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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
LUANA DUARTE RODRIGUES
QUALIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA
PERCEPÇÃO DOS IDOSOS RESIDENTES EM MARICÁ - RJ
Rio de Janeiro
Julho, 2015
1
LUANA DUARTE RODRIGUES
QUALIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA PERCEPÇÃO DOS
IDOSOS RESIDENTES EM MARICÁ - RJ
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-graduação em
Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna
Nery, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Orientadora:
Profª Dra. Elisabete Pimenta Araújo Paz
Rio de Janeiro
Julho, 2015
2
3
FOLHA DE APROVAÇÃO
Luana Duarte Rodrigues
QUALIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA PERCEPÇÃO DOS
IDOSOS RESIDENTES EM MARICÁ - RJ
Dissertação submetida ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem, Escola de
Enfermagem Anna Nery, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como
parte dos requisitos necessários à obtenção
do grau de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em: 16 de julho de 2015.
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Profª Drª Elisabete Pimenta Araújo Paz – Presidente
Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
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Profª Drª Vânia Maria Freitas Bara - 1ª Examinadora
Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Juiz de Fora- - UFJF
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Profª Drª Maria Helena Nascimento Souza - 2ª Examinadora
Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
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Profo Dr. Raphael Mendonça Guimarães
Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, FIOCRUZ
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Profª Drª Ana Inês Sousa
Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
4
DEDICATÓRIA
Aos meus amados avós, Dema e Zé (in memorian), que foram a base da minha
formação enquanto pessoa, responsáveis pelo meu caráter, por minha paixão e respeito às
pessoas idosas. Estes foram meus verdadeiros Mestres da vida!!
5
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Miriam Duarte, pelo dom da vida e por estar presente em todos os
momentos, pela compreensão e ajuda durante essa longa trajetória. Mãe, obrigada por tudo!
Ao meu marido, Amaro Junior, meu grande companheiro e amigo, que soube
compreender minhas ausências durante esse período, sempre me incentivando a seguir em
frente. Meu amor, muito obrigada!!!
Ao meu irmão Bruno, minha cunhada e meus sobrinhos, por compreenderem minhas
ausências em muitos momentos de confraternizações e de lazer a fim de concluir este estudo.
À minha querida orientadora, Profª Drª Elisabete Pimenta Araújo Paz, por todo
conhecimento adquirido, pela oportunidade de realizar esta pesquisa e por, principalmente,
acreditar no meu potencial. Obrigada por toda atenção e carinho que você dispensou a mim!
Aos Professores Dr Raphael Mendonça Guimarães e Dr Maria Helena Nascimento
Souza por todo ensinamento sobre pesquisa quantitativa, que foram indispensáveis para a
construção desta pesquisa.
À Carolina Costa Pacheco, por ter sido minha primeira grande incentivadora, por ter
acreditado na minha capacidade e ter me estimulado a realizar o processo seletivo para o
curso do mestrado. Carol, devo a você esse momento!
À Fernanda Spitz, enfermeira e Secretária de Saúde do município de Maricá, pela
permissão da realização da pesquisa, pelo apoio e incentivo, por compreender minhas
dificuldades e sempre me estimular a mehorar. Fernanda, meu muito obrigada! Te admiro
como pessoa e profissional!
À Dr Claudia Rogéria, subsecretária da Atenção Básica no município de Maricá, por
todo incentivo, pela liberação da carga horária para realização deste curso, pela confiança e
pelo carinho que sempre teve para comigo. Serei eternamente grata por tudo que fez e faz por
mim!
6
Ao Luiz Otávio, superintendente da Atenção Básica no município de Maricá, pelas
palavras de motivação.
À Enfermeira Luana Cano, administrativas Monnique, Fernandinha, Lu “Sorriso” e
Adriana, pelo apoio, motivação e por terem aguentado a sobrecarga de trabalho durante minha
ausência para realização das aulas e das orientações. Muito obrigada! Vocês são pessoas
especiais!
Às queridas enfermeiras, técnicos (as) de enfermagem e Agentes Comunitários de
Saúde, pela colaboração para a realização dessa pesquisa e pelas “caronas” oferecidas às
entrevistadoras. Vocês foram peças fundamentais para a conclusão deste estudo!
Às minhas colegas do curso de mestrado, principalmente minhas incansáveis
companheiras Shirley Linhares e Aline Zils, pelos momentos de crescimento mútuo, pelo
apoio nas horas de desespero e pelos esclarecimentos de dúvidas via whatsapp.
À Cleo, Bianca e Simone, que realizaram as entrevistas com tanto amor e dedicação,
sob sol ou chuva, sendo incansáveis na concretização deste objetivo. Vocês foram verdadeiras
guerreiras! Muito obrigada por compreender meu desespero com os prazos!
Aos idosos que acolheram as entrevistadoras com carinho em suas residências e que,
pacientemente, aceitaram participar desta pesquisa, dispensando seu tempo para responder às
perguntas. Espero que essa pesquisa contribua para a melhor qualidade da assistência prestada
a essa população.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão desde
estudo.
7
“As tarefas que nos propomos, devem conter
exigências que pareçam ir além de nossas
forças. Caso contrário, não descobrimos
nosso poder, nem conhecemos nossas energias
escondidas e assim deixamos de crescer”.
Leonardo Boff
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RESUMO
RODRIGUES, Luana Duarte. Qualidade da Estratégia Saúde da Família na percepção
dos idosos residentes em Maricá - RJ. Rio de Janeiro, 2015. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro,
2015.
Os objetivos deste estudo foram avaliar a qualidade da assistência na Estratégia Saúde da
Família no município de Maricá na perspectiva dos idosos e analisar a presença e extensão
dos atributos da atenção primária à saúde na Estratégia Saúde da Família no município de
Maricá, na perspectiva dos idosos. Trata-se de um estudo epidemiológico, de corte
transversal. Realizou-se entrevista estruturada, com uso do instrumento de avaliação da
atenção Primária, PCATool Brasil, versão adulto – adaptado ao idoso a 363 idosos com idade
igual ou superior a 60 anos cadastrados em 16 unidades de Saúde da Família do município de
Maricá. Os dados foram obtidos por meio de entrevista domiciliar. A análise dos dados das
frequências simples foi realizada no Excel e a análise bivariada no software SPSS Statistic
version 21. A Os resultados mostraram que escore médio geral foi de 5,05. Já o escore médio
essencial, ou seja, a média dos atributos essenciais, excluindo-se a orientação familiar e
orientação comunitária foi de 5,28, ambos abaixo da média estabelecida como satisfatória,
que é de 6,66, mostrando que as unidades apresentam-se distante do funcionamento como
unidades de atenção primária. Os atributos integralidade - serviços prestados, integralidade -
serviços disponíveis e orientação comunitária obtiveram os piores resultados, com escores
2,81, 3,24 e 3,49 respectivamente. Os atributos longitudinalidade e acesso de primeiro
contato - utilização obtiveram os melhores escores, 7,67 e 7,06 respectivamente. Problemas
relacionados à falta de coordenação do cuidado pelas equipes, dificuldades na comunicação
com os profissionais, com a acessibilidade, baixa oferta de serviços à pessoa idosa também
favoreceram a baixa avaliação da qualidade da APS, evidenciando precariedade assistencial
ao considerar a especificidade do grupo de idosos. Recomenda-se melhorar a acessibilidade, o
incremento da realização de visitas domiciliares pela equipe técnica, consolidar a Rede de
Atenção à Saúde, melhorando a coordenação do cuidado, ampliar a cobertura e atendimento
em saúde bucal a este grupo, e, investir em ações de educação permanente e qualificação
profissional para oferta dos cuidados aos idosos, considerando suas necessidades e
vulnerabilidades.
Palavras-chave: Qualidade, avaliação, saúde da família, atenção primária à saúde, saúde do
idoso.
9
ABSTRACT
RODRIGUES , Luana Duarte. Quality of the Family Health Strategy in the perception of
elderly residents in Marica - RJ. Rio de Janeiro, 2015. Dissertation (Master of Nursing) -
Nursing Anna Nery, Federal University of Rio de Janeiro, in 2015.
The objectives of this study were to evaluate the quality of care in the Family Health Strategy
in the city of Marica in the perspective of the elderly and analyzing the presence and extent of
the attributes of primary health care in the Family Health Strategy in the city of Marica, from
the perspective of elderly. It is an epidemiological study, cross-sectional. We conducted
structured interviews, using the assessment tool Primary attention, PCATool Brazil, adult
version - adapted to the elderly to 363 elderly aged above 60 years registered in 16 health
units of the municipality Marica family. Data were obtained through household interviews.
Data analysis of simple frequencies was held in Excel and bivariate analysis using SPSS
version 21 software The Statistic Results showed that overall mean score was 5,05. But the
essential mean score, ie the average of the essential attributes, excluding the family
counseling and community orientation was 5,28, both below the average established as
satisfactory which is 6,66, showing that the units feature If far from functioning as primary
care settings. Attributes completeness - services, completeness - available services and
community orientation obtained the worst results, with scores 2,81, 3,24 and 3,49
respectively. The longitudinality attributes and first contact access - use obtained the best
scores, 7,67 and 7,06 respectively. Problems related to lack of coordination of care by teams,
difficulties in communicating with professionals, to accessibility, low supply of services to
the elderly also favored the low valuation of the Primary Health Care (PHC) quality, showing
care precariousness when considering the specificity of the elderly group . It is recommended
to improve accessibility, increase conducting home visits, consolidating Care Network
Health, improving the coordination of care, expand coverage and care in oral health this
group, and invest in continuing education activities and professional qualifications to offer
care for the elderly, considering their needs and vulnerabilities.
Keywords: Quality, evaluation, family health, primary health care, the elderly health.
10
LISTA DE SIGLAS
AB – Atenção Básica
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AMQ – Avaliação para Melhoria da Qualidade
APS – Atenção Primária à Saúde
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
eSF – equipe de Saúde da Família
EEAN – Escola de Enfermagem Anna Nery
ESF – Estratégia Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS- Ministério da Saúde
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NUPENSC – Núcleo de Pesquisa em Enfermagem e Saúde Coletiva
OMS – Organização Mundial da Saúde
PCATool (Primary Care Assessment Tool) – Instrumento de Avaliação da Atenção
Primária
PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PMAQ-AB - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção
Básica
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNI – Política Nacional do Idoso
PNSI – Política Nacional de Saúde do Idoso
PNSPI – Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
PSF – Programa Saúde da Família
RAS – Rede de Atenção à Saúde
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SISAB - Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
SPSS - Software Statistic Package Social Survey
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
11
USF – Unidade de Saúde da Família
WHO- World Health Organization
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de
atenção à saúde 19
Figura 2: Os 7 pilares da qualidade para Donabedian 36
Figura 3: Evolução populacional do município de Maricá – RJ 44
Figura 4: Descrição do processo de amostragem do estudo. Maricá, 2014. 56
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Atributos da APS e suas descrições 29
Tabela 2: Características e demandas de idosos na atenção básica de saúde 34
Tabela 3: Distribuição da amostra e dos participantes do estudo por Equipes de
Saúde da Família, Maricá- RJ, 2014 57
Tabela 4: Características sócio-demográficas da amostra participante do estudo
“Qualidade da Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos idosos residentes
em Maricá – RJ” – 2014 59
Tabela 5: Média, desvio padrão, intervalo de confiança, valores mínimos e
máximos dos escores para cada componente do PCATool Brasil, versão adulto-
adaptado ao idoso, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 61
Tabela 6: Associação entre o sexo e o escore geral médio 62
Tabela 7: Associação entre o faixa etária e o escore geral médio 62
Tabela 8: Associação entre a ocupação e o escore geral médio 63
Tabela 9: Associação entre os níveis de escolaridade e o escore geral médio 64
Tabela 10: Associação entre a situação conjugal e o escore geral médio 64
Tabela 11: Associação entre o tempo de cadastro na USF e o escore geral médio 65
Tabela 12: Associação entre o tempo de moradia no município e o escore geral
médio 65
Tabela 13: Escore médio dos itens relacionados ao Acesso, na perspectiva dos
idosos. Maricá (RJ) – 2014 67
Tabela 14: Escore médio dos itens relacionados à Longitudinalidade, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 69
Tabela 15: Escore médio dos itens relacionados à Coordenação – Integração de
Cuidados, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 71
Tabela 16: Escore médio dos itens relacionados à Coordenação - Sistema de
Informações, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 72
Tabela 17: Escore médio dos itens relacionados à Integralidade - Serviços
Disponíveis, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 74
14
Tabela 18: Escore médio dos itens relacionados à Integralidade - Serviços
Prestados, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 76
Tabela 19: Escore médio dos itens relacionados à Orientação Familiar, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 77
Tabela 20: Escore médio dos itens relacionados à Orientação Comunitária, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014 78
15
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Equipes de Saúde da Família, localização, população adscrita e idosos
cadastrados nas USF’s, Maricá/RJ, Jan/2014 45
Quadro 2: Universo amostral e amostra do estudo por equipe de saúde da família,
Maricá – RJ, abril/2014 47
Quadro 3: Atributos da APS e total de itens do PCATool Brasil, versão adulto-
adaptado ao idoso 51
16
SUMÁRIO
CAPÍTULO I - Introdução 18
1.1. O problema de estudo e a decisão pela temática de investigação 18
1.2. Objeto de estudo 25
1.3. Objetivos 26
1.4. Justificativa e Relevância 26
1.5. Contribuição do Estudo 27
CAPÍTULO II – Bases Conceituais 29
2.1. Dimensões da avaliação da Atenção Primária à Saúde 29
2.2. A Estratégia Saúde da Família 30
2.3. O envelhecimento e a atenção a saúde das pessoas idosas 32
2.4. Avaliação da Qualidade 36
2.4.1. Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) 37
2.4.2. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (PMAQ –AB) 39
2.4.3. Instrumento de Avaliação da Qualidade da Atenção Primária
(PCATool) 40
CAPÍTULO III - Metodologia 43
3.1. Tipo de Estudo 43
3.2. Local da Pesquisa 43
3.3. População e amostra 45
3.4. Coleta de dados 48
3.5. Análise dos Dados 52
3.6. Aspectos éticos 53
CAPÍTULO IV – Resultados e discussão 55
4.1. Perfil dos participantes 56
4.2. Avaliação da Atenção Primária 60
CAPÍTULO V – Conclusão 80
Referências 86
Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 95
Apêndice B - Formulário para caracterização da amostra 96
Apêndice C - Manual instrutivo para a coleta de dados 97
17
Anexo A – Instrumento de Avaliação da Atenção Primária- PCATool Brasil –
versão adulto, adaptado ao idoso 103
Anexo B – Autorização para realização da pesquisa pela Secretaria Municipal
de Saúde de Maricá 119
Anexo C – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem
Anna Nery 120
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18
CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO
1.1. O problema de estudo e a decisão pela temática de investigação
O interesse pela temática Qualidade da Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu a
partir da minha experiência como Enfermeira atuante na atenção primária à saúde desde 2008.
Durante minha atuação pude acompanhar que a ESF apresentou nacionalmente uma expansão
considerável em número de equipes e em área de abrangência e, com isso, a qualidade da
oferta de ações à população tem sido constantemente alvo de preocupação entre gestores e
profissionais, e, indiretamente, da população (BRASIL, 2014a).
De acordo com o histórico de cobertura da saúde da família, elaborado pelo
Departamento de Atenção Básica, no ano de 2000 havia no Brasil 1.753 municípios com
equipes de Saúde da Família (eSF), passando para 5.346 no final do ano 2013. A estimativa
da população coberta pela ESF no Brasil era de 15.077.600 no ano 2000 e no final de 2013 foi
de 109.341.094 (BRASIL, 2014a).
O Sistema Único de Saúde (SUS), sem dúvida, é atualmente um dos maiores
exemplos de política pública no Brasil. Esse sistema, fruto de debates e lutas na sociedade
civil e nos espaços institucionais do Estado brasileiro, sobretudo do movimento da reforma
sanitária, foi afirmado na Constituição de 1988, alicerçado na premissa da saúde como direito
de todos e dever do Estado bem como em princípios e diretrizes como a universalidade,
equidade, integralidade, descentralização e controle social. (BRASIL, 2011a).
Para o Ministério da Saúde:
o SUS precisa ser protegido e cultivado não apenas para evitar retrocessos ao
grande pacto social do qual é resultado, mas também porque ainda há muito
que fazer para consolidar esse sistema e, assim, possibilitar que todo
brasileiro se sinta cuidado diante das suas demandas e necessidades de
saúde. (BRASIL, 2011a, p.13)
A consolidação do SUS faz parte das atribuições dos governos federal, estadual e
municipal, além da importante participação da sociedade através dos Conselhos de Saúde e
das Conferências. (BRASIL, 1999a). O SUS se estrutura de modo hierarquizado e os serviços
de saúde são classificados segundo seus níveis de complexidade tecnológica em primário,
secundário e terciário de atenção. (MATTA e MOROSINI, 2009).
Para fins ilustrativos associa-se a essa hierarquização a imagem de uma pirâmide,
onde na base se encontram os serviços de menor complexidade e maior frequência em
19
atendimentos, chamados de serviços primários de saúde ou de Atenção Básica, que devem
funcionar como a porta de entrada para o sistema. No meio da pirâmide estão os serviços de
média e alta complexidade, onde o acesso se dá por encaminhamento e, finalmente, no topo
estão os serviços de alta complexidade, fortemente especializados e com o uso de
equipamentos que demandam grandes investimentos tecnológicos.
Vale destacar que os níveis de atenção secundários e terciários constituem-se de
tecnologias de maior densidade tecnológica, mas não de maiores complexidades. A Atenção
Primária à Saúde (APS) não é menos complexa que os cuidados ditos de média e alta
complexidades. Para Mendes (2011, p.84) “essa concepção hierárquica e piramidal deve ser
substituída por uma outra, a das redes poliárquicas de atenção à saúde, em que, respeitando-se
as diferenças nas densidades tecnológicas, rompem-se as relações verticalizadas,
conformando-se redes policêntricas horizontais”, conforme pode-se observar na figura 1.
Figura 1: A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à
saúde
FONTE: Mendes (2011, p.84)
A atenção básica ou Atenção Primária à Saúde, enquanto um dos eixos estruturantes
do Sistema Único de Saúde vive um momento especial ao ser assumida como uma das
prioridades do Ministério da Saúde. Entre os seus desafios atuais, destacam-se aqueles
relativos ao acesso e ao acolhimento, à efetividade e à resolutividade das suas práticas, ao
recrutamento, ao provimento e à fixação de profissionais, à capacidade de gestão/coordenação
do cuidado e, de modo mais amplo, às suas bases de sustentação e legitimidade social
(BRASIL, 2012a).
A parir da Conferência Internacional de Alma-Ata ocorrida em 1978, o Brasil vem
trabalhando com políticas de atenção à saúde que alcancem o maior número de brasileiros. A
20
partir da primeira década do século XXI a atenção primária vem ganhando maior destaque
nacional ao ser adotada em 2006 a mudança do Programa Saúde da Família (PSF) para
Estratégia Saúde da Família (ESF), que é a política de reorientação da Atenção Primária à
Saúde (APS). (BRASIL, 2002a).
De acordo com a Portaria n° 2488 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011b), a
Atenção Primária à Saúde:
caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a
manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral
que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
Internacionalmente, a APS tem se apresentado como uma estratégia de organização
da atenção à saúde, direcionada de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior
parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas e
caracterizando-se pela regionalização e integralidade (MATTA e MOROSINI, 2009).
A Atenção Primária à Saúde é desenvolvida de forma descentralizada, devendo
ocorrer no local mais próximo da vida das pessoas, ser o contato preferencial dos usuários, ser
a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde
(RAS), sendo fundamental que ela “se oriente pelos princípios da universalidade, da
acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da
responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social” (BRASIL, 2012a,
p.9).
No sentido de reestruturar os serviços de saúde a partir do SUS, o Ministério da
Saúde implementou em 1994 o Programa Saúde da Família (PSF), que foi publicado e
efetivado em 1996, e foi adquirindo gradativamente, o status de estratégia de reorganização
da atenção primária e do modelo assistencial no país. Esta alteração refletiu na própria
denominação dessa intervenção, que passou a ser nomeada como Estratégia Saúde da Família
(ESF). (TRAD & ESPERIDIÃO, 2010).
De acordo com Viegas e Penna (2013b), o acesso da população à rede de serviços de
saúde, deve ser por meio dos serviços de nível primário de atenção, que devem estar
qualificados para atender e resolver os principais problemas que se apresentam. A ESF
constitui a porta de entrada do Sistema de Saúde, que determina o trabalho dos demais níveis,
oferecendo serviços de promoção e proteção à saúde, prevenção de riscos, cura e reabilitação
21
para maximizar a saúde e o bem-estar, e integrando a atenção de forma hierarquizada,
regionalizada e como ordenadora das redes de atenção do SUS.
A Atenção Primária tem a Estratégia Saúde da Família como prioridade para sua
organização e tem como características: os princípios do SUS, incluindo o acesso universal e
contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de
entrada preferencial do sistema de saúde, trabalhar com território adscrito de forma a permitir
o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da
equidade; efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações
programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção
de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e
em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços; desenvolver relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações
de saúde e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de saúde por meio do
estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; realizar avaliação e
acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de
planejamento e de programação; e estimular a participação popular e o controle social.
(BRASIL, 2012a).
Uma das prioridades da Atenção Primária é a saúde do idoso, que também faz parte
das ações estratégicas do Pacto pela Vida estabelecido em 2006 entre os três gestores do SUS,
isto é, entre Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e
o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). A implantação
desse pacto possibilita a efetivação de acordos entre essas três esferas de gestão para a
reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovações nos processos e
instrumentos de gestão que visam a alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade de suas
respostas. (BRASIL, 2006a).
Em se tratando de idosos, entende-se que o envelhecimento é “um processo natural
que ocorre ao longo de toda a experiência de vida do ser humano, por meio de escolhas e de
circunstâncias”. E este processo deve se dar com saúde, de forma ativa, livre de qualquer tipo
de dependência funcional, o que exige ações e estratégias voltadas à promoção da saúde em
todas as idades. (BRASIL, 2006b).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a população mundial de pessoas
com 60 anos ou mais dobrou desde 1980 e tem previsão de chegar a 2 bilhões até 2050, sendo
este um motivo de celebração, pois as pessoas mais velhas fazem contribuições importantes
22
para a sociedade como membros da família, voluntários e até como participantes ativos no
mercado de trabalho (WHO, 2012).
No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) demonstra que já
vem ocorrendo uma transição na estrutura etária da população desde os anos 1980, com
a aceleração do declínio das taxas de fecundidade, por um lado e de mortalidade, por outro.
Por este motivo, é importante estudar o índice de envelhecimento dos processos em curso
na dinâmica populacional: valores elevados indicam a ocorrência de mudanças nos padrões
demográficos, ou seja, apontam para um processo avançado de transição demográfica, no
caso, o crescimento expressivo da população de 65 anos ou mais de idade em relação ao
crescimento da população jovem (de 0 a 14 anos de idade). O IBGE define índice de
envelhecimento como o número de pessoas de 65 ou mais anos de idade, para cada 100
pessoas menores de 0 a 14 anos de idade. (IBGE, 2013a).
Segundo o censo demográfico 1980/2000 e de acordo com as projeções da população
dos anos 2000 a 2060 realizadas pelo IBGE, pode-se observar o aumento desse índice de
envelhecimento. No Brasil, o índice de envelhecimento em 1980 era de 10,49%, subindo para
19,77% em 2000, tendo projeção de 30,64% em 2013 e de 40,28% para 2018. No Estado do
Rio de Janeiro, o crescimento também não ficou muito diferente, aumentando de 15,11% em
1980 para 29,55% em 2000 e com projeção de 44,02% em 2013 e de 58,27% para 2018.
(IBGE, 2013b). Segundo Moraes (2012, p. 9), “os principais determinantes dessa acelerada
transição demográfica no Brasil são a redução expressiva na taxa de fecundidade, associada a
forte redução da taxa de mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida”.
Em favor do envelhecimento saudável, o Brasil conta com legislação específica. A Lei
8.842 de 1994 dispõe sobre a Política Nacional do Idoso (PNI) e prevê ações governamentais
para promover um envelhecimento saudável, além de apontar a necessidade de prevenir,
promover e recuperar a saúde do idoso, mediante programas e medidas profiláticas. Em 1999,
a Portaria nº 1.395, de 10 de dezembro, regulamentou de forma mais específica a Política
Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), a qual foi atualizada em outubro de 2006, passando a se
chamar Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) conforme a Portaria n° 2.528.
Após a publicação da PNSPI, e para prover uma atenção específica e qualificada aos
idosos, dado que foi exigida dos profissionais de saúde e das autoridades maior atenção a esse
grupo, o Ministério da Saúde para corrigir esta lacuna, lança o Caderno de Atenção Básica à
Saúde n° 19, que se constitui em um guia de orientações para as ações de promoção da saúde
da pessoa idosa no âmbito da ESF. (PINHEIRO, ALVAREZ e PIRES, 2012).
23
De acordo com Veras (2012), mesmo quando não há doenças crônicas associadas, o
envelhecimento envolve alguma perda funcional fisiológica, caracterizada por diminuição de
vigor, força, prontidão ou velocidade de reação sistêmica. O autor afirma que há uma elevada
prevalência de doenças crônicas nos idosos, onde menos de 10% das pessoas de 65 anos ou
mais estão livres de algum tipo de agravo crônico à saúde e mais de 10% referem pelo menos
cinco doenças crônicas concomitantes. Essa alta prevalência de doenças crônicas agrava a
perda da capacidade funcional das pessoas que envelhecem, causando prejuízos importantes à
qualidade de vida.
Para Oliveira et al (2013a), devido a essas alterações peculiares dos idosos, estes
precisam estar no centro das atenções dos serviços de saúde com abordagens
interdisciplinares e compreensivas a fim de tentar atender suas necessidades específicas.
Sendo assim, o envelhecimento da população brasileira e de outros países, apesar de apontar
melhorias relacionadas ao aumento da expectativa de vida, indica novos desafios de saúde
para atender a essas necessidades específicas das populações mais velhas, incluindo a
qualificação dos profissionais de saúde, os quais devem ampliar seus conhecimentos, a fim de
que possam contribuir para a prevenção, para o alívio do sofrimento e para a promoção de um
cuidado mais humanizado.
Nesse estudo, apesar de considerar a equivalência dos termos “atenção básica” e
“atenção primária à saúde”, assim como adotado na Política Nacional de Atenção Básica,
definiu-se por utilizar o termo Atenção Primária à Saúde e considerar idoso a pessoa que
possua idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos assim como estabelecido pelo Estatuto do
Idoso, disposto pela Lei n° 10.741, de 01 de outubro de 2003 e pela Política Nacional de
Saúde da Pessoa Idosa, conforme a Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006 (BRASIL,
2003, BRASIL, 2012b, BRASIL, 2006b).
Durante os cinco anos de atuação como enfermeira da ESF no município de Maricá e
no município do Rio de Janeiro, pude observar que grande parte da demanda à Unidade de
Saúde da Família era de idosos, na busca por consultas médicas ou do enfermeiro
(programadas ou demanda espontânea), ou ainda para realização de procedimentos como
curativos de baixa complexidade, vacinas e aferição da pressão arterial e também para
participação em atividades de promoção em saúde como grupos educativos e reuniões com a
comunidade.
Essa participação ativa dos idosos na Estratégia Saúde da Família despertou em mim o
interesse em saber como estes vivenciam e avaliam a assistência que vem sendo oferecida, se
em sua percepção esta assistência possui a qualidade que desejam encontrar em uma unidade
24
de Atenção Primária à Saúde, considerando a resolubilidade esperada diante dos problemas
comuns neste grupo e nível de atenção.
Na prática, observei muitas queixas dos idosos quanto à falta de visitas domiciliares
dos profissionais da área técnica (médico, enfermeiro e técnico de enfermagem). Queixavam-
se da demora nos agendamentos para as consultas médicas, referiam dificuldades na marcação
de exames e especialidades médicas em caso de encaminhamentos referenciados, o que
causava transtornos às suas vidas, preocupação com a ausência de uma resposta positiva e
mostrava que a unidade não conseguia responder às demandas da população na velocidade
com que pretendiam ou esperavam.
Devido à oportunidade da realização do curso de mestrado na Escola de Enfermagem
Anna Nery, no Núcleo de Pesquisa em Enfermagem e Saúde Coletiva (NUPENSC), e ao
retornar ao município de Maricá como coordenadora da Estratégia Saúde da Família,
ressurgiu o interesse em desenvolver um estudo sobre a qualidade da assistência em saúde no
nível primário ao grupo de idosos, posto os avanços que a ESF vem desenvolvendo e que
estudos de avaliação da assistência podem contribuir para um melhor desempenho do sistema
municipal.
Segundo Alencar et al (2014, p. 354), “para o fortalecimento e a consolidação de uma
APS de qualidade é de suma importância desenvolver e aprimorar mecanismos de avaliação
da organização, do desempenho e dos resultados dessa abordagem e engendrar esforços no
sentido de trazer a avaliação à rotina dos serviços e institucionalizá-la”. Já Tanaka & Tamaki
(2012) referem que a avaliação é um instrumento essencial no apoio à gestão, pois possibilita
qualificar a tomada de decisões, porém sua prática ainda é escassa. O grau de contribuição
dessa avaliação ao processo de tomada de decisão irá depender de fatores condicionantes,
como, por exemplo, a saúde e doença. A prática de gerir os serviços de saúde visa melhorar as
organizações de forma efetiva, eficiente e eficaz.
Assim que assumi a coordenação da ESF do município de Maricá em 2013, tomei
ciência de que os idosos cadastrados nas Unidades de Saúde da Família (USF) quando
encaminhados para algum especialista, eram obrigados a se deslocar do seu bairro até o
ambulatório de especialidades, localizado no centro de Maricá para efetuar a marcação com a
ficha de referência e contra referência em mãos. Vale ressaltar que muitos bairros são
distantes, sendo que alguns possuem cerca de 20 quilômetros ou mais de distância até o
ambulatório, totalizando mais de 40 quilômetros para ida e volta. Muitas vezes os idosos
faziam mais de uma viagem para pedir a informação e conseguir, em dias específicos, a
25
marcação do exame solicitado pela unidade de atenção primária, o que de fato produzia muita
insatisfação com a organização da assistência no município.
Como esta situação contradiz os princípios da integralidade, longitudinalidade e
continuidade do cuidado estabelecidos pela Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL,
2012b), a equipe técnica da coordenação municipal buscou sua correção. Desde janeiro de
2014 um novo fluxo foi estabelecido, com cada USF sendo responsável pelo encaminhamento
e marcação de seus usuários, não sendo necessário o deslocamento dos usuários para
conseguirem atendimento especializado.
Porém, mesmo com essa mudança, ainda observo algumas dificuldades na
operacionalização da atenção à saúde ao grupo de idosos como, por exemplo, o pequeno
número de visitas domiciliares por profissionais da área técnica, principalmente para
acamados e aqueles com dificuldades de locomoção, justificado pelos profissionais pela longa
distância e dificuldade de conseguir um transporte exclusivo que atenda a programação de
visitas das unidades e equipes. Além disto, uma queixa recorrente dos idosos é a falta de
especialistas nas unidades de saúde da família, pois se sentem mais à vontade quando
atendidos pelo especialista como cardiologista, ortopedista, dentre outros, pois julgam que os
profissionais da ESF não resolverão os problemas que os levaram à unidade.
Santiago et al (2013, p.41) apontam que “a alta satisfação com o trabalho dos
profissionais é um importante resultado para a Estratégia Saúde da Família que tem no
trabalho dos profissionais e na sua relação com a população o elemento primordial de sua
legitimação na organização do sistema de saúde”.
Face aos problemas expostos, esta pesquisa volta-se para a qualidade da assistência
prestada aos idosos na ESF, pois é relevante saber se o modelo de atenção à saúde, adotado
como estratégia de atenção primária à saúde está assistindo essas pessoas de forma
qualificada, eficaz e eficiente.
Sendo assim, este estudo traz como questão de pesquisa:
Como os idosos avaliam a assistência prestada na Estratégia Saúde da Família
no município de Maricá?
1.2. Objeto de estudo
Definiu-se como objeto de investigação desse estudo a qualidade da assistência
prestada aos idosos na Estratégia Saúde da Família.
26
1.3. Objetivos
Este estudo tem como objetivos:
Objetivo geral: avaliar a qualidade da assistência na Estratégia Saúde da Família no
município de Maricá, a partir da perspectiva dos idosos.
Objetivo específico: analisar a presença e extensão dos atributos da atenção primária
à saúde na Estratégia Saúde da Família no município de Maricá, na perspectiva dos
idosos.
1.4. Justificativa e Relevância
Dentre os elementos que justificam a presente investigação, destacam-se as
prioridades de pesquisa do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) ao apoiar estudos que visem
a avaliação do impacto de modelos de atenção e da utilização dos serviços de saúde:
Programa Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde através da avaliação de
políticas, programas, serviços e tecnologias que sejam relacionadas à saúde do idoso.
Ainda como prioridade de pesquisa para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) e
como justificativa para este estudo, destaca-se estudos que visem a identificação de
parâmetros de avaliação do sistema de saúde na perspectiva dos usuários. Assim como a
prioridade em apoiar estudos que objetivem avaliar a organização básica do sistema,
integralidade, descentralização, regionalização, intersetorialidade, cobertura, acesso e
continuidade, qualidade e efetividade através da avaliação de sistemas e políticas de saúde.
Seguindo esta mesma perspectiva, esta pesquisa justifica-se por estar relacionada à
saúde do idoso e esta ser uma das seis prioridades pactuadas entre o Ministério da Saúde, o
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde (CONASEMS), através da Portaria nº 399/GM de 2006. Desta forma,
em defesa do Pacto pela Vida estabelecido entre os três gestores do SUS, ocorre o apoio ao
desenvolvimento de estudos e pesquisas que envolvam a saúde do idoso.
Ainda como elemento que justifica esta pesquisa, cita-se a Política Nacional de Saúde
da Pessoa Idosa (Portaria n° 2.528 de 19 de outubro de 2006), que possui como diretriz o
apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas relacionados à saúde do idoso, que visem
avaliar a qualidade e aprimorar a atenção de saúde à pessoa idosa.
27
Além disso, trata-se de um estudo sobre avaliação da qualidade das ações prestadas
pelos serviços primários e, segundo Tanaka & Tamaki (2012, p.822) “a avaliação constitui
um instrumento essencial de apoio à gestão pela sua capacidade de melhorar a qualidade da
tomada de decisão”.
Levando-se em consideração que desconhecemos outros trabalhos após Bara (2013),
que realizou a validação do instrumento de avaliação “PCATool - Brasil, versão adulto-
adaptado ao idoso”, o qual sofreu adaptações transculturais da versão adulto para ser realizado
exclusivamente com os idosos, este estudo preenche uma necessidade de informação
potencialmente útil para a gestão do sistema de saúde, para a área da saúde coletiva, para a
saúde do idoso e, principalmente, para avaliação dos serviços de saúde.
1.5. Contribuição do Estudo
Acredita-se que esta pesquisa poderá contribuir diretamente com o processo de
trabalho dos profissionais integrantes da equipe multidisciplinar da Estratégia Saúde da
Família, pois identifica os nós críticos a uma assistência de qualidade a partir de quem se
utiliza dos serviços oferecidos pela equipe de saúde, bem como com a construção de
estratégias locais para sua resolução. De forma indireta trará contribuições para melhora na
qualidade de vida das pessoas assistidas, especialmente das pessoas idosas.
Para o governo municipal este estudo dimensiona como a população idosa avalia o
desempenho da Estratégia Saúde da Família, o que poderá favorecer ou fortalecer as
discussões sobre políticas públicas de saúde, direcionando as intervenções nos itens onde
houve resultados mais deficientes.
Por fim, espera-se que o estudo contribua com o fortalecimento e desenvolvimento da
pesquisa e do ensino em enfermagem, especialmente na temática da avaliação de serviços
primários e na saúde do idoso.
28
CA
PÍT
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I
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ITU
AIS
29
CAPÍTULO II – BASES CONCEITUAIS
2.1. Dimensões da avaliação da Atenção Primária à Saúde
A Atenção Primária à Saúde (APS) vem sofrendo propostas de definições por diversos
autores desde a Conferência de Alma-Ata, ocorrida em 1978, porém a definição operacional
da APS sistematizada por Starfield vem sendo utilizada, inclusive pelo Ministério da Saúde.
Segundo a autora, “atenção primária é uma abordagem que forma a base e determina o
trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saúde” (STARFIELD, 2002, p.28).
A partir desta definição, considera-se quatro atributos essenciais e três atributos
derivados, que qualificam as ações dos serviços de APS, conforme tabela 1:
Tabela 1: Atributos da APS e suas descrições
Atributos Descrição
Essenciais
Acesso de primeiro
contato do indivíduo
com o sistema de saúde
Acessibilidade e utilização do serviço de saúde como
fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episódio
de um mesmo problema de saúde, com exceção das
verdadeiras emergências e urgências médicas.
Longitudinalidade
Existência de uma fonte continuada de atenção, assim
como sua utilização ao longo do tempo. A relação entre a
população e sua fonte de atenção deve se refletir em uma
relação interpessoal intensa que expresse a confiança
mútua entre os usuários e os profissionais de saúde.
Integralidade
Leque de serviços disponíveis e prestados pelo serviço de
atenção primária. Ações que o serviço de saúde deve
oferecer para que os usuários recebam atenção integral,
tanto do ponto de vista do caráter biopsicossocial do
processo saúde-doença, como ações de promoção,
prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da
APS, mesmo que algumas ações não possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS. Incluem os
encaminhamentos para especialidades médicas focais,
hospitais, entre outros.
Coordenação da
atenção
Pressupõe alguma forma de continuidade seja por parte
do atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio
de prontuários médicos, ou ambos, além do
reconhecimento de problemas abordados em outros
serviços e a integração deste cuidado no cuidado global
do paciente. O provedor de atenção primária deve ser
capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe
através da coordenação entre os serviços.
30
Derivados
Atenção à saúde
centrada na família
(orientação familiar)
Na avaliação das necessidades individuais para a atenção
integral deve-se considerar o contexto familiar e seu
potencial de cuidado e, também, de ameaça à saúde,
incluindo o uso de ferramentas de abordagem familiar.
Orientação comunitária
Reconhecimento por parte do serviço de saúde das
necessidades em saúde da comunidade através de dados
epidemiológicos e do contato direto com a comunidade;
sua relação com ela, assim como o planejamento e a
avaliação conjunta dos serviços.
Competência cultural
Adaptação do provedor (equipe e profissionais de saúde)
às características culturais especiais da população para
facilitar a relação e a comunicação com a mesma.
FONTE: Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: Primary Care Assessment
Tool - PCATool-Brasil (BRASIL, 2010a).
Um serviço de atenção básica para ser considerado um provedor de atenção primária
requer que este apresente os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interação
com o indivíduo e com a comunidade quando apresentar também os atributos derivados, o
que reflete uma melhor qualidade do serviço prestado na atenção primária. (BRASIL, 2010a).
Os atributos essenciais e derivados podem ser avaliados separadamente, apesar de se
apresentarem, intimamente inter-relacionados na prática assistencial individual ou coletiva,
dos serviços de APS. Considera-se que um serviço de atenção básica promova atenção
primária quando apresente os quatro atributos essenciais e quanto maior for a presença destes
atributos, entrelaçados aos atributos derivados, ele se torna capaz de prover atenção integral,
do ponto de vista biopsicossocial, a sua comunidade adscrita. (BRASIL, 2010a).
2.2. Estratégia Saúde da Família
Fazendo parte do nível primário do sistema, e no sentido da reestruturação dos
serviços de saúde a partir do SUS, foi criado, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF),
numa perspectiva focalizadora, a partir do qual, buscava-se superar desigualdades no acesso
aos serviços de saúde e visava-se o alcance da equidade dentro do sistema (GIOVANA &
MENDONÇA apud SILVA & CASOTTI, 2013) e que ganha status de estratégia nacional de
reorganização do sistema de saúde em 2006 com a publicação da Política Nacional de
Atenção Básica.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu como um plano dinâmico do Sistema
Único de Saúde (SUS) devido à evolução histórica e a nova organização do sistema de saúde
31
vividos no Brasil. Apresenta um crescimento expressivo nos últimos anos o que se comprova
pela grande adesão de gestores estaduais e municipais em seguir os seus princípios. (BRASIL,
2014c).
Segundo Viegas & Penna (2013a, p. 134) “a Estratégia Saúde da Família (ESF)
constitui-se em um importante desafio ao prever uma ruptura com o modelo assistencial
biomédico e a construção de uma nova prática, centrada no usuário”.
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem
provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no
SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido
resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes
saúde da família (BRASIL, 2014b).
Segundo o Departamento da Atenção Básica (BRASIL, 2014b):
“Mediante a adstrição de clientela, as equipes Saúde da Família estabelecem
vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a co-
responsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade. Seu
desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando uma maior
resolubilidade da atenção, onde a Saúde da Família é compreendida como a
estratégia principal para mudança deste modelo, que deverá sempre se
integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde”.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica – PNAB (BRASIL, 2012b), a
equipe de saúde da ESF deverá ser composta por, no mínimo, médico generalista ou
especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro generalista
ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes
comunitários de saúde, devendo acrescentar no caso das Unidades com saúde bucal, os
profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da
Família, auxiliar e/ ou técnico em saúde bucal.
A relação entre a equipe Saúde da Família e a população adscrita deve estar
fundamentada na construção de vínculo. Uma equipe deve buscar diariamente implantar
mudanças na atenção à saúde, face às propostas de um modelo assistencial centrado no
usuário, assentado no compromisso ético com a vida, com a promoção e a recuperação da
saúde, visando a garantia do acesso aos cuidados necessários, o vínculo, a
corresponsabilização para com o usuário, a integralidade da assistência e o monitoramento
contínuo dos resultados alcançados (VIEGAS & PENNA, 2013a).
De acordo com estes autores “a abordagem integral dos indivíduos/famílias na ESF é
facilitada pela soma de olhares dos distintos profissionais que compõem as equipes
32
interdisciplinares. Dessa maneira, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, pode-se obter
um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença”.
2.3. O envelhecimento e a atenção a saúde das pessoas idosas
O Brasil, principalmente após meados dos anos 80, vem passando por
mudanças no padrão etário da população, deixando o formato triangular da pirâmide
populacional, que possuía uma base alargada passando a apresentar uma pirâmide
populacional com uma base estreita e vértice mais largo, característicos de uma sociedade em
acelerado processo de envelhecimento (BRASIL, 2010b).
Segundo Moraes (2012, p.10) “na área da saúde, essa rápida transição demográfica e
epidemiológica traz grandes desafios, pois é responsável pelo surgimento de novas demandas
de saúde, especialmente “a epidemia de doenças crônicas e de incapacidades funcionais”,
resultando em maior e mais prolongado uso de serviços de saúde”. Sendo assim, é essencial
que a ESF esteja preparada a assistir com qualidade essa população que possui demandas
específicas dessa faixa etária.
Concomitante a regulamentação do SUS, que estabeleceu princípios e diretrizes e
criou a Estratégia Saúde da Família como modelo de reorganização da prática assistencial, o
Brasil vem se organizando para atender as demandas da população que envelhece. Em 1996
foi regulamentada a Política Nacional do Idoso que havia sido promulgada em 1994,
assegurando direitos sociais à pessoa idosa. Em 1999, a Portaria nº 1.395 ao tratar da Política
Nacional de Saúde do Idoso, destaca que o principal problema que pode afetar este grupo é a
perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das habilidades físicas e mentais necessárias
para realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária. (PINHEIRO, ALVAREZ
e PIRES, 2012).
Em 2002 foi proposta a organização e a implantação de Redes Estaduais de
Assistência à Saúde do Idoso, e como parte de operacionalização das redes são criadas as
normas para cadastramento de Centros de Referência em Atenção à Saúde do Idoso. Em
2003, o Congresso Nacional aprovou e o Presidente da República sancionou o Estatuto do
Idoso, o qual amplia a resposta do Estado e da sociedade às necessidades da população idosa,
mas não traz meios para financiamento das ações propostas. (BRASIL, 2006b).
Conforme observado, o envelhecimento da população há algum tempo já vem sendo
alvo de preocupação entre gestores e formuladores de políticas. Desta forma, visando discutir
ações para promoção do envelhecimento ativo, foi desenvolvido pela Unidade de
33
Envelhecimento e Curso de Vida da Organização Mundial da Saúde (OMS) o projeto de
política de saúde intitulado “Envelhecimento ativo: uma política de saúde” (WHO, 2005).
Em 2006, foi publicado, por meio da Portaria nº 399/GM, as Diretrizes do Pacto pela
Saúde que aprecia o Pacto pela Vida. Neste documento, a saúde do idoso aparece como uma
das seis prioridades pactuadas entre as três esferas de governo. Porém, apesar do avanço da
legislação brasileira relativa aos cuidados da população idosa, o Ministério da Saúde
considerou a prática ainda insatisfatória. A vigência do Estatuto do Idoso e seu uso como
instrumento para a conquista de direitos dos idosos, a ampliação da Estratégia Saúde da
Família na cobertura assistencial de idosos, famílias frágeis e aquelas em situação de grande
vulnerabilidade social, aliadas a inserção ainda elementar das Redes Estaduais de Assistência
à Saúde do Idoso, culminaram na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI),
através da Portaria n° 2.528 de 19 de outubro de 2006. (BRASIL, 2006b)
Ações coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a participação das redes
sociais dos usuários são alguns dos recursos indispensáveis para atuação nas dimensões
cultural e social para os idosos que devem ser desenvolvidas no trabalho das equipes de Saúde
da Família. É importante que no processo de trabalho das equipes de saúde família possam ser
estruturadas situações que se aproximem da realidade do idoso, estimulando-o a considerar a
necessidade de suas atitudes, práticas e valores face a importância de se possuir uma
qualidade de vida nesta faixa etária (BRASIL, 2006b; PINHEIRO, ALVAREZ E PIRES,
2012).
Visando demonstrar alguns dos problemas de saúde do idoso em que a atuação dos
Programas Saúde da Família pode causar um impacto importante, Guimarães apud Silvestre
& Costa Neto (2003) elaborou uma tabela com características e demandas dos idosos na
atenção básica, apresentada abaixo.
34
Tabela 2: Características e demandas de idosos na atenção básica de saúde
Problema de
saúde
Prevalência (p)
Incidência (i)
Impacto individual/
familiar Requisito
Resultado
esperado
Inatividade crônica p: 75% Risco de dependência Programa de
exercícios ↑ Qualidade de vida
Redução de função p: 42% Dependência funcional
média
Programa de
reabilitação
Prevenção de
dependência
Imobilidade p: 4% Dependência funcional
grave, risco para
hospitalizações ou
Institucionalização
Programa de
reabilitação
Prevenção de
complicações e
dependência
Desnutrição
protéico-calórica e
micronutrientes
Desnutrição
calórica:
p: 20-30%
↓ Qualidade de vida
pesooal
Programa de
alimentação ↑ Qualidade de vida
Tabagismo p: 18% ↓ Capacidade Respiratória
↑ DPOC, Câncer,
coronariopatias
Educação,
programa de
recuperação
↑ Qualidade de vida
Alcoolismo p: 10-20% ↓ Qualidade de vida
pesooal e familiar
Educação,
programa de
recuperação
↑ Qualidade de vida
Maus tratos:
negligência e
abuso
p: 4-10% ↓ Qualidade de vida
pesooal
Educação familiar,
denunciar suspeita
↑ Qualidade de vida
Acidentes (quedas) p: 20-30% 1ª causa de incapacidades
entre os idosos
Controle dos riscos ↓ Acidentes
Enfermidade
Oculta
p: 50% ↓ Riscos de Morbi-
mortalidade
Triagem para alto
risco
Controle precoce
Multipatologias p: 10%
mais que 5 doenças
crônicas
↓ Riscos de polimedicação Estabelecer
prioridades,
controle
↑Controle
↓ Fármacos
↓ Iatrogenia
Multifármacos p: 11% mais que 4
fármacos
↓ Riscos de Iatrogenias Estabelecer
prioridades,
Descontinuar
desnecessários
↓ Fármacos
↓ Iatrogenia
Demência p: 5% ↓ Qualidade de vida
pesooal e familiar
Referenciar para
avaliação
Melhor controle
↓ Carga familiar
Depressão maior p: 6-10% 2ª causa de incapacidade
entre os idosos
Tratamento ↑ Qualidade de vida
Isolamento p: 10-15% ↓ Qualidade de vida e risco
para institucionalização
Educação,
programa de
recuperação
↑ Qualidade de vida
Hipertensão
Arterial Sistêmica
p: 20-25% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
Tratamento ↓ Prevenção de
complicações e
dependência
Hipertensão
Sistólica isolada
p: 35-40% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
Tratamento ↓ Prevenção de
complicações e
dependência
Insuficiência
Cardíaca
Congestiva
p: 1,5-2,5% 1ª causa de hospitalização
e re-hospitalização em
idosos
Referenciar para
avaliar tratamento
↓ Hospitalizações e
re-hospitalizações
↑ Qualidade de vida
Cardiopatia
isquêmica
p: 10-20% Principal causa de morte
no idoso
Referenciar para
avaliar tratamento
↓ Hospitalizações e
re-hospitalizações
↑ Qualidade de vida
Reumatismo p: 30-50% Risco de dependência
↓ Qualidade de vida e risco
para institucionalização
Referenciar para
avaliar tratamento
Prevenção de
dependência
↑ Qualidade de vida
35
Incontinência
urinária
p: 10-15% Risco de dependência
↓ Qualidade de vida e risco
para institucionalização
Referenciar para
avaliação
Prevenção de
dependência
↑ Qualidade de vida
Doença Bronco
Pulmonar
Obstrutiva Crônica
p: 10-20% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
↓ Qualidade de vida
pessoal
Tratamento ↓ Hospitalizações
↑ Qualidade de vida
Diabetes mellitus p: 10-20% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
↓ Qualidade de vida
pessoal
Tratamento Prevenção de
complicações e
dependência
Osteoporose pós-
menopáusica
p: 30-40% Riscos de fratura óssea e
de dependência
Referenciar para
avaliação
Prevenção de
complicações e
dependência
Parkinsonismo p: 1-2% Dependência Referenciar para
avaliação
↓ Dependência
↑ Qualidade de vida
Dislipidemia p: 15-40%
(antes 70 anos)
Risco de coronariopatia Tratamento Prevenção de
complicações e
dependência
Hipotireoidismo p: 4-8% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
↓Qualidade de vida pessoal
Tratamento Prevenção de
complicações
↑ Qualidade de vida
Câncer p: 1-2% ↑ Riscos de morbi-
mortalidade
↓ Qualidade de vida
pessoal
Referenciar para
avaliação
Tratamento suporte
↑ Qualidade de vida
Hospitalizações
por doenças
controláveis e re-
hospitalizações
I: 16% ano Risco iatrogênico
Ansiedade
↑ Dependência
Controle adequado
dos problemas de
saúde
↓ Hospitalizações
↑ Qualidade de vida
Hospitalizações
por infecções
respiratórias
I: 7% das
hospitalizações (3ª
causa)
Risco iatrogênico
Ansiedade
↑ Dependência
Vacinação
↓ Riscos
↓ Hospitalizações
Hospitalizações
por diabetes e
hipertensão
5ª e 7ª causa
hospitalar
respectiva
Risco iatrogênico
Ansiedade
↑ Dependência
Controle adequado
de ambas
↓ Hospitalizações
Re-hospitalização I: 5% ano Risco iatrogênico
Ansiedade
↑ Dependência
Controle adequado
dos problemas de
saúde
↓Re-hospitalizações
p= prevalência estimada; I= incidência estimada.
FONTE: Guimarães apud Silvestre & Costa Neto (2003)
Ainda neste contexto, Silvestre e Costa Neto (2003, p.844) afirmam que:
a Estratégia de Saúde da Família, de acordo com seus princípios básicos
referentes à população idosa, aponta para a abordagem das mudanças físicas
consideradas normais e identificação precoce de suas alterações patológicas.
Destaca, ainda, a importância de se alertar a comunidade sobre os fatores de
risco a que as pessoas idosas estão expostas, no domicílio e fora dele, bem
como de serem identificadas formas de intervenção para sua eliminação ou
minimização, sempre em parceria com o próprio grupo de idosos e os
membros de sua família.
36
2.4. Avaliação da Qualidade
Avaliar significa, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005, p.9), “formar
opinião, julgar e emitir juízo de valor sobre determinado assunto. Frequentemente a temática
avaliação está associada a aspectos negativos como punição, classificação e eliminação
daqueles que não alcançaram determinado resultado”.
A garantia da qualidade da atenção à saúde vem apresentando-se como um dos
principais desafios do SUS. Essa qualidade deve, necessariamente, compreender os princípios
de integralidade, universalidade, equidade e participação social. De acordo com Deslandes
(1997), a avaliação de serviços de saúde teve sua matriz teórica oriunda na área da pesquisa
social e hoje é amplamente reconhecida e divulgada. A avaliação em serviços de saúde utiliza
indicadores da qualidade da atenção em saúde como, por exemplo: acesso, utilização,
cobertura, eficácia, satisfação do usuário, objetivos, estrutura, processos e resultados.
Avedis Donabedian foi o primeiro autor que se dedicou de maneira sistemática a
estudar e publicar sobre qualidade em saúde. Em 1988, iniciou a publicação de trabalhos
retratando a preocupação com o tema qualidade e como avaliá-lo no setor da saúde. O autor
parte da premissa que a qualidade é a obtenção de maiores benefícios em detrimento de
menores riscos para o paciente. Absorveu da teoria de sistemas a noção de indicadores de
estrutura, processo e resultado, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de
qualidade em saúde. Nesse sentido ele propõe os 7 pilares da qualidade: eficácia, efetividade,
eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade. São citadas ainda,
a continuidade dos cuidados e a comunicação entre o profissional e o usuário.
(D'INNOCENZO, ADAMI & CUNHA, 2006). A figura 2 apresenta os 7 pilares da qualidade
para Donabedian.
Figura 2: Os 7 pilares da qualidade para Donabedian
Fonte: Bassa (2012).
37
Segundo Alencar et al (2014), a avaliação deve ser concebida como uma ferramenta
habitual indispensável à formulação da própria ação, de sua implementação e melhoria. Ela
tem várias dimensões: primeiro, uma cognitiva, a avaliação visa produzir informações
científicas válidas e socialmente legítimas; segundo, tem uma dimensão normativa quando
visa a emitir um julgamento e, terceiro, uma dimensão instrumental ou utilitária quando visa a
melhorar uma situação.
Para Santiago et al (2013) é de grande relevância avaliar a qualidade do sistema de
saúde a partir do usuário, pois favorece a humanização, além de construir uma oportunidade
de se verificar, na prática, a resposta da comunidade à oferta do serviço de saúde e de permitir
adequações do mesmo às suas expectativas.
De acordo com Felisberto apud Alencar et al (2014, p. 354), “para o fortalecimento e a
consolidação de uma APS de qualidade é de suma importância desenvolver e aprimorar
mecanismos de avaliação da organização, do desempenho e dos resultados dessa abordagem e
engendrar esforços no sentido de trazer a avaliação à rotina dos serviços e institucionalizá-la”.
Embora exista uma série de dificuldades para avaliar a qualidade na área da saúde, é
unânime entre os gestores de que é necessário escolher sistemas de avaliação e indicadores de
desempenho institucional adequados para apoiar a administração dos serviços e propiciar a
tomada de decisão com o menor grau de incerteza possível (D'INNOCENZO, ADAMI &
CUNHA, 2006). Na Atenção Primária à Saúde existem vários instrumentos que ajudam a
avaliar o desempenho de qualidade dos serviços de saúde, como: Avaliação para Melhoria da
Qualidade (AMQ), Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica (PMAQ-AB) e o Instrumento de Avaliação da Qualidade da Atenção Primária
(PCATool).
2.4.1. Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ)
A Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) da Estratégia Saúde da Família foi
criada em 2005 pelo Ministério da Saúde como a primeira estratégia de avaliar a qualidade
desta política de saúde, visando obter melhores resultados nas condições de saúde da
população assistida pela equipe de saúde da família.
Com o objetivo de oferecer aos gestores municipais ferramentas de avaliação e de
gestão da qualidade da Estratégia Saúde da Família, o projeto da AMQ tornou acessíveis
documentos técnicos para os municípios interessados em aderir voluntariamente a ele
(BRASIL, 2005).
38
A AMQ possui cinco instrumentos de autoavaliação, com 300 padrões de qualidade, e
cada instrumento é conduzido para atores específicos: gestor municipal de saúde, coordenador
da Saúde da Família, unidade de Saúde da Família, equipe de Saúde da Família e
profissionais de nível superior da Saúde da Família. Esses instrumentos foram divididos em
dois componentes de análise, denominados de gestão e equipes. E esses componentes, por sua
vez, foram divididos em dimensões. O componente denominado gestão foi separado em três
dimensões: desenvolvimento da ESF, coordenação técnica das equipes e Unidade Saúde da
Família (USF), que são respondidos pelo gestor municipal, pela coordenação da ESF e pela
direção da USF, respectivamente. O componente denominado equipe foi desmembrado em
duas dimensões: consolidação do modelo de atenção e atenção à saúde, que são analisadas
pela equipe e pelos profissionais de nível superior, respectivamente. Além disso, cada
dimensão é dividida em subdimensões e depois em padrões de qualidade. (POTON,
SZPILMAN & SIQUEIRA, 2011).
As diretrizes da AMQ são: a especificidade; a autogestão (por parte dos municípios); a
abrangência universal, pois é possível aplicar o instrumento em todo território nacional; a
fácil aplicabilidade dos instrumentos; a livre adesão por parte do gestor municipal; a
integração entre as esferas do governo; o sistema digital através de etapas informatizadas; a
garantia de privacidade dos resultados; e a qualificação, ou seja, visa assegurar o componente
pedagógico e qualificador da proposta, não estando previstos incentivos financeiros ou
sanções relativas aos resultados obtidos. (BRASIL, 2002b).
Nesse sentido, apesar de não oferecer recompensas financeiras, a autoavaliação da
AMQ permite aos profissionais uma participação ativa e reflexiva sobre o trabalho
desenvolvido na ESF. Segundo Poton, Szpilman & Siqueira (2011, p. 60) “ao se autoavaliar, a
AMQ reforçou, em cada membro da equipe, a de reflexão sobre o seu processo de trabalho, a
sua equipe, a diversidade e a integração do serviço com a comunidade”.
O projeto da AMQ visa melhoria contínua da qualidade de aspectos organizacionais e
permite a autoavaliação, o exame das deficiências e a possibilidade da sua correção. É um
processo eminentemente pedagógico que cria grande confiança nos seus utilizadores (PISCO,
2007).
Silva e Caldeira (2011) destacam a utilização da AMQ como ferramenta que permite
ao gestor aferir o grau de comprometimento de suas equipes da ESF com a reformulação do
modelo assistencial e com as ações de saúde desenvolvidas e, desta forma, permite ao gestor
definir os aspectos mais críticos para uma intervenção mais precoce.
39
2.4.2. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
(PMAQ –AB)
Na mesma perspectiva de preocupação com a qualidade da Atenção Primária à Saúde, o
Ministério da Saúde implementou em 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ- AB), instituído através da Portaria n° 1.654, de 19 de
julho de 2011.
O PMAQ- AB foi elaborado com o objetivo de induzir a ampliação do acesso e a
melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável
nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das
ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde (BRASIL, 2011c).
As diretrizes propostas por este programa do governo federal são: construir um
parâmetro de comparação entre as equipes de saúde da atenção básica, considerando-se as
diferentes realidades de saúde; estimular processo contínuo e progressivo de melhoramento
referente ao acesso e à qualidade; permitir transparência e o contínuo acompanhamento das
ações e resultados pela sociedade; envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores de todas
as esferas, assim como as equipes de saúde de atenção básica e os usuários; realizar a
contratualização, que implique na gestão dos recursos em função dos compromissos e
resultados pactuados e alcançados; estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o
desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e
da satisfação dos usuários; e caráter voluntário para a adesão tanto pelas equipes de saúde da
atenção básica quanto pelos gestores municipais. (BRASIL, 2011c).
Apesar de algumas semelhanças com a AMQ, este programa possui uma
particularidade que é a determinação de um incentivo financeiro por parte do governo federal
aos municípios que aderem ao PMAQ-AB. O valor deste incentivo é variável de acordo com
os resultados pactuados e alcançados por cada município.
De acordo com a Portaria nº 1.654 de 2011, o PMAQ-AB é composto por 4 fases:
1ª fase, onde ocorre a formalização da adesão pelo Município e pelo Distrito Federal;
a contratualização da equipe de saúde da atenção básica e do gestor municipal ou do
Distrito Federal; e a homologação na Comissão Intergestores Bipartite, após informar
ao Conselho Municipal de Saúde e à Comissão Intergestores Regional.
2ª fase (ou Desenvolvimento), onde ocorre a autoavaliação, a ser feita pela equipe de
saúde da atenção básica; o monitoramento, a partir dos indicadores de saúde
40
contratualizados na fase 1; a educação permanente, considerando-se as necessidades; e
o apoio institucional.
3ª fase (ou avaliação externa), onde ocorre a certificação de desempenho das equipes
de saúde e gestão da atenção básica, que será realizada por instituições de ensino e/ou
pesquisa, por meio da verificação de evidências para um conjunto de padrões
previamente determinados e também pelo Ministério da Saúde a partir do
monitoramento de indicadores; e avaliação não relacionada ao processo de
certificação, com finalidade de avaliar a rede local de saúde pelas equipes da atenção
básica, avaliar a satisfação do usuário, e estudar a base populacional sobre aspectos do
acesso, utilização e qualidade da Atenção Básica em Saúde.
4ª fase (ou Recontratualização), a qual caracteriza-se pela pactuação singular dos
Municípios e do Distrito Federal com incremento de novos padrões e indicadores de
qualidade, estimulando a institucionalização de um processo cíclico e sistemático a
partir dos resultados verificados nas Fases 2 e 3 do PMAQ-AB.
2.4.3. Instrumento de Avaliação da Qualidade da Atenção Primária (PCATool)
Uma das formas de avaliação da qualidade é o Instrumento de Avaliação da Atenção
Primária (PCATool – Primary Care Assessment Tool), que foi criado com base no modelo de
avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian, sendo instituído por
Starfield e colaboradores. Originalmente, o instrumento apresenta versões autoaplicáveis
destinadas a crianças (PCATool versão Criança), a adultos maiores de 18 anos (PCATool
versão Adulto), a profissionais de saúde e, também, ao coordenador/gerente do serviço de
saúde. (BRASIL, 2010a).
O PCATool mede a presença e a extensão dos 4 atributos essenciais e dos 3 atributos
derivados da APS. Desta maneira, devido a ausência de ferramentas para medir essas
interações no contexto da APS no Brasil, o PCATool preenche a devida lacuna, promovendo
medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção em APS.
Apesar de já ser validado em outros países, para adaptá-lo à realidade brasileira, cada
versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de
entrevistadores e passou por um processo de tradução e tradução reversa, análise de
confiabilidade, adaptação e validação de conteúdo e de construto, recebendo o nome de
Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool- Brasil. (BRASIL, 2010a).
Assim como a AMQ, o PCATool tem em sua concepção os pressupostos avaliativos
de Donabedian e enfoca aspectos relativos a estrutura, processo e resultados dos serviços de
41
saúde. Apesar disso, Figueiredo et al (2013) evidenciaram baixa concordância entre os
escores obtidos pela AMQ e pelo PCATool. Os autores destacam ainda que mesmo com os
cuidados metodológicos utilizados na AMQ, como a livre adesão pelos gestores e a ausência
de incentivos e sanções relacionadas aos resultados, pode haver uma superestimação dos
escores, especialmente quando se trata de padrões de respostas dicotômicos, nos quais a
avaliação negativa do padrão traria a percepção de ineficiência total da equipe.
Stein (2013), em sua pesquisa, também faz uma relação entre o PCATool e o AMQ e
refere que não há concordância entre alguns atributos da Atenção Primária em Saúde, como:
acesso; longitudinalidade; coordenação e finalmente, orientação comunitária, caracterizada
pelo reconhecimento, por parte do serviço de saúde, das necessidades locais mediante o
levantamento de dados epidemiológicos e o contato direto com a comunidade. Para o autor,
“o AMQ e o PCATool são instrumentos que avaliam diferentes aspectos desses atributos, não
havendo entre os dois a concordância necessária e essencial para caracterizar um serviço de
APS”.
O PCATool está baseado na combinação de elementos de estrutura e de processo para
cada atributo, gera escores e estabelece o grau de orientação à APS, possibilitando a
comparação de serviços ou o estabelecimento de metas a serem alcançadas. Desta forma,
Stein (2013) conclui seu estudo afirmando que o PCATool deve ser a ferramenta escolhida
pelos gestores e pesquisadores para a avaliação da qualidade da Atenção Primária em Saúde.
Contudo, ainda que o instrumento PCATool-Brasil versão adulto possa ser utilizado
com pessoas idosas, Bara (2013) em sua tese de doutorado realizada na Escola de
Enfermagem Anna Nery (EEAN), identificou que o mesmo não era factível para utilização
com idosos e, portanto, necessitava de adaptações para contemplar as especificidades da
pessoa idosa. Desta forma, elaborou uma adaptação transcultural do referido instrumento,
com corte de determinados itens, inclusão de alguns e adaptação semântica de outros. O
instrumento elaborado, Instrumento PCATool – Brasil versão adulto, adaptado ao idoso,
passou por teste-reteste e foi considerado adequado por um grupo de experts, possibilitando
sua utilização em estudos de avaliação da atenção primária à saúde em idosos.
42
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43
CAPÍTULO III – METODOLOGIA
3.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico, de corte transversal. De acordo com Medronho
et al (2009) o estudo transversal é um método indicado para descrever características de uma
população em uma determinada época.
3.2. Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada nas Unidades de Saúde da Família (USFs) do município de
Maricá, no Estado do Rio de Janeiro. A escolha desse cenário ocorreu pelo município de
Maricá estar em um momento de grande desenvolvimento e, em fase de reestruturação da
estratégia saúde da família. Optou-se por realizar as entrevistas nos domicílios dos idosos
selecionados a fim de garantir maior privacidade aos usuários e também minimizar o viés da
seleção para a pesquisa.
O município de Maricá, que faz parte da região metropolitana II, no Estado do Rio de
Janeiro, possui uma área territorial de 362,571 km² e densidade demográfica de 351,55
hab/km². De acordo com o censo de 2010, realizado pelo IBGE, Maricá possuía uma
população de 127.461 habitantes e a estimativa no ano de 2014 foi de 143.111 habitantes, o
que traduz que o município vem apresentando um grande crescimento populacional,
proporcionalmente superior inclusive ao do Estado do Rio de Janeiro e do país, conforme
observa-se na figura 3. (IBGE, 2014).
44
Figura 3 - Evolução Populacional do município de Maricá – RJ
Fonte: IBGE: Censo Demográfico 1991, Contagem Populacional 1996, Censo Demográfico 2000,
Contagem Populacional 2007 e Censo Demográfico 2010.
A estimativa de cobertura da Estratégia Saúde da Família no município de Maricá em
outubro de 2014 foi de 62.100 pessoas (BRASIL, 2014a), correspondendo a
aproximadamente 43,39% da população, se considerarmos a estimativa de 143.111 habitantes,
conforme o IBGE (2014). Quanto aos idosos, a estimativa de pessoas idosas no município de
Maricá no ano de 2013 foi de 16.596 (IBGE, 2013b).
Na época da determinação do local de pesquisa, existiam 17 equipes de Saúde da
Família (eSFs) no município de Maricá inscritas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde (CNES), distribuídas em 17 Unidades de Saúde da Família (somente uma equipe
por USF). O quadro 1 apresenta as equipes de Saúde da Família existentes na época, sua
localização e a população adscrita.
45
Quadro 1: Equipes de Saúde da Família, localização, população adscrita e idosos
cadastrados nas USF’s, Maricá/RJ, Jan/2014
Nome do
estabelecimento Localização População adscrita
Idosos cadastrados
nas USF’s
PSF Bairro da Amizade Zona Urbana 4.126 403
PSF Bambuí Zona Urbana 4.281 712
PSF Barra Zona Urbana 2.936 661
PSF Chácara de Inoã Zona Urbana 2.319 165
PSF do Espraiado Zona Rural 2.745 453
PSF Guaratiba Zona Urbana 2.975 455
PSF Inoã Zona Urbana 4.330 309
PSF Inoã 2 Zona Urbana 3.990 439
PSF Jardim Atlântico Zona Urbana 3.749 685
PSF Mumbuca Zona Urbana 3.149 344
PSF Ponta Grossa Zona Urbana 3.271 560
PSF Recanto Zona Urbana 3.264 293
PSF Retiro Zona Rural 2.564 364
PSF Santa Paula Zona Urbana 3.229 438
PSF São José Zona Urbana 2.874 547
PSF Ubatiba Zona Rural 2.766 400
PSF São José 2 Zona Urbana * *
TOTAL 52.568 7.228
FONTE: CNES (2013), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) (BRASIL, 2014c) e
levantamento dos prontuários nas USF’s.
*O PSF São José 2 encontrava-se em fase de cadastramento da população, e por este motivo não
possuia população cadastrada no SIAB na época da seleção da amostra.
3.3. População e amostra
Das 17 equipes de Saúde da Família (eSF) existentes no município de Maricá na
época, foram analisadas 16 eSF, pois a equipe denominada PSF São José 2 foi cadastrada no
CNES em outubro de 2013, estando em fase de estruturação de suas atividades e
cadastramento da população adscrita e não havendo ainda população cadastrada no Sistema
de Informação da Atenção Básica (SIAB) na época da determinação do cenário da pesquisa.
Logo, esta equipe foi excluída do estudo.
46
A população alvo que fez parte da pesquisa foram os idosos cadastrados nas equipes
de Saúde da Família participantes do estudo. Vale ressaltar que todas as 16 equipes que foram
cenários desta pesquisa fizeram adesão ao programa PMAQ-AB do governo federal.
A época da determinação da amostra deste estudo por estar no período de transição do
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) para o Sistema de Informação em Saúde
para a Atenção Básica (SISAB), conforme determinado pela Portaria n° 1.412, de 10 de julho
de 2013 (BRASIL, 2013), considerou-se uma possível defasagem nas informações. Sendo
assim, a fim de garantir credibilidade da amostra, o SIAB não foi utilizado como fonte para
cálculo da amostra.
Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) de cada USF realizaram um levantamento
nominal de todos os idosos cadastrados e de seus respectivos endereços nas relativas unidades
a partir das informações dos prontuários, garantindo maior confiabilidade ao estudo. No
período do levantamento dessas informações, foram incluídos todos os idosos que possuíam
60 anos ou mais até o dia 01/04/14. Desta forma, foi encontrada a população do estudo (N)
que totalizou em 7228 idosos.
Para cálculo da amostra da população do estudo, foi considerado o tamanho da
população (N) 7228; a frequência hipotética do fator do resultado na população (p) foi de 50%
+/- 5, valor este utilizado a priori quando o desfecho possui prevalência desconhecida, ou não
se tem um desfecho; o limite de confiança (d) estabelecido foi de 5%; e o efeito de desenho
(EDFF) foi igual a 1 por se tratar de uma amostra aleatória simples. Desta forma,
considerando o intervalo de confiança (Z) de 95%, o tamanho da amostra é igual a 365 idosos.
Eis a fórmula utilizada para o cálculo do n:
n = [EDFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z
21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]
Onde:
N = Tamanho da população (fator de correção de população finita) (N): 7228
p = Frequência hipotética- (p): 50% +/- 5
d = Erro amostral em 100% (absoluto + /- %) (d): 5%
EDFF= Efeito de desenho: 1
Z = Nível de confiança (%): 95%
47
Porém, considerando uma perda de 20%, obteve-se: 365 + 20% = 438. A partir desta
amostra (n= 438), foi calculada uma amostra proporcional por equipe de Saúde da Família, a
fim de manter a proporção das estratificações. Devido às aproximações matemáticas para isto,
o tamanho final da amostra calculada foi de n=439, conforme se pode observar no quadro 2.
Quadro 2: Universo amostral e amostra do estudo por equipe de saúde da família,
Maricá – RJ, abril/2014
Nome do
estabelecimento
Universo
amostral (N) Percentual do N* Amostra
Amostra + 20 %
perdas*
(n)
PSF Bairro da Amizade 403 5,6% 20 24
PSF Bambuí 712 9,8% 36 43
PSF Barra 661 9,1% 33 40
PSF Chácara de Inoã 165 2,2% 8 10
PSF do Espraiado 453 6,3% 23 28
PSF Guaratiba 455 6,3% 23 28
PSF Inoã 309 4,3% 16 19
PSF Inoã 2 439 6,1% 22 26
PSF Jardim Atlântico 685 9,5% 35 42
PSF Mumbuca 344 4,8% 17 21
PSF Ponta Grossa 560 7,7% 28 34
PSF Recanto 293 4,1% 15 18
PSF Retiro 364 5,0% 18 22
PSF Santa Paula 438 6,1% 22 26
PSF São José 547 7,6% 28 34
PSF Ubatiba 400 5,5% 20 24
TOTAL N= 7228 100% 365 n= 439
FONTE: Levantamento dos prontuários nas USFs.
*Valores aproximados.
48
Esta pesquisa adotou os seguintes critérios de inclusão e de exclusão:
Critérios de inclusão: Pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de
ambos os sexos, e que fossem cadastradas nas equipes de Saúde da Família que
foram cenários desta pesquisa, no mínimo há um ano.
Critérios de exclusão: idosos com déficit cognitivo, que os impedissem de
responder às questões dos instrumentos da coleta de dados; e idosos
cadastrados que não tivessem sido atendidos na referida USF nos últimos 12
meses.
3.4. Coleta de dados
Devido ao fato da pesquisadora ocupar o cargo de coordenadora da ESF e a fim de que
não houvesse interferência ética, esta pesquisa contou com 3 (três) entrevistadoras, alunas do
curso técnico em enfermagem de uma universidade privada com sede no município, e que não
possuíam qualquer ligação e/ou vínculo com as unidades de saúde da família. As
entrevistadoras foram previamente treinadas e capacitadas pela própria pesquisadora, para
aplicação do questionário e realização das entrevistas.
Anteriormente ao treinamento com as entrevistadoras, a pesquisadora elaborou um
manual, com explicações sobre o instrumento de coleta de dados, sobre o dispositivo utilizado
(tablet) e sobre o aplicativo usado para a coleta dos dados (Apêndice D).
A técnica de coleta de dados utilizada foi a entrevista estruturada. Segundo Marconi e
Lakatos (2011, p. 82) a entrevista estruturada “é aquela em que o entrevistador segue um
roteiro previamente estabelecido e as perguntas feitas ao indivíduo são predeterminadas. Ela
se realiza de acordo com um formulário elaborado e é efetuada de preferência com pessoas
selecionadas de acordo com um plano”.
A utilização da entrevista requer planejamento prévio e manutenção do componente
ético, desde a escolha do participante, do entrevistador, do local, do modo ou mesmo do
momento para sua realização (BICUDO apud BELEI et al, 2008 ).
Para a coleta dos dados foi utilizada uma amostra probabilística aleatória estratificada,
onde foi definida uma amostra aleatória para cada USF, respeitando o número de amostras
para cada uma das USF’s. Segundo LoBiondo e Haber (2001), na amostragem aleatória
estratificada, primeiro divide-se a população em subgrupos (estratos) homogêneos, calcula-se
49
o peso relativo desses grupos na população e, depois, um número apropriado de elementos de
cada subgrupo é selecionado aleatoriamente, na mesma proporção em que estão representados
na população, definindo os elementos desse estrato que irão integrar a amostra.
De acordo com os autores, a amostragem aleatória estratificada tem a vantagem de não
estar sujeita às tendências conscientes do pesquisador, a representatividade da amostra em
relação às características da população é maximizada, o pesquisador tem uma base sólida para
fazer comparações entre subconjuntos e, além disso, o pesquisador é capaz de superamostrar
uma camada desproporcionalmente pequena para ajustar sua sub-representação, pesam
estatisticamente os dados assim e continuam a ser capazes de fazer comparações legítimas.
A partir do levantamento nominal da população, foram distribuídos números
consecutivos para todos os idosos cadastrados em cada uma das 16 Unidades de Saúde da
Família, e com base nesta listagem foi definida a amostra utilizando a seleção de números
aleatórios pelo programa Microsoft Office Excel 2007, através da função =aleatórioentre. Os
números selecionados que foram ocasionalmente repetidos, foram imediatamente substituídos
pelo número ordinal seguinte em ordem crescente.
Inicialmente, foi estabelecido contato com a enfermeira responsável pela USF, a fim
de apresentar a pesquisa e planejar a coleta de dados com os cadastrados da Unidade,
solicitando apoio dos Agentes Comunitários de Saúde. Sendo assim, as entrevistadoras
compareciam à USF no dia acordado, apresentavam a listagem com os idosos selecionados e
solicitavam apoio dos ACS na identificação dos endereços. Os prontuários eram previamente
consultados para saber se o usuário era cadastrado há pelo menos 1 ano na USF (critério de
inclusão). Caso o idoso selecionado tivesse falecido, mudado para outra área ou não atendesse
aos critérios de inclusão, o mesmo eram imediatamente substituído pelo número ordinal
seguinte.
Devido à dificuldade de utilização de telefone na maioria das unidades, pois poucas
possuem este recurso, as entrevistas não foram previamente avisadas aos idosos. As 3
entrevistadoras dividiram as amostras selecionadas, de forma que fossem endereços mais
próximos um do outro e cada uma ficava responsável por uma determinada área do território.
Os ACS’s direcionavam-as até os endereços, mas não as acompanhavam durante a realização
das entrevistas. Quando o idoso selecionado não era encontrado no domicílio, era deixado um
bilhete informando o motivo da visita e o telefone de contato. Caso o mesmo não fosse
encontrado após duas visitas, era substituído pelo próximo idoso, seguindo a ordem crescente
da listagem nominal com os respectivos endereços.
50
A coleta dos dados ocorreu no período de 10/10/14 a 21/11/14 e as entrevistas foram
realizadas nos domicílios dos entrevistados. Para a coleta dos dados foi utilizado o plano
básico do aplicativo QuickTapSurvey, que possui versão para o sistema operacional android e
funciona sem necessidade de acesso à internet (off line). Desta forma, as entrevistadoras
utilizaram tablets para coletar todos os dados, agilizando o processo e minimizando erros por
digitação. Ao final de cada dia de entrevistas, as entrevistadoras conectavam o dispositivo à
internet e enviavam os dados coletados, os quais imediatamente estavam disponíveis para
serem baixados pela pesquisadora em arquivo do Excel através de seu login e senha de acesso.
Em um primeiro momento da entrevista foi utilizado um formulário construído pela
pesquisadora para caracterização social e demográfica dos entrevistados (Apêndice C). Estas
informações foram necessárias para determinar as variáveis independentes (sexo, faixa etária,
ocupação, escolaridade, situação conjugal, tempo de cadastro na USF e tempo de moradia no
município).
Finda a primeira parte de obtenção dos dados, foi imediatamente iniciada a aplicação
do instrumento PCATool Brasil, versão adulto - adaptado ao idoso, conforme anexo A. Esses
dois momentos foram realizados em um único questionário construído no aplicativo utilizado.
Como o aplicativo permitia a lógica de ramificação, foi possível pular questões e encerrar o
questionário caso o usuário fosse excluído segundo os critérios de exclusão da pesquisa.
O PCATool Brasil, versão adulto – adaptado ao idoso mede a presença e a extensão de
cada atributo da APS por meio da escala tipo Likert (“com certeza sim”, “provavelmente
sim”, “provavelmente não”, “com certeza não” e “não sei/não lembro”), possibilitando
construir escores no intervalo de 1 a 4 para cada atributo. Quanto maior o percentual e o
escore, melhor a avaliação dos atributos estudados.
Segundo Polit, Beck & Hungler (2004) a escala de Likert é a técnica de escala mais
utilizada e consiste de várias afirmações declaratórias (ou itens) que expressam um ponto de
vista sobre um assunto. Nesse tipo de escala, os participantes são solicitados a indicar a grau
em que concordam ou discordam da opinião expressa em uma afirmação.
O instrumento PCATool Brasil, versão adulto – adaptado ao idoso é composto por 95
itens divididos em 10 componentes relacionados da seguinte maneira aos atributos da APS
(BARA, 2013).
51
Quadro 3: Atributos da APS e total de itens do PCATool Brasil, versão adulto –
adaptado ao idoso
Atributo da APS Quantidade de itens abordados
Grau de Afiliação (A) Constituído por 5 itens.
Acesso de Primeiro Contato – Utilização (B) Constituído por 2 itens.
Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (C) Constituído por 8 itens.
Longitudinalidade (D) Constituído por 15 itens.
Coordenação – Integração de Cuidados (E) Constituído por 9 itens.
Coordenação – Sistema de Informações (F) Constituído por 3 itens.
Integralidade – Serviços Disponíveis (G)
Constituído por 19 itens, sendo que um
aplica-se somente para homens, outro se
aplica somente para mulheres e um aplica-se
somente às Unidades de Atenção Primária à
Saúde que possuem assistente social.
Integralidade – Serviços Prestados (H) Constituído por 25 itens.
Orientação Familiar (I) Constituído por 3 itens.
Orientação Comunitária (J) Constituído por 6 itens.
FONTE: Bara (2013).
Após o treinamento teórico realizado com as entrevistadoras, houve também um
treinamento prático “pré-teste”, que foi realizado em uma das equipes que não fizeram parte
da pesquisa. Este momento foi de extrema importância para treinar o uso do dispositivo,
abordagem ao usuário e também para verificar se havia necessidade de realizar alguma
alteração no formulário. Os idosos pertencentes a uma equipe de saúde da família que não foi
incluída nesta pesquisa, participaram do pré-teste. No pré-teste foram realizadas 7 entrevistas
que não foram utilizadas para a análise no estudo. As pessoas entrevistadas foram
previamente selecionadas de forma aleatória e as entrevistas ocorreram nos domicílios, após
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A partir deste pré-teste, percebeu-se a necessidade de acrescentar mais duas opções
sobre a ocupação no formulário de caracterização da amostra. Acrescentaram-se as opções
“pensionista” e “outros”. Além disso, percebeu-se também a necessidade de acrescentar uma
ramificação que permitisse encerrar o questionário caso o usuário referisse outro serviço de
saúde ou profissional que não da Estratégia Saúde da Família ao avaliar o primeiro
componente (questões A1 até A5) do PCATool Brasil, versão adulto – adaptado ao idoso.
Como o objetivo desta pesquisa é avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família,
não haveria motivo de continuar a entrevista caso o usuário referisse outro serviço ou
profissional. Sendo assim, criou-se uma questão, após o item A5, para uso do entrevistador:
“A resposta fornecida refere-se a algum profissional ou estabelecimento da Estratégia Saúde
52
da Família?”. Caso o entrevistador marcasse que sim, a entrevista continuaria e iria para o
item B1, mas caso o entrevistador marcasse que não, surgia uma mensagem de agradecimento
e a entrevista era encerrada.
3.5. Análise dos Dados
A partir do banco de dados gerados pelo aplicativo QuickTapSurvey foram baixados os
arquivos no formato Microsoft Office Excel. Para as análises foram utilizadas a estatística
descritiva com cálculo de frequências simples e percentuais das variáveis da caracterização da
amostra através das funções disponíveis no próprio programa Excel 2007.
Para calcular os escores dos atributos da APS foi utilizada a orientação do manual do
Ministério da Saúde (MS) e feitas algumas adaptações necessárias devido ao Instrumento ser
“versão adulto- adaptado ao idoso”. Inicialmente foram atribuídos os escores, conforme as
respostas para cada item: “com certeza sim” (valor=4), “provavelmente sim” (valor=3),
“provavelmente não” (valor=2), “com certeza não” (valor=1), e “não sei/não lembro”
(valor=9).
Após, foi realizada a inversão de valores de alguns itens (valor 4=1), (valor 3=2),
(valor 2=3) e (valor 1=4), porém, considerando as adaptações. Logo, diferentemente do
Manual do Ministério da Saúde, os itens que sofreram a inversão dos valores foram os
seguintes: C5, C6, C7, C8 e D13, pois são as questões que correspondem aos itens C9, C10,
C11, C12 e D14 do PCATool Brasil, versão adulto, do MS.
Para fins de análise, conforme orientação do Manual do Ministério da Saúde, quando a
soma das respostas com “9” foi inferior a 50% do total de itens de cada componente as
respostas marcadas em “não sei/não lembro” foram consideradas como “provavelmente não”,
transformando o “9” em “2”. Quando a soma das respostas “9” (“não sei/não lembro”) foi
igual ou superior, o escore do referido componente não foi calculado, ficando em branco na
cédula (“missing”) (BRASIL, 2010a).
Os escores dos demais componentes foram calculados pela soma do valor dos itens
dividido pelo número de itens de cada componente para produzir o escore médio, respeitando
o número de itens do instrumento PCATool Brasil, versão adulto – adaptado ao idoso, que é
diferente do PCATool Brasil versão adulto.
Enfim, os escores foram transformados em escalas de 0 a 10, conforme orientação do
Manual do Ministério da Saúde, através da fórmula: (Escore obtido-1)x10
3
53
Para a análise bivariada, foi realizada a associação entre a variável dependente
(Qualidade da ESF) através do escore geral médio e variáveis independentes: sexo, faixa
etária, ocupação, escolaridade, situação conjugal, tempo de cadastro na USF e tempo de
moradia no município. Desta forma, foi proposta a regressão linear simples que é um modelo
estatístico utilizado para explicar os valores de uma variável dependente ou variável de
resposta (LEVINE, BERENSON & STEPHAN, 1998). O software utilizado para essas
análises foi o IBM SPSS Statistics, versão 21, e o nível de significância considerado foi o de
5% com intervalo de confiança de 95%.
3.6. Aspectos éticos
Primeiramente, foi solicitada à Secretaria de Saúde do município de Maricá uma
autorização para a realização da pesquisa em suas unidades (Anexo B). Após aprovação, o
projeto foi cadastrado no site da Plataforma Brasil e posteriormente foi encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) para apreciação,
obtendo aprovação em 02 de setembro de 2014, sob o parecer de número 776.072, conforme
anexo C. Entende-se que esta etapa é de extrema relevância, visto a necessidade do Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) avaliar os aspectos que orientam a participação dos indivíduos em
pesquisas, preservando a integridade, o anonimato e a dignidades dos participantes.
Antes da realização das entrevistas, os participantes foram devidamente esclarecidos
quanto à natureza do estudo, aos objetivos, aos riscos e aos benefícios. Após estas
explicações, se concordasse participar do estudo, o idoso assinava em duas vias o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo que uma ficava com o próprio e a outra
com o pesquisador (Apêndice B).
O risco previsto que poderia ocorrer nesta pesquisa seria algum desconforto
emocional do participante em responder alguma questão do instrumento de coleta de dados.
Caso houvesse algum desconforto, o participante poderia contar com o apoio do entrevistador
e poderia interromper sua participação na investigação, se achasse necessário. Poderia ocorrer
também constrangimento por participar da entrevista, o que foi minimizado com a garantia do
anonimato. O benefício pela participação foi o de contribuir com o processo assistencial à
população, aprimorando a gestão do trabalho das equipes a partir do conhecimento de suas
percepções, com vistas a um bom nível de qualidade de serviços oferecidos, impactando
diretamente na satisfação dos usuários que utilizam as unidades de saúde da família e
aumentar o conhecimento científico para a área de saúde coletiva.
54
Esta pesquisa atende as normas da Resolução 466/12 e foi garantido aos participantes
o sigilo de suas informações pessoais e identificação, bem como nenhum tipo de vantagem ou
prejuízo em seus atendimentos por sua aceitação ou recusa em participar do estudo.
55
CA
PÍT
UL
O I
V
RE
SU
LT
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SÃ
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56
CAPÍTULO IV – RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. Perfil dos participantes
Foram selecionados 439 idosos, porém 14,58% (64 pessoas) foram excluídas,
conforme critérios estabelecidos, por não realizarem atendimentos na USF nos últimos 12
meses, restando 375 entrevistas. Destas, 12 idosos que iniciaram a entrevista não
identificaram a unidade de saúde família como o serviço de saúde/profissional no grau de
afiliação - item A do instrumento de pesquisa. Desta forma, aqueles que não identificaram a
USF como sua unidade de referência foram excluídos desta pesquisa por não terem como
avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família, sendo consideradas como “perdas”
(3,2%). Assim, a amostra final foi de 363 usuários. O processo da amostragem encontra-se
apresentado na figura 4.
Figura 4: Descrição do processo de amostragem do estudo. Maricá, 2014.
Vale ressaltar que as “perdas” não foram iguais em todas as unidades. Algumas USF’s
obtiveram perdas maiores do que em outras. As maiores perdas aconteceram em unidades que
ficam próximas a outros estabelecimentos de saúde como, por exemplo, a unidade PSF Bairro
da Amizade, localizada próxima ao Centro da Cidade, ao ambulatório de especialidades,
hospital geral e de postos de saúde tradicionais. É usual que muitos usuários acabem se
363 idosos
AMOSTRA FINAL
375 entrevistas realizadas
12 idosos excluídos por não identificarem a USF como o serviço de saúde/profissional de referência = PERDAS (3,2%).
439 idosos selecionados
64 (14,58%) idosos excluídos por não realizarem atendimentos na USF nos últimos 12 meses (critérios de elegibilidade).
57
dirigindo a esses estabelecimentos e não identifiquem a USF Bairro da Amizade como a sua
referência.
As entrevistas, incluindo o formulário de caracterização da amostra e a aplicação do
instrumento PCATool, tiveram uma duração média de aproximadamente 33 minutos. De
acordo com o Manual do PCATool do Ministério da Saúde, a previsão de duração das
entrevistas é em torno de 40 minutos. (BRASIL, 2010a).
A distribuição da amostra e dos participantes do estudo por Equipes de Saúde da
Família pode ser observada na tabela 3. A fim de manter a estratificação da amostra, foi
respeitado o cálculo da amostra proporcional por equipe de Saúde da Família.
Tabela 3: Distribuição da amostra e dos participantes do estudo por Equipes de Saúde
da Família, Maricá- RJ, 2014
Nome do estabelecimento Amostra Amostra + 20 %
perdas*
Amostra
participante do
estudo
PSF Bairro da Amizade 20 24 15
PSF Bambuí 36 43 36
PSF Barra 33 40 32
PSF Chácara de Inoã 8 10 7
PSF do Espraiado 23 28 25
PSF Guaratiba 23 28 23
PSF Inoã 16 19 18
PSF Inoã 2 22 26 18
PSF Jardim Atlântico 35 42 29
PSF Mumbuca 17 21 16
PSF Ponta Grossa 28 34 32
PSF Recanto 15 18 17
PSF Retiro 18 22 21
PSF Santa Paula 22 26 24
PSF São José 28 34 30
PSF Ubatiba 20 24 20
TOTAL 365 439 363
58
Das 363 pessoas idosas, 238 foram do sexo feminino (65,56%) e 125 pessoas do sexo
masculino (34,44%). A idade variou de 60 a 99 anos e a média da idade dos participantes foi
de 70,5 anos. Quanto à distribuição por faixa etária, a maior parte dos entrevistados (203)
encontrava-se na faixa etária entre 60-69 anos (55,92%), seguido por 100 idosos na faixa
etária de 70-79 anos (27,55%); e 60 idosos (16,53%) com 80 anos ou mais.
Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado com idosos do
município de Macaíba (RN), onde a média de idade foi de 72,4 anos e 64% dos participantes
foram do sexo feminino, (ARAUJO et al , 2014) e no estudo de Oliveira et al (2013b)
realizado com idosos em Porto Alegre (RS), a média da idade foi de 68,24 anos e 59,91%
foram do sexo feminino.
Quanto à ocupação, 264 idosos declararam estar aposentados (72,73%), 40 idosos
referiram ser pensionistas (11,02%), 30 idosos declararam ser trabalhadores informais – sem
vínculo empregatício (8,26%). Apenas 5 idosos se manifestaram como trabalhadores formais
– com vínculo empregatício (1,38%) e, 24 idosos declararam “outros” (6,61%), especificando
nesses casos “aguardando aposentadoria”, “do lar”, entre outros.
Em relação à escolaridade, 158 idosos (43,53%) declararam que não frequentaram
escola, ser analfabeto funcional ou possuir apenas o 1° ciclo do ensino básico (1° ao 4° ano);
126 idosos (34,71%) referiram ter o 2° ciclo do ensino básico (5° ao 9° ano) ou o ensino
médio incompleto; 65 (17,91%) declararam ter o nível médio completo ou nível superior
incompleto; e apenas 14 idosos (3,86%) possuem o nível superior completo,
especialização/atualização ou mestrado/doutorado.
Quanto à situação conjugal, 126 idosos (34,71%) informaram que vivem somente com o
companheiro (a); 100 idosos (27,55%) referiram que vivem sem companheiro, mas com filhos
e/ou outro familiares/amigos; 81 (22,31%) referiram que vivem com companheiro (a), filhos
e/ou outros familiares/amigos; e, 56 (15,43%) declararam que vivem só.
Quando inquiridos sobre o tempo de cadastro na Unidade de Saúde da Família, 213
idosos (58,68%) informaram que são cadastrados há mais de 6 anos; 71 (19,56%) declararam
possuir cadastro na USF em período de 2 a 4 anos; 55 (15,15%) são cadastrados entre 4 e 6
anos; e, 24 (6,61%) dos idosos referem possuir cadastro entre 1 até 2 anos.
Com relação ao tempo de moradia no município de Maricá, 274 idosos (75,48%)
residem no município há mais de 10 anos; 55 (15,15%) de 5 anos a menos de 10 anos; e, 34
(9,37%) de 1 a menos de 5 anos.
A caracterização sócio-demográfica da amostra participante desta pesquisa pode ser
observada na Tabela 4:
59
Tabela 4: Características sócio-demográficas da amostra participante do estudo
“Qualidade da Estratégia Saúde da Família na percepção dos idosos residentes em
Maricá – RJ” – 2014
Característica
Frequência
Absoluta
(n=363)
Frequência
Relativa
(%)
Sexo
Feminino 238 65,56
Masculino 125 34,44
Faixa etária
60-69 anos 203 55,92
70-79anos 100 27,55
80 anos ou mais 60 16,53
Ocupação
Trabalhador informal - sem vínculo empregatício 30 8,26
Aposentado 264 72,73
Pensionista 40 11,02
Trabalhador formal - com vínculo empregatício 5 1,38
Outros 24 6,61
Escolaridade
Não frequentou escola/Analfabeto funcional/1° ciclo do ensino
básico (1° ao 4° ano)
158 43,53
2° ciclo do ensino básico (5° ao 9° ano)/ Nível médio incompleto 126 37,41
Nível médio completo/ Nível superior incompleto 65 17,91
Nível superior completo, Especialização/Atualização,
Mestrado/Doutorado
14 3,86
Situação Conjugal
Vive só 56 15,43
Vive somente com companheiro(a) 126 34,71
Vive com companheiro(a), filhos e/ou outros familiares/amigos 81 22,31
Vive sem companheiro, mas com filhos e/ou outro
familiares/amigos
100 27,55
Tempo de cadastro na USF
De 1 ano a 2 anos 24 6,61
De 2 anos a 4 anos 71 19,56
De 4 anos a 6 anos 55 15,15
Mais de 6 anos 213 58,68
Tempo de moradia no Município
De 1 a menos de 5 anos 34 9,37
De 5 anos a menos de 10 anos 55 15,15
Mais de 10 anos 274 75,48
60
4.2. Avaliação da Atenção Primária
Na avaliação dos atributos essenciais e derivados, encontrou-se escore médio geral, ou
seja, a média dos componentes A ao J, que se referem aos atributos essenciais mais os
atributos derivados, de 5,05. Já o escore médio essencial, ou seja, a média dos atributos
essenciais, que excluem a orientação familiar e orientação comunitária (A a H) foi de 5,28.
Considera-se o escore satisfatório (alto grau de orientação à APS) quando o valor médio
for igual ou maior a 6,66, visto que este ponto de corte equivale, na escala de 1 a 4, ao escore
3. Atributos que apresentem escore menor que 6,66 são considerados insatisfatórios (baixo
grau de orientação) para um serviço de Atenção Primária à Saúde. Esse ponto de corte
também foi considerado em outros estudos, incluindo os de Oliveira et al (2013b), Carneiro et
al (2014) e Martins et al (2014).
Apesar dos resultados insatisfatórios para um serviço de atenção primária, estes
corroboram com o estudo de Araujo et al (2014), que realizaram avaliação da qualidade da
APS sob a perspectiva de idosos do município de Macaíba (RN), utilizando o PCATool
Brasil, versão adulto. No estudo em Macaíba, o resultado do escore geral de 5,7 e escore
essencial de 6,0 foram um pouco superiores aos encontrados nessa pesquisa, porém também
insatisfatórios quando comparados ao padrão médio do instrumento que é de 6,66. Oliveira et
al (2013b) utilizaram o PCATool versão adulto para avaliar a qualidade do cuidado a idosos
nos serviços da APS de Porto Alegre e também encontraram baixos escores na avaliação da
ESF (escore geral 5,7 e escore essencial 5,9), demonstrando baixo grau de orientação à APS e
que de forma geral a ESF ainda encontra dificuldades na orientação à APS.
Já no estudo realizado em Chapecó (SC), com profissionais, a fim de avaliar a
adequação da estrutura e dos processos da APS, o escore geral foi de 7,09 e o essencial foi de
6,86 (VITORIA et al, 2013), revelando resultados diferente dos encontrados neste estudo.
Esta diferença pode ser explicada pela particularidade da amostra que avaliou estes
componentes.
O componente D= longitudinalidade (7,67), seguido pelo componente B= Acesso de
primeiro contato relacionado à utilização (7,06) obtiveram o maior escore médio encontrado
neste estudo. Já o componente G=Integralidade relacionada aos serviços prestados (2,81),
seguido pelo componente H=Integralidade relacionada aos serviços disponíveis (3,24),
obtiveram o menor escore médio encontrado, ou seja, o atributo da APS que recebeu pior
avaliação por parte dos idosos residentes em Maricá foi a Integralidade.
61
Considerando um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% foi
calculado o intervalo de confiança para cada componente. A tabela 5 apresenta as médias, o
desvio padrão, intervalo de confiança (95%), valores mínimos e máximos dos escores para
cada componente do PCATool Brasil, versão adulto- adaptado ao idoso na perspectiva dos
idosos residentes em Maricá – RJ.
Tabela 5: Média, desvio padrão, intervalo de confiança, valores mínimos e máximos dos
escores para cada componente do PCATool Brasil, versão adulto- adaptado ao idoso, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Componente Escore
médio
Desvio
Padrão
(DP)
Intervalo de
confiança
(IC=95%)
Valor
mínimo
Valor
máximo
Grau de Afiliação (A) 5,25 3,01 4,94 - 5,56 0 10
Acesso de Primeiro Contato –
Utilização (B) 7,06 3,74 6,67 - 7,44 0 10
Acesso de Primeiro Contato –
Acessibilidade (C) 5,08 1,94 4,88 - 5,28 0 10
Longitudinalidade (D) 7,67 1,74 7,49 - 7,85 0,66 10
Coordenação – Integração de
Cuidados (E) 5,90 2,54 5,63 - 6,16 0 10
Coordenação – Sistema de
Informações (F) 5,26 2,97 4,96 - 5,57 0 10
Integralidade – Serviços
Disponíveis (G) 3,24 2,38 3,00 - 3,49 0 9,61
Integralidade – Serviços
Prestados (H) 2,81 2,84 2,52 - 3,10 0 10
Orientação Familiar (I) 4,79 4,22 4,36 - 5,23 0 10
Orientação Comunitária (J) 3,49 3,09 3,17 - 3,80 0 10
ESCORE ESSENCIAL 5,28 1,67 5,11 - 5,46 2,81 7,67
ESCORE GERAL 5,05 1,58 4,89 - 5,22 2,81 7,67
A regressão linear simples foi utilizada para avaliar a associação entre as variáveis
independentes (sexo, faixa etária, ocupação, escolaridade, situação conjugal, tempo de
cadastro na USF e tempo de moradia no município) e a variável dependente (Qualidade da
ESF) através do escore geral médio.
Na tabela 6 apresenta-se o resultado da regressão linear simples para avaliação da
associação entre o sexo e o escore geral médio. Não se encontrou associação estatística (p>
0.05), o que indica que o sexo dos participantes não interferiu no resultado encontrado na
média do escore geral. Desta forma, não encontra-se relação de causa e efeito entre o sexo e o
escore geral médio.
62
Tabela 6: Associação entre o sexo e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de confiança
de 95.0% para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
Masculino 0.061 0.198 0.310 0.759 -0.328 0.450 0.003
F (1, 361)= 0.09
Valor de referência - Feminino
Quanto à faixa etária, a regressão linear também não foi significativa, ou seja, a idade
dos participantes não interferiu na média do escore geral (tabela 7).
No estudo realizado com usuários para avaliar a ESF em Minas Gerais, também não se
encontrou diferença estatística comparando-se o escore médio dos atributos com as variáveis
sexo e idade (SILVA e FRACOLLI, 2014).
Tabela 7: Associação entre o faixa etária e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de 95.0%
para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
70 a 79 anos -0.130 0.218 -0.600 0.552 -0.559 0.299 0.009
80 anos ou mais 0.383 0.263 1.460 0.146 -0.133 0.899
F (2, 360) = 1.60
Valor de referência - 60 a 69 anos.
Quanto à variável independente ocupação, a regressão linear mostrou significância
estatística. Aposentados, pensionistas e os outros, contribuíram para a diminuição da média
do escore geral, conforme apresentado na tabela 8. Em relação a variável “outros”, se referem,
principalmente a “aguardando aposentadoria”, e “do lar”. Como observado, não houve
significância estatística para os trabalhadores formais e informais, ou seja, idosos que
informaram estar aposentados, ser pensionistas e do lar possuem maior disponibilidade de
tempo, e, possivelmente comparecem mais às USF. Esse fator provavelmente contribuiu para
que essas ocupações fossem as mais exigentes quanto à prestação de ações do serviço de
saúde, colaborando para menores valores atribuídos na média do escore geral.
63
Tabela 8: Associação entre a ocupação e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de
95.0% para B R² Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
Aposentado -0.935 0.337 -2.780 < 0.01 -1.598 -0.273
0.060
Pensionista -0.833 0.422 -1.970 0.049 -1.664 -0.003
Trabalhador formal - com
vínculo empregatício -0.206 0.844 -0.240 0.808 -1.866 1.455
Outros -2.159 0.479 -4.510 < 0.01 -3.101 -1.218
F (4, 358) = 5.33*
* Significante ao nível de 5%
Valor de referência - Trabalhador informal sem vínculo empregatício
Quanto ao nível de escolaridade, a regressão linear também mostrou haver
significância para aqueles que apresentam o 2° ciclo do ensino básico (5º ao 9º ano)/nível
médio incompleto; nível médio completo/nível superior incompleto; e nível superior
completo/especialização/mestrado/doutorado. Assim, os idosos com essas formações
escolares contribuíram para a diminuição da média do escore geral quando são comparados
aos que não frequentaram a escola/analfabetos funcionais/1° ciclo do ensino básico (5º ao 9º
ano), conforme tabela 9. Desta forma, podemos inferir que os idosos da amostra com maior
nível de escolaridade avaliam de forma mais crítica o serviço de saúde, colaborando para
menor média no escore geral, refletindo menor grau de satisfação com a Atenção Primária.
No estudo de Araújo et al (2014), sobre a avaliação da qualidade da APS na perspectiva do
idoso em Macaíba (RN) não foi encontrada significância estatística entre o escore médio geral
e a escolaridade.
64
Tabela 9: Associação entre os níveis de escolaridade e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de
95.0% para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
2° ciclo do ensino básico
(5º ao 9º ano)/ Nível
médio incompleto
-1.921 0.186 -10.330 < 0.001 -2.286 -1.555
0.250 Nível médio completo/
Nível superior
incompleto
-1.113 0.229 -4.850 < 0.001 -1.564 -0.662
Nível superior completo/
Especialização/Atualiz./
Mestrado/Doutorado
-2.328 0.434 -5.360 < 0.001 -3.181 -1.474
F (3, 359) = 38.85*
* Significante ao nível de 5%
Valor de referência - Não frequentou a escola/Analfabeto funcional/1° ciclo do
ensino básico (1º ao 4º ano)
Quanto à situação conjugal, a regressão linear não mostrou significância estatística,
não havendo relação de causa e efeito entre a situação conjugal e o escore geral médio,
apresentados na tabela 10.
Tabela 10: Associação entre a situação conjugal e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de
95.0% para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
Vive somente com
companheiro (a) -0.356 0.287 -1.240 0.215 -0.920 0.208
0.012
Vive com companheiro (a),
filhos e/ou outros
familiares/amigos
0.126 0.310 0.410 0.685 -0.485 0.737
Vive sem companheiro (a),
mas com filhos e/ou outro
familiares/amigos
-0.241 0.298 -0.810 0.420 -0.827 0.346
F (3, 359) = 1.42
Valor de referência - Viver só
65
Quanto ao tempo de cadastro na USF, a regressão linear também não apresentou
significância estatística, não havendo relação de causa e efeito entre o tempo de cadastro na
USF e o escore geral médio, ou seja, o tempo que o idoso está cadastrado na USF não fez com
que ele avaliasse melhor ou pior o serviço.
Tabela 11: Associação entre o tempo de cadastro na USF e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de 95.0%
para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
De 2 anos a 4 anos -0.164 0.423 -0.390 0.699 -0.997 0.669
0.040 De 3 anos a 6 anos 0.061 0.439 0.140 0.889 -0.802 0.924
Mais de 6 anos -0.242 0.386 -0.630 0.531 -1.002 0.517
F (3, 359) = 0.049
Valor de referência - De 1 a 2 anos
Quanto ao tempo de moradia no município, também não houve significância
estatística, não havendo relação de causa e efeito entre o tempo de moradia no município e o
escore geral médio, conforme apresentado na tabela 12.
Tabela 12: Associação entre o tempo de moradia no município e o escore geral médio
B Erro
Padrão t Valor p
Intervalo de
confiança de
95.0% para B R²
Ajustado
Limite
inferior
Limite
superior
De 5 a menos de 10 anos -0.342 0.391 -0.880 0.382 -1.110 0.426
0.050
Mais de 10 anos -0.419 0.326 -1.290 0.199 -1.059 0.221
F (2, 360) =0.083
Valor de referência - De 1 a menos de 5 anos
O componente A= grau de afiliação tem a finalidade de identificar o serviço ou
profissional de saúde que o usuário entrevistado tem como referência de atendimento. Por não
ser um atributo da atenção primária, o grau de afiliação foi utilizado para exclusão dos
usuários que não identificaram a unidade de saúde da família como o serviço/profissional de
66
sua referência. Porém, para os usuários participantes da pesquisa, o grau de afiliação (A) foi
utilizado para o cálculo do escore essencial e geral, conforme orientado pelo manual do
PCATool (BRASIL, 2010a).
O componente B= Acesso de primeiro contato - utilização e o componente C= Acesso
de primeiro contato - Acessibilidade servem para avaliar o atributo Acesso da APS. Este
atributo obteve média dos seus componentes de 6,07. Conforme pode-se observar na tabela 6,
o componente B, relacionado à utilização obteve melhor avaliação (7,06) na perspectiva dos
idosos participantes desta pesquisa do que o componente C (5,08), relacionado à
acessibilidade. Tal resultado corrobora com os estudos de Reis et al (2013) e Oliveira et al
(2013b), onde a utilização dos serviços também foi mais bem avaliada do que a
acessibilidade.
O elevado escore atribuído ao acesso de primeiro contato – utilização e o baixo escore
médio atribuído ao grau de afiliação (5,25) demonstram que apesar dos usuários buscarem a
unidade de saúde da família quando necessitam de algum atendimento, os mesmos não a
consideram como referência quando questionados sobre sua utilização preferencial.
Quanto ao atributo acesso, o item C3: “Quando o seu “nome do serviço de saúde / ou
nome médico/enfermeiro” está fechado, existe um número de telefone para o qual você possa
ligar quando fica doente?”, obteve uma avaliação muito ruim, com escore médio de 1,69. A
melhor avaliação sobre o acesso foi atribuída ao item C4: “É fácil marcar hora para uma
consulta neste “nome do serviço saúde / ou nome médico/enfermeiro”?”, obtendo escore
médio de 8,26. Nesta pesquisa, os usuários demonstraram satisfação com a facilidade para o
agendamento das consultas, ao contrário dos estudos de Azevedo e Costa (2010) e de Campos
et al (2014), que evidenciaram a dificuldade de marcação de consulta como um importante
problema de acesso na atenção básica e de Reis et al (2013) e de Santiago et al (2013), onde a
facilidade de marcação de consulta obteve insatisfação por parte dos usuários.
A ausência de meios de comunicação para aconselhamento ou agendamentos por
telefone no horário em que a unidade está fechada e também no horário de funcionamento
contribuiu para a diminuição do escore médio do acesso, pois estes itens obtiveram escores
insatisfatórios, assim como também encontrado nos estudos de Silva e Fracolli (2014) e Reis
et al (2013).
Outro item que obteve uma avaliação ruim por parte dos idosos foi o item C8 –
“Quando você tem que ir ao “nome do médico/enfermeiro” você tem que faltar ao trabalho ou
deixar de fazer suas atividades em casa?”, com escore médio de 3,19. Esse item por ser do
instrumento adaptado ao idoso, equivale a alguns itens do PCATool Brasil, versão adulto, que
67
em outros estudos também apresentaram resultados baixos,contribuindo para a diminuição do
escore do acesso de primeiro contato - acessibilidade, como apontado por Araújo et al (2014),
Reis et al (2013) e Silva & Fracolli (2014).
Na tabela 13 encontram-se os itens dos componentes B e C, relacionados ao Acesso e os
escores médios respectivos.
Tabela 13: Escore médio dos itens relacionados ao Acesso, na perspectiva dos idosos.
Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore médio
B1 – Quando você necessita de uma consulta você vai primeiro ao seu
“nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro” antes de ir a
outro serviço de saúde?
7,77
B2 – Quando você tem que consultar um especialista, você tem que
passar pelo seu “nome do serviço de saúde /ou nome médico/ enfermeiro”
para marcar?
6,34
C1 – Quando o seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” está aberto e você adoece alguém de lá atende você no
mesmo dia?
6,00
C2 – Quando o seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” está aberto, você consegue falar pelo telefone se
precisar?
4,56
C3 – Quando o seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” está fechado, existe um número de telefone para o qual
você possa ligar quando fica doente? 1,69
C4 – É fácil marcar hora para uma consulta neste “nome do serviço saúde /
ou nome médico/enfermeiro”? 8,26
C5 – Quando você chega no seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”, você tem que esperar mais de 30 minutos para
consultar com o médico ou enfermeiro (sem contar recepção)?
3,26
C6 – Você tem que esperar por muito tempo, ou falar com muitas pessoas
para marcar hora no seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”?
6,47
C7 – É difícil para você conseguir atendimento médico do seu “nome do
serviço de saúde / ou nome médico/ enfermeiro” quando pensa que é
necessário?
7,25
C8 – Quando você tem que ir ao “nome do médico/enfermeiro” você tem
que faltar ao trabalho ou deixar de fazer suas atividades em casa? 3,19
Quanto ao atributo longitudinalidade, na avaliação pelos idosos residentes em Maricá –
RJ, o item D5: “Durante o atendimento o seu “médico/enfermeiro” lhe dá tempo suficiente
para falar sobre as suas preocupações ou problemas?” obteve a melhor avaliação, com escore
médio de 9,29.
68
A longitudinalidade também foi o melhor atributo avaliado no estudo de Araújo et al
(2014) e o segundo melhor avaliado pelos usuários de Minas Gerais (SILVA & FRACOLLI,
2014) e pelos idosos que utilizam a ESF em Porto Alegre (OLIVEIRA et al, 2013b). Para
Nutting et al apud Cunha & Giovanella (2011), a longitudinalidade/continuidade do cuidado
deve ser assegurada principalmente para grupos de pacientes crônicos, portadores de
patologias complexas, idosos e população de baixa renda. Segundo Oliveira et al (2013b, p.
271), a longitudinalidade é “necessária para o atendimento das condições crônicas presentes
nessa população”. Desta forma, foi importante identificar que na avaliação dos idosos esse
atributo tenha se destacado em relação a satisfação dos mesmos (escore médio superior a
6,66), considerando que trata-se de um atributo que qualifica o processo de trabalho das
equipes de saúde da família face ao acompanhamento temporal da população.
No estudo realizado com usuários em Montes Claros por Silva et al (2014), utilizando o
PCATool versão adulto, a longitudinalidade também obteve uma boa avaliação na ESF (6,9),
sendo considerado um fator essencial para o sistema de saúde, pois esse atributo tende a
produzir diagnósticos e tratamentos mais precisos, além da redução dos encaminhamentos
desnecessários para especialistas e para a realização de procedimentos mais complexos. Já no
estudo de Vitória et al (2013) realizado com profissionais em Chapecó, a longitudinalidade
apresentou resultado insatisfatório, com escore médio de 6,0, podendo esse resultado estar
associado ao pouco tempo de permanência dos profissionais na UBS devido a alta
rotatividade dos mesmos.
Apesar do resultado positivo no atributo longitudinalidade, alguns itens
apresentaram avaliação insatisfatória. O pior item avaliado foi o D4: “Se você tiver uma
pergunta, pode telefonar e falar com o médico ou enfermeiro que geralmente te atende?”, com
escore médio de 2,87. Como se pode observar, no atributo Longitudinalidade, assim como no
Acesso, os piores itens avaliados referem-se à ausência de um telefone para a comunicação
entre usuário e o profissional da ESF. Esse resultado desfavorável nesses itens também foi
encontrado no estudo de Silva e Fracolli (2014).
O segundo pior item avaliado neste atributo foi o D14: “O seu “médico/enfermeiro” lhe
faz visitas domiciliares quando você está sentindo mal ou está impossibilitado de andar?”,
obtendo escore médio de 3,19 muito abaixo do ponto de corte de 6,66. A insatisfação com a
falta da visita dos médicos em caso de pessoas acamadas também foi verificada no estudo
com usuários no município de Recife (SANTIAGO et al, 2013), o que pode indicar que esta
ação esperada pelos usuários não tem sido valorizada pelo profissional da equipe.
69
Tabela 14: Escore médio dos itens relacionados à Longitudinalidade, na perspectiva dos
idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore
médio
D1 – Quando você vai ao seu “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”, é o mesmo médico ou enfermeiro que atende você todas às
vezes?
8,29
D2 – Você acha que o seu “médico/enfermeiro” entende o que você diz ou
pergunta? 9,25
D3 – O seu “médico/enfermeiro” responde suas perguntas de maneira que você
entenda? 9,14
D4 – Se você tiver uma pergunta, pode telefonar e falar com o médico ou
enfermeiro que geralmente te atende? 2,87
D5 – Durante o atendimento o seu “médico/enfermeiro” lhe dá tempo suficiente
para falar sobre as suas preocupações ou problemas? 9,29
D6 – Você se sente à vontade contando as suas preocupações ou problemas ao seu
“médico/ enfermeiro”? 8,86
D7 – O seu “médico/enfermeiro”sabe quem mora com você? 9,04
D8 – O seu “médico/enfermeiro” sabe quais problemas são mais importantes para
você? 8,77
D9 – O seu “médico/enfermeiro” conhece a história da sua saúde ou doença
completa? 8,68
D10 – O seu “médico/enfermeiro” sabe a respeito do seu trabalho ou das
atividades que você faz? 7,50
D11 – O seu “médico/enfermeiro” sabe se você tem condição de pagar por
medicamentos que não tenha no posto, caso você necessite? 6,12
D12 – O seu “médico/enfermeiro” sabe a respeito de todos os medicamentos que
você está tomando? 9,01
D13 – Você mudaria do “nome do serviço de saúde /ou nome médico/enfermeiro”
para outro serviço de saúde se isto fosse fácil de fazer? 6,10
D14 – O seu “médico/enfermeiro” lhe faz visitas domiciliares quando você está
sentindo mal ou está impossibilitado de andar? 3,19
D15 – Você está satisfeito com o atendimento prestado pelo seu
“médico/enfermeiro”? 8,90
Quanto ao atributo Coordenação, este foi dividido em 2 componentes: integração dos
cuidados (E) e Sistema de Informações (F). Este atributo obteve uma avaliação insatisfatória,
com escore médio dos seus dois componentes de 5,58. Na Integração dos Cuidados (item E),
o escore obtido foi de 5,90, resultado próximo do encontrado por Oliveira et al (2013b) que
foi de 6,0 na avaliação dos idosos sobre a ESF e encontrado por Silva e Fracolli (2014), que
foi de 6,66 na avaliação dos usuários de Minas Gerais.
O melhor item avaliado refere-se ao item E2: “O “nome médico/enfermeiro”
encaminhou você para consultar com especialista ou serviço especializado?”, com escore
médio de 9,21. Tal item também obteve uma avaliação satisfatória por parte dos usuários de
70
Sobral (CE) segundo Carneiro et al (2014), e pelos usuários de São Paulo (SALA et al, 2011).
O pior item avaliado neste componente refere-se ao item E9: “O seu “médico/enfermeiro” lhe
perguntou se você foi bem ou mal atendido pelo médico especialista ou serviço
especializado?”, onde se encontrou escore médio de 1,96, corroborando os resultados de Silva
e Fracolli (2014) onde o item correspondente também foi o pior avaliado pelos usuários.
Na sequencia dos piores itens avaliados neste componente, temos o item E7: “Depois
que você foi a este especialista ou serviço especializado, o seu “médico/enfermeiro”
conversou com você sobre o que aconteceu durante esta consulta?”, com escore médio de
2,42, correspondendo a um péssimo grau de orientação à APS e contribuindo para a
diminuição do escore geral do atributo Coordenação. Resultados insatisfatórios neste item a
semelhança dos que foi observado neste estudo, também foram encontrados por Sala et al
(2011) e por Silva e Fracolli (2014). Já Carneiro et al (2014) encontraram resultado positivo
no item correspondente quando avaliaram-se os profissionais, referindo que os
encaminhamentos são necessários em um certo momento, mas a continuidade da assistência é
de responsabilidade da equipe de Saúde da Família.
Silva e Fracolli (2014) colocam que avaliações negativas nestes itens não são
prerrogativas de pequenos municípios pela estrutura de saúde existente e sim reflexo da
opinião dos usuários pela indisponibilidade de referência e contrarreferência e pela
comunicação ineficiente entre usuário e profissional.
Para Escorel (2007, p. 169) “a comunicação com troca de informações entre
profissionais é essencial para que o generalista da equipe de saúde da família possa exercer
sua função de coordenador dos cuidados ao paciente e garantir a continuidade do contato”.
A tabela 15 apresenta o escore médio dos itens relacionados à Coordenação -
Integração de Cuidados, na perspectiva dos idosos do município de Maricá.
71
Tabela 15: Escore médio dos itens relacionados à Coordenação – Integração de
Cuidados, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore médio
E2 – O “nome médico/enfermeiro” encaminhou você para consultar com
especialista ou serviço especializado? 9,21
E3 – O “nome do serviço de saúde /ou nome médico/enfermeiro” sabe que
você fez ou faz consultas com especialista de outros serviços? 8,75
E4 – Quando você necessita ser encaminhado para outros serviços
especializados o seu “médico /enfermeiro” ajuda a escolher os serviços
para onde você seria atendido?
6,37
E5 - O seu “médico / enfermeiro” ou alguém que trabalha no/com “nome
do serviço de saúde” ajudou-o/a a marcar a consulta em outro serviço de
saúde?
5,41
E6 – O seu “médico/enfermeiro” escreveu alguma informação para você
levar ao outro médico especialista, que você foi consultar? 6,12
E7 – Depois que você foi a este especialista ou serviço especializado, o seu
“médico/enfermeiro” conversou com você sobre o que aconteceu durante
esta consulta?
2,42
E8 – O seu “médico/enfermeiro” encaminha você para um especialista ou
serviço especializado pelo menos uma vez/ano? 6,93
E9 – O seu “médico/enfermeiro” lhe perguntou se você foi bem ou mal
atendido pelo médico especialista ou serviço especializado? 1,96
Ainda sobre o atributo Coordenação, o componente referente ao Sistema de Informações
também apresentou escore abaixo da linha de corte. O item que mais contribuiu para a queda
dos valores deste componente foi o item F3: “Você pode ler (consultar) o seu prontuário/ficha
se quiser no “nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro”?”, com escore médio de
2,01. Carneiro et al (2014) em estudo com usuários do município de Sobral (CE) também
encontaram elevado número de usuários que desconheciam seu direito sobre acessar o
prontuário. Para Silva e Fracolli (2014, p. 699) “o discreto percentual de usuários que
demonstram conhecer o direito de consulta ao prontuário revela que as equipes da ESF têm
um ponto importante a ser desenvolvido na educação em saúde: os direitos dos usuários dos
serviços de saúde”.
Na realidade desta pesquisa, não foi incomum identificar tal desconhecimento, pois via
de regra os usuários não são informados pelos profissionais que caso precisem, o prontuário
estará à disposição para consulta própria ou encaminhamento a um outro serviço para onde o
idoso precise ser avaliado ou de tratamento específico.
Na tabela 16 apresenta-se o escore médio dos itens relacionados à Coordenação -
Sistema de Informações, na perspectiva dos idosos residentes em Maricá.
72
Tabela 16: Escore médio dos itens relacionados à Coordenação - Sistema de
Informações, na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore médio
F1. Quando você vai no “nome do serviço de saúde / ou nome médico/
enfermeiro” você leva alguma receita (prescrição médica) e/ou resultados
de exames de laboratório e/ou outros exames (USG, Raio-X, etc) ou
encaminhamentos de atendimento anterior?
5,83
F2. Quando você vai ao “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”, o seu prontuário ou ficha médica está sempre
disponível na consulta? 7,94
F3. Você pode ler (consultar) o seu prontuário/ficha se quiser no “nome do
serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro”? 2,01
O Atributo integralidade apresentou resultado muito abaixo do escore médio (3,03),
refletindo insatisfação dos idosos entrevistados, sendo neste grupo o atributo pior avaliado.
Esse atributo foi divido em 2 componentes: serviços disponíveis (G) e serviços prestados (H).
Quanto ao componente referente aos serviços disponíveis, o escore médio foi de 3,24,
resultado muito inferior ao ponto de corte do PCAtool e ao encontrado no estudo de Silva e
Fracolli (2014), onde os usuários atribuíram escore de 5,22. Oliveira et al (2013b) também
destacaram resultados que demonstram baixo grau de orientação à Atenção Primária por parte
dos idosos usuários da ESF de Porto Alegre, com escore médio de 4,80. No estudo da APS
voltada as necessidades dos idosos, Martins et al (2014) apontaram que apenas 23,9% dos
serviços de APS acessados pelos idosos foram considerados efetivos quanto à integralidade.
Vale considerar que a integralidade reflete o leque de serviços que devem ser oferecidos
para que os usuários recebam atenção integral, tanto do ponto de vista do caráter
biopsicossocial do processo saúde-doença, como ações de promoção, prevenção, cura e
reabilitação adequadas ao contexto da APS, mesmo que algumas ações não possam ser
oferecidas dentro das unidades de APS (BRASIL, 2010a).
Diante de todos os itens referentes a este componente, somente três apresentaram escore
médio satisfatório, que foram o item G4 - disponibilidade de vacinas (imunização), item G14-
exame preventivo para câncer de colo de útero (Papanicolau) e item G18 que questiona sobre
a oferta de orientações sobre exame de triagem para câncer de próstata (exame de próstata e
exame de sangue-PSA). Esses itens obtiveram escore médio de 8,62; 8,14 e 7,61,
respectivamente. Os resultados corroboram os do estudo de Silva e Fracolli (2014), onde
esses itens também obtiveram uma boa avaliação. A oferta de vacinas é amplamente
divulgada pelo governo Federal, principalmente durante as campanhas de vacinação, quando
aparecem constantes propagandas nas mídias e, além disso, a oferta na rede privada é escassa
73
e onerosa. Esses fatores relacionados à imunização, provavelmente contribuíram para a
melhor avaliação deste item no referido componente.
Todos os demais itens apresentaram resultados abaixo do ponto de corte de 6,66,
contribuindo para a baixíssima avaliação deste atributo. O pior item avaliado neste
componente foi o item G13 que avalia a disponibilidade na USF de atividades lúdicas como
jogos, música, trabalhos manuais (desenho, pintura, bordado, tear, costura) e dança obtendo
escore médio 1,02. Esse resultado está muito aquém do desejado para um serviço de atenção
primária com qualidade, pois estas atividades deveriam constar na cartela de serviços de
promoção de saúde das unidades envolvendo a comunidade no processo de alternativas
factíveis de impactar na qualidade de vida. Alguns outros itens também obtiverem resultados
baixíssimos (<2,0), como a disponibilidade de programa de suplementação nutricional (item
G3), de avaliação de saúde bucal (item G5), de tratamento dentário (item G6), de avaliação de
problemas auditivos (item G10) e de avaliação de problemas visuais (G11), o que indica
ausência de uma estrutura de serviços especializados que possam apoiar o trabalho das
equipes de saúde da família de forma dinâmica e integrada às necessidades dos usuários e
profissionais.
Vale destacar que das 16 USF’s avaliadas, somente 06 possuem equipes de saúde bucal
e destas, somente uma possuía equipamento odontológico funcionando adequadamente, as
demais priorizam atividades como escovação supervisionada, aplicação de flúor e atividades
educativas. Estes procedimentos, porém, são geralmente realizados em escolas, com crianças
e pessoas mais jovens, evidenciando o vazio assistencial em relação aos problemas
odontológicos que acometem os demais grupos da população, o que contribui naturalmente
para que os idosos avaliassem negativamente os itens referentes à saúde bucal. Para Martins
et al (2014), a integralidade, atributo essencial da APS, é realmente necessária no cotidiano da
pratica dos cuidados em saúde, uma vez que os idosos possuem alta prevalência de
morbidades e más condições de saúde bucal.
A tabela 17 apresenta o escore médio dos itens relacionados à Integralidade - Serviços
Disponíveis, na perspectiva dos idosos residentes em Maricá (RJ).
74
Tabela 17: Escore médio dos itens relacionados à Integralidade - Serviços Disponíveis,
na perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens* Escore médio
G1 – Respostas a perguntas sobre nutrição ou dieta. 4,10
G2 – Verificar se sua família pode participar de algum programa de
assistência social ou benefícios sociais. 2,03
G3 – Programa de suplementação nutricional (ex: leite, alimentos). 1,48
G4 – Vacinas (imunizações). 8,62
G5 – Avaliação da saúde bucal (Exame dentário). 1,54
G6 – Tratamento dentário. 1,61
G7 – Aconselhamento ou tratamento para o uso prejudicial de drogas
(lícitas ou ilícitas, ex: álcool, cocaína, remédios de receituário azul para
dormir).
2,60
G8 – Aconselhamento para problemas de saúde mental. 2,44
G9 - Aconselhamento e solicitação de Teste anti-HIV 3,38
G10 – Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas auditivos
(para escutar). 1,26
G11 – Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas visuais (para
enxergar). 1,44
G12 – Identificação (algum tipo de avaliação) de problemas
fisioterápicos. 2,52
G13 – Algumas atividades lúdicas, como jogos, música, trabalhos
manuais (desenho, pintura, bordado, tear, costura), dança? 1,02
Só para mulheres: G14 – Exame preventivo para câncer de colo de útero (Teste
Papanicolau).
8,14
G15– Aconselhamento sobre como parar de fumar. 3,88
G16 – Aconselhamento sobre as mudanças que acontecem com o
envelhecimento (ex: diminuição da memória, risco de cair). 2,65
G17 – Orientações sobre cuidados no domicílio para alguém da sua
família como: curativos, troca de sondas, banho na cama... 2,03
G18 – Orientações sobre o que fazer caso alguém de sua família fique
incapacitado e não possa tomar decisões sobre sua saúde (ex: doação de
órgãos caso alguém de sua família fique incapacitado para decidir, por
exemplo, em estado de coma) - (só nas UAPS que possuem Assistente
social).
----
Só para Homens:
G19 – Você recebe orientações sobre exame de triagem para câncer de
próstata (exame de próstata e exame de sangue – PSA).
7,61
* No início de cada item era repetido: “Está disponível no “nome do serviço de saúde/ou nome
médico/enfermeiro”...”.
Como se pode observar nesta tabela, os resultados encontrados nos itens referentes à
disponibilidade de aconselhamento ou tratamento para o uso de drogas (G7), aconselhamento
para problemas de saúde mental (G8) e aconselhamento sobre como parar de fumar (G15),
foram muito baixos e semelhantes aos apresentados no estudo de Silva e Fracolli (2014),
75
indicando problemas ou lacunas em aspectos essenciais do aconselhamento em saúde que
possam influenciar positivamente no processo saúde-doença, na promoção da saúde e na
diminuição da vulnerabilidade social dos idosos.
Ainda sobre o atributo Integralidade, o componente referente aos serviços prestados
apresentou escore médio de 2,81, resultado bem inferior ao ponto de corte (6,66) e inferior ao
resultado de 4,0 encontrado no estudo de Araújo et al (2014), e de 4,92 apontado no estudo de
Silva e Fracolli (2014).
Este componente refere-se aos serviços recebidos em consultas. O melhor item avaliado
neste componente, e único com resultado satisfatório, foi o item H5: “Testes de sangue para
verificar níveis de colesterol”, com escore médio de 7,05.
Obtiveram resultados muito insatisfatórios, com baixíssimo grau de orientação à APS,
os itens referentes a assuntos sobre realização das atividades básicas de vida diária (H9),
necessidade da ajuda de um cuidador (H10), realização de atividades instrumentais de vida
diária (H11), prevenção de queimaduras (H13), prevenção de quedas, acidentes e orientações
de adaptações ambientais em casa (H14), orientação sobre exercícios respiratórios (H16),
orientação sobre cuidados de higiene (H19), perda involuntária de urina (H20), orientação
sobre uso de fralda geriátrica e cuidados com a pele (H21), sobre perda de fezes durante o dia
(H22), entre outros, conforme apresentado na tabela 18.
Cabe considerar que, durante as entrevistas, os idosos se surpreenderam ao serem
questionados sobre essas ações, mostrando que os profissionais não abordam estes assuntos
da sua vivência diária em consultas ou em atividades coletivas.
Araújo et al (2014) também encontraram baixíssimos escores referente aos itens sobre
prevenção de queimaduras (H13), com escore de 1,7; sobre como lidar com conflitos de
família (H3), com escore de 2,0; e, sobre exposição a substâncias perigosas (H7), com escore
médio de 2,0. Silva e Fracolli (2014) também destacaram esses itens como os que
apresentaram os menores índices na pesquisa que desenvolveram com usuários em uma
região de Minas Gerais.
Para Queiróz (2008), convém atentar que a integralidade só poderá acontecer ou não a
partir do acesso das pessoas aos serviços, onde a abertura do sistema com a postura
acolhedora e humanizada já faz parte, na verdade, de uma atitude integral. Já Silva e Fracolli
(2014) destacaram que essa avaliação ruim da integralidade pelos usuários pode ser
interpretada pelo fato das ações e dos serviços propostos estarem aquém das necessidades dos
usuários e não contemplarem toda a atuação da APS, ficando as práticas de educação e de
promoção subjugadas às práticas tradicionais de tratamento e de reabilitação.
76
Tabela 18: Escore médio dos itens relacionados à Integralidade - Serviços Prestados, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens* Escore médio
H1- Conselhos sobre alimentação saudável ou sobre dormir
suficientemente. 5,24
H2 – Segurança no lar, como guardar medicamentos em segurança. 3,14
H3 – Maneiras de lidar com conflitos de família que podem surgir de vez
em quando. 2,71
H4 – Conselhos a respeito de exercícios físicos apropriados para você. 3,49
H5 – Testes de sangue para verificar níveis de colesterol 7,05
H6 – Verificar e discutir os cuidados com os medicamentos que você está
tomando (dose, efeitos colaterais, o tempo de uso do medicamento). 3,78
H7 – Possíveis exposições a substâncias perigosas (veneno para formiga,
rato, água sanitária), no seu lar, no trabalho ou na sua vizinhança? 2,28
H8 – Presença de ações cuidadoras de aspectos psicológicos (se tem
depressão, ansiedade, insônia, esquecimento, perda de memória)? 3,66
H9 – Você realiza suas atividades básicas de vida diária, como: higienizar-
se, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se e locomover-se, sozinho (a)? 1,84
H10 – Para realizar suas atividades básicas de vida diária você precisa da
ajuda de um cuidador? 1,22
H11 – Você realiza as atividades instrumentais de vida diária - (preparar
refeições, fazer compras, usar o telefone, arrumar mesa para refeições, ir ao
banco, lidar com dinheiro) sozinho (a)?
1,31
H12 – Para realizar as atividades instrumentais de vida diária você precisa
da ajuda de um cuidador? 1,18
H13 – Como prevenir queimaduras (ex: causadas por água quente, óleo
quente, outras substâncias). 1,26
H14 – Como prevenir quedas, acidentes e orientações de adaptações
ambientais em sua casa – cuidados com tapetes, escadas, cera, iluminação,
ventilação, lidar com fogão, acender vela, uso de calçados?
1,30
H15 – Como prevenir osteoporose ou ossos frágeis? 5,29
H16 – Você recebe orientação sobre exercícios respiratórios? 1,52
H17 – Você recebe orientação sobre os direitos e os benefícios dos idosos? 2,52
H18 – Você acha que este serviço de saúde atende todas as suas
necessidades? 2,84
H19 – Você recebe orientação sobre os cuidados de higiene (oral e
corporal)? 1,92
H20 – Você apresenta perda involuntária de urina durante o dia? 1,57
H21 – Você recebe orientação sobre o uso de fralda geriátrica e os
cuidados com a pele? 1,75
H22 – Você apresenta perda de fezes durante o dia? 1,45
H23 – Você faz uso frequente de laxantes? 2,14
H24 – Você apresenta constipação intestinal? 4,43
H25 – Você recebe orientação sobre a quantidade de líquido que deve
ingerir durante o dia? 5,36
* No início de cada item era repetido: “Em consultas ao “nome do serviço de saúde/ou nome
médico/enfermeiro”, algum dos seguintes assuntos já foram ou são discutidos (conversados) com
você?”.
77
Quanto ao atributo orientação familiar, que é um atributo derivado da APS, o resultado
do escore médio encontrado também demonstra baixo grau de orientação à APS e de
satisfação por parte dos idosos entrevistados: 4,79. Esse resultado foi inferior ao encontrado
por Silva e Fracolli (2014) na avaliação dos usuários, que foi de 5,69. Porém, apesar de
insatisfatório, ainda apresentou resultado melhor que o encontrado por Oliveira et al (2013b),
que avaliou o cuidado aos idosos na ESF de Porto Alegre, encontrando um escore médio de
3,90. Alencar et al (2014), avaliaram o enfoque familiar e orientação para a comunidade na
ESF no município de São Luís (MA), através da utilização do PCATool, apontando índice de
2,7 na percepção dos usuários. Sala et al (2011) em estudo sobre a avaliação da integralidade
e APS na perspectiva dos usuários, também apresentaram percentuais muito baixos de
satisfação referente ao enfoque familiar.
Todos os itens referentes à orientação familiar ficaram insatisfatórios, sendo a pior
avaliação referente ao item I3: “O seu “médico/enfermeiro” se reuniria com membros de sua
família se você achasse necessário?”, com escore médio de 3,94. Tratando-se que este estudo
avaliou a Estratégia Saúde da Família, percebe-se pouco ou quase nenhum interesse dos
profissionais da ESF quanto às condições de vida do idoso.
Segundo Alencar et al (2014), na ESF a família deve ser entendida de forma integral e
em seu espaço social, ou seja, a pessoa deve ser abordada em seu contexto socioeconômico e
cultural e reconhecida como sujeito social portadora de autonomia, sabendo que é na família
que ocorre interações e conflitos que influenciam diretamente na saúde das pessoas. Essa
ausência da qualidade no que se refere à orientação familiar na ESF caracteriza uma oposição
ao modelo assistencial proposto pelo SUS, que tem na família uma relevante importância,
expressa na própria denominação “Estratégia Saúde da FAMÍLIA” (SILVA & FRACOLLI,
2014).
Tabela 19: Escore médio dos itens relacionados à Orientação Familiar, na perspectiva
dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore médio
I1 – O seu “médico/enfermeiro” planeja o seu tratamento ou o seu cuidado
junto com você? 5,37
I2 – O seu “médico/enfermeiro” já lhe perguntou a respeito de doenças ou
problemas comuns que podem ocorrer em sua família (câncer, alcoolismo,
depressão)?
5,06
I3 – O seu “médico/enfermeiro” se reuniria com membros de sua família se
você achasse necessário? 3,94
78
O atributo Orientação Comunitária, que também é um atributo derivado da APS,
também obteve uma má avaliação por parte dos idosos residentes em Maricá, com escore
médio de 3,49. Oliveira et al (2013b) em estudo avaliando cuidado aos idosos na ESF,
também com o PCAtool, porém com a versão adulto, encontrou escore médio da orientação
comunitária de 5,90.
O único item que obteve um resultado que expressou alto grau de orientação à APS foi
o item J1: “Alguém no “nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro" faz visitas
domiciliares?”, com escore médio de 7,45. Sala et al (2011) apresentaram resultados
semelhantes, com pontuações baixas no atributo da orientação comunitária, com melhores
resultados em relação às visitas domiciliares na avaliação da ESF por parte dos usuários. Silva
e Fracollli (2014, p. 702) também encontraram resultados positivos no item referente às
visitas domiciliares e ainda destacam que “a visita domiciliar talvez seja uma das ações que
têm maior visibilidade e impacto junto à população, já que faz parte da rotina das atividades
dos membros da ESF, sobretudo dos ACS”.
De acordo com Pereira et al (2011) o resultado negativo neste atributo chama
atenção para a necessidade de uma revisão do processo de trabalho, onde aquele que
utiliza o serviço tenha efetivamente participação na formulação de propostas e
intervenções.
Tabela 20: Escore médio dos itens relacionados à Orientação Comunitária, na
perspectiva dos idosos. Maricá (RJ) – 2014
Itens Escore médio
J1 – Alguém no “nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro"
faz visitas domiciliares? 7,45
J2 – O seu “nome do serviço de saúde /ou nome médico/enfermeiro”
conhece os problemas de saúde importantes na sua vizinhança? 2,78
J3 – O seu “nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro” ouve
opiniões e ideias da comunidade de como melhorar os serviços de saúde? 3,18
J4 – O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” pergunta
se o serviço de saúde está satisfazendo as necessidades das pessoas? 4,00
J5 – O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” faz
pesquisas na comunidade para identificar problemas de saúde que ele
deveria conhecer?
2,49
J6 – O “nome do serviço de saúde/ ou nome médico/enfermeiro” convida
você e sua família para participar do Conselho Local de Saúde (Conselho
Gestor/Conselho de Usuários)? 1,02
79
CA
PÍT
UL
O V
CO
NC
LU
SÃ
O
80
CAPÍTULO V – CONCLUSÃO
A realização desta pesquisa possibilitou conhecer o perfil sócio-demográfico dos idosos
que são assistidos pela da Estratégia Saúde da Família e avaliar sua qualidade na percepção
deste grupo.
Este foi o primeiro estudo sobre avaliação da qualidade da APS em um município da
região metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro especificamente da Estratégia Saúde da
Família quanto ao seu grau de orientação em relação aos atributos da Atenção Primária à
Saúde. Destaca-se também que, além da escassa oferta de estudos que utilizem o PCATool
Brasil - versão adulto para avaliar a atenção aos idosos, este é o primeiro estudo que utiliza
um instrumento produzido com adaptações ao idoso.
Em relação às características sociais e demográficas os idosos participantes da pesquisa,
em sua maioria são do sexo feminino, a faixa etária predominante variou entre 60 a 69 anos.
A maioria era de aposentados, que não frequentaram a escola, analfabetos funcionais ou que
possuem apenas o 1º ciclo do ensino fundamental (1º ao 4º ano), que vivem somente com
companheiros, e possuem cadastro na USF há mais de 6 anos sendo residentes no município
de Maricá há mais de 10 anos.
Foram encontradas significâncias estatísticas (p<0.05) na associação entre o escore
médio geral e as variáveis: ocupação e escolaridade. Quanto à ocupação, os idosos
aposentados, pensionistas e outros são mais exigentes do serviço de saúde do que os que ainda
trabalham formalmente ou não, contribuindo para a diminuição da média do escore geral. As
pessoas com maior nível de escolaridade foram mais críticas nas suas avaliações sobre o
serviço de saúde do que as que não frequentaram a escola, analfabetos funcionais ou que
possuem apenas o 1º ciclo do ensino fundamental (1º ao 4º ano).
Em relação aos Atributos Essenciais e Derivados, somente ficaram acima do ponto de
corte (6,66), demonstrando elevado grau de orientação à Atenção Primária, o acesso de
primeiro contato (Utilização) e a longitudinalidade.
Apesar do acesso de primeiro contato – utilização, apresentar melhor avaliação para os
idosos entrevistados, o atributo Acesso foi insatisfatório em sua percepção, ficando um pouco
abaixo do ponto de corte, com escore médio de 6,07. A boa avaliação dos usuários quanto à
utilização configura situação favorável para a estruturação da atenção primária no município
de Maricá, uma vez que a população apresenta o hábito de procurar a ESF quando apresenta
um problema de saúde. Porém a acessibilidade foi má avaliada pelos usuários, diminuindo o
81
resultado sobre a qualidade do atributo acesso e fazendo com que o mesmo fosse classificado
como insatisfatório.
A falta de comunicação por meio de telefones tanto quando a unidade está aberta como
quando está fechada foi um fator preponderante no desempenho do atributo acesso e
contribuiu para a queda da qualidade neste atributo. Neste sentido e para melhorar o
desempenho das unidades neste item de avaliação, valeria a pena que a coordenação
municipal pudesse envidar maiores esforços para prover as unidades com este recurso tão
necessário e que favorece a comunicação com a população, principalmente na vigência de
dúvidas ou para esclarecimentos com o médico ou enfermeiro da equipe sobre o atendimento
necessário ou realizado.
O tempo de espera prolongado para as consultas na ESF também contribuiu para a
insatisfação dos idosos. Para Martins et al (2014, p. 3413), “o acesso facilitado é importante
uma vez que dificuldades de deambulação, audição ou visão, e, até mesmo, incontinência
urinária podem inviabilizar a espera”. Além disso, cabe considerar que mesmo entre idosos da
amostra, a maioria aposentados, deve-se levar em conta que uma espera superior a trinta
minutos, gera insatisfação, pois pode ter outras atividades a realizar ou estar dependendo de
outras pessoas para realiza-las.
O atributo longitudinalidade foi o único atributo que obteve satisfação dos usuários e
demonstrou dentre os seis atributos avaliados (acesso, longitudinalidade, coordenação,
integralidade, orientação familiar e orientação comunitária) a qualidade esperada para um
serviço de APS. Esse resultado satisfatório é importante por se tratar de um atributo
essencial. Apesar do bom resultado, alguns pontos podem e devem ser melhorados para
garantir melhor qualidade a ESF, principalmente referente às visitas domiciliares no caso do
idoso estar se sentindo mal ou impossibilitado de andar e à dificuldade de contato telefônico
para sanar dúvidas ou buscar um auxílio inicial com os profissionais que os acompanham e/ou
mantém vínculo. Em se tratando de idosos, esses itens são ainda mais relevantes, pois este
grupo etário apresenta maior dificuldade de locomoção devido a problemas crônicos de saúde
e até mesmo fisiológicos, causados pela idade.
O atributo Coordenação foi insatisfatório na percepção dos idosos. Quanto à integração
dos cuidados, percebe-se que apesar da ESF ser reconhecida como centralizadora da
coordenação do cuidado aos demais níveis de assistência, a avaliação dos idosos indica a
necessidade de aperfeiçoamentos, sobretudo na contrarreferência e comunicação entre
profissional e usuário. Chamou atenção tendo em vista a má avaliação que os idosos
atribuíram, principalmente, por não serem questionados pelo profissional da saúde da família
82
sobre o que aconteceu na consulta com o especialista e se ele foi bem ou mal atendido durante
a consulta com este profissional especialista, mostrando-se aí, o fraco vínculo entre
profissional e usuário e a pouca preocupação com a integralidade dos cuidados, o que remete
ao modelo de atendimento queixa-conduta, oposto ao que preconiza a ESF.
A vista das respostas obtidas, concordo com Albuquerque et al (2014, p. 192), quando
afirmam que “não é suficiente implantar centrais, definir protocolos, fluxos de acesso e fichas
de encaminhamentos. É necessário consolidar formas de diálogo entre as equipes dos diversos
níveis de complexidade”.
Quanto ao sistema de informações, chama a atenção o desconhecimento dos idosos
sobre seu direito de acessar seu próprio prontuário. Esse achado permitiu perceber a
necessidade de ações de educação permanente que possam esclarecer as equipes acerca do
direito dos usuários e do cidadão em geral, pois a consulta ao prontuário não é um favor ao
usuário e sim um direito garantido pelo SUS. Destaca-se que não basta que as equipes
conheçam os direitos dos usuários, é importante divulgar entre eles e não colocar barreiras
para o exercício da cidadania.
O atributo Integralidade foi o atributo pior avaliado pelos idosos, e com um resultado
muito ruim, refletindo baixíssimo grau de orientação com a APS e de satisfação com a
qualidade. A falta de serviços resolutivos de saúde mental, de saúde bucal, de avaliações
auditivas, visuais e fisioterápicas apontam a necessidade de incorporação destas ações para
atender às demandas e necessidades da população. A falta de atividades lúdicas (jogos,
músicas, trabalhos manuais, dança) foi o item pior avaliado neste quesito, demonstrando o
hiato entre a capacidade das equipes em organizarem ações intersetoriais que concorram para
melhorar a qualidade de vida dos idosos.
Quanto aos serviços prestados, foi evidente a falta de preparo dos profissionais da ESF
durante as consultas aos idosos. Especificidades importantes para o atendimento à pessoa
idosa não estão sendo atendidas, refletindo nesses resultados insatisfatórios e de baixa
qualidade. Questões sobre prevenção de queimaduras, necessidade de ajuda de um cuidador,
realização das atividades básicas de vida diária, realização das atividades instrumentais da
vida diária, prevenção de quedas, acidentes e orientações de adaptações ambientais em casa,
orientação sobre cuidados de higiene, uso de fralda, entre outros itens que são de extrema
importância na abordagem ao idoso, não são realizadas ou, estão aquém do desejado, segundo
os entrevistados.
Os atributos derivados orientação familiar e orientação comunitária obtiveram
avaliações insatisfatórias, com resultados muito abaixo do esperado para uma unidade de
83
APS, porém não fez parte da avaliação conhecer dos profissionais os motivos pelos quais as
ações que fazem parte deste atributo não são realizadas.
Desta forma, a qualidade da ESF no município de Maricá (RJ), medida por meio da
experiência dos idosos usuários com esses serviços, revelou-se muito baixa, insatisfatória para
um serviço de APS. Um aspecto a se considerar neste estudo se deve ao fato de que os
atributos da APS foram avaliados segundo a percepção dos idosos, e estes tendem a avaliar os
serviços de saúde de maneira menos favorável do que profissionais ou gestores que atuam no
serviço.
Porém, os processos de avaliação da satisfação dos usuários nos serviços públicos de
saúde ajudam na construção de uma nova perspectiva do cuidado e de monitoramento das
atividades desses serviços, fortalecem o controle social. A participação dos usuários nos
processos de planejamento contribui para intervenções mais adequadas e propiciam avanços
na gestão dos serviços de saúde (SILVA et al, 2014).
Em relação aos resultados apresentados, algumas limitações devem ser consideradas na
realização desta pesquisa. Como esse estudo avaliou a percepção dos idosos, que em parte,
possuem baixo nível de escolaridade, o que pode ter dificultado a compreensão das questões
do instrumento, apesar dos esclarecimentos feitos pelas entrevistadoras que foram
previamente treinadas para sua aplicação. Outra limitação se refere à própria metodologia
utilizada, à natureza transversal das análises, já que não se pode inferir causalidade dos
resultados (causalidade reversa), onde exposição e desfecho foram coletados simultaneamente
e frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro (MEDRONHO et al., 2009).
Algumas dificuldades foram vivenciadas no decorrer do estudo. Uma delas foi que
devido à transição dos sistemas de informação (SIAB para o SISAB), as informações do
quantitativo de idosos cadastrados por unidade de saúde da família e a listagem nominal
foram realizadas manualmente pelos Agentes Comunitários de Saúde, sendo necessário dispor
de mais tempo e da colaboração desses profissionais. Outra dificuldade encontrada foi a
grande extensão territorial do município de Maricá, onde os domicílios selecionados muitas
vezes eram distantes uns dos outros e até mesmo da USF. Algumas vezes, era impossível
chegar aos domicílios a pé, sendo necessário depender de transporte, geralmente motos de uso
particular dos ACS, para realizar a entrevista.
O fato das entrevistas terem sido realizadas nos domicílios retardou a coleta dos dados,
pois em algumas vezes os idosos não eram encontrados em casa, tendo-se que retornar ao
mesmo domicílio mais de uma vez para que a entrevista fosse realizada.
84
Quanto ao instrumento PCATool - Brasil versão adulto - adaptado ao idoso, considera-
se que foi a melhor opção para o alcance dos objetivos, tendo em vista as especificidades dos
participantes. As adaptações transculturais realizadas permitiram um resultado mais próximo
da realidade da pessoa idosa. Porém, uma crítica ao instrumento original (PCATool - Brasil
versão adulto) é referente ao cálculo dos escores. Acredita-se que as questões (itens) deveriam
ter pesos diferentes de acordo com a relevância de cada uma. Considerar que a ausência de
avaliação de saúde bucal e tratamento dentário tenham o mesmo peso que questões como
ausência de telefone quando a unidade está fechada, ou até mesmo com o profissional deixar
de perguntar se o idoso foi bem ou mal atendido pelo especialista é um contrassenso. Apesar
da crítica, o PCATool-Brasil constitui-se em um recurso válido, pertinente e factível de
avaliação e acreditação dos serviços em direção à atenção primária à saúde de qualidade.
Vale destacar que não foi encontrada dificuldade no uso do tablet e no uso do aplicativo
para a coleta de dados. Ao contrário, foram dispositivos extremamente úteis e de fácil
utilização para pesquisas que requeiram preenchimento de instrumentos com grande
quantidade de questões.
Frente aos resultados obtidos, os objetivos propostos para a condução desta pesquisa
foram alcançados em sua totalidade. Os resultados deste estudo apontam para a necessidade
de melhora de vários atributos da prática assistencial, reformulações de aspectos da estrutura e
processo para que futuramente possa ser oferecida uma APS de qualidade, com efetivo
planejamento de ações nesta área e consequente monitoramento de resultados, com vistas à
correção das principais falhas encontradas.
Como recomendações à Coordenação da Atenção Primária, face aos resultados desse
estudo e visando a qualidade da ESF no município de Maricá (RJ), elencamos as seguintes
sugestões:
Melhorar a acessibilidade, eliminando barreiras nos horários de funcionamento das
USF’s, que repercutem na baixa resolubilidade e na superlotação desnecessária dos
níveis secundários de atenção à saúde. Como no município de Maricá as USF’s são
compostas por apenas uma equipe, compreende-se a dificuldade de estender
diariamente os horários de atendimento devido ao quantitativo de profissionais para
cumprir essa carga horária. Sugere-se que a exemplo de outros municípios, as equipes
possam se organizar para pelo menos ampliarem um dia na semana seu horário de
atendimento, principalmente nos sábados quando se poderia favorecer o acesso dos
trabalhadores à unidade;
85
Prover as unidades com telefones como meios de comunicação, facilitando o acesso
aos profissionais e serviço;
Incentivar a realização de visitas domiciliares por parte dos profissionais da área
técnica (médico e enfermeiro) e disponibilizar meios de transporte para os locais de
longas distâncias, melhorando o desempenho do atributo longitudinalidade;
Consolidar a Rede de Atenção à Saúde, estabelecendo diálogo contínuo entre as
equipes de saúde da família e os demais níveis da assistência, melhorando a
coordenação do cuidado;
Realizar e incentivar a educação em saúde acerca dos direitos dos usuários;
Melhorar o atendimento e a cobertura em saúde bucal a toda população com oferta
planejada de ações a partir de diagnóstico situacional de saúde bucal;
Descentralizar e intensificar na ESF aconselhamentos sobre como parar de fumar
(programa de tabagismo), sobre atenção a pessoas com transtornos relacionados a
saúde mental; realizar avaliações auditivas, visuais e fisioterápicas dos idosos
avaliados pelas ESF e que necessitem de suporte especializado através do Núcleo de
Apoio à Saúde da Família – NASF ou da unidade especializada;
Incentivar com oferta de recursos e apoio da coordenação de Educação em Saúde,
atividades lúdicas como jogos, grupos de músicas, danças, trabalhos manuais com
participação de profissionais da ESF, principalmente dos ACS;
Capacitar e melhorar a formação dos profissionais relativa aos cuidados e à assistência
às pessoas idosas, e implementando práticas voltadas para a prevenção de acidentes
domésticos, orientações nutricionais, atividade física e demais especificidades que
contribuam para qualidade de vida deste grupo etário;
Apoiar a participação popular, convidando usuários a participarem de Conselhos
locais (Conselho gestor/Conselho de usuários).
Espera-se que esses resultados possam contribuir para mudanças na atenção oferecida
pelas equipes de saúde da família, favorecendo discussões em cada uma das unidades sobre a
realização de um trabalho que tenha como prioridade o núcleo familiar, a comunidade, os
idosos e como atender as suas reais necessidades.
Por fim, recomenda-se a realização de novas pesquisas utilizando o PCATool-Brasil aos
idosos e aos demais grupos etários, para verificar a qualidade da ESF de Maricá de forma
periódica, visando a qualificação da rede assistencial e das unidades de saúde, com a escuta da
população sobre suas expectativa com os serviços que utiliza.
86
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95
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
APÊNDICE A: COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EEAN/HESFA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resolução nº 466/12 – Conselho Nacional de Saúde
Sr(a) foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa: Qualidade da
Estratégia Saúde da Família na percepção dos idosos residentes em Maricá - RJ que tem como
objetivo avaliar na ótica do idoso a qualidade da assistência da Estratégia Saúde da Família no
município de Maricá. Este é um estudo baseado em uma abordagem quantitativa, descritivo de corte
transversal, utilizando como método a entrevista estruturada.
A pesquisa terá duração de 2 anos, com o término previsto para o 1° semestre de 2015.
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será
divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada
situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído de forma aleatória.
Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos
e/ou revistas científicas.
Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento o (a) senhor (a) pode recusar-se a
responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não
trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus
dados. Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem realizadas sob a
forma de entrevista estruturada. Os dados coletados durante a pesquisa serão arquivados durante cinco
(5) anos e deletados/incinerados após esse período.
Sr(a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. O risco previsto que poderá
ocorrer durante a sua participação nesta pesquisa será algum desconforto emocional ao responder
determinada questão e para isso o Sr (a) poderá contar com o apoio do entrevistador e poderá
interromper a pesquisa se achar necessário. Pode ocorrer também constrangimento por participar da
entrevista, o que pode ser eliminado através da garantia do anonimato. O benefício relacionado à sua
participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de saúde coletiva, mais
especificamente com a qualidade das ações dos profissionais da estratégia saúde da família no
município de Maricá. O (a) Sr(a) receberá uma cópia deste termo onde consta o celular e o e-mail do
pesquisador responsável, e sua orientadora, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua
participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos!
________________________________ _______________________________ Prof.ª Dra. Elisabete Pimenta Araújo Paz Mestranda Luana Duarte Rodrigues
Orientadora Pesquisadora Principal
(Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ) (Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ)
Cel: (21) 98109-4535 Cel: (21) 99721-1117
e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa EEAN/HESFA: (21) 2293-8148/ramal 228
Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 20___.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em
participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer
qualquer punição ou constrangimento.
Participante da Pesquisa: ______________________________________________
(assinatura)
96
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
APÊNDICE B: Formulário para caracterização da amostra
Questionário n°: ________ USF: ____________________________
Data da entrevista: _____/_____/______ Horário de Início: ____:____h
Data de nascimento: ____/_____/______ ou Idade: _________
Sexo: ( ) 1- feminino ( ) 2- masculino
Ocupação: ( ) 1- aposentado ( ) 2- trabalhador com vínculo empregatício
( ) 3- trabalhador informal – sem vínculo empregatício
( )4-pensionista ( ) 5-outros
O Sr. é cadastrado nesta Unidade de Saúde da Família há quanto tempo?
1( ) de 1 ano a 2 anos
2( ) de 2 anos a 4 anos
3( ) de 4 anos a 6 anos
4 ( ) mais de 6 anos
O Sr. (a) realizou algum tipo de atendimento nesta USF nos últimos 12 meses?
1( ) Sim.
2( ) Não.
Escolaridade: O Sr (a) estudou até que série escolar?
1( ) Não frequentou escola/Analfabeto funcional 6( ) Nível superior incompleto
2( ) 1° ciclo do ensino básico (1° ao 4° ano) 7( ) Nível superior completo
3( ) 2° ciclo do ensino básico (5° ao 9° ano) 8( ) Especialização/Atualização
4( ) Nível médio incompleto 9( ) Mestrado/Doutorado
5( ) Nível médio completo
Em relação a sua situação conjugal o Sr (a):
1( ) vive só
2( ) vive somente com companheiro(a)
3( ) vive com companheiro(a), filhos e/ou outros familiares/amigos
4( ) vive sem companheiro, mas com filhos e/ou outro familiares/amigos
Há quanto tempo o Sr. reside em Maricá?
1( ) menos de 1 ano
2( ) de 1 a menos de 5 anos
3( ) de 5 anos a menos de 10 anos
4( ) mais de 10 anos
Horário de Término: ____:____h Entrevistador: _________________.
97
APÊNDICE C: Manual instrutivo para a coleta de dados
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
PREFEITURA MUNICIPAL DE MARICÁ
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE COLETIVA
Manual instrutivo para a coleta de dados (entrevista) com o Instrumento de
Avaliação da Atenção Primária, adaptado para o idoso
Material integrante da Dissertação de mestrado
Qualidade da Estratégia Saúde da Família na
percepção dos idosos residentes em Maricá-RJ
de Luana Duarte Rodrigues
98
Apresentação
Você está participando como entrevistadora da etapa de campo da dissertação de
Mestrado da enfermeira Luana Duarte Rodrigues, orientada pela Profª Drª Elisabete Pimenta
Araújo Paz, intitulada “Qualidade da Estratégia Saúde da Família na percepção dos
idosos residentes em Maricá-RJ”. O objetivo geral da pesquisa é avaliar a qualidade da
assistência da Estratégia Saúde da Família no município de Maricá, na perspectiva dos idosos.
Para isso, você está recebendo os seguintes materiais: manual instrutivo para a coleta
de dados (entrevista), 1 tablet SANSUNG para uso durante a coleta dos dados, cópia do termo
de responsabilidade para uso com o tablet, um questionário em versão impressa, uma tabela
de números aleatórios com a amostra de idosos selecionada, relação dos idosos cadastrados
nas Unidades de Saúde da Família que farão parte da pesquisa, cópias do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), um cartão resposta plastificado, uma prancheta,
uma pasta e 2 canetas esferográficas.
Bom trabalho!!
99
Etapas do Trabalho de Campo:
1- O primeiro passo para a coleta de dados é certificar-se sobre qual será a Unidade de
Saúde da Família (USF) que você irá desenvolver a atividade, conforme orientação e
planejamento da pesquisadora.
2- Ao chegar à Unidade, você deverá dirigir-se a enfermeira responsável e apresentar-se
como entrevistadora da pesquisa e dizer que fará a seleção dos idosos que comporão a
amostra daquela unidade.
3- Com a “tabela de números aleatórios com a amostra selecionada” e com a “relação dos
idosos cadastrados na referida unidade” em mãos você deverá identificar quais são os
idosos que serão entrevistados.
4- Feita identificação dos idosos, solicitar os prontuários e analisar se o idoso
selecionado possui pelo menos 1 ano de cadastro na referida USF. Caso o idoso
selecionado possua menos de 1 ano, vc deverá selecionar o idoso da relação com o
número ordinal seguinte (em ordem crescente). Por exemplo: se o idoso selecionado
foi o de número 52 e este idoso possuir menos de 1 ano de cadastro na USF, este
deverá ser eliminado, pois não faz parte dos critérios de inclusão e você deverá
selecionar o idoso de número 53.
5- Após essa conferência, você deverá solicitar ajuda aos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS) a fim de organizar os endereços selecionados e direcioná-la até o
endereço na microáraea.
6- Ao chegar ao domicílio do idoso selecionado, apresente-se e explique o motivo da sua
visita. Você deverá informá-lo da pesquisa, esclarecendo que a entrevista pode durar
em média 40 minutos e perguntar se o idoso aceita participar. Você também poderá
agendar um outro horário para retornar, caso ele informe que não poderá atende-lo
naquele momento. Nesta etapa você não deverá estar acompanhado pelo ACS, para
não constranger o entrevistado. O ACS lhe mostrará a casa, a rua e como acessar os
endereços no território.
7- Volte em cada domicílio até 2 vezes, caso você não encontre o idoso. Deixe um cartão
informando que esteve na casa no dia X e que voltará para conversar com ele sobre a
pesquisa. Substitua por outro idoso selecionado se após duas tentativas você não
conseguir encontrar a pessoa selecionada ou ela recusar-se a atendê-lo. Registre
essa e toda informação.
8- Caso o idoso aceite participar da entrevista, apresente o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, pedindo para que o mesmo o leia ou você poderá ler para o idoso,
100
solicitando que o mesmo o assine no final caso concorde em participar. ATENÇÃO:
no canto superior direito do TCLE você deverá anotar o número do
questionário!!!
9- O número do questionário será previamente fornecido pela pesquisadora. Não utilize
números diferentes!
10- A partir desse momento inicie a entrevista e você deverá utilizar o tablet.
11- Você deverá clicar no ícone do aplicativo QuickTapSurvey
12- Aparecerá uma mensagem dizendo: “Você não possui uma conexão à internet no
momento. Por favor, tente novamente mais tarde quando estiver conectado”. Você
deverá clicar em ok.
13- Clique no questionário disponível: “Teste” ou “Dissertação Luana”.
14- Aparecerá uma mensagem informando o total de questionários respondidos, enviados
e não enviados até o momento. Clique em começar.
15- Inicie as perguntas e vá clicando na coluna da direita para ler a mensagem de
informações ou para selecionar as respostas escolhidas.
16- Numere o questionário com o mesmo número do TCLE!!!
17- Você poderá preencher apenas a data de nascimento ou a idade. Não é obrigatório
preencher os dois.
18- Ao perguntar ao idoso se ele já realizou algum tipo de atendimento na USF nos
últimos 12 meses, você deverá esclarecer que pode ter sido para: administração de
alguma medicação ou vacina, aferição da pressão arterial, realização de curativo,
consultas ou para qualquer outro procedimento. Caso o idoso responda que NÃO
realizou atendimentos na USF nos últimos 12 meses, o questionário será
encerrado, pois este é um critério de exclusão da pesquisa. Agradeça a participação
deste idoso.
19- Atenção!!!
Após a pergunta A3, você deverá identificar o SERVIÇO DE SAÚDE OU
MÉDICO/ENFERMEIRO A SER AVALIADO, conforme as orientações abaixo:
- Se o entrevistado indicou o MESMO SERVIÇO DE SAÚDE NAS TRÊS
PERGUNTAS, continue o restante do questionário sobre esse médico/enfermeiro ou
serviço de saúde.
- Se o entrevistado respondeu DUAS PERGUNTAS IGUAIS, continue o restante do
questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde.
101
- Se TODAS AS RESPOSTAS FOREM DIFERENTES, continue o restante do
questionário sobre o médico/enfermeiro ou serviço de saúde identificado na pergunta A1.
- Se o entrevistado RESPONDEU NÃO A DUAS PERGUNTAS, continue o restante do
questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde identificado na pergunta à
qual o entrevistado respondeu SIM.
- Se o entrevistado responder NÃO À PERGUNTA A1 E INDICAR RESPOSTAS
DIFERENTES PARA AS PERGUNTAS A2 E A3, continue o restante do questionário
sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde indicado na resposta A3.
- Se o entrevistado respondeu NÃO A TODAS AS TRÊS PERGUNTAS, por favor,
pergunte o nome do último médico/enfermeiro ou serviço de saúde onde a idoso consultou
e continue o restante do questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde.
20- Ao definir o nome e preencher a pergunta A5, você deverá esclarecer ao usuário que
todas as perguntas a seguir serão sobre este “nome do médico/enfermeiro ou serviço
de saúde”.
21- A partir desse momento, você deverá sempre repetir o nome que foi citado,
substituindo o termo “nome do médico/enfermeiro ou serviço de saúde”.
22- FORNECER O CARTÃO RESPOSTA e informar ao idoso que a partir desse
momento todas as perguntas deverão ser respondidas conforme o cartão fornecido,
pois as respostas estão apresentadas na forma de uma escala numérica (tipo Likert), e
estas respostas indicam uma avaliação. Explique que ele vai ficar com o cartão na mão
para ajudar a responder o que for perguntado.
23- Continue o questionário, marcando as respostas que o idoso informar.
24- ATENÇÃO!!
a. No Atributo Integralidade - serviços DISPONÍVEIS (ITEM G) você deverá
solicitar ao idoso que INDIQUE SE OS SERVIÇOS OU ORIENTAÇÕES
LISTADOS ESTÃO DISPONÍVEIS no “nome do médico/enfermeiro ou
serviço de saúde”
b. A pergunta G14 destina-se apenas a MULHERES.
c. A pergunta G19 destina-se somente a HOMENS.
d. No Atributo Integralidade – serviços PRESTADOS (ITEM H) você deverá
perguntar ao idoso se NAS CONSULTAS ao “nome do médico/enfermeiro ou
serviço de saúde” ALGUM DOS ASSUNTOS SEGUINTES JÁ FORAM OU
SÃO DISCUTIDOS (CONVERSADOS) COM ELE.
25- Continue com as perguntas do questionário até o final.
26- Agradeça a participação do idoso, mas não o dispense!!
102
27- Clique em ENVIAR.
28- Aparecerá uma tela para confirmação: “tem deseja que deseja enviar?”. Certifique-se
que está tudo correto e clique em SIM.
29- Poderá aparecer uma mensagem indicando ERRO DE VALIDAÇÃO: “Há um erro
em uma das suas respostas ao questionário. Por favor, confira suas respostas e envie
novamente”. Isso ocorre, pois alguma pergunta obrigatória não foi respondida. Clique
em OK e verifique qual pergunta ficou em branco. A pergunta com erro estará
selecionada em VERMELHO. Preencha com a resposta fornecida pelo idoso e clique
novamente em enviar.
30- Quando o questionário for enviado, um novo questionário irá abrir automaticamente.
31- Agradeça mais uma vez ao idoso e o libere.
32- Ao final de cada dia de entrevistas, você deverá conectar-se a internet.
33- Clique no ícone do aplicativo QuickTapSurvey.
34- Clique em “ENVIAR/RECEBER” para enviar os questionários respondidos e evitar
qualquer perda.
35- Recarregue o tablet diariamente e não deixe de sempre levar o carregador durante a
coleta de dados, evitando a perda de carga, o que pode prejudicar o seu trabalho!
36- Qualquer dúvida você deverá imediatamente entrar em contato com a pesquisadora.
37- Guarde o tablete com cuidado, pois ele é o seu instrumento de trabalho para esta
pesquisa e você o manterá sob sua responsabilidade até o final das entrevistas.
Qualquer problema com este equipamento deve ser comunicado imediatamente a
enfermeira Luana Rodrigues.
103
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
ANEXO A: Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde – Primary Care
Assessment Tool - PCATool-Brasil
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
A – GRAU DE AFILIAÇÃO
A1 – Quando você fica doente ou precisa de algum conselho de saúde tem algum
médico/enfermeiro ou serviço de saúde que você procura?
Não
Sim (Por favor, dê o nome e endereço)
Nome do profissional ou serviço de saúde:_________________________________________
A2 – Há um médico/enfermeiro ou serviço de saúde que o/a conhece melhor como pessoa?
Não
Sim, mesmo médico/enfermeiro/serviço de saúde que acima
Sim, médico/enfermeiro/serviço de saúde diferente (Por favor, dê o nome)
Nome do profissional ou serviço de saúde:__________________________________________
A3 – Você sabe qual é o médico ou enfermeiro responsável pelo atendimento de saúde de sua
área onde mora?
Não
Sim, mesmo que A1 & A2 acima.
Sim, o mesmo que A1 somente.
Sim, o mesmo que A2 somente. Continua...
104
Sim, diferente de A1 & A2 (Por favor, dê o nome).
Nome do profissional ou serviço de saúde:__________________________________________
Para o entrevistador: IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE OU
MÉDICO/ENFERMEIRO A SER AVALIADO
AGORA, o entrevistador identifica o serviço de saúde que será avaliado, conforme as orientações
abaixo:
- Se o entrevistado indicou o mesmo serviço de saúde nas três perguntas, continue o restante do
questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde. (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu duas perguntas iguais, continue o restante do questionário sobre esse
médico/enfermeiro ou serviço de saúde (Preencha o item A5).
- Se todas as respostas forem diferentes, continue o restante do questionário sobre o
médico/enfermeiro ou serviço de saúde identificado na pergunta A1 (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu NÃO a duas perguntas, continue o restante do questionário sobre esse
médico/enfermeiro ou serviço de saúde identificado na pergunta à qual o entrevistado respondeu
SIM. (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado responder NÃO à pergunta A1 e indicar respostas diferentes para as perguntas
A2 e A3, continue o restante do questionário sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde
indicado na resposta A3 (Preencha o item A5).
- Se o entrevistado respondeu NÃO a todas as três perguntas, por favor, pergunte o nome do último
médico/enfermeiro ou serviço de saúde onde a idoso consultou e continue o restante do questionário
sobre esse médico/enfermeiro ou serviço de saúde (Preencha o item A4 e A5).
A4 - Nome do médico/enfermeiro ou serviço de saúde procurado pela última vez:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Esclareça ao entrevistado que:
A partir de agora, todas as perguntas seguintes serão sobre o (a)
A5 - _________________________________________________________________________
(“nome do médico/enfermeiro/serviço de saúde”). (Vá para a Seção B)
Continua...
105
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
B – ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO – UTILIZAÇÃO
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
B1 – Quando você necessita de uma
consulta você vai primeiro ao seu
“nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” antes de ir
a outro serviço de saúde?
B2 – Quando você tem que
consultar um especialista, você tem que
passar pelo seu “nome do serviço de
saúde /ou nome médico/ enfermeiro”
para marcar?
Com
certeza,
sim
4
4
Provavel-
mente,
sim
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
Com
certeza,
não
1
1
Não sei/
não lembro
9
9
Continua...
106
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
C – ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO – ACESSIBILIDADE
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
C1 – Quando o seu “nome do serviço
de saúde / ou nome médico /
enfermeiro” está aberto e você adoece
alguém de lá atende você no mesmo
dia?
C2 – Quando o seu “nome do serviço
de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” está aberto, você
consegue falar pelo telefone se
precisar?
C3 – Quando o seu “nome do serviço
de saúde / ou nome
médico/enfermeiro” está fechado,
existe um número de telefone para o
qual você possa ligar quando fica
doente?
C4 – É fácil marcar hora para uma
consulta neste “nome do serviço saúde
/ ou nome médico/enfermeiro”?
C5 – Quando você chega no seu
“nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”, você tem que
esperar mais de 30 minutos para
consultar com o médico ou enfermeiro
(sem contar recepção)?
C6 – Você tem que esperar por muito
tempo, ou falar com muitas pessoas
para marcar hora no seu “nome do
serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”?
C7 – É difícil para você conseguir
atendimento médico do seu “nome do
serviço de saúde / ou nome médico/
enfermeiro” quando pensa que é
necessário?
C8 – Quando você tem que ir ao
“nome do médico/enfermeiro”
você tem que faltar ao trabalho ou
deixar de fazer suas atividades em
casa?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
107
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
D – LONGITUDINALIDADE
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
D1 – Quando você vai ao seu
“nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”, é o mesmo
médico ou enfermeiro que atende você
todas às vezes?
D2 – Você acha que o seu “médico/
enfermeiro” entende o que você diz
ou pergunta?
D3 – O seu “médico/enfermeiro”
responde suas perguntas de maneira
que você entenda?
D4 – Se você tiver uma pergunta,
pode telefonar e falar com o médico
ou enfermeiro que geralmente te
atende?
D5 – Durante o atendimento o seu
“médico/enfermeiro” lhe dá tempo
suficiente para falar sobre as suas
preocupações ou problemas?
D6 – Você se sente à vontade
contando as suas preocupações ou
problemas ao seu “médico/
enfermeiro”?
D7 – O seu “médico/enfermeiro”
sabe quem mora com você?
D8 – O seu “médico/enfermeiro”
sabe quais problemas são mais
importantes para você?
D9 – O seu “médico/enfermeiro”
conhece a história da sua saúde ou
doença completa?
D10 – O seu “médico/enfermeiro”
sabe a respeito do seu trabalho ou das
atividades que você faz?
D11 – O seu “médico/enfermeiro”
sabe se você tem condição de
pagar por medicamentos que não
tenha no posto, caso você necessite?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
108
Continuação
Por favor, indique a melhor opção
D12 – O seu “médico/enfermeiro”
sabe a respeito de todos os
medicamentos que você está
tomando?
D13 – Você mudaria do “nome do
serviço de saúde / ou nome médico
/enfermeiro” para outro serviço de
saúde se isto fosse fácil de fazer?
D14 – O seu “médico/enfermeiro”
lhe faz visitas domiciliares quando
você está sentindo mal ou está
impossibilitado de andar?
D15 – Você está satisfeito com o
atendimento prestado pelo seu
“médico/enfermeiro”?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
Continua...
109
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
E – COORDENAÇÃO – INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS
E1 – Você já foi consultar qualquer tipo de especialista ou serviço especializado no período em
que você está em acompanhamento no “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”?
Sim
Não (Passe para a questão F1)
Não sei /não lembro (Passe para a questão F1)
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
E2 – O “nome médico/enfermeiro”
encaminhou você para consultar com
especialista ou serviço especializado?
E3 – O “nome do serviço de saúde /ou
nome médico/enfermeiro” sabe que
você fez ou faz consultas com
especialista de outros serviços?
E4 – Quando você necessita ser
encaminhado para outros serviços
especializados o seu “médico
/enfermeiro” ajuda a escolher os
serviços para onde você seria
atendido?
E5 - O seu “médico / enfermeiro” ou
alguém que trabalha no / com “nome
do serviço de saúde” ajudou-o/a a
marcar a consulta em outro serviço de
saúde?
E6 – O seu “médico/enfermeiro”
escreveu alguma informação para
você levar ao outro médico
especialista, que você foi consultar?
E7 – Depois que você foi a este
especialista ou serviço especializado,
o seu “médico/enfermeiro” conversou
com você sobre o que aconteceu
durante esta consulta?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
Continua...
110
Continuação
Por favor, indique a melhor opção
E8 – O seu “médico/enfermeiro”
encaminha você para um
especialista ou serviço especializado
pelo menos uma vez/ano?
E9 – O seu “médico/enfermeiro” lhe
perguntou se você foi bem ou mal
atendido pelo médico especialista ou
serviço especializado?
Com
certeza,
sim
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
Com
certeza,
não
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
Continua...
111
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
F – COORDENAÇÃO – SISTEMA DE INFORMAÇÕES
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
F1. Quando você vai no “nome do
serviço de saúde / ou nome médico/
enfermeiro” você leva alguma receita
(prescrição médica) e/ou resultados de
exames de laboratório e/ou outros
exames (USG, Raio-X, etc) ou
encaminhamentos de atendimento
anterior?
F2. Quando você vai ao “nome do
serviço de saúde / ou nome médico/
enfermeiro”, o seu prontuário ou ficha
médica está sempre disponível na
consulta?
F3. Você pode ler (consultar) o
seu prontuário/ficha se quiser
no “nome do serviço de saúde / ou
nome médico/enfermeiro”?
Com
certeza,
sim
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
Continua...
112
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
G – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS DISPONÍVEIS
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
A seguir, apresentamos uma lista de serviços/orientações que você e sua família ou as
pessoas que utilizam esse serviço podem necessitar em algum momento.
Indique, por favor, se no “nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro” esses
serviços ou orientações estão disponíveis:
(Repetir em todos os itens - “Está disponível no “nome do serviço de saúde / ou nome
médico/enfermeiro”)
Por favor, indique a melhor opção
G1 – Respostas a perguntas sobre
nutrição ou dieta.
G2 – Verificar se sua família pode
participar de algum programa de
assistência social ou benefícios
sociais.
G3 – Programa de suplementação
nutricional (ex: leite, alimentos).
G4 – Vacinas (imunizações).
G5 – Avaliação da saúde bucal
(Exame dentário).
G6 – Tratamento dentário.
G7 – Aconselhamento ou tratamento
para o uso prejudicial de drogas
(lícitas ou ilícitas, ex: álcool, cocaína,
remédios de receituário azul para
dormir).
G8 – Aconselhamento para problemas
de saúde mental.
G9 - Aconselhamento e solicitação de
Teste anti-HIV
G10 – Identificação (algum tipo de
avaliação) de problemas auditivos
(para escutar).
G11 – Identificação (algum tipo de
avaliação) de problemas visuais (para
enxergar).
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
113
Continuação
Por favor, indique a melhor opção
G12 – Identificação (algum tipo de
avaliação) de problemas
fisioterápicos.
G13 – Algumas atividades lúdicas,
como jogos, música, trabalhos
manuais (desenho, pintura, bordado,
tear, costura), dança?
Só para mulheres:
G14 – Exame preventivo para câncer
de colo de útero (Teste Papanicolau).
G15– Aconselhamento sobre como
parar de fumar.
G16 – Aconselhamento sobre as
mudanças que acontecem com o
envelhecimento (ex: diminuição da
memória, risco de cair).
G17 – Orientações sobre cuidados no
domicílio para alguém da sua família
como: curativos, troca de sondas,
banho na cama...
G18 – Orientações sobre o que fazer
caso alguém de sua família fique
incapacitado e não possa tomar
decisões sobre sua saúde (ex:
doação de órgãos caso alguém de sua
família fique incapacitado para
decidir, por exemplo, em estado de
coma) - (só nas UAPS que possuem
Assistente social).
Só para Homens: G19 – Você recebe orientações sobre
exame de triagem para câncer de
próstata (exame de próstata e exame
de sangue – PSA).
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
114
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
H – INTEGRALIDADE – SERVIÇOS PRESTADOS
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
A seguir, apresentamos uma lista de serviços que você pode ter recebido em consulta no
“nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro”.
Em consultas ao “nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro”, algum dos
seguintes assuntos já foram ou são discutidos (conversados) com você? (repetir essa em todos
os itens).
Por favor, indique a melhor opção
H1- Conselhos sobre alimentação
saudável ou sobre dormir
suficientemente.
H2 – Segurança no lar, como guardar
medicamentos em segurança.
H3 – Maneiras de lidar com conflitos
de família que podem surgir de vez em
quando.
H4 – Conselhos a respeito de
exercícios físicos apropriados para
você.
H5 – Testes de sangue para verificar
níveis de colesterol
H6 – Verificar e discutir os cuidados
com os medicamentos que você está
tomando (dose, efeitos colaterais, o
tempo de uso do medicamento).
H7 – Possíveis exposições a
substâncias perigosas (veneno para
formiga, rato, água sanitária), no seu
lar, no trabalho ou na sua vizinhança?
H8 – Presença de ações cuidadoras de
aspectos psicológicos (se tem
depressão, ansiedade, insônia,
esquecimento, perda de memória)?
H9 – Você realiza suas atividades
básicas de vida diária, como:
higienizar-se, vestir-se, ir ao banheiro,
alimentar-se e locomover-se, sozinho
(a)?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
.
115
Continuação
Por favor, indique a melhor opção
H10 – Para realizar suas atividades
básicas de vida diária você precisa da
ajuda de um cuidador?
H11 – Você realiza as atividades
instrumentais de vida diária - (preparar
refeições, fazer compras, usar o
telefone, arrumar mesa para refeições,
ir ao banco, lidar com dinheiro)
sozinho (a)?
H12 – Para realizar as atividades
instrumentais de vida diária você
precisa da ajuda de um cuidador?
H13 – Como prevenir queimaduras
(ex: causadas por água quente, óleo
quente, outras substâncias).
H14 – Como prevenir quedas,
acidentes e orientações de adaptações
ambientais em sua casa – cuidados
com tapetes, escadas, cera,
iluminação, ventilação, lidar com
fogão, acender vela, uso de calçados?
H15 – Como prevenir osteoporose ou
ossos frágeis?
H16 – Você recebe orientação sobre
exercícios respiratórios?
H17 – Você recebe orientação sobre
os direitos e os benefícios dos idosos?
H18 – Você acha que este serviço de
saúde atende todas as suas
necessidades?
H19 – Você recebe orientação sobre
os cuidados de higiene (oral e
corporal)?
H20 – Você apresenta perda
involuntária de urina durante o dia?
H21 – Você recebe orientação sobre o
uso de fralda geriátrica e os cuidados
com a pele?
H22 – Você apresenta perda de fezes
durante o dia?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Continua...
116
Continuação
Por favor, indique a melhor opção
H23 – Você faz uso frequente de
laxantes?
H24 – Você apresenta constipação
intestinal?
H25 – Você recebe orientação sobre
a quantidade de líquido que deve
ingerir durante o dia?
Com
certeza,
sim
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
Continua...
117
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
I - ORIENTAÇÃO FAMILIAR
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
As perguntas a seguir são sobre o relacionamento do seu “nome do serviço de saúde / ou
nome médico/enfermeiro” com sua família.
Por favor, indique a melhor opção
I1 – O seu “médico/enfermeiro”
planeja o seu tratamento ou o seu
cuidado junto com você?
I2 – O seu “médico/enfermeiro”já lhe
perguntou a respeito de doenças ou
problemas comuns que podem ocorrer
em sua família (câncer, alcoolismo,
depressão)?
I3 – O seu “médico/enfermeiro” se
reuniria com membros de sua família
se você achasse necessário?
Com
certeza,
sim
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
Continua...
118
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PCATool - Brasil versão Adulto, adaptado para o Idoso
J – ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA
Entrevistador – para todas as próximas perguntas use o Cartão Resposta.
Por favor, indique a melhor opção
J1 – Alguém no “nome do serviço de
saúde/ou nome médico/enfermeiro"
faz visitas domiciliares?
J2 – O seu “nome do serviço de saúde
/ou nome médico/enfermeiro” conhece
os problemas de saúde importantes na
sua vizinhança?
J3 – O seu “nome do serviço de
saúde/ou nome médico/enfermeiro”
ouve opiniões e ideias da comunidade
de como melhorar os serviços de
saúde?
J4 – O “nome do serviço de saúde/ ou
nome médico/enfermeiro” pergunta se
o serviço de saúde está satisfazendo as
necessidades das pessoas?
J5 – O “nome do serviço de saúde/ ou
nome médico/enfermeiro” faz
pesquisas na comunidade para
identificar problemas de saúde que ele
deveria conhecer?
J6 – O “nome do serviço de saúde/ ou
nome médico/enfermeiro” convida
você e sua família para participar do
Conselho Local de Saúde (Conselho
Gestor/Conselho de Usuários)?
Com
certeza,
sim
4
4
4
4
4
4
Provavel-
mente, sim
3
3
3
3
3
3
Provavel-
mente,
não
2
2
2
2
2
2
Com
certeza,
não
1
1
1
1
1
1
Não sei/ não
lembro
9
9
9
9
9
9
A seguir são listadas formas de avaliar a qualidade de serviços de saúde. O “nome do serviço de saúde / ou nome médico/enfermeiro” realiza alguma destas?
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PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Qualidade da Estratégia Saúde da Família na percepção dos idosos residentes em Maricá - RJ
Pesquisador: Luana Duarte Rodrigues
Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 33211314.8.0000.5238
Instituição Proponente: Escola de Enfermagem Anna Nery
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 776.072
Data da Relatoria: 02/09/2014
Apresentação do Projeto:
Estudo tem como temática a Qualidade da Estratégia Saúde da Família (ESF) e surgiu a partir de
experiências da pesquisadora como Enfermeira atuando na atenção primária à saúde desde 2008, onde
observou que, entre os grupos etários, grande parte da procura à Unidade de Saúde da Família eram pelos
idosos. Essa participação ativa dos idosos na Estratégia Saúde da Família despertou o interesse em saber
se na percepção destes, em relação a assistência prestada era de qualidade esperada para uma unidade de
Atenção Primária à Saúde, considerando a sua resolubilidade diante dos problemas comuns neste nível de
atenção. Sendo a Estratégia Saúde da Família uma proposta do Ministério da Saúde de reorganização da
Atenção Básica e do modelo assistencial do país, a qual apresenta um crescimento expressivo nos últimos
anos e, considerando ainda que, a ESF constitui-se a porta de entrada do Sistema Único de Saúde, em
consonância com a acelerada transição demográfica no Brasil, caracterizada por um expressivo número de
idosos populacional. Trata-se de um estudo epidemiológico, de corte transversal, será realizada em
Unidades de Saúde da Família do município de Maricá, no Estado do Rio de Janeiro. O município de
Maricá, que faz parte da região metropolitana II, no Estado do Rio de Janeiro, possui uma área territorial de
362,571 km² e densidade demográfica de 351,55 hab/km². Atualmente existem 17 equipes de Saúde da
Família (eSFs) no município de Maricá, inscritas no Cadastro
Endereço:
Rua Afonso Cavalcanti, 275
Bairro:
UF: RJ
Cidade Nova
Município:
RIO DE JANEIRO
CEP: 20.211-110
Telefone: (21)2293-8148 E-mail: [email protected]
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Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e distribuídas em 17 Unidades, ou seja, cada Unidade de
Saúde da Família possui apenas uma equipe de saúde da família. Das 17 equipes de Saúde da Família
(eSF) que existem no município de Maricá serão analisadas 16 ESF, pois a equipe denominada PSF São
José 2, que foi cadastrada no CNES em outubro de 2013, ainda está em fase de estruturação de suas
atividades e cadastramento da população adscrita, não havendo ainda população cadastrada no Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB). Logo, esta equipe foi excluída do estudo. A população que fará parte
da pesquisa serão os idosos cadastrados em uma das 16 equipes de Saúde da Família que serão cenários
do estudo e que concordarem em participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. A época da determinação da amostra deste estudo por se estar no período de transição do
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) para o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção
Básica (SISAB), conforme determinado pela Portaria n° 1.412, de 10 de julho de 2013 (BRASIL, 2013b),
considerou-se uma possível defasagem nas informações. Pretende-se utilizar para coleta dos dados, o
software Epi Info em versão para o sistema operacional android. Desta forma, as entrevistadoras irão coletar
os dados digitando-os diretamente no banco de dados, utilizando um tablet. Em um primeiro momento será
utilizado um formulário construído pela pesquisadora para caracterização social e demográfica dos
entrevistados. Finda a primeira parte de obtenção dos dados, será iniciada a aplicação do instrumento
PCATool Brasil, versão usuário – adaptado ao idoso. A partir do banco de dados gerados pelo Epi Info, as
informações serão migradas para o Software Statistic Package Social Survey (SPSS) versão 20, onde serão
analisadas. Para a análise será utilizada a estatística descritiva com cálculo de frequências simples e
percentuais das variáveis da caracterização da amostra.
Objetivo da Pesquisa:
- Avaliar a qualidade da assistência na Estratégia Saúde da Família a partir da perspectiva dos idosos; e
- Analisar o desempenho dos atributos da atenção primária à saúde em relação às ações desenvolvidas na
Estratégia Saúde da Família no município de Maricá, na perspectiva dos idosos.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
O risco previsto que poderá ocorrer nesta pesquisa será algum desconforto emocional ao participante em
responder alguma questão do instrumento de coleta de dados. Caso haja algum desconforto, o participante
contará com o apoio do entrevistador e poderá interromper sua participação na investigação, se achar
necessário. Pode ocorrer também constrangimento por participar da entrevista, o que poderá ser minimizado
através da garantia do anonimato.
Endereço:
Rua Afonso Cavalcanti, 275
Bairro:
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O benefício ao participante será o de contribuir com o processo assistencial à população, aprimorar a gestão
do trabalho das equipes, com vistas a um bom nível de qualidade de serviços oferecidos, impactando
diretamente na satisfação dos usuários que utilizam as unidades de saúde da família e aumentar o
conhecimento científico para a área de saúde coletiva.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Tema prioritário para a Agenda Nacional de Pesquisa, e a pesquisa traz relevância que será consolidada
pelo mapeamento das Unidades Básicas de Saúde frente ao atendimento ao idoso e suas especificidades
nos programas de ESF.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Foram analisados os seguintes documentos de apresentação obrigatória:
1) Folha de Rosto para pesquisa envolvendo seres humanos: adequado
2) Projeto de Pesquisa: adequado
3) Orçamento financeiro e fontes de financiamento: adequado
4) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: adequado
5) Cronograma: adequado
6) Formulário para Submissão de Estudos no Fundo Municipal de Maricá: adequado
7) Instrumento de coleta de dados: adequado
Recomendações:
Sem recomendações.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Sem inadequações.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
O Comitê de Ética em Pesquisa da EEAN/HESFA atendendo o previsto na Resolução 466/12 do CNS/MS
APROVOU o referido projeto na reunião ocorrida em 26 de agosto de 2014. Caso o(a) pesquisador(a) altere
a pesquisa é necessário que o projeto retorne ao Sistema Plataforma Brasil para uma futura avaliação e
emissão de novo parecer. Lembramos que o(a) pesquisador(a) deverá encaminhar o relatório da pesquisa
após a sua conclusão, como um compromisso junto a esta instituição e o Sistema Plataforma Brasil.
Endereço:
Rua Afonso Cavalcanti, 275
Bairro:
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Município:
RIO DE JANEIRO
CEP: 20.211-110
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RIO DE JANEIRO, 02 de Setembro de 2014
Assinado por: Maria Aparecida Vasconcelos Moura
(Coordenador)
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