qual é o regime de terapêutica física mais eficaz na ... termoterapia(local) - pode inciar...

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Qual é o regime de Qual é o regime de terapêutica física mais terapêutica física mais eficaz na espondilite eficaz na espondilite

anquilosanteanquilosante

MBEMBE

Pedro Carvalho29 de Abril de 2014

Introdução

Objectivo primário do tratamento da espondilite anquilosante

(EA): controlo adequado dos SS da doença

- reduzir a inflamação

- manter estado funcional e qualidade associada à

saúde o mais alto possível

Necessária combinação de medidas farmacológicas e não

farmacológicas (incluindo educação do doente, exercício e

fisioterapia)

O tratamento físico deve ser usado em combinação com

outras medidas terapêuticas e não de forma isolada

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Definição de conceitos

Fisioterapia ou terapia física

Tratamentos que permitem aos doentes desenvolver, manter ou

restabelecer movimento máximo e função física

Modalidades:

Reabilitação

Trabalho de equipa multidisciplinar, concentrado na prevenção,

diagnóstico e tratamento de doentes com incapacidade. Deve

ser centrada no doente

- exercício

- calor e frio

- electroterapia

- massagem

- ultrassons

Métodos

PICO

String » “(ankylosing spondylitis AND non-pharmacologic

treatment) OR (ankylosing spondylitis AND rehabilitation

treatment) OR (ankylosing spondylitis AND physical therapy)

AND (Humans[Mesh]) ”

População: doentes com EA

Intervenção: terapia física

Comparador: qualquer

Outcome: eficácia

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Métodos

276 artigos

… artigos seleccionados

Após leitura de título/abstract

… artigos obtidos

Após pesquisa

n

Meta-análise 1

Revisão sistemática e recomendações

2

RCT 10 (…)

(…) (…)

First update of the current evidence for the management of ankylosingspondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a

systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis (2) – recomendações ASAS/EULAR

(2) Rheumatology 2012;51:13881396 doi:10.1093/rheumatology/kes066

o Pesquisa sistemática da literatura

- PubMed

- EMBASE

- Medline

- Physiotherapy Evidence Database (PEDro)

- Cochrane Library

- Pesquisa manual: EULAR e ACR (2007, 2008 e 2009);

revistas relevantes

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Recomendações ASAS/EULAR

Tratamento não farmacológico

- Sem estudos sobre tratamentos dietéticos, educação

do doente, grupos de auto-ajuda ou alterações no estilo

de vida


Tratamento físico

• Revisão Cochrane (2008) (3):

(3) Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008

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Tratamento físico

• Desde 2008, 6 novos estudos foram realizados, e os

resultados vieram confirmar os da revisão Cochrane

• Vários tipos de exercício (exercício de grupo supervisionado

e reeducação postural global (GPR)) têm efeitos de

moderados a bons no BASDAI, BASFI e dor

SRM - standardized response mean (mean change divided by the S.D. of the change)


Tratamento físico

• Fisioterapia de grupo supervisionada é melhor que exercício

no domicílio

• Exercício no domicílio é melhor que nenhum exercício

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Tratamento físico

• Apesar de haver artigos com nível de evidência 1b, os

estudos abordam vários tipos de exercícios, com durações

variáveis e com amostras de doentes pequenas

• Assim, muitos dos effect size não são estatisticamente

significativos, mostrando apenas uma tendência


Terapia em spa e reabilitação

• Revisão Cochrane (2008) (3):

• Além disso, 4 RCTs sobre terapia em spa foram identificados(evidência 1b)

Balneoterapia

• Estudos com amostras pequenas e com vários tipos de

estudos » dificuldade em obter significância estatística

(3) Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008

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Balneoterapia

• Os vários tipos de balneoterapia mostraram uma tendência a

efectividade (moderada) no BASFI e BASDAI


Balneoterapia

• Stangerbath therapy (hidro-electroterapia) combinada com

exercícios é eficaz no BASFI e BASDAI (apenas

imediatamente após a terapia) (5)

(4) Yurtkuran M, et al. Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005.

(5) Gurcay Eet al. Stanger bath therapy for ankylosing spondylitis: illusion or reality? Clin Rheumatol 2008.

• Efeito na dor semelhante ao dos AINEs (tanto em

monoterapia quanto em terapia combinada) (4)

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Reabilitação

• Evidência de nível 3: efeito forte no BASFI e dor (6)

(6) Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria. Rheumatology 2007

(7) International Journal of Rheumatic Diseases 2012; 15: 229–238

o Grupo ANGARD formado por reumatologistas e fisiatras

o Pesquisa sistemática da literatura

- Medline

- Scopus

- Physiotherapy Evidence Database (PEDro)

- Cochrane Library

o Excluídos estudos com doentes com outras formas de SpAs

o 6 recomendações com base na evidência disponível até à

data e opinião de peritos (7)

Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis– recomendações

ANGARD

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1) Physiotherapy and rehabilitation, as a non-pharmacologicalintervention, should be started as soon as AS is diagnosed

(C; SOR = 9,56)


Fisioterapia e exercício demostraram ter, pelo menos, efeito

positivo major a curto prazo nas medidas de mobilidade

espinhais, incluindo expansão torácica (Ia » 5 dos estudos são

RCTs)

As características radiográficas típicas não devem ser

esperadas em doentes com doença numa fase precoce

Existem alterações inflamatórias importantes (detectadas por

RMN) muitos anos antes de surgirem as alterações

radiográficas (8)

(8) (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 68, 777–83

1) Physiotherapy and rehabilitation, as a non-pharmacologicalintervention, should be started as soon as AS is diagnosed

(C; SOR = 9,56)


Doentes jovens e em estágios iniciais beneficiam mais de

programas de reabilitação (III) (9)

Medidas a aplicar:

cuidados posturais

colchão firme e almofada fina

evicção de paragens prolongadas

exercícios regulares

(9) (1997) Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from an inpatient management program? J Rheumatol 24, 2381–4.

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2) Physiotherapy should be planned according to the patients’ clinicalstatus, needs and expectations and should be commenced andmonitored properly

(D; SOR = 9,50)


Para a avaliação dos

tratamentos fisiátricos, o

grupo ASAS recomenda a

avaliação de vários

domínios (evidência de

categoria IV):


(D; SOR = 9,50)


A duração da fisioterapia varia bastante de acordo com o tipo

de intervenção

- Programas intensivos (em regime de internamento): 3 a 4

semanas

- Hidroterapia e sessões de exercício em grupo: 3 semanas

a 3 meses

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(D; SOR = 9,50)


Elevada frequência de doença periarticular (nomeadamente

entesites) » que torna muitos dos exercícios dolorosos

Necessidade de se realizar ajuste de acordo com a severidade da

doença, objectivos para aquele doente e expectativas daquele

doente » de forma individualizada

3) Physiotherapy should be performed as an inpatient or outpatientprogram in all patients independent of disease stage and should becarried out in conformity with general rules and contraindications

(C; SOR = 9,06)


Termoterapia (local)

- pode inciar processo

inflamatório

- aumenta IL-6 e IL-1

Termoterapia (hipertermia

de corpo inteiro)- Reduz TNFa, IL-1B e IL-6

Programas de reabilitação em internamento

- maior benefício principalmente em jovens e em

doentes com doença em fase inicial (evidência grau III) (9)

(9) (1997) Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from an inpatient management program? J Rheumatol.

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3) Physiotherapy should be performed as an inpatient or outpatientprogram in all patients independent of disease stage and should becarried out in conformity with general rules and contraindications

(C; SOR = 9,06)


Contra-indicações

- OP grave e fragilidade articular axial e periférica graves

- metástases e infecções graves » termoterapia

- próteses articulares » electroterapia

4) Lifelong regular exercises are the mainstay of treatment; acombined regime of inpatient spa-exercise therapy followed by groupphysiotherapy is recommended for the highest benefit, and groupphysiotherapy is also superior to home exercises

(A; SOR = 9,50)


Meta-análise Cochrane (evidência Ia)

Meta-análise em balneoterapia: melhoria clínica em OA, FM,

EA, AR e lombalgia crónica (evidência Ia) (10)

ETA + spa mostrou maior melhoria no BASFI e escalas de

qualidade de vida do que nos doentes tratados apenas com

ETA (evidência IIa) (11)

(10) (2009) The therapeutic effect of balneotherapy: evaluation of the evidence from randomisedcontrolled trials. Int J Clin Pract 63, 1068–84.

(11) (2009) Combination treatment with etanercept and an intensive spa rehabilitation program in active ankylosing spondylitis. Int J Immunopathol Pharmacol 22, 1125–9.

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Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis – Meta-análiseCochrane (2008)

o Reunir a evidência científica disponível sobre eficácia das

terapêutica fisiátrica na EA

o Pesquisa: Cochrane Central Register of Controlled Trials

(CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL and PEDro

o Estudos “randomised and quasi-randomised”

o Incluídos 11 estudos com um total de 763 doentes

Meta-análise Cochrane

n intervenção comparador mobilidade espinhal

função PGA dor

4exercício individualizado

no domicílio ou supervisionado

sem intervenção (+) (+) (-) (-)

3fisioterapia de grupo

supervisionada

exercício individualizado no

domicílio(++) (-) (++) (-)

1 exercício em spa + fisioterapia de grupo

fisioterapia de grupo

(-) (++) (++) (++)

1 balneoterapia + exercício exercício (-) (-) (-) (-)

1 balneoterapiaterapia com água

doce (-) (-) (-) (-)

1 programa de exercício experimental

programa de exercício

convencionalmelhoria melhoria (-) (-)

(-) sem resultado estatisticamente significativo(+) baixa evidência de melhoria

(++) moderada evidênciamelhoria melhoria estatisticamente significativa não quantificada

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Meta-análise Cochrane

sem intervenção exercício individualizado no domicílio ou supervisionado

exercício no domicílio fisioterapia de grupo supervisionada

fisioterapia de grupo exercício em spa + fisioterapia de grupo

5) The conventional protocols of physiotherapy including flexibility,stretching and breathing exercises, as well as pool and land-basedexercises and accompanying recreational activities are recommended

(B; SOR = 9,31)


Natação mostrou melhoria da função pulmonar e expansão

torácica (evidência Ib) (12) » 1 RCT

Reeducação postural global (GPR) mostrou melhoria na

postura comparativamente com outras técnicas (Ib)

Tai chi mostrou melhoria na actividade da doença e

flexibilidade (III)

(12) (2009) Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosingspondylitis patients? A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 45, 449–57.

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5) The conventional protocols of physiotherapy including flexibility,stretching and breathing exercises, as well as pool and land-basedexercises and accompanying recreational activities are recommended

(B; SOR = 9,31)


Melhoria no estado de saúde global com execução de 30

minutos de exercício diário e exercícios de mobilização lombar

(5 vezes por semana) (III)

Contra-indicados:

- desportos de contacto

- desportos com elevado risco de queda

6) Physiotherapy modalities should be used as adjunctive therapiesbased on the experience acquired from their use in othermusculoskeletal disorders

(D; SOR = 9,18)


Apesar de a evidência da fisioterapia na EA ainda não ser tão

robusta como noutras áreas, essa é uma terapia já

largamente usada noutras doenças reumatológicas

Evidência do uso da fisioterapia em doenças reumatológicas:

- OA (IV)

- AR (Ia)

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ConclusãoConclusão

Existe já evidência suficiente para recomendar a aplicação de

medidas fisiátricas nos doentes com EA

Devem ser tomadas essas medidas de forma atempada no

decurso da doença

Devem ser encaradas como medidas adjuntas e não deverão

ser propostas isoladamente

O mais alto benefício é conseguido com medidas que o doente

adopte no seu estilo de vida quotidiano e com fisioterapia

supervisionada associada a tratamento em spa

Essas medidas devem ser ponderadas para cada doente de

forma individualizada.

FIMFIM

qual é o regime de terapêutica física mais eficaz na ... termoterapia(local) - pode inciar...

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