antro

Radiografia lateral esquerda

LE

DV vs VD

Gás no fundo

Fluido no corpo

Gás no corpo

(+/- antro)

Fluido no antro

e fundo

VD DV

Espécie - Gatos • VD/DV:

Formato de “J”

Antro pilórico fica perto da

linha média na VD/DV


Estômago

Gato

Cão

Cr

R + L

Cd

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Estômago

GATO CÃO


Estômago Eixo gástrico

• Linha do fundo até o

antro

Projeção Lateral:

Perpendicular às

vértebras e paralelo às

costelas

VD/DV: Perpendicular à

espinha

Estômago

Conformação de

corpo – Cães

• Eixo gástrico

Peito em barril:

Paralelo com as

costelas

Peito profundo:

Perpendicular a

espinha

Lateral VD

~10º Espaço intercostal

Tórax

em

barril

Peito

profundo

Comum


Estômago

Conteúdo gástrico

• Tipo

• Volume (grau de distensão gástrica) Ao menos que esteja distendido, o estômago não

se projeta caudal à última costela

Cão -

Distensão gástrica por alimento

Exame radiográfico do estômago

• Ingestas podem mascarar lesões

• Jejum de 12 a 24 horas -> Não é indicado geralmente

• Radiografias simples podem ser suficientes • 4 incidências: VD, DV, LLE e LLD

• Gastrografia • outros exames (endoscopia)

Gastrografia

• Anatomia

– Esôfago

– Fundo

– Corpo

– Antro

– Piloro

– Duodeno

– Curvatura maior e menor

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Gastrografia

• Indicações

– Suspeita de doença gástrica +/- negativas na radiografias simples

– Delinear silhueta gástrica , tamanho, forma e posição

– Avaliar taxa de esvaziamento gástrico

* Evitar opiódes e anticolinérgicos

Contraste negativo

• CE Radiolucente (diferente do bário não vai mascarar)

• Use ar ou CO2

www.online-vets.com

Gastrografia

Gastrografia Contraste Positivo

• Avaliar lúmen, parede e mucosa

• Avaliar motilidade

• Não use contrastes iônicos iodados em pacientes comprometidos (hipertônico)

• Estômago e cólon devem estar vazios

• Cão: 8-12 mL/kg BaSO4

• Gato: 5-7 mL/kg

• Rads simples, depois realizar laterais + VD + DV em tempo 0, 15 min, 60 min, e 3 hrs. Rolar paciente…

Gastrografia

Contraste duplo

• Melhor para avaliar superfície da mucosa – Correlação com endoscopia

• Contraste simples: sens = 80%, espec = 67%

• Contraste duplo: sens = 100%, espec = 75% (* Evans, Vet Rad Ultrasound, 1983)

• Cães: 1.5 – 2.0 mL/kg BaSO4, depois 20mL/kg de ar. Rolar 360. Remover gás depois do estudo com sonda orográstrica

• Gatos: 6 mL total BaSO4, depois ar suficiente para encher o estômago

Gastrografia • Interpretação

– Lesões que ocupam espaço • Preenchimento (fundo = comida, Antro = CE)

– Rugosidade • Pequenas perto do piloro, aumentadas em gastrite crônica

– Interface de mucosa/contraste • Mucosa protegida pela mucina; aumento de mucina = floculência;

ulceração = defeitos pontuais

– Parede gástrica • Volume suficiente é necessário! Patologia causa distendibilidade

pobre

– Ação pilórica • ~2-5 ciclos por minuto

– Esvaziamento gástrico • Cão: 15-120 min Gato: 0-60 min

Gastrografia • Achados anormais

– Obstrução pilórica

– Hiperrugosidade gástrica

– Atrofia gástrica

– Úlceras

– Esavaziamento gástrico anormal • Ulceração, gastrite, IBD, neoplasia, polimiosite, distrofia

muscular, deficiência de carnitine, disritmias gástrica, GDV, Addison’s, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, distúrbios ácido-base, uremia, falência hepática, mal nutrição, drogas, gangiolonite mioentérica, disautonomia, obesidade, dor

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Tecido (12h pós-Ba)

Aspiração

Pneumogastrografia

Neoplasia Gástrica

Obstrução crônica parcial

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Massa gástrica Gastrografia

• Sulfato de bário – contraste positivo

– Dose: 2,3 a 3,6 ml/Kg

• Tempo de esvaziamento gástrico

– Depende de vários fatores

• Volume, propriedades da ingesta, fármacos

– Paciente normal: 1 a 4 horas

• Começa a aparecer no duodeno em 15 min

Normal

0 minutos

após administração Ba Gastrograma

normal

0 min pós-Ba

Normal

15 minutos após

administração de Ba

Normal

60 minutos

após administração de Ba

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Defeito de preenchimento

Retenção de

contraste

Obstrução no esvaziamento

gástrico

30 minutos

VD DV

LE LD

Corpo estranho gástrico


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Corpo estranho gástrico

• Local mais comum

– Antro pilórico

• Obstrução Vômito

• Tipos

– Radiopaco

– Radiolucente (exame contrastado)

• Ocorre falha de preenchimento

C.E

radiotransparente

C.E

radiotransparente

com contraste

Corpo estranho

radiopaco

gástrico

C.E radiolucente gástrico

21

43 meias e 1/2

Gastrite


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Gastrite • Aguda: Raramente apresenta sinais

radiográficos

• Crônica: diagnóstico infrequente na clínica

– Exame contrastado

• Parede espessada

• Esvaziamento gástrico mais acelerado

• Ampliação das pregas gástricas

• Irregularidade das pregas – Cautela em avaliar espessamento de parede

– Gastrite atrófica crônica, hipertrófica crônica, eosinofílica, pitiose e zigomicose

Gastrite - Endoscopia

GASTRITE

Parede espessada + pregas proeminentes

Gastrite

Mineralização de parede gástrica- gastrite urêmica

Obstrução pilórica


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Obstrução pilórica

CAUSAS

• Hipertrofia de parede

• Corpo estranho

• Inflamatória (estenose)

• Neoplasia

• Espasmos

SINAIS RADIOLÓGICOS

• Atraso no esvaziamento gástrico

• > 3 a 4 horas

• Estômago dilatado por ingesta/ gás/ fluido/ corpo estranho

Obstrução

pilórica

Obstrução total ou espasmo de piloro

Esquema de estenose

de piloro

Hipertrofia muscular

Hipertrofia muscular do piloro

Sinal de corda –

estenose anelar

Esquema neoplasia de piloro

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Estenose de piloro- tumor de pâncreas

Pólipo pilórico- falha preenchimento piloro

Dilatação e torção gástrica

Radiologia do abdômen Dilatação gástrica

• Comum em raças de grande porte e tórax profundo

• Causas

– Sobrecarga alimentar

– Estenose ou obstrução do piloro

– Atonia gástrica

– Exercícios ? ? ?

Esquema dilatação gástrica Dilatação gástrica

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Dilatação gástrica

Torção gástrica

• Compartimentalização gástrica • Prega radiopaca visível

• Piloro deslocado para esquerda

• Baço deslocado e aumentado

Esquema de torção gástrica

Torção gástrica- prega gástrica VD Torção gástrica

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Torção gástrica

Marley e eu Radiologia do abdomen

Neoplasias gástricas


Neoplasias gástricas • Mais comuns

• Adenocarcinoma (cão)

• Linfossarcoma (gato)

• Vômitos com sangue

• Sinais radiológicos • Pode parecer normal

• Massa radiopaca

• Irregularidade e espessamento de parede

• Falha de preenchimento (contraste)

Esquema de neoplasia gástrica

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Esquema de neoplasia gástrica Neoplasia gástrica

Linfossarcoma gástrico

Gastrinoma e úlceras gástricas


Desafio

Image Challenge

28

Image Challenge

What is the diagnosis?

1. Bezoar

2. Pericardial effusion

3. Pneumatosis coli

4. Gastric carcinoma

5. Pheochromocytoma

Q

:

Answer:

Image Challenge

What is the diagnosis? Q

:

1. Bezoar

The computed tomography shows a large gastric mass that is separate from the gastric

wall. Endoscopy revealed a large trichobezoar occluding nearly the entire stomach.

Read More: N Engl J Med 2007;357:e23

Image Challenge

Coelho com letargia. Qual diagnóstico?

1. Massa esplênica

2. Efusão peritoneal

3. Lipoma intra-abdominal

4. Torção gástrica

5. Renomegalia

https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiL3p_fndHUAhXNPpAKHXkBAGcQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Ffigure%2F304784360_fig1_Figura-1-Endoscopia-digestiva-alta-mostrando-el-tricobezoar-en-el-fondo-gastrico&psig=AFQjCNHvTH63w6tuPqXp7R5e8KgP9FJ3WA&ust=1498213278662535

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