Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Doença de Parkinson e Tremor

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Doença de Parkinson e Tremor

Introdução

Tremor é definido como o movimento rítmico e involuntário de qualquer parte o corpo, produzido por contrações sincrônicas ou alternantes de músculos antagonistas. É o distúrbio do movimento mais comum na comunidade, podendo ser fisiológico ou patológico. Restrição de atividades de vida diária, laborativas, sociais e de lazer, são possíveis consequências deste distúrbio. Face às limitações e à interferência na qualidade de vida que pode ocasionar, o reconhecimento precoce e preciso do tremor faz-se necessário.

Avaliação

História clínica completa, incluindo fatores desencadeantes e fatores de melhora, fármacos em uso e história familiar, associada ao exame físico detalhado são fundamentais na avaliação de um paciente com tremor.

A classificação do tremor auxilia no seu diagnóstico etiológico. Para tanto, é importante avaliar o tipo de tremor, assim como sua frequência e localização, conforme descrito no quadro a seguir.

Tipo

Repouso

Manifesta-se quando a parte do corpo afetada está sem ativação voluntária e é totalmente suportado contra a gravidade. Costuma ter a característica de adução-abdução ou de flexão-extensão

Ação

Ocorre durante a contração dos músculos envolvidos.

• tremor postural Mantém-se uma posição contra a gravidade; • tremor cinético Durante o movimento de uma extremidade; • tremor intencional durante o movimento, na intenção de atingir um alvo; • tremor tarefa-específica durante ato motor específico; • tremor isométrico o segmento afetado está contraído, porém sem o deslocamento

desse segmento corporal.

Frequência

É o número de oscilações do segmento afetado em uma unidade de tempo

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• Tremor de baixa frequência: < 4 ciclos por segundo ou Hertz(Hz) • Tremor de média frequência: entre 4 e 7 Hz PATOLÓGICO • Tremor de alta frequência: > 7Hz FISIOLÓGICO

Localização

Acomete qualquer parte do corpo, sendo os membros superiores e a cabeça os segmentos mais acometidos.

Tremor Fisiológico

O tremor fisiológico não é percebido habitualmente e pode ser exacerbado por situações nas quais há aumento do débito cardíaco como: medo, ansiedade, febre, distúrbios metabólicos como hipertireoidismo, hipoglicemia, exercícios físicos, retirada de álcool e uso de certas drogas como lítio e prednisona.

Caracteriza-se por ser um tremor rápido, que atinge frequência entre 8 e 13Hz, bilateral e postural. Já o tremor patológico é mais lento, ocorre na frequência de 4-7 Hz e acomete partes distais dos membros, cabeça, língua, mento, corda vocal e, raramente, o tronco.

Substâncias Causadoras do Tremor Fisiológico

Uso crônico de álcool etílico Antiarrítmicos: amiodarona, procainamida,mexiletinaAnticonvulsivantes: carbamazepina, valproato de sódio, fenitoínaCorticoidesCiclosporinaMetais pesados (arsênico, chumbo, manganês, mercúrio)LítioMetoclopramidaMetilxantinas: cafeína, teofilina, aminofilinaNeurolépticosNicotinaReserpinaSimpaticomiméticos: albuterol, salbutamol, anfetamina, cocaína, efedrina, metilefenidato, pseudoefedrinaAntidepressivos : ADT¹ (antidepressivo tricíclico)- amitriptilina e imipramina e ISRS² (inibidor seletivo da receptação de serotonina)- fluoxetina e sertralinaHormônios da tireoide.

¹ ADT-antidepressivo tricíclico ² ISRS-inibidor seletivo da receptação de serotonina

Acesse em: https://www.youtube.com/watch?v=Ankapx8EJMg para assistir ao vídeo sobre:Mal de Parkinson: Sintomas incluem Tremor e Rigidez Muscular

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Tremor de repouso

Costuma ser encontrado na doença de Parkinson (que é a causa principal), no parkinsonismo plus e no parkinsonismo secundário. Ocorre ainda no tremor essencial severo, no tremor rubral, no tremor tardio, na miorritmia.

Tremor de ação

Ocorre quando há contração voluntária dos músculos e pode ser subdividido em: postural, cinético, de posição e de ação específica e isométrico.

Tremor Postural

Tremor de Posição Específica e de Ação Específica

Tremor Cinético

Tremor Isotérico

É evidenciado durante a manutenção de uma determinada postura antigravitacional, como, por exemplo, quando os membros superiores são mantidos estendidos na frente do corpo. Costumam desaparecer com o relaxamento do referido segmento. O exemplo mais comum de tremor postural é o tremor essencial (esporádico ou familiar).

Podem ser:

I. de posição específica – Quando o tremor ocorre em certas posturas como, por exemplo, com a xícara ou com copo próximo da boca, ou quando na posição bípede. Nesse último caso, denomina-se de tremor ortostático, que se caracteriza pelo surgimento de tremor nos membros inferiores somente quando o paciente adota a posição em pé. Reduz com a marcha e desaparece quando o paciente senta-se ou quando se reclina.

II. de ação específica – Quando o tremor ocorre em certas tarefas, como por exemplo, ao escrever (tremor da escrita primário), ao falar ou ao cantar (tremor vocal).

É aquele que ocorre durante a realização de determinado ato motor. Pode ser inicial, dinâmico ou final quando surge, respectivamente, no início, no curso ou no final do ato motor. Está tipicamente associado com lesões ou doenças do cerebelo. A frequência é de 3-4 Hz.

Tremor Parkinsoniano

Tremor Rubral

Miorritmia

Tremor Essencial Severo

Tremor Tardio

É a principal causa de tremor de repouso, registra-se na frequência típica de 3-6 Hz, mais observado em uma ou em ambas as mãos, menos notado no mento, nos lábios, na língua e nos pés. A flexão-extensão dos dedos combinada com a adução-abdução do polegar produz o clássico tremor em “contar dinheiro” ou em “enrolar fumo”.

Causado por lesão próxima ao núcleo rubro. O tremor é grosseiro, lento (3-5Hz), mais intenso com o movimento, mas, pode ser observado também em repouso. Costuma estar associado com ataxia do tipo cerebelar e oftalmoplegia do III nervo, configurando a síndrome de Benedikt.

Lembra muito o tremor parkinsoniano diferenciando-se, no entanto, pelas seguintes características: é mais lento (2-3Hz), é bem mais de flexão-extensão do que de pronação-supinação e não apresenta outros sinais parkinsonianos.

O movimento anormal exibe-se com acentuado aumento na sua amplitude, é o exemplo de tremor essencial que pode ocorrer em repouso.

É observado em pacientes em uso crônico de neurolépticos. Pode ser de repouso ou de ação e se agrava com a retirada do neuroléptico e melhora com o emprego de drogas depletoras de dopamina, como, por exemplo, com a tetrabenazina. Pode vir acompanhado de outros movimentos anormais, tais como, acatisia, distonia e coréia.

É aquele que aparece durante a contração muscular voluntária mantida contra determinado objeto fixo.

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Tremor essencial

É a de sordem do movimento mais prevalente na população a partir dos 40 anos. Confunde-se frequentemente com a Doença de Parkinson. Sua etiologia ainda não está bem definida, porém existe um caráter hereditário em grande parte dos casos, sugerindo herança autossômica dominante. Caracteriza-se por tremor fino, resultante da atividade de músculos sincrônicos, de ação, rápido, na frequência de 5-7 Hz, bilateral e simétrico, embora possa iniciar de modo unilateral ou assimétrico.

Acomete qualquer parte do corpo, principalmente as extremidades, tendo predileção pelas mãos. Em menor escala, afeta cabeça, membros inferiores, língua, voz, face e mandíbula. Tem natureza crônica, progressiva e incurável. Piora com as emoções, com fadiga e com o envelhecimento e tem, como fatores de melhora, a ingestão de bebidas alcoólicas e drogas betabloqueadoras e anticonvulsivantes, como a primidona. Não possui marcadores da doença, sendo o diagnóstico eminentemente clínico.

Tratamento

Existem estudos referentes ao tratamento do TE utilizando-se drogas como propranolol, atenolol, sotalol, nadolol, nimodipina alprazolam, clonazepam, gabapentina, pregabalida, topiramato, clozapina e toxina botulínica. No entanto, até o momento, a melhor terapêutica medicamentosa dá-se com propranolol e primidona.

Primidona: Dose inicial: 12,5mg-25mg/dia. Aumentar 250mg por dia até 750mg/dia. Propranolol60-320mg/dia, geralmente acima de 120mg/dia.

Saiba Mais...

Contrastando com o TE, o tremor psicogênico (TP) ma nifesta-se por meio de grandes variações na amplitude e na frequência.

Uma história de tremor caracterizada por início súbito e re missões espontâneas, junto à distração e à sugestionabilidade durante o exame clíni co, são indicadores do TP, servindo para diferenciá-lo do TE.

A pesquisa do fenômeno do transbordamento do tremor é útil para diferenciar o TE

Segundo o consenso da Sociedade de Desordens do Movimento, os critérios de inclusão para o diagnóstico de tremor essencial são:

* Tremor postural bilateral, visível a olho nu, afetando as mãos e de natureza persistente:

- pode ou não ocorrer tremor cinético,

- há ou não concomitância de tremor em outras regiões do corpo como a verificada nas mãos,

- por vezes, há flutuação da amplitude do tremor.

* Duração superior a 5 anos

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do TP. Ao tentar impedir a manifesta ção do tremor do paciente, o examinador segura o segmento corporal tremulante e uma outra região corporal, não contida pelo examinador e outrora não tremulante, passa a manifestar o tremor. Esse evento acontece no TP e não no TE.

Doença de parkinson

A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum em todo o mundo. Possui elevada prevalência e incidência na população idosa. Caracteriza-se pela perda de células da parte compacta da substância nigra e pelo depósito de α-sinucleína no tronco cerebral, medula espinhal e regiões corticais. Apresenta sintomas motores, entre estes bra dicinesia, tremor postural e/ou de repou so, rigidez plástica, distúrbios posturais, sintomas sensitivos, sensoriais, mentais e autonômicos que complementam esta sín-drome. Seu diagnóstico é clínico e estabelecido na presença de 2 dos seguintes critérios: tremor, rigidez e bradicinesia.

Sob o as pecto fisiopatológico, pode ser conside rada como uma doença ocasionada por alterações funcionais dos sistemas dopa minérgico, noradrenérgico, serotoninérgi co e colinérgico.

Dois tipos de tremor podem ser encontrados, o de repouso e o postural. O tremor de repouso tem frequên cia de 4 a 6 Hz, afetando principalmente os membros superiores. Embora infrequente o aparecimento isolado do tremor postu ral na DP o torna indistinguível do tremor essencial. Em alguns pacientes, o tremor pode estar ausente constituindo o tipo aci nético-rígido da DP.

Apresentação Clínica

• Bradicinesia: hipomi¬mia facial, diminuição da frequência do pestanejar, disartria com hipofonia, perío-dos de injustificadas pausas no ato de falar e redução da movimentação dos membros superiores durante a marcha.

• Rigidez plástica: acometimento uniforme de toda a musculatura estriada Presença do sinal da roda dentada Marcha festinante.

• Presença do sinal da roda dentada. • Marcha festinante. • Sintomas sensitivos- dor e dormência local ou generalizada. • Sintomas disautonômicos: constipação in testinal, hipotensão ortostática,

sialorréia, impotência sexual e sudorese. • Hiposmia e dermatite seborreica: podem preceder os sintomas motores. • Mioclonias e distonias: podem surgir em qualquer fase da doença.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da DP deve ser feito com doen ças que se apresentam com parkinsonis mo associado a alguns sintomas que não ocorrem ou que surgem em fases

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diferen tes da DP. Geralmente estas doenças não respondem, ou respondem muito pouco à terapia com levodopa.

• Demência de corpo de Lewy: perda cognitiva e aluci nações visuais de início precoce.

• Para lisia supranuclear progressiva: quedas da própria altura, inicialmente, seguidas de paralisia do olhar conjugado vertical e retrocollis.

• Atrofia sistêmica múltipla: incontinência urinária, síncopes, impotência sexual e síndrome piramidal já nas fases iniciais da doença.

• Parkinsonismo vascular: distúrbio da marcha, à apresentação da doença, em idosos com passado de isquemias prévias ou presença de imagem de lacu nas na ressonância magnética.

Tratamento

O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico da DP for estabelecido.

Levodopa é a melhor terapêutica para a doença. Deve ser associada à Benzerazida ou à Carbidopa, ambas antagonistas da descar boxilase periférica (ADA) e à Entacapona que é uma substância ini bidora da catecol-o-metil-transferase. No entanto, o uso crônico da Le vodopa favorece o aparecimento de flutuações motoras e de movimentos invo luntários como coréia e distonia que são de difícil controle terapêutico.

Selegilina e Rasagilina são substâncias inibidoras da monoamino-oxidase que po-dem ser usadas desde o início da doença. Pesquisas recentes indicam para um pos sível efeito neuroprotetor da Rasagilina.

Amantadina é um fármaco com ação anticolinérgica que também pode ser usa da no início do tratamento, porém agrava a constipação intestinal e promove perda cognitiva.

Pramipexol, Ropinirol e Piribedil, agonistas dopaminérgicos não ergolínicos, promovem benéficos no controle dos sintomas motores, principalmente, quando associados à Levodopa. No entanto, podem antecipar o início das discinesias, além de desencadear ou agravar os sinto mas psicóticos.

Fisioterapia motora está indicada na redução dos distúrbios posturais

Cirurgia estereotáxica através da estimulação do núcleo subtalâ mico de Luys ou do globo pálido medial está indicada nos pacientes cujos sinto mas motores evoluem muito rapidamen te ou que apresentam graves discinesias.

Inibidores da acetilcolinesterase estão indicados nos sintomas de perda cognitiva, já que a doença cursa com déficit colinérgico.

Neurolépticos como Quetiapina e Clozapina os quais possuem ação agonista inversa sobre o receptor 5-HT2c que é antagonista dopaminérgico, estão indicados para o tratamento dos sintomas psicóticos na DP.

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Dose Diária ObservaçõesDrogas

1 0 0 - 2 5 / 2 5 0 - 1 0 0 0 m g Comprimidos: 250/25mg

e 200/50 mg

A dose diária deve ser dividida em 3 a 4 tomadas. Iniciar com 12,5/125 mg/dia e progredir lentamente.

Levodopa- carbidopa

200mg-2 g Comprimidos: 200mg

A dose diária deve ser dividida em 4 tomadas. Absorção sofre influência dos alimentos. Iniciar com 62,5mg de levodopa.

Levodopa-benzerasida

1,5 - 4,5 mg Comprimidos: 0,125; 0,25 mg e 1,0g

100 - 200mg Comprimidos: 100mg

Deve ser associado à Levodopa-carbidopa ou Levodopa-benzerasida.Entacapona

3 0 0 - 8 0 0 / 7 5 - 2 0 0 m g Comprimidos: 200/50mg

e 100/25mg

Comprimidos de 25, 100, 200, 300mg

Comprimidos de 25, 100mg

1 - 2mg

Não piora os sintomas parkinsonianos

Risco de agranulocitose e piora cognitiva nos idosos

Em 1 ou 2 tomadas

Pode ser associada à Levodopa.

2,5 -10mg Comprimidos: 5,0 e 10 mg

Em 2 a 3 tomadas. Iniciar com 0,125mg e progredir lentamente

Selegilina

Rasagilina

Pramipexol

Amantadina

Quetiapina

Clozapina

Existem as melhores opções terapêuticas e as disponíveis (Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_03/tema_02/material_complementar/Melhores%20op%C3%A7%C3%B5es%20terap%C3%AAuticas_unid3_tema2.pdf).

Tratamento

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Relembrando

Tremor não é condição ne cessária para o diagnóstico da DP, 1/3 dos pacientes com DP não são tremu lantes, diferentemente do que ocorre no TE.

Na DP, o tremor é predominantemente de repouso e surge de modo unilateral, per-manecendo assimétrico por anos, ao passo que, no TE, o predomínio é de ação, prin-cipalmente do tipo postural, sendo desde o início bilateral ou tendendo rapidamente a se tornar simétrico.

Álcool etílico e Flunarizina podem promover melhora mo mentânea no tremor do TE. Na DP, além de não ser observada melhora com essas substâncias, a utilização delas pode inten sificar o tremor.

Indivíduos com DP podem melhorar o tremor com o uso da Levodopa, fato este que não ocorre no TE.

Todos os pacientes com DP manifestam bradicinesia. No TE, a lentificação e a diminuição da amplitude dos movimentos inexistem.

Sinais e sintomas não motores do tipo di sautonomia e dor são frequentes na DP, porém no TE não são notados.

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Referências

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CAMARGOS, S., et al. Manual para o diagnóstico dos distúrbios de movimento. São Paulo: Omnifarma, 2012.

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