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LAPAROTOMIAS

___________________________________________Clínica Cirúrgica

ANATOMIA

Parede ântero-lateral do abdômen Na linha média encontra-se a linha alba,

caracteristicamente avascular, sendo o ponto de incisão da laparotomia mediana;

Anteriormente é formada pelos músculos retos abdominais, que extendem-se desde as últimas costelas até a pube


ANATOMIA

Parede ântero-lateral do abdômen Lateralmente formada por 3 camadas

musculares: M. Oblíquo Externo do Abdômen M. Oblíquo Interno do Abdômen M. Transverso do Abdômen


Oblíquo Externo do Abdômem – Insere-se superiormente nas 8 últimas costelas e inferiormente , por meio de vasta aponeurose, na crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior e desta, por meio do forte ligamento inguinal, insere-se no tubérculo púbico.

O ligamento inguinal apresenta 2 expansões, os ligamentos de Cooper e Gimbernat.


ANATOMIA

Oblíquo Interno – Superiormente insere-se nas 3 últimas costelas e inferiormente insere-se por um tendão curto na crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior e ligamento inguinal;


Transverso do abdômem – É o músculo mais profundo. Suas fibras se dirigem horizontalmente formando como que uma cinta elástica entre as costelas e o osso do quadril, indo das vértebras à linha alba;

Inferiormente insere-se na crista ilíaca e ligamento inguinal, formando o arco crural e anteriormente suas fibras dirigem-se para a linha alba e crista púbica, formando o tendão conjunto com o oblíquo interno. Os limites de transição entre sua aponeurose e seu ventre é denominado linha semilunar de Spiegel.


Vascularização da parede abdominal lateral O suprimento sanguíneo dos músculos

da parede abdominal lateral é fornecido pelas últimas 4 artérias intercostais e ramos das artérias ilíacas e lombares.


Laparotomia

É a abertura cirúrgica da cavidade abdominal;

Foi praticada pela primeira vez por MCDOWELL, nos USA, em 1809, para a retirada de um tumor de ovário.


Classificação das Laparotomias

Longitudinais: A-Mediana

A.1 –Supra –umbelical A.2 – Infra-umbelical



Longitudinais: B-Paramediana

B.1 –Pararretal interna (Lennander) B.1.1 – Supra-umbelical B.1.2 – Para-umbelical B.1.3 – Infra-umbelical B.1.4 – Xifo-púbica



Longitudinais: B-Paramediana

B.2 –Transrretal B.3 – Pararretal externa B.3.1 – Supra-umbelical B.3.2 – Infra-umbelical (Jalaguier)



Transversais A – Supra-umbelical A.2 – Parcial (Sprengel) A.2 – Total

B - Infra-umbelical B.1 – Parcial (Pfannenstiel) B.2 - Total



Oblíquas A –Subcostal (Kocher) B. Diagonal epigástrica C. Estrelada supra –umbelical D. Estrelada infra-umbelical (Mc Burney) E. Lombo-abdominais Tóraco-laparotomias Incisões combinadas (Bevan, Mayo

Robson)


Oblíqua Subcostal - Kocher


Indicações

Mediana – É denominada incisão universal, pois permite a realização de praticamente qualquer cirurgia intra-abdominal. Deve ser a preferida em emergências, devido a sua rápida execução.

Pfannenstiel – Utilizada especialmente em cesareanas, cirurgias ginecológicas e prostatectomias. Pode ser executada em qualquer cirurgia pélvica.


Indicacões

Pararretais interna e externas – podem ser supra ou infra-umbelicais, sendo indicadas, conforme a localização do órgão e a preferência do cirurgião, em cirurgias como colecistectomias .e apendicectomias;

Mc Burney a direita – apendicectomia; Subcostal a D (Kocher) – especialmente

colecistectomias


Indicações

O cirurgião deve escolher a incisão de acordo com a facilidade de acesso à região que irá ser operada, a rapidez de sua execucão (se tratar-se de emergência) e os menores riscos de morbidade ( incisões infra-umbelicais, especialmente medianas, são mais propensas a hérnia incisional).


Síntese da parede abdominal

Seleção do material de sutura: Propriedades biológicas dos tecidos a

serem aproximados Características físicas e biológicas dos

fios Condições da ferida a ser fechada



Qualidades dos fios de sutura: Grande resistência à tração e torção

(feitura do nó) Mínima lesão tecidual (calibre fino e

regular) Ausência de reação tecidual (favoreça a

cicatrização, apesar de ser um corpo estranho)

Esterilização fácil



Qualidades dos fios de sutura: Ser de fácil manuseio (nó firme e fácil) Elasticidade adequada Boa memória (facilidade no nó) Velocidade de absorção não afetada pelos

líquidos orgânicos Ter baixa capilaridade Não-alergênico e nâo-mutagênico Baixo custo


Síntese da parede abdominal Classificação dos fios Absorvíveis

1. Naturais (orgânicos) Monofilamentares Multifilamentares

2. Sintéticos Monofilamentares Multifilamentares

Inabsorvíveis

1. Naturais (orgânicos) Monofilamentares Multifilamentares

2. Sintéticos Monofilamentares Multifilamentares



Fios absorvíveisNaturais (monofilamentares)

Categute simples

Categute cromadoSintéticosMultifilamentares:Ácido poliglicólico (Dexon)Poliglactina 910 (Vycril)

Monofilamentares:Poliglecaprone (monocril)Polidiaxona (PDS)Poliglioconato (Maxon)


Sutura da parede abdominal

Peritônio – normalmente não é necessária sua sutura, pois não confere resistência para a parede;quando o cirurgião deseja fazê-lo, utiliza-se fio de catgute cromado 0 ou 1;

Musculatura -aproximada com fio absorvível, usualmente catgute cromado 0 ou 2-0



Aponeurose – é a principal camada a ser suturada, pois é ela que confere resistência à síntese, impedindo a deiscência da sutura. Sua falência significa ou evisceracão e re-operacão, ou, se bloqueada, futura hérnia incisional. Deve ser utilizado fio inabsorvível ou fio de absorção lenta tipo poliglactina calibroso (Vycril 0 ou 1).

Prefere-se pontos separados ou interrompidos para diminuir o risco de eviscerações.



Subcutâneo – deve ser aproximado quando o mesmo é espesso, com o objetivo de se evitar espaço morto e a formação de coleções (seroma, hematoma, abcesso). Utiliza-se fio absorvível tipo Catgute simples 2-0 ou 3-0;

Pele – pontos simples ou Donati usualmente com Mononylon 3-0 ou 4-0



Categute Fabricado a partir do colágeno da

submucosa do intestino de ovinos ou da serosa intestinal de bovinos

Forma simples: perde metade da resistência em 7 dias e 100% após 3 a 4 semanas

Forma cromada: perde metade da resistência em 19-20 dias e 100% após 5 semanas



Vycril (poliglactina 910)Multifilamentar, 90% de ácido glicólico e 10% de ácido lático.50% do fio é absorvido por hidrólise após 28 dias. 100% após 70 dias.Usado no fechamento da parede abdominal



Algodão, seda e linhoMultifilamentares de fibras naturais – elevada resistênciaFácil manuseio e nó mecanicamente forteBaixo custo ***Alta capilaridade, alta reação inflamatória (maiores índices de infecção e granulomas de corpo estranho)



NáilonMonofilamentar – pequena reação tecidual, baixo custo, fácil manuseio, porém os nós podem desfazer-se com muita facilidade Usado na sutura em pontos separados na pele, usados na fixação de telas.



AponeuroseProlene (monofilamentar inab.)Mersilene (multifilamentar inab.)Vycril – multifilamentar absorvívelAlgodãoSeda



Peritônio Nenhuma suturacategute

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