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Estudo da rede de saúde mental de uma cidade da Baixada Fluminense: uma interlocução entre saúde mental, saúde coletiva e psicopatologia psicanalítica

I. Introdução Desde o final da década de 1970, a sociedade brasileira vem acompanhando o

Movimento da Reforma Psiquiátrica (RP), cujas conquistas o levaram, a partir do início dos

anos 2000, à condição de política de Estado. Amarante (2007) enfatiza que a RP deve ser

concebida como um processo social complexo que possui diferentes dimensões: social,

política, jurídica, epistemológica e técnica-assistencial. Sendo processual, é contínuo e

necessita de constante avaliação. No mesmo sentido, Furtado e Onocko Campos (2005)

comentam que a institucionalização da Reforma Psiquiátrica garante alguns recursos para a

estruturação de programas e serviços alinhados à proposta de desinstitucionalização do louco

e da loucura, mas, por outro lado, nos ameaça de perder a dimensão instituinte do Movimento,

ou seja, sua potência em questionar as instituições e instaurar o novo. Além disso, os autores

apontam o risco de que a regularização dos novos serviços desobrigue a sociedade de repensar

a relação estabelecida com a doença mental ao longo dos últimos dois séculos, ao privilegiar a

adaptação ao meio e o apagamento do sujeito.

Uma das possibilidades de enfrentamento desses riscos é o diálogo entre a saúde

mental (que diz respeito às ações políticas e eticamente orientadas, referidas à singularidade

de certo grupo, cujos traços comuns são a loucura e a exclusão) e a clínica, que trabalha com

o caso tomado em sua singularidade. A clínica vem nos dizer que existe um sujeito no

indivíduo que está no mundo, enquanto que a saúde mental nos indica as determinações

sociais, políticas e ideológicas que envolvem esse mesmo mundo. O grande desafio é

considerar o sujeito do direito e o sujeito do inconsciente, evitando a prática de uma saúde

mental ortopédica ou de uma clínica alienada e pouco cidadã (Furtado e Oncocko Campos,

2005).

No que diz respeito à dimensão técnico-assistencial da RP, verificou-se, nos últimos

anos, uma significativa mudança no foco dos investimentos governamentais, de tal modo que,

a partir de 2006, a maior parte do montante de gastos com saúde mental passou a destinar-se a

serviços territorializados, que objetivam não apenas o alívio do sofrimento de seus usuários,

como também ganhos nas esferas da inserção social e das possibilidades de cuidar de si.

Atualmente, o Brasil possui 1620 CAPS e 753 SRTs (nas quais estão inseridos 3091

moradores), além de Centros de Convivência, Oficinas de Trabalho e outros dispositivos

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voltados para o tratamento e a reinserção social dos pacientes cuja nomeação convencionou-

se como “portadores de transtornos mentais”.1

Em relação às internações hospitalares, verifica-se diminuição do número de leitos em

grandes hospitais psiquiátricos e a prerrogativa oficial de que os pacientes em crise sejam

acompanhados, preferencialmente, nos “leitos de hospitalidade noturna” (LAIhg). Estes

devem ofertar o acolhimento integral ao paciente em crise e estar articulados com outros

dispositivos de referência para o paciente, sendo um componente essencial da porta de entrada

da rede assistencial e um mecanismo efetivo de garantia de acessibilidade. Entende-se que a

tendência é de que essa rede de leitos de atenção integral se expanda e substitua a internação

em hospitais psiquiátricos convencionais2. Atualmente, são 721 hospitais gerais com leitos

psiquiátricos ou LAIhg, totalizando 4.081 leitos SUS3.

Investigações acerca do trabalho assistencial desenvolvido nos leitos psiquiátricos de

hospitais gerais reconhecem que algumas experiências nessas unidades têm se mostrado

exitosas na criação de uma “nova linguagem” e um novo modo de produção de saber nos

hospitais (Machado e Colveiro, 2003). Entretanto, identifica-se uma série de desafios a serem

enfrentados, tais como a resistência local à internação psiquiátrica, restrições econômicas,

capacitação profissional deficitária, ausência de um modelo terapêutico que vá além da

abordagem farmacológica e ausência de intercâmbio eficaz com a rede serviços de saúde

(Larrobla e Dalgalarrondo, 2006; Machado e Colveiro, 2003). Nesse sentido, Araújo (2008)

observa que a cultura hospitalar não tem se desenvolvido no sentido de criar vínculos com a

comunidade do seu território de abrangência, o que o impede de prestar cuidados integrais,

que englobariam a relação com serviços extra-hospitalares, dentre os quais, destacamos

aqueles ligados à Atenção Básica à saúde (ABS).

Naquilo que diz respeito aos CAPS, pesquisas indicam a eficácia desses serviços no

processo de desospitalização e o acolhimento dos pacientes psicóticos, favorecendo o trabalho

subjetivo dos mesmos (Kantorski et al., 2009; Onocko Campos et al., 2009). Porém, dentre os

problemas de funcionamento avaliados encontram-se a dificuldade de relação com outros

serviços da rede, sobretudo com a Atenção Básica à Saúde, e o excessivo número de usuários

que, além de sobrecarregar os profissionais, compromete a qualidade da atenção prestada,

acarretando o risco de produção de práticas desvinculadas do território de vida dos pacientes

1 Dados obtidos na área de Saúde Mental do Site do Ministério da Saúde: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925 [acessado em 14/11/2011] 2 Dados obtidos na área de Saúde Mental do Site do Ministério da Saúde: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925 [acessado em 14/11/2011] 3 Fonte: CNES – pesquisa realizada 06/06/2011. Dados cedidos por Departamento de Regulação, Avaliação e Controle – DRAC. Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde - SAS/MS.

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(Cavalcanti et al., 2009; Onocko Campos et al., 2009). Nesse contexto, coordenadores de

Unidades Básicas de Saúde mostraram ter idéia vaga e distorcida sobre a função dos CAPS, a

despeito do número de pacientes que sua equipe encaminhou para o serviço. Já os agentes de

saúde afirmam desconhecer o CAPS e praticar ações de saúde mental baseadas no senso

comum (Onocko Campos et al., 2009).

Esse cenário sinaliza a dificuldade dos serviços em organizar uma assistência integral

e integrada à saúde, tal como preconizam os princípios e diretrizes do SUS, e aponta a

necessidade de estudarmos as relações que os serviços de saúde têm estabelecido para o

acompanhamento de pacientes de saúde mental, sobretudo no que diz respeito às

possibilidades de interlocução entre CAPS e ABS, interlocução esta que se mostra essencial

para o processo de desinstitucionalização e inserção social dos pacientes. Interessa-me

investigar se há dispositivos sistemáticos de interlocução entre esses dois serviços e como

funcionam. Além disso, partindo da suposição de que a estrutura clínica de cada caso é o que

deve determinar as estratégias terapêuticas adotadas, pretendo compreender também qual a

relação entre essa estrutura e os dispositivos de acompanhamento de pacientes que CAPS e

ABS adotam conjuntamente ou isoladamente.

Dentre as diferentes estratégias, através das quais uma investigação como esta poderia

ocorrer, optei por estudar os principais quadros clínicos apresentados pelos pacientes

encaminhados pela ABS para tratamento no CAPS, buscando compreender o processo de

encaminhamento e recepção bem como a estrutura clínica que sustenta tais casos e os

dispositivos utilizados para seu acompanhamento. Assim, pretendo desenvolver uma pesquisa

que produza um diálogo entre saúde mental, saúde coletiva, clínica psicanalítica e

psicopatologia psicanalítica e, sem apagar as especificidades de cada uma dessas áreas, crie

uma zona comum de discussão acerca das demandas recebidas pela ABS, as possibilidades de

construção de espaços de tratamento e as formas de encaminhamentos para os CAPS, ou

compartilhamento de trabalhos entre esses dois serviços.

Trata-se de uma pesquisa que ainda propõe desdobramentos no campo do ensino e da

extensão, colaborando com a formação (de pesquisador e de clínico) de graduandos do curso

de psicologia e com a criação de espaços de discussão clínico-institucional para os

profissionais da ABS e do CAPS.

II. Justificativa

II.I O campo da saúde mental na AB

Desde 1994 a expansão da ABS no Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) tem se

dado principalmente através da implantação do Programa de Saúde da Família (PSF),

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considerado estratégia de reorganização da prática assistencial, com atenção centrada na

família a partir do seu ambiente físico e social, possibilitando uma compreensão ampliada do

processo saúde-doença e da necessidade de intervenções que vão além das práticas curativas.

Organizado através de uma equipe mínima, constituída por médico, enfermeiro, auxiliar de

enfermagem e agente de saúde, o PSF deve realizar ações de promoção e prevenção de saúde,

articuladas com a assistência de média e alta complexidade de forma integrada e contínua

(Brasil, 2007). Certos autores defendem que o PSF possui algumas concepções e objetivos

comuns com a Saúde Mental, sendo, por isso, um espaço estratégico para se fazer a

aproximação desta com a ABS (Nunes et al., 2007; Onocko Campos e Gama, 2008).

Nunes et al. (2007) lembram que a consolidação da RP em vários países do mundo se

deu com ênfase na construção de uma rede de cuidados que contemple a AB, partindo-se do

princípio que uma grande quantidade de problemas de saúde pode ser resolvida nesse nível,

sem a necessidade de recorrer a especialistas. Os autores lembram que, já nos anos de 1970 e

1980, a Organização Mundial de Saúde reconhecia a impossibilidade dos serviços de saúde

mental ficarem a cargo exclusivo de especialistas e preconizava a descentralização dos

serviços, sua incorporação em unidades de cuidados gerais, a formação de cuidadores não

especializados e o aumento da participação da comunidade.

Há alguns anos o Ministério da Saúde brasileiro tem discutido a necessidade de

inclusão da Saúde Mental na AB. Em levantamento feito em 2003, constatou que os

profissionais da ABS se deparam cotidianamente com problemas de “saúde mental”, sendo

que 56% das equipes de Saúde da Família investigadas referiram realizar “alguma ação de

saúde mental”, ligadas ao agravo decorrente de uso abusivo de álcool e outras drogas e

diversas formas de sofrimento psíquico. Diante desse quadro, reconhece-se a necessidade de

investimentos em capacitação dessas equipes para que possam acompanhar os casos de Saúde

Mental através de práticas fundamentadas nos princípios do SUS e da RP. Para tanto, o

Ministério da Saúde propõe a realização de Apoio Matricial às equipes de Saúde da Família, a

formação como estratégia prioritária e a inclusão da Saúde Mental no Sistema de Informações

da ABS, além da viabilização de uma rede de cuidados articulada ao território com parcerias

intersetoriais, possibilitando intervenções transversais de outras políticas públicas (Brasil,

2003). Em janeiro de 2008, o Ministério da Saúde lançou a portaria 154 que criou o Núcleo

de Apoio à Saúde da Família (NASF), equipes formadas por profissionais que não estão

contemplados dentro da Equipe mínima da ESF (como psicólogos, fisioterapeutas, dentre

outros), sendo destinados a fazer o matriciamento das equipes e contribuir com a ampliação

da abrangência e a resolubilidade da Atenção à Saúde (Brasil, 2008).

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A despeito dos investimentos que se encontram em curso, os desafios para a inclusão

da Saúde Mental na ABS ainda se fazem intensos. Estudos realizados em algumas cidades

brasileiras mostram variada gama de problemas, dentre os quais se destacam: 1- restrita

inclusão da saúde mental enquanto campo de ação da equipe de PSF, o que se deve a fatores

como desconhecimento acerca da reforma psiquiátrica e falta de capacitação dos

profissionais, falta de condições para atendimento dos casos de saúde mental no PSF e a

inexistência de uma rede de saúde mental, o que inclui falta de entrosamento com os serviços

de saúde mental existentes; 2- dificuldade em lidar com problemas mentais mais graves, como

a “psicose”; realização de práticas moralizantes, de cunho discriminatório ou apoiadas no

modelo biomédico e hospitalocêntrico; 3- ausência de recursos operacionais e teóricos para

lidar com a saúde mental no PSF e utilizar os avanços técnico e metodológico que esse

programa vem alcançando. Ou seja, inexiste no PSF uma “estratégia” para lidar com a saúde

mental. (Nunes et al., 2007). Outros estudos afirmam que a ações de saúde mental da ABS,

em grande parte, ainda se traduzem pelo predomínio do modelo biomédico, de tal modo que a

penetração da Reforma Psiquiátrica mostra-se tímida. Nesse contexto, formas de abordagem

baseadas na escuta e no acolhimento são escassas. (Tanaka e Ribeiro, 2006; Brêda e Augusto,

2009; Silveira e Vieira, 2009).

Segundo Nunes et al. (2007) a área de saúde mental desenvolveu teorias e métodos de

compreensão e abordagem do sujeito, as quais raramente foram incorporadas por outras

clínicas, o que foi evidenciado pele exílio do campo da saúde mental em relação às

instituições de saúde, cujo exemplo foi a criação de ambulatórios e hospitais psiquiátricos

separados dos hospitais gerais. Pode-se supor que, atualmente, as consequências desse exílio

recaem sobre a ABS, campo de necessária confluência das diversas disciplinas da área da

saúde. Consequentemente, verifica-se que os profissionais da ABS já lidam no seu cotidiano

com os “portadores de transtorno mental”, mas desejam se qualificar para esse trabalho, pois,

em sua maioria, sentem estar descumprindo uma “ética de cuidado”, sem saber como agir de

modo diferente, ou percebem-se angustiados e despreparados para lidar com situações

afetivamente exigentes. Essa necessidade de qualificação dos profissionais aponta também

que é imprescindível que as instituições de ensino se estruturem para oferecer uma formação

adequada aos profissionais que terão um papel cada vez maior no cuidado aos “portadores de

transtornos mentais”, tendo em vista a conjuntura atual de progressiva desospitalização.

Onocko Campos e Gama (2008) observam que até mesmo os profissionais que têm

uma formação específica em saúde mental, como psicólogos e psiquiatras, têm dificuldade em

trabalhar na ABS. Nesse sentido, o Conselho Federal de Psicologia publicou documento em

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1994 afirmando que os cursos de graduação em psicologia ainda não oferecem uma formação

clínica que capacite o aluno a iniciar uma trajetória profissional nos serviços do SUS. Já no

que diz respeito à formação médica, Valentini et al. (2004) lembram que os cursos de

graduação oferecem conteúdos de saúde mental muito descontextualizados da ABS,

possibilitando que os alunos aprendam sobre temas de psicopatologia e psicologia em

situações muito diversas daquelas que encontrarão no seu dia a dia de trabalho. Nesse sentido,

pontuam que a maioria dos médicos brasileiros é treinada em ambulatórios psiquiátricos e

hospitais, onde as situações clínicas se apresentam de forma diversa daquela encontrada na

ABS.

Os autores defendem a formação técnica permanente no contexto de trabalho.

Asseveram que a falta de capacitação de algumas categorias profissionais para lidar com

problema de saúde mental acarreta sofrimento psíquico para o próprio trabalhador,

comprometendo a qualidade da atenção (Valentim et al., 2008). Acerca dessa questão,

Onocko Campos e Gama (2008) argumentam que o tema saúde–doença envolve grande

mobilização de questões emocionais no profissional, levando-os, muitas vezes, a realizar

diagnósticos apressados e condutas extremamente técnicas e desumanas. Por outro lado,

tendem também a proporcionar uma abertura muito grande ao sofrimento vivenciado pelo

usuário, de forma a deixar-se invadir pelo problema, não conseguindo manter uma distância

que lhes permita certo discernimento a respeito da situação. Nesse caso, perdem a potência de

sua intervenção, evidenciando não conseguirem desenvolver uma clínica: tendem a dispensar

um “cuidado” parecido com aquele que um parente angustiado poderia oferecer.

Diante do cenário delineado pela problemática da inserção do campo da saúde mental

na ABS, considero urgente que destinemos esforços de pesquisa acerca dos recursos

conceituais e metodológicos de que os profissionais poderiam dispor para exercer uma prática

clínica consistente no seu cotidiano de trabalho. Trata-se de conhecimentos que, segundo

Onocko Campos (2005), servem para aumentar a eficácia dos cuidados, bem como colaborar

com a produção de saúde do próprio trabalhador, configurando-se como uma espécie de

motor da ampliação da clínica.

Considerando os desafios e dificuldades que envolvem o acompanhamento de

pacientes com problemas relacionados à saúde mental na ABS, elegi como foco das

investigações aqueles casos que se mostraram como impasses para os profissionais desses

serviços e, por isso, foram encaminhados aos CAPS. Deste modo, espero poder compreender

os elementos determinante dos impasses, as dificuldades diante dos casos, as representações

acerca da problemática da saúde mental e as estratégias construídas para o tratamento quando

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dois serviços passam a ser envolvidos: A ABS que encaminha os casos e o CAPS que os

recebe. Para tanto, entendo que um dos aspectos que merecem ser investigados diz respeito ao

diagnóstico psicopatológico dos pacientes encaminhados. Parece-me pertinente construir

questões para esse contexto de atenção, tais como: Quem são os sujeitos que procuram a

ABS? Quais as demandas subjacentes às queixas que apresentam? Como articulam tais

demandas? Como se posicionam diante do mundo social que habitam? Suponho que sem o

debate acerca dessas interrogações (debate infinito, uma vez que elas remetem ao singular de

cada caso) não é viável pensar na clínica possível ao contexto da ABS. Esse debate deverá

enriquecer-se com a compreensão do modo como esses sujeitos são percebidos,

diagnosticados e tratados pela ABS e pelos CAPS.

II.II Sobre queixas, acolhimento e diagnóstico: em busca do sujeito

Onocko Campos e Gama (2008) afirmam que é comum que a enorme demanda por

atendimento a problemas de saúde na ABS encontre-se reprimida, seja em função da pouca

capacitação profissional para atendê-la, do número insuficiente de profissionais na equipe, ou

da inadequação das concepções que os trabalhadores possuem sobre intervenção na área de

saúde pública. Diante desse quadro, percebem que grande parte dos serviços adota um

esquema de atendimento através de “fila de espera” de tal forma que vão chamando os

usuários na medida da disponibilidade dos profissionais. Para os autores, essa estratégia

mostra-se problemática porque prescinde da avaliação de risco dos casos, podendo acarretar

em desatenção a sujeitos com sofrimentos mais graves, que necessitariam de intervenções

urgentes. Sugerem como solução para esse impasse a introdução de dispositivos de

acolhimento, tal como preconizado pela Política Nacional de Humanização. Esse dispositivo:

(...) permite que todo usuário que demande um atendimento na área de saúde mental seja ouvido de maneira mais profunda, por um profissional da área de saúde mental ou de outra área com capacitação e que o andamento do caso seja feito a partir de critérios pré definidos relacionados ao risco, ao sofrimento e urgência do problema. Assim, é possível dar um primeiro amparo ao portador de sofrimento mental e a partir das informações colhidas hierarquizar e organizar o fluxo e o tipo de oferta de tratamento que o serviço realizará. Às vezes essa escuta qualificada pode demandar mais de um encontro. (Onocko Campos e Gama, 2008, p. 236)

Concordo com os autores acerca da possível eficácia dos dispositivos de acolhimento,

mas suponho que estes podem recair nos mesmos problemas anteriormente discutidos, se não

se sustentar em algumas questões: Quem são os “acolhidos”? Onde se situa o sujeito que

demanda? Qual a articulação ele faz entre sofrimento e desejo? De que qualidade são os riscos

identificados? Note-se que o enfrentamento dessas questões, bem como a possibilidade de

mantê-las vivas, é pré-condição para que os profissionais não precisem recorrer a práticas

moralizadoras, descriminalizantes e tutelares, que tendem a colocar o sujeito no lugar de

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vítimas indefesas, eternamente dependentes, ou de algozes imorais, que não obedecem as

orientações de cuidado provindas do “conhecimento científico”, tal como frequentemente

identificamos nos serviços de saúde.

Com base nessas considerações, proponho a realização de uma pesquisa que abarque a

temática do diagnóstico em saúde mental, podendo realizar o estudo de alguns casos clínicos

de pacientes que procuram atendimento de saúde mental na AB, bem como a discussão dos

mesmos junto à equipe que os recebeu. Com isso, espero que a pesquisa possa contribuir com

a capacitação dessa equipe e, concomitantemente, compor a formação de alunos de graduação

em psicologia, formação esta que poderá proporcionar uma aprendizagem sobre

psicopatologia contextualizadas na rede de serviços do SUS, possivelmente um futuro campo

de trabalho.

Algumas pesquisas apresentam discussões sobre os principais quadros psicopatológicos

identificados nos pacientes atendidos na ABS. Maragno et al (2006) encontraram prevalência

de 24,95% de indivíduos com transtorno mental comum - TCM (segundo classificação do

CID X) numa unidade do PSF-QUALIS da periferia de São Paulo/SP, sendo mulheres,

idosos, pessoas de baixa escolaridade e menor renda per capta os grupos considerados mais

vulneráveis. Já Barros (2005) encontrou uma prevalência de TCM de 17,4% numa população

de 3.890 pessoas com 18 anos de idade ou mais, na cidade de Pelotas/RS.

Sem desconsiderar a função informativa desses estudos, considero que são necessários

outros tipos e pesquisas na área da psicopatologia, envolvendo o trabalho na ABS e no CAPS.

Traduzindo o diagnóstico através dos atuais sistemas de classificação (DSM-IV e CID-X)

essas investigações informam números (necessários para o planejamento de políticas), mas

que pouco dizem sobre os sujeitos que demandam atenção das equipes da ABS (o que é

imprescindível para o exercício da clínica). Tal como afirma Quinet (2001), a estratégia

utilizada pelo DSM-IV e pela CIDX de descrever síndromes, através da apresentação de

fenômenos, favorece a comunicação entre colegas, mas impossibilita-nos de realizar uma

clínica “(...) em que cada caso seja efetivamente um caso e na qual os fenômenos sejam

considerados sintomas (...) ” (idem, p.74).

Monseny (2001) afirma que a CID X e o DSM-IV nasceram como instrumentos para

investigação e estatística e supõe que poucos psiquiatras considerem que eles tenham valor

clínico para orientar sua prática. Sendo assim, para o autor, esses sistemas de classificação

ganham usos burocráticos, voltados particularmente para o controle da assistência pública. Na

mesma direção, Serpa Jr. et al. (2007) defendem que o modo de classificação proposto pelo

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DSM-IV e pela CID-X, pretensamente “a-teorica”, deixa de fora tanto a dimensão subjetiva

do adoecimento, quanto os aspectos relacionais e sociais.

Diante dessas reflexões, pretendo desenvolver uma pesquisa no âmbito da saúde

pública, mas circunscrita ao campo clínico, o que conduz a escolha de formas de estudo

diferentes daquelas acima citadas, uma vez que voltadas à singularidade de alguns casos e não

a apresentações de dados epidemiológicos de prevalência ou morbidade. Essa opção vai ao

encontro do alerta que Serpa Jr (2001) faz acerca do papel da psicanálise diante dos atuais

sistemas classificatórios:

(...) O que outrora fora experimentado na ordem da estranheza, do insuportável e do enigma irresolúvel, parece em vias de ser dominado pelo conhecimento positivo. O que de excepcionalmente digno de ser ouvido com atenção pelos psiquiatras a psicanálise tem a dizer nesse momento (...)? A resposta, a meu ver, nos remete a uma decisão, uma escolha ética que nos leva a dizer que existe algo a mais do que aquilo que enxergamos na aparência dos sintomas, na ordem ilusória dos quadros classificatórios, na performance sempre incerta dos psicofarmácos, ou seja, existe algo que também nos causa de modo singular, nos situa como sujeitos. (...) (Serpa Jr.,2001, p.35)

O interesse em conhecer esse “algo a mais”, causa da singularidade, levou-me a

escolher a psicanálise freudiana como referencial teórico para a concepção de sujeito que

permeará a investigação. Em 1917, Freud já dizia que a psicanálise impôs à humanidade seu

terceiro golpe narcísico provando que o “eu não é senhor nem mesmo em sua própria casa”,

na medida em que sua mente possui enorme substrato de conteúdos inconscientes, aos quais

pode ter acesso apenas indiretamente. Ao longo de sua construção, a teoria freudiana

questiona a noção cartesiana de sujeito da razão e introduz a concepção de um sujeito

constantemente marcado pela contradição, pela incessante briga de instâncias psíquicas que

lutam por objetivos opostos, pela incerteza, pelo desejo. Um sujeito constituído a partir de sua

relação com o mundo social (Freud, 1921) e eternamente às voltas com a castração, seja

porque a recalcou e precisa lidar com os sintomas advindos dessa escolha, seja porque a

rejeitou e está submetido ao conteúdo indesejado que retorna no real de seu corpo, sem

simbolização, seja porque escolheu trabalhar, incessantemente, para desmenti-la (Quinet,

2009).

Tal como Rinaldi e Alberti (2009) defendem, a clínica a ser desenvolvida com esse

sujeito é aquela que toma sua fala não como “(...) registro de sua doença ou da demanda pela

assistência, mas como índice da sua condição subjetiva. (...) [trata-se de] uma perspectiva

ética que não é a da moral assistencialista que já sabe de antemão o que é melhor para o

sujeito (...)”. (idem, p.541). Assim como as autoras, considero que o campo da saúde mental

pode se beneficiar com o desenvolvimento de uma pesquisa sustentada pela ética da

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psicanálise, uma ética que considera o sujeito a partir de sua fala e busca a sua singularidade

(que emerge do inconsciente), através do estudo do “caso a caso”. Dialogar com as equipes da

ABS e do CAPS a partir desse posicionamento ético pode contribuir com a formação dos

profissionais e a ampliação ou criação de espaços permeáveis à emergência do sujeito, um

sujeito que demanda e, ao mesmo tempo, é implicado com seus sintomas, sujeito que pode

sofrer injustiças sociais, mas é potencial autor de novas possibilidades de relação com o

mundo, sujeito do desejo.

Entendendo que o diagnóstico oferece a direção do tratamento, basear-me-ei na

psicopatologia psicanalítica e no diagnóstico estrutural. Sobre essa forma de trabalhar o

diagnóstico, Quinet (2009) afirma:

Enquanto os critérios de diagnóstico têm variado e se ampliado na psiquiatria contemporânea, a psicanálise vem lidando com praticamente as mesmas referências diagnósticas empregadas por Freud. Isto porque, se as formas do sintoma mudam de acordo com o discurso dominante na civilização, as estruturas clínicas permanecem as mesmas e declinam em neurose, perversão e psicose para a psicanálise, ou seja, conforme o sujeito lida com a falta inscrita na subjetividade, falta que condiciona a forma de cada um se haver com o sexo, o desejo, a lei, a angústia e a morte. (idem, p. 10)

Portanto, ao trabalhar com o diagnóstico estrutural, procuraremos identificar como o sujeito

lida com o drama da castração, como faz sua travessia pelo Complexo de Édipo e como se

posiciona diante do Outro (o outro da cultura, fonte de todos os significantes a partir dos quais

constrói suas relações com o mundo social).

Esse modo de conceber o diagnóstico nos permite apreender qual é a escolha do

sujeito (escolha pela neurose ou pela psicose, tal como propõe a teoria freudiana), um sujeito

que precisa de tratamento, mas que está implicado com seus sintomas e expressa, ainda que

indiretamente, o seu desejo. Por conseguinte, ele não deve ser tratado como objeto de

ensinamentos ou ordens respaldadas pela ciência. Essa dimensão de escolha impõe um

posicionamento ético do profissional de saúde diante do outro, o qual deve ser concebido na

sua propriedade de sujeito. A meu ver, contribuir para que haja espaço para esse sujeito

(assim concebido) nos equipamentos públicos de saúde é um dos deveres daqueles que

utilizam a psicanálise como referencial teórico.

Quinet (2009) ensina ainda que o diagnóstico estrutural deve ser buscado no registro do

simbólico, onde o sujeito articula suas principais questões, a partir do modo como faz a sua

travessia pelo Complexo de Édipo. Note-se que, se o sujeito percebe-se castrado a partir do

Complexo de Édipo, essa castração sempre incide sobre sua mãe, até então Outro absoluto do

qual ele era objeto e com o qual mantinha a relação dual, incestuosa. A entrada do pai,

configurando a cena edípica, evidencia também a castração da mãe. Partindo dessa idéia,

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resumidamente, pode-se afirmar que a neurose ocorre a partir do recalque da castração do

Outro, com a submissão à lei do incesto e ao desamparo constitucional. Ocorre nesse caso a

negação, mas o elemento negado é conservado no inconsciente, o que torna o sujeito

destinado a lidar com suas expressões indiretas, através de sonhos, chistes, atos falhos (as

psicopatologias do cotidiano) ou do sintoma neurótico. Acatando a proibição da relação

incestuosa com a mãe e reconhecendo a castração desta, o sujeito experimenta a falta que

passa a compor sua subjetividade e o ascende à condição de desejante.

Já na perversão, o sujeito nega o elemento da castração, mas o conserva, dessa vez no

fetiche. Alberti (2005, p 357) pontua que o perigo real da castração é tão desesperadamente

assustador que o sujeito prefere desmenti-lo. Assim, a perversão não se traduz por atos

perversos, mas pela impossibilidade do sujeito de “(...) suportar o questionamento subjetivo

em função do desmentido da castração”. Consequentemente, ele “(...) precisa organizar toda a

sua vida em função disso, criar condições para desmenti-la [a castração], mantê-la distante de

qualquer influência em sua vida psíquica, articular formas para não ver a ausência do falo no

Outro (...). (idem, p351)

Finalmente, na psicose, o sujeito rejeita a realidade da castração, utilizando um

mecanismo que Lacan veio a chamar de “foraclusão”. Embora expulsa, a realidade da

castração não deixa de existir e retorna no real do corpo do sujeito, através dos fenômenos

psicóticos, como as alucinações. Além desse retorno do foracluído no real, o preço que ele

paga pela negação absoluta da castração é sua submissão ao Outro absoluto (já que não

castrado), mantendo-se na posição de objeto de gozo deste (Quinet, 2009).

Acreditando que um trabalho diagnóstico a partir desse referencial teórico pode nos

informar sobre a subjetividade de alguns pacientes que procuram a ABS, contribuindo com a

direção do tratamento destes e com a ampliação das discussões clínicas nesse contexto de

trabalho, delineei a pesquisa cujo objeto, objetivos, método e cronograma apresento a seguir.

II.III A escolha da cidade onde o estudo será realizado

Escolhi desenvolver essa pesquisa em Seropédica, município de pequeno porte da

região metropolitana do Rio de Janeiro/RJ. Trata-se da cidade que sedia a Universidade

Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), na qual sou professora adjunta, responsável pelas

disciplinas de Psicopatologia e Psicologia da Personalidade. O curso de psicologia foi

recentemente estruturado, encontrando-se no seu terceiro período. Sua criação é fruto de um

movimento de expansão da universidade, desencadeado pela integração da UFRRJ ao

Programa de reestruturação e expansão das universidades federais (REUNI) e pelo

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crescimento econômico pelo qual vem passando a região. Trata-se da única graduação pública

em psicologia na baixada fluminense, o que lhe confere a responsabilidade para com a

formação de seus alunos, bem como o desafio de contribuir com a qualificação dos diferentes

serviços públicos da cidade, inseridos no campo da psicologia, como a assistência em saúde

mental.

Seropédica está localizada na Baixada Fluminense, região que possui aproximadamente

8 milhões de habitantes e vem passando por significativo crescimento no setor de serviços, em

função de diversificados investimentos, como reordenação do porto localizado na cidade de

Sepetiba, construção de indústrias siderúrgicas previstas para as cidades de Itaguaí e Santa

Cruz, pólo petroquímico localizado no município de Duque de Caxias e modernização das

estradas que atravessarão a região a partir da construção do Anel Rodoviário que ligará o

recôncavo da Guanabara ao porto de Sepetiba, articulando-a à área onde será construída uma

refinaria de petróleo no município de Itaboraí. A despeito desse evidente quadro de expansão

econômica, os municípios da Baixada Fluminense apresentam os menores índices de

desenvolvimento humano (IDH) do estado, expressos pela precariedade do saneamento

básico, transporte público, habitação, segurança, saúde e educação.

O município de Seropédica possui 78.1864 habitantes e IDH 0,475, considerado baixo

pelo Programa das Nações Unidas para o desenvolvimento (PNUD). Sua rede de saúde é

composta por 19 Postos de Saúde, 1 Hospital Maternidade, 1 CAPS I (que funciona de

segunda a sexta-feira, de 8 às 17 horas), 1 Residência terapêutica, com 08 moradores e 1

serviço móvel de emergência - SAMU, sendo que 3 Postos de Saúde, bem como o Hospital,

oferecem atendimento 24horas para a população6. Conta com coordenação de PSF, mas não

há divulgação no site da cidade acerca do número e da distribuição de Equipes de Saúde da

Família.

Pesquisas preliminares, desenvolvidas no CAPS de Seropédica, mostraram que a grande

parte dos casos de saúde mental é atendida neste serviço, inclusive aqueles pacientes cujos

diagnósticos estão relacionados a quadros neuróticos que poderiam ser acompanhados em

ambulatórios ou na ABS. Pacientes em crise, que necessitam de cuidados intensivos no

4 Informação obtida através do IBGE, Censo de 2010, disponível em http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=21 [acessado em 14/11/2011] 5 Informação obtida através do Atlas do Desenvolvimento Humano/PNUD, disponível em http://www.pnud.org.br/atlas/ [acessado em 14/11/2011] 6 Dados obtidos no site: http://www.portalseropedica.com.br/saude/index.htm [acessado em 14/11/2011]

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período noturno, podem ser encaminhados pelo CAPS aos Postos de Saúde 24horas, para

retornarem ao serviço de origem no dia seguinte de manhã.

A cidade de Seropédica será tomada como um caso típico da Baixada Fluminense. O

estudo em profundidade acerca dos dispositivos clínicos utilizados para interlocução entre

ABS e CAPS deverá gerar material reflexivo útil para as demais cidades da região, podendo

ser instrumento para o planejamento da rede de saúde mental. Além disso, o desenvolvimento

da pesquisa em Seropédica permitirá o conhecimento sistematizado do funcionamento da rede

de saúde do município e a construção de relações de trabalho com gestores e profissionais dos

serviços, contribuindo para a organização de futuros campos de estágio na área de saúde para

os graduandos de psicologia.

III Objeto de estudo da pesquisa

O objeto da pesquisa é a rede de saúde mental do município de Seropédica, representada

pela ABS e pelo CAPS.

III Objetivos

III.I Objetivos Gerais

Objetiva-se conhecer o trabalho de saúde mental desenvolvido na rede de saúde da

cidade de Seropédica, especialmente no que diz respeito à relação entre ABS e CAPS.

III.II Objetivos Específicos

• Conhecer a organização de rede de saúde da cidade de Seropédica e a forma de

inserção da área da saúde mental nessa rede.

• Conhecer o trabalho clínico na área de saúde mental desenvolvido pelos profissionais

da Atenção Básica da cidade.

• Estudar o acompanhamento relatado em prontuário de todos os pacientes

encaminhados ao CAPS pela ABS no ano de 2009, identificando a existência de dispositivos

de tratamento compartilhados entre os dois serviços.

• Fazer o estudo de caso de, pelo menos, 3 pacientes encaminhados por Unidades

Básicas de Saúde para o CAPS.

• Discutir os casos estudados e a direção do tratamento com as equipes que

acompanham os pacientes indicados para o estudo.

• Contribuir para a qualificação das relações de trabalho entre Atenção Básica e atenção

especializada em Saúde Mental no município de Seropédica.

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• Contribuir para a criação de parcerias entre a Universidade e serviços da rede de saúde

de Seropédica, possibilitando a futura criação de um campo de estágio em psicopatologia e

saúde mental.

IV Método

Pretende-se utilizar para a esta pesquisa a metodologia qualitativa, baseada no

paradigma construtivista. Este se apresenta numa perspectiva relativista que considera que a

verdade é construída por consensos e a pesquisa é fruto de interações e reconstruções mútuas

entre objeto, investigador e realidade estudada. Entende-se que os sujeitos são históricos e sua

linguagem é limitada ao tempo e ao espaço em que fora construída, sendo necessário

considerar seu contexto de produção (Denzin e Lincoln, 1994). Portanto, não se supõe o

desvendamento de uma verdade sobre os sujeitos estudados, mas a construção de um material

provindo das interações entre ele e o pesquisador e da fala que adveio dessa relação.

Sendo um estudo qualitativo, delinear-se-á uma investigação em profundidade do

fenômeno em questão, buscando a compreensão dos elementos que o constituem a partir dos

sentidos construídos e atribuídos pelos sujeitos de pesquisa: profissionais e pacientes. Assim,

pretende-se compreender o funcionamento da rede de saúde mental da cidade de Seropédica,

com seus impasses e potencialidades, a partir do entendimento produzido pelos diferentes

sujeitos que nela trabalham. Admite-se que tal entendimento pode conter contradições e

idiossincrasias próprias das construções humanas, permeadas por disputas políticas e paixões

de diversas ordens.

O estudo de caso de alguns pacientes encaminhados pela ABS para o CAPS

possibilitará a discussão dos mesmos junto às equipes dos dois serviços, conduzindo à

compreensão das relações entre os elementos da estrutura clínica dos casos e os motivos do

encaminhamento ou dos dispositivos clínicos de acolhimento adotados.

Embora não objetive assumir o tratamento desses pacientes cujos casos serão estudados,

considero que investigação e construção do diagnóstico um trabalho clínico. Para tanto,

baseio-me nas indicações técnicas que Freud (1912) faz àqueles que exercem a psicanálise.

Ou seja, o método utilizado para interação com os sujeitos será fundamentado nas

recomendações freudianas acerca da livre associação do analisando e da escuta livremente

flutuante do analista.

Também em relação aos profissionais de saúde, considero que o pesquisador deve

assumir uma postura clínica, baseada na consideração do entrevistado como um sujeito que

desencadeará um processo de construção de sentidos sobre o objeto investigado. Tal

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construção é facilitada pela disponibilidade do pesquisador a uma escuta livre de preconceitos

e aberta a alteridade (Turato, 2010).

IV.I Questões éticas

A despeito da distância e das diferenças entre pesquisa científica e prática da clínica

psicanalítica, acredito que a primeira pode se apoiar em alguns preceitos éticos da segunda.

Essencialmente, é trabalho do pesquisador o constante auto-exame e a apresentação do seu

trabalho para a comunidade, de modo a identificar seus desejos, preconceitos, e outros

aspectos que venham dificultar sua escuta daquilo que o sujeito da pesquisa tem a dizer. E se,

em certa medida, tais aspectos são inevitáveis, é seu dever evidenciá-los. Ou seja, cabe-lhe o

exercício de um posicionamento ético favorecedor do livre pensar, do livre associar e do livre

falar do sujeito. Um posicionamento próximo ao do analista que se coloca em reserva,

favorecendo as associações e significações do analisando (Figueiredo, 2008).

Cumpre ainda ao pesquisador submeter à análise e ao debate os seus pressupostos

teóricos e suas construções do material pesquisado, seja através da publicação científica, seja

em discussões com os profissionais que trabalham na realidade estudada.

A presente pesquisa realizará ainda alguns procedimentos éticos exigidos pelos comitês

científicos: o projeto será submetido ao Comitê de Ética da UFRRJ, bem como ao Comitê de

Ética da prefeitura da cidade estudada. Conforme determina a resolução 196/1996 do

Conselho Nacional de Saúde, os sujeitos receberão todas as informações acerca das fases da

investigação e seus objetivos, devendo assinar um Termo de Consentimento Livre-

Esclarecido no momento do aceite da participação no projeto e tendo garantidos os seus

direitos em relação a sigilo, preservação da identidade e interrupção da participação no

estudo.

IV.II Estratégia de construção do material de pesquisa

Serão adotadas as seguintes estratégias de investigação:

• Apresentação da pesquisa aos gestores da área da saúde, bem como à equipe dos

serviços envolvidos no estudo.

• Entrevista semi-dirigida, em profundidade, com gestores do CAPS, ABS e PSF, com a

finalidade de conhecer o funcionamento da rede de saúde da cidade e a inserção da área de

saúde mental nesse contexto.

• Grupos focais com equipes das Unidades de Saúde da Família que fazem

acompanhamento de pacientes em sofrimento psíquico.

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• Consulta a documentos que informem sobre os serviços da rede, sua missão e

funcionamento.

• Exame de todos os prontuários de pacientes encaminhados pela ABS ao CAPS.

• Exame de documentos oficiais do CAPS que contenham informações sobre admissão

e acompanhamento dos pacientes (livro de acolhimento, livro de intercorrências, dentre outros

que a equipe informar).

• Sessões de entrevista clínica com pacientes previamente indicados pela equipe do

CAPS para elaboração do diagnóstico estrutural. Serão feitas o número de sessões necessárias

à conclusão desse trabalho, não sendo possível uma delimitação prévia.

• Reuniões para discussão dos casos estudados com a equipe do CAPS e da ABS.

IV.II.a Principais temáticas a serem abordadas nas entrevistas ou examinadas nos

prontuários

As entrevistas clínicas com pacientes abordarão temáticas relacionadas à infância, vida

familiar, vida escolar, atividades laborais, relacionamentos amorosos e sociais, vivências de

crise, relação com sintoma e queixas, motivações e circunstâncias que levaram a busca pelo

tratamento, relação com os serviços de saúde, dentre todos os outros que os entrevistados

desejarem abordar. Essas temáticas serão sugeridas pela pesquisadora, que respeitará as

associações do entrevistado, sem impor qualquer tipo de sequência para a fala dos mesmos.

As entrevistas com os gestores da ABS e do PSF abordarão as seguintes temáticas:

concepções e representações sobre saúde mental, sofrimento psíquico e transtornos mentais;

relação com os pacientes da saúde mental; recursos disponíveis para a recepção e

acompanhamento de casos de saúde mental; planejamento dos serviços e da rede para o

tratamento de pacientes com problemas relacionados ao campo da saúde mental; mecanismos

e dispositivos utilizados para a relação com o CAPS; avaliação da rede de saúde mental.

As entrevistas com a gestora do CAPS abordará as seguintes temáticas: funcionamento

do CAPS; demanda atendida; dispositivos clínicos adotados para o acompanhamento dos

pacientes; dispositivos e mecanismos utilizados para organizar a recepção de pacientes novos;

mecanismos e dispositivos utilizados para a relação com a ABS; avaliação da rede de saúde

mental.

O exame dos prontuários procurará identificar as seguintes questões: motivo do

encaminhamento do paciente; estratégias utilizadas para o encaminhamento; forma como são

relatados os atendimentos realizados na ABS; formas de interlocução entre CAPS e ABS no

momento do encaminhamento e da recepção do paciente; hipóteses diagnósticas formuladas

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para os casos; dispositivos clínicos disponibilizados ao paciente e seus familiares; evolução

do caso; existência de compartilhamento de mecanismos de acompanhamento entre CAPS e

ABS; formas de encaminhamento do paciente para tratamento clínico da ABS; evolução do

caso; existência de discussão do caso entre CAPS e ABS.

A opção pelos prontuários de 2009 se deve à necessidade de conhecer um período maior

de acompanhamento do paciente, sem perder a possibilidade de identificar questões ainda

atuais, relacionadas à dinâmica de funcionamento dos serviços.

Para as discussões dos casos clínicos junto às equipes da ABS e do CAPS, a

pesquisadora apresentará a construção do caso, realizada a partir das entrevistas, bem como

suas hipóteses relacionadas à estrutura clínica dos pacientes. Em seguida, estimulará que os

profissionais façam suas considerações em relação ao caso e às propostas de tratamento, bem

como às dificuldades, temores e anseios despertadas pelo relato. Durante as discussões serão

investigadas as possibilidades, impasses e resistências para o compartilhamento de algumas

estratégias de acompanhamento.

IV.III Análise do material empírico

Todas as sessões de entrevista com profissionais e pacientes serão gravadas e

transcritas. Após a realização de escuta e leitura exaustivas desse material, as entrevistas com

profissionais serão analisadas através do método de Análise de Conteúdo (Bardin, 1994). Já

as entrevistas com pacientes serão analisadas a partir do referencial psicanalítico (Freud,

1912; Freud, 1917; Figueiredo e Machado, 2000)

V Sujeitos de pesquisa

Convidaremos os seguintes sujeitos para participar da pesquisa:

• Secretário municipal de saúde

• Coordenador da Atenção Básica

• Coordenador do PSF

• Equipe de profissionais do CAPS

• Equipe de profissionais da unidade básica de saúde ou do PSF que encaminharam os

pacientes cujos casos foram estudados

• Todos os profissionais de saúde mental que, por ventura, trabalhem na Unidade Básica

V.I A escolha dos casos a serem estudados

Serão estudados os prontuários de todos os pacientes encaminhados ao CAPS pela

ABS no ano de 2009. Já para o estudo de caso, será solicitado que a equipe do CAPS indique

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três pacientes encaminhados pela UBS há, no máximo 01 mês, preferencialmente com

diferentes hipóteses diagnósticas, segundo avaliação dos profissionais que o receberam.

Note-se que, tal como preconiza a literatura (Turato, 2010), por se tratar de um estudo

qualitativo, que não pretende a generalização de resultados, optei por estudar poucos casos, de

forma a poder aprofundar a análise voltada para cada um deles.

VII Cronograma da pesquisa

Semestre Atividades

1º. 2º.

Aproximação do campo de pesquisa e consulta a documentos oficiais X

Entrevistas com gestores e grupo focal com equipe X

Reunião com equipe para identificação dos pacientes X

Grupos focais com equipes de Saúde da Família X

Realização das entrevistas clínicas X X

Leitura e análise dos prontuários X X

Realização de reuniões com a equipe para discussão dos casos estudados X

Elaboração do Relatório da pesquisa e de material de publicação científica X

VII Desdobramentos para o campo do ensino e da extensão

Considero que os campos da pesquisa, do ensino e da extensão devem estar em

permanente diálogo, de modo que possam oferecer uns aos outros as questões, recursos para

conhecimento e discussão, reflexões provindas da experiência clínica e da teoria, problemas a

serem enfrentados e possíveis direcionamentos para impasses. Trata-se de campos cuja

vitalidade depende dessa inter-relação. Sendo assim, proponho alguns possíveis

desdobramentos para esta pesquisa:

Num campo de intersecção entre pesquisa e ensino, proponho compor um grupo de

pesquisa em Psicopatologia e Saúde Mental com alunos e docentes interessados. Neste,

deveremos fazer discussões teóricas sobre a psicopatologia psicanalítica e sobre a Política de

Saúde Mental brasileira, com seu percurso e desdobramentos na realidade dos serviços. A

partir disso, proponho que alguns alunos participem junto de mim das entrevistas com

gestores e do estudo dos prontuários. Acredito que tais atividades, uma vez que amparadas

por supervisão e discussão teórica, contribuirão para a formação dos alunos na área da

pesquisa, bem como no campo de trabalho da saúde pública.

19

Ainda no campo do ensino, suponho que a continuidade dessa pesquisa pode conformar

um campo de estágio em psicopatologia e saúde mental, na medida em que os alunos dos

nono e décimos períodos do curso poderão realizar as entrevistas clínicas e o estudo de caso,

supervisionados pela docente/pesquisadora. Além da construção diagnóstica, as discussões

junto à equipe poderão mostrar-se como um potente espaço para a formação profissional da

área da saúde pública.

No campo da extensão, a discussão dos casos junto às equipes poderá criar uma parceria

de trabalho e uma demanda por mais conhecimento e discussões. A discussão dos casos,

fundamentada em estudo teórico, poderá se configurar em uma estratégia de educação

permanente aos profissionais e elaboração de conhecimentos para os alunos.

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