assistência de enfermagem ao paciente com função ... aguda pode desenvolver-se por após lesões...
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Marina de Góes Salvetti
Prof. Dra. Depto de Enfermagem Médico Cirúrgica
Assistência de Enfermagem ao paciente
com função gastrintestinal alterada
Panorama geral
Anatomia e fisiologia – breve revisão
Principais distúrbios gastrintestinais
Assistência de enfermagem ao paciente com alterações
gastrintestinais
Caso clínico e exercício
Anatomia - revisão Componentes principais
Boca
Faringe
Esôfago
Estômago
Intestino (delgado e grosso)
Reto e canal anal
Órgãos acessórios
Dentes
Língua
Glândulas salivares
Fígado
Pâncreas
Vesícula Biliar
Fisiologia - revisão
Clivagem das partículas de alimento para digestão
Absorção de pequenas moléculas de nutrientes para a corrente sanguínea
Eliminação de alimentos não absorvidos e não digeridos e outros produtos residuais
Fisiologia - revisão
Mastigação e deglutição – fracionar o alimento em partículas
pequenas que podem ser deglutidas e misturadas a enzimas digestivas
Função gástrica – armazenar e misturar o alimento com as
secreções (clivar os alimentos e ajudar na destruição das bactérias
ingeridas)
Função do intestino delgado – clivar os alimentos em partículas
absorvíveis e absorção de nutrientes
Função colônica – reabsorção eficiente de água e eletrólitos com
as bactérias ajudando a terminar a clivagem do material residual
(principalmente proteínas e sais biliares)
Principais distúrbios gastrintestinais
Doença do refluxo gastro-esofágico
Gastrite e Úlcera péptica
Colecistite
Pancreatite
Síndrome do intestino irritável
Distúrbios inflamatórios
Apendicite
Doença diverticular
Peritonite
Doença de Crohn
Colite Ulcerativa
Obstrução intestinal
Doença do refluxo gastro esofágico
Causada por refluxo do conteúdo ácido do estômago
para o esôfago
A falha no esfíncter esofágico é o que permite o refluxo
Caracterizada por sintomas de queimação na região do
esôfago que irradia para a região do maxilar
Regurgitação e refluxo de ácido na boca são comuns
Dor pode ocorrer antes, durante ou após a alimentação
e pode ser em ondas, constante ou piorar em decúbito
dorsal
Esses sintomas podem levar a náuseas e vômitos
Manejo do refluxo gastro esofágico
Revisão dos fármacos em uso (nitratos e AINHs)
Orientações sobre estilo de vida (alimentação
saudável, redução de peso e evitar o tabagismo)
As medicações incluem bomba inibidora de prótons por
um ou dois meses (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, esomeprazol)
Antiácidos e alginatos também podem ser úteis
Gastrite
Inflamação da
mucosa gástrica que
pode ser aguda ou
crônica
Gastrite
Gastrite aguda pode desenvolver-se por após lesões
traumáticas, queimaduras, infecções graves,
insuficiência hepática, renal ou respiratória ou cirurgia
de grande porte
Gastrite crônica está relacionada à agentes irritativos
ou episódios recorrentes de gastrite aguda, pode ser
causada por imprudência alimentar (alimentos muito
condimentados ou contaminados) e bactéria
Helicobacter pylori
Outras possíveis causas: uso excessivo de AAS e outros
AINH, consumo excessivo de álcool, refluxo biliar e
radioterapia
Tratamento Clínico e Cuidados de
Enfermagem - Gastrite
Antibióticos, antagonistas dos receptores de histamina,
inibidores da bomba de prótons, análogos da
prostaglandina
Enfermagem
Redução da ansiedade
Promoção da nutrição ótima
Balanço hídrico
Alívio da dor
Orientações sobre cuidados domiciliares (alimentação,
evitar álcool e cigarro)
Úlcera péptica
Escavação (área oca) que se forma na parede da
mucosa
Úlcera péptica
Pode ser designada como úlcera gástrica, duodenal ou
esofágica dependendo da localização
São mais comuns no duodeno do que no estômago
Em geral ocorrem isoladamente mas podem ser
múltiplas
Estão relacionadas à presença H. Pylori, que pode ser
adquirida através de alimento ou água
Excesso de secreção de HCl pode contribuir para a
formação de úlceras
Tratamento e Cuidados de
Enfermagem - Úlcera péptica
Antibióticos, inibidores da bomba de prótons e sais de
bismuto, além de mudanças no estilo de vida e
intervenção cirúrgica
Enfermagem
Redução do estresse e repouso
Abandono do tabagismo
Modificação da dieta
Colecistite
Inflamação da vesícula biliar provocada pela obstrução
do ducto biliar por cálculos biliares
Os cálculos biliares são formados por colesterol ou
pigmento
A maior parte dos cálculos não provoca sintomas mas
dor e cólica podem ocorrer quando os cálculos
provocam obstrução do ducto biliar comum ou do ducto
cístico
Colecistite
Fatores de risco para cálculos biliares:
Cirrose
Diabetes
Dieta rica em gordura animal e pouca fibra
História familiar
Sexo feminino
Doenças do íleo
Idade avançada
Multiparidade
Obesidade
Perda de peso rápida
Sinais e Sintomas da Colecistite
Dor intensa e súbita no quadrante superior direito do
abdome
Dor piora à respiração profunda e irradia para ombro
direito
A dor pode ser recorrente sempre após as refeições
Náuseas e vômitos
Febre
Distensão abdominal
Investigação e Controle da Colecistite
Investigação
História Clínica
USG
Controle
Analgesia
Colecistectomia
Pancreatite
Pode variar de forma leve - recuperação sem
complicações até a forma grave - com necrose
pancreática e falência de múltiplos órgãos
As causas mais comuns de pancreatite são os cálculos
biliares (45% dos casos) e o consumo excessivo de
álcool (35% dos casos)
10 a 20% dos casos de pancreatite são idiopáticos
Pancreatite
Aguda – quando
ocorre em uma pessoa
previamente saudável
e há resolução do
problema
Crônica – quando há
episódios repetidos e
sintomas contínuos
que podem levar a
alterações da função
endócrina e exócrina
do pâncreas
Pancreatite
Na pancreatite aguda – inflamação do pâncreas
seguida de edema e necrose tecidual. Se o ducto
pancreático for obstruído haverá hipertensão e risco de
ruptura, levando a liberação de enzimas digestivas e
autodigestão do pâncreas
A pancreatite aguda se apresenta com dor epigástrica
que pode irradiar para região lombar ou torácica e é
aliviada ao deitar em posição fetal
Pancreatite
Alimentos ricos em gordura e álcool podem piorar a dor
Náuseas e vômitos são comuns e sons intestinais
podem estar diminuídos ou ausentes
O diagnóstico é confirmado por exames laboratoriais
(amilase, lipase), Rx (íleo paralítico) e USG. A TC pode
auxiliar na avaliação da gravidade, extensão e
complicações
Manejo de Enfermagem da Pancreatite
Os pacientes devem ser mantidos em jejum, com
hidratação intravenosa, monitoramento da PA, controle
do débito urinário, controle da dor e controle de
náuseas e vômitos (podendo ser necessário o uso de
SNG para manter o estômago vazio)
Controle da glicemia
Controle de sinais vitais
Nutrição enteral pode ser necessária quando o
paciente não consegue se alimentar por via oral após
48 horas
Síndrome do intestino irritável (SII)
É um distúrbio gastrointestinal caracterizado por
hábitos intestinais alterados (diarreia e/ou
constipação), dor abdominal intermitente e outros
sintomas gastrointestinais como inchaço e flatulência
na ausência de anormalidades estruturais detectáveis
no intestino
Os mecanismos fisiopatológicos são desconhecidos
mas há disfunção motora intestinal e alterações
neuroendócrinas
Estudos indicam causas multifatoriais e relação da SII
com o estresse e comorbidades psiquiátricas
Síndrome do intestino irritável (SII)
A prevalência mundial da SII varia de 3% a 25%, mas
apenas uma parcela desses pacientes procura
assistência médica
No Brasil estima-se prevalência de 12% na população
As mulheres buscam mais assistência médica e são
mais propensas a constipação
Os homens são mais propensos a diarreia
Distúrbios inflamatórios agudos
Apendicite – inflamação do apêndice que se manifesta por dor epigástrica ou peri-umbilical vaga e progride para dor no quadrante inferior direito do abdome
Pode ser acompanhada de febre baixa, náuseas e vômitos
A principal complicação é a peritonite
O tratamento é cirúrgico
Distúrbios inflamatórios agudos
Peritonite – inflamação do peritônio provocada por extravasamento do conteúdo de órgãos abdominais para a cavidade abdominal
Pode ser causada por infecção bacteriana (trato GI ou órgãos reprodutores internos), lesão ou traumatismo e até inflamação que se estende de um órgão fora da cavidade abdominal (rim).
Outras possíveis causas: apendicite, úlcera perfurada, diverticulite, perfuração intestinal, cirurgia abdominal e diálise peritoneal.
Tratamento clínico: antibióticoterapia, reposição de líquidos para reverter a hipovolemia, analgesia, antieméticos, SNG, oxigenioterapia
Tratamento cirúrgico: remover o material infectado e corrigir a causa
Distúrbios inflamatórios agudos
Doença diverticular
Um divertículo é uma herniação sacular do revestimento
do intestino, que se estende através de um defeito na
camada muscular
Os divertículos podem ocorrer em qualquer local do
intestino mas é mais comum no cólon sigmóide
Diverticulose = divertículos sem inflamação nem
sintomas
Diverticulite = quando alimentos e bactérias retidas em
um divertículo provocam infecção e inflamação, que
podem impedir a drenagem e levar à perfuração ou
formação de abscesso
Distúrbios inflamatórios agudos
Manifestações clínicas da Doença diverticular
Pode estar relacionada à constipação intestinal crônica
A diverticulose provoca sintomas leves como
irregularidade intestinal, náuseas, anorexia e distensão
A diverticulite provoca cólicas, fezes estreitas e
constipação intestinal podendo levar a obstrução
intestinal. Fraqueza, fadiga e anorexia são comuns
Na diverticulite o paciente relata dor leve a intensa no
quadrante inferior esquerdo acompanhada de náuseas,
vômitos, febre, calafrios e leucocitose. Se não tratada
pode levar a peritonite e septicemia.
Doenças inflamatórias intestinais
Doença de Crohn e colite ulcerativa
A causa dessas doenças ainda é desconhecida mas
evidências sugerem que podem estar relacionadas à
presença de bactérias
Os fatores de risco para essas doenças são:
História familiar
Idade – todas podem ser afetadas mas essas doenças
aparecem mais entre os 15 - 35 anos e 50 – 70 anos
Mais frequente em áreas urbanas
Estilo de vida e fatores ambientais (dieta
industrializada)
Tabagismo
Doença de Crohn
pode ocorrer em várias porções do trato gastrintestinal
mas afeta mais frequentemente a porção terminal do
íleo.
A mucosa intestinal desenvolve úlceras que ao
cicatrizar desenvolvem um tecido fibroso que pode
provocar estreitamento do lúmen intestinal
O intestino fica edemaciado e formam-se lesões,
abscessos e fístulas, que podem levar a obstrução ou
perfuração intestinal.
Esse quadro leva a alterações na absorção de
nutrientes e fluidos, levando à desnutrição e perda de
peso
Doença de Crohn
Sinais e sintomas:
Perda de peso
Febre
Diarréia sanguinolenta
Massa no abdome inferior
Cólicas no quadrante inferior direito após as refeições
O diagnóstico é confirmado pela história, exame físico,
endoscopia, colonoscopia, exames hematológicos,
radiológicos e histológicos
Colite ulcerativa
Afeta a mucosa do intestino grosso e é limitada ao
colón e reto com inflamação contínua
O colón fica vermelho e edemaciado, ocorre
sangramento e espessamento da mucosa com
estreitamento do lúmen e encurtamento do intestino
Pode ocorrer perfuração e abscessos, influenciando a
elasticidade e absorção de água e nutrientes
Colite ulcerativa
Os sinais e sintomas incluem:
Dor abdominal que alivia com movimentos intestinais
Diarréia sanguinolenta e sangramento retal
Presença de muco ou pus
Urgência retal
Perda de peso e fadiga
O diagnóstico é confirmado pela história, endoscopia,
enema de bário e exame de fezes negativo para
infecções
Manejo de Enfermagem da Doença de
Crohn e Colite Ulcerativa
Avaliar a frequência dos movimentos peristálticos
Avaliar o estado geral de nutrição e hidratação
Avaliar sinais de infeção
Orientar sobre escolhas adequadas na dieta, adesão ao
regime medicamentoso, além da reposição de
eventuais perdas líquidas
Se for necessário cirurgia é importante promover
suporte emocional para ajudar o paciente a lidar com
alterações da imagem corporal
Terapia Medicamentosa da Doença de
Crohn e Colite Ulcerativa
Visa reduzir a inflamação e aliviar os sintomas
Drogas mais utilizadas:
Aminosalicilatos – drogas antinflamatórias que agem no sistema digestivo (mesalazina)
Corticosteróides também podem ser utilizados desde que por período curto de tempo (menos de 3 meses)
Imunossupressores podem ser usados para reduzir a inflamação pois reduzem a resposta imune (Azatioprina)
Antibióticos podem ser necessários se houver sinais de infecção relacionada à fístulas, abscessos ou uso de imunossupressores (metronidazol)
Modificadores biológicos também podem ser utilizados para remissão do processo (Remicade ou infliximab)
Doença de Crohn e Colite Ulcerativa
Quando o tratamento conservador não é eficaz e quando há complicações a cirurgia pode ser necessária
Em pacientes com colite ulcerativa a colectomia total pode ser necessária e cura a doença
A doença de Crohn não tem cura e o objetivo da cirurgia pode ser controlar os sintomas e reduzir complicações
A cirurgia do cólon ou colectomia consiste na remoção da área do cólon afetada
Uma ileostomia temporária ou permanente pode ser necessária e os pacientes devem ser orientados sobre fezes aquosas e manejo da ileostomia (além da reposição e monitoramento de líquidos)
Obstrução intestinal
Obstrução intestinal
Caso clínico
Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, admitido na unidade
hospitalar com queixa de náuseas, êmese, dor abdominal há três dias,
retenção urinária, apresentando distensão abdominal e episódios de
dispneia.
Hipotenso (PA=90x60 mmHg), taquicárdico (Pulso=115bpm), pele fria e
pegajosa, cianose leve de extremidades. Leva as mãos à região abdominal
e refere dor intensa. Agitado, confuso, com palavras desconexas.
Diagnóstico médico de Pancreatite Aguda e foi submetido à laparotomia.
Hepatopatia Crônica e Insuficiência Renal Aguda também foram
diagnosticados.
No levantamento do histórico do paciente, constatou-se etilismo crônico.
Caso clínico
Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, admitido na unidade
hospitalar com queixa de náuseas, êmese, dor abdominal há três dias,
retenção urinária, apresentando distensão abdominal e episódios de
dispneia.
Hipotenso (PA=90x60 mmHg), taquicárdico (Pulso=115bpm), pele fria e
pegajosa, desidratado, cianose leve de extremidades, leva as mãos à
região abdominal e refere dor intensa. Agitado, confuso, com palavras
desconexas.
Diagnóstico médico de Pancreatite Aguda e foi submetido à laparotomia.
Hepatopatia Crônica e Insuficiência Renal Aguda também foram
diagnosticados.
No levantamento do histórico do paciente, constatou-se etilismo crônico.
Caso clínico
Liste os diagnósticos de enfermagem(Taxonomia NANDA)
que você identifica a partir do relato acima:
Dor aguda – relato de dor e comportamentos de proteção
Náusea – relato de náusea
Risco de desequilíbrio eletrolítico - vômitos
Troca de gases prejudicada – cianose, confusão,
inquietação
Plano de Cuidados de Enfermagem
Liste as metas e intervenções de enfermagem que você
poderia propor para o paciente apresentado no quadro
acima:
Dor aguda –
Náusea –
Risco de desequilíbrio eletrolítico –
Troca de gases prejudicada –
Metas Enfermagem (NOC)
Dor aguda – controle da dor (relato de dor controlada)
Náusea – controle da náusea (relata náuseas e vômitos controlados, usa medidas preventivas)
Risco de desequilíbrio eletrolítico – equilíbrio eletrolítico (SSVV estáveis, exames laboratoriais dentro dos parâmetros normais)
Troca de gases prejudicada – troca gasosa capaz de manter as concentrações de gases no sangue arterial (saturação de oxigênio, equilíbrio da perfusão ventilatória)
Intervenções de Enfermagem (NIC)
Dor aguda – avaliar a dor, utilizar e ensinar medidas farmacológicas e não farmacológicas, comunicar o médico se o controle da dor for ineficaz
Náusea – avaliar fatores precipitantes, utilizar drogas antieméticas, reduzir fatores precipitantes, utilizar e ensinar medidas não farmacológicas, promover higiene oral, encorajar consumo de pequenas quantidades de alimento, oferecer alimentos frios/gelados
Risco de desequilíbrio eletrolítico – monitorar níveis séricos de eletrólitos, realizar balanço hídrico, monitorar sinais vitais e sintomas de desequilíbrio eletrolítico
Troca de gases prejudicada – controle de vias aéreas, monitorar a respiração e posicionar o paciente adequadamente para facilitar a ventilação
Enfermeiro e o Sistema Gastrintestinal
É fundamental que os enfermeiros tenham
conhecimento sobre o sistema gastrintestinal, seus
componentes e órgãos acessórios para que possam
identificar precocemente alterações e utilizar
estratégias de enfermagem adequadas para
gerenciar essas alterações
Referência Bibliográficas
Johnstone C et al. The digestive system: part 1. Nursing Standard.
2014; 28(24):37-45.
Hendry C et al. The digestive system: part 2. Nursing Standard.
2014;28(25):37-44.
Ribeiro LM, et al. Influência da resposta individual ao estresse e das
comorbidades psiquiátricas na síndrome do intestino irritável. Rev
Psiq Clín. 2011;38(2):77-83.
Brunner & Suddart. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica.
Volume 1, 12ª edição. Guanabara-Koogan, 2014.
Rocha IKN et al. Pancreatite aguda: estudo de caso baseado no
processo de enfermagem aplicado ao indivíduo alcoólatra. Anais da
16ª Semana de Pesquisa da Universidade Tiradentes, n. 16, 2014.