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Prontuário do paciente

O prontuário do paciente é o conjunto de documentos e informações a respeito do

paciente e sua doença.

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O prontuário constituído basicamente de:• informações médicas relativas à história da

doença atual, • antecedentes pessoais e familiares, • exame físico, • diagnóstico, • evolução da doença, • descrição de cirurgias, ficha de anestesia,

relatório médico;• Evolução de Enfermagem• Evolução ....

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O prontuário é um documento legal e após a alta do paciente fica arquivado no serviço de arquivo e estatística.

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A quem pertence o prontuário?

• Ao médico?• Ao paciente?• A Instituição?• Enfermagem?• Equipe?• Convênio?

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Devemos pensar nas possíveis complicações de ordem técnica, ética ou

jurídica que possam eventualmente ocorrer, quando o prontuário será

um elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis

irregularidades.

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• E, tão importante como ter um prontuário na instituição, é o seu preenchimento correto. 

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Utilidades do Prontuário • O prontuário é uma documentação de grande

valor para:

· O paciente· Hospital· Para a equipe de saúde· O ensino e pesquisa.

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Para o paciente:

• É útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.

• As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.

• Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos. 

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Para o hospital:

• A existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência:racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos

• Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames; 

• O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;

• Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;

• Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital. 

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Para a equipe de saúde:

A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação.

Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados.

O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos.

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Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais

se intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade.

Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário. 

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Para o ensino e pesquisa:

Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e

conseqüentes da enfermidade.

Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação daterapêutica;

E campo para pesquisa e fonte para os mais diversosdados estatísticos de incidências e prevalências, de

morbidade e mortalidade;

Tornar possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise

comparativa da eficiência.

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Mezzomo (1991, p.245), o prontuário é “uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para

os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma

barreira intransponível contra as relações e os caprichos dos clientes descontentes”.

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Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente (Moraes, 1991, p. 106).

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Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatórias hospitalares, saber quantos diagnósticos clínicos não coincidiram com o diagnóstico pós-operatório e com o anatomopatológico, que percentagem de tecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho, 1977, p. 169).

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Um paciente, internado em hospital de alto padrão, é submetido ao estudo e exame de diversos especialistas. Vários profissionais concorrem para uma análise mais completa do estudo de saúde real do paciente e sua recuperação.

Entre eles, o médico, a enfermeira, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, o radiologista e outros profissionais que possam estar envolvidos no caso.

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O conjunto dos profissionais que atende o doente pode ser chamado de equipe de saúde ou equipe multiprofissional de saúde.

Esta deve trabalhar integrada intercomunicando as observações e pareceres. O fornecimento dos dados constatados pode ser feito de duas formas: 1- Através de impressos próprios para cada especialidade, juntados em pasta única, ou;

2- Através de um único impresso onde, cada profissional insere suas observações ou laudos. Esse sistema é conhecido como sendo o de “papeleta única”.

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A responsabilidade por este documento tão importante recai direta ou indiretamente sobre diversos profissionais. O Administrador do Hospital responde, de maneira geral, sobre toda atividade hospitalar.

O SPP (Serviço do Prontuário do Paciente) é responsável

pela guarda, segurança e conservação dos prontuários. O médico é indiretamente responsável pelo conteúdo do

prontuário, no que tange a sua ação em relação ao paciente atendido.

Os demais profissionais, de igual maneira, respondem

diretamente pela parte que lhes cabe.

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É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos.

O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n.º 34/1.

O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes

(Parecer-Consulta CFM n.º 05/6; Parecer-Consulta CFM n.º 02/4).

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• “O segredo profissional é uma ponte ética entre o que deve ser considerado privado e o que deva ser público”

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DEVER LEGAL

• MAUS TRATOS

• DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

• PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DE MORTE ENCEFÁLICA

• ATESTADOS ( Nascimento, Óbito, Sanidade)

• PERÍCIAS

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CONSTITUIÇÃO(art.5°, inciso X)• São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra, a

imagem das pessoas.....direito a indenização

CÓDIGO PENAL(art. 154)• Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem

ciência em razão da função, ministério, ofício, ou profissão e cuja revelação possa produzir dano a outrem.

CÓDIGO CIVIL(art. 229)• Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato:• I-a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar

segredo

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Problemas com o prontuário

Anotações ilegíveisDocumentos faltantesDesorganização da pastaRasurasPerdas / roubosUso irregularFalta de controle de uso

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CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO

1. Consciência da importância.2. Responsabilidade profissional.3. Definição clara das funções.4. Rotinas escritas.5. Clareza da escrita.

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É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é da equipe e da instituição o dever de guarda do prontuário.