prontuário médico do paciente

Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

PRONTURIO MDICO DO PACIENTEGUIA PARA USO PRTICO

ConselhoRegionaldeMedicinadoDistritoFederal

Pronturio Mdico do PacienteGuia para uso prticoPublicao do Conselho Regional de Medicina do Distrito FederalW 3 Sul Quadra 701 Centro Empresarial Assis Chateaubriand Bloco II Salas 301/314 CEP 70340-906 Fone: (61) 3322 0001 Fax: (61) 3226 1312 Internet: www.crmdf.org.br Endereo eletrnico: [email protected] Conselheiro responsvel Simnides Bacelar Mdicos colaboradores Geraldo Damio Secunho Wanderley Macedo de Almeida Enfermeira colaboradora Ana Lcia Lins Oliveira Diagramao e editorao eletrnica F4 Comunicao Ltda. Capa Strauss Publicidade e Propaganda Fotolitos e impresso Starprint - Grfica e Editora Tiragem 3.000 exemplares

C755 ConselhoRegionaldeMedicinadoDistritoFederal. Pronturiomdicodopaciente:guiaparausoprtico/Conselho RegionaldeMedicinadoDistritoFederal.Braslia:ConselhoRegional deMedicina,2006. 94p.;15cm. ISBN85-99754-03-3 Contmanexos. 1.MedicinaManual.2.Leiselegislaomdica.3.Mdicoepaciente. I.Ttulo. CDU616-082(036) NLMW49

PREFCIO

Esta obra foi elaborada com base na experincia dos relatores por sua participao em comisses de pronturio e tem o objetivo de servir a profissionais e estudantes da rea biomdica em forma de guia prtico. Os temas so apresentados em verbetes, sem descries enciclopdicas, as quais seriam justas e cabveis em trabalhos mais extensos. Duranteoperododeatuaonascomisses,osautoresconfrontaram-secom a insuficincia de normas prprias para padronizao dos procedimentos em relaoaospronturios.comumcadainstituioestabelecercondutasprprias e criarem, por exemplo, o formato dos seus impressos para composio de seu pronturio entre outras iniciativas de grande utilidade as mais das vezes. Uma multitude de resolues, conceitos, pareceres, leis, cdigos, ementas e dispositivos similares a situao defrontada pelas equipes de comisso de pronturiosquandonecessitamdeadotarprocedimentoseresolverproblemas. As interpretaes, no raramente, so conflitantes, o que, s vezes, pode criar desnimo, labores prolongados e inconsistncias nas solues dos problemas pertinentes ao pronturio. Este pequeno relato est distante de representar soluo para esse quadro. Apenas configura uma semente procura de boa terra para se desenvolver. Prezamos que seja estmulo para profissionais que tambm se aplicam ao assunto e desejem contribuir com seus trabalhos para que esse campo, ainda carente de bom volume de publicaes tcnicas, e possam fornecer mais subsdios de segurana aos que o procuram.

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Pronturio Mdico do PacienteO pronturio do paciente representa segurana para os mdicos cultos e conscienciosos, ameaa constante para audazes sem escrpulos, ignorantes incorrigveis e uma barreira intransponvel contra reclamaes e caprichos de clientes descontentes. (Lacassagne)

Fazer bem feito no basta, preciso registrar

Conselheiro responsvel Simnides da Silva Bacelar1 Colaboradores Geraldo Damio Secunho2 Wanderley Macedo de Almeida3 Ana Lcia Lins Oliveira4

Mdico, Conselho Regional de Medicina, DF, Comisso de Pronturio do Hospital Universitrio da Universidade de Braslia. Internet: [email protected] 2 Mdico fiscal do CRM-DF no perodo de 2002 a 2004, Comisso de Pronturio, Hospital das Foras Armadas, de 2000 a 2004 3 Mdico-cirurgio, ex-membro da Comisso de Pronturio do Hospital de Base do DF 4 Enfermeira, Hospital Universitrio da Universidade de Braslia, Comisso de Pronturio1

SUMRIOAPRESENTAO ..................................................................................................................................................7 SIGNIFICADO DO PRONTURIO .....................................................................................................................9 RESUMO HISTRICO .........................................................................................................................................10 OBJETIVOS E BENEFCIOS ................................................................................................................................11 COMISSO DE REVISO DO PRONTURIO ...............................................................................................13 SERVIO DE PRONTURIO .............................................................................................................................16 Abertura e numerao do pronturio............................................................................................................16 Servio de arquivo ............................................................................................................................................17 Pesquisas em pronturios................................................................................................................................17 Guarda de pronturios.....................................................................................................................................18 Destruio do pronturio ................................................................................................................................19 Arquivo paralelo ...............................................................................................................................................19 Microfilmagem ..................................................................................................................................................19 ASPECTOS TICOS E LEGAIS ...........................................................................................................................20 SIGILO PROFISSIONAL ......................................................................................................................................22 Segredo e sigilo .................................................................................................................................................23 COMPOSIO E ORDEM DAS FOLHAS .......................................................................................................24 Descrio de componentes bsicos do pronturio.......................................................................................26 Capa do pronturio ..........................................................................................................................................26 Formulrio de identificao ............................................................................................................................26 Formulrio de diagnsticos.............................................................................................................................27 Formulrio de internao (admisso) ............................................................................................................28 Pronturio de internao (capa metlica ou especial) .................................................................................28 Formulrio de anamnese e exame fsico .......................................................................................................28 Pronturio de servios de pronto-socorro.....................................................................................................31 Ficha de recm-nascidos ..................................................................................................................................31 Ficha obsttrica..................................................................................................................................................32 Folha de evoluo .............................................................................................................................................32 Folha de resumo de alta ...................................................................................................................................33 Folha de pedidos de parecer ...........................................................................................................................33 Guia de consulta e relatrio de encaminhamento .......................................................................................34 Folhas de requisio de exames complementares .......................................................................................34 Laudos de exames complementares ..............................................................................................................35 Relatrios de quimioterapia e radioterapia ..................................................................................................35 Formulrio de solicitao de cirurgia ............................................................................................................35 Folha de descrio dos atos cirrgicos ..........................................................................................................35 Folha de anestesia .............................................................................................................................................37 Folha de prescries .........................................................................................................................................38 Formulrio ou boletim de alta ........................................................................................................................40 Formulrio de declarao de bito.................................................................................................................41 Ficha de fotografias ..........................................................................................................................................42 Boletim de solicitao de necropsia ...............................................................................................................42 Relatrio de necropsia......................................................................................................................................43 Folhas divisrias ...............................................................................................................................................43 PREENCHIMENTO ........................................................................................................................................44 Importncia do preechimento adequado e metdico..................................................................................44 Dados incompletos ...........................................................................................................................................44 Legibilidade .......................................................................................................................................................45 Erros gramaticais ..............................................................................................................................................46 Abreviaturas, siglas e sinais imprprios .......................................................................................................47 Informtica.........................................................................................................................................................48 Conciso, clareza e exatido............................................................................................................................49 Preechimento dos cabealhos .........................................................................................................................49 Numerao de folhas .......................................................................................................................................50

Cdigo Internacional de Doenas O CID .........................................................................................50 Espaos vazios ...................................................................................................................................................50 RELATRIOS DE PROFISSIONAIS NO-MDICOS ...................................................................................51 Relatrio de odontologia .................................................................................................................................51 Relatrio de enfermagem ................................................................................................................................51 ACESSO AO PRONTURIO .............................................................................................................................53 Pacientes .............................................................................................................................................................53 Paciente falecido ...............................................................................................................................................54 Conselhos de medicina ....................................................................................................................................54 Mdicos ..............................................................................................................................................................55 Representante legal ..........................................................................................................................................55 Requisio judicial de informaes mdicas para elucidao de crimes e outras providncias ..........55 Delegado ............................................................................................................................................................56 Agente de inspeo do trabalho .....................................................................................................................56 Auditor ...............................................................................................................................................................57 Percia por meio de pronturios .....................................................................................................................57 Percia por mdico-legista ...............................................................................................................................57 Cobrana de convnio e de seguradoras .......................................................................................................57 Requerimento por procurao .......................................................................................................................58 Ensino e pesquisa..............................................................................................................................................58 Paciente impossibilitado ..................................................................................................................................59 Paciente em acidente de trnsito ....................................................................................................................59 Paciente com transtorno mental .....................................................................................................................59 Paciente menor ..................................................................................................................................................59 Conselho Estadual e Municipal de Sade .....................................................................................................59 FALHAS E DVIDAS COMUNS .......................................................................................................................60 Prescrio sem exame do paciente .................................................................................................................60 Mdico responsvel ..........................................................................................................................................60 Ausncia de prescrio mdica por mais de vinte quatro horas ...............................................................61 Prescrio por telefone .....................................................................................................................................61 Medicao sem prescrio ...............................................................................................................................61 Alterao da prescrio ou do tratamento por outro colega ......................................................................62 Falta de laudos ..................................................................................................................................................62 Atendimento sem pronturio .........................................................................................................................63 Falta de carimbo ...............................................................................................................................................64 Relato de leses sugestivas de maus-tratos de estupro ..............................................................................65 Relato de abandono ou recusa de tratamento ..............................................................................................65 Transferncia de paciente ................................................................................................................................66 Uso de impressos para rascunhos ..................................................................................................................67 Autorizao para tratamento ..........................................................................................................................68 Declarao de bito sem acompanhamento mdico prvio .......................................................................69 Atestado mdico ...............................................................................................................................................70 Licena mdica ..................................................................................................................................................70 Medicina alternativa.....................................................................................................................................70 Troca de receita .................................................................................................................................................71 Parada cardiorrespiratria ..............................................................................................................................71 Paciente hostil....................................................................................................................................................71 Acadmicos de medicina .................................................................................................................................72 Transplantes de rgos ....................................................................................................................................72 Receitas mdicas ...............................................................................................................................................73 Relatrios mdicos............................................................................................................................................73 Faturamento e contabilidade ..........................................................................................................................73 MODELO DE AVALIAO DE PRONTURIOS ..........................................................................................74 LEIS E NORMAS REFERENTES AO PRONTURIO .....................................................................................79 Cdigo de tica Mdica ...................................................................................................................................79 Resoluo CFM n. 1.605/2000 .......................................................................................................................82 Resoluo CFM n. 1.638/2002 .......................................................................................................................84 Resoluo CFM n. 1.639/2002 .......................................................................................................................87 Normas tcnicas para uso de sistema informatizados para guarda e manuseio do pronturio...........89 Certificao dos sistemas informatizados para guarda e manuseio do pronturio ...............................91 REFERNCIAS .....................................................................................................................................................93

Pronturio mdico do paciente

ApresentaoO pronturio tem ampla aceitao e utilizao no meio mdico. Entretanto, freqentemente usado de modo imprprio. Algumas irregularidades, em seu preenchimento, podem ter efeitos danosos para o doente, para o mdico e para a medicina. Ilegibilidade das prescries, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos, o que pode ser fatal para o paciente. A falta de detalhamentos objetivos completos pode dar lugar a prolongadas atribulaes judiciais contra o terapeuta, que amide podem se acompanhar de grande desgaste moral e de sofrimento psicolgico para o profissional. Pesquisas e avaliaes tambm podem ser prejudicadas por anotaes ilegveis ou de leitura penosa, assim como pela falta de organizao das papeletas ou, ainda, omisso de fatos relevantes. comum, em pesquisas sobre determinada doena, o lamentvel descarte de muitos pronturios por motivo de dados incompletos ou no confiveis. Descries de cirurgias mais freqentes, como hrnias inguinais, cesarianas, apendicectomias, colecistectomias e anlogas tendem a ser semelhantes, com jeito de carimbos burocrticos. Repetidas vezes, no h descries de detalhes, de situaes interessantes e de achados anormais, que fariam do relato cirrgico instrumento mais informativo e de maior aproveitamento cientfico. Essas ocorrncias demonstram que o verdadeiro valor do pronturio permanece desconhecido para grande parte dos usurios. Sua funo primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros. A prtica mdica ensina que o profissional precisa ter, alm de conhecimentos para diagnosticar e tratar doenas, noes fundamentais sobre atividades de apoio ao exerccio da medicina, como administrao hospitalar, tica mdica, psicologia das relaes mdico-paciente, vigilncia sanitria, infeco hospitalar, metodologia cientfica, linguagem mdica, uso correto do pronturio. Tais noes poderiam ser adquiridas em cursos especiais para estudantes e graduandos, estes ministrados por instituies de ensino na rea de assistncia biomdica. Conhecimentos sobre tica e pronturio no trazem necessariamente fontes de ganhos financeiros, mas podem evitar srias perdas.


Apresentao

primordial que todos os envolvidos com a assistncia ao paciente, profissionais, estagirios e acadmicos tenham seus primeiros contatos com o pronturio e suas normas por intermdio de orientadores especializados, especialmente os que atuam em controle de pronturios. A desassistncia institucional ao pronturio, qualquer seja sua causa, configura inobservncia ao princpio biotico de beneficncia. O desconhecimento das normas do pronturio e de suas implicaes eticoprofissionais pode ser apontado como causa de malprtica e de outras infraes. O mdico pode ser prejudicado pela divulgao de condenaes judiciais e no mbito dos conselhos de classe. As normas de uso dos registros clnicos so regidas por um complexo de leis, cdigos,resolues,regulamentos,estatutos,regimentos,quefreqentementetrazem mudanas, revogaes, adventos de novas legislaes e novos dispositivos cujos detalhamentos, em grande parte, fogem a este estudo. Este relato tem por finalidade trazer aos profissionais da rea biomdica instrueselementaressobreousodopronturio.Alguns poucos enunciados so repetidos em outras partes do texto por convenincia didtica, j que a repetio favorece o aprendizado. Embora sejam citados cdigos, normas oficiais e leis, os preceitos aqui presentes esto mais fundamentados na lgica e no bom senso tico, que em menes e interpretaes desses dispositivos legais e normativos, de modo que o profissional de boa f, assim prezamos, encontrar legitimidade nas proposies a seguir. Lgica e informaesespecficascompem,emgrandeparte,osprocedimentosfundamentais no uso do pronturio. As diversas recomendaes de incluso de muitos itens nas anotaes do pronturio pode acarretar acrscimo laboral, mas seu objetivo maior a de proteo do mdico e do paciente. No poderiam ser sempre adotados procedimentos rigorosamentes calcados na letra da lei ou da norma sob pena de eventual cometimento de equvocos. A flexibilidade dentro de um bom senso no proceder construtivo pode ser conduta mais sbia. Emcasosdedvidas,remetemosoleitorcompetnciadacomissodepronturio das pertinentes instituies e aos conselhos de classe, federal ou regionais.


Significado do pronturioO Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resoluo n. 1.63/02, define pronturio como documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinaiseimagensregistrados,geradosapartirdefatos,acontecimentosesituaessobrea sadedopacienteeaassistnciaaeleprestada,decarterlegal,sigilosoecientfico,que possibilitaacomunicaoentremembrosdaequipemultiprofissionaleacontinuidade da assistncia prestada ao indivduo. Para simplificar o conjunto de documentos relativos assistncia prestada a um paciente. O nome pronturio, provm do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar mo, despensa, armrio. Da, por extenso, manual de informaes teis; de promptus, preparado, que est mo; de promere, tirar uma coisa de onde est guardada, fazer sair (Houaiss, 2001). A expresso pronturio mdico amplamente usada, o que lhe d legitimidade. Mas ambgua e, por isso, objeto de crticas, sobretudo de outras reas profissionais atinentes assistncia ao doente. Nos dicionrios, o adjetivo mdico significa medicinal, relativo ao mdico, medicina, quilo que cura. Desse modo, fica a parecer, sobretudo fora do meio profissional, que o pronturio do mdico ou versa sobre ele ou usado s por mdicos. Tal denominao pode desencorajar profissionais no-mdicos de a fazer suas observaes, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Embora o pronturio seja escrito, no mais das vezes, pelos mdicos, refere-se ao paciente, e os dados a constantes pertencem a este e instituio que o assiste. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000, toda documentao referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este. Por analogia a laudo mdico, relatrio mdico, exame mdico, diz-se tambm pronturio mdico. Contudo, oportuno citar que pronturio nosolgico do paciente ou pronturio mdico do paciente so expresses completas e expressivas, que podem ser adotadas em comunicaes cientficas formais. Pronturio do paciente denominao encurtada, aceitvel por ser expressiva e politicamente adequada. No mbito mdico, pode-se dizer apenas pronturio, como doravante ser a forma usada neste estudo.

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Resumo histricoO primeiro relatrio mdico conhecido situa-se no perodo entre 3000 e 2500 a.C., feito pelo mdico egpcio inhotep, que registrou quarenta e oito casos cirrgicos em um papiro, exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque (Carvalho, 1). Anotaes sobre doenas e doentes foram feitas por Hipcrates por volta de 460 a.C. Nos sculos posteriores, pouco se registrou sobre molstias. Em 113, j havia anotaes relativas aos pacientes no hospital so bartolomeu em Londres, a primeira instituio hospitalar de que se tem notcia (Carvalho, ob. cit., p. 142). Em 150, na Itlia, o religioso Camilo de Lellis aperfeioou a assistncia aos doentes hospitalizados com mais organizao nas prescries mdicas, nos relatrios de enfermagem e nas prescries do regime alimentar. Em 1, nos Estado Unidos, o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a organizar um servio de arquivo mdico e estatstica. Em 113, o Colgio Americano de Cirurgies, para credenciar hospitais, exigia registro completo dos casos e arquivamento dos pronturios (Mezzomo, 11, p. 24). Em 144, o uso do pronturio foi introduzido no Brasil pela Prof. Dr. Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, depois de estudos especializados nos Estados Unidos da Amrica, onde fora estudar sistemas de arquivo e classificao de observaes mdicas (Carvalho, 1; Moraes, 11, p. 105). O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdncia Social, o que contribuiu para sua consolidao no mbito nacional (Moraes, ob. cit.) e, atualmente, o Cdigo de tica Mdica, aprovado pela resoluo n. 1246/, estabelece, no artigo 6, a obrigatoriedade de elaborao de pronturio para cada paciente.

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Objetivos e benefciosO pronturio deve ser organizado para prestar servios ao paciente, ao corpo clnico, administrao do hospital e sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliaes,ensino,pesquisa,auditoria,estatsticamdico-hospitalar,sindicncias,prova de que o doente foi ou est sendo tratado convenientemente, investigao epidemiolgica, processos ticos e legais, comunicao entre os profissionais de assistncia ao paciente, defesa e acusao. O pronturio completo possibilita avaliar o desempenho da instituio responsvel pela assistncia ao enfermo. A avaliao da qualidade e da quantidade de servios prestados dependero, primariamente, da exatido das informaes includas no pronturio. fundamental, portanto, que estejam confludos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistnciais a ele dedicados. Em princpio, o pronturio bem preenchido traz todas as indicaes do que preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autntico para desfazer dvidas quanto aos procedimentos mdicos e quanto s respostas do organismo do paciente (Moraes, 11, p. 106). Possibilita o conhecimento e o controle de infeces ps-operatriashospitalares,saberquantosdiagnsticosclnicosnocoincidiramcom odiagnsticops-operatrioecomoanatomopatolgico,quepercentagemdetecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho, 1, p. 16). A importncia dos registros completos fundamental em caso de intercorrncias que exijam interveno de mdicos plantonistas, visto que estes ficaro cientes da evoluo da doena pelo exame do pronturio. Alm disso, a forma de ligao e de comunicao entre os variados setores assistenciais. para o paciente, o pronturio possibilita atendimento e tratamento mais rpido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatrios e exames complementares j realizados, com reduo do custo de atendimento e do tempo de permanncia hospitalar (Mezzomo, ob. cit., p. 246). para o mdico, defesa legal como provas documentais em processos com tramitao nos conselhos de classe e tribunais de Justia, facilita o trabalho na elaborao da diagnoseeinstituiodotratamento.Permite,aqualquertempo,arealizaoderepetidas avaliaessobrediagnstico,tratamentoeresultadosobtidosecomparaocomoutras11


Objetivos e benefcios

instituies. D condies para que outro mdico assuma o atendimento quando necessrio.Possibilitaaomdico-legistaaemissodeparecerespericiaiscommaissegurana,e define a competncia do profissional assistente (Mezzomo, ob. cit., p. 24). para a instituio assistencial e os poderes pblicos, constitui defesa legal, demonstra o padro de atendimento oferecido, pela anlise dos resultados, dispe dados comprovatriosparareivindicaese,nassindicncias,paraapuraesdefatosdesencadeantes de processos (Coelho Jnior, s.d., p. ). ferramenta essencial em sindicncias administrativas,ticas,judiciaiseprocessosnosconselhosdeclasse.Peladispensadeexames j realizados e de diagnsticos j comprovados, diminui a permanncia hospitalar, racionalizaousodeequipamentosereduzcustos.Permiteavaliaraeficinciadosprofissionais queconduzemoscasos.Fornecedadosestatsticosparaomdicoeparaaadministrao e d elementos para auditorias concernentes a seguros de sade, cooperativas mdicas, medicinadegrupo,entidadesconvenentesdeassistnciamdica.Possibilitainvestigaes epidemiolgicas de interesse para a comunidade. Os dados contidos no pronturio tm sidocopiosamenteutilizadosemepidemiologiaportrazeremconhecimentosteisaplicveis populao difceis de serem obtidos por outros meios, como vigilncia sanitria, certificados de bito, farmacovigilncia, programas que se ocupam com doenas. para o ensino e a pesquisa, possibilita anlise de grande quantidade de casos, mesmoatendidosemocasiesdistintas.Facilitaoestudodosdiagnsticoseaavaliao da teraputica adotada. Faculta a anlises de casos em reunies cientficas. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalncia e incidnciademorbidades,elaboraodefichriosestatsticossobrepacientes,doenas e tratamentos, itens essenciais para investigaes epidemiolgicas. As imperfeies dos pronturios tm sido obstculos para mais pesquisas, o que evidentementecausarestriesassistnciamdicaemedicinapreventiva,sobretudoas promovidaspelaadministraogovernamental.Emrelaoaodiagnsticoeteraputicaescolhida,possibilitacomparaodediversascondutas.Lamentavelmente,oelevado nmero de pronturios descartados em atividades de pesquisas, por terem seus dados incompletos, determina a perda de muitos casos interessantes para a medicina. para a equipe assistencial, permite, mais interao entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicao. O pronturio , tambm, o documento de maior valor jurdico para defesa ou acusao referentes ao atendimento prestado.12


Comisso de Reviso de Pronturio importante haver, em cada instituio de assistncia a doentes, uma comisso entidade criada pela Resoluo do CREMESP n. 0/5 e Resoluo do CREMERJ n. 11/2, tornada obrigatria nas instituies de assistncia mdica em todo o Pas pela Resoluo CFM n. 1.63/2002, com o propsito de garantir a qualidade e a tica das informaes registradas pela equipe de assistncia ao paciente no atendimento que lhe ou foi prestado.de reviso de pronturio,

O Conselho Regional de Medicina do DF, no item 1.1 de seu Regimento e Normas de Fiscalizao (CRM-DF, 2001, p. 30), determina que, nos estabelecimentos de assistncia mdica em que haja Servio de Documentao Mdica, seja criada comisso de reviso de pronturio e que sua normatizao conste do regimento interno da instituio. instrumento de assessoria aos rgos superiores, que devem receber os relatrios como fonte de informao e base para tomada de decises (Mezzomo, ob. cit., p. 260). A existncia de comisso de pronturio ativo na instituio fator de alta relevncia por propiciar-lhe sistema de fiscalizao, orientao e suscitar s equipes assistenciais concincia de haver um corpo especializado participativo, o que pode estimular o uso adequado do pronturio e de seu servio. Acomissopodersercompostademdicoseprofissionaisno-mdicospertencentes ao respectivo estabelecimento, escolhidos de acordo com o que consta no regimento interno do corpo clnico da instituio. Em aspecto geral, alm de um coordenador mdico, aconselhvel, sobretudo, compor a comisso, o chefe do servio de pronturio, o chefe do servio mdico, um clnico geral, um cirurgio geral, uma enfermeira. No convm ao diretor tcnico da Instituio fazer parte da comisso. A ele compete receber dadosepromovermudanasnecessrias.Adedicaoexclusivadeumoumaismdicosda comisso confere mais celeridade s aes e mais profundidade aos estudos. conveniente que periodicamente haja rodzio dos integrantes da comisso no mnimo de um tero. A comisso dispor de regimento interno e registros de reunies peridicas em ata. A elaborao detalhada das normas ser determinada a depender da particularidade de cada instituio. Tendo em vista a Resoluo CFM n. 1.63/02 e as diversas necessidades tcnicas e funcionais peculiares a cada instituio, competncia da comisso podero ser includos:13


Comisso de reviso de pronturio

(1) verificar identificao do paciente, se h seu endereo e nome completo, data do nascimento, sexo, nome da me, naturalidade, municpio e Estado de nascimento; (2) avaliar anamnese, exame fsico, hipteses de diagnose, resultados de exames complementares, diagnstico definitivo, tratamento efetuado, prescries e sua freqncia, registro dirio da evoluo clnica, registro de data e hora das anotaes, anlise da alta ou do bito, legibilidade, assinatura, carimbo, nmero de inscrio no conselho de classe referentes ao profissional assistente; (3) conferir anotaes dirias sobre a evoluo do estado mrbido do paciente, discriminao dos procedimentos realizados, identificao dos profissionais que os realizaram; (4) verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotaes, assim como assinatura e o respectivo nmero de registro no rgo de classe; (5) conferir periodicamente se os pronturios utilizados nas consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o nmero destes confere com o nmero de consultas agendadas; (6) conferir se o nmero de fichas de pronto-socorro registradas conformase ao nmero efetivamente preenchido durante os atendimentos; () orientar a ordenao dos formulrios, fichas e pginas no pronturio; () verificar o padro de atendimento ao paciente e sugerir medidas para melhor-lo; () apreciar os resultados das condutas teraputicas; (10) orientar (e no, fiscalizar) a atuao dos profissionais; (11) analisar os impressos e sugerir modificaes para atualiz-los, adapt-los, corrigi-los; (12) selecionar casos para apresentao em reunies anatomoclnicas e reviso de bitos;14


Comisso de reviso de pronturio

(13) fazer estudos estatsticos (taxa de permanncia, taxa de falhas no preenchimento do pronturio) e propor indicadores de resultados; (14) analisar causas de longa permanncia nas internaes; (15) verificar condies de alta ou circunstncias do bito; (16) assegurar a responsabilidade de preenchimento, o que cabe ao mdicoassistente, guarda, confidencialidade, manuteno e disponibilidade dos pronturios em local de fcil acesso, a cargo da chefia de equipe, da chefia da clnica e da direo tcnica; (1) convocar profissionais de assistncia ao doente para esclarecimentos sobre seus registros no pronturio. O profissional solicitado comparecer consulta no obstante sua importncia hierrquica; (1) apresentar ao administrador da instituio relatrio peridico (mensal ou no tempo que for necessrio) e assessorar a administrao em assuntos pertinentes ao pronturio; (1) atuar em acordo comum com a Comisso de tica Mdica; (20) comparar, avaliar e divulgar indicadores de ateno ao paciente; buscar melhorias da ateno conforme os resultados. Em princpio, a anlise dos pronturios ser feita por amostragem (v. modelo p. 4), com incluso dos servios de urgncia, ambulatrio e internao. Dados estatsticos sobre pacientes e doenas so instrumentos fundamentais para a comisso (v. servio de arquivo, p. 1). Em antecedncia ao arquivamentodosdocumentosmdicos,seroefetuadasrevisesqualitativaequantitativa, visando garantia de transparncia e qualidade de todo o atendimento prestado. A qualitativa contemplar itens obrigatrios quanto ao teor e sua presena no pronturio. A quantitativa avaliar o volume de informaes, se o diagnstico est bem fundamentado, se as prescries e anotaes sobre a evoluo do estado clnico do paciente foram feitas diariamente, se h seqncia lgica e contnua dos registros.para avaliao de pronturio,

Cabe aos conselhos de medicina a criao de comisses de estudo, elaborao e divulgao de normas ticas em apoio s comisses.

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Servio do pronturio necessrio estabelecer, em cada instituio assistencial, um servio de prontu-

rio,tendoemvistaaimportnciadesseobjetivoparacuidadosespecializadosdirigidos

ao pronturio desde sua elaborao, no servio de registro, at seu destino final no arquivo paralelo. Esse servio dever corroborar o corpo clnico, assessorar a comisso de pronturio, guardar sigilo. Nesse servio, fundamental que constem: (1) setor de registro ou de matrcula, que responde pela elaborao inicial do pronturio com a tomada de dados de identificao do paciente no seu preparo para a primeira consulta; (2) setor de documentao, responsvel por: elaborao de estatstica, verificao e anlise dos componentes do pronturio, para que este se torne completo e exato, para assegurar que esteja de acordo com os padres estabelecidos pela administrao do hospital e pela comisso de pronturio. Em casos relevantes, preciso providenciar as retificaes de preenchimentos inadequados pelo agente profissional que os realizou; (3) setor de arquivamento, responsvel por preservao do pronturio, controle deentradaesadadeste,conferioeordenamentodosformulrios,colagemdelaudos, recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do pronturio. Deste setor constaroarquivoparaleloouarquivomortodestinadoconservaodepronturios inativos ou de pacientes falecidos. AberturA e numerAo do pronturio. A instituio assistencial poder exigir a apresentaodedocumentosquejulgarnecessriosparasuaseguranaeparaproceder legalmente abertura do pronturio e matrcula do paciente (carteira de identidade, certides de nascimento, nmero do CPF etc.). O paciente recebe um nmero de registro que ser dado ao pronturio e a todas as demais fichas e requisies que forem utilizadas para diagnstico e tratamento. O sistema de numerao unitrio, no qual cada paciente recebe um nmero permanentederegistro,permitirquetodososdadosrelacionadosaoassistidoestaro reunidos num nico pronturio e numa s prateleira. A Lei n. 2.04/2001, aprovada pela Cmara Legislativa do DF, garante criana16


Servio do pronturio

ao ser internada que ter, em seu pronturio, a relao das pessoas que podero acompanh-la integralmente durante o perodo de internao. Servio de Arquivo. O servio responsvel pela guarda e conservao dos pronturios constitui, essencialmente a memria escrita da instituio assistencial. Sem a guarda desses registros mdicos, conhecimentos e experincias seriam perdidos. O estabelecimento, pblico ou particular, o proprietrio dos pronturios e cabe ao respectivo servio de arquivo sua custdia que, permanentemente, prover a disponibilidade das informaes quando forem objeto de necessidade de ordem mdica, social, administrativa, jurdica e do prprio paciente. Os pronturios de consultrios particulares ficaro sob os cuidados do mdico responsvel (Parecer CRM-DF n. 43/2000) em arquivo particular. Em caso de seu falecimento e de no haver herdeiro profissional, esses documentos sero incinerados porpessoaqueconviveudiariamentecomofacultativosecretriaoupessoadafamlia, por exemplo (Parecer CFM n. 31/15). O mdico pode aconselhar o doente a guardar uma cpia de seu pronturio para o prprio controle ou, principalmente, para o caso de eventual necessidade em futuro distante, uma vez que, na obteno de seu pronturio, pode encontrar dificuldades em localiz-lo depois de longo tempo passado. peSquiSAS em pronturioS. O arquivo deve dispor de dependncia reservada para pesquisas em pronturios em perodo de 24 horas. Ser local silencioso, bem iluminado e ventilado, provido de computadores, mobilirio adequado e com funcionrios para o controle de fornecimento, guarda e registro de movimentao dos pronturios utilizados. infrao grave retirar pronturios do arquivo e no devolv-los por perda ou estragos. O mdico como responsvel pela perda ser responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funes (Parecer CFM n. 34/1). O desaparecimento de documentos mdicos pode implicar repetio de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicncias pertinentes (Parecer-Consulta CFM n. 05/6; Parecer-Consulta CFM n. 02/4). A existncia de pronturios acumulados por longo tempo em outras dependncias da instituio e mesmo fora desta pode constituir indcio de organizao insuficiente do servio de arquivo em seu controle de movimentao dos pronturios. imperioso que desaparecimentos sejam relatados por escrito pelo

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Servio do pronturio

administrador da instituio ao servio requisitante. Normas estatutrias de punio devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligncia. Um memorando administrativo sobre essas normas poder ser enviado s chefias dos setores que usam o pronturio. Tomar para si um pronturio sem nenhuma comunicao ou autorizao pode ser ato caracterizado como furto, contraveno legal gravssima. GuArdA de pronturioS. A responsabilidade pelo pronturio cabe ao mdico e aos outros profissionais assistentes que o utilizam, hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias de clnica, diretor da diviso mdica, diretor tcnico (Resoluo CFM n. 1.63/02). A guarda do pronturio da responsabilidade do hospital ou da clnica que lhe presta atendimento, em se tratando de pacientes institucionais e do mdico no caso de pacientes de consultrio privado. De acordo com a Resoluo do CFM n. 1.63/02, norma legal os documentos mdicos em suporte de papel serem arquivados por tempo no inferior a vinte anos, a partir da data do ltimo registro de atendimento do paciente. Nos casos de hospitais-maternidade, os pronturios de parto sero arquivados por dezoito anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criana e do Adolescente (artigo 10). Findo o prazo, o original poder ser substitudo por outros mtodos de registro que possam restaurar as informaes nele contidas (Lei n. 5.433/6; Resoluo do CFM n. 1.63/02; Parecer do CFM n. 23/), isto , arquivados eletronicamente em meio ptico, magntico ou microfilmado para manuteno permanente. Atendimentos domiciliares (homecare, mdico de famlia, consultas particulares) devem ter registros formais e estes devem ser conservados de acordo com a norma eticolegal. Noconcedidoaosmdicosdeestabelecimentocomarquivocoletivomanter pronturios em sua guarda, o que permitido para mdicos em sua clnica privada .Tais documentos no necessariamente precisaro ser guardados no consultrio do mdico, mas em local cujo acesso preserve o sigilo das informaes neles contidas s pessoas no obrigadas a esse compromisso (Parecer do CRM-DF consulta n. 000/05). Em casos de perda ou extravio de pronturio, cabe direo da instituio aplicar medidas existentes para essas situaes e do ponto de vista legal h que se recorrer aos dispositivos referentes aos direitos do cidado , e a direo da ins-

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tituio deve elaborar um documento parte interessada com a informao de que o pronturio no foi localizado apesar dos esforos empenhados com esse objetivo (Consulta CRM-DF n. 003/04). deStruio do pronturio. infrao tica mdica. A eliminao do suporte de papel s ser autorizada aps consulta e anlise obrigatria da comisso permanente de avaliaodedocumentosdaunidademdico-hospitalarqualpertenceoarquivodereviso de pronturio e garantida a preservao permanente em meio eletrnico, isto , informatizao, microfilmagem ou outros meios (Resoluo CFM n. 1.63/02). A microfilmagem dificulta pesquisas, mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada (Carvalho, 1). Arquivo pArAlelo (morto). Tendo em vista o valor dos pronturios para o ensino e a pesquisa, sua extino configura perda patrimonial irrecupervel. Para solucionar essa questo,amicrofilmagemeainformatizaotmsidoutilizadasparaconservaopermanente dos documentos e economia de espao para arquivamento. Arquivo morto denominao criticvel, tem configurao de gria. Em rigor, morto o estado em decorrncia de bito do ser que viveu. Nesse arquivo, em geral, guardam-sepronturiosdecasosinativosouquecompletaramcincooumaisanosdesde a ltima consulta. H muitos pronturios de pacientes falecidos. Diz-se tecnicamente arquivo passivo ou paralelo. Apreocupaodoresponsveltcnicodainstituioedacomissodepronturio de promover aes adequadas para o desenvolvimento desse importante setor pode evitar perdas documentais irremediveis. microfilmAGem. A lei no prescreve o tempo de guarda dos pronturios (Bittar, 10). H instituies que os destroem depois a microfilmagem. A fotocpia do microfilme pode ser usada em juzo, procedimento recomendvel, pela possibilidade de reteno judicial do prprio microfilme (Bittar, ob. cit.).

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Aspectos ticos e legaisO pronturio instrumento de defesa e de acusao. muito lembrada a frase: O que no est escrito no pronturio no aconteceu. Por conseguinte, pertinente anotar as dificuldades no atendimento ao doente, seja pela demora com que a medicao feita, seja pelo planto tumultuado, que atinge psicologicamente o mdico assistente. A falta de condies hospitalares, a ausncia de infra-estrutura de atendimento, a privao de material apropriado para procedimentos e o conseqente uso de substitutos inadequados, a carncia de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas.Tal iniciativa no desobriga o profissional a comunicar as irregularidades chefia imediata. Para evitar aborrecimentos e questionamentos no ambiente judicial, descrevercompreciso,clarezaelocalizaoanatmicalesessubseqentesviolncia em pacientes atendidos em servio de pronto-socorro. O pronturio o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra mdicos, o acusador, geralmente o paciente, dever comprovar que o facultativo agiu com imprudncia, negligncia ou impercia, isto , ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado. Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo o pronturio, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do mdico sobre o fato (Moraes, ob. cit., p. 106). Graasaopronturio,pode-seprovarqueoscuidadosmdicosaplicadosaoreclamantepacienteforamadequados.Assim,emcasosderegistrosomitidosouirregulares, o mdico pode perder a possibilidade de comprovao de seus atos. Nesse caso, as alegaes do paciente passam a ter mais validade judicial que a memria do mdico (Moraes, ob. cit.). A falta ou a insuficincia dos registros podem ser substitudas por prova testemunhal ou pericial. Amedicinadedefesareforaaimportnciadopronturioedeseupreenchimentocompleto.Conhecimentoseinformaesqueproliferamaceleradamente,exigncia desuperespecializaes,nsiadoprofissionalpelaimpossibilidadedepermanenteatualizao,recursosmdicosdealtatecnologia,revoluofarmacolgica,procedimentos mais invasivos, solicitaes de exames destinados a prever danos s vezes improvveis, atendimentos onerosos e outras circunstncias exigem da atividade mdica extremos cuidadosparaevitariatropatogeniaseaesjudiciais.Osregistrosdaequipeassistencial20


Aspectos mdicos e legais

tmpapelpreponderantenaseguranaenocontroledotratamentomdico,eaexistncia, no Distrito Federal, de promotoria especial do Ministrio Pblico (Promotoria de Justia Criminal da Defesa dos Usurios de Servios de Sade Pr-Vida) para casos de errosmdicosexigemaisdiligncianopreenchimentodospronturios.Anteriormente, osprocessoscontraomdicoeraminiciadospelopacientequeixoso.Atualmentepode ser iniciado pelo ministrio pblico, analogamente ao crime comum. A medicina defensiva reforada com a contnua incorporao de tecnologias modernas no substitui o preciso preenchimento do pronturio. O documento, para ser admitido em juzo como elemento de prova, necessita de tersuaautenticidadereconhecida,estardatadoeassinado.Aausnciadesseselementos demonstra m qualidade da assistncia prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valorlegal.Emcasosderetificaes,aconselha-seaescreverentreparntesesindicaes como sem efeito, digo ou expresses anlogas e, a seguir, escrever a correo. Segundo o artigo 2 do Cdigo Penal, a anotao incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no pronturio quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideolgica: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de 1 (um) ano a 3 (trs) anos, e multa, se o documento particular. Se o agente for funcionrio pblico e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte. Falsidade ideolgica refere-se formao de documento cuja materialidade perfeita, mas o contedo falso. Cdigo Civil, Lei n. 10.406/02, artigo 22: Ningum pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profisso, deva guardar segredo. A Resoluo CREMERS n. 01/2001, art. 1. autoriza sua consultoria jurdica a tomar todas as medidas administrativas ou jurdicas em defesa do mdico que venha a serprocessadoouameaadodeprocessoporsenegaraintegrardocumentosouaprestar informaes que possam revelar o segredo mdico sem autorizao do paciente.

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Sigilo profissionalO mdico no poder, sem o consentimento do paciente, dar a conhecer a terceiros o contedo do pronturio ou da ficha mdica. Em casos de requisies de autoridade judiciria, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz (Resoluo CFM n. 1.605/00). No pronturio do paciente inclui-se toda a situao mdica deste, cuja revelao poderia fazer que ele sonegasse informaes, o que prejudicaria seu tratamento (Conselho Federal de Medicina, 2005, p. 156). O sigilo no exclusivo do mdico. tambm de outros profissionais, ou mesmo de estudante, que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. Qualquer informao (depoimento, cpia de documento, comunicao de crime e outros casos) s poder ser prestada sempre em benefcio do paciente, com a anuncia deste e nunca em seu prejuzo. Contudo, a obrigatoriedade do sigilo profissional do mdico no tem carter absoluto. A matria, pela sua delicadeza, reclama diversidade de tratamento diante das particularidades de cada caso. A revelao do segredo mdico em caso de investigao de possvel abortamento criminoso faz-se necessria em termos, com ressalvas do interesse do cliente. O hospital por a ficha clnica disposio de perito mdico, que no estar preso ao segredo profissional, devendo, entretanto, guardar sigilo pericial (Cdigo de tica Mdica, art. ). A obrigao ao sigilo profissionalpodeserdispensadaemrelaoamdicosmilitares,mdicossanitaristas, peritos, em cumprimento de dever legal ou no exerccio regular do direito (Cdigo Penal, inciso III, artigo 1). O mdico injustamente acusado poder valer-se do pronturio como instrumento de defesa. O sigilo deve ser tratado com a maior delicadeza e s pode ser rompido em casos muito especiais. Por exemplo, no se afigura vivel que, apenas com o apoio da legislao civil, possam os herdeiros obter cpia do pronturio de pessoa falecida. A quebra do sigilo profissional depois da morte de um paciente, afigura no um crime de revelao de segredo, mas delito de violao de respeito aos mortos, que nossa lei tutelar, tendo em vista o sentimento de piedade diante do morto e de sua memria (Frana, Direito Mdico, p. 12; Cdigo Penal Brasileiro, Dos crimes contra o respeito aos mortos).

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Sigilo profissional

So poucas as situaes em que a revelao do segredo mdico permitida: crimes que no impliquem processo criminal contra o paciente; notificao compulsria de doenas transmissveis (lei n. 6.25/15); comunicao de morte materna (portaria n. 653 do Ministrio da Sade); atuao do mdico como perito judicial; declarao de nascimento e de bito; comunicao de maus-tratos em menores; notificao de violncia contra a mulher (lei n. 10./2003). SeGredo e SiGilo (mdico). Nos dicionrios, segredo e sigilo so sinnimos. O Aurlio (1), o Houaiss (2001) e outros dicionrios de valor registram sigilo profissional e segredo profissional como expresses equivalentes. Contudo, entre os mdicos, conceitua-se segredo como o fato conhecido por algum ou por um nmerolimitadodepessoasinteressadasemsuainviolabilidadesquaisadivulgao poderia causar certos desservios. sigilo mdico o silncio que o profissional da medicina est obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face de sua profisso, com ressalvas feitas em casos especiais (Frana, 2003, p. 11). Sacconi (2000) tambm notifica diferena:Segredo aquilo que no se diz ou no se deve revelar; o silncio que nos impe a obrigao ou a necessidade: segredo de justia, segredo profissional.Sigilo o segredo absoluto, ligado tica, o qual no deve ser revelado nem veiculado em nenhuma hiptese: sigilo confessional, sigilo bancrio, sigilo profissional.

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Composio e ordem das folhasNo Brasil, no h leis especficas que determinem quais documentos mnimos devem integrar os pronturios. O Conselho Federal de Medicina, pela Resoluo n. 1.63/02, estabeleceu os itens que devero obrigatoriamente constar do pronturio, elaborado em qualquer padro: identificao do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiao, endereo), anamnese, exames fsico e complementares, diagnsticos, tratamento, anotaes dirias sobre a evoluo do estado do paciente. O Conselho Regional de Medicina do DF, estabelece, na Resoluo n. 1/01, como norma de fiscalizao (NF1), a incluso de outros documentos que, se originados durante a assistncia aos pacientes, sero includos no pronturio as declaraes de nascimento, de bito, de transferncia, guias de atendimento, partograma, relatrio cirrgico e anestsico,folhasdepareceres,relatriodeenfermagem,deassistnciasocial,odontolgica e outras. O Ministrio da Sade estabelece como padro de nvel 1 na acreditao hospitalar o arquivo mdico cujos pronturios sejam legveis, assinados pelo mdico assistente e tm uma seqncia lgica e contnua com registro de admisso, histria clnica,evoluo,informaescomplementares(exames,pareceres)econdiesdealta, exigindo capacitao especfica para o responsvel tcnico (Ministrio, 1, p. ). Na composio do pronturio, em considerao sua importncia legal, didtica, mdica e para o paciente so utilizados os seguintes elementos, cuja seqncia varia nas instituies. Em geral, segue-se a ordem lgica: identificao anamnese e exame fsico laudos e pareceres folha de internao folhas de prescrio folhas de evoluo relatrio de alta ou de bito. Podem ser dispostos na subseqente ordem: (1) capa ou envelope do pronturio; (2) ficha de identificao do paciente; (3) formulrio ou pauta de diagnsticos; (4) folha de anamnese e exame fsico; (5) ficha de pronto-socorro; (6) formulrio de internao e alta;24


Composio e ordem das folhas

() ficha obsttrica; () ficha de recm-nascido; () ficha de odontologia; (10) folhas de evoluo da doena; (11) folhas de pedidos de parecer; (12) guias e relatrios de encaminhamentos; (13) laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames anatomopatolgicos (biopsias, citologias), audiometria, da unidade de hemoterapia (banco de sangue) (tipagem, exame de anticorpos, exame de compatibilidade sangnea), exames da dermatologia (micolgicos), endoscopias (brnquicas, gstricas, do colo), ecocardiografias, eletrencefalografias, imaginologia (ecografias, radiografias, tomografias computadorizadas, medicina nuclear), laudos laboratoriais (culturas, bacterioscopias, antibiogramas, hemograma, gasometria, ionograma, provas de funo heptica e renal e outros); (14) folhas especiais de procedimentos teraputicos: ficha de desenvolvimento e crescimento, ficha de hemodilise, relatrio de quimioterapia, relatrio de radioterapia, ficha de dilise peritoneal, ficha de nutrio parenteral; (15) ficha de descries cirrgicas; (16) ficha anestsica; (1) folhas de prescrio; (1) relatriodeenfermagem,folhasdeprescrioedeinformaesdaenfermeira e folhas de dados vitais (temperatura, pulso e respirao TPR), balano hdrico, eliminaes; (1) relatrios de profissionais no-mdicos (assistente social, farmacutico,25



estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, ortoptista, ortesista, pedagogo, psiclogo, terapeuta ocupacional); (20) atas de esterilizao (vasectomia e ligadura tubria); (21) folha com resumo de alta, de bito ou de transferncia; (22) relatrio de necropsia e cpia da declarao de bito; (23) ficha de controle de infeco hospitalar; (24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

Descrio

De componentes bsicos Do pronturio

do paciente ou expresses equivalentes, nome e nmero de registro do doente, que podem

cApA do pronturio. Deve conter nome da instituio, o ttulo pronturio mdico

ser escritos a lpis com o propsito de reaproveitamento da capa em casos de erros. Evitar abreviaesdonome,eesteseratualizadosehouvealteraesporcasamentooudivrcio. Soindispensveisdispositivosadequadosparafcillocalizaodopronturionoarquivo. Deveterdimensessuficientesparacobrirtodasassuasfolhas,assimcomooconjuntodelas at em grande volume. As medidas 20 cm por 30 cm so adequadas. So suficientes cinco dobras no dorso, com espao de 1 cm entre elas para desdobramento gradual medida queopronturioseavolumar.necessrioqueosimpressostenhamtamanhopadropara cabernopronturio,oquefreqentementenoocorre;asbordasexcedentesficam,como tempo, danificadas. Sero substitudas as capas em mau estado de conservao. tilimprimir,nacontracapa,alistadaordem-padroemqueasfolhasserojuntadas no pronturio para orientao daqueles que se encarreguem da organizao das folhas. formulrio de identificAo. Conter os dados de identificao do paciente (figura), como nmero de registro, nome, local e data de nascimento (ou idade aproximada), sexo, estado civil, nome dos pais, nome do cnjuge, profisso, pessoa responsvel (citar parentesco se houver ), endereo, telefones ( relevante anotar mais de um nmero de telefone, pois freqentemente h mudanas), procedncia (outra cidade, outra instituio de assistncia mdica). altamente necessrio que o servio de pronturio requeira apresentao de documento para abertura do pronturio, ou seja, carteira de identidade ou certido de nascimento em casos de pacientes menores. Aconselha-se que no pronturio sejam anotados os dados do documento. Para efetuao de fichas26



para atendimento de urgncia esta poder ser feita sem apresentao de documentos se o paciente no os tiver consigo, mas aconselha-se que isso seja indicado na ficha. etiquetas com dados da identidade do paciente podem ser preenchidas por computador e coladas em espao prprio na folha de identificao. formulrio de diAGnSticoS. Permite rpida reviso do histrico clnico do paciente (figura). Consta da lista de problemas, a relao sumria dos diagnsticos ou das hipteses dediagnstico(nessecaso,constarpontodeinterrogao)comosrespectivoscdigosda CID, apresentados pelo paciente ao longo dos atendimentos. Evitar siglas e abreviaes. Conteragendadedatadoprimeiroatendimento,clnicaouespecialidadedeatendimento, deve incluir problemas psiquitricos e sociais. H quem recomende no registrar, a, impresses de diagnose (Lobo, 16). Omdicoeoutrosprofissionaisassistentespoderodespendermuitotemponaprocura dasanotaesmisturadas,svezesilegveis,paraavaliaratendimentosrealizados.Porvezes, dadosrelevantes,comoalergiaamedicamentos,verminoses,criesdentrias,focosdecrie dentriaeoutrossoconsignadosemobservaesesparsas de difcil localizao e podem passardespercebidos.Oformulriodediagnsticosbempreenchidoexpe,prontamente, todas as afeces das quais o paciente ou foi portador e necessitou de cuidados mdicos.

Figura. Modelo de formulrio de identificao e de diagnstico, apropriado para primeira folha do pronturio. *A definio de cor assunto polmico e merece cuidados especiais para evitar discriminaes e preconceitos. Em caso de dvidas, deixar em branco esse item.

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formulrio de internAo (AdmiSSo). Deve ter nome da clnica, nmero da enfermaria e do leito, diagnstico(s) provisrio(s), data da internao, assinatura e carimbo do mdico solicitante. Termo de autorizao muito resumido, assinado pelo paciente ou por seu responsvel legal para realizao dos procedimentos mdicos necessrios pode ser insuficiente (v. falhas e dvidas mais comuns, item: autorizao de tratamento, p. 68). Por norma, o(s) diagnstico(s) sero assentados com o respectivo cdigo da classificao internacional de doenas (cid). pronturio de internAo (com cApA metlicA ou outrA eSpeciAl). Durante a internao, por praticidade, em muitas instituies assistenciais, folhas do pronturio de uso mais amide ficam separadas do pronturio e protegidas por capas especiais, freqentementemetlicas.Essepronturioespecialconstitudodefolhascomanotaes mais recentes de prescrio mdica, de relatos mdicos sobre a evoluo da doena, de resultados de exames, folhas de descries cirrgicas, requisies de parecer, relatrios depareceristasdeespecialidades,relatriosdocorpodaenfermagemedeoutrosprofissionais. Importa conter, tambm, folha com histria e exame clnico de admisso. de grandeutilidadedispordeumafolhaparaanotaodosexamesrealizados,sobretudo laboratoriais e de imagem, com dataes e resultados. Essa folha pode tambm ser colada na contra-capa do pronturio. Algumas normas correlatas a esses dispositivos so habitualmente seguidas e aconselhveis. necessrio que tenham, vista e protegido por lmina transparente, cartocomnomedaclnica,nomedopaciente(datadeseunascimento),doresponsvel (com endereo e nmeros de telefone destes), registro, nmero do quarto e do leito, data de admisso , escritos com letras amplas. No se expe o nome da doena por motivo de discrio e de segredo mdico. Muitas instituies mantm os pronturios em dispositivo mvel, chamado ou em escaninhos fixos localizados em salas privativas (sala deprescrio).Estasdeveroestarpermanentementeacessveisparapermitiroacesso dos profissionais assistentes aos pronturios de internao e o geral, inclusive em casos de atendimentos de urgncia.carro de pronturios,

formulrio de AnAmneSe e exAme fSico. Um modelo nico para todas as clnicas irreal, em razo da variedade de atendimentos especializados. Na realidade, o padro geral apresentado no ensino mdico freqentemente descumprido em vista das peculiaridades de cada clnica. A anamnese e o exame fsico bem feitos amide indicam2



a diagnose. O padro deve, fundamentalmente, conter: (1) cabealho com nome ou sigla da instituio assistencial; clnica; nmero de registro; nmero da folha; nome completo do paciente, sem abreviaes; filiao; data do nascimento; (2) queixa principal e durao do quadro; (3) anamnese: histria da doena atual; interrogatrio sobre sistemas e aparelhos (cabea; sistemas cardiovascular, respiratrio, digestrio, geniturinrio, tegumentar, neuropsquico, musculoesqueltico, articular; aparelho visual, auditivo, locomotor), antecedentes pessoais e familiares; hbitos e condies de moradia; doenas concomitantes; (4) exame fsico geral e especfico: peso, altura, estado geral, mucosas, pele, temperatura, presso sangnea, cabea (crnio, face, fundo de olho, dentes), viso, audio, gnglios, pescoo, trax (ausculta pulmonar e cardaca), mamas, abdome (inspeo, palpao, percusso, ausculta), perneo, nus (toque anorretal), genitlia externa (toque vaginal quando indicado), coluna vertebral (inspeo, palpao), membros (exame de mos e ps), articulaes, sistema nervoso (sensibilidade, reflexos osteotendinosos); (5) hipteses de diagnstico (etiolgico, sindrmico) escritas com destaque; (6) exames complementares indicados pelo quadro clnico; () pareceres solicitados; () conduta(s) a adotar; () datao da prxima consulta se houver; (10) data e hora do atendimento; (11) assinatura e carimbo do mdico assistente, com o nmero de inscrio no em seu conselho regional de classe.2



Parece tendncia viva o uso de ficha especial de anamnese e exame fsico para cada especialidade, feita de itens especficos (ou perguntas), alguns com pequenos quadrilteros para serem preenchidos com um x, tudo arranjado de tal sorte que, ao cabo do preenchimento, trazem um exame prtico e completo do paciente atendido. importante que o examinador faa, na folha de anamnese, um desenho esquemtico do corpo humano ou de parte dele e, a, assinalar o local e a extenso das leses encontradas se o formulrio no dispuser de desenhos impressos. Informaes quepodemseracrescentadasso:procedncia,nomedosresponsveis(graudeparentesco), tratamento(s) j realizado(s). As hipteses de diagnstico constituem um dos itens mais importantes da atividade mdica. Em razo de o paciente ter tido assistncia em vrios hospitais, a verdadeira e completa histria mdica de muitos pacientes no est disponvel em um s pronturio. Para atenuar essa falha, tem-se proposto pronturio unificado em forma de carto eletrnico, possudo pelo prprio paciente para registro de todos os atendimentos mdicos que lhe foram prestados. Tal sistema j existe em alguns pases, como a Frana, os Estados Unidos e mesmo o Brasil. Convm notificar que a informatizao e a utilizao da rede mundial de computadores (Internet) paraveiculaodepronturioscomputadorizadospodemexpordadossigilososdo enfermo. Vale acrescentar que o Conselho Federal de Medicina, pelas resolues 1.63/2002 e 1.63/2002, normatiza o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o manuseio do pronturio. A resoluo 1.63 permite a digitao dos originais em papel e espera a aprovao de projeto de lei no Congresso Nacional para regulamentar a matria (CFM, www.cfm.org.br) de acordo com artigo publicado no peridico Medicina Conselho Federal, ano XVII, n. 136, ago., 2002, p. 20-1. inadequado que o mdico ocupe-se apenas da investigao e do tratamento das doenas pertinentes sua especialidade. fundamental investigar e relatar outras enfermidades existentes, ou escrever: ausncia de outras anormalidades, ou comentriosequivalentes.indispensvelquedoenasconcomitantessejamsempre investigadas. Se estas exigirem cuidados de outro especialista, necessrio que o paciente seja orientado e encaminhado para o devido tratamento. substancial que isso tambm seja anotado no pronturio.

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Em instituies de ensino, preciso constar, ao lado do nome e carimbo do profissionalassistente,nomeouassinaturadoacadmicoseestefezasanotaes. O acadmico mdico pode ter carimbo com sua identificao (nome, a expresso acadmico de Medicina, sigla da instituio de ensino) (v. acadmicos de medicina, p. 2). A folha de anamnese deve ser preenchida totalmente frente e verso. O espao restante deve ser inutilizado com um risco para evitar outros tipos de anotaes posteriores (v. espaos vazios, p. 50). A anamnese e o exame fsico, feitos para internao, podem ser transcritos em folha especial, constituda de exame padro que fica paralelamente impresso ao lado esquerdo da folha, como orientao para registro do exame completo. Evitar registro da anmanese inicial em folhas que j contenham anotaes de outras clnicas. pronturio de ServioS do pronto-Socorro. Deve conter ficha de atendimento de urgncia, guias ou relatrios de encaminhamento, folhas de pareceres, folhas de evoluo,relatriosdepareceressolicitados,laudosdeexamescomplementares,folhas de prescrio, comentrios de enfermagem e de outros setores assistenciais. recomendvel haver dispositivos de proteo para esses pronturios para que suas folhas no se extraviem tendo em vista sua freqente manipulao. necessrio que esses pronturios sejam encapados, organizados e guardados no arquivo comum dos pronturios. Muitos pacientes atendidos no servio de urgncia j tm pronturio na instituio assistencial. Suas fichas de pronto-socorro sero juntadas ao seu pronturio no arquivo. No sero guardadas separadamente com outro registro e em outro arquivo reservado para pronturios de pacientes no matriculados na instituio. mister advertir que atendimentos em prontosocorro so freqentemente objetos de aes judiciais e preciso que sejam facilmente localizados quando for necessrio. fichA de recm-nAScidoS. Protocolo cujo preenchimento inclui marcaes do tipo x em sistema de pequenos quadrilteros, que, forosamente, induz o examinador a realizar exame clnico de rotina completo e assim a menos possibilidade de no detectar anormalidades na criana quando houver. Contm comemorativos completos de procedimentos de praxe (Cred, teste do pezinho). importante incluir descrio pormenorizadadosdadosobtidosaoexameclnicoatenciosodossistemaseaparelhos, realizado na ocasio do nascimento.

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fichA obSttricA.Folhaespecialquecontmdadosdeidentificaodaparturiente, histria e exame fsico especficos, impresses de diagnose, partograma e espao para informaes sobre o recm-nascido. Essa folha pode dispor de itens especficos, incluindo-se sistema de preenchimento de pequenos quadrilteros com marcaes do tipo x em ordem tal que o examinador sempre registrar dados completos da gestante, do parto e os bsicos sobre o recm-nascido. O partograma, representao grfica da evoluo do trabalho de parto, recomendado pela Organizao Mundial da Sade, constitui parte do pronturio da puerpra. Habitualmente, os documentos relativoscrianapermanecemnopronturiodame;paraorecm-nadoquerequeira tratamento, providencia-se pronturio individual. Os gemelares o tero identificados pela respectiva ordem de nascimento. folhA de evoluo. inadequada a expresso evoluo mdica. Evolui a doena do paciente, no o mdico. tambm imprprio mencionarfazer a evoluo, evoluir o pacienteevoluir a dieta ou O paciente j foi evoludo. Evoluir ter transformaes, passar por fases, fato que ocorre com a doena. No sinnimo de prescrever, de anotao ou de anotar sobre a evoluo de algo. Afolhadeevoluoconterobservaesdeestudantes,mdicosedeoutrosprofissionais assistentes(enfermeira(o),nutricionista,psiclogo(a),odontlogo(a),fisioterapeuta,assistente social) (v. relatrios de profissionais no-mdicos, p. 51). substancial que se registrem descries detalhadas em que constem, do profissional assistente, as impresses, dvidas e dificuldadesreferentesdiagnose,aotratamentoescondiesapresentadaspeloenfermo. importanteanotarreaesfavorveisedesfavorveisaosprocedimentosteraputicos,efeitos adversosdosmedicamentos,condiesdocurativo,tiposdedrenagem,no-administraode medicamentos(anotarcausas),usoouocorrnciadematerialinadequado(aparelhosquebrados oucommaufuncionamento)oufaltadematerialparaosprocedimentos,demoranaentrega dosresultadosdeexamescomplementaresoudarealizaodestes.indispensvelregistrarms condies de atendimento, como: condies anti-higinicas do ambiente, falta de auxiliares, devagasparainternao,devaganaunidadedetratamentointensivo,esperasprolongadasde vaganocentro-cirrgicoemcasosdeurgncias,faltaderadiologistasparaosparecerespertinentesaosexamesradiolgicos,faltadeboailuminao,deformulrios,deacomodaopara opaciente,impossibilidadedeexecuodeexamescomplementares,faltademedicamentos, dificuldade para encaminhamento a servios especializados ou de referncia. Fazeranotaesburocrticasesucintassobreaevoluodadoena,emgeral,produz textostediososedepoucoaproveitamentocientfico(parapesquisaeensino)ecomunica32



tivo. Nesse sentido, valiosssimas informaes so omitidas, uma vez que, habitualmente, estas so comentadas ou transmitidas apenas verbalmente. Tal conduta desvaloriza o pronturio como real e fiel expresso da realidade e impossibilita a obteno de dados completoseprecisosparapesquisasereavaliaes,sobretudoemlongoprazo,quandoos profissionais que assistiram o doente e o prprio enfermo no esto mais disponveis. Essasanotaesmelhoramoteordasobservaesclnicaseatransmissodo(s)caso(s) a outros mdicos. importante preencher o cabealho. A monitorao no substitui a observao escrita. praxe, em boas instituies mdicas, as anotaes dirias conterem, sistematicamente nesta ordem: data e hora da reavaliao, especialidade do profissional, especialmente quando assistir paciente de outra clnica, queixas do paciente (se forem relatados por acompanhante, escrever isso), relatos da enfermagem, resumo da reavaliao clnica, resultados de exames complementares, consideraes sobre o diagnstico e o prognstico, conduta a adotar, assinatura e carimbo. Em cada registro realizado no mesmo dia, tambm assinalar data e hora do exame. Anotaes com apenas uma ou duas linhas amide apresentam insuficincia de dados, o que importa ser evitado. Escrever apenaspaciente em bom estado geralconfigura impresso subjetiva do examinador, o que pode eventualmente ocorrer com o uso de termos comonormal,sem alteraes, semanormalidadesAnotarosachadosentresintomasesinaisfreqentementeexpressam . avaliaes mais cuidadosas. folhA de reSumo de AltA. A ltima anotao deve conter resumo histrico do perodo de internao, com relato sumrio das condies do estado clnico do paciente no momento da alta, do diagnstico ou hipteses de diagnstico, do(s) tratamento(s) realizados(s), critrios de alta e condutas subseqentes. folhA de pedidoS de pArecer. Sero preenchidas e anexadas ao pronturio pelo profissional consultado. O pedido de parecer deve ter sempre resposta. relevante anotar, na papeleta do paciente, a hora do pedido e da resposta do parecer, o local (instituio clnica, enfermaria, quarto, leito) em que se encontra o paciente, e indicar a clnica solicitante e a clnica solicitada. Por vezes, os pedidos so feitos na folha de prescrio, e sua resposta, na folha de evoluo clnica. inadequado registrar o parecer na folha de evoluo nosolgica ou o pedido de constar como um dos itens na folha de prescrio mdica. Pedirpareceresoralmenteeterasrespostasanotadasnafolhadeevoluoprejudica avaliaes e pesquisas ulteriores. Pode-se perder, desse modo, o relato da causa das33



consultas e pode haver dificuldades na identificao da resposta, escrita entre numerosas anotaes. Nas especialidades em que haja folha prpria de resposta, esta deve ser preenchida e grampeada na folha de pedido de parecer e, juntas, acondicionadas no pronturio. Aconselha-se deixar uma cpia do pedido (segunda via) no pronturio, como comprovante, e enviar o original ao mdico parecerista ou sua unidade. comumsolicitaesdesorganizadas.Recomenda-sequeosrelatrios,tantodomdico solicitantequantoodosolicitado,contenhamdata,horadarealizaodopedido,ahora do atendimento do mdico parecerista, queixas do doente, dados do exame clnico e examescomplementares,relacionadosaobjetivosdoparecer,hiptesesdediagnstico e conduta a ser observada. GuiA de conSultA e relAtrio de encAminhAmento. Constituem documentos padronizados com resumo da histria clnica e do exame fsico, relato sumrio de procedimentos,examescomplementaresrealizadosehiptesesdediagnstico,deordinrio,fornecidosaospacientesparaencaminh-losamdicosdamesmaoudeoutras instituies. A segunda via deve ser guardada no pronturio da instituio de origem, e a primeira, no pronturio da instituio ou da clinica a que o paciente foi encaminhado. regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituio emitente, dados do paciente (nmero de registro, nome, sexo, data de nascimento, filiao, naturalidade, endereo, telefones), nome do mdico ou da instituio e clnica aos quais o paciente encaminhado, data, assinatura e carimbo do mdico solicitante. Deve haver espao para resposta do parecer em caso de retorno do paciente, aps a consulta, ao local de origem. antitico deixar de fornecer relatrio completo sobre o estado do enfermo quando da remoo ou do encaminhamento a outro mdico ou servio para continuao do tratamento (artigo 1 do Cdigo de tica Mdica) folhAS de requiSio de exAmeS complementAreS. mister que tenham registro dos motivos da solicitao do(s) exame(s), com preenchimento completo dos itens do formulrio de pedido, a saber, dados do paciente (registro, nome completo sem abreviao, data do nascimento, sexo, filiao), nome da clnica em que o paciente est em tratamento, nome do profissional requisitante e seu carimbo. aconselhvel guardar, no pronturio, a segunda via de solicitaes de exames, de pareceres e anlogos, para comprovaroquefoipedido.Assegundasviasserosubstitudaspelosrespectivoslaudos ou documento similar. Em casos de perda ou extravios das solicitaes e de no-realizaodosexamessolicitados,aausnciadecomprovantespodeacarretarinsuficinciado pronturio como instrumento de defesa em casos de queixas, sindicncias e processos judiciais. falta grave consignar exames ou procedimentos no realizados.34



lAudoS de exAmeS complementAreS. mister que tenham sempre ampla margemlateral esquerda para formao de orifcios destinados presilha do pronturio.

Inexiste esse espao em muitos laudos, mormente nos de clnicas e laboratrios particulares. Alm disso, conveniente que tenham dimenses para caberem no pronturio sem serem dobrados. recomendvel que os papis tenham formato grande para serem fixados, em ordem, na presilha. imprescindvel que contenham, alm da assinatura, o carimbo do mdico emitente ou seu nome em letras legveis impressas ou manuscritas, em ambos os casos com o nmero de inscrio no conselho regional de classe. A identificao explcita do profissional relator do laudo facilita a busca de esclarecimentos pelo mdico que assiste o paciente ou que faz pesquisas sobre o caso deste. O uso defolha cabideem que se colam as papeletas aumenta a mo-de-obra; a cola nem sempre est disponvel e um papel a mais para cada paciente (Mezzomo, ob. cit., p. 352). Usar uma folha para cada tipo de laudo (laudos de radiografias, de ecografia, de hemograma, do mdico-nuclear, de histopatologia e similares) parece complicar mais essa situao. relAtrioSde quimioterApiA e rAdioterApiA.

Deve estar, no pronturio, a des-

crio detalhada do programa proposto e dos procedimentos realizados. Pode ser

escrita melhor, digitada em formulrio especial. formulrio de SolicitAo de cirurGiA. documento importante a constar do pronturio.Aprimeiraviapermanecernocentrocirrgicoeumacpiadevepermanecer no pronturio como documento comprovante da solicitao cirrgica em que constaro os dados identificadores do paciente, sua localizao no estabelecimento, data e hora da solicitaoeassinaturadomdicosolicitante.Odescartedessesdocumentosousuaausncia nopronturiosignificamperdadocumentalrelevante.Amide,osdadosdasolicitaono ficamanotadosnoregistroclnico,eascpiasdessesformulriosdesolicitaotornam-se no raramente perdidas ou arquivadas fora do pronturio. folhA de deScrio doS AtoS cirrGicoS. Conter os dados de identificao do paciente, o nome do procedimento cirrgico, o diagnstico, o nome do cirurgio e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do incio e do fim da operao, descrio sumria do estado geral do paciente. prejudicial descrever oficiosamente o ato operatrio, isto , fazer descrio sumarissima35



apenas dos tempos cirrgicos bsicos com apresentao do mesmo relatrio para todos os procedimentos idnticos. preciso criticar com veemncia relatos cirrgicos em que constem apenascirurgia feita pela tcnica habitual. Valiosos detalhes so omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar descrio prvia, injustificvel em todos os casos. O ato cirrgico ser registrado como dissertao minuciosa das tticas e tcnicas operatrias usadas, dos acidentes cirrgicos, das dificuldades tcnicas, daquilo que foi visto e realizado do incio ao fim do procedimento. Pela sua importncia, tal relatrio poder ser refeito em ocasio de mais calma e propcia reflexo, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. muito importante registrar as condies do paciente antes da operao, afeces concomitantes, tempo de incio e do fim da operao, posio do paciente, uso de coxim, produto(s) usado(s) na anti-sepsia, via de acesso, uso de eletrocautrio, fios utilizados, descriominuciosadaslesesedosrgosexaminados,examesradiolgicostransoperatrios, anotar falta de material quando houver, relatar obteno de peas cirrgicas para histopatologia, bipsias, secrees colhidas para estudos laboratoriais, lavaes, tipo de suturas (pontos contnuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirrgica, tipo de curativo, condies do paciente ao trmino da interveno, descrio detalhada das leses por arma branca e, se possvel, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extrado ou no, assim como outros corpos estranhos. Objetos que constituem indcio de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto mdico-legal ou autoridade policial. recomendvel desenhar, esquematicamente, aspectos importantes da operao. Anotar solicitao de exame histopatolgico das peas cirrgicas que demandem estudo para diagnstico. Preencher o cabealho e demais itens da folha de descrio, como data, hora e durao do ato cirrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares mdicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo. A descrio cirrgica deve constituir atrativo relato de valor cientfico, cuja leitura inspire confiana e crdito. A equipe deve conferir todo o material cirrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operao, para evitar permanncia de corpo estranho no paciente. preciso que esses fatos sejam anotados no pronturio, assim como intercorrncias dignas de nota durante o ato cirrgico. Folha de descrio cirrgica bem preenchida documento comprovante impres36



cindvel dos procedimentos cirrgicos e, em geral, imprescindvel para cobrana dos gastos pelo servio de faturamento e, principalmente, para comprovao do que foi realizado pela equipe cirrgica em casos de dvidas, demanda judicial ou processo eticoprofissional. Pelo exposto, altamente lamentvel o uso de carimbos com descrio sumria de procedimentos cirrgicos. Em casos de cancelamento de intervenes cirrgicas suas razes devem estar anotadas no pronturio. folhA de AneSteSiA. preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao pacientenasaladeoperaesenosperodospr-anestsicoeps-anestsico.Preencher o cabealho com nome da instituio e dados do paciente (nome, registro, data do nascimento, sexo, cor, peso, filiao, clnica, enfermaria, apartamento e leito); anotar diagnstico pr-operatrio, condies pr-operatrias, operao proposta, operao realizada, diagnstico ps-operatrio, nome dos membros da equipe cirrgica, tipo de interveno (urgente, eletiva), nome do anestesista e de seus auxiliares. Adicionar relatrio de visita pr-anestsica com registro de risco anestsico (ASA 1 a ): perfil clnico do paciente (anamnese e exame fsico), exames complementares, medicao pr-anestsica, data, assinatura e carimbo do mdico visitador. Durante a anestesia, fazer grfico de controle de drogas injetadas e inaladas, lquidos infundidos (transfuso sangnea),pulso,respirao(assistida,controlada,espontnea),temperatura.Comportamento da presso arterial. Registro e controle das eliminaes urinrias em pessoas com cateter vesical, tcnica(s) anestsica(s) usada(s). Fazer relatrio do material gasto, daduraodotempodeanestesia,relatodeanormalidades(cianose,arritmias,nuseas, vmitos,sudorese,broncospasmos),registrodascondiesdopacienteaodeixaramesa cirrgica.indispensvelregistrarasintercorrnciasobservadasantes,duranteedepois do procedimentos anestsicos. Data, assinatura e carimbo do anestesista titular. Para agilizar os procedimentos de anotaes em anestesia, tem sido utilizado formulrio com pequenos quadrilteros em que se marcam sim ou no para anotaes da anamnese (histria prvia de acidente vascular cerebral, hipertenso, alergia, arritmias, diabete, disfuno tiroideana, asma brnquica, cirurgias prvias, medicamentos usados, problemasanestsicosanteriores),doexamefsico(pressoarterialsanginea,temperatura), e exames complementares (hemograma, ionograma e outros elementos). O objetivo direcionar a realizao completa do exame clnico. Se houver apenas um espao para3



registros sobre o perfil clnico do paciente, podem ocorrer anotaes incompletas. Cabeaoanestesistaanotar,quandohouver,inexistnciadascondiesmnimas requeridas para efetivao do ato anestsico, contidas no teor da Resoluo CFM n. 1.363/3, assim como as providncias tomadas a respeito (cancelamento do ato anestsico ou a obteno do material faltante). folhA de preScrieS. Constituem-se de: (1) cabealho, com nome da instituio; dados do paciente: nome completo (sem abreviaes), registro, sexo, data do nascimento (ou a idade), peso, clnica, enfermaria, apartamento, leito, quarto; (2) coluna de prescrio mdica com data, horrio e vias de administrao, doses das drogas usadas; (3) coluna do horrio da administrao das medicaes (anotado pela enfermagem); (4) coluna de informaes da enfermagem com registro das ocorrncias principais. desejvel numerar as folhas. Algumas consideraes a respeito das prescries so oportunas. Prescrever medicamentos para serem ministrados SOS ou se necessrio censurvel. O critrio de uso no poderia ser feito pelo paciente (automedicao), pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relao a analgsicos, antiinflamatrios, psicofrmacos, antiemticos e outros medicamentos, e alguns com administraes fixas de doses e horrios (Schmitz, 1). Medicaes feitas nesse regime possibilita o diagnstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal no-mdico, at mesmo pelo prprio paciente ou seu acompanhante. Em anlise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem exame mdico. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males que precisam ser tambm diagnosticados e tratados. A desidratao em recm-nas

prontuário médico do paciente

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