PRONTUÁRIO MÉDICO OU

DO PACIENTE

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

CONCEITO

• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único

constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens

registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e

situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele

prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita

a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a

continuidade da assistência prestada no indivíduo.”

Resolução CFM n. 1.638/02

CONCEITO

• O prontuário médico também conhecido

como o prontuário do paciente é o

conjunto de documentos referentes à

assistência prestada a um determinado

paciente.

Idealizador do Prontuário Médico ou Prontuário do

Paciente por Abraham Flexner em 1910.

A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:

• Registro obrigatório em prontuário único das atividades

desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais –

médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social,

psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista,

farmacêutico, pessoal auxiliar.

FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO MÉDICO

• Instrumento de apoio à assistência ao paciente

• Instrumento de diagnóstico

• Documento de defesa do médico e da instituição de saúde

• Indicação epidemiológica

• Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde

• Instrumento para continuidade do atendimento

• Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos

financeiro e legal

• Fonte para ensino e pesquisa científica

O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO

PRONTUÁRIO MÉDICO

• Escrever a lápis.

• Usar líquido corretor, conhecido como

"branquinho“.

• Deixar folhas em branco.

• Fazer anotações que não se referem à paciente.

A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO

OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE?

1. Ao paciente.

2. Ao profissional de saúde.

3. À Instituição de Saúde.

Quem pode solicitar cópia do

prontuário?

1. Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração.

2. Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz.

3. O Conselho Regional de Medicina.

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO

PRONTUÁRIO MÉDICO OU DO

PACIENTE

O Código de Ética Médica estabelece:

É vedado ao Médico:

Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico

legível para cada paciente.

É vedado ao Médico:

Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu

prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem

como deixar de dar explicações necessárias à sua

compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o

paciente ou para terceiros.

É vedado ao Médico:

Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao

paciente, quando do encaminhamento ou

transferência para fins de continuidade do

tratamento, ou em caso de solicitação de alta.

A Resolução CFO – 42 de 20-05-2003 prevê,

no capítulo III, os deveres fundamentais do

odontólogo e no art. 5º há referência ao

segredo profissional, elaboração e

atualização do prontuário com garantia do

acesso e concessão de cópia mediante

recibo de entrega.

A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de

ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato

sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A

lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da

enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de

08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário

do paciente as atividades da assistência de enfermagem.

A Resolução COFEN 272/2002 prevê no art. 2º

que a Sistematização da Assistência de

Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições

de saúde, pública e privada; e no art. 3º prevê que

deverá ser registrada formalmente no prontuário do

paciente/ usuário/ cliente.

Resolução CFM n° 1605/00

Normatiza a revelação do sigilo médico e

o acesso ao prontuário médico.

Art. 1° - O médico não pode, sem o

consentimento do paciente, revelar o

conteúdo do prontuário ou ficha médica.

Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código

Penal, onde a comunicação do doença é

compulsória, o dever do médico restringe-se

exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade

competente, sendo proibida a remessa do

prontuário médico do paciente.

Art. 3° - Na investigação da hipótese de

cometimento de crime, o médico está

impedido de revelar segredo que possa

expor o paciente a processo criminal.

Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for

requisitada, por autoridade judiciária competente, a

apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha

médica, o médico disponibilizará os documentos ao

perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada

perícia restrita aos fatos questionados.

Art. 5° - Se houver autorização expressa

do paciente, tanto na solicitação como em

documento diverso, o médico poderá

encaminhar a ficha ou prontuário médico

diretamente à autoridade requisitante.

Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia

da ficha ou do prontuário médico desde que

solicitado pelo paciente ou requisitado pelos

Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

Art. 7° - Para sua defesa judicial, o

médico poderá apresentar a ficha ou

prontuário médico à autoridade

competente, solicitando que a

matéria seja mantida em segredo de

justiça.

Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e

sempre que houver conflito no tocante à remessa ou

não dos documentos à autoridade requisitante, o

médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde

mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser

adotado.

Sigilo Médico:

CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude

do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal

ou autorização expressa do paciente.

Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que

o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha

falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta

hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará

seu impedimento.

Sigilo Médico:

CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a

paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou

representantes legais, desde que o menor tenha

capacidade de discernimento, salvo quando a não

revelação possa acarretar dano ao paciente.

Sigilo Médico:

Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas

seguradoras qualquer informação sobre as

circunstâncias da morte de paciente seu, além

daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo

por expressa autorização do responsável legal ou

sucessor. (Alterado pela Res. CFM n. 1.997/12)

Sigilo Médico:

Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus

auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar

para que seja por eles mantido .

Sigilo Médico:

CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos

prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional

quando sob sua responsabilidade.

Código Penal

Art. 154 – Revelar a alguém, sem justa causa, segredo

cuja divulgação possa produzir dano a outrem.

Pena de detenção de três meses a um ano ou

multa a quem violar segredo profissional.

Código Penal:

Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade

pública doença cuja notificação é compulsória.

Pena de seis meses a dois anos.

Código Civil:

Art. 229 – Ninguém pode ser obrigado a depor

sobre fatos a cujo respeito, por estado ou

profissão, deve guardar segredo.

Código de Processo Penal:

Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que, em

razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam

guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte

interessada quiserem dar seu testemunho.

Código de Processo Civil

Art. 347, inc. I:

A parte não é obrigada a depor de fatos a cujo

respeito, por estado ou profissão, deva guardar

sigilo.

Auditoria:

Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o

mesmo atribuições de perícia.

O auditor tem direito, inclusive, de examinar o paciente,

para confortar o descrito no prontuário com o real estado

do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que

determina o vigente Código de Ética Médica.

O Registro Eletrônico e a Digitalização

Resolução CFM n° 1.821/07:

Aprova as normas técnicas concernentes à

digitalização e uso dos sistemas informatizados para a

guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos

pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de

informação identificada em saúde.

Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07:

1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro,

para a preservação dos prontuários em suporte de papel.

2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de

armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de

digitalização.

3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes

arquivados eletronicamente.

Resolução CFM n° 1821/07

1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em

Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de

Medicina.

2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes.

3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de

prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em

saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que

estes sistemas atendam integralmente aos registros de “Nível de garantia

de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas

de Registro Eletrônico em Saúde.

.

No caso de microfilmagem, os prontuários

microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a

legislação específica que regulamenta essa área e após

análise obrigatória da Comissão de Revisão de

Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do

arquivo.

PRONTUÁRIO MÉDICO - SIGILO

• Entrega ao Paciente

• Entrega aos descendentes Apelação com revisão n. 0010443-

75.2012.8.26.0297

O prontuário médico ou do paciente pode ser

entregue nestes casos:

a) Autorização por escrito do paciente.

b) Atendimento de ordem judicial.

c) Defesa do próprio médico.

d) Presença de justo motivo