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Simpósio Internacional sobre Interdisciplinaridade no Ensino, na Pesquisa e na Extensão – Região Sul

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Interdisciplinaridade no atendimento ao paciente com Síndrome do Respirador Bucal

Marcia de Freitas Oliveira Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB) – [email protected]

Samira Raquel de Farias

Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil – [email protected]

Carla Regina Cumiotto Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB) – [email protected]

Eixo temático: Teoria e Prática da Interdisciplinaridade

Palavras-chave: interdisciplinar, respiração bucal, saúde mental.

1. Introdução

A respiração, função vital do organismo desenvolvida eminentemente após o nascimento, é inerente ao ser humano. Este é um respirador nasal obrigatório já ao nascer e apenas suas cavidades nasais possuem condições para filtrar partículas e microorganismos do ar, que chega aos pulmões na temperatura ideal e favorece a oxigenação (FELCAR et al., 2010). Porém, para que a respiração nasal aconteça, é necessária a integridade anatômica e funcional das vias aéreas. Isto porque, a respiração é um processo de vital importância para o indivíduo. Quando o ar inspirado não é preparado adequadamente leva a uma modificação dos mecanismos pulmonares e diminuição da complacência pulmonar com consequente oxigenação inadequada do organismo (MENEZES, TAVARES e GRANVILLE-GARCIA, 2009).

A respiração nasal está associada também a funções estomatognáticas normais de mastigação, deglutição, bem como postura da língua e lábios, além de proporcionar ação muscular correta que estimula o adequado crescimento facial e o desenvolvimento ósseo, de acordo com FARIA et al. (2002) apud FELCAR et al. (2010).

Entretanto, a literatura descreve que existem outros tipos de respiração, além da respiração nasal, como as respirações bucal e mista, consideradas formas inadequadas que se realizam através da ajuda da boca, de maneira total ou parcial, conforme MENEZES, TAVARES e GRANVILLE-GARCIA (2009).

A respiração bucal apresenta etiologias variadas, que podem ser de natureza obstrutiva como hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, alergias respiratórias, sinusites, hipertrofias de cornetos; ou decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como sucção digital ou de chupeta, posição de dormir, aleitamento artificial, que, dependendo da intensidade e da frequência, deformam a arcada dentária e alteram todo o equilíbrio facial, segundo FRANSSON et al. (2006) e FELCAR et al (2010). Em relação às alterações respiratórias, sabe-se que as modificações estruturais das vias aéreas superiores, especialmente no nariz e na faringe, podem resultar em decréscimo do fluxo aéreo nasal e, dependendo da idade da instalação, pode provocar desordens da oclusão dentária e da face (SIES, FARIAS e VIEIRA, 2007).


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Também referente à cavidade bucal, este modo respiratório predispõe ao aparecimento de alterações nos tecidos periodontais, tais como: ressecamento da mucosa, recessão gengival, gengivite e periodontite pela maior tendência de acúmulo de placa devido à falta de fricção e desidratação da mucosa ântero-superior proveniente da ausência de selamento labial (CALVET e PEREIRA, 2000 apud MENEZES, TAVARES e GRANVILLE-GARCIA, 2009).

Existem ainda outras alterações em relação à respiração bucal, tais como posição alterada da língua e lábios entreabertos; alterações no tônus da musculatura facial levando a hipotonia, dificultando a manutenção da boca fechada, mesmo após a remoção de tecidos obstrutivos. A mastigação torna-se ineficiente, podendo ocasionar problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação, deglutição atípica com ruído, projeção anterior de língua, contração exagerada do músculo orbicular dos lábios, movimentos compensatórios de cabeça, fala imprecisa, trancada, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, alto índice de ceceio anterior ou lateral, alteração da ressonância e ainda da sonorização pelas otites frequentes (FELCAR et al., 2010).

Ainda de acordo com os autores acima, este conjunto de sinais e sintomas de quem respira parcial ou totalmente pela boca, é denominado Síndrome do Respirador Bucal (SRB). Além das alterações faciais e na cavidade bucal, as alterações no comportamento do respirador bucal, são consideradas consequentes da apnéia obstrutiva do sono, presente em alguns casos de obstrução de vias aéreas superiores. O impedimento da passagem do ar, em virtude da obstrução resulta em diminuição da concentração de oxigênio no organismo, dificultando a eliminação de gás carbônico no sangue. Este mecanismo prejudica o sono reparador. Assim, ao acordar, o paciente pode apresentar sonolência, cansaço, provocando a diminuição da concentração, e na tentativa de se manter acordado, pode apresentar sintomas de ansiedade, irritabilidade, impaciência, agitação, agressividade, mau humor, desânimo, resistência às tarefas que solicitem atividades físicas e/ou mentais contínuas, podendo adormecer em situações monótonas e entrar em estado de depressão. A saúde, a aprendizagem e o relacionamento social ficam comprometidos pela dificuldade de processar as informações obtidas.

Segundo CARVALHO (2013), os respiradores bucais quase nunca querem ir para cama, apesar de estarem cansados à noite adormecem sentados em frente da televisão. Acordam muito cansados devido a pesadelos e dificuldades respiratórias, não querem sair da cama para estudar, trabalhar ou ir para escola. Na escola têm muito sono, não conseguem prestar atenção nas aulas e para não dormir ficam muito inquietos, agitados e impulsivos. Conforme a autora, uma criança que apesar do padrão de inteligência ser satisfatório nos testes e não estar passando por qualquer problema emocional com a família e continua indo mal na escola pode não sofrer de Desordem de Déficit de Atenção (DDA). Acrescenta que DDA pode ser sinônimo de SRB. O perfil da pessoa portadora de DDA é parecido com o que possui SRB: não foca a atenção, é impulsiva, é hiperativa, cansa-se facilmente, não capta estímulos, não se interessa por esportes, não respeita limites.

Visto esta semelhança entre os sintomas de SRB e DDA, o diagnóstico deve combinar uma rigorosa e cuidadosa anamnese, seguida de um exame clínico minucioso, com atenção especial às possíveis alterações morfológicas-congênitas, destacando-se as atresias coanais, desvios septais e neoplasias frequentes em pacientes SRB. Esses achados clínicos devem ser complementados com exames subsidiários, tais como radiografias, segundo a afirmação de MOTONAGA, BERTE e ANSELMO-LIMA (2000). A


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respiração bucal, por ser uma alteração que pode provocar alterações funcionais e morfológicas em todo organismo, requer, por vezes, ações interdisciplinares para o diagnóstico. Segundo a literatura descrita pelos autores, este diagnóstico, assim como o tratamento, deve ser integrado com áreas da Fonoaudiologia, Ortodontia, Otorrinolaringologia e, às vezes, Psicologia para alcançar resultados satisfatórios, ou seja, é muito importante um tratamento mais ampliado.

O trabalho interdisciplinar é uma prática do Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi), que como demais dispositivos de saúde mental da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), tem valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. Com a sua criação possibilitou-se a organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. O CAPSi é um serviço de saúde municipal, aberto, comunitário, que oferece atendimento diário, caracterizado como serviço ambulatorial, a crianças e adolescentes até 18 anos, com transtorno psíquico severo e persistente, conforme portaria 336/GM. Atende pacientes com transtornos mentais severos que causam limitações graves ou mesmo o impedimento na realização de atividades do cotidiano, seja na capacidade escolar, laborativa ou nas relações familiares e sociais, e ainda atende a demanda espontânea de usuários de substâncias psicoativas e seus familiares.

Este dispositivo visa, a partir de práticas interdisciplinares, oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao estudo, trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.

O acesso do usuário ao CAPSi ocorre a partir de encaminhamentos/referências da rede de serviços de saúde (Estratégia de Saúde da Família (ESF), Ambulatórios Gerais, Serviços de Referência e Hospitais Gerais). Após a realização da avaliação interdisciplinar e da definição do plano terapêutico, o usuário é atendido no serviço.

Este trabalho teve o objetivo de apresentar um relato de experiência interdisciplinar, referente ao atendimento psicológico, fonoaudiológico, odontológico e psiquiátrico de um paciente respirador bucal atendido no Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil (CAPSi), do município de Blumenau.

2. Procedimentos Metodológicos

O PRÓPET (Programa de Educação pelo Trabalho) foi aprovado pelo Ministério da Saúde e da Educação em Blumenau em 2012. Ocorre em parceria entre a Universidade Regional de Blumenau (FURB) e a Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS). Este programa prioriza o trabalho interdisciplinar, o fortalecimento e a integração Ensino-Serviço para aprimoramento das Redes de Atenção à Saúde. Dentre os 04 subprojetos que integram o PRÓPET, a linha da Saúde Mental está inserida em 06 cenários de prática, sendo um deles o Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi). Os 06 cenários do subprojeto da Saúde Mental são supervisionados pela tutora Psicanalista e professora do curso de Psicologia da FURB.

No CAPSi, as atividades são desenvolvidas pelos profissionais de diversas áreas de atuação de maneira interdisciplinar. Estas atividades também são realizadas por acadêmicos bolsistas do PRÓPET, que desenvolvem pesquisa e extensão neste cenário de prática. O PRÓPET iniciou as atividades no serviço com uma acadêmica bolsista do curso de Psicologia, uma acadêmica bolsista do curso de Odontologia e um


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acadêmico voluntário do curso de Educação Física, com preceptoria de 01 fonoaudióloga supervisora do trabalho na instituição de saúde e 01 pesquisadora cirurgiã dentista e professora do curso de Odontologia da FURB. Atualmente as ações do PRÓPET são desenvolvidas no CAPSi por 02 bolsistas acadêmicas do curso de Psicologia, com a supervisão dos profissionais acima citados.

Dentre os casos atendidos em parceira com o PRÓPET com olhar interdisciplinar, está o caso de A. Ele foi acolhido no CAPSi aos 05 anos de idade, encaminhado por uma unidade de Estratégia da Saúde Família, com queixa de hiperatividade, agitação, irritação, nervosismo e dificuldade para dormir.

Sua mãe se queixou ainda da dificuldade de impor limites ao filho. Relatou ter procurado atendimento médico para A., com neurologista, quando estava com 12 meses de idade, pois se preocupava com a agitação do filho. O médico da cidade onde residiam lhe prescreveu Ritalina e Rivotril, medicações administradas durante 01 ano a A., quando suspensas pelo médico pediatra. Mãe ressaltou que o filho não obedecia, falava palavrões e o sono era muito agitado, demorava para adormecer precisando dar a mão à mãe para que conseguisse dormir. Ela acrescentou que o filho não tolerava ser frustrado e descreveu situações em que apresentou mudança de humor. A. não frequentava a pré-escola à data da avaliação no CAPSi.

Em sua história familiar existiam casos de transtorno mental (inclusive com episódios de familiares internados em hospitais psiquiátricos, com diagnóstico de esquizofrenia), abuso de substâncias psicoativas e tentativas de suicídio (na família paterna).

No CAPSi, A. foi encaminhado pela psicóloga à avaliação psiquiátrica no próprio serviço e então, à avaliação otorrinolaringológica na policlínica já que foram observados sinais de respirador bucal, tais como boca entreaberta, olheiras, narinas atrésicas, dificuldade respiratória, irritação e alteração do sono, além de significativos sintomas alérgicos. À consulta psiquiátrica, mãe relatou ter observado melhoras após as orientações dadas pela psicóloga. Foi elaborado plano de tratamento, com suporte psicológico a A. e sua mãe, sem prescrição de medicação. Também foi realizada orientação de matricular A. na pré-escola.

Após inserção do filho na pré-escola, mãe relatou que na hora do recreio ele se isolava, tinha dificuldade em interagir com crianças da sua idade, se incomodava com os barulhos do ambiente escolar e apresentava queixas auditivas e visuais.

Foi encaminhado à avaliação oftalmológica e não foram observadas anormalidades. A conduta do médico otorrinolaringologista foi indicação de tratamento medicamentoso para os sintomas alérgicos, adenoamidalectomia e posterior fonoterapia, além de realização de exame audiométrico. Ao exame de audiometria, concluíram-se limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade bilateralmente e curva timpanométrica do tipo A bilateral. A. continuou em acompanhamento com médico otorrinolaringologista.

Após o procedimento cirúrgico, o paciente foi submetido à avaliação fonoaudiológica, na qual se observaram perfil labial aberto, lábio inferior evertido, projeção anterior da língua durante o repouso e a fala, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, narinas atrésicas, olheiras, musculatura facial hipotônica, alteração da tonicidade e mobilidade de lábios e língua, terço inferior da face aumentado, mau estado de conservação dentária e má oclusão, além de incoordenação pnemofonoarticulatória e imprecisão articulatória. Foi elaborado plano terapêutico para trabalhar os órgãos e as funções estomatognáticas


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alteradas. Inicialmente A. apresentou dificuldade principalmente para manter os lábios fechados e realizar exercícios de inspiração e expiração e de excretar secreções das vias aéreas pelo nariz. Sua mãe mostrou-se disposta e colaborou de maneira significativa durante o processo terapêutico, com assiduidade aos atendimentos e auxiliando A. na realização de exercícios em casa.

Assim, a terapia fonoaudiológica mostrou bons resultados. A. realizava os exercícios gradativamente de maneira mais eficaz, utilizando as narinas para a passagem do fluxo aéreo, conseguindo excretar secreções. Sua mãe também referiu melhora na função respiratória e no quadro alérgico de A., tanto durante o dia, como durante a noite. Acrescentou que antes, A. dormia praticamente sentado, com vários travesseiros, direcionava um ventilador para o seu rosto para poder respirar melhor e ainda assim acordava diversas vezes durante a noite com a boca seca. No entanto, após a cirurgia e o início do acompanhamento fonoaudiológico relatou que o filho dormia deitado, a noite toda e seu sono já não era agitado.

Durante o processo terapêutico de A. no CAPSi, sua mãe afirmou sentir-se ansiosa e depressiva e relatou que teve perdas na família. Complementou que estava irritada, sem vontade de sair de casa. A mãe de A. também foi encaminhada à avaliação psiquiátrica, foi medicada e apresentou remissão dos sintomas depressivos, podendo participar do processo terapêutico do filho de maneira efetiva.

No decorrer do acompanhamento foram surgindo novas queixas em relação ao comportamento de A., como de irritação e agressividade com o irmão, auto-agressão (puxava seu próprio cabelo), além de expressar que ao sentir raiva tinha vontade de se jogar da janela, o que estava preocupando a mãe. Comportamentos opositores também foram descritos pela mãe. A. provocava outras crianças e adolescentes onde residem, e seu relacionamento tornou-se mais difícil.

Na perspectiva interdisciplinar, os atendimentos psicológico e fonoaudiológico foram realizados concomitante e conjuntamente com sessões de motivação no autocuidado bucal propostas pela cirugiã-dentista do PRÓPET/Saúde Mental. Os atendimentos a A. eram realizados semanalmente intercalando atendimentos individuais e em grupo. Nos atendimentos individuais, visou-se trabalhar principalmente o restabelecimento do fluxo aéreo nasal e consequente melhoria da qualidade da função respiratória e das demais funções estomatognáticas, a motivação para autocuidado bucal, além da desensibilização da boca para o tratamento odontológico. Neste momento também se abordavam questões relacionadas a sentimentos e comportamentos de A. no intuito de fornecer subsídios para lidar com suas dificuldades relacionais. Nos atendimentos interdisciplinares realizados em grupo, com crianças da mesma faixa etária de A. objetivou-se trabalhar a concentração, o respeito às regras e limites, e a socialização.

A. foi encaminhado para tratamento odontológico na Universidade Regional de Blumenau (FURB), pois as tentativas em consultórios públicos e privados fracassaram devido sua alteração de comportamento, caracterizada principalmente por sua agitação e falta de limites. No exame clínico bucal, observou-se que A. possuía 14 dentes com lesões de cárie e palato atrésico consequentes da ingestão de alimentos pastosos ou líquidos adoçados, doces, medicamentos açucarados e da respiração bucal. O tratamento odontológico foi realizado utilizando-se muitas consultas e iniciou-se com a inserção da criança ao ambiente odontológico e apresentação dos equipamentos utilizados. Gradativamente, aumentou-se o grau de complexidade dos procedimentos e foram realizadas restaurações, uma extração dental, sessões de prevenção e motivação para


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o autocuidado em saúde bucal. Foram utilizadas algumas estratégias para melhorar o quadro de ânsia que o paciente sentia quando se tocava a boca do mesmo durante o tratamento.

Após a intervenção interdisciplinar, no que se refere ao comportamento do menino, não houve mais queixas. A mãe pontuou que o filho estava bem. Estava acompanhando as atividades na escola, brincando com outras crianças na hora do recreio, não estava se isolando. Durante os atendimentos no CAPSi A. se mostrava participativo, concentrado, interessado e colaborador, tinha bom vínculo com demais pacientes e profissionais do serviço. Ela falou de melhora dos seus sintomas depressivos e que ela não estava mais necessitando da medicação.

Em relação ao tratamento odontológico conseguiu-se propiciar saúde bucal com sucesso ao paciente, e planejou-se a intervenção ortodôntica para que o palato seja expandido e consequentemente melhorar seu palato e posicionamento dos dentes.

Entretanto, no decorrer do processo terapêutico, observou-se que o caso não apresentava mais evolução em relação à função respiratória e o menino começou a reclamar de cansaço ao realizar algumas atividades. Sua mãe voltou a apresentar algumas das queixas iniciais, relacionadas ao quadro respiratório e alérgico do filho. Ele foi novamente avaliado pelo médico otorrinolaringologista que observou recidiva do tecido das adenóides, o que voltou a prejudicar a respiração nasal de A. O médico solicitou que, neste momento, os exercícios direcionados a passagem do fluxo aéreo nasal fossem suspensos. Os atendimentos interdisciplinares em grupo foram mantidos.

3. Justificativa do eixo escolhido

Este trabalho foi enquadrado no Eixo temático 1, Teoria e Prática Interdisciplinar, por se tratar de um caso atendido com sucesso, pela atuação interdisciplinar de vários profissionais da área da saúde, trocando seus saberes em discussões, reuniões de equipe e estudo de caso.

Interdisciplinaridade são ações conjuntas, integradas e inter-relacionadas, de profissionais de diferentes procedências quanto a área básica do conhecimento, de acordo com ZANNON (1994). Interdisciplinaridade esta, que serviu de espaço privilegiado para a construção deste caso clínico, e é vista como possibilidade de trocas entre as potencialidades de cada ciência. O desenvolvimento destas ações constitui-se de uma habilidade a ser exercitada, ser construída diariamente nas relações entre os profissionais a partir de suas práticas, segundo FAZENDA (1979).

Falar sobre interdisciplinaridade não é assunto simples, mesmo décadas depois dos trabalhos que já falavam deste tema. É notório que o conhecimento específico de cada área da saúde é importante, porém trabalhar de forma interdisciplinar é desafiador, pois exige criatividade, originalidade e flexibilidade dos profissionais envolvidos diante da diversidade de informações, bem como dos problemas relacionados e das soluções possíveis. É preciso transcender e atravessar os conhecimentos fragmentados buscando a unidade do saber, pois o resultado final desse processo é a melhoria da condição de saúde do usuário e da integralidade deste cuidado.


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A interdisciplinaridade é prática comum no CAPSi de Blumenau e este caso, que envolveu a Odontologia, Psicologia, Fonoaudiologia, Psiquiatria e Otorrinolaringologia de maneira interdisciplinar exemplifica a possibilidade de atender o paciente de maneira ampliada.

4. Discussão

A literatura odontológica e de outras áreas de saúde têm evidenciado um crescente interesse pelos problemas advindos da SRB, pois estes podem comprometer a saúde geral e a qualidade de vida do indivíduo, conforme LEAL (2004) e JORGE (2002).

Na atualidade, a respiração bucal é considerada um problema de saúde pública devido a sua complexidade. No que se refere ao diagnóstico e tratamento, envolve uma diversidade de profissionais, de acordo com CARVALHO (1996) e MENEZES, TAVARES e GRANVILLE-GARCIA (2009). A função respiratória está diretamente relacionada ao crescimento e desenvolvimento craniofacial e, portanto, a obstrução nasal pode causar alterações oclusais e funcionais. A SRB é caracterizada por sinais e sintomas que o paciente pode apresentar na face, cavidade oral, dentes, musculatura facial, funções do sistema estomatognático, postura física, sono, alimentação, aprendizagem, comportamento e, em sua qualidade de vida. Desta maneira, estas alterações são alvo de trabalho de diferentes especialidades, entre elas a Odontologia, a Fonoaudiologia, a Psicologia e a Medicina.

O que se observou no presente trabalho foi o estabelecimento de uma hipótese diagnóstica precoce, fornecida a uma criança de 12 meses de idade, momento no qual o paciente apresentava sinais como dificuldades de adormecer, agitação e nervosismo, que chamaram a atenção de sua mãe, de tal maneira que a fez procurar atendimento médico no intuito de amenizar o sofrimento da criança. No atendimento médico realizado naquele momento, o profissional optou por conduzir o tratamento de A. com recursos medicamentosos, provavelmente apostando em hipótese diagnóstica de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A mãe seguiu a prescrição médica, medicando seu filho com Ritalina e Rivotril, dos 12 aos 24 meses de idade. Os sintomas que A. apresentava e foram tratados como TDAH também são observados em crianças que apresentam outros quadros clínicos, tais como a respiração bucal.

Citam-se alterações comportamentais, comumente observadas nos respiradores bucais, tais como irritabilidade, mau humor, sonolência, inquietude, desconcentração, agitação, ansiedade, medo, depressão, desconfiança e impulsividade. Alguns sintomas aparecem também à noite, como o sono agitado. Após uma noite mal dormida, estes pacientes acordam cansados devido ao sono que não foi reparador e aproveitado de forma eficaz. Comum também é que crianças respiradoras bucais, não queiram sair da cama para estudar, ou ir à escola. A escola por sua vez, costuma queixar-se de que estes alunos têm muito sono, não conseguem se concentrar, e apresentam dificuldades no processo de aprendizagem não resultantes de problemas intelectuais, e sim, devido à noite mal dormida, conforme VERA et al.(2006).

Desatenção, impulsividade e hiperatividade, sintomas que caracterizam a tríade sintomatológica do TDAH, podem também ser sintomas observados em pacientes que por obstrução nasofaríngea estão


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impossibilitados de respirar pelo nariz e apresentam estes sintomas comportamentais. Por isso, outros sinais da SRB como olheiras, narinas atrésicas, perfil labial aberto, hipotonia muscular facial, entre outros devem ser investigados. Este fato foi também descrito por CARVALHO (2013), quando a autora citou que o perfil da pessoa com DDA é parecido com o do respirador bucal: não focam a atenção, são impulsivos, são hiperativos, cansam-se facilmente, não captam estímulos, não se interessam por esportes e não respeitam limites. A autora complementou que a criança respiradora bucal tem padrão de inteligência satisfatório, mas apresenta dificuldades na escola decorrentes da alteração respiratória.

A realização deste trabalho indica que o respirador bucal é um paciente especial, acometido por uma série de afecções e seqüelas, que necessita de um tratamento diferenciado e interdisciplinar, conforme CARVALHO (1996) e CARVALHO (2003). Desta forma, dentro de uma visão abrangente de interdisciplinaridade, seria necessário que todos os profissionais de saúde tivessem conhecimento sobre os sinais e sintomas do respirador bucal.

Diante das diversas possibilidades para diagnóstico de uma patologia a partir da observação clínica do paciente e de seus sinais e sintomas, observa-se a importância da utilização de outros recursos de diagnóstico, como radiografias, e ainda, se necessário, o encaminhamento do paciente a outros profissionais que possam auxiliar na elaboração da hipótese diagnóstica a partir da discussão interdisciplinar.

Este modelo de trabalho requer uma abertura e disponibilidade do profissional para discutir o caso com outros profissionais da área da saúde, que com o olhar da sua especialidade podem ter uma conduta mais assertiva. Esta interação evitaria diagnósticos que levam à medicalização, principalmente de crianças de tenra idade e que não seriam beneficiadas do recurso medicamentoso.

FILHO, BERTOLINI e LOPES (2006) também discorreram sobre a dificuldade do diagnóstico, e ressaltaram que para o êxito do tratamento, há necessidade de interação e atuação de profissionais especializados em diversas áreas, conferindo-lhe, assim, um caráter realmente multidisciplinar. Quando as alterações são diagnosticadas precocemente, a interdisciplinaridade permite diagnósticos mais precisos, possibilitando tratamentos eficazes, com medidas preventivas e interceptativas.

Outra autora discorreu que no trabalho com o respirador bucal, ficam evidenciadas a necessidade e a importância de muitos profissionais. Os médicos reabilitando forma e função, os dentistas reabilitando forma e contribuindo para a melhoria da função, os fonoaudiólogos reabilitando função, e até psicólogos atuando quando existem problemas emocionais. Nem sempre é necessária toda esta equipe, no entanto, é importante que todos estes profissionais saibam o que cada especialidade pode fazer para ajudar o respirador bucal, e quais são os limites de sua profissão, possibilitando um resultado final melhor para o paciente (MARCHESAN, 1998).

Para a Odontologia, a prevenção não se destina apenas a estratégias para evitar lesões de cárie e doenças periodontais, mas assume um importante papel no que diz respeito ao crescimento facial. Já em 1979, Rubin descreveu a responsabilidade do ortodontista na prevenção da deformidade facial, apontando-o como o profissional melhor qualificado para monitorar o crescimento da face. Assim sendo, o ortodontista, juntamente com os médicos – otorrinolaringologistas, pediatras, alergologistas, homeopatas – além dos fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros, tem um objetivo em comum: o paciente respirando pelo nariz e crescendo sem as interferências negativas dos distúrbios respiratórios.


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Vale ressaltar que, quando a criança respiradora bucal é vista pela primeira vez por um destes profissionais, cabe ao mesmo solicitar a participação de outros profissionais da saúde, para juntos iniciarem o tratamento o mais precocemente possível, cada qual em sua especialidade e todos unidos ao redor de um único objetivo: ter o paciente respirando fisiologicamente pelo nariz, com a face crescendo de modo harmônico, livre do desconforto fisiológico e psicossocial da respiração bucal. Assim, cada especialidade guarda a responsabilidade de estar suficientemente informada e trabalhando em parceria com as outras especialidades, pois a meta é a saúde total integrada (FILHO, BERTOLINI e LOPES, 2006).

Ao analisar as práticas, observa-se que a multidisciplinaridade dentro da própria Odontologia é uma constante. É comum que pacientes os quais procuram atendimento odontológico por uma queixa dental também apresentem alguma alteração do Sistema Estomatognático. Este fato justifica a preocupação da área Odontológica e suas interfaces interdisciplinares com a Médica (Otorrinolaringologia e Pediatria), e a Fonoaudiologia, no atendimento ao paciente com disfunção respiratória, de acordo com TERRA et al. (2011).

Desta maneira, o ortodontista, o odontopediatra ou o cirurgião dentista que atendem crianças assumem um papel muito importante ao informar e orientar estes pais sobre a gravidade do problema e realizar o encaminhamento aos profissionais que trabalhem no restabelecimento da função respiratória nasal, o mais precocemente possível.

Para que seja feito o diagnóstico e tratamento da obstrução nasofaringeana, compete ao cirurgião-dentista observar os sinais e sintomas do respirador bucal e encaminha-lo ao otorrinolaringologista. Isto porque quando o paciente apresenta obstrução da via aérea encaminha-se primeiramente para o tratamento otorrinolaringológico e somente após a desobstrução inicia-se o atendimento fonoaudiológico, visando-se a reeducação da função respiratória, segundo MEDEIROS (1999).

O fonoaudiólogo, outro profissional da saúde envolvido no diagnóstico, avaliação e tratamento da respiração bucal, é o especialista responsável por trabalhar os distúrbios da motricidade orofacial como também da linguagem, voz e audição. Os efeitos da alteração do modo respiratório são observados concomitantemente com as adaptações miofuncionais e posturais crânio-cérvico-orofaciais. Os problemas de motricidade orofacial devem ser tratados restabelecendo-se as posturas dos lábios, da língua e da mandíbula, melhorando a tonicidade da musculatura orofacial e as funções estomatognáticas de deglutição, mastigação e articulação da fala, bem como o restabelecimento da função respiratória, para que o paciente respire pelo nariz, de acordo com FILHO, BERTOLINI e LOPES (2006). Entretanto, a terapia fonoaudiológica nos pacientes respiradores bucais não visa apenas o equilíbrio do tônus e das funções do sistema estomatognático, obtendo a melhoria da função respiratória, mas também da qualidade de vida daqueles que utilizam outra via de respiração, que não a nasal.

Porém, conforme já citado anteriormente, não é possível ao fonoaudiólogo modificar e automatizar o padrão respiratório nasal na presença de obstrução nasofaringeana, como observado tanto no início do processo terapêutico de A. no CAPSi, quanto após a recidiva do tecido adenoidiano. Sua atuação inicia-se quando o otorrinolaringologista intervém com tratamento clínico e/ou cirúrgico, eliminando a obstrução, e quando a forma craniofacial possibilita o restabelecimento da função respiratória nasal. Assim, o planejamento terapêutico fonoaudiológico depende da detecção dos fatores etiológicos desencadeantes. No


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caso do paciente alérgico, apesar da limitação em virtude da cronicidade do problema, o tratamento fonoaudiológico contribui para a melhora da capacidade respiratória do paciente, na medida em que propicia a respiração nasal quando o mesmo não estiver em crise. Além disso, a experiência clínica demonstra que o restabelecimento da função respiratória diminui a quantidade de crises alérgicas, segundo FILHO, BERTOLINI e LOPES (2006).

Como já citado, após o tratamento cirúrgico e indicação de fonoterapia, o atendimento de A. foi individual, focando principalmente os aspectos das funções estomatognáticas. Diante da melhora do quadro respiratório, estes atendimentos passaram a ser intercalados com atendimentos em grupo, que tinham o objetivo de trabalhar seus sintomas comportamentais. Algumas pesquisas descreveram os benefícios do atendimento interdisciplinar em grupo no tratamento de aspectos comportamentais infantis (AVOGLIA, 2006; SANTOS, 1987; TEODORO & HORTA, 2004).

Tão importante quanto considerar a interdisciplinaridade para o diagnóstico e o tratamento do respirador bucal é a possibilidade de cada uma das áreas de saúde envolvidas neste processo – Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia e Psicologia – de trabalhar conjuntamente trocando informações, contribuindo para o conhecimento e a formação tanto da equipe do CAPSi quanto dos acadêmicos que estão se preparando para a vida profissional, e principalmente possibilitando que seja construído um plano terapêutico em conjunto e que este paciente seja visto de forma integral.

5. Considerações Finais

A interdisciplinaridade é uma necessidade real das áreas da saúde, contribuindo com um planejamento terapêutico mais seguro e confiável para o paciente respirador bucal. Áreas como a Odontologia, Fonoaudiologia , Psicologia e Medicina fortalecem estas ações exponencialmente, visto que para o tratamento do respirador, os saberes de várias áreas devem ser contemplados.

Isto porque, não há como dissociar forma e função, pois a inter-relação existente entre as más oclusões e distúrbios oromiofuncionais pode ser causa ou consequência uma da outra. Este é considerado o ponto sobre o qual fonoaudiólogos e ortodontistas devem pensar: a dificuldade em separar forma e função. Logo, torna-se impossível isolar esses tratamentos, os quais devem caminhar juntos para a melhora global do paciente. A interação entre o ortodontista, fonoaudiólogo e otorrinolaringologista, é fundamental para o sucesso do tratamento do paciente.

Desta maneira, ressalta-se a importância do conhecimento de outras áreas afins a do profissional, por possibilitar melhor compreensão do caso clínico, fornecer bases para discussão com outros e permitir a elaboração de um planejamento de trabalho comum.

O caso discutido neste artigo exemplifica a importância do trabalho interdisciplinar. A. recebeu atendimento odontológico que trabalhou no intuito de restabelecer o equilíbrio bucal, fonoaudiológico que visou a melhora das funções do sistema estomatognático, psicológico que interveio nas questões emocionais e comportamentais e otorrinolaringológico que tratou o paciente clinica e cirurgicamente.


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Evidenciou-se que a troca de conhecimento destas áreas, propiciou o tratamento integral ao paciente e crescimento profissional aos membros envolvidos a partir do atendimento interdisciplinar, justificando esse modelo de atendimento.

REFERÊNCIAS:

AVOGLIA, HRC. Avaliação psicológica: A perspectiva sócio-familiar nas estratégias complementares à prática clínica infantil. Tese de Doutorado não-publicada, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, SP, 2006.

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