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AULA 11

• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único

constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações

sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de

caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação

entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da

assistência prestada no indivíduo.” Resolução CFM n. 1.638/02

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

O prontuário médico também conhecido como o

prontuário do paciente é o conjunto de

documentos referentes à assistência prestada a

um determinado paciente.


Registro obrigatório em prontuário único das atividades

desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais –

médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social,

psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista,

farmacêutico, pessoal auxiliar.


• Instrumento de apoio à assistência ao paciente

• Instrumento de diagnóstico


• Documento de defesa do médico e da

instituição de saúde

• Indicação epidemiológica

• Meio de comunicação entre os profissionais

de uma equipe de saúde


• Instrumento para continuidade do atendimento

• Suporte para a área administrativa no que diz

respeito aos aspectos financeiro e legal

• Fonte para ensino e pesquisa científica


Escrever a lápis.

Usar líquido corretor, conhecido como

"branquinho“.

Deixar folhas em branco.

Fazer anotações que não se referem à paciente.


1. Ao paciente

2. Ao médico para sua defesa

3. Ao hospital para sua defesa


1. Apenas o paciente ou seu representante legal

mediante Procuração.

2. Em caso de falecimento: o representante legal

3. O Conselho Regional de Medicina.


ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO

PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO PACIENTE


O Código de Ética Médica estabelece:

É vedado ao Médico:

Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível

para cada paciente.



Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário

médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar

explicações necessárias à sua compreensão, salvo

quando ocasionar riscos para o paciente ou para

terceiros.



Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente,

quando do encaminhamento ou transferência para fins

de continuidade do tratamento, ou em caso de

solicitação de alta.


A Resolução CFO – 42 de 20/05/2003 prevê, no

capítulo III, os deveres fundamentais do

odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo

profissional, elaboração e atualização do

prontuário com garantia do acesso e concessão

de cópia mediante recibo de entrega.


RESOLUÇÃO COFEN 311/2007

Art. 82 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha

conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto

casos previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento

escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal.

§ 1º - Permanece o dever mesmo quando o fato seja de

conhecimento público e em caso de falecimento da pessoa

envolvida.


A Lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício

da enfermagem; foi regulamentada pelo Decreto nº

94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II

anotar no prontuário do paciente as atividades da

assistência de enfermagem.


Resolução CFM n° 1.605/00

Normatiza a revelação do sigilo médico e o

acesso ao prontuário médico.

Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento

do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou

ficha médica.


Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal,

onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do

médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à

autoridade competente, sendo proibida a remessa do

prontuário médico do paciente.


Art. 3° - Na investigação da hipótese de cometimento

de crime, o médico está impedido de revelar segredo

que possa expor o paciente a processo criminal.


Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for

requisitada, por autoridade judiciária competente, a

apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha

médica, o médico disponibilizará os documentos ao

perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada

perícia restrita aos fatos questionados.


Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente,

tanto na solicitação como em documento diverso, o

médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico

diretamente à autoridade requisitante.


Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou

do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou

requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de

Medicina.


Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá

apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade

competente, solicitando que a matéria seja mantida em

segredo de justiça.


Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre

que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos

à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho

de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento

a ser adotado.


Sigilo Médico:

CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude

do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal

ou autorização expressa do paciente.


Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o

fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha

falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta

hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará

seu impedimento.


CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor

de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o

menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não

revelação possa acarretar dano ao paciente.


Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas seguradoras

qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de

paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de

óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou

sucessor. (Alterado pela Res. CFM n. 1.997/12)


Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus

auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar

para que seja por eles mantido .


Auditoria:

Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o mesmo

atribuições de perícia.

O auditor tem direito, inclusive, de examinar o paciente, para

confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo

porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de

Ética Médica.


O Registro Eletrônico e a Digitalização


Resolução CFM n° 1.821/07:

Aprova as normas técnicas concernentes à

digitalização e uso dos sistemas informatizados para a

guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos

pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de

informação identificada em saúde.


Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07:

1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do

último registro, para a preservação dos prontuários em

suporte de papel.


Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07

2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de

armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de

digitalização.

3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes

arquivados eletronicamente.


Resolução CFM n° 1821/07

1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em

Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de

Medicina.

2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes.


Resolução CFM n° 1821/07

3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de

prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em

saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que

estes sistemas atendam integralmente aos registros de “Nível de garantia

de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas

de Registro Eletrônico em Saúde.


.

No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados

poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que

regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de

Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do

arquivo.


O prontuário médico ou do paciente pode ser entregue nestes

casos:

a) Autorização por escrito do paciente.

b) Atendimento de ordem judicial.

c) Defesa do próprio médico.

d) Presença de justo motivo


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