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Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.RADIOLOGIA

NEURORRADIOLOGIA(Professores Mariana e Guilherme Muniz)

A avaliao radiolgica bem-sucedida do crebro e de outros contedos cranianos exige conhecimento meticuloso da anatomia, histopatologia e das tecnologias disponveis. Apenas o pensamento crtico, com slidas bases de neuroanatomia e neuropatologia, pode levar ao diagnstico correto nos casos difceis.

Ao contrrio da maioria dos rgos do corpo, o crebro no constitudo somente por um ou alguns tipos de tecido, e sim, por numerosos tecidos, cada um dos quais com importncia funcional e suscetibilidade diferente a vrios processos mrbidos. Do ponto de vista clnico, a compreenso plena das trs camadas menngeas importante.

CONSIDERAES NEUROANATMICASDeve-se conhecer a anatomia macroscpica geral do encfalo e do

sistema nervoso central antes de se aprender anatomia seccional da forma que vista em sees ou cortes de tomografia computadorizada, por exemplo. O sistema nervoso central pode ser dividido em duas divises principais: (1) o encfalo, que ocupa a cavidade do crnio, e (2) a medula espinhal slida, que se estende inferiormente a partir do encfalo e protegida pela coluna vertebral ssea. A medula espinhal slida termina no bordo inferior de L1, em uma rea afilada chamada de cone medular. Extenses de razes nervosas da medula espinhal, entretanto, se continuam para baixo at o primeiro segmento coccgeo. O espao subaracnoide se continua para baixo at o segundo segmento sacro (S2).

ENVOLTRIOS DO ENCFALO E MEDULA ESPINHAL MENNGESTanto o encfalo quanto medula espinhal so envolvidos por trs

envoltrios ou membranas protetores denominados meninges. Iniciando-se externamente, so elas (1) a dura-mter, (2) a aracnide e (3) a pia-mter.

Dura-mter: A membrana mais externa a dura-mter, que significa me firme ou dura. Esse envoltrio forte e fibroso do encfalo tem uma camada interna e uma camada externa. A camada externa da dura-mter firmemente fundida com a camada interna, exceto por espaos que so fornecidos para grandes canais de sangue venoso chamados seios venosos ou seios da dura-mter. A camada externa aderida estreitamente tbua interna do crnio. As camadas internas da dura-mter abaixo desses seios unem-se para formar a foice do crebro, conforme vista em varreduras de TC estendendo-se para baixo para dentro da fissura longitudinal entre os dois hemisfrios cerebrais.

Pia-mter: A mais interna dessas membranas a pia-mter, que significa literalmente "me terna". Essa membrana muito fina e bastante vascularizada, e repousa prximo ao encfalo e medula espinhal. Ela envolve toda a superfcie do encfalo, mergulhando dentro de cada uma das fissuras e sulcos.

Aracnoide: Entre a pia-mter e a dura-mter encontra-se uma delicada membrana avascular chamada aracnoide-mter. Trabculas delicadas semelhantes a teias de aranha fixam a membrana aracnide pia-mter, da o termo "me aranha".

Imediatamente exterior a cada camada menngea encontra-se um espao potencial. Assim, h trs desses espaos potenciais: (1) o espao epidural, (2) o espao subdural e (3) o espao subaracnoide.

Espao epidural: Exteriormente dura-mter, entre a dura e a tbua interna do crnio, encontra-se um espao potencial denominado espao epidural.

Espao subdural: Abaixo da dura-mter, entre a dura e a aracnide, encontra-se um espao estreito chamado espao subdural, que contm uma mnima quantidade de lquidos e vrios vasos sangneos. Tanto o espaoepidural quanto o espao subdural so stios potenciais para hemorragia aps trauma craniano.

Espao subaracnoide: Abaixo da membrana aracnide, entre a aracnide e a pia-mter, encontra-se um espao comparativamente amplo, chamado espao subaracnoide. Tanto o espao subaracnoide do encfalo quanto o da medula espinhal so normalmente preenchidos por lquido cefalorraquidiano (LCR).

TRONCO ENCEFLICOA combinao de mesencfalo, ponte e bulbo forma o tronco enceflico, que passa atravs da grande abertura

na base do crnio, o forame magno, para se tornar medula espinhal.


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CREBROA camada de superfcie de todo o crebro, com cerca de 2 a 4 mm de espessura, chamada de crtex cerebral.

Como se pode ver, o crebro, que ocupa a maior parte da cavidade craniana, dividido em dois hemisfrios que, por sua vez, so subdivididos, cada um, em cinco lobos.

Os quatro lobos mais superficiais repousam abaixo dos ossos cranianos de mesmo nome. O lobo frontal repousa sob o osso frontal, como o lobo parietal sob o osso parietal. De forma semelhante, o lobo occipital e o lobo temporal repousam sob os seus respectivos ossos cranianos. O quinto lobo, chamado de nsula, ou lobo central, est localizado mais centralmente (profundamente aos lobos frontais e temporais) e s pode ser visto em cortes especiais.

HEMISFRIOS CEREBRAISO crebro parcialmente separado por uma fissura longitudinal profunda ao longo do plano mdio-sagital. A

fissura divide o crebro em hemisfrios cerebrais direito e esquerdo. A superfcie de cada hemisfrio cerebral marcada por numerosos sulcos e circunvolues, que so formados durante o rpido crescimento embrionrio dessa poro do encfalo. Cada circunvoluo ou rea elevada chamada de giro.

Dois desses giros que podem ser identificados em radiografias seccionais por TC so o giro pr-central e o giro ps-central, conforme mostrado de cada lado do sulco central. Um sulco uma fenda rasa, e o sulco central, que divide os lobos frontal e parietal do crebro, um ponto de referncia usado para identificar reas sensoriais especficas do crtex. Um sulco mais profundo chamado de fissura, como a fissura longitudinal profunda que separa os dois hemisfrios. O corpo caloso, localizado profundamente dentro da fissura longitudinal consiste em uma massa arqueada de fibras transversais (substncia branca) conectando os dois hemisfrios cerebrais.

VENTRCULOS CEREBRAISUm entendimento completo dos ventrculos cerebrais importante para a tomografia computadorizada de crnio

porque eles so imediatamente identificados em cortes seccionais por TC. O sistema ventricular do encfalo conectado ao espao subaracnoide. H quatro cavidades no sistema

ventricular. Essas quatro cavidades so preenchidas com lquido cefalorraquidiano (LCR) e se interconectam atravs de pequenos tubos.

Os ventrculos laterais direito e esquerdo esto localizados nos hemisfrios cerebrais direito e esquerdo e apresentam para estudo anatmico as seguintes partes: corno frontal (anterior), parte central, corno temporal (inferior) e o corno occipital (posterior). O terceiro ventrculo um ventrculo nico, localizado centralmente e inferiormente aosventrculos laterais. O quarto ventrculo tambm um ventrculo nico, localizado centralmente, imediatamente inferior ao terceiro ventrculo.

O LCR formado em todo o sistema ventricular, em leitos capilares especializados denominados plexos corides, que filtram o sangue para formar LCR. Cerca de 150 ml de LCR esto presentes dentro e ao redor de todo o SNC apesar de at 500 ml de LCR serem formados diariamente, com o balano sendo reabsorvido dentro do sistema circulatrio venoso.

Ventrculos laterais: Cada ventrculo lateral composto de quatro partes. As vistas superior e lateral demonstram que cada um dos ventrculos laterais tem um corpo localizado centralmente e trs projees ou cornos estendendo-se a partir do corpo. O corno frontal ou poro anterior se dirige para a frente. O corno occipital ou poro posterior se dirige para trs, e o corno temporal ou poro inferior se estende inferiormente. Os dois ventrculos laterais esto localizados de cada lado do plano mdios sagital dentro dos hemisfrios cerebrais e so imagens especulares um do outro. Certos processos patolgicos, tais como uma leso expansiva, alteram a aparncia simtrica do sistema ventricular conforme visto em radiografias de TC.

Terceiro ventrculo: cada um dos ventrculos laterais se conecta com o terceiro ventrculo atravs de um forame interventricular. O terceiro ventrculo est localizado na linha mdia e tem uma forma aproximada de quatro lados.


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Ele repousa logo abaixo do nvel dos corpos dos dois ventrculos laterais. A glndula pineal est fixada ao teto da parte posterior do terceiro ventrculo, diretamente acima do aqueduto cerebral, o que causa um recesso na parte posterior desse ventrculo.

Quarto ventrculo: a cavidade do terceiro ventrculo se conecta pstero-inferiormente com o quarto ventrculo atravs de uma passagem conhecida como aqueduto cerebral. O quarto ventrculo, em forma de diamante, se conecta com uma ampla poro do espao sub-aracnide chamada cisterna cerebelo-bulbar De cada lado do quarto ventrculo encontra-se uma extenso lateral denominada recesso lateral que tambm se conecta com o espao sub-aracnide atravs de uma abertura ou forame.

Uma vista superior dos ventrculos demonstra a relao do terceiro e quarto ventrculos com os dois ventrculos laterais. O terceiro ventrculo visto apenas como uma fenda estreita e mediana repousando na linha mdia entre os corpos dos ventrculos laterais, abaixo deles. O aqueduto cerebral claramente mostrado conectando o terceiroventrculo ao quarto ventrculo. O recesso lateral mostrado de cada lado do quarto ventrculo, fornecendo uma comunicao com o espao sub-aracnide.

CEREBELOO cerebelo ocupa a poro principal da fossa craniana inferior e posterior. No adulto, a proporo de tamanho

entre o crebro e o cerebelo de cerca de oito para um.O cerebelo tem a forma aproximada de uma borboleta e consiste em hemisfrios direito e esquerdo, unidos por

uma estreita faixa mediana, o vermis. Na direo da extremidade superior da superfcie anterior encontra-se a incisura cerebelar anterior, ampla e rasa. O quarto ventrculo est localizado dentro da incisura cerebelar anterior, separando a ponte e o bulbo do cerebelo. Inferiormente, ao longo da superfcie posterior, os hemisfrios cerebelares so separados pela incisura cerebelar posterior. Uma extenso da dura-mter, chamada foice do cerebelo, est localizada dentro da incisura cerebelar posterior. O cerebelo primariamente coordena as funes mataras importantes do corpo, tais como coordenao, postura e equilbrio.

SUBSTNCIA BRACA x SUBSTNCIA CINZENTAO sistema nervoso central pode ser dividido pela aparncia em substncia branca e substncia cinzenta. A

substncia branca no encfalo e na medula espinhal composta de tratos, que consistem em feixes de axniosmielinizados. Axnios mielinizados so aqueles axnios envoltos em uma bainha de mielina, uma substncia gordurosaque tem uma cor branca cremosa. Logo, os axnios compreendem a maior parte da substncia branca. A substncia cinzenta composta principalmente de dendritos neuronais e corpos celulares.

A substncia cinzenta forma o crtex cerebral externo, enquanto o tecido cerebral sob o crtex substncia branca. Essa massa subjacente de substncia branca chamada de centro semi-oval. Profundamente no interior do crebro, inferiormente a esse nvel, encontra-se mais substncia cinzenta, denominada ncleos cerebrais, ou gnglios da base. Pelo fato de uma varredura computadorizada craniana poder diferenciar entre substncia branca e cinzenta, um corte atravs dos ncleos cerebrais fornece uma riqueza de informaes diagnsticas. As reas de substncia branca incluem o corpo caloso e o centro semi-oval. As reas de substncia cinzenta incluem os ncleos cerebrais, o tlamo e o crtex cerebral.

NCLEOS DA BASEOs ncleos cerebrais, ou gnglios da base, so colees emparelhadas de substncia cinzenta localizadas

profundamente em cada hemisfrio cerebral. H quatro reas especficas ou agrupamentos desses ncleos cerebrais, so elas: (1) o ncleo caudado, (2) o ncleo lentiforme, composto pelo putmen e pelo globo plido, (3) o claustro e (4) o ncleo ou corpo amigdaloide.


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TCNICAS DIAGNSTICASO conhecimento das tecnologias de neuroimageamento til em trs aspectos relevantes. Um radiologista

clnico enfrenta, com frequncia, o dilema de escolher o melhor ou o primeiro procedimento de imageamento para avaliao de um paciente com determinada histria, sinais e sintomas. O radiologista precisa ajustar qualquer exame a melhor demonstrao de anatomopatologia. Alm disso, deve conhecer os pontos fracos e fortes, e, especialmente, os artefatos de cada tecnologia, a fim de interpretar corretamente os achados.

Tendo em vista o grande nmero (sempre em expanso) e a complexidade das tecnologias ultrassonografia, TC, angiografia, cintilografia e, sobretudo, novas tcnicas de RM o parecer de um especialista em neurorradiologia , com frequncia, bastante valioso.

Contudo, atualmente, para o estudo neurorradiolgico, dois exames so majoritariamente utilizados: a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear magntica (RNM). As radiografias simples nos disponibilizaminformaes pouco sensveis e, para algumas patologias, pouco especficas.

A excepcional resoluo e contraste, a capacidade multiplanar, a possibilidade de ajustar o exame para enfatizar as diferentes caractersticas teciduais, e a falta de efeitos prejudiciais tornam a RNM a tcnica preferida para a avaliao diagnstica da maioria dos pacientes com doenas neurolgicas. Excees importantes, em que a TC continua a ser a tcnica de escolha para o exame inicial, so: (1) a avaliao dos pacientes aps traumatismos agudos; (2) daqueles com suspeita de hemorragia intracraniana aguda; (3) dos pacientes com doenas que afetam basicamente a base do crnio e a calota craniana; e (4) daqueles com contraindicaes RNM, a qual continua a ser um instrumento diagnstico importante e extremamente til por causa de sua velocidade, disponibilidade e alta resoluo.

Existem muitas formas diferentes de realizar uma TC, e, como na RNM, cada exame deve ser ajustado para otimizar as informaes clnicas de um determinado caso. Os parmetros que variam so a espessura do corte, plano de imageamento, tcnica radiolgica (corrente do tubo e tempo de corte), filtro de reconstruo, uso de contraste, utilizao de imageamento espiral e as janelas usadas para a impresso das imagens. Boas informaes clnicas e decises cuidadosas so necessrias para planejar o imageamento, a fim de obter o tratamento ideal para o paciente.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAPor se tratar de um mtodo bastante til e acessvel, daremos nfase ao exame de tomografia computadorizada.

O propsito primrio da tomografia computadorizada de crnio fornecer um diagnstico definitivo que geralmente no exige exames complementares para verificao. A TC de crnio, em muitas circunstncias, fornece esse alto grau de confiabilidade. Trauma craniano agudo, por exemplo, pode resultar na formao de hematoma epidural ou subdural. Esse tipo de leso pode ser diagnosticado rapidamente, com bastante preciso, por intermdio da TC de crnio.

Praticamente qualquer suspeita de processo patolgico envolvendo o encfalo uma indicao para tomografia computadorizada de crnio. Algumas das indicaes mais comuns para tomografia computadorizada de crnio incluem as seguintes:

Suspeita de neoplasias, massas, leses ou tumores enceflicos. Metstases enceflicas Hemorragia intracraniana Aneurisma Abscesso Atrofia cerebral Alteraes ps-traumticas (tais como hematomas epidurais e

sub-durais) Alteraes adquiridas ou congnitas

Para a realizao deste exame, o paciente colocado no parelho de tomografia geralmente em posio supina para que sejam feitos cortes pouco inclinados da base do crnio at a calota craniana, abrangendo todo o encfalo. A curta inclinao tem o intuito de proteger o cristalino da irradiao, bastante relacionada com a incidncia de catarata precoce.

RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICAA ressonncia nuclear magntica (RNM, ou MRI, do ingls, MRI, do ingls, Magnetic Resonance Imaging) ou,

simplesmente, ressonncia magntica (RM) permite a obteno de imagens tomogrficas do crnio sem a utilizao de radiao ionizante, como faz a TC. Utilizando um imenso campo magntico acoplado a um emissor de radiofrequncia, possvel provocar um fenmeno de ressonncia nos prtons de alguns ncleos atmicos, como os ncleos de hidrognio. Assim, pode ser medida a quantidade de ncleos (ou densidade de ncleos) de hidrognio de determinados tecidos e, com os valores obtidos, o computador constri uma imagem tomogrfica de qualidade superior obtida pela TC. Ao contrrio do que ocorre na TC, as imagens de RM podem ser obtidas nos trs planos: axial (horizontal ou transversal), coronal (ou frontal) e sagital.


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Como na TC, a imagem da RM construda pelo computador atravs de uma escala de sinal em que os extremos so o preto que representa o menor valor de sinal da ressonncia (hipossinal) e o branco que o maior valor de sinal (hipersinal).

A RM pode obter variveis sequncias que permitem o estudo diferenciado dos tecidos e compartimento intracranianos, como substancia cinzenta, substncia branca e LCR, variam conforme as sequncias obtidas. As primeiras sequncias utilizadas foram as denominadas spin-echo (SE) T1 e T2. Alm destas sequncias de aquisio fundamentais, outras foram desenvolvidas, tais como: difuso; perfuso; FLAIR; T2* (gradiente eco); 3D TOF.

Sequncia em T1: a que apresenta melhor definio anatmica nos trs planos. Em T1, caracteristicamente, o LCR aparece preto (hipossinal), assim como o osso e o ar (sem sinal); a gordura aparece branca (hipersinal), como pode ser visto no couro cabeludo, nas rbitas e no tecido subcutneo da face e do pescoo.

Sequncia em T2: no tem definio anatmica to boa como T1, mas apresenta maior suscetibilidade s alteraes teciduais. As sequncias T2 so demoradas para serem obtidas: elas podem ser obtidas com dois ecos sucessivos, sendo o primeiro chamado de densidade de prtons (PD) e o segundo o T2 propriamente dito. Em T2, o LCR aparece branco (com hipersinal), enquanto a substncia branca aparece preta (com hipossinal). A gua tambm tem hipersinal em T2.

Sequncia difuso (DW): esta sequncia leva em considerao a difuso da molcula de gua no tecido cerebral, e mostra hipersinal quando o fluxo est lento em uma determinada rea (fenmeno que ocorre na isquemia aguda). Portanto, a sequncia de difuso a melhor para definir a rea de necrose tecidual em casos de AVC.

Perfuso: esta sequncia de aquisio de imagem da RNM capaz de determinar o fluxo sanguneo de uma determinada regio do parnquima cerebral mediante a captao de contraste (gadolneo). Como na maioria dos exames h um padro de cores predeterminado, geralmente a rea normal se mostra vermelha (quente), enquanto que a rea onde o processo de leso isqumica est se instalado se mostra azul (fria). Isso ocorre porque na rea de leso isqumica o fluxo do contraste lentificado. J na rea onde houve necrose, no h fluxo de contraste, e geralmente se mostra como uma zona escura ou azul, mesmo. Portanto, RNM ponderada em perfuso determina a rea de penumbra em caso de isquemia cerebral.

T2* (T2-Estrela ou gradiente eco): a sequncia T2* ou gradiente eco a mais sensvel para definir se h hemorragias, provavelmente, de grande importncia para determinar o potencial de transformao hemorrgicade uma leso inicialmente isqumica. A sequncia T2* , portanto, muito utilizada para se investigar presena de focos de sangue.

FLAIR: a sequncia FLAIR a que define leso constituda. Estudos atuais demonstram de que por meio desta sequncia pode-se perceber se existe ou no lentificao sangunea.

3D TOF: a sequncia 3D TOF a que determina possveis estenoses e ocluses vasculares.

O impacto do advento da RM de coluna vertebral nas doenas neurolgicas foi to grande quanto o da TC de crnio. Foi o primeiro exame a permitir a visualizao direta da medula e das mielopatias e dos processos intra e extramedulares, como infeces, tumores e granulomas, entre outros.

Em resumo, as principais vantagens da RM com relao TC so: No utiliza radiao ionizante; No necessita de contraste iodado; Melhor resoluo espacial da imagem e maior disponibilidade de cortes; Maior sensibilidade a alteraes teciduais; Melhor visualizao da fossa posterior.

CONSIDERAES DO ESTUDO NEURORRADIOLGICOComo em qualquer tipo de estudo radiolgico (ou anamnese e exame fsico, a propsito), o mtodo mais

confivel de assegurar a obteno e o registro de informaes importantes ter um padro habitual para avaliar as imagens e reportar os resultados, o qual deve ser ajustado individualmente e ser bem apreciado, de modo que o indivduo que o interprete tenha a maior probabilidade de encontrar todas as anormalidades significativas. necessrio saber, por exemplo, algumas consideraes sobre o neuroimageamento do clcio e do edema.

CALCIFICAO E OSSIFICAO INTRACRANIANADeterminadas estruturas no crnio calcificam normalmente, enquanto outras calcificaes visibilizadas na TC ou

em outros exames tm importncia patolgica.


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Nos adultos, quase sempre h calcificao da pineal e, em geral, calcificao das comissuras habenulares adjacentes. Entretanto, na TC a visualizao de calcificao no corpo pineal rara em indivduos com menos de 6 anos de idade. A pineal calcificada normal varia at 10 ou 12 mm em seu maior dimetro, mas costuma medir entre 3 e 5 mm. Quando existem calcificaes com mais de 1 cm de dimetro, deve-se suspeitar de uma anormalidade, como pineocitoma ou malformao arteriovenosa (MAV).

Calcificao de pores do plexo coride visualizada na TC ocorre em quase todos os adultos e, com frequncia, est presente em crianas. mais verificada no glomus (nos trios dos ventrculos laterais), mais pode ocorrer me qualquer outro ponto. Deve-se observar que o plexo coride do quarto ventrculo estende-se atravs da abertura lateral do IV ventrculo (forame de Luschka) e, por isso, pode ser visualizada como massa calcificada ou realada no ngulo cerebelo-pontino.

EDEMAUm aumento do volume de gua nos tecidos cerebrais (edema) sinal de muitos estados patolgicos. Em geral,

o lquido em excesso basicamente intracelular (por causa de alguma agresso clula) ou extracelular (em geral, relacionado perda da barreira hematoenceflica e resultantes desvios de protena e gua do espao intravascular para os espaos teciduais intercelulares).

Por conseguinte, o primeiro foi denominado edema citotxico, sendo encontrado nos casos de AVC (como reas hipodensas, isto , enegrecidas), leses hipoxmicas, como quase afogamento, cerebrite viral e edema cortical resultante de estado de mal epilptico. O aumento de lquido extracelular denomina-se edema vasognico e , mais amide, associado a neoplasias metastticas ou primrias, bem como a infeco.

O edema citotxico visualizado basicamente nos corpos das clulas neuronais (da, substncia cinzenta). Na TC, isso provoca a reduo da densidade da substancia cinzenta e, por este motivo, borramento ou perda da distino visvel entre a substncia cinzenta e a substncia branca. Na RNM, observa-se hipossinal nas imagens ponderadas em T1 e hipersinal nas imagens ponderadas em T2, como em outros processos mrbidos que tm teor de gua mais alto que o crebro normal. Em contrapartida, o edema vasognico basicamente um fenmeno na substancia branca, onde os espaos intercelulares so maiores (com exceo feita ao corpo caloso).

NEURORRADIOLOGIA CLNICA

Fratura: podem ser identificadas na radiografia simples ou por TC. Neste exame, deve-se optar por um ajuste de janela para ossos, desconsiderando a imagem do parnquima cerebral. Em casos de fratura, observa-se uma soluo de continuidade na calota craniana. As fraturas podem alinhadas ou podem ter afundamentos, sendo estas associadas a leses mais graves.

OBS1: valido saber que o osso mais frgil do corpo humano o osso etmide, que compe parte da fossa cerebral anterior e grande parte da parede medial da rbita; alm disso, o osso mais resistente do corpo a poro petrosa do osso temporal (tanto que causa comum de insucesso em suicdios o alojamento da bala nesta poro do osso quando o indivduo tenta atirar, com uma arma de fogo, no prprio ouvido).

DOENAS VASCULARESHematoma epidural (extradural): resulta de leses das artrias ou veias mengeas. A diviso anterior da artria menngea mdia a artria mais comumente lesada (estando ela relacionada com o ponto craniomtrico denominado de ptrio). Ocorre ento sangramento capaz de descolar a camada menngea da dura-mter, previamente aderida superfcie interna do crnio. Radiologicamente, observamos uma coleo limitada hiperdensa (esbranquiada), rente ao osso (possivelmente fraturado), de convexidade voltada para o parnquima cerebral (ou mesmo biconvexa). valido ressaltar que esta coleo raramente se expande alm das suturas cranianas, onde a dura-mter se encontra firmemente fixada. Para interromper a hemorragia, a artria rota deve ser ligada ou ocluda. Muitas vezes, trata-se de uma situao emergencial.

Hematoma subdural: resulta da ruptura das veias cerebrais superiores (as chamadas veias em ponte) no ponto por onde entram no seio sagital superior. Sua causa usualmente um golpe na frente ou no dorso da cabea, causando deslocamento ntero-posterior excessivo do encfalo dentro do crnio. Esta condio muito mais comum que a hemorragia da artria menngea mdia. Uma vez rompida as veias, o sangue sob baixa presso comea a se acumular no espao potencial entre a dura e a aracnide. Radiologicamente, independente da cronologia do hematoma subdural, observaremos uma coleo, com concavidade voltada para o parnquima cerebral (em forma de meia-lua), que nunca passa da linha mediana. Contudo, dependendo da extenso do hematoma, podemos observar a compresso de estruturas cerebrais contra o plano mediano (efeito em massa). Cronologicamente, podemos observar algumas diferenas quanto ao comportamento do hematoma subdural:


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Hematoma subdural agudo: a coleo sangunea apresenta-se hiperdensa (hiperatenuante ou esbranquiada) devido presena de ferro na hemoglobina. Neste estgio, geralmente no se opta por uma conduta cirrgica, mas apenas a observao e acompanhamento do paciente.

Hematoma subdural subagudo: a coleo sangunea, medida que evolui, se torna isodensa, isto , apresenta caractersticas radiolgicas semelhantes ao parnquima cerebral.

Hematoma subdural crnico: com o decorrer do tempo, a coleo vai ganhando tonalidades mais escuras e se tornando hipodenso (hipoatenuante). Quando se injeta contraste, geralmente pode-se observar a apario de septos.

Hemorragia subaracnidea: resulta de um traumatismo (principal causa), da ruptura de aneurisma congnito no polgono de Willis, ou, o que menos comum, de malformao arteriovenosa (MAV). Os sintomas tem incio abrupto e incluem cefalia intensa, rigidez do pescoo e perda da conscincia. O diagnstico pode ser feito pela TC, onde no observaremos a formao de um hematoma, mas sim, de uma hemorragia, com depsito de sangue hiperdenso ao longo dos sulcos cerebrais, nas fissuras e nas cistenas. A coleta de lquor por puno lombar tambm serve como diagnstico, uma vez que o LCR pode demonstrar-se colorido pelo sangue.

Leso axonal difusa: nesta condio, os axnios dos neurnios so difusamente lesionados ps-trauma. O que acontece um cisalhamento fruto de uma desacelerao sbita, de modo que a substncia branca, por onde transitam os axnios dos neurnios, abruptamente tracionada da substncia cinzenta. Na TC, podemos observar sangramentos na leso axonal difusa na forma de uma hemorragia aguda. O local mais comum de leso axonal difusa a transio da substncia cinzenta com a branca e, em segundo plano, na regio dos ncleos da base, da cpsula interna e do corpo caloso.

Contuso cerebral: condio geralmente causada devido a um impacto de uma estrutura mole com uma rgida como, como por exemplo, foice do tentriocontra o osso. Portanto, na maioria dos casos, a contuso cerebral acompanhada de histrico de trauma. Esta condio causa uma contuso no parnquima, gerando uma rea hipodensa (mais escura) com focos hemorrgicos hiperdensos dentro (hemorragia aguda). Ocorre ento que estes focos hemorrgicos coalescem, se juntam e formam um tipo de hematoma retilneo, que depois vai sendo absorvido. Esse hematoma pode ocorrer tambm no lobo frontal, temporal adjacente a poro petrosa do osso temporal (rochedo) e no cerebelo prximo a foice do tentrio. Tambm podem ocorrer devido a ruptura de aneurismas, mas pode ocorrer tambm por traumas. A contuso cerebral pode ser reconhecida radiologicamente como um hematoma intra-parenquimatoso de menor tamanho.


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Hemorragia intraventricular: o sangue pode se abrigar dentro dos ventrculos enceflicos geralmente devido ruptura de aneurismas ou por trauma. Depois que o paciente passa um tempo deitado, observamos a formao de nveis lquidos devido deposio sangunea nos cornos occipitais, uma vez que o sangue mais denso que o lquor.

Acidente vascular cerebral (AVC): os AVC podem ocorrer por isquemia (falta de suprimento sanguneo para o parnquima) ou por rompimento de um vaso dentro do parnquima (hemorrgicos). Quanto prevalncia, 85% so isqumicos e 15% hemorrgicos. AVC hemorrgico: o principal tipo de AVCH o hipertensivo. O fator de pior prognstico no aquele

paciente com hipertenso crnica, mas sim aquele que desenvolve picos de hipertenso. A presso diastlica a que determina o risco de ocorrncia AVC hemorrgico (quando chega em torno de 140 mmHg, o risco de um AVCH aumentado). Paciente com problemas na coagulao sangunea como hemoflicos, por ruptura de aneurismas ou por malformao arteriovenosa (MAV) tambm entram no grupo de risco. Geralmente so hemorragias que acometem mais a regio central. Radiologicamente, o AVCH aparece como uma coleo hiperdensa (branca) circundada, na maioria das vezes, por um halo hipodenso de edema citotxico. Muitas vezes, nota-se desvio da linha mdia.

o AVC hemorrgico hipertensivo: geralmente se d pelo rompimento dos pequenos vasos (principalmente, as artrias lentculo-estriadas) que esto na insula, no tlamo, nos ncleos da base e ventrculos.

o AVC hemorrgico por coagulopatias (hemofilia): normalmente um nico sangramento que se resolve espontaneamente. A principal caracterstica o sangramento em vrios estgios. Radiologicamente, podemos observar uma coleo hipoatenuante (sangramento crnico que j est sendo absorvido) e outro hiperatenuante (sangramento agudo), o que forma nvel lquido.

o AVC por aneurisma: o sangramento ocorre no espao subaracnideo se depositando nas cisternas e nas fissuras.

o AVC por malformao arteriovenosa (MAV): as malformaes arteriovenosas (MAV) tm aspecto de sal com pimenta, onde os pontos escuros so os vasos (a pimenta) imersos no sangue extravasado (o sal). Radiologicamente, encontramos imagens serpiginosas, com presena de fleblitos, calcificaes e hematomas intra-parenquimatosos.

AVC isqumico: pode ocorrer por um trombo arterial ou venoso, por embolia de uma cogulo, aterosclerose difusa, estenose de vasos e hipoperfuso (afogamento). No AVC isqumico, o sangue deixa de perfundir o parnquima, o que leva ao sofrimento da rea acometida por hipxia. A rea isquemiada pode evoluir para um infarto. Caso seja solucionado o problemas antes de ocorrer o infarto, ainda havero chances derecuperao da rea lesada, mas aps a ocorrncia do infarto, as chances de recuperao diminuem, deixando seqelas. No exame de imagem, encontraremos uma rea hipodensa (mais escura) decorrente da infiltrao aquosa devido reao inflamatria instalada na regio. Quando se detecta um AVC, tem-se que verificar se h indicao de fazer terapia tromboltica, o que pode ser feito atravs de parmetros tomogrficos ou por critrios baseados na imagem de RM, alm de dados clnicos do paciente.


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o Na TC, os sinais precoces de AVC isqumico so: Sinal da artria hiperdensa: uma artria que se mostra hiperdensa devido presena de

trombos, por exemplo. Apagamento dos contornos do ncleo caudado e lentiforme Perda de diferenciao da substncia cinzenta e branca Apagamento dos sulcos corticais

o AVC Isqumico subagudo: quando o AVC se torna subagudo ele evolui para uma neovascularizao da rea isqumica. Os vasos neoformados so mais fracos e podem sangrar com a transformao do AVC isqumico. s vezes no h sangramento, mas percebe-se o realce ao redor da rea isquemiada, que indica a neovascularizao. A caracterstica principal do AVC subagudo a neovascularizao.

DOENAS NEURODEGENERATIVASPode ocorrer na substncia branca ou branca e cinzenta concomitantemente.

Esclerose mltipla (EM): doena neurodegenerativa progressiva que evolui com surtos e que acomete mais mulheres. A idade do incio clnico dos sintomas , mais amide, entre os 20 e 50 anos.Radiologicamente, caracteriza-se por mltiplas placas de desmielinizao hiperintensas (brancas) em T2 e hipointensas (escuras) em T1 na RNM. Embora a distribuio da desmielinizao observada na EM seja um tanto aleatria, existe uma tendncia para o envolvimento da substncia branca periventricular, o corpo caloso e o sistema visual dos nervos pticos os lobos occipitais. A medula espinhal tambm um local de envolvimento frequente. As leses tendem a ser simtricas. Quando se injeta contraste e a rea afetada no o capta, significa que o surto j ocorreu anteriormente neste local. J quando a rea fica mais clara (capta o contraste), significa que o surto est acontecendo naquele momento, ou seja, a desmielinizao ainda est ativa.Portanto, associar a clnica da EM com esta condio que o contraste proporciona nos auxilia diferenciar o exame radiolgico da EM do exame da demncia vascular.

Doena de Alzheimer: o diagnstico definitivo desta doena crnica o exame patolgico post mortem, contudo, a hiptese clnica com o auxlio dos exames por imagem nos ajuda no acompanhamento da evoluo da doena. A DA consiste na demncia mais freqente, e acomete em mdia 20% da populao acima dos 65 anos. Observa-se uma perda de massa enceflica generalizada geralmente por danos insultos oscilativos. H uma reduo volumtrica do hipocampo, dos lobos temporais e frontais, bem como reduo difusa de massa


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enceflica. Radiologicamente, observaremos um aumento dos sulcos e encurtamento dos giros, com a eventual expanso dos ventrculos devido atrofia cortical. Os sulcos so acentuados, ocorre aumento do 3 ventrculo, das cisternas e da fissura silviana. A dilatao ventricular ocorre para compensar a perda volumtrica de massa enceflica.

Demncia vascular: com o aumento da idade e o aparecimento de ateroscleroses, ocorre perda difusa damassa enceflica. Radiologicamente, observam-se mltiplos pontos hiperintensos nas imagens ponderadas em T2. um diagnstico diferencial para Alzheimer.

Doena de Pick: terceira doena neurodegenerativa mais comum, predominante nas substncias branca e cinzenta. Tem seu incio nos lobos frontais e evolui para os temporais. caracterizada radiologicamente pela presena de reas hipodensas na TC, como se os sulcos cerebrais estivessem mais alargados.

OUTRAS DOENAS NEUROLGICASMeningite: diagnstico estabelecido por meio da clnica e de modo laboratorial (por puno lombar). Osexames de imagem para servem para investigar complicaes, tais como empiema subdural, encefalite, hidrocefalia, ventriculite, abcesso epidural. Veremos cada uma dessas situaes isoladamente.

Encefalite: alm da inflamao das meninges h tambm inflamao da substncia cerebral. Caracteriza-se pela presena de grandes reas hiperintensas em T2.

Hidrocefalia: dilatao dos ventrculos laterais bem como do terceiro e quarto. A inflamao das meninges por obstruir as granulaes aracnides, reduzindo a reabsoro do lquor causando desequilbrio na produo e absoro do mesmo. Alm desta causa, a hidrocefalia pode acontecer por obstruo no percurso do LCR. Os achados clssicos so: aumento dos ventrculos laterais e arredondamento do III ventrculo (o qual, normalmente, apenas uma estreita fenda). Contudo, devemos diferenciar a hidrocefalia tradicional da chamada hidrocefalia de presso normal que acontece devido atrofia cerebral. Este tipo, alm do aumento ventricular, ser acompanhado do aumento dos sulcos enceflicos.

Ventriculite: surge a partir de uma encefalite aps a formao de uma coleo organizada com um realce perifrico e uma coleo hipoatenuante dentro do ventrculo. Pode haver um realce ependimrio dentro do ventrculo (branco). O exame com contraste mostra o trombo escuro, pois o mesmo no capta o contraste. J no exame sem contraste o trombo fica branco. O trombo pode levar a um AVC isqumico por meningite.

Trombose do seio sagital superior: facilmente identificada com a injeo de contraste.

Abscesso epidural: trata-se de uma coleo hipodensa com realce perifrico anular epidural depois do uso de contraste. Pode ser complicao de outras patologias que no meningite. Ex: sinusite.

Empiema subdural: coleo com aspecto crescente quando sem contraste. J com contraste faz um realce perifrico heterogneo (caracterstica principal).

Neurocisticercose: dada pela ingesto de carne de porco contaminada com cisticerco, que tropismo por msculos e encfalo. No exame de imagem, visualizamos mltiplas leses csticas pequenas (cisticercos), com hipossinal (em algumas pode haver hipersinal, representando o esclex do verme). O quadro clnico pode cursar


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com epilepsia por irritao do foco. Na TC, observam-se focos hiperdensos com halo hipodenso circunjacente (algumas vezes, pode-se observar o prprio esclex). s vezes, observamos cisticercos dentro dos ventrculos,caracterizando a forma racemosa da doena.

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TUMORES CEREBRAIS PRIMRIOSBasicamente, podemos dividir os tumores cerebrais em dois grandes grupos: os malignos e os benignos. De

fato, a imagem do tumor benigno diferente do maligno. Imagens irregulares e com densidades diferentes sugerem tumores malignos.

Astrocitomas: so os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificao em benignos e malignos simples, mas nos fornece uma viso clnica imediata do prognstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os malignos tm prognstico varivel dependendo da localizao e da possibilidade de resseco cirrgica. A localizao e a histologia dos astrocitomas variam bastante com a idade. Na infncia, os locais mais comuns de desenvolvimento de astrocitomas (pilocticos ou baixo grau) so cerebelo, quiasma e hipotlamo, sendo seguido do tronco cerebral e do nervo ptico. J na vida adulta, os astrocitomas (anaplsicos e os glioblastomas) so, na maioria das vezes, supra-tentoriais, acometendo hemisfrios cerebrais quase sempre. Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:

o Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I ou piloctico): quando localizados e de fcil acesso cirrgico, apresentam bom prognstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Tm como caracterstica radiolgica comum a no-captao do contraste, s vezes dificultando a sua visualizao na TC de crnio. identificado na tomografia como uma leso cstica, isto , com contedo lquido. Contudo, quase sempre so isso ou hipodensos quando comparados ao crebro adjacente nos estudos tomogrficos sem contraste. Na RM discretamente hipointenso em T1 e hiperintenso em T2. O edema circunjacente tipicamente mnimo ou ausente. O prognstico ps-resseco cirrgica completa sempre muito bom.

o Astrocitoma grau II: tem comportamento intermedirio entre o grau III (anaplsico) e o grau I (considerados astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma sobrevida de 5 a 10 anos boa. Apresenta-se na tomografia como uma leso hipodensa (semelhante a um AVC isqumico; diferenciando-se desse por ter limites bem precisos). Alm disso, o tumor pode ser diferenciado do AVC pela histria clnica do paciente: cefalia crnica, dficits motores de evoluo mais lenta e convulses, diferentemente do quadro de AVC (um quadro extremamente agudo). A confirmao patolgica deve ser feita ps-resseco total do tumor.


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o Astrocitomas de grau intermedirio (astrocitoma anaplsico ou grau III): o segundo tipo mais comum (25% dos casos), j sendo considerado maligno. Constituem massas do SNC de evoluo agressiva e que pode apresentar as mesmas caractersticas radiolgicas do glioblastoma multiforme, isto , captao heterognea de contraste, mas sem a presena de reas de necrose. Apenas a experincia do examinador em avaliar sinais como o edema pode auxiliar na diferenciao do astrocitoma anaplsico e do glioblastoma apenas pela avaliao de exames por imagem. O diagnstico definitivo obtido atravs da avaliao histopatolgica.

o Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): mais frequente tumor primrio do SNC e mais agressivo. A sobrevida assim que diagnosticada a doena , em mdia, de dois anos. Caracteriza-se por ser uma rea bem heterognea com necrose central (sempre). Costuma cruzar o corpo caloso (assim como faz o linfoma), sendo difcil a diferenciao entre o parnquima sadio e o afetado. Existem apenas dois tumores cerebrais que cruzam o corpo caloso, o GBM e o Linfoma (esteno cursa com necrose, desde que o paciente seja imunossuprimido). Na TC sem contraste, demonstram uma heterogeneidade intratumoral marcante: uma regio central de baixa densidade (hipodensa), que reflete a necrose ou a formao de cisto. Na RM, os glioblastomas multiformes so facilmente reconhecidos pela rea de necrose concntrica no captante de contraste, da o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na periferia do tumor. As margens tumorais geralmente se fundem com o edema circunjacente e, na verdade, representam tumor + edema.


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OBS5: Devemos saber diferenciar bem os tumores cerebrais benignos (como os astrocitomas de baixo grau) de algumas leses cerebrais csticas, tal qual o abscesso cerebral. Este caracterizado por uma leso com hipodensa com vasta rea de edema (hipodensa na TC) que o circunda e que, aps injeo de gadolnio (contraste), apresenta a sua cpsula corada de forma anelar. A existncia de edema circundando qualquer leso cerebral, at que se prove o contrrio, trata-se de um quadro agressivo, originado por uma resposta inflamatria local. Contudo, alguns tumores podem apresentar-se de modo semelhante. Se estamos diante de um tumor ou no, devemos avaliar alguns pontos: paciente com histria de sinusite crnica e/ou febre crnica sugere abscesso cerebral. A prpria cirurgia pode justificar as dvidas: caso a coleo drene pus, trata-se de abscesso; caso drene um lquido citrino, trata-se de um tumor cerebral benigno.OBS6: Como vimos na OBS5, a presena de edema ao redor da leso significa severidade. Portanto, de extrema importncia o reconhecimento e a pesquisa do edema na RM, que se mostra com hipossinal em T1 ao redor da leso. Contudo, aquisies em T2, o edema se mostra com hiperssinal, o que pode auxiliar nas concluses de diagnstico e prognstico.

OBS7: A RM oferece ainda um recurso (espectroscopia) para medir a perfuso da rea que se quer avaliar, determinando se a regio delimitada analogicamente uma rea quente (com muita perfuso) ou fria (com pouca perfuso). As areas quentes so bastante sugestivas para tumores cerebrais. A medio de creatina e aspartato tambm pode ser utilizada para avaliar se a leso se trata ou no de um tumor: neste grupo de leses, o pico de creatina alto e o de aspartato, baixo.

Meduloblastoma: originam-se das clulas primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante especial de tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem cerca de 4 10% dos tumores primrios do SN, sendo o mais comuns dos tumores da fossa posterior na infncia (seguido dos astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vrmis cerebelar. raro no adulto (e quando ocorre, suprantentorial). O diagnstico feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possvel. Provavelmente devido sua densa celularidade e citoplasma escasso, a maioria dos meduloblastomas tem um sinal de intensidade um pouco menor nas ponderadas em T2 do que a maior parte dos outros tumores cerebrais primrios.

Schwannoma (neurinoma do acstico): um tumor da fossa posterior, localizado no ngulo ponto-cerebelar que, apesar apresentar de apresentar um aspecto irregular e heterogneo (sugerindo malignidade), um tumor benigno, que se origina das clulas de Schwann do ramo vestibular do VIII par craniano (por esta razo, a nomenclatura neurinoma do acstico vem caindo em desuso). Na RM, em T1, observa-se uma rea tumoral com isossinal e bem delimitada no ngulo ponto-cerebelar, geralmente, desviando o tronco cerebral para a esquerda; em T2, geralmente observamos uma leso bem hidratada e, portanto, com hipersinal. Por compresso do nervo vestbulo-coclear e facial, teremos um quadro clnico bastante rico: dficit auditivo, vertigem, dificuldade na marcha, vmitos, nistagmo, paralisia facial perifrica e aumento da presso intracraniana.

Meningioma: um tumor extra-axial (fora do parnquima) originado da aracnide. Depois dos astrocitomas, so os tumores mais prevalentes. um tumor que tem base menngea (da aracnide ou da dura-mter), isto , sempre deve ter uma grande rea de contato com as meninges. Pode se prender tambm foice do crebro, na poro petrosa do tentrio ou ainda no seio esfenoidal, contanto que esteja em contato com a meninge. Capta contraste homogeneamente e avidamente. Geralmente so benignos (80%). O prognstico mais favorvel a no ser que a localizao seja de difcil resseco cirrgica, mas o tumor em si no agressivo.


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Tumores cerebrais metastticos.Metstase cerebral: caracteriza-se por mltiplos ndulos na transio entre as substncias cinzenta e branca e na poro mais profunda do encfalo. Esses ndulos captam contraste de forma irregular. Podem ser calcificados ou sangrantes. O diagnstico simples, baseando-se, principalmente, na histria do doente: o paciente apresenta um tumor extra-cerebral conhecido e esses ndulos aparecem dentro do parnquima cerebral ou cerebelar. Dentre todos os tumores cerebrais (inclusive os tumores primrios), a metstase cerebral a mais comum (sendo seguida pelo GBM).

radiologia 05 - neurorradiologia - med resumos (jan-2012).pdf

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