qualidade regulatÓria da saÚde suplementar no...
TRANSCRIPT
QUALIDADE REGULATÓRIA DA SAÚDE
SUPLEMENTAR NO BRASIL
Abril de 2017
Sumário
1. Regulação versus livre concorrência.
2. Regulação do setor de saúde Suplementar no Brasil e a ANS.
3. Dosimetria das penas em perspectiva comparada
Três pontos...
1. A boa regulação é essencial para enfrentar as falhas de
mercado típicas dos mercados de saúde.
2. A boa regulação deve ser minimalista e pró-concorrencial. A
falha de Estado não pode superar a falha de mercado.
3. Aprimoramentos na dosimetria das sanções podem ajudar
melhorar os incentivos para o bom funcionamento do mercado.
1. Regulação versus livre concorrência...
O órgão regulador deve atuar na resolução de falhas de
mercado...
A teoria econômica geral e a prática demonstram que a
concorrência efetiva entre os agentes do mercado leva ao melhor
resultado para a sociedade.
No caso de falhas de mercado, boa regulação requer ação
criteriosa para atenuá-las
No setor de saúde suplementar, por exemplo, as falhas de mercado
que podem ser resumidas em risco moral e seleção adversa.
O problema do risco moral e da seleção adversa no mercado
de saúde suplementar...
Os beneficiários conhecem seus riscos e sua propensão à utilização dosserviços. Cidadãos que oferecem maior risco à seguradora têmincentivo maior a contratar o seguro. Dessa forma, a seguradora atraimais quem tem risco maior.
Devido à não discriminação do cidadão pelo seu risco, a mensalidadedas pessoas de baixo risco fica acima do ideal.
Há sobreutilização dos serviços demandados, elevando gastos queserão realizados pelas operadoras.
Assim, a regulamentação deve promover tratamento isonômico entre osagentes, especialmente entre as operadoras e os beneficiados.
Agências reguladoras no setor de saúde suplementar lidam com
problemas relacionados principalmente a informações assimétricas...
Fonte: Elaboração GO Associados Obs. XXX – intensidade alta, XX – média
intensidade e X – baixa intensidade
2. Regulação do Setor de Saúde Suplementar no
Brasil e a ANS...
Quadro Institucional da Saúde no Brasil...
Setor de saúde suplementar tem quase 70 milhões de
beneficiários (34% da população do país)...
Fonte: ANS. Elaboração e análise próprias.
Conselho de Saúde Suplementar – CONSU
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Câmara de Saúde Suplementar – CAMSS (37)
Regulação da Saúde Suplementar...
Desafios da fiscalização...
A Resolução Normativa (RN) nº 388, de 2015 promoveu avanços para ANS aestruturação de suas ações fiscalizatórias, tendo como foco a racionalização do processoadministrativo sancionador. Da a oportunidade para a operadora solucionar osproblemas diretamente com o beneficiário, antes até que a multa possa ser gerada.
Diante da opção de um processo moroso e caro, uma operadora pode terminarescolhendo o caminho do desconto da multa mesmo tendo absoluta certeza de sua razãono mérito.
No entanto, ainda há distorção nos incentivos: chega-se a um equilíbrio ineficiente nomercado de saúde suplementar onde a operadora opta por assumir a culpa por algoque não é de sua responsabilidade e o beneficiário tem incentivo para cometer fraudesem processos contra os planos de saúde.
Além disso, a multa não é proporcional ao risco à saúde e ao valor do tratamento. Paraum exame de sangue que teria o custo de R$ 6 para o plano de saúde, a multa porproblemas no agendamento pode chegar a R$ 80 mil.
3. Sugestão de dosimetria de multas, com base nas
melhores práticas hoje existentes no Brasil...
Em função da implementação da RN n°388, houve um aumento significativo das multas aplicadas pela ANS...
O aumento das notificações e das multas é explicado pela ANS como fruto de mudanças nas fiscalizações e na agilidade com que as reclamações de consumidores são apuradas.
MAS...
O processo sancionatório deve ser balanceado para que se atinja sua finalidade primordial: melhorar a qualidade dos serviços prestados aos clientes, sem comprometer a saúde financeira e a capacidade das operadoras.
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 trouxe os princípios básicos do processo sancionatório no setor...
Vinculação do valor das multas ao porte econômico da operadora.
Preocupação para que o processo sancionatório tenha por objetivo fundamental a correção das práticas julgadas incorretas, mas que não leve à penalização excessiva das operadoras a ponto de inviabilizar a operação comercial.
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 trouxe os princípios básicos do processo sancionatório no setor...
Vinculação do valor das multas à gravidade das infrações
A Lei é genérica nesse aspecto, enquanto que, em outros setores com marcos legais mais atuais, há uma delimitação mais clara como essa vinculação se dá.
Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência considera vários critérios na aplicação de penalidades
Exemplo:Art. 45. Na aplicação das penas estabelecidas nesta Lei, levar-se-á em consideração:
I - a gravidade da infração;
II - a boa-fé do infrator;
III - a vantagem auferida ou pretendida pelo infrator;
IV - a consumação ou não da infração;
V - o grau de lesão, ou perigo de lesão, à livre concorrência, à economia nacional, aos consumidores, ou a terceiros;
VI - os efeitos econômicos negativos produzidos no mercado;
VII - a situação econômica do infrator; e
VIII - a reincidência
Resultado✓ Aumenta significativamente a
transparência do processo sancionatório.
✓ Diminui a subjetividade da valoração das multas por parte dos órgãos reguladores.
Em cada processo sancionatório, o regulador deve classificar a prática tida como irregular em
relação a cada uma das dimensões estabelecidas em lei para aferir a gravidade da infração.
Esse conceito é também utilizado no setor elétrico....
O Art. 15 da Resolução Normativa ANEEL nº 63/2004 estabelece direta vinculação entre o valor das multas com cinco quesitos:
Abrangência
Gravidade
Danos causados
Vantagem auferida
Existência de sanção
irrecorrível
A dosimetria auxilia na transparência, um dos pilares das agências reguladoras...
A ANS não adota como padrão a transparência e/ou a publicidadesobre qual jurisprudência é aplicada nos processos similares de fiscalização.
Tal prática daria maior previsibilidade sobre os critérios aplicados pelo órgão regulador em seus julgamentos.
Exemplo:Acórdãos das reuniões, circuitos
deliberativos e sessões realizadas pelo
órgão regulador do setor de
telecomunicações do Brasil
Relembrando os principais pontos e conclusões...
Com base nessas observações, consideram-se seis recomendações para o setor...
1. Inclusão da abrangência e a vantagem auferida pela operadora como quesitos de dosimetria. Atualmente tem-se apenas gravidade, consequência e porte da operadora.
2. Detalhamento/descrição dos quesitos de dosimetria das multas em Resolução.
3. Para as tipificações mais abrangentes de infrações, o estabelecimento claro pela ANS dos critérios pelos quais cada quesito de dosimetria é avaliado.
Com base nessas observações, consideram-se seis recomendações para o setor...
4. Para cada processo sancionatório, enquadramento da infração em relação a cada quesito de dosimetria e ponderação do percentual/valor final de multa por este enquadramento.
5. Considerar o princípio da proporcionalidade em relação ao custo do evento que gerou a infração. Esse mecanismo pode ser um elemento adicional no estabelecimento de critérios de equilíbrio entre a gravidade da infração e o valor efetivo da penalidade, de modo a assegurar o pleno cumprimento das obrigações das partes reguladas.
6. Transparência da jurisprudência da ANS no que se referem os processos de fiscalização, por meio de boletins de jurisprudência, conforme já adotado por outras agências regulatórias.
Relembrando os três pontos...
1. A boa regulação é essencial para enfrentar as falhas de
mercado típicas dos mercados de saúde.
2. A boa regulação deve ser minimalista e pró-concorrencial. A
falha de Estado não pode superar a falha de mercado.
3. Aprimoramentos na dosimetria das sanções podem ajudar
melhorar os incentivos para o bom funcionamento do mercado.
OBRIGADO!
Anexo
O papel de uma agência reguladora
Uma boa regulação é essencial para a prestação adequada
dos serviços...
A estabilidade de regras gera segurança jurídica, o que impulsiona maiores investimentos e, consequentemente, um maior desenvolvimento.
A principal função de uma agência reguladora é corrigir
possíveis falhas de mercado, de modo a torná-lo mais eficiente...
Os conceitos fundamentais para o avanço do processo sancionatório no setor de saúde suplementar estão colocados...
Contudo, quando comparado a outros setores, os conceitos ainda são genericamente estabelecidos, havendo, portanto, espaço para que a aplicação dos conceitos de dosimetria das multas evolua.
AUTARQUIA/
ITENS CONSIDERADOS NA DOSIMETRIA ANS CADE ANEEL
Gravidade da infração X X X
Boa-fé do infrator X
Vantagem auferida ou pretendida pelo infrator X X
Consumação ou não da infração X
Grau de lesão, ou perigo de lesão, à livre concorrência, à
economia nacional, aos consumidores, ou a terceiros X
Efeitos econômicos negativos produzidos no mercado X X X
Situação econômica do infrator X X
Reincidência X
Existência de sanção irrecorrível X
Culpabilidade da infratora X
Com o aumento do número de beneficiários e de operadoras, o
processo de análise fiscalizatória vinha deixando a desejar...
Rito processual com muitas etapas, algumas repetidas;
Morosidade na conclusão dos processos, que permaneciam anos em
andamento;
Nenhuma resolutividade para o beneficiário, que permanecia sem a
solução de seu problema.
Em junho de 2016, a maior parte das reclamações estavam relacionadas à
falta de informação ao beneficiário com relação à cobertura dos planos...
Fonte: Tabnet/ANS/MS. Elaboração e análise próprias.
O tempo médio de apuração de processos chegou a
ultrapassar 1.400 dias em 2011, quase 4 anos...
1.424
1.196
890
595
222
327 326
434 430
317
960
992
1.008
637
293
2011 2012 2013 2014 2015
Tempo Médio de Apuração Tempo Médio de Decisão em 1ª Instância
Tempo Médio de Juízo de Reconsideração
Fonte: ANS - Consulta - Data de extração: 19/02/2016. Elaboração e análise próprias.
Após a vigência RN 388/15, índice de resolutividade chegou
a 90,43% nos cinco primeiros meses de 2016...
65,0%68,8%
78,4%85,5%
81,2% 83,9%90,4%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 mai/16
EVOLUÇÃO DA TAXA DE RESOLUTIVIDADE
Fonte: ANS. Elaboração e análise próprias.
No entanto, ANS não considera o índice relativo apurado por
porte da operadora, penalizando mais as maiores...
Evolução do índice geral –
IGRde reclamações das
operadores 2016
Grande porte(100.000 beneficiários
ou mais):
Pequeno porte (1 a 19.999 beneficiários):
Médio porte (20.000 a 99.999 beneficiários):
Fonte: Tabnet/ANS .
1.1 ANS tem papel de fiscalização do mercado
Resolução Normativa n° 388/2015 e criada para dar
celeridade nas ações fiscalizatórias...
A Resolução Normativa (RN) nº 388, de 2015 promoveu alterações nos
procedimentos adotados pela ANS para a estruturação de suas ações
fiscalizatórias, tendo como foco a racionalização do processo administrativo
sancionador.
Vigente desde fevereiro de 2016, criou um sistema que induz a operadora
a resolver com agilidade a demanda do beneficiário e estipula autuação
automática das operadoras de planos de saúde que descumprirem a
legislação e os normativos regulatórios.
Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) auto de
infração com lavratura imediata...
28
NIP
Auto de infração(Processo)
Defesa Não apresentação de defesa
FimDecisão
RecursoFonte: ANS.
• Foi suprimida a fase de instrução prévia (ex.
remessa de ofício de solicitação de
informações).
• Esgotadas as possibilidades de solução no
âmbito da NIP, a demanda segue para a
imediata lavratura do auto de infração e a
consequente abertura de processo
sancionador.
• Neste novo fluxo, não resolvida a demanda
no âmbito da NIP, a primeira manifestação
da operadora de saúde no processo já será
a defesa ao auto de infração lavrado.
Beneficiários avessos ao risco
(pessoal) e sem custos marginais
de utilização dos serviços
Operadoras não têm a
informação da real
necessidade de
utilização dos serviços
Prestadores de serviços avessos ao
risco (profissional) e sem custos
marginais de utilização dos serviços
Demanda por serviços
especializados acima do
nível ótimo. Risco moral
associado à informação
privada que somente os
beneficiários detêm.
menos informação
mais informação
Oferta por serviços
especializados acima do
nível ótimo. Risco moral
associado à informação
privada que somente os
prestadores detêm.
Risco moral no setor de saúde suplementar...
menos informação mais informação
Beneficiários conhecem seus riscos e
propensão à utilização dos serviços
Operadoras procuram indivíduos de
menor risco para compor suas carteiras
Oferta de planos e seguros de saúde:
Seleção adversa resulta em carteiras de menor
risco relativamente aos prêmios
menos informaçãomais informação
Beneficiários conhecem seus riscos e
propensão à utilização dos serviços
Operadoras desconhecem os riscos
efetivos associados a cada
beneficiário e são impedidas de
ajustar o prêmio ao risco
Demanda por planos e seguros de saúde: Seleção adversa
resulta em carteiras de maior risco relativamente aos prêmios
Seleção adversa no setor de saúde suplementar....
Regulação minimalista mitiga insegurança jurídica na medida
em que cria parâmetros para as partes negociarem...
O ideal é que a regulamentação estabeleça critérios
genéricos, deixando a cargo das partes estabelecerem as
regras específicas em seus contratos