PROPEDEUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA Técnicas de Iluminação: A otorrinolaringologia é especialidade cujo estudo de alterações anatômicas na região de cabeça e pescoço se faz essencialmente na profundeza de cavidades e condutos do organismo. Por isso mesmo, toda técnica de exploração semiológica direta das cavidades bucal, faríngea, laríngea e auricular necessita, antes de tudo, de ótima iluminação. Esta iluminação pode ser realizada através de dois processos: iluminação indireta e iluminação direta. ILUMINAÇÃO INDIRETA Para a iluminação indireta (através de luz refletida), o médico utiliza-se do espelho frontal (Fig. 1) e de fonte luminosa artificial (Luz elétrica) ,: colocada ao lado da cabeça do paciente. O espelho frontal utilizado é do tipo côncavo, permitindo a conversão dos raios luminosos, aumentando assim, a intensidade do feixe de luz refletido. O espelho é fixado à cabeça do observador por meio de fitas de variada natureza (matéria plástica, couro, fibra etc.), dotado de articulação dupla, que permite imprimir-lhe movimentos em diferentes eixos e posições. No centro do espelho há um pequeno orifício, que deverá ser colocado exatamente no eixo da pupila do observador. A utilização do espelho exige do médico certa

prática. O foco luminoso, o paciente e o observador devem estar colocados no mesmo plano (Fig. 2). A sala de exame deve ser mantida em penumbra, permitindo a utilização do máximo de intensidade luminosa e, ao mesmo tempo, permitir um exame em posição cômoda e confortável, de preferência na posição sentada.

Figura 1 figura 2

ILUMINAÇÃO DIRETA Neste método, a fonte luminosa está ligada ao próprio espelho frontal, o que permite muito maior liberdade de movimentos da parte do observador. O método direto apresenta, também, a vantagem de proporcionar melhor iluminação.

A iluminação direta é obtida por intermédio do fotóforo (head light), que é fixado à cabeça do observador do mesmo modo que os outros tipos de espelho frontal. A condensação dos raios luminosos no fotóforo é feita através de uma lente convergente, mantida dentro de um tubo cilíndrico ao qual está fixado um pequeno espelho com orifício central (Fig. 3) ou uma regulagem de foco no próprio tubo cilíndrico (Fig. 4).

Figura 3 figura 4

Além destes métodos comuns de iluminação, a exploração semiológica em Otorrinolaringologia requer, por vezes, métodos especiais em que a iluminação se justapõe ao campo a examinar, como a iluminação distal dos tubos endoscópicos (laringoscópio, esofagoscópio, rinossinusoscópios e otoendoscópios), hoje revolucionados com o advento da fibra óptica e da luz fria, dos otoscópios ou abaixa-línguas de pilha ou elétricos. A rinossinusoscopia moderna, devido à descoberta das fibras de vidro e da luz fria, ao lado do aperfeiçoamento do instrumental, permite ótimas condições de luminosidade e nitidez de imagens à inspeção (Fig. 5). Figura 5 (A) (B) (C) Na atualidade, ainda podemos recorrer ao uso do microscópio binocular (Fig. 6). Introduzido por Zöelner e Wüllstein na realização dos métodos cirúrgicos timpanoplásticos, o microscópio binocular vem se tornando cada vez mais usado como recurso propedêutico de consultório.

Figura6 Proporciona amplificação de seis a 40 vezes da área examinada, o que é, obviamente, de inestimável valor na identificação de elementos patológicos não visíveis a olho "nú", principalmente em otoscopia e laringoscopia indireta ou direta.

PROPEDÊUTICA NASAL

A inspeção das fossas nasais faz-se por intermédio da rinoscopia anterior e da posterior, enquanto a exploração funcional é realizada através da rinometria acústica e rinomanometria. Antes de se proceder a tais exames, deve-se fazer a inspeção simples do vestíbulo nasal, a fim de verificar a possível existência de deformações da porção mais anterior do septo nasal, de luxações na região do subsepto, assim como identificar as diferentes dermatoses vestibulares (eczema, foliculite, furunculose etc.). Rinoscopia Anterior Consiste em se afastar a asa do nariz por meio de um espéculo nasal (Fig.7), cujas válvulas são introduzidas no vestíbulo. Figura 7 Figura 8 Na rinoscopia anterior (Fig. 8), há duas posições principais:

a) primeira posição, em que a cabeça do paciente fica colocada na posição ortostática, de modo que a região supra-hióidea fique em ângulo reto com a região infra-hióidea; nesta posição, é possível observar: para baixo, o soalho da fossa nasal; para dentro, o septo nasal; para fora, a cabeça do corneto inferior e a entrada no meato inferior;

b) segunda posição, em que a cabeça do paciente é colocada em extensão, observando-se: para fora, a cabeça do cometo médio e a entrada do meato médio, cuja inspeção tem grande importância na identificação de exsudatos muco-purulentos ou formações polipóides provenientes das cavidades paranasais anteriores; para dentro, a porção alta do septo nasal, que geralmente apresenta ligeiro espessamento - o tubérculo do septo. Entre o tubérculo do septo e a cabeça do corneto médio há uma pequena fenda – a fenda olfativa, que conduz à abóbada da fossa nasal, onde se encontra a lâmina crivosa do etmóide, que dá passagem aos filetes do nervo olfativo.

Os desvios do septo nasal ou a hipertrofia do corneto inferior podem constituir obstáculo à boa visualização dos detalhes da rinoscopia anterior na segunda posição, e, nestes casos, é necessário fazer previamente a

retração da mucosa por meio de substâncias vasoconstritoras (oximetazolina, nafazolina, ...). O exame rinoscópico pode ser completado pela comprovação tátil, por meio de estilete rombo, da consistência da mucosa nasal, da localização e implantação de pólipos, corpos estranhos etc.

Figura 9

Rinoscopia Posterior Consiste no exame da porção posterior da fossa nasal através da cavidade bucal, por intermédio de pequeno espelho (nº 00, 0, 1) colocado por baixo e por trás da úvula (Fig. 9A), após prévio abaixamento da língua. Requer experiência e grande delicadeza de manobras, para não se tocar no terço posterior da língua nem as paredes faríngeas, para não desencadear reflexo nauseoso. Com diferentes inclinações do espelho rinoscópico, teremos a demonstração de imagens parciais, tais como: borda posterior do septo nasal; orifício da coana, com as caudas dos cornetos inferior, médio e, até, superior (este último só é visível após levantamento do véu palatino); teto do cavum, com a implantação da tonsila faríngea (adenóide) e folículos linfóides; parede lateral do cavum, com o orifício da tuba auditiva, fosseta de Rosenmüller etc. (Fig. 9B, C) Figura 9B Por intermédio da rinoscopia posterior, podemos comprovar a existência de exsudatos sobre a cauda do cometo inferior ou nas paredes do cavum (oriundas das cavidades paranasais), de pólipos nasais que se dirigem para as coanas, de degeneração da cauda

dos cornetos, de formações blastomatosas etc. Muitas vezes, o reflexo nauseoso ou as contrações da língua exigem prévia anestesia local da mucosa faríngea com nebulização de xilocaína a 10%; aproveitando-se o efeito anestésico, poder-se-á fazer uso de um retrator autostático do

Figura 9C

palato mole, tendo-se, assim, visão mais ampla das cavidades rinofaríngeas (Fig. 10).

A inspeção do cavum ainda poderá ser completada por intermédio de aparelhos endoscópicos, introduzidos no interior da fossa nasal ou na cavidade bucal até a parede posterior da faringe. Rinometria e Rinomanometria Para completar o exame físico das fossas nasais, visando a avaliar a função respiratória nasal, recorre-se à rinometria, que pode ser indireta e direta. Segundo Cottle, a fossa nasal pode ser dividida em cinco áreas ou zonas (Fig. 11):

1) zona do vestíbulo; 2) zona da válvula; 3) zona do ático ou agger nasi; 4) zona turbinada anterior; 5) zona turbinada posterior.

ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDÊUTICA DAS FOSSAS NASAIS A válvula corresponde ao limite entre o vestíbulo e o ático. É praticamente a porta de entrada e, simultaneamente a área mais estreita das vias respiratórias, encarregada de regular mecanicamente o débito ou volume de ar inspirado: através da movimentação dos músculos dilatadores das asas do nariz. A zona do ático fica logo atrás da válvula, entre esta e os cornetos. Participaria ativamente do reflexo nasopulmona, influenciando na expansão torácica e na boa ventilação alvéolo-pulmona, que pode ser prejudicada quando da presença de acidentes anatômicos das fossas nasais que desviem a corrente aérea inspiratória da zona do ático. A avaliação indireta da função nasal consiste em aferir a permeabilidade de ambas as fossas nasais relacionada à quantidade de vapor d'água expirado e condensado numa superfície polida e graduada, como é o espelho de Glatzel (Fig.

Figura 10

Figura 11

12A). Este método dá informações incompletas e, apenas, da respiração nasal expiratória. Figura 12 O que é realmente importante saber, sob o ponto de vista da oportunidade das indicações cirúrgicas de septoplastias e rinosseptoplastias, e também do acompanhamento dos resultados funcionais pós-operatórios, é a medida objetiva do débito e da pressão do ar inspirado, o que pode-se conseguir através da rinomanometria. Por meio de aparelhos denominados rinomanômetros, de diferentes tipos, registram-se graficamente o fluxo e a pressão da respiração nasal, informando sobre os distúrbios da permeabilidade nasal, quer na porção anterior, quer na posterior da fossa nasal, de um só lado ou de ambos os lados. A rinomanometria e a rinometria vieram comprovar que normalmente há uma alternância no volume respiratório entre o lado direito e o esquerdo, em conseqüência de fenômenos vasomotores: vasodilatação e vasoconstrição, que ocorrem na porção anterior dos cornetos inferiores. AVALIAÇÃO DA PATÊNCIA NASAL Esta é feita por rinomanometria (Figura 12 B,C,D). Na prática, conseguem-se os seguintes parâmetros diretamente mensuráveis do fluxo respiratório: A pressão nasal diferencial (ilP), isto é, a diferença entre a pressão no intróito nasal e na rinofaringe O fluxo de volume (V- ), que é o volume da passagem de ar através do nariz na unidade de tempo. A resistência nasal (W) ~p W=V-

Geralmente, as medidas são executadas durante respiração espontânea. O volume de ar que passa pelo nariz durante respiração nasal ativa é registrado ao mesmo tempo como diferencial de pressão através do nariz. Os resultados podem ser registrados por um par de curvas ou como função xy e fornecer informações sobre a patência nasal uni ou bilateral.

As causas de obstrução nasal decorrem de dois fatores principais:

1) hipertrofia ou congestão da mucosa, 2) deformidades anatômicas das fossas nasais.

Estes dois fatores podem ser avaliados, de modo relativo, medindo a resistência nasal pela rinomanometria e rinometria acústica antes e após uso de descongestionantes tópicos da mucosa nasal. A rinomanometria e a rinometria acústica são métodos de exploração semiológica que ainda apresentam questionamentos e dificuldades de interpretação, mas sem dúvida constituem valiosa aquisição no sentido de melhor precisar as indicações de cirurgia do septo e rinoplastias e os respectivos resultados funcionais.

PROPEDÊUTICA DA CAVIDADE ORAL E FARÍNGEA

O exame da cavidade faríngea (faringoscopia) faz-se através da cavidade bucal (Fig. 13). Certos pacientes, ao abrirem a boca, mostram fácil e amplamente toda a superfície da orofaringe, mas geralmente precisamos recorrer ao abaixador de língua para o exame completo da orofaringe. Uma das extremidades do abaixador será colocada no terço anterior da

língua do paciente, e não deverá ser levada até o terço posterior, o que irá desencadear reflexo nauseoso e impossibilitar o exame demorado e completo. A língua será recalcada para baixo, de maneira suave e contínua, aumentando-se a pressão do abaixador conforme a resistência encontrada. Toda e qualquer pressão brusca provoca imediata contração da

Figura 12 B Figura 12 C Figura 12 D

musculatura lingual e subseqüente deslocamento e desvio do abaixador. Recomenda-se ao paciente que relaxe os músculos e respire compassadamente.

Figura 13 A cavidade bucal é limitada com a orofaringe pelo véu palatino. O exame das amígdalas palatinas (tonsilas palatinas) constitui a finalidade mais freqüente da faringoscopia. O tipo anatômico das amígdalas é variável: a) amígdalas pediculadas: as que fazem acentuada saliência no istmo da faringe, para fora da loja amigdaliana; (Graus II, III, IV) b) amígdalas encastoadas: as que estão encobertas pelo pilar anterior e por uma prega mucosa triangular (prega de Ris); (Grau I) b) amígdalas intravélicas: as que parecem não existir e só são visíveis nos movimentos de esforço nauseoso ou quando se afasta completamente o pilar anterior. (Grau 0) A superfície das amígdalas palatinas

apresenta os orifícios, mais ou menos dilatados, das criptas amigdalianas. A amígdala pode ser dividida, virtualmente, em três porções: pólo superior, equador e pólo inferior. Logo acima do pólo superior, ao nível do ponto de encontro do pilar anterior com o posterior, existe uma depressão mais ou menos acentuada: a fosseta supra-amigdaliana.

Figura 13B

Além da inspeção, em que verificamos o tipo anatômico da amígdala, suas possíveis e diversas reações inflamatórias, a presença ou não de exsudatos, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumorosas etc., a exploração semiológica ainda compreende a expressão amigdaliana. A expressão da amígdala é indicada, principalmente, para a pesquisa de infecção crônica, sendo realizada com o auxílio de um outro abaixador de língua, cuja extremidade é colocada ao nível do pólo inferior amigdaliano. A seguir, imprimem-se ao abaixador movimentos de baixo para cima, de dentro para fora e de frente para trás, com a finalidade de afastar o pilar anterior, ao mesmo tempo que se procura luxar a amígdala para fora da sua loja. Com esta manobra, consegue-se comprovar a possível presença de exsudatos purulentos ou massas caseosas que se acumulam no interior das criptas e que drenam, através dos orifícios de

comunicação destas, em direção à cavidade faríngea. Via de regra, a congestão crônica do pilar anterior é também sinal de infecção crônica amigdaliana. Após o exame da amígdala (tonsila) palatina, passa-se à inspeção da parede posterior da orofaringe, cuja mucosa é normalmente percorrida por algumas arborizações vasculares visíveis e por pequenas granulações linfóides. No estado patológico, estas granulações aumentam em volume e número, ao mesmo tempo que provocam hipersecreção mucosa (faringite granulosa crônica). Além disso, a parede posterior da faringe pode apresentar reações inflamatórias agudas da mucosa de revestimento, ulcerações de etiologia variada, formações flegmonosas (abscesso retrofaríngeo), abscessos frios, etc. A seguir, a faringoscopia irá pesquisar possíveis pe turbações da motilidade do palato mole, o que deve ser feito durante a respiração profunda, a fonação e o reflexo nauseoso. As paralisias do véu palatino se manifestam pela ausência de elevação do véu e por perturbações fonatórias subseqüentes (voz anasalada). A paralisia unilateral dos músculos constritores da faringe se exterioriza por distúrbios da deglutição e por uma transladação da parede posterior de um lado para outro durante os movimentos de deglutição (sinal da cortina). A sensibilidade da mucosa faríngea será pesquisada por intermédio de estilete que tocará os diversos elementos anatômicos faríngeos e comprovará ou não a presença de hipoestesia ou de anestesia. A exploração semiológica da faringe nasal ou cavum é realizada por intermédio da rinoscopia, do faringoscópio ou da radiografia de perfil da nasofaringe para individualização da tonsila faríngea, enquanto a da hipofaringe é conseguida através do espelho laríngeo (Fig. 14). O exame da hipofaringe consiste em verificar o estado da base da língua, da amígdala lingual, das fossetas

glossoepiglóticas, dos seios piriformes, etc. Figura 14

Toda a exploração semiológica da cavidade faríngea deve ser sistematicamente completada pela pesquisa dos campos linfonodais cervicais: os processos inflamatórios das amígdalas palatinas provocam reações de ingurgitamento, dolorosas ou não, dos linfonodos subangulomandibulares; os tumores da nasofaringe, com freqüência e precocemente, produzem metástases linfonodais nos terços superior e médio da região carotídea. Muitas vezes, é a linfonodopatia cervical que chama a atenção, em primeiro lugar, para um exame da cavidade

faríngea. Nos casos de indicação, a exploração semiológica da faringe deverá ser completada pelo toque digital ou com estilete, pela colheita de material para exame bacteriológco, pela biópsia, pela requisição de hemogramas, hemoculturas etc. PROPEDÊUTICA DA LARÍNGE E HIPOFARINGE Existem três meios para examinar a laringe:

1. Exame externo a) inspeção b) palpação 2. Exame endoscópico a) laringoscopia indireta b) laringoscopia direta c) microscopia da laringe d) fibroscopia da laringe 3. Exame radiográfico a) estudo radiológico dos tecidos moles e lateral do pescoço b) tomografias c) laringografias d) xerografias e) tomografias computadorizadas f) ressonância magnética EXAME EXTERNO A) INSPEÇÃO A inspeção da região laríngea deve ser iniciada já na anamnese. Enquanto o paciente conta a história de sua moléstia, o examinador já procura ouvir o timbre da voz e os ruídos dispnéicos. Observa os movimentos das saliências e reentrâncias da laringe, formadas à custa das cartilagens tiróideas e cricóideas. A região carotídea é visualizada, procurando linfonodos hipertrofiados. A inspeção da mobilidade da laringe também é importante. Normalmente, a

laringe desce ligeiramente na inspiração e sobe na expiração. Um tumor endolaríngeo extenso e que dá a forma da laringe em crustáceo mostra uma largura maior e movimentos muito menores. Depois de observar bem a região laríngea, inicia-se a inspeção das regiões vizinhas, procurando localizar tiragens nas regiões supra e infraclaviculares ou external. A tiragem nestas regiões permite diferenciar as dispnéias produzidas pelas estenoses laringotraqueobrônquicas das dispnéias pulmonares ou medicamentosas. B) PALPAÇÃO A palpação externa da laringe e regiões vizinhas é muito necessária. Os edemas externos, abaulamentos e pontos dolorosos na superfície da laringe auxiliam o diagnóstico de um câncer avançado, de uma pericondrite, de um hematoma ou abscesso laríngeo. As lesões inflamatórias e dolorosas da região aritenóidea podem ser procuradas comprimindo-se a laringe de encontro à coluna cervical. O paciente acusa imediatamente a dor na região correspondente. A mobilização da laringe lateralmente, de encontro ao esqueleto vertebral, dá-nos a sensação táctil especial de crepitação. Esta é devida à mobilização e deslizamento dos grandes cornos tiróideos de encontro ao plano vertebral. Esta sensação de crepitação laríngea desaparece nos casos de infiltração cancerosa e edemas das cartilagens tiróideas. EXAME ENDOSCÓPICO A) LARINGOSCOPIA INDIRETA A laringoscopia indireta é o método mais simples e mais usado para examinar a laringe. Método de uso corrente nos ambulatórios, ele tem o privilégio de nos dar uma imagem estática e dinâmica da laringe em visão panorâmica. E o exame mais completo e mais necessário para o início da semiologia laríngea. O paciente deve estar sentado numa posição bastante ereta, confortável, mas com o corpo e membros bem verticais. O foco luminoso situado à direita do enfermo e na altura de sua orelha permite uma luz refletida pelo espelho frontal. Os fotóforos podem também ser usados, mas o foco deve ser bem preciso.

O ambiente ou sala de exame deve ter pouca luminosidade. O exame prévio da cavidade bucal e da orofaringe nos permite escolher o tamanho do espelho laríngeo adequado para a faringe do paciente. O tamanho ótimo do espelho é aquele que permite uma boa mobilidade na orofaringe e que reflete todas as partes da hipofaringe e da laringe do doente. Para uso corrente, o espelho de tamanho médio é o mais usado. Prende-se a ponta da língua, protegida por uma gaze, com o polegar e o dedo médio da mão esquerda, procurando enrolá-Ia no próprio dedo médio através de uma pequena torção da mão. O dedo indicador apoia- se na arcada dentária superior, e o anular e o mínimo, no queixo do paciente. Depois de proteger o freio lingual com gaze, traciona-se gentilmente a língua através de um bloco só, formado pela mão esquerda do médico, pelo rosto e pela língua do paciente. Pede-se ao paciente que não retire a língua nem faça movimentos de deglutição ou contrações faríngeas. A boa colaboração do doente e uma pequena nebulização com solução de lidocaína de 10%, na parede posterior da orofaringe e base da língua, permitem um perfeito relaxamento da musculatura faríngea e constituem os elementos básicos para uma boa laringoscopia indireta. O espelho laríngeo de tamanho próprio, introduzido na faringe do doente, é seguro com os dedos indicador, polegar e médio da mão direita, como se o médico estivesse segurando uma pena de escrever. O espelho é colocado sob a úvula, rechaçando para cima e para trás o palato mole. Cuida-se para não tocar nas regiões amigdalianas e parede posterior da faringe, zonas muito reflexógenas. Inicia-se, então, o exame metódico da imagem laringoscópica e das zonas vizinhas, procurando movimentar ligeiramente o espelho, mas mantendo-o sempre na posição horizontal. É aconselhável também seguir uma ordem no exame, procurando passo a passo visualizar todo o conjunto faringolaríngeo: 1.°) bordo livre da epiglote e sua face laríngea; 2.°) face faríngea da epiglote, valéculas e ligamento glossoepiglótico; 3.°) zonas aritenóideas direita e esquerda, com as eminências de Wrisberg e Santorini; 4.°) banda ventricular direita e banda ventricular esquerda; 5.°) silhueta glótica; 6.°) prega vocal direita e prega vocal esquerda; 7.°) comissura anterior; 8.°) seio piriforme direito e seio piriforme esquerdo, observando os sinais possíveis de estas e salivar ou alimentar.

Solicita-se ao paciente um maior relaxamento e uma inspiração profunda para melhor visualizar a silhueta glótica e estudar os movimentos das cordas vocais e zonas aritenóideas. Produzindo o fonema "i", o paciente levanta a laringe e a parede anterior da traquéia. Na maioria dos casos, a laringoscopia indireta é realizada com certa facilidade. Entretanto, em outros se toma difícil e apresenta alguns pontos que devem ser levados em consideração para evitar confusões: 1.°) na base da face laríngea da epiglote, existe um engrossamento que não deve ser confundido com tumor; 2.°) o ventrículo de Morgagni é de difícil visão atra- vés da laringoscopia indireta. Os edemas de abaulamentos das bandas ventriculares e bordos de cordas vocais é que vão sugerir patologia no ventrículo de Morgagni; 3.°) existem doentes em que a idade, a queda e a forma (ômega) da epiglote e, especialmente, a sensibilidade nervosa não nos permitem fazer uma boa laringoscopia indireta. Quando isto acontece, o timbre da voz, as disfagias e as dispnéias indicam sempre uma laringoscopia direta ou microscopia da laringe. Estes exames estarão sempre indicados mesmo sob a anestesia geral, quando não for possível fazer uma boa laringoscopia indireta ou uma fibroscopia. Deve-se evitar sempre uma terapêutica de prova quando não puder ser examinada bem a laringe. As crianças se submetem muitas vezes a laringoscopia indireta ou fibroscopia desde que conduzi das com carinho. B) LARINGOSCOPIA DIRETA Com o surgimento da endoscopia da laringe, o em prego da laringoscopia direta tomou-se menor. Os novos métodos semióticos de medicina nunca substituem completamente os antigos. A laringoscopia direta tem as suas indicações pela rapidez com que ela é praticada e, especialmente, pela simplicidade de realizá-Ia até sob anestesia local. A laringoscopia indireta nos dá uma visão panorâmica da faringe-laringe. Localizada a lesão e desejando uma visão mais acurada desta, usa-se, então, a laringoscopia direta. A imagem da laringe no espelho através da laringoscopia indireta é virtual, enquanto, na laringoscopia direta, a imagem é direta. As maiores indicações da laringoscopia direta são no recém-nascido, quando se deseja fazer um diagnóstico de doença laríngea. O ato cirúrgico deve ser breve e pode ser feito sem anestesia. Outra indicação comum é em caso de biópsia de tumor extenso, em que a anestesia geral possa trazer maior

relaxamento laríngeo e a subseqüente asfixia. A biópsia sob laringoscopia direta e anestesia local sempre é muito mais segura, pois evita os espasmos laríngeos. Realiza-se a laringoscopia direta com o doente em decúbito dorsal. O auxiliar levanta a cabeça em superextensão, a uma altura de 15cm acima do nível da mesa. Protegendo a arcada dentária superior com um fragmento de gaze, introduz-se suavemente o laringoscópio, procurando levantar a base da língua e o bordo livre da epiglote. O levantamento deve ser para cima, nunca com movimento de báscula apoiado na arcada dentária. O levantamento da epiglote deve ser na parte mais próxima de seu bordo livre. Uma vez exposta a laringe com a mão esquerda, faz- se o trabalho cirúrgico com a mão direita. A anestesia local para uma laringoscopia direta é feita através das nebulizações de solução de lidocaína a 10%, na oro e hipofaringe; depois, através de uma cânula laríngea e sob laringoscopia indireta, uma solução de lidocaína a 4% sobre as cordas vocais, pedindo ao paciente que pronuncie o som "i". O gotejamento do anestésico sobre as cordas vocais em movimento anestesia também o vestíbulo laríngeo, zona muito reflexógena. C) MICROSCOPIA DA LARINGE A microscopia e a microcirurgia da laringe usando laringoscópios de suspensão ou de pressão sobre o tórax, com o emprego de microscópio cirúrgico, permitem, além do trabalho bimanual, uma visão binocular que abre novas perspectivas ao estudo da fisiologia, da semiótica e, principalmente, da técnica cirúrgica endoscópica. A microscopia da laringe trouxe também enormes facilidades para a documentação através de fotografias, cinematografias e televisão em circuito fechado. Esta última, acompanhada do vídeo-teipe, facilitou e ampliou o número de alunos que podem observar a patologia e acompanhar a técnica cirúrgica empregada. As desvantagens da anestesia geral, da permanência do tubo endotraqueal na laringe e da hospitalização necessária para um ato médico de maior vulto foram contornadas pelo aperfeiçoamento da técnica anestésica, que permitiu menor tempo de hospitalização. A cânula endotraqueal pode ser deslocada para cima da comissura anterior e, em intervenção de menor tempo, o doente anestesiado pode ser extubado para melhor visibilidade da laringe, desde que esteja bem oxigenado. D) FIBROSCOPIA DA LARINGE O advento da fibra ótica, para exames do aparelho digestivo e do aparelho respiratório, trouxe as mesmas facilidades para o exame da laringe nos consultórios, quer com aparelhos flexíveis ou rígidos.

Está indicada, especialmente, nos doentes adultos em que a idade, a queda, a forma da epiglote em ômega e a sensibilidade nervosa não permitem fazer uma boa laringoscopia indireta. Os fibroscópios para o exame da laringe são de diâmetros e comprimentos menores. A anestesia é local, não só das mucosas da oro e hipofaringe, mas também da laringe e da fossa nasal que apresenta maior amplitude; é através dela que será introduzido o fibroscópio flexível. A anestesia é local e é a mesma usada na laringoscopia direta. A imagem é um pouco menor, mas permite uma visão estática e dinâmica da laringe. A manipulação cirúrgica só poderá ser feita através da laringoscopia direta ou da microcirurgia. É mais um meio terapêutico que evita qualquer terapêutica prejudicial de prova, quando a laringe não pode ser bem visualizada. Aos fibroscópios podem ser adaptadas câmeras de televisão, vídeos com ou sem fotografias. Facilita o estudo estroboscópico da laringe que deixou de ser só objeto de pesquisa, para entrar com firmeza na propedêutica funcional da laringe. EXAME RADIOGRÁFICO Os exames radiográficos complementam os meios de diagnósticos descritos. A laringe é um órgão tubular muito bem visível na sua parte interna através dos exames endoscópicos, especialmente nas regiões glótica e supraglótica. As extensões de lesões para a região infraglótica e invasões, através das estruturas laterais, são mais bem estudadas por meio dos exames radiográficos. Na maioria dos casos, o exame endoscópico necessita, para completar o diagnóstico, do exame radiográfico. Nunca o exame radiográfico é suficiente para a elucidação de um diagnóstico de doença laríngea. Ele é uma continuação, confirmando e suplementando as observações clínicas e endoscópicas das doenças da laringe. É aconselhável seguir a seguinte orientação nos pedidos de exames radiológicos. a) ESTUDO RADIOLÓGICO DOS TECIDOS MOLES E LATERAL DO PESCOÇO O estudo radiológico dos tecidos moles e lateral do pescoço é a radiografia do perfil do pescoço, e é também o primeiro exame a ser solicitado. Ela dá a

imagem panorâmica da hipofaringe, laringe, esôfago cervical e partes moles do pescoço. Este exame tem a faculdade de detectar neoplasias que se estendem principalmente no plano sagital, como aquelas que invadem a base da língua, face laríngea da epiglote, espaço pré-epiglótico, prega ariepiglótica, aritenóides e parede posterior da faringe. Permite ainda uma informação segura quanto às calcificações das carti1agens laríngeas e às destruições das cartilagens tiróideas. Entretanto, para um estudo mais profundo dos detalhes topográficos das lesões laríngeas, é insuficiente. b) TOMOGRAFIAS Tomografias são os cortes ântero-posteriores ou frontais da laringe, livres de interposição da coluna cervical. As tomografias da laringe dão uma imagem perfeita das bandas ventriculares, ventrículos de Morgagni, pregas vocais, região infraglótica e traquéia cervical. As destruições das cartilagens tiróideas podem ser observadas ocasionalmente. Mas também é difícil visualizar um tumor pequeno de prega vocal ou diferenciar uma massa tumoral de um edema inflamatório da laringe. As tomografias também não nos dão a dinâmica funcional da laringe. As paralisias da laringe são, muitas vezes, confundidas com tumores, porque o lado tenso da laringe apresenta sempre mais massa do que o paralisado, sugerindo grande densidade neoplásica na radiografia. c) LARINGOGRAFIAS OS exames radiográficos anteriores são muito mais empregados do que as laringografias. É um estudo contrastado, que vai auxiliar muito no diagnóstico diferencial entre as neoplasias, estenoses e paralisias da laringe. É muito pouco usado. O exame laringográfico mais usado é o perfil e consiste em cobrir a superfície interna da laringe com uma camada fina de um meio de contraste. O meio de contraste usado é o iodado e é introduzido na laringe através de uma cânula laríngea e sob laringoscopia indireta. A anestesia da oro-hipofaringe e laringe é necessária com solução de lidocaína a 4%. O pó metálico de tântalo está sendo usado como meio de contraste pela facilidade de ser aspirado e de aderir sobre as mucosas da laringe. d) XEROGRAFIAS As xerografias não tiveram o desenvolvimento desejado. São muito pouco usadas, apesar das grandes vantagens que apresentam. As xerografias tiveram seu início na década de 60, com vantagens sobre as radiografias convencionais no diagnóstico do câncer da mama, porque todas as densidades teciduais eram representadas numa única radiografia, eliminando a necessidade de tomar vários filmes com densidades variáveis. As xerografias são elaboradas em lâminas cobertas por camadas de selênio

com carga elétrica menor que as películas radiográficas comuns. O selênio é fotocondutor e, uma vez atravessado pelos raios X, absorve com muito mais nitidez as diversas densidades das entidades anatômicas a serem examinadas. Essas imagens podem ser transferidas para papel sensibilizado especial, através de processo de impressão a seco. Uma xerografia lateral pode delinear com precisão todo o contorno interno das mucosas, especialmente da laringe, base da língua, osso hióide, epiglote, valéculas, prega ariepiglótica, ventrículo, bandas ventriculares, cordas vocais, cartilagem tiróide e traquéia. e) TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS O valor das tomografias computadorizadas no diagnóstico das lesões intracranianas foi tão espetacular que foram consideradas como a maior descoberta da radiologia depois que Roentgen descreveu, em 1875, os raios X. Depois das tomografias computadorizadas do crânio, as estruturas do pescoço começaram a ser objeto de estudos, especialmente dentro do campo do câncer de laringe. Os estudos neste campo tiveram o seu desenvolvimento com Mancuso e seus colaboradores já no início do ano de 1975, originando grande interesse, entusiasmo e curiosidade. As tomografias computadorizadas do pescoço oferecem uma imagem dos tecidos moles melhor do que em qualquer técnica radiológica. Esta qualidade superior ajuda a definir as margens dos tumores, permitindo novas e muito mais precisas informações no diagnóstico diferencial entre as lesões císticas, traumáticas e infiltrativas. f) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Atualmente temos ainda a ressonância magnética com informações precisas no diagnóstico diferencial das lesões laríngeas, sendo importante para o diagnóstico de lesões de partes moles. Semiologia do Aparelho Auditivo A semiologia do sistema auditivo pode ser dividida em física e funcional. A exploração física consiste na inspeção externa, palpação, otoscopia, exames da tuba auditiva e radiológico. A exploração funcional compreende a aferição da acuidade auditiva e da função vestibular. Semiologia Física Inspeção Permite reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão da

orelha; os cistos, as fístulas congênitas, o coloboma, as reações edematosas da região mastóidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do meato acústico externo; os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas e pólipos do mesmo meato acústico; as malformações congênitas do ouvido externo etc. Palpação Fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de pontos dolorosos à pressão do antro mastóideo nas mastoidites agudas, ou da borda posterior da apófise mastóide nos processos de tromboflebite do seio lateral, assim como do pavilhão da orelha nas otites externas agudas etc. A palpação poderá, ainda, revelar a presença de reações linfonodais periauriculares nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do tímpano etc. Otoscopia Consiste no exame do me ato acústico externo e da membrana do tímpano por intermédio de um espéculo auricular. A iluminação empregada pode ser direta ou indireta. A inspeção prévia do poro acústico facilita a escolha do tamanho do espéculo a usar. Ao mesmo tempo em que o espéculo é introduzido, o pavilhão da orelha será tracionado para cima e para trás, com a finalidade de retificar as sinuosidades do meato acústico externo (Fig.). Na criança, especialmente no lactente, essa tração do pavilhão deve ser feita para baixo. Se o meato acústico apresenta rolha ceruminosa, descamação do epitélio (fita epitelial) ou exsudatos, far-se-á, previamente, cuidadosa limpeza, a fim de se proceder ao exame da membrana do tímpano, que normalmente é de cor pérola, colocada no fundo do meato acústico externo (Fig.), ligeiramente inclinada para dentro (principalmente no lactente), fazendo ângulo de cerca de 45° com a parede inferior do meato acústico. Através da membrana do tímpano, em seu centro e em direção oblíqua de cima para baixo e de diante para trás, percebe-se nitidamente a saliência do cabo do martelo, que termina na extremidade superior por diminuto relevo acuminado; a curta apófise do martelo, de onde se originam duas pequenas pregas ou saliências, uma anterior e outra posterior: são as pregas timpanomaleares, acima das quais se encontra a porção flácida da membrana do tímpano ou membrana de Shrapnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana do tímpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presença do triângulo luminoso de Politzer, devido à reflexão dos raios luminosos provenientes do espelho frontal (Fig.). Para facilitar a descrição da localização das lesões da membrana do tímpano, esta é dividida de acordo com um mostrador de relógio, ou em quadrantes

(ântero-superior, ântero-inferior, póstero-superior e póstero-inferior) por meio de duas linhas que se cruzam em ângulo reto, uma delas passando pelo eixo do cabo do martelo (Fig.). No estado normal, a membrana timpânica é mobilizável, o que se pode comprovar por intermédio do espéculo pneumático de Siegle. . No estado patológico, todos esses elementos anatômicos da membrana do tímpano podem estar alterados em maior ou menor grau de intensidade, como veremos no estudo das otites. Exame da tuba auditiva Consiste em verificar a permeabilidade tubária por meio de insuflações de ar através da rinofaringe. A permeabilida de da tuba auditiva é necessária e indispensável para que haja equilíbrio de pressão entre o ar contido na caixa do tímpano e o ar atmosférico do meato acústico externo. Nos casos de obstrução tubária, o ar contido na caixa do tímpano é reabsorvido, e a membrana timpânica se retrai sob a influência mais ou menos isolada da pressão atmosférica. Os principais processos pelos quais se pode executar a insuflação de ar na trompa são: o de Valsalva, o de Poli zer e o da sonda de Itard. O de Valsalva consiste em mandar o paciente efetuar uma expiração forçada, como se fosse assoar o nariz, após prévia oc1usão das narinas com os dedos, à maneira de uma pinça. Nessas condições, o ar contido na rinofaringe, não podendo escapar pelas narinas obturadas, penetra na tuba, atinge a caixa e recalca a membrana do tímpano para fora, em direção ao meato acústico externo, ao mesmo tempo em que o paciente percebe um som e tem uma sensação de pressão nos ouvidos. Nos casos de obstrução tubária, estas sensações estão ausentes. Exame radiológico A exploração radiológica do aparelho auditivo pode ser realizada por meio de três incidências principais: a de Schüller, a de Mayer e a de Stenvers. A incidência de Schüller (Fig.) fornece-nos imagem precisa da apófise mastóide, com todos os seus ele- mentos anatômicos e relações de vizinhança. Além dessas incidências simples, pode-se recorrer também à tomografia computadorizada bem como à ressonância magnética. Semiologia da Audição O ouvido humano é capaz de perceber ondas sonoras cujas freqüências se acham compreendidas entre 16 e 20.000 Hz. O campo auditivo humano

compreende três zonas: zona grave ou inferior, que compreende as freqüências entre 16 e 512 Hz; zona média, entre 512 e 2.048 Hz (zona de audição da palavra articulada); e zona aguda ou superior, que vai de 2.048 a 20.000 Hz. A exploração funcional da audição pode ser realizada por intermédio da palavra falada (voz normal, voz alta e voz cochichada) e de instrumentos, como os diapasões e o audiõmetro. Para avaliação de deficiência auditiva em crianças, existem os chamados "métodos informais", que avaliam "faixas sonoras", como sinetas, chocalhos, gaitas etc. Na atualidade, a aferição da acuidade auditiva é realizada por intermédio de audiômetros, os outros métodos tendo caído em desuso, a não ser os diapasões, que ainda possuem evidente valor na clínica. Exame pelos diapasões Os diapasões são classificados segundo o número de ciclos por segundo (cps): 16,32,64, 128,256,512, 1.024, 2.048 cps etc. Na prática, recorre-se principalmente aos diapasões 256, 512 e 1.024 cps. O tempo de vibração do diapasão varia com a intensidade da força que o fez vibrar. Para maior rigor da pesquisa, o diapasão deverá ser sempre vibrado com a mesma força, o que depende da experiência do examinador. Vejamos as principais provas realizadas com o auxílio dos diapasões. Prova de Schwabach. Normalmente, a vibração dos diapasões 128,256 e 512 cps, quando estes são aplicados sobre a apófise mastóide, é audível durante 20 segundos: é a audição óssea (informar do paciente se não está ouvindo do lado oposto ao examinado), o que constitui a prova de Schwabach "normal". Quando o tempo de percepção sonora está abaixo de 20 s, diz-se que o Schwabach está encurtado (lesão do ouvido interno) e, quando está além de 20 s, diz-se, ao contrário, que o Schwabach está prolongado (lesão do ouvido médio ou do externo). Prova de Weber. O diapasão 512 cps é colocado no vértex da abóbada craniana. Normalmente, sua vibração é percebida igualmente por ambos os ouvidos (Weber indiferente) (Fig.). Quando há surdez unilateral, entretanto, o diapasão é mais bem audível por um dos ouvidos. Quando se trata de surdez unilateral por lesão do ouvido interno (surdez neurossensorial), a vibração sonora é mais bem percebida pelo ouvido normal (Fig.); quando, porém, há lesão do ouvido médio ou do ouvido externo (surdez de transmissão), a vibração sonora é mais audível pelo ouvido doente (Fig.). Diz-se, então, que o Weber está "lateralizado" para a esquerda ou para a direita. O fenômeno paradoxal de ser a vibração sonora mais bem percebida pelo ouvido doente, nos casos de surdez de transmissão, tem várias explicações: as ondas sonoras, quando chegam ao labirinto por via óssea, transmitem-se ao ouvido médio e meato acústico externo, perdendo-se na atmosfera. Nos casos de

lesões do ouvido médio ou do ouvido externo, as ondas sonoras encontram maior resistência em se exteriorizar e, destarte, são audíveis mais prolongadamente (Gellé). Bonain explica o fenômeno de outra maneira: nas lesões do ouvido médio, o ouvido interno fica em estado de repouso relativo em virtude de ausência de percepção dos sons oriundos do mundo exterior: nessas condições, toma-se mais apto à percepção das vibrações sonoras pela via óssea craniana. Outra explicação é a de que se estabelece uma diferença de fase sonora no ouvido com alterações da transmissão normal. Prova de Rinne. Consiste na comparação entre a condução aérea e a condução óssea (Fig.). Normalmente, a via aérea é mais sensível que a óssea, isto é, quando o diapasão não é mais percebido por via óssea, ainda o é por via aérea. A relação normal do tempo de percepção sonora é de 20 s para a condução óssea e de 40 s para a condução aérea (Rinne positivo ou normal). Quando o tempo de audição por via óssea está diminuído, mas ainda há melhor percepção auditiva por via aérea (embora também com o tempo normal diminuído), diz-se que o Rinne está "encurtado" ou é positivo patológico, o que significa disacusia neurossensorial. Quando a percepção do diapasão por via óssea é maior que a por via aérea (o inverso do nor- ma!), diz-se que o Rinne é negativo, o que se encontra nos casos de disacusia de transmissão (em que a condução óssea está prolongada, como já vimos). Com essas simples provas, de execução rápida, pode-se desde logo estabelecer o diagnóstico diferencial, grosso modo, entre as disacusias de transmissão (ouvido médio) e as de percepção ou neurossensoriais ( ouvido interno).