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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Thiago Vinicius Monteleone
Revisão Sistemática sobre Intervenções
Psicoterápicas com Idosos
São Paulo, 2015
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Thiago Vinicius Monteleone
Revisão Sistemática sobre Intervenções
Psicoterápicas com Idosos
Orientadora: Prof. Drª Carla Witter
São Paulo, 2015
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências
do Envelhecimento da Universidade São
Judas Tadeu, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Saúde, Educação e
Qualidade de Vida.
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL
DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE
CITADA A FONTE.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca
da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecária: Daiane Silva de Oliveira - CRB 8/8702
Monteleone, Thiago Vinicius
M776r Revisão sistemática sobre intervenções psicoterápicas com idosos /
Thiago Vinicius Monteleone. - São Paulo, 2015.
76 f. ; 30 cm.
Orientadora: Carla Witter.
Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo,
2015.
1. Gerontologia. 2. Envelhecimento. 3. Psicologia clínica. I. Witter, Carla.
II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Ciências do Envelhecimento. III. Título
CDD 22 – 612.67
Folha de Aprovação
Thiago Vinicius Monteleone
Revisão Sistemática sobre Intervenções Psicoterápicas com Idosos.
Aprovado em: ___/___/___
__________________________________
Prof.ª Dr.ª Carla Witter (Orientadora)
Banca Examinadora:
__________________________________
__________________________________
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências
do Envelhecimento da Universidade São
Judas Tadeu, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Saúde, Educação e
Qualidade de Vida.
À minha avó,
Alvarinda Monteleone, por tudo.
Agradecimentos
À minha orientadora, Dra. Carla Witter, por abraçar e dividir esse
trabalho desde a nossa primeira conversa. Pelo exemplo de seriedade e
profissionalismo transmitidos durante todos estes anos de convivência. Pela
companhia, incentivo e confiança transmitida, mesmo nos momentos mais
difíceis.
À Carol, por todos os papeis que exerce em minha vida: namorada,
amiga, companheira, parceira, referência, conselheira, modelo. Pela tolerância,
compreensão e apoio. OBRIGADO!
Ao amigo e professor Marcelo Buriti, não apenas pelo apoio e incentivo
no desenvolvimento desta dissertação, mas também por todo o companheirismo,
confiança e momentos vivenciados ao longo destes anos de convivência. Posso
afirmar sem medo de ser injusto com todos os outros professores que tive em
minha formação, que você foi o que mais deixou marcas em minha vida. Obrigado
por tudo!!!
À família Monteleone e seus agregados: Mário, Nina, Roberto, Rosa,
José Carlos, Paula, Luiz e Jair, por todo o carinho, apoio e incentivo. Sem
vocês, certamente, eu não estaria aqui. De forma especial agradeço à
Adriana, por tudo o que me proporcionou neste tempo em que convivemos.
Estou certo de que, quando me ensinou a ler e escrever minhas primeiras
palavras, você se tornou também responsável por tudo que conquistei após
isso. Também de forma especial agradeço à minha avó, Alvarinda
Monteleone, matriarca e personagem principal nessa família e em minha vida.
Ao grande amigo Ivan Alves do Santos, por tantos momentos de
alegria e dificuldades partilhados em diferentes momentos de nossas vidas.
Saio da Universidade com a certeza de que além de todo o conhecimento
adquirido, também conquistei um grande AMIGO.
Ao Nicodemos, por toda a amizade e companheirismo destes anos de
convivência. Pelo incentivo, confiança e momentos vividos (e pelos bares).
Ao Túlio e à Marianna Yamaguchi, pela amizade desde a graduação e
pelo incentivo.
Aos queridos Felipe, Alessandra e Heloisa, por todo o
companheirismo, amizade e incentivo.
A todos os colegas do Laboratório de Pesquisa do Paradigma: Ao
Bernardo (Capitão), pela amizade e incentivo; À Mariana, pela cumplicidade
e apoio; à Marina, pela amizade e risos compartilhados e ao Denis, por todo o
aprendizado.
Aos alunos da USJT: Antônio, Laíse e Francine, pela amizade e
companheirismo.
À Andrieli e à Thatiany, pela amizade e por terem feito das disciplinas
do mestrado, momentos felizes e agradáveis.
Aos professores da graduação e da pós-graduação da USJT. EM
especial à Esmeralda, Claudinha, Luís, Valéria, Aline, Lívia, Fábio e
Raphael, por todo o incentivo.
Aos professores Sonia Meyer e Denis Zamignani, por terem
contribuído no exame de qualificação e aceitarem participar da banca de
defesa da dissertação.
À CAPES, pelo apoio financeiro.
Monteleone, T. V. (2015). Revisão Sistemática sobre Intervenções Psicoterápicas com Idosos.
Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do
Envelhecimento, Universidade São Judas Tadeu, São Paulo.
Resumo
A prática baseada em evidências é, atualmente, um dos temas mais discutidos no cenário
internacional da psicologia. Com raras exceções, há consenso de que o status da psicoterapia e
a autonomia profissional do psicólogo clínico dependem fortemente de práticas terapêuticas
que estejam solidamente embasadas em evidências empíricas. Com a população idosa não
deveria ser diferente. Apesar do aumento da procura por serviços clínicos por parte desta faixa-
etária, devido às mudanças demográficas que ocorrem mundialmente, o processo
psicoterapêutico com idosos é, ainda, pouco discutido pelos profissionais da psicologia, o que
tem produzido incertezas e pouca confiabilidade nas intervenções realizadas. A partir do
exposto, a presente pesquisa analisou os estudos de intervenções psicoterápicas em idosos,
publicados no período entre janeiro de 2004 e junho de 2015. Por meio de uma revisão
sistemática realizada nas bases de dados PsycINFO, PubMed e a Biblioteca Virtual em Saúde,
foram identificados 25 estudos cujas intervenções apresentaram resultados significativos para
queixas relacionadas a ansiedade, depressão, luto, acumulação compulsiva, insônia, doença de
Alzheimer, dor crônica e qualidade de vida. As intervenções que apresentaram resultados
significativos foram: Terapia Cognitivo-Comportamental; Terapia de Resolução de Problemas;
Terapia de Reminiscência; Terapia de Aceitação e Compromisso; Terapia Comportamental
Dialética e Terapia Funcional. Os resultados obtidos podem ter importância singular para a
atuação prática de psicoterapeutas que desenvolvam intervenções em idosos, embora haja a
necessidade de maior desenvolvimento de pesquisas que demonstrem resultados de
psicoterapia.
Palavras-chave: Psicologia Clínica; Gerontologia; Prática Baseada em Evidências.
Monteleone, T. V. (2014). Systematic review of Psychotherapeutic interventions with elderly.
Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do
Envelhecimento, Universidade São Judas Tadeu, São Paulo.
Abstract
The evidence-based practice is currently one of the most discussed issues in international
psychology. With rare exceptions, there is consensus that the status of psychotherapy and the
professional autonomy of the clinical psychologist rely heavily on therapeutic practices that
are firmly based on solid empirical evidence. With the elderly population should be no different.
Despite the increased demand for clinical services by this age group, due to demographic
changes occurring worldwide, the psychotherapeutic process with elderly people is still, little
discussed by professionals of psychology, which has produced uncertainty and unreliability
into interventions. From the foregoing, the present study analyzed the studies of
psychotherapeutic interventions in the elderly, published between January 2004 and June
2015.Through a systematic review performed in PsycINFO, PubMed and Biblioteca Virtual em
Saúde, 25 studies were identified whose interventions showed significant results for complaints
related to anxiety, depression, grief, compulsive hoarding, insomnia, Alzheimer's disease,
chronic pain, and quality of life. Interventions that showed significant results were cognitive-
behavioral therapy; Problem-solving therapy; Reminiscence therapy; Acceptance and
Commitment Therapy; Dialectic Behavior Therapy; and Functional Therapy. The results may
have special importance for the practical application of psychotherapists to develop
interventions of the elderly, although there is a need for further development of research that
shows psychotherapy results.
Keywords: Clinical Psychology; Gerontology; Evidence-Based Practice.
Lista de Figuras
Figura 1. Pirâmide hierárquica de evidências por tipo de estudo, nas ciências médicas 27
Figura 2. Arranjo experimental típico de um Ensaio Clínico Randomizado 29
Figura 3. Fluxo de estudos por meio da revisão sistemática. 42
Figura 4. Distribuição da frequência e frequência acumulada dos artigos analisados, por
ano de publicação. 44
Figura 5. Distribuição dos artigos analisados, conforme o delineamento experimental
utilizado. 45
Figura 6. Distribuição das instituições de afiliação dos autores dos estudos analisados e
seus respectivos países. 47
Lista de Tabelas
Tabela 1. Processo de identificação de estudos analisados por Yon e Scogin (2007) 33
Tabela 2. Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para queixas relativas à
ansiedade 49
Tabela 3. Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para queixas relativas
à depressão 51
Tabela 4. Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para outras queixas 55
Lista de Siglas e Abreviaturas
AAQ-II - Acceptance and Action Questionnaire-II
ACT - Acceptance and commitment therapy
AFI - Aachen Functional Item Inventory
APA - American Psychological Association
B-ADL - Bayer Activities of Daily Living
BAI - Beck Anxiety Inventory
BCMDI - British Columbia Major Depression Inventory
BDI - Beck Depression Inventory
BSI - Brief Symptom Inventory
CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CIRS - Clutter Image Rating Scale
CIRS-G -Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics
CISD - L’échelle Cognitive Inventory of Subjective Distress
CMPC - Checklist de Memória e Problemas de Comportamento
CPAQ - Chronic Pain Acceptance Questionnaire
CPVI - Chronic Pain Values Inventory
CR - Cuidados de Rotina;
DBT - Dialectical behavior therapy
DEMQOL - Quality of Life in Dementia
EBM - Evidence-based Medicine
ECR - Ensaios Clínicos Randomizados
EDS - Escala de Depressão Geriátrica
EGC - Ensino de Gerenciamento Comportamental
ERP - Ensino de Resolução de Problemas
GDS - Geriatric Depression Scale
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale
HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale
HRS - Hoarding Rating Scale
HRSD - Hamilton Rating Scale for Depression
HSC-20 - The Hopkins Symptom Checklist
HSS - Hoarding Severity Scale
IBA - Inventário de Ansiedade de Beck
IIP-PD - Inventory of Interpersonal Problems
MADRS - La Montgomery e Asberg Depression Rating Scale
MASS - Mindful Attention Awareness Scale
MCA - Montreal Cognitive Assessment
NI - Neuropsychiatric Inventory
OCI-R - Obsessive Compulsive Inventory-Revised
PASS-20 - Pain Anxiety Symptoms Scale-20
PBEP - Prática Baseada em Evidências em Psicologia
PGHSD - Pittsburgh Sleep Diary
PMT - Princípios de Mudança terapêutica
PSG - Polysomnography
PSQI - Pittsburgh Sleep Quality Index
PSWQ - Penn State Worry Questionnaire
QOLI - Quality of Life Inventory
RIDA - Redução da Incapacidade na Doença de Alzheimer
RMP - Relaxamento muscular progressivo
RPLS - Redução Progressiva do Limiar de Estresse
RS - Revisões Sistemáticas
RSES - Rosenberg Self-Esteem Scale
RSOA - Resourcefulness Scale for Older Adults
SCL-90 - Symptoms Checklist-90.
SD - Sleep Diaries
SDS - Sheehan Disability Index
SE - Sleep Efficiency
SF-36 - Self-report health survey
SIP - Sickness Impact Profile
SI-R - Savings Inventory-Revised
SOL - Sleep Onset Latency
SPR - Society for Psychotherapy Research
STAI-T - State - Trait Anxiety Inventory-Trait
TAG - Transtorno de Ansiedade Generalizada
TCC - Terapia Cognitivo-comportamental
TCS - Terapia de Compressão de Sono
TES - Tratamentos Empiricamente Sustentados
TEV - Tratamentos Empiricamente Validados
TPB - Terapia Psicodinâmica Breve
TR - Terapia de Relaxamento
TRIG - Texas Revised Inventory of Grief
VD - Variáveis Dependentes
VI - Variáveis Independentes
WAIS-R - Working Alliance Inventory-Short Revised
WASO - Wake Time after Sleep Onset
WES - Wellness scale
WHODAS - World Health Organization Disability Assessment Schedule
WHOQOL-BREF - World Health Organization Quality of Life
Y-BOCS - Yale Brown Obsessive Compulsive Disorder Scale
Sumário
Introdução 19
- Prática Baseada em Evidências em Psicologia: Desenvolvimento histórico 19
- Prática Baseada em Evidencias em Psicologia e Medicina Baseada em Evidências 26
- Prática Baseada em Evidências em Psicologia e Idosos 31
Objetivos 37
Método 38
- Materiais 38
- Procedimentos 40
Resultados e Discussão 42
Considerações Finais 61
Referências 63
Anexos 73
Apresentação
Com o desenvolvimento do conceito de Prática Baseada em Evidências em Psicologia
pela American Psychological Association, a busca por resultados que demonstrassem a eficácia
de intervenções psicoterápicas passou a ser de importância fundamental para a aproximação do
desenvolvimento científico à prática clínica. Neste contexto, como forma de sistematização
destes estudos, as revisões sistemáticas, com ou sem meta-análises, têm função essencial para
o consumo das evidências encontradas.
Deste modo, o presente estudo realizou uma revisão sistemática sobre intervenções
psicoterápicas com idosos, visando a identificação de modalidades terapêuticas eficazes para o
tratamento de queixas desta população. Assim, espera-se que os resultados obtidos contribuam
para as discussões acerca da eficácia de psicoterapia em meio a comunidade científica,
ampliando o diálogo sobre intervenções psicológicas baseadas em evidência. Além disso,
espera-se que o consumo dos serviços de psicoterapia por parte da população idosa possa ser
beneficiado dos resultados do presente estudo, visto a identificação da eficácia de
procedimentos psicoterapêuticos para esta faixa-etária.
A partir do exposto, a presente pesquisa inicia sua trajetória com uma breve revisão
histórica acerca do desenvolvimento conceitual do movimento de Prática Baseada em
Evidências em Psicologia. Ainda neste capítulo, são destacadas as discussões iniciais acerca do
resultado de psicoterapias existentes na época, as influências dos pressupostos da Medicina
baseada em Evidencias, seus modelos conceituais e métodos de investigação e os principais
estudos de revisão acerca da temática com a população idosa.
Na sequência, são apresentados detalhes dos métodos do estudo, as bases de dados
utilizadas, os instrumentos que foram necessários para a revisão e os procedimentos de análise
da literatura encontrada. Ainda nesta seção, são descritos os processos de avaliação
independente por juízes.
Na seção de resultados são expostos, inicialmente os resultados de mapeamento da
literatura investigada, seguidos pelos dados obtidos acerca da eficácia das intervenções
psicoterápicas. As discussões foram realizadas à luz da literatura específica da área e são
apresentadas também nesta seção.
Para a finalização do estudo, são apresentadas as considerações finais acerca dos
resultados obtidos e suas possíveis contribuições para pesquisados, terapeutas e pacientes de
intervenções psicoterápicas. As limitações da presente revisão e as possibilidades de novas
investigações também são destacadas.
19
Introdução
- Prática Baseada em Evidências em Psicologia: Desenvolvimento histórico
Apesar do movimento que sugere que os profissionais da psicologia devam, dentre
outras recomendações, pautar sua prática psicoterápica em evidências produzidas por estudos
com alto rigor metodológico ser relativamente recente (cerca dos últimos 20 anos), as
discussões acerca da efetividade em psicoterapia já ocorriam em meados dos anos 50. Em uma
publicação polêmica, Eysenck (1952), após revisar os estudos empíricos de psicoterapia de sua
época, concluiu que as intervenções psicoterápicas utilizadas nas produções não eram mais
efetivas para a evolução do quadro do paciente do que a simples passagem do tempo. Ainda
segundo este autor, as psicoterapias utilizadas falharam quanto à recuperação dos pacientes, já
que aproximadamente dois terços dos pacientes avaliados teriam uma evolução significativa
após dois anos do início da doença, independentemente de serem tratados por meio de
psicoterapia (Barlow, Boswell, & Thompson-Hollands, 2013; Leonardi & Meyer, 2015).
Eysenck (1952), concluiu que os dados de sua revisão não comprovavam que as
psicoterapias praticadas na época facilitavam a recuperação dos pacientes neuróticos e que esta
constatação era, notavelmente, estável de uma investigação para outra, independentemente do
tipo de paciente tratado, do nível de recuperação empregado ou do método de terapia utilizada.
Apesar dos achados e conclusões polêmicas do autor, vale salientar que ele compreendia que
os dados mencionados não necessariamente refutavam a possibilidade de eficácia terapêutica,
visto as dificuldades de comparação existentes, devido ao pouco acordo conceitual dos
psiquiatras e psicoterapeutas da época (Barlow et al., 2013).
A publicação de Eysenck (1952), causou um considerável desconforto na comunidade
de psicoterapeutas contemporâneos a ele, sendo que muitos tiveram reações contrárias aos
apontamentos do autor, mesmo com a dificuldade de refutá-los com as evidências que haviam
disponíveis, dado o precário estado desta ciência na década de 1960. Nos anos subsequentes à
publicação do referido texto, diversos debates ocorreram na literatura, sendo que bons exemplos
desses acalorados diálogos podem ser observados nas publicações de Rosenzweig (1954) e
Strupp (1963, 1964), além das respostas de Eysenck (1955, 1964) (Barlow et al., 2013).
Rosenzweig (1954), rotulou o estudo de Eysenck (1952) como tendencioso, criticando
veementemente a conceituação de neurose utilizada no estudo, as diferenciações do autor acerca
das psicoterapias psicanalíticas, ecléticas e clínicas gerais, além da dificuldade de se avaliar a
recuperação de pacientes cujos métodos de tratamento se diferem entre si. Tendo como base
essas críticas, Rosenzweig (1954), concluiu que a única dedução segura com base nos dados
20
que eram existentes é que, tendo em conta a diversidade de métodos e padrões no campo da
psicoterapia, afirmações e generalizações quanto à eficácia dos tratamentos deveriam ser
evitadas. Em sua resposta, Eysenck (1955), dentre outros apontamentos, salientou que ao se
perceber que os dados discutidos, pobres como são, compunham todas as evidências disponíveis
a respeito de um método de psicoterapia praticado há mais de 50 anos em centenas de milhares
de pacientes, eles deveriam servir como estímulos para garantir o início de estudos
experimentais devidamente planejados, rigidamente controlados e cuidadosamente analisados
nesta área.
Strupp (1963, 1964), dentre suas críticas, reagiu aos dados de Eysenck (1952), expondo
que haviam observações clínicas que documentavam os benefícios da relação com um
profissional, quando pacientes estão preocupados com dificuldades que vivenciam e buscam
auxílio. Segundo o crítico, argumentar o contrário do exposto seria, simplesmente, fechar os
olhos para os fatos, já que todos sabiam que a psicoterapia era efetiva. Tal afirmação fora
intensamente criticada por Eysenck (1964), relatando, sarcasticamente, que houve um momento
em que todos sabiam que a Terra era plana (Barlow et al., 2013).
Além desses debates, muitos psicoterapeutas da época relataram que as pesquisas em
psicoterapia pouco contribuíam para a prática. Dentre eles, Carl Rogers, um dos mais
importantes teóricos de psicoterapia do período, também observou que a pesquisa clínica não
exercia nenhuma influência sobre a sua prática, podendo, portanto, ser abandonada
completamente (Barlow et al., 2013; Bergin & Strupp, 1972, Leonardi & Meyer, 2015).
Apesar dos dois tipos de reações que produziu: negar as conclusões dos dados ou
questionar a aplicação da pesquisa clínica à prática profissional, o principal legado do polêmico
estudo de Eysenck (1952), fora estimular a produção de pesquisas empíricas que
demonstrassem os resultados das psicoterapias praticadas nas décadas de 50 e 60. Com isso,
alguns estudos de revisão foram desenvolvidos nos anos subsequentes (e.g. Luborsky, Singer
& Luborsky, 1975; Smith & Glass, 1977).
Na revisão de Luborsky et al. (1975), foram analisadas 105 pesquisas que confrontaram
os efeitos de diferentes metodologias de psicoterapia, sendo elas psicanálise, terapia centrada
no paciente, psicodrama e terapia comportamental, juntamente com comparações com grupos-
controle e tratamentos farmacológicos. Como principal conclusão, os autores demonstraram
que todos os pacientes tiveram benefícios ao final do processo terapêutico, independentemente
da técnica utilizada.
De forma semelhante, o estudo de Smith e Glass (1977), forneceu evidências de que,
em média, os pacientes tratados por meio de psicoterapia tinham probabilidade de melhora de
21
75% maior do que pacientes não tratados. Tal resultado foi produto de uma revisão de cerca de
400 estudos compostos por diferentes modalidades psicoterapêuticas. Vale salientar que não
foram observadas diferenças na eficácia entre os tipos de psicoterapia analisados, sejam terapias
comportamentais (Dessensibilização sistemática e Modificação de comportamento) ou terapias
não-comportamentais (Rogeriana, Psicodinâmica, Racional-emotiva, Análise transacional,
etc).
Como visto, os estudos de revisão indicavam que a psicoterapia era altamente efetiva e
que não existiam diferenças significativas nas diferentes modalidades de tratamento. Tais dados
atribuíram a efetividade das psicoterapias às características presentes em diversificados
processos psicoterapêuticos. Estas particularidades ficaram conhecidas como “Fatores
Comuns” e incluíam propriedades do terapeuta (e.g. acolhimento, empatia, aceitação), do
paciente (e.g. expectativas, busca pela melhora) e da relação terapêutica (e.g. transferência),
considerada uma das principais variáveis do sucesso do tratamento (Barlow et al., 2013;
DeRubeis, Brotman & Gibbons, 2005; Luborsky et a.l, 1975).
Contudo, alguns pesquisadores contemporâneos aos dados apresentados não aceitaram
os fatores comuns como principais responsáveis pelas mudanças no processo terapêutico,
atribuindo aos fatores específicos de cada modalidade psicoterapêutica o sucesso das
intervenções psicológicas. Para eles, a partir de uma queixa clínica, há uma explicação teórica
acerca da gênese do problema e, por consequência, mecanismos de mudança presente nesta
modalidade teórica. Tais mecanismos de mudança indicam, então, o procedimento
psicoterapêutico a ser utilizado e o resultado da intervenção deveria ser conferido à terapêutica
utilizada, ou seja, a um fator especifico do processo de intervenção (Barlow et al., 2013; Beutler,
1979; Kazdin & Bass, 1989).
As discussões e conflitos acerca dos atributos responsáveis pelos resultados das
psicoterapias se estenderam pelos anos que se seguiram, resultando em alguns movimentos da
American Psychological Association (APA), que se iniciaram na década de 1990. Tais
movimentos ficaram conhecidas como forças-tarefa, sendo que a primeira fora realizada no ano
de 1993 pela Divisão 12 da APA, que correspondia à área de Psicologia Clínica, com o intuito
de comprovar o papel dos fatores específicos no sucesso dos processos psicoterapêuticos.
Composta por psicólogos de diferentes abordagens teóricas, com experiência em clínica
e em pesquisa, a força-tarefa da Divisão 12 teve como objetivos: definir e identificar
tratamentos empiricamente validados (TEV); propor diretrizes de formação para futuros
terapeutas e treinamento contínuo para os profissionais em exercício; disseminar os TEV para
22
os planos de saúde; e informar a população sobre a efetividade da psicoterapia (Chambless,
1993; Chambless et al., 1998).
A busca por TEV fora realizada por meio de revisões em periódicos que continham
publicações de pesquisas empíricas em psicoterapias, sendo que apenas em 1995 o relatório da
força-tarefa da Divisão 12 da APA foi publicado. O resultado continha 18 TEV e sete
tratamentos provavelmente eficazes, sendo que as intervenções que não haviam sido incluídas
nessas duas categorias deveriam ser consideradas, apenas, como experimentos (Chambless et
al., 1998).
Segundo o relatório, para um tratamento ser considerado como “empiricamente
validado” deveria existir dois ou mais ensaios clínicos randomizados conduzidos por diferentes
pesquisadores (que demonstrassem que aquele tratamento era superior a placebo ou a outras
intervenções psicoterápicas ou que era equivalente a um tratamento já estabelecido em estudos
estatisticamente significantes) e nove ou mais pesquisas com delineamento experimental de
caso único com alta qualidade metodológica (que demonstrassem que aquele tratamento era
superior a placebo ou a outros tratamentos já estabelecidos). Para um tratamento ser
considerado como “provavelmente eficaz”, o relatório apresenta que deveriam existir dois
estudos de grupo (que demonstrassem que aquele tratamento era superior a um grupo sem
tratamento) ou três ou mais pesquisas com delineamento experimental de caso único com boa
qualidade metodológica (que demonstrassem que aquele tratamento era superior a placebo ou
a outras intervenções). Vale salientar que um tratamento também era listado como
“provavelmente eficaz” quando atendia a todos os critérios para ser considerado como
empiricamente validado, mas os estudos que o sustentavam haviam sido realizados pelo mesmo
grupo de pesquisadores (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995).
Algumas atualizações do relatório inicial ocorreram nos anos que se seguiram. A
primeira substituiu a expressão Tratamentos empiricamente validados (TEV) para Tratamentos
empiricamente sustentados (TES). Outras alterações foram: a organização de tratamentos por
transtornos específicos; e a inserção de novos tratamentos e algumas alterações na lista anterior,
sendo que foram considerados apenas os tratamentos cujos procedimentos estavam
padronizados em manuais de intervenção, visto que isso poderia contribuir para um melhor
delineamento de pesquisa e interpretação dos resultados (Chambless et al., 1996).
Outra atualização ocorreu em 1998, na qual uma nova lista de TES foi publicada,
relacionando 16 tratamentos empiricamente sustentados e 55 tratamentos provavelmente
eficazes, além da exclusão de dois procedimentos listados anteriormente, já que não se referiam
23
a problemas específicos e poderiam ser empregados em uma diversidade de situações
(Chambless et al., 1998). Além disso, houve uma publicação de uma lista atualizada dos
manuais com os procedimentos dos TES (Woody & Sanderson, 1998).
Apesar do avanço e das conquistas da Força Tarefa da Divisão 12, o movimento recebeu
inúmeras críticas de profissionais e pesquisadores da época. Os julgamentos relacionavam-se
especificamente em três áreas: diagnóstico; utilização de manuais e metodologia utilizada nas
pesquisas.
A inclusão somente de pesquisas cujos participantes preenchiam os critérios
diagnósticos para alguma psicopatologia descrita no Eixo I do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais - DSM (American Psychiatric Association, 2002) foi criticada, visto
que os diagnósticos não capturavam as particularidades que os clientes levam para o consultório
e nem os contextos em que os problemas surgem e se mantêm. Além disso, rotular um grupo
de indivíduos apenas por compartilharem algumas características não os torna semelhantes, ao
contrário, cada paciente deveria ser visto como único e, portanto, receber um tratamento
totalmente individualizado (Bohart, O’Hara & Leitner, 1998; Reed, Kihlstrom & Messer,
2006).
Com relação a utilização dos manuais de tratamento, os profissionais e pesquisadores
reagiram negativamente devido ao fato de que os manuais, por apresentam protocolos
padronizados de intervenção que devem ser seguidos fielmente pelo terapeuta frente a
problemas clínicos específicos, atrapalhariam o desenvolvimento de uma boa relação
terapêutica, ignoraria as diferenças individuais de cada cliente, não atenderia às necessidades
de clientes com múltiplos problemas e/ou diagnósticos, ameaçaria a independência,
espontaneidade e criatividade do clínico, etc (Addis, Wade & Hatgis, 1999).
Quanto ao método realizado para a avaliação dos tratamentos, a força-tarefa recebeu
três grupos de críticas por considerar os Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)1 como o
padrão-ouro para a produção de evidências. Os estudos de grupo, basicamente quantitativos,
seriam inadequados para o campo da psicoterapia, sendo a pesquisa qualitativa a mais
conveniente; as abordagens comportamentais e cognitivas teriam levado vantagem na
avaliação, pois foram mais pesquisadas com esse tipo de método; e o fato de um tratamento ser
eficaz em condições controladas (validade interna), não garantiria que ele seria efetivo em
ambiente real (validade externa) (Chambless & Ollendick, 2001; Westen, Stirman & DeRubeis,
2006).
1 A metodologia e a utilização dos ECRs na Psicologia terão maiores descrições na próxima seção.
24
Concomitantemente às críticas direcionadas ao trabalho da Divisão 12, outras divisões
da APA realizaram suas forças-tarefa, cujo intuito fora complementar as possíveis falhas na
avaliação das intervenções psicoterápicas. Em 1999, por exemplo, a Divisão 29 (Psicoterapia)
formou sua força-tarefa com o objetivo de identificar, operacionalizar e disseminar dados
acerca de relações terapêuticas empiricamente sustentadas. Assim, uma revisão de pesquisas
quantitativas e qualitativas deu origem a uma listagem de elementos da relação terapêutica e de
características do paciente que contribuiriam para o resultado do processo terapêutico
(Norcross, 2002; Wampold, 2001).
A tensão entre as forças-tarefa das diferentes divisões da APA intensificou o debate
sobre o que deveria ser empiricamente validado na pesquisa em psicoterapia – fatores comuns
ou fatores específicos. Em meio ao embate entre os defensores dos fatores comuns e os
defensores dos fatores específicos, uma força-tarefa foi constituída em 2002 pela Society for
Psychotherapy Research (SPR) em conjunto com a Divisão 12 da APA, cujo objetivo era a de
que todos os fatores envolvidos no processo psicoterápico estariam relacionados ao resultado
e, portanto, deveriam ser considerados. Para isso, diversos estudos foram revisados, levando
em conta quatro grupos de problemas clínicos: transtornos disfóricos, transtornos de ansiedade,
transtornos de personalidade e transtornos relacionados ao uso de substâncias. Essa revisão deu
origem à formulação de princípios de mudança terapêutica (PMT), que poderiam ser aplicados
em qualquer modalidade de psicoterapia, uma vez que englobavam variáveis relacionadas ao
terapeuta, paciente, relação terapêutica e técnicas extraídas da literatura empírica que foram
apresentadas sem ligação com qualquer teoria (Beutler & Johannsen, 2006; Castonguay &
Beutler, 2006a, 2006b).
Em meio aos debates entre os defensores dos fatores comuns e dos fatores específicos,
e com o objetivo de aproximação entre ciência e prática, a APA iniciou, em 2005, uma força-
tarefa composta por psicólogos de diferentes abordagens, com o objetivo de desenvolver uma
concepção de prática baseada em evidências que fosse representativa das mais diversas
perspectivas teóricas, metodológicas, conceituais e práticas. Deste modo, a APA definiu o
conceito de Prática Baseada em Evidências em Psicologia (PBEP) como um processo de
tomada de decisão clínica, que ocorre por meio da integração da melhor evidência disponível
com a perícia clínica do psicoterapeuta, no contexto das características, cultura e preferências
do paciente, sendo que os três componentes da definição possuem o mesmo grau de importância
na decisão clínica (American Psychological Association, 2006).
O primeiro conceito da definição – melhor pesquisa disponível – refere-se às evidências
empíricas que demonstrem os procedimentos psicoterapêuticos e os resultados positivos, a
25
depender do objetivo em questão. Tais evidências podem ser fruto de diversos tipos de
pesquisa: eficácia, efetividade, custo-benefício, epidemiológica, etc., envolvendo diferentes
metodologias: ECR, delineamentos de caso único, estudos de caso, etc (American
Psychological Association, 2006). Além do exposto, vale salientar que o conceito abrange a
existência de dados empíricos com diferentes níveis de qualidade, ficando a cargo do terapeuta
a seleção das pesquisas mais relevantes a partir do grau de compatibilidade das evidências
disponíveis com o caso em questão e do grau de confiabilidade dessas evidências, determinada
pela quantidade de pesquisas e pela qualidade metodológica das mesmas (Spencer, Detrich &
Slocum, 2012).
Com relação à perícia clínica, a APA a compreende como o repertório especializado do
psicoterapeuta, constituído por sua formação acadêmica, supervisão, experiência clínica e
estudo da literatura. Esse repertório inclui diversas competências e, em especial, a obtenção e
aplicação das melhores evidências disponíveis para cada caso particular. Dessa forma, deve
haver interação constante entre o julgamento profissional e os dados existentes (American
Psychological Association, 2006).
O terceiro componente da definição de PBEP – contexto das características, cultura e
preferências do paciente – se caracteriza pela promoção da participação ativa dos clientes nas
tomadas de decisão sobre sua própria saúde e bem-estar, uma vez que intervenções costumam
ser mais bem-sucedidas quando levam em consideração as particularidades do indivíduo
(American Psychological Association, 2006). A integração das preferências do paciente com
os outros componentes da definição de PBEP é uma tarefa complexa. Em vista disso, é
responsabilidade do terapeuta descrever os procedimentos a serem empregados, explicar sobre
seus possíveis benefícios, riscos e inconvenientes e advertir sobre intervenções alternativas
(Spencer et al., 2012).
Na prática clínica, o modelo de PBEP pode ser operacionalizado em cinco passos:
levantamento de questões clínicas; busca pelas melhores evidências empíricas, principalmente
em bancos de dados que são voltados para profissionais atuantes e não para pesquisadores e
que, por isso, reúnem apenas revisões sistemáticas da literatura empírica; apreciação crítica das
evidências encontradas; intervenção, baseada nas evidências, no repertório do terapeuta e nas
características do cliente; avaliação dos resultados da intervenção (Frueh, Ford, Elhai &
Grubaugh, 2012; Walker & London, 2007).
Como dito, o conceito de PBEP está no centro das atenções do cenário internacional da
Psicologia e constantes esforços têm sido feitos nessa direção por pesquisadores e profissionais,
com o intuito de preencher a lacuna entre ciência e prática ainda existente na psicologia clínica.
26
Todavia, embora a PBEP venha sendo amplamente defendida entre pesquisadores da
psicologia, ela apresenta como limitação o fato das publicações focarem-se quase que
exclusivamente no modelo conceitual de PBEP, sem atenção ao ensino das habilidades
necessárias para sua aplicação. O contrário ocorre na medicina, visto que o desenvolvimento
de habilidades práticas ocupa 60% ou mais das publicações (Walker & London, 2007). Vale
salientar que o modelo da Medicina Baseada em Evidências teve, e ainda tem, grande
participação na conceituação e no molde de aplicação da PBEP, mesmo tendo premissas
teóricas e metodológicas questionáveis para utilização em psicoterapias.
- Prática Baseada em Evidencias em Psicologia e Medicina Baseada em Evidências
Concomitante ao desenvolvimento histórico da PBEP, o movimento denominado de
Medicina Baseada em Evidências teve sua formulação teórica e aplicação clínica, o que
influenciou fortemente - e ainda influencia - a conceituação, os estudos e a aplicação das
premissas conceituais na prática clínica dos psicólogos. De forma semelhante ao que ocorre na
psicologia, na medicina, tradicionalmente, o profissional toma suas decisões clínicas baseado
na prática que prevalece consensualmente, na experiência profissional e nas orientações de
especialistas mais experientes (Marasciulo & Nassar, 2004; Marques, 2003; Savi & Silva,
2009).
Com a Medicina Baseada em Evidências surgiu um novo paradigma de prática médica,
em que a atividade clínica passou a utilizar a interligação da experiência do profissional às
evidências disponíveis na literatura científica. Desse modo, a definição clássica deste modelo
refere-se ao uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível, integrado com
a experiência clínica do médico e os valores e as preferências do paciente (Evidence-Based
Medicine Working Group, 1992; Marques, 2003).
Posto isso, é notória a semelhança com o conceito desenvolvido na psicologia. A
similaridade, entretanto, não se limita as postulações teóricas dos dois movimentos, visto que
as diretrizes de aplicação são praticamente idênticas, já que em ambos os modelos os passos
delineados se iniciam com a formulação de questionamentos clínicos, seguidos pela busca e
avaliação da melhor evidência científica disponível e a integração dos resultados de diferentes
pesquisas, finalizando-se pela tomada de decisão clínica (Castro, 2006; Drummond, 2004a;
Duncan, Schmidt, 2004; Frueh, Ford, Elhai & Grubaugh, 2012; McKibbon, 1998; Savi & Silva,
2009; Walker & London, 2007).
Outra formulação análoga nos dois modelos é o delineamento dos estudos que produzam
evidências científicas para as tomadas de decisão clínica. Por consequência, o padrão
27
Pirâmide de Evidências da Medicina
hierárquico de avaliação do nível de evidências das pesquisas tem sido utilizado de forma
igualitária nas duas ciências, mesmo existindo diferenciações fundamentais nas práticas clínicas
de ambas as áreas.
Os desenhos de pesquisa devem obedecer a uma ordem decrescente de importância, ou
seja, um trabalho que se encontra no nível de evidência I terá maior valor científico do que um
que se encontra no nível V. Nessa perspectiva, na seleção da informação deve ser considerado
o nível de evidência em que o estudo que a produziu se encontra (Greenhalgh, 2008; Savi &
Silva, 2009). Tal hierarquia foi condensada em um molde ilustrativo conhecido como Pirâmide
de Evidências, como exposto na Figura 12.
Como níveis mais baixos na hierarquia de evidências, as pesquisas básicas in vitro e as
pesquisas básicas com experimentação em animais são utilizadas apenas quando todos os outros
níveis da pirâmide não responderem de forma adequada à questão clínica, o que os torna
praticamente inutilizados como fonte de informação para a prática médica, estando, inclusive,
abaixo de opiniões de especialistas da área em questão. Tal fato tem ocasionado suas exclusões
em algumas variações desta hierarquia de evidências (Greenhalgh, 2008; Savi & Silva, 2009).
2 Adaptada e traduzida de Suny Downstate Medical Center (2001).
Estudos Coorte
Estudos Caso-Controle
Série de casos
Relatos de Caso
Ideias, editoriais e opiniões
Pesquisas básicas com experimentação em animais
Pesquisas básicas in vitro
Figura 1. Pirâmide hierárquica de evidências por tipo de estudo, nas ciências médicas
Ensaios Clínicos
Controlados e
Randomizados
Revisões
Sistemáticas e
Meta-análises
28
Os relatos de caso referem-se a estudos que descrevem a história clínica de um único
paciente. Frequentemente, os relatos de casos são reunidos, formando série de casos, na qual
histórias clínicas de mais de um paciente com alguma condição particular são relatadas para
ilustrar a aplicação e o efeito de algum procedimento específico. Apesar deste tipo de estudo
ter evidência relativamente fraca segundo a medicina, os relatos e série de casos descrevem
especificidades que poderiam ser perdidas em outras modalidades de estudo, além de serem de
fácil compreensão para profissionais não acadêmicos e pelo público leigo (Greenhalgh, 2008).
Os estudos de caso-controle representam uma ferramenta útil na avaliação de fatores de
risco para desenvolvimento de determinadas doenças. Em comparação a outros tipos de estudos,
os de caso-controle podem levar tempo relativamente curto, além de demandar poucos recursos
financeiros. No desenho metodológico de um estudo de caso-controle são estudados dois grupos
de indivíduos, sendo um grupo de pacientes com diagnóstico da doença em questão,
denominado de grupo-caso, enquanto o outro grupo de pacientes, que não possui diagnóstico,
é classificado como grupo-controle. A partir deste emparelhamento, avalia-se,
retrospectivamente, se os pacientes de cada um dos grupos foram expostos ou não à
determinada condição, ou o fator que se deseja investigar como causa da doença em questão.
Vale ressaltar que os estudos de caso-controle, geralmente, são associados à etiologia de
determinadas doenças e não ao tratamento (Greenhalgh, 2008; Schulz & Grimes, 2002;
Suzumura et at, 2006).
Em um estudo de Coorte, dois ou mais grupos de pessoas são selecionados de acordo
com as diferenças relativa à exposição com algum agente específico (e.g. toxinas;
medicamento; vacinas; etc.), e acompanhados de modo a avaliar quantas pessoas de cada grupo
desenvolveram algum tipo de doença específica ou outro desfecho. O período de
acompanhamento dos grupos, geralmente, é longo, visto que muitas doenças se desenvolvem
de forma lenta. Este tipo de estudo é comumente utilizado para determinar o prognóstico de
uma doença (Greenhalgh, 2008).
Os Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados (ECR) consistem, basicamente, em
um tipo de estudo experimental desenvolvido em seres humanos, que visa o conhecimento do
efeito de intervenções em saúde. São estudos considerados como padrão-ouro como ferramenta
para a obtenção de evidências para a prática clínica na Medicina. Associada a esse poder,
encontra-se a simplicidade em seu desenho, quando comparado a outros tipos de estudos
(Greenhalgh, 2008; Souza, 2009).
Os ECR apresentam quatro características fundamentais. A primeira delas é a
comparação entre intervenções aplicadas à saúde de seres humanos. Uma segunda característica
29
é a natureza prospectiva, ou seja, as intervenções são planejadas e padronizadas antes e a
exposição é controlada pelos pesquisadores. Outra característica refere-se ao fato de que duas
ou mais intervenções são comparadas no estudo. Por fim, a aplicação das intervenções deve ser
implementada de forma aleatória, não havendo qualquer influência no processo (Souza, 2009).
Apesar de haver variações metodológicas, nos ECR os participantes são estatisticamente
alocados em grupos de intervenção (com um tratamento medicamentoso) ou placebo (com um
tratamento placebo). Ambos os grupos são acompanhados por um período de tempo e
analisados em termos de desfechos específicos, conforme ilustra Figura 23.
Na hierarquização dos estudos científicos em saúde, pode-se dizer que os ECR são os
estudos primários de maior relevância para a prática clínica, mesmo estando classificados com
nível de evidência inferior às Revisões Sistemáticas (RS) e Meta-análises. Estes últimos, apesar
de serem classificados com o mais alto nível de evidência, são estudos secundários, ou seja,
dependem de estudos primários com qualidade singular, como os ECR, para produzirem
inferências para a prática clínica (Greenhalgh, 2008; Souza, 2009).
Uma Revisão Sistemática se caracteriza por um resumo analítico de estudos primários,
que contém uma descrição de objetivos, materiais e métodos; além de serem realizadas com um
método transparente, explícito e replicável. A avaliação dos estudos ocorre de forma crítica
com relação aos métodos utilizados, reunindo-os em uma análise estatística, denominada de
Meta-análise, quando cabível (Berwanger; Suzumura; Buehler & Oliveira, 2007; Sampaio &
Mancini, 2007).
3 Adaptado de Souza, 2009
Grupo
Experimental
(Intervenção)
Grupo Controle
(Comparação)
POPULAÇÃO
PARTICIPANTES RANDOMIZAÇÃO
O
Figura 2. Arranjo experimental típico de um Ensaio Clínico Randomizado
30
O processo de elaboração de uma Revisão Sistemática se inicia com o estabelecimento
da questão clínica e de um projeto de revisão. Em seguida, é realizada uma ampla busca da
literatura com o objetivo de se identificar o maior número possível de estudos relacionados à
questão. Vale ressaltar que nas revisões que avaliam efetividade de intervenções, geralmente,
são incluídos apenas ECR. Uma vez selecionados, aplicam-se critérios para avaliação da
qualidade metodológica conforme o delineamento do estudo original. Quando há similaridade
entre os estudos, os produtos da revisão podem ser sintetizados em uma Meta-análise, que
representa a média ponderada desses resultados (Greenhalgh, 2008; Sampaio & Mancini,
2007).
Como exposto anteriormente, o uso das premissas conceituais da Medicina Baseada em
Evidências pela psicologia vem ocorrendo independentemente das singularidades que
distanciam as áreas. A conceituação genérica que ocorre nas duas ciências possibilita, de fato,
uma aplicação similar, porém, a utilização dos mesmos métodos de estudo em prol do
desenvolvimento de evidências empíricas para as decisões clínicas pode não refletir nas
melhores estratégias existentes, visto as características de cada atuação.
Outro fator importante a ser destacado é a utilização de ECR como padrão-ouro para o
desenvolvimento de intervenções psicoterápicas. A padronização de Variáveis Independentes
(VI) e a utilização de medidas de resultados sensíveis aos desfechos terapêuticos como
Variáveis Dependentes (VD) é de fácil compreensão nas ciências médicas, visto que grande
parte das VI utilizadas referem-se a fármacos ou procedimentos cirúrgicos, bem como as VD
se caracterizam, em sua maioria, por modificações biológicas. Na Psicologia, por sua vez, as
VD ainda não possuem medidas amplamente utilizadas, exceto as de auto relato, e as VI são de
difícil padronização e extremamente diferenciadas a depender da abordagem teórica. A
utilização de ECR com fraca padronização de VI e medidas de resultado pouco desenvolvidas
podem implicar em resultados de pouca generalização e transportabilidade para um ambiente
de pouco controle, como o setting clínico.
A discussão destes fatores é indispensável para o aprimoramento de métodos científicos
específicos da área, que produzam e desenvolvam evidências empíricas que possam embasar a
prática da psicologia, sobretudo em território nacional, dada a escassez de literatura. Tal fato é
um dos principais motivadores da realização do presente projeto, visto a real necessidade da
inserção de produções brasileiras no acalorado debate internacional.
Embora a literatura internacional da psicologia apresente um acalorado e extenso debate nas
últimas duas décadas, a temática da PBEP pouco foi discutida no cenário da psicologia brasileira.
Salvo raras exceções, em língua portuguesa o tema vem sendo abordado paralelamente em teses e
31
dissertações, além do único livro específico organizado por Melnik e Atallah (2011), o que torna
evidente a necessidade de produções que dialoguem com a literatura internacional.
Dentre as principais necessidades, estudos de aplicação com alto rigor experimental,
sobretudo com algumas populações, parecem ser indispensáveis para o desenvolvimento de
uma prática científica. Pesquisas que visem distinguir fatores comuns e específicos como
mecanismos de mudança; que dirijam seu foco para a implementação da generalização e
transportabilidade das intervenções que se mostraram eficazes em ambientes controlados; que
avaliem as características e as ações do psicólogo e do relacionamento terapêutico que
contribuem para resultados positivos; ou mesmo que se proponham a discutir e desenvolver
procedimentos terapêuticos para populações menos exploradas, como crianças e jovens em
diferentes estágios de desenvolvimento ou com idosos, parecem ser fundamentais, visto a
carência de produções nesta área.
- Prática Baseada em Evidências em Psicologia e Idosos
Em revisão recente, Monteleone e Witter (2014), analisaram os estudos que
correlacionam o conceito de PBEP com a população idosa, na base de dados da PsycINFO.
Apesar da escassez de produções (72 estudos), dentre os principais resultados destaca-se a
ascensão de estudos nos últimos três anos, sendo que as entidades promotoras, bem como os
periódicos de publicação das pesquisas concentram-se, em sua maioria, nos Estados Unidos da
América. Com relação ao tipo de pesquisa, 62% das produções eram descritivas e 38% dos
estudos eram experimentais. Vale ressaltar que grande parte dos estudos experimentais
comparava modalidades de psicoterapias com fármacos, em intervenções em demências e
outras doenças comuns à população idosa. Além disso, nos estudos descritivos, uma seção
especial publicada em 2007 pelo periódico Psychology and Aging, mostrou-se de relevância
singular para o presente projeto.
Psychology and Aging é um periódico da APA, indexado na PsycINFO, que publica
artigos originais sobre o desenvolvimento de adultos e envelhecimento. Tais produções incluem
relatos de pesquisas que podem ser dos seguintes tipos: aplicadas, bio-comportamentais,
clínicos, educacionais, experimentais, metodológicos ou psicossociais. A página oficial do
periódico pode ser acessada em http://www.apa.org/pubs/journals/pag/index.aspx.
A partir da publicação das políticas de compromisso de prática com base em evidências
de pesquisas pela APA, alguns estudos foram desenvolvidos com intuito de reunir e estabelecer
as melhores informações científicas sobre determinado tema. Especificamente com a população
idosa, o periódico Psychology and Aging propôs, em 2007, uma seção especial que reuniu
32
quatro revisões sistemáticas que, somadas a um estudo anterior, visavam situar os tratamentos
mais efetivos para cinco queixas clínicas: depressão, insônia, ansiedade, sobrecarga no cuidador
e distúrbios comportamentais na demência (Scogin, 2007).
Por meio de um manual de codificação desenvolvido por Weisz e Hawley (2001), as
revisões foram desenvolvidas por equipes de peritos em cada queixa clínica. O processo foi
desenvolvido em cinco fases para cada revisão, sendo que todo o desenvolvimento dos estudos
foi monitorado e supervisionado pelas autoridades da Sociedade de Psicologia Clínica da APA
(Yon & Scogin, 2007).
Na primeira fase, o presidente da comissão, Forrest Scogin, que já havia realizado uma
revisão sistemática sobre depressão (Scogin, Galês, Hanson, Toco, & Coates, 2005), contatou
os especialistas em cada área para revisar os estudos de intervenção sobre: transtornos de
ansiedade, distúrbios comportamentais na demência, angústia no cuidador e distúrbios do sono.
Estes profissionais reuniram equipes de revisores e treinaram os membros para se
familiarizarem com o manual de codificação e com o processo de revisão (Yon & Scogin,
2007).
A segunda fase consistiu em uma revisão da literatura para identificar artigos
possivelmente relevantes. Tais estudos deveriam ter passado por um processo de revisão por
pares, sendo que cada equipe revisou toda a literatura em sua área publicada até dezembro de
2005. Para identificar potenciais estudos, os revisores de cada equipe usaram como bases para
a busca os eletrônicos: PsycINFO, Academic Search Elite, PubMed, Medline e Cochrane
Collaboration.
A equipe de revisão sobre ansiedade geriátrica identificou 77 estudos (Ayers, Sorrell,
Thorp & Wetherell, 2007). Cinquenta e sete pesquisas foram identificados pela equipe de
revisão de distúrbios comportamentais em literatura de demência (Logsdon, McCurry & Teri,
2007). A equipe de revisão de sobrecarga do cuidador considerou mais de 350 artigos
(Gallagher-Thompson & Coon, 2007). A revisão da literatura sobre insônia identificou mais de
100 estudos (McCurry, Logsdon, Teri, & Vitiello, 2007).
No terceiro passo, após a literatura ser identificada, os revisores classificaram cada
artigo com base nos critérios delineados no manual de codificação. Vários requisitos
fundamentais foram exigidos para incluir as pesquisas nos critérios para seleção: tanto entre os
grupos (com atribuição aleatória) e dentro do grupo, os estudos eram aceitáveis com um mínimo
de 30 participantes, na faixa etária apropriada (com idades de 60 anos ou mais, com exceção da
revisão sobre cuidadores); pelo menos dois estudos deveriam ter recebido o tratamento em
33
questão; o tratamento deveria também, ter sido aplicado a indivíduos com o mesmo problema-
alvo e descrito minuciosamente em manuais de aplicação.
Para ser classificado como uma contribuição para uma prática com base em evidências,
os resultados deveriam indicar que o tratamento era melhor do que uma condição de controle
ou comparável com um tratamento baseado em evidências já estabelecido. O manual de
codificação estipula que um tratamento é considerado melhor do que uma condição de controle
quando pelo menos 50% das medidas de resultados que avaliam o problema alvo exibirem
significância aceitável na área (α < 0,05), entre os efeitos do tratamento em grupo.
Após a realização dos critérios de exclusão, a equipe de revisão da literatura sobre
ansiedade descartou 60 estudos; 49 pesquisas foram excluídas da análise dos distúrbios de
comportamento na literatura de demência; a equipe de revisão que estudou a sobrecarga do
cuidador eliminou 299 estudos; 89 pesquisas foram eliminadas pela equipe de revisão da
literatura sobre insônia geriátrica. Com as exclusões dos artigos que não preencheram os
critérios necessários, a amostra que compôs cada revisão pode ser observada na Tabela 1.
TABELA 1
Processo de identificação de estudos analisados por Yon e Scogin (2007)
Revisão e Equipe Estudos
Identificados
Estudos
Eliminados
Estudos
Analisados
Ansiedade (Ayers, et al., 2007) 77 60 17
Distúrbios Comportamentais na Demência (Logsdon et al.,
2007) 57 43 14
Sobrecarga no cuidador (Gallagher-Thompson & Coon, 2007) 359 299 60
Insônia (McCurry et al., 2007) 109 89 20
Na quarta fase, as decisões de codificação feitas pelos revisores independentes foram
comparadas. Quando ocorriam discrepâncias, os dados foram discutidos pela equipe de revisão,
produzindo decisões finais por meio de um consenso da maioria (Yon & Scogin, 2007). A
quinta e última fase do processo de revisão consistiu na divulgação dos resultados entre as
equipes para que, a partir de uma análise coletiva, todas as dúvidas fossem sanadas, a fim de
que as últimas decisões pudessem ser tomadas. Uma vez analisada por outros membros, cada
equipe de revisão realizou os ajustes necessários para que, na sequência, os manuscritos fossem
preparados e submetidos ao processo de revisão por pares da revista, antes da publicação.
Seguindo pela seção especial do periódico, a primeira revisão refere-se ao estudo de
Ayers et al. (2007), cujo foco fora tratamentos psicológicos para Transtorno de Ansiedade
Generalizada (TAG) ou variações da ansiedade associada a outros diagnósticos. Os estudos
34
foram inclusos conforme estabelecido para a seção especial, sendo que, particularmente para
esta revisão, as pesquisas deveriam ser randomizadas e controladas, em que uma intervenção
fosse comparada com uma lista de espera, um tratamento usual, uma intervenção alternativa ou
uma condição de placebo, além de ter pelo menos uma medida de resultado objetiva.
Como resultados, a revisão classificou, por meio dos 17 estudos analisados, quatro
tratamentos baseados em evidência, sendo eles: terapia cognitivo-comportamental (nove
estudos); treinamento de relaxamento (quatro estudos); terapia cognitiva (um estudo); e terapia
de suporte (três estudos).
Na revisão de McCurry et al. (2007), cujo objetivo fora identificar tratamentos baseados em
evidências para insônia em idosos, foram identificadas duas modalidades de intervenção, por meio da
análise de 20 estudos. A primeira refere-se à terapia de restrição de sono e a segunda à Terapia cognitivo-
comportamental com multicomponentes.
O terceiro estudo da sessão especial focou na identificação de tratamentos baseados em
evidência para distúrbios comportamentais na demência. Para isso, foram utilizadas 14
pesquisas, em que duas intervenções atenderam aos critérios: “Redução Progressiva do Limiar
de Estresse” e “Terapia para Resolução de Problemas” (Logsdon, MC’Curry & Teri, 2007).
Com relação à revisão de Gallagher-Thompson e Coon (2007), os resultados sugeriram que
três métodos de intervenção atenderam aos critérios de tratamentos baseados em evidência para
sobrecarga no cuidador. A partir da análise de 60 estudos, pôde-se verificar a efetividade de
Psicoeducação para Construção de Habilidades; Aconselhamento Psicoterápico; e Intervenção com
Multicomponentes.
Pôde-se perceber uma uniformidade no método de revisão de todos os estudos, bem
como uma padronização quanto à forma de apresentação e discussão dos resultados na sessão
especial. Os procedimentos utilizados para o desenvolvimento das pesquisas consistiram em
um refinamento dos métodos empregados por Scogin et al. (2005), em uma revisão acerca da
efetividade de tratamentos psicológicos para depressão, por meio de 35 estudos analisados.
Apesar de não fazer parte diretamente da seção especial aqui discutida, os dados apresentam
relevância ímpar, visto a prevalência deste transtorno na população idosa.
Os principais resultados sugerem que Terapias Comportamentais e Terapias Cognitivo-
Comportamentais apresentaram melhora significativa, além dos ganhos serem mantidos por
maior período do que terapias psicodinâmicas breves. Somadas a essas terapêuticas, foi
observada efetividade em processo com terapias por insight; terapia de resolução de problemas;
terapia cognitiva e biblioterapia cognitiva (Scogin, et al. 2005).
35
Ao se analisar criticamente todas as revisões apresentadas, algumas considerações se
fazem necessárias para o presente estudo. A primeira refere-se aos critérios de seleção da
amostra, já que houve um grande descarte em todos os estudos, visto que mais de 50% das
produções foram excluídas por não se adequarem aos critérios de seleção. A inclusão de estudos
cujas amostras foram constituídas apenas de grupos com o mínimo de 30 participantes teve
influência significativa no número de pesquisas analisadas, atendendo a critérios provenientes
das revisões médicas, além de não considerar especificidades de áreas da psicologia que
delineiam suas experimentações por meio de estudos com casos-único.
Outra consideração se refere à utilização de manuais para a padronização das
intervenções. Não são todas as áreas da psicologia que utilizam protocolos padronizados para
atendimento clínico, visto a pluralidade de conceitos teóricos que inviabilizam a utilização de
procedimentos uniformizados, sem a adequação para cada cliente. Ainda sobre os manuais, os
estudos de revisão pouco apresentam dados sobre o processo terapêutico, limitando-se na
maioria dos casos, à referência do protocolo.
Em última análise, observou-se que, apesar dos artigos introdutórios da seção especial
descreverem brevemente o processo de codificação, as revisões não discutiram as estatísticas
utilizadas neste processo, além de pouco apresentaram os valores que indicam evidência
favorável para as terapêuticas analisadas. Outro fator observado foi o fato da não utilização de
meta-análises como forma de avaliação do nível de evidência de cada estudo.
A inserção de estudos com sujeito-único, o desenvolvimento de medidas de resultado
específicas para a psicologia, e o desenvolvimento de estudos do processo dos tratamentos
podem ser alternativas para a ampliação e solidificação do conhecimento produzido pelas
revisões apresentadas. A utilização de pesquisas com delineamento experimental de caso-único
pode sugerir as diferenciações no processo de mudança para cada sujeito e para cada
procedimento terapêutico; o desenvolvimento de medidas específicas para a área tende a
padronizar a análise dos resultados e, somadas aos instrumentos clássicos, podem ampliar o
diálogo com as outras ciências; juntamente com a análise sobre o processo terapêutico pode
sugerir possíveis VI para estudos de aplicação, posteriores. Aliada às tais premissas, a aplicação
de métodos estatísticos de alta qualidade pode ser cabível para a obtenção dos tratamentos com
melhores resultados a partir de sua experimentação em pesquisa.
- Possíveis Variáveis para a ampliação das Revisões Sistemáticas
Estudos com sujeito-único têm sido utilizados e defendidos por diversos pesquisadores.
A principal especificidade deste desenho experimental refere-se ao participante sendo seu
36
próprio controle, em momentos diferenciados no estudo. Deste modo, as medidas são feitas de
forma sistemática ao longo de todo o processo e não apenas em momentos pré e pós intervenção,
como tradicionalmente são feitas. (Ferster & Skinner, 1957; Hersen & Barlow, 1972; Kazdin,
1981; Oshiro, 2011, 2012; Sidman, 1960).
Neste contexto, diversas variações são utilizadas para delinear as condições dos
experimentos com caso-único (e.g. Delineamento de Reversão; Delineamento de linha de Base
Múltipla; Delineamento de Mudança de Critério; Delineamento de Sonda; Delineamento de
Retirada; etc). Os delineamentos de caso-único têm como principal característica, analisar os
participantes individualmente, tanto nas decisões relativas ao desenho experimental, quanto na
avaliação dos dados. Diferentemente dos estudos com grupos, um mesmo participante é
submetido a todas as condições do experimento e as observações e medidas são realizadas de
forma contínua no decorrer do processo (Sampaio, 2008).
Em publicação clássica sobre o tema, Kazdin (1981), discutiu a possibilidade de
concepção e condução de estudos com sujeito-único, de forma a maximizar a probabilidade de
obtenção de conclusões válidas. Para este autor, para que a validade interna dos resultados não
seja ameaçada, os estudos de sujeito-único devem conter avaliação contínua em medidas
objetivas; a queixa-alvo deve apresentar estabilidade nas medidas antes da condição
experimental; e os efeitos da intervenção devem ser imediatos e significativos. Além destes
critérios, o experimento deve ser realizado nas mesmas condições em múltiplos casos,
apresentando efeitos semelhantes.
Em consonância com Kazdin, a APA (s/d), apresenta diretrizes para os estudos de
sujeito único, para que os resultados possam ser considerados como baseados em evidência.
Para a instituição, o estudo deve conter o mínimo de duas medidas de resultados padronizadas,
bem como uma medida do processo avaliada em três condições do estudo e os resultados devem
ser apresentados utilizando-se diferença média padronizada e significância clínica, em ao
menos três participantes diferentes.
Por meio deste desenho experimental, investigações sobre aspectos de uma modalidade
de psicoterapia que resultem em mudança podem ser realizadas, de modo a observar parcelas
do resultado global e elucidar aspectos da relação terapêutica que propiciaram a mudança
observada. Neste sentido, a variação intra-sujeito presente nos estudos de sujeito único é
fundamental para pesquisas em psicoterapia (Oshiro, 2011).
Outra possível contribuição para as revisões já discutidas é a utilização de técnicas
estatísticas para a combinação dos diferentes resultados encontrados. A utilização de meta-
análises integra e refina os efeitos de diversas intervenções, de modo a sugerirem quais
37
procedimentos produziram maior significância estatística. Na psicologia, as revisões
Sistemáticas que utilizam meta-análises são pouco frequentes, sendo que grande parte dos
estudos existentes foram conduzidos por equipes da Colaboração Cochrane (Cochrane
Colaboration: http://www.cochrane.org), instituição esta que é mundialmente conhecida por
produzir RS, com ou sem meta-análises, nas mais diversas modalidades de intervenção em
saúde (Atallah & Puga, 2011; Melnik & Atallah, 2011).
A inserção de métodos quantitativos que combinem e analisem os resultados das
intervenções com idosos pode sugerir possíveis intervenções que se destaquem do quórum
analisado, pode possibilitar a identificação de VI primordiais para estudos de aplicação
subsequentes, com alto rigor metodológico. Além dos ganhos acadêmicos, tal processo pode
embasar intervenções clínicas em ambiente profissional, visto o aumento da demanda desta
população para os serviços de psicoterapia.
Com o exposto, o presente estudo se propôs a desenvolver uma Revisão Sistemática da
literatura acerca de intervenções psicoterápicas com idosos, baseando-se no modelo de revisão
realizado nos estudos discutidos, somando ao método as variáveis que podem contribuir com o
conhecimento produzido, conforme apresentado. Tal revisão foi realizada, em sua maioria, com
estudos subsequentes aos já revisados pela Psychology and Aging, de acordo com os seguintes
objetivos:
Objetivo Geral
Analisar os estudos de intervenções psicoterápicas em idosos, publicados no período
entre janeiro de 2004 e junho de 2015.
Objetivos Específicos
Verificar a distribuição de publicações no decorrer dos anos;
Analisar o delineamento experimental utilizado nos estudos;
Levantar as instituições envolvidas nas publicações;
Constatar os países de realização das pesquisas;
Analisar a amostra das pesquisas;
Verificar as condições experimentais das intervenções;
Analisar as intervenções realizadas;
Verificar a duração da intervenção;
Verificar as medidas de resultado utilizadas nos estudos; e
Analisar as conclusões das pesquisas.
38
Método
- Materiais
Foram utilizados como fontes de informação para a presente revisão estudos de
intervenções psicoterápicas em idosos, publicados no período entre janeiro de 2004 e junho de
2015, em periódicos indexados pelas bases de dados PsycINFO, PubMed e Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS).
A PsycINFO (www.psycnet.apa.org) é uma base de dados da APA, composta pela
indexação expansiva de mais de 3 milhões de pesquisas publicadas após avaliação por pares.
A literatura está relacionada às ciências do comportamento e saúde mental, tornando a base
uma ferramenta para pesquisa acadêmica em uma série de disciplinas.
A PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) é um banco de dados desenvolvido pelo
National Center for Biotechnology Information (NCBI) e mantido pela National Library of
Medicine. O banco de dados compreende mais de 24 milhões de estudos da literatura biomédica.
A BVS (www.bireme.br/) é uma plataforma de indexação do Centro Latino-Americano
e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, também conhecido pelo seu nome original
Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). A base indexa os estudos de diversas banco de
dados nacionais e internacionais, considerada como referência na comunidade científica latino-
americana.
Critérios de inclusão dos estudos
- Tipos de estudos
Estudos elegíveis para inclusão foram: Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados;
Ensaios Clínicos Controlados Quase-randomizado (onde a alocação foi realizada por algum
outro método não-aleatório de seleção); Estudos de Grupo-Controle e Estudos de Caso-único.
- Tipos de intervenções
Os estudos deveriam utilizar como intervenção experimental alguma modalidade de
terapia psicológica, com qualquer duração, ou utilizar técnicas de intervenções psicológicas
comuns à variadas modalidades de terapia (i.e. dessensibilização sistemática; técnicas de
relaxamento; etc). As modalidades terapêuticas poderiam ser combinadas entre si ou com
tratamentos farmacológicos, desde que o foco do estudo fosse a intervenção psicológica.
39
- Participantes
A pesquisa deveria ter sido realizada com participantes que tinham 60 anos completos
ou mais - quando o desenho do estudo se estabelecesse em caso-único - ou com média de idades
de 60 anos ou mais - quando o estudo apresentasse grupos ou comparações de grupos como
amostra.
- Comparações
Os estudos deveriam apresentar condições de comparação com ausência de intervenção,
lista de espera ou tratamento usual. Ambas as possibilidades poderiam ser utilizadas entre os
grupos comparados ou em momentos diferentes no processo terapêutico, quando nos estudos
de caso-único.
- Tipos de Medidas de Resultados
Os estudos deveriam utilizar ao menos um instrumento de medida de resultado objetiva,
padronizada ou não, cuja avaliação fosse direcionada às alterações nas classes
comportamentais-alvo da intervenção. Os estudos poderiam, também, utilizar instrumentos de
medida de resultados cuja avaliação contemplasse outros aspectos da vida do paciente (i.e.
qualidade de vida, bem-estar, etc) ou aspectos da relação terapêutica.
Critérios de exclusão dos estudos
Foram excluídos os estudos que apresentaram comparações de psicoterapia como
controle para a utilização de fármacos ou qualquer outra modalidade de intervenção; estudos
que não descreveram claramente a queixa anterior ao processo terapêutico; que não
apresentaram, ao menos, duas medidas do resultado do mesmo instrumento, anterior e posterior
à intervenção; que não apresentaram os escores das medidas de resultado e estudos cujos textos
completos não foram acessíveis por meio das bases de dados ou mesmo por comunicação
eletrônica com os autores.
Também foram utilizados como materiais um Roteiro para Inclusão dos Estudos (Anexo
1) e uma Ficha de Extração dos Dados (Anexo 2), contendo um roteiro para a coleta das
informações necessárias de cada estudo. Os dados foram tabulados e sintetizados em uma
planilha eletrônica no Software Microsoft Office Excel 2015.
40
- Procedimentos
- Estratégia de Busca
A estratégia de busca dos potenciais estudos variou de acordo com o sistema de pesquisa
de cada base de dados. Contudo, em ambas as buscas foram utilizadas duas listas de descritores
a partir dos termos “Psicoterapia” (Psicoterapia; Tratamento Psicológico; Intervenção
Psicológica e Saúde Mental), e “Idosos” (Idosos; Envelhecimento; Velhos e Terceira Idade),
nos idiomas inglês (PsicINFO e Pubmed) e português (BVS). Os descritores deveriam aparecer
combinados ou não no título, no resumo ou nas palavras-chave dos estudos.
- Seleção dos Estudos
Após a busca dos potencias estudos nas bases de dados, os resumos de todos os artigos
foram lidos por dois avaliadores de forma independente, que deram seu parecer sobre a inclusão
ou não da pesquisa na revisão, de acordo com os critérios supracitados. Divergências deveriam
ser julgadas por um terceiro avaliador independente.
Nos casos em que o resumo não apresentou dados suficientes para a emissão do parecer,
os estudos foram avaliados por meio da leitura de seus textos completos. Para evitar a
duplicação de dados, quando foram encontradas publicações diferentes, mas realizadas pelos
mesmos autores ou grupos de pesquisa, sem a declaração explícita de que as amostras eram
distintas, optou-se por considerar apenas os dados do estudo mais recente ou com informações
mais completas.
-Tabulação e Organização dos Dados
Após a definição dos estudos a serem utilizados, dois avaliadores independentes
realizaram a leitura do texto completo de cada artigo e preencheram uma planilha eletrônica
estruturada, de acordo com as informações contidas na Ficha de extração dos dados. Casos de
divergência deveriam ser julgadas por um terceiro avaliador independente.
Após a planilha ser totalmente preenchida, os dados foram divididos de acordo com a
queixa dos participantes e das modalidades de intervenção para a montagem das figuras e
tabelas de apresentação, sendo que os dados serão apresentados em duas sessões diferenciadas.
A primeira será relativa aos objetivos iniciais do presente projeto (distribuição de publicações
no decorrer dos anos; instituições envolvidas; países de realização dos estudos e o delineamento
dos estudos), como forma de mapeamento da área. Para tal, as análises foram quantitativas, por
meio de estatística descritiva oportuna aos dados coletados.
41
A segunda sessão de resultados consistirá na apresentação da avaliação da efetividade
das intervenções psicológicas. Nesta sessão, serão apresentados os dados relativos aos demais
objetivos do presente estudo, de forma individualizada para cada artigo analisado.
42
Resultados e Discussão
A busca nas bases de dados resultou, inicialmente, no total de 527 registros de potenciais
estudos e, com a remoção das duplicatas, permaneceram 475 referências que tinham
possibilidade de serem selecionadas. Após o filtro pelos critérios de inclusão e a leitura das
versões completas dos artigos das pesquisas, 25 estudos foram incluídos para a presente
pesquisa, conforme sintetiza a Figura 3.
Período de tempo: 2004-junho/2015 (Fechamento do Banco de dados: 1 de julho de 2015).
120 registros identificados na PsycInfo.
Chave de busca: Index Terms: {Elderly} OR {Aging} OR {Older Adults} OR {Third Age} AND Index
Terms: {Psychotherapy} OR {Psychological Treatment} OR {Psychological Intervention}.
329 registros identificados na Pubmed
Chave de busca: (((((Elderly[Title/Abstract] OR Aging[Title/Abstract]) OR Older
Adults[Title/Abstract]) OR Third Age[Title/Abstract]))) AND (((Psychotherapy[Title/Abstract])
OR Psychological Treatment[Title/Abstract]) OR Psychological Intervention[Title/Abstract]).
78 Registros identificados na BVS
Chave de busca: (tw:(psicoterapia)) OR (tw:(tratamento psicológico)) OR (tw:(intervenção
psicológica)) OR (tw:(saúde mental)) AND (tw:(idosos)) OR (tw:(envelhecimento)) OR
(tw:(velhos)) OR (tw:(terceira idade)).
Total = 527 registros.
397 eliminados; Motivos: estudos
descritivos, revisões sistemáticas,
estudos teóricos, temática,
controle experimental,
intervenções farmacológicas.
78 estudos completos analisados 53 eliminados; Motivos: Controle
experimental, Ausência de
medidas de resultado,
intervenções não psicoterápicas,
conclusões subjetivas, ausência
das versões completas dos artigos.
25 estudos incluídos
475 registros após remoção das duplicadas
Figura 3. Fluxo de estudos por meio da revisão sistemática.
43
De forma semelhante às revisões sistemáticas sobre intervenções psicoterápicas com
idosos do periódico Psychology and Aging, grande parte dos estudos encontrados nas buscas
pelas bases de dados foram excluídos. Um dos principais fatores que produziram essas
exclusões foi o fato de que cerca de 60% dos registros encontrados referiam-se a pesquisas
teóricas ou descritivas. Além disso, muito dos relatos de pesquisas que realizavam intervenções
psicoterápicas não apresentavam medidas de resultado objetivas ou expunham conclusões
subjetivas sobre os desfechos das intervenções, o que inviabilizaria análises precisas sobre os
resultados de tais processos.
Por outro lado, a eliminação de 498 referências na presente revisão, demonstra um
aumento considerável na produção científica acerca de psicoterapia com idosos na última
década. Se comparados o número de pesquisas encontradas no presente estudo com os
resultados das revisões da Psychology and Aging, pode-se perceber a superioridade numérica
da presente revisão com relação à todas as outras, visto que o estudo que obteve o maior número
de pesquisas encontradas a partir de sua busca foi o de Gallagher-Thompson e Coon (2007),
cujo levantamento resultou em 359 estudos sobre intervenções psicológicas para sobrecarga no
cuidador de idosos. Vale salientar que nas revisões da Psychology and Aging não havia
limitadores temporais, sendo os produtos das buscas os reflexos da história completa do estado
da arte sobre cada temática.
O aumento de estudos acerca de intervenções psicológicas para idosos acontece de
forma integrada à ampliação científica que vem ocorrendo sobre essa população nas últimas
décadas, sobretudo nas áreas de saúde. A elevação da expectativa de vida somada à maior
incidência de doenças crônicas não transmissíveis resultam em um maior consumo de serviços
de saúde pelos idosos, o que tem modificado consideravelmente a prática dos profissionais
envolvidos e a produção do conhecimento e das tecnologias de intervenção específicas para
essa população (Nasri, 2008).
Embora haja um aumento no número de produções acerca de psicoterapia para idosos
na última década, conforme citado anteriormente, com relação às pesquisas que atendiam todos
os critérios pré-estabelecidos para serem incluídas na presente revisão, observa-se um número
limitado de estudos indexados em três das principais bases de dados mundiais de saúde. Além
da pequena quantidade de pesquisas em psicoterapia com idosos que apresentaram alta
qualidade metodológica, não houve variação do número de publicações após a publicação das
diretrizes sobre as Práticas Baseadas em Evidências em Psicologia, em 2006, conforme
demonstra a Figura 4.
44
A Figura 4 apresenta a distribuição das publicações no decorrer dos anos e, também, o
número acumulado de estudos na última década. Pode-se perceber que, mesmo com a
publicação das diretrizes sobre as Práticas Baseadas em Evidências em Psicologia, não houve
um aumento no número de publicações deste tipo de pesquisa nos anos subsequentes.
Um fator que pode ter influenciado nessa baixa frequência de publicações é a
complexidade metodológica envolvida em uma pesquisa em psicoterapia. Desde Eysenck
(1952), as definições sobre os melhores métodos de pesquisa em psicologia clínica vêm sendo
amplamente debatidas, sendo que as discussões transitam sobre quais são as melhores variáveis
dependentes e independentes para os estudos, o período necessário para a obtenção de
resultados cofiáveis e as melhores formas de delinear as pesquisas clínicas (Barkham et al.
2008; Krause & Lutz, 2009; Norcross, 2011; Shean, 2014; Strupp, 1963; Stiles, 2013; Stiles,
Honos-Webb, & Surko, 1998). Tais indefinições dificultam o processo de pesquisa em
psicoterapia, tornando-as mais raras e heterogêneas e, somados estes fatores aos critérios de
inclusão e exclusão estabelecidos na presente revisão, resultou em uma amostra com um
número reduzido de estudos.
A predileção por ensaios clínicos randomizados por parte de grandes agencias de
pesquisa como padrão-ouro para a produção de evidências de eficácia de intervenções em saúde
é outro fator que pode limitar o desenvolvimento de estudos clínicos em psicologia, devido a
sua complexidade e alto custo. Tendo isso em vista, para a presente revisão optou-se por
selecionar, também, estudos de grupo-controle que não tinham randomizações para alocação
dos participantes e intervenções com controle experimental inferiores ao utilizado comumente
1 0
3 2 2 2 34
3 3
11
2 2
57
911
14
18
21
24 25
0
5
10
15
20
25
30
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Pu
blic
açõ
es
Anos
Frequência Frequência Acumulada
PBEP
Figura 4. Distribuição da frequência e frequência acumulada dos artigos analisados, por ano de publicação.
45
em ensaios clínicos randomizados, mas que poderiam indicar dados preciosos para a prática
psicoterápica com a população idosa. De forma semelhante, optou-se também por incluir
estudos com delineamento de caso-único, visto que nestas investigações pode-se observar
parcelas do resultado global e elucidar aspectos da relação terapêutica que propiciaram a
mudança observada.
Apesar de dificultar a comparação dos resultados devido à heterogeneidade dos estudos,
a utilização de variados arranjos experimentais na presente revisão ampliou a quantidade de
produções analisadas, além de proporcionar possibilidades de interpretações diferenciadas dos
resultados das intervenções psicoterápicas. A distribuição quantitativa dos arranjos
experimentais pode ser observada na Figura 5.
Na Figura 5 é possível observar que grande parte da amostra foi composta por estudos
de grupo-controle, seguidos pelos ECR e pelos estudos de caso-único. Estes dados demonstram
que, apesar dos ECR serem considerados padrão-ouro para estudos de eficácia de tratamentos,
existem uma série de outros pesquisadores delineando investigações de outras formas, em busca
de resultados de intervenções psicoterápicas.
De fato, a utilização de ECR para a avaliação da eficácia da psicoterapia tem um bom
funcionamento para modalidades psicoterapêuticas que podem ser padronizadas em manuais e
aplicadas, essencialmente, da mesma maneira em todos os pacientes que compartilham um
determinado diagnóstico e os critérios de resultados podem ser aplicáveis em todos os
participantes do estudo. Entretanto, as condições para delinear ECR podem limitar a gama de
motivações que levam a população a buscar por serviços psicoterápicos, apenas às queixas
12
8
5
0
2
4
6
8
10
12
14
Estudos de Grupo-Controle Ensaios Clínicos Randomizados Estudos de Caso-único
Fre
qu
ênci
a
Figura 5. Distribuição dos artigos analisados, conforme o delineamento experimental utilizado.
46
sintomatológicas padronizadas em manuais estatísticos, não incluindo modalidades terapêuticas
que realizam estudos com outros arranjos experimentais (Barlow & Carl, 2013; Kim, Wampold
& Bolt, 2006; Shean, 2014).
Os rigorosos critérios de alocação dos participantes e o rígido controle das variáveis
dependentes e independentes são características fundamentais dos ECR. Tais fatores,
entretanto, produzem uma maior validade interna em detrimento da validade externa, podendo,
por vezes, tornar os ECR ambientes artificiais para a pesquisa em psicoterapia. Os estudos com
grupo-controle, por sua vez, não possuem as características destacadas nos ECR, o que pode os
aproximar da prática clínica em contexto natural.
Como forma alternativa para pesquisas em psicoterapia, os delineamentos
experimentais de caso-único apresentam uma proposta de investigação diferenciada, que
possibilita a manipulação de variáveis e a mensuração de seus efeitos, tendo como comparação
o mesmo participante em momentos distintos do estudo. Com este desenho experimental,
investigações sobre aspectos específicos de uma modalidade de psicoterapia que resultem em
mudança podem ser realizadas, de modo a observar parcelas do resultado global e elucidar quais
aspectos da relação terapêutica que propiciaram a mudança. (Kratochwill et al., 2013; Oshiro,
2011, Smith; 2012).
Mesmo impossibilitando comparações entre os estudos, a inclusão de arranjos
experimentais entre-grupos e de caso-único na presente revisão, possibilitou uma visão global
sobre a obtenção de resultados em psicoterapia e alguns indicativos dos efeitos de determinadas
intervenções sobre classes de comportamento específicas, por meio da análise do processo
terapêutico. Deste modo, compreende-se no presente estudo que atribuir uma hierarquia de
importância para métodos de pesquisa em psicoterapia pode ser uma escolha que limita a
obtenção de resultados importantes para o desenvolvimento científico da prestação de serviço
em psicoterapia. A predileção por ECR deveria ser utilizada apenas quando a proposta da
investigação fosse avaliar o efeito de determinada intervenção psicoterápica em uma
porcentagem populacional. Por outro lado, para se verificar aspectos específicos de determinada
modalidade psicoterápica, em função do desenvolvimento metodológico da intervenção no
processo terapêutico, os arranjos experimentais intra-sujeitos deveriam ser privilegiados. Em
suma, a escolha pelo delineamento experimental a ser utilizado em psicoterapia deveria atender
aos objetivos do estudo em questão e não em função de critérios que atendam a interesses
outros.
47
Figura 6. Distribuição das instituições de afiliação dos autores dos estudos analisados e seus respectivos países.
35
2
2
2
2
48
A Figura 6 apresenta a distribuição de instituições as quais os autores dos estudos
analisados eram afiliados, bem como seus países. Pôde-se perceber, inicialmente, uma maior
concentração de instituições localizadas nos Estados Unidos e algumas localizadas em países
da Europa, Ásia e Oceania.
Segundo a Central Intelligence Agency (2014), estima-se que, no ano de 2014,
aproximadamente 616 milhões de pessoas do território mundial tinham idade igual ou superior
a 65 anos. Tal indicativo representa 8,49% da população mundial, apesar de haver grande
variação populacional entre os países.
Com exceção do Irã, cuja população idosa representa 5,28% dos habitantes, em todos
os outros países relacionados aos estudos aqui analisados, a população idosa representa uma
porcentagem acima da distribuição mundial. Nos Estados Unidos, por exemplo, cerca de
14,88% da população tem idade acima de 65 anos, assim como a Espanha, com 17,75%, França
18,74%, Reino Unido, com 17,73%, Alemanha, com 21,45%, Holanda, com 17,97, Portugal,
com 18,89% e Austrália, com 15,47% (Central Intelligence Agency, 2014).
Com as modificações demográficas que estão acontecendo em nível mundial e, mais
especificamente, com o envelhecimento populacional que ocorre em diversos países, a
população idosa passou a ter maior foco nas investigações acerca da estrutura de atendimento
em áreas referenciadas, como educação, saúde, habitação, segurança, alimentação, trabalho e
lazer (Pfützenreuter & Alvim, 2015; Silva, Silva, Rodrigues & Miyazawa, 2015; Silva &
Herzog, 2015). Com relação às intervenções psicoterápicas com essa população, a Figura 6
demonstra que as investigações que se propunham a validar empiricamente alguma modalidade
de intervenção foram realizadas em países que já possuem populações com percentual alto de
pessoas mais velhas.
Apesar do interesse por essa parcela da população por parte dos pesquisadores em
psicoterapia ser recente, a busca por estes serviços nesta faixa etária, historicamente, gerou
discussões entre autores, visto que alguns julgavam os idosos como pessoas mais rígidas,
considerando pouco proveitosa a psicoterapia nessa idade e outros acreditavam que a
psicoterapia poderia ter um papel fundamental na vida dos idosos, oportunizando possibilidades
de prazer e criação através da ressignificação do envelhecimento (Ferreira & Falcão, 2006;
Couto, Pratti, Falcão & Koller, 2008; Py & Scharfstein, 2001; Silva & Herzog, 2015). Deste
modo, a análise dos resultados de determinadas modalidades de intervenção psicoterápica pode
maximizar a atuação dos profissionais com essa faixa-etária, além de possibilitar a
generalização de aspectos críticos identificados nas pesquisas controladas para a prática clínica.
49
Com relação às 25 pesquisas analisadas, quatro estudos propunham intervenções para
queixas relacionadas à ansiedade em idosos. Destas pesquisas, duas utilizaram como
intervenção a Terapia Cognitivo-Comportamental e os outros dois utilizaram, respectivamente,
a Terapia para Resolução de Problemas e Exposição com Prevenção de Respostas, conforme
apresentados na Tabela 2.
Tabela 2
Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para queixas relativas à ansiedade
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida
de
resultado
Conclusão
Jones et al.
(2012) TOC
n = 1;
média de
idade =
80.
Cond.1 =
Exposição com
prevenção de
respostas
14 sessões
Y-
BOCS;
OCI-R
Redução de 65%
nos escores da Y-
BOCS e de 45%
nos Escores da
OCI-R
Bradford,
et al.
(2011)
TAG
n = 76;
média de
idade =
67,4
C1: TCC (n=45)
C2: Cuidados
Usuais (n=31).
10 sessões PSWQ
TCC apresentou
resultados
superiores aos
cuidados usuais,
com p = 0,007.
Wetherell,
et al.
(2011)
TAG
n = 10;
média de
idade =
68,6
C1 Medicação
(12 semanas);
C2 TCC (16
sessões)
16 sessões HARS;
PSWQ
Redução em ambas
as fases dos escores
nas medidas
(medicação e TCC),
com p<0,05.
Veer-
Tazelaar, et
al. (2009)
Ansiedade
n = 138;
média de
idade =
81,8
C1 = Terapia de
resolução de
problemas
(n=62); C2 =
Tratamento
Comum (n=76)
7 sessões CES-D
Terapia de
Resolução de
problemas
apresentou
resultados
superiores ao
tratamento comum,
com p<0,001.
Nota: Y-BOCS = Yale Brown Obsessive Compulsive Disorder Scale; OCI-R = Obsessive Compulsive Inventory-Revised; TCC
= Terapia Cognitivo-Comportamental; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; HARS = Hamilton Anxiety Rating Scale;
CES-D = Center for Epidemiologic Studies Depression Scale.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) baseia-se na hipótese de vulnerabilidade
cognitiva como um indicativo de transtorno emocional. Segundo este modelo, há sempre um
processamento cognitivo e uma avaliação de eventos internos e externos que podem afetar a
resposta à eventos. Além disso, esta modalidade terapêutica defende que a atividade cognitiva
pode ser monitorada, avaliada e medida, e que a mudança de comportamento pode ser
mensurada por essas avaliações cognitivas (Knapp & Beck, 2008; O’Donohue & Fisher, 2009)
Protocolos típicos de TCC para queixas relativas à ansiedade incluem a educação sobre
os sintomas, automonitorização, treinamento de relaxamento, exposição a eventos,
50
dessensibilização sistemática, e reestruturação cognitiva (Bradford et al., 2011; Hofmann,
Sawyer, Korte & Smits, 2009; Wetherell et al., 2011).
A Terapia de resolução de problemas é uma modalidade de intervenção clínica, com
base na terapia cognitivo-comportamental, que se concentra na formação de atitudes e
habilidades para a resolução problemas. Indicada para uma gama de queixas, a terapia de
resolução de problemas utiliza exposições cognitivas e reavaliação de crenças para diminuir a
natureza ameaçadora das situações, levando a melhorias significativas nos quadros observados
(Ladouceur, Dugas, Freeston, Gagnon, & Thibodeau, 2000; D'Zurilla & Goldfried, 1971;
D’Zurilla & Nezu, 2010).
A Exposição com prevenção de resposta é um procedimento clínico empiricamente
validado para o tratamento de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Foa & Wilson, 2001;
Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt & Foa, 2000). Comumente utilizada pelas Terapias
Comportamentais e terapias cognitivos-Comportamentais, a exposição com prevenção de
respostas é uma técnica em que o paciente é exposto ao estímulo eliciador do desconforto
enquanto todas as respostas de fuga ou esquiva são impedidas, até que a resposta emocional
seja atenuada (Franklin et al., 2000; Sampaio & Roncati, 2012).
Pôde-se perceber que, de forma semelhante à revisão sobre tratamentos psicológicos
para ansiedade em pessoas idosas (Ayers et al., 2007), todas as intervenções que apresentaram
resultados significativos para essa queixa têm bases nas terapias cognitivas ou cognitivo-
comportamentais. Outro aspecto semelhante refere-se à disparidade entre as médias de idade
dos participantes nos estudos, variando entre 67,4 a 84 anos.
A notória diferença entre o número de participantes de cada estudo refere-se ao desenho
experimental utilizado em cada intervenção. Nas pesquisas de Jones et al. (2012) e Wetherell
et al. (2011), em que participaram um e 10 voluntários, respectivamente, a estratégia
experimental utilizada foi o delineamento de caso-único. Já nos estudos de Bradford et al.
(2011), Thorp et al. (2009) e Veer-Tazelaar et al. (2009), em que participaram 76, 31 e 138
voluntários, respectivamente, houveram comparações entre grupos com condições
experimentais distintas.
Com relação a duração do tratamento, não houve concordância entre o número de
sessões necessárias para a aplicação das intervenções, visto que elas oscilaram entre 7 e 14
encontros. Esta falta de concordância aconteceu, também, nas medidas de resultado utilizadas,
já que apenas a Hamilton Anxiety Rating Scale (Hamilton, 1959) e o Penn State Worry
Questionnaire (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990) foram utilizadas em mais de um
estudo.
51
Sobre as conclusões dos estudos, pôde-se perceber que, em todos as pesquisas,
ocorreram reduções nos escores das medidas de resultados utilizadas e essas reduções referiam-
se a melhoras nos quadros das queixas apresentadas pelos participantes. Vale salientar que, com
exceção do estudo de Jones et al. (2012), nas demais pesquisas houveram análises estatísticas
inferenciais para sintetizar e avaliar o efeito das intervenções entre suas condições
experimentais e todas atestaram diferenças estatisticamente significantes favoráveis às
intervenções psicológicas utilizadas.
Além dos estudos que propunham intervenção para ansiedade, 13 pesquisas utilizaram
intervenções para queixas relacionadas à depressão. Nestes estudos as intervenções utilizadas
foram: Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Cognitiva, Terapia para Resolução de
Problemas (já descritas anteriormente), Terapia Comportamental Dialética, Terapia de
Reminiscência, Terapia de Aceitação e Compromisso, conforme apresentados na Tabela 3.
Tabela 3
Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para queixas relativas à depressão
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida de
resultado Conclusão
Gonzalez,
et al.
(2015)
Depressão
n=42;
Média de
idade
=80,29
C1 Terapia de
Reminiscência
(n=23); C2
Lista de espera
(n=19)
10 sessões RSES;
CES-D.
Tratamento foi
eficaz na redução
da sintomatologia
depressiva, com p
= 0,015.
Choi, et al.
(2014) Depressão
n=158;
Média de
idade
=64,80
C1: Terapia de
Resolução de
Problemas
(n=63); C2
Tele-Terapia de
Resolução de
Problemas
(n=56); C3:
Cuidados
comuns (n=39)
6 Sessões HRSD;
WHODAS
Tratamentos
foram eficazes na
redução da
sintomatologia
depressiva.
Karlin et
al. (2013) Depressão n = 746;
C1: ACT para
Idosos
[>65(n=76)];
C2: ACT para
“Jovens”
[<65(n=655)].
14 sessões
BDI;
WHOQOL-
BREF;
WAIS-R
Tratamento eficaz
e equivalente para
os dois grupos.
52
Tabela 3
(Continuação)
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida de
resultado Conclusão
Choi, et al.
(2013) Depressão
n=34,
Média
de idade
=65,21
C1 Terapia para
resolução de
Problemas
(n=34), C2 Tele-
Terapia de
Resolução de
Problemas
(n=34), C3
Grupo Controle
12 sessões HRSD;
RSOA.
Tratamentos foram
eficaz e
equivalentes.
Maillard,
et al.
(2012)
Depressão n=20
C1 Terapia de
Reminiscência
(n=10) Cuidados
comuns (n=10)
5 sessões
MADRS;
CISD;
WES;
Tratamento
superior em 13 dos
15 domínios
avaliados pelas
medidas.
Karimi, et
al. (2010) Depressão
n=29;
Média
de idade
=70,5
C1: Terapia de
Reminiscência
Integrativa
(n=10); C2:
Terapia de
Reminiscência
Instrumental
(n=9); C3 Grupo
Controle (n=10)
6 Sessões GDS
Terapia de
Reminiscência
Integrativa
apresentou
resultados
superiores aos
demais grupos.
Pot, et al.
(2010) Depressão
n=171;
Média
de idade
=64,3
C1 Terapia de
Reminiscência
(n=83); C2
Grupo Controle
(n=88)
12 Sessões CES-D
Grupo experimental
relatou menos
sintomas
depressivos e maior
nível de controle
sobre a vida.
Afonso, et
al. (2009) Depressão
n=90,
Média
de idade
=76
C1 Terapia de
Reminiscência
(n=30); C2
Grupo Controle-
Placebo (n=30);
C3 Grupo
Controle (n=30)
5 sessões CES-D
Tratamento foi
eficaz na redução
da sintomatologia
depressiva, com p <
0,01.
Arean, et
al. (2008) Depressão
n=433,
Média
de idade
=70,6
C1 Terapia de
Resolução de
Problemas (n=
269);
Psicoterapia de
base comunitária
(n=164)
24 meses
HSC-20;
HRSD;
BDI.
Terapia de
Resolução de
Problemas foi
eficaz na redução
da sintomatologia
depressiva, com
p<0,01.
Gum, et al.
(2007) Depressão
n=67;
Média
de idade
=64,11
TCC
(n=67); 30 sessões
HRSD;
SF-36
Tratamento foi
eficaz na redução
da sintomatologia
depressiva, com p =
0,01
53
Tabela 3
(Continuação)
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida de
resultado Conclusão
Lynch, et
al. (2007) Depressão
n=65;
Média de
idade =
60,92
C1 Medicação
(8 semanas); C2
DBT +
Medicação (24
sessões)
16 sessões HRSD;
IIP-PD
TCD +
medicação
resultaram em
maiores
reduções da
sintomatologia
depressiva
Areán, et
al. (2005) Depressão
n = 67;
Média de
idade =
65,3
C1 TCC em
Grupo (n=18);
C2
Gerenciamento
de Caso Clínico
(n = 26); C3
Ambos (n=23)
18 sessões HRSD; SF-
36
Ambas as
condições
resultaram em
reduções
similares da
sintomatologia
depressiva.
Floyd, et
al. (2004) Depressão
n=42;
Média de
idade =68
C1 TCC (n=16);
C2 Biblioterapia
(n=16);
Tratamento
Tardio (controle;
n=10)
12 sessões
(C1); 4
Sessões (C2)
HRSD;
GDS; BSI
TCC
apresentou
maiores
reduções da
sintomatologia
depressiva.
Nota: RSES = Rosenberg Self-Esteem Scale; CES-D = Center for Epidemiologic Studies Depression Scale; HRSD = Hamilton
Rating Scale for Depression; WHODAS = World Health Organization Disability Assessment Schedule; ACT = Terapia de
Aceitação e Compromisso; BDI = Beck Depression Inventory; WHOQOL-BREF = World Health Organization Quality of Life;
WAIS-R = Working Alliance Inventory-Short Revised; RSOA = Resourcefulness Scale for Older Adults; MADRS = La
Montgomery e Asberg Depression Rating Scale; CISD = L’échelle Cognitive Inventory of Subjective Distress; WES = Wellness
scale; GDS = Geriatric Depression Scale; HSC-20 = The Hopkins Symptom Checklist; TCC = Terapia Cognitivo-
Comportamental; SF-36 = self-report health survey; DBT = Terapia Comportamental Dialética; IIP-PD = Inventory of
Interpersonal Problems; BSI = Brief Symptom Inventory.
Nos estudos cujas intervenções foram realizadas em idosos com sintomatologia
depressiva, as Terapias Cognitivo-Comportamental e de Resolução de Problemas, novamente,
demonstraram eficácia com relação às condições de comparação. Especificamente nos estudos
de Choi et al. (2013) e Choi et al. (2014), a terapia de resolução de problemas foi utilizada de
forma presencial e, também, à distância, por meio de videoconferências, demonstrando
equivalência dos resultados, a despeito do método de intervenção.
A intervenção mais utilizada para sintomas depressivos, dentre os estudos analisados,
foi a Terapia de Reminiscência, observada nos estudos de Gonzalez et al. (2015), Maillard et
al. (2012), Karimi et al. (2010), Pot et al. (2010) e Afonso et al. (2009). A reminiscência, como
estratégia de intervenção, consiste num processo de recuperação de experiências pessoais, que
são utilizadas para fins terapêuticos. Especificamente para a população idosa, essa técnica de
intervenção é utilizada para promover auto aceitação e bem-estar, por meio de distintas formas
de aplicação. Neste método, há estimulação das funções sociais (comunicação, ensino,
54
informação) através da recuperação de acontecimentos autobiográficos; descrição abrangente e
avaliativa dos principais acontecimentos do ciclo de vida e redução dos efeitos potencialmente
negativos da reminiscência (amargura, tédio), aliviando a sintomatologia depressiva (Pinquart,
& Forstmeier, 2012; Westerhof, Bohlmeijer, & Webster, 2010). Dentre os procedimentos de
aplicação a Terapia de Reminiscência, destaca-se a reminiscência integrativa, cujo processo
visa promover aceitação de si e dos outros, resolução de conflitos, senso de significado,
autoestima e a integração do presente e passado e a Reminiscência Instrumental, cujo processo
envolve lembranças do passado e atividades dirigidas a objetivos, recordando o modo de
resolução das dificuldades vividas, utilizando-se da experiência vivida para solucionar os
problemas atuais (Karimi et al. 2010).
O estudo de Karlin et al. (2013), demonstrou resultados significativos e equivalentes da
Terapia de Aceitação e Compromisso (Acceptance and Commitment Therapy – ACT), para
idosos e pessoas mais jovens. Essa modalidade terapêutica propõe um conjunto de princípios
integrados para compreender o funcionamento humano, do comportamento saudável à
psicopatologia. Por meio desses princípios, a ACT tem como objetivo a flexibilização da função
dos processos cognitivos, além de aumentar o contato com as consequências dos
comportamentos, orientados por uma vida por valores. Para a ACT, a inflexibilidade
psicológica caracteriza o comportamento controlado, principalmente, por classes verbais e
pouco guiado por valores. Neste sentido, o modelo unificado de mudança da ACT é
denominado de flexibilidade psicológica, sendo ele caracterizado pela habilidade de estar em
contato com o momento presente e manter ou mudar o comportamento em função dos valores
escolhidos (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006; Hayes, Levin, Plumb-Vilardaga, &
Villatte, 2013; Karlin et al., 2013).
Com relação ao estudo de Lynch et al. (2007), pôde-se observar reduções significativas
da sintomatologia depressiva com a combinação de Terapia Comportamental Dialética e
medicação. Desenvolvida por Marsha Linehan, a Terapia Comportamental Dialética é uma
técnica psicoterápica que se utiliza de premissas e estratégias da Terapia Comportamental
Cognitiva (TCC) e treinamento de habilidades emocionais e sociais, tendo como objetivo a
promoção da eficácia interpessoal, regulação emocional, tolerância a estresses e autocontrole.
Neste modelo, a intervenção é planejada de acordo com as habilidades emocionais e sociais do
cliente. Deste modo, o terapeuta deve promover a identificação e aceitação de suas dificuldades
emocionais, diminuindo os efeitos negativos do estresse e promovendo a necessidade de
mudança (Lynch et al., 2007).
55
Assim como nos estudos sobre intervenções para queixas de ansiedade, houve uma
disparidade entre o número de participantes de cada estudo, fruto do arranjo experimental de
cada pesquisa, e das médias de idade dos participantes, variando aqui entre 60,92 e 80,29 anos.
A duração da intervenção se mostrou, também, variável entre os estudos, sendo que o número
mínimo foi de 5 sessões e o máximo foi de 30 sessões.
Com relação às medidas de resultado utilizadas, diferentemente das intervenções para
queixas relacionadas à ansiedade, nos estudos aqui analisados a Hamilton Rating Scale for
Depression (Hamilton, 1967) foi utilizada em mais de 50 % dos estudos, seguida pela Center
for Epidemiologic Studies Depression Scale (Radloff, 1977), que foi utilizada em três
pesquisas, o que demonstra maior concordância entre os autores, acerca dos instrumentos para
mensuração dos resultados das intervenções.
Sobre os demais estudos analisados, duas pesquisas propunham intervenções
psicológicas para Acumulação Compulsiva e duas para Insônia, além de estudos com
intervenções para Luto, Demência, Dor Crônica e para Qualidade de Vida. Com relação às
intervenções utilizadas, a Terapia Cognitivo-Comportamental foi utilizada em grande parte dos
estudos, além da Terapia de Aceitação e Compromisso e da Terapia Funcional, conforme
apresentados na Tabela 4.
Tabela 4
Distribuição dos estudos de intervenções psicoterápicas para outras queixas
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida de
resultado Conclusão
Ploff, et al.
(2014) Luto
n=38,
Média de
idade =72
C1 Terapia
Funcional
(n=18), Grupo
Controle (n=20)
10 sessões
HRSD;
TRIG;
PGHSD;
PSQI
Tratamento foi
eficaz na
redução da
sintomatologia
da queixa.
Ayers, et
al. (2014)
Acumulação
Compulsiva
n=11;
Média de
idade =66
C1: TCC (n=11) 24 sessões
MCA; HRS;
CIRS;
HADS
Alterações
significativas
em todas as
medidas, com
p < 0,001
Lichstein,
et al.
(2013)
Insônia
n=70;
Média de
idade
=63,4
C1: TCC
(n=24); C2:
Medicação
(n=23); C3:
Placebo (23
8 sessões PSG; SD.
TCC e
Medicação
apresentaram
resultados
equivalentes.
Kruz, et al.
(2012)
Doença de
Alzheimer
n=201;
Média de
idade =
73,5
C1: TCC
(n=100); C2:
Tratamento
médico comum
(n=101).
12 sessões
B-ADL,
AFI;
DEMQOL;
GDS; NI;
BDI.
Alterações
significativas
em todas as
medidas, exceto
na B-ADL.
56
Tabela 4
(Continuação)
Autor Queixa Amostra Condições Duração do
tratamento
Medida de
resultado Conclusão
McCracken
et al.
(2012)
Dor
Crônica
n = 40;
Média de
idade =
64,3.
Cond.1 =
Terapia de
Aceitação e
Compromisso
18 sessões
CPAQ;
AAQ-II;
BCMDI;
PASS-20;
MAAS;
CPVI; SIP
Alterações
significativas
em todas as
medidas.
Ayers, et
al. (2011)
Acumulação
Compulsiva
n=12;
Média de
idade
=73,66
C1: TCC
(n=12) 26 sessões
HRS; SI-R;
HSS; CIR;
SDS; BAI;
BDI
Alterações
significativas
em HSR e BDI,
com p < 0,01.
Soeffinga,
et al.
(2008)
Insônia
n=47;
Média de
idade =
64,1.
C1 TCC (n=20);
C2 Grupo
Controle (n=27)
8 sessões
SOL;
WASO; SD;
SE.
Tratamento
eficaz, com p <
0,05.
Scogin, et
al. (2007)
Qualidade
de Vida
n=101;
Média de
idade
=75,4.
C1 TCC (n=51);
Condição de
Suporte Mínimo
(n=50)
20 sessões QOLI; SCL-
90.
TCC eficaz na
melhoria da
Qualidade de
Vida.
Nota: HRSD = Hamilton Rating Scale for Depression; TRIG = Texas Revised Inventory of Grief; PGHSD = Pittsburgh Sleep
Diary; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; TCC = Terapia Cognitivo-Comportamental; MCA = Montreal Cognitive
Assessment; HRS = Hoarding Rating Scale; CIRS = Clutter Image Rating Scale; HADS = Hospital Anxiety and Depression
Scale; PSG = Polysomnography; SD = Sleep Diaries; B-ADL = Bayer Activities of Daily Living; AFI = Aachen Functional
Item Inventory; DEMQOL = Quality of Life in Dementia; GDS = Geriatric Depression Scale; NI = Neuropsychiatric
Inventory; BDI = Beck Depression Inventory; CPAQ = Chronic Pain Acceptance Questionnaire; AAQ-II = Acceptance and
Action Questionnaire-II; BCMDI = British Columbia Major Depression Inventory; PASS-20 = Pain Anxiety Symptoms Scale-
20; MASS = Mindful Attention Awareness Scale; CPVI = Chronic Pain Values Inventory; SIP = Sickness Impact Profile; SI-
R = Savings Inventory-Revised; HSS = Hoarding Severity Scale; SDS = Sheehan Disability Index; BAI = Beck Anxiety
Inventory; SOL = Sleep Onset Latency; WASO = Wake Time after Sleep Onset; SE = Sleep Efficiency; QOLI = Quality of Life
Inventory; SCL-90 = Symptoms Checklist-90.
Conforme observado na Tabela 4, dos oito estudos analisados, seis apresentaram
resultados significativos da Terapia Cognitivo-Comportamental para Acumulação Compulsiva,
(Ayers et al., 2014; Ayers et al., 2011), para Insônia (Lichstein et al., 2013; Soeffinga, et al.,
2008), para alterações comportamentais na doença de Alzheimer (Kruz et al. 2012) e para
melhorias na qualidade de vida de idosos (Scogin et al., 2007). Além desta modalidade de
intervenção, pôde-se observar resultados significativos da Terapia de Aceitação e Compromisso
para Dor Crônica (McCracken et al., 2012) e de Terapia Funcional para Luto (Ploff, 2014).
A Terapia Funcional tem base na Terapia Social de Rhythm, envolvendo etapas rumo a
um estilo de vida mais regular e ativo. Nessa modalidade terapêutica, terapeuta e participante
definem metas para aumentar os eventos positivos e a regularidade com que esses eventos são
57
realizados, bem como a implementação de práticas de sono saudável (Frank et al.,1995; Ploff,
2014).
Com relação à amostra dos estudos, novamente observa-se uma discrepância entre o
número de participantes que compuseram cada pesquisa (entre 11 e 201 voluntários) e sobre
suas médias de idade (entre 64,3 e 75,4 anos). Outra disparidade refere-se ao número de sessões
utilizado em cada estudo, variando entre 8 e 26 sessões. Sobre as medidas de resultado
utilizadas, apesar da variedade de instrumentos de medida incluídos na Tabela 4, se observados
em função do foco de intervenção dos estudos pode-se perceber algumas repetições como o
Hoarding Rating Scale (Tolin, Frost, & Steketee, 2010), nos estudos de Ayers et al. (2014) e
Ayers et al. (2011), e o Sleep Diaries, nos estudos de Soeffinga et al. (2008) Lichstein et al.
(2013).
Como pôde-se observar, a Terapia Cognitivo-Comportamental, ou as terapias com
outras denominações, mas com as mesmas bases conceituais, foram utilizadas em grande
número dos estudos analisados, apresentando resultados significativos em suas intervenções.
Nas pesquisas que tiveram como foco queixas relacionadas à Ansiedade, por exemplo, as
intervenções que apresentaram bons resultados eram baseadas na Terapia Cognitivo-
Comportamental. Estes dados corroboram os achados de Ayers (2007), na revisão da
Psychology and Aging, que obteve resultados significativos para ansiedade em idosos para
Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Cognitiva e Treino de Relaxamento, sendo que
este último é comumente utilizado nas intervenções anteriores. De forma semelhando, no estudo
de Cuijpers et al., (2014), que avaliou tratamentos psicológicos para Transtorno de Ansiedade
Generalizada, dos 41 estudos analisados, 37 intervenções tinham bases cognitivos-
comportamentais.
Sobre as intervenções para queixas relacionadas à depressão, apesar da superioridade
numérica das Terapias Cognitivos-Comportamentais, a Terapia de Reminiscência foi utilizada
em cinco dos 13 estudos, apresentando resultados significativos. Tais dados de assemelham aos
resultados da revisão de Scogin, Welsh, Hanson, Stump e Coates (2005), que também observou
resultados significativos da Terapia de Reminiscência para idosos deprimidos, além da
superioridade numérica das Terapias Cognitivo-Comportamentais. Já na revisão de Cuijpers,
Straten e Andersson (2008), cujo objetivo fora comparar os resultados de tratamentos
psicológicos para depressão em adultos, a superioridade numérica e de efetividade das Terapias
Cognitivos-Comportamentais se mantêm, entretanto, não há registros dos resultados para a
Terapia de Reminiscência.
58
Ainda que o termo “Terapia Cognitivo-Comportamental” pareça se referir a um
determinado tipo específico de intervenção, sua construção histórica e utilização prática
denotam a integração de variados procedimentos comportamentais, de bases skinnerianas ou
não, e ênfases em aspectos cognitivos como mediação em comportamentos de outras ordens,
resultando em diversas formas de intervenção e protocolos de atuação. Entretanto,
especificamente em alguns dos estudos aqui analisados, as descrições das intervenções não
contemplam estas premissas da Terapia Cognitivo-Comportamental, mantendo-se, contudo,
essa nomenclatura, aparentemente, em função de interesses outros.
O resultado de intervenções psicoterápicas deve, necessariamente, estar relacionado a
modificação de padrões comportamentais e, por consequência, do sofrimento envolvido;
alteração de condições físicas (e.g. dor, pressão arterial); melhora na qualidade de vida; dentre
outros aspectos. Neste sentido, os efeitos de uma determinada intervenção dependerão,
impreterivelmente, da interação de variáveis relacionadas ao paciente (e.g. quadro
psicopatológico, sua história de vida e clínica pregressa, a presença de rede de apoio social e
afetiva e a motivação para o processo de mudança), ao terapeuta (e.g. conhecimento técnico,
experiência clínica e seu estilo pessoal), e a relação estabelecida entre eles (Habigzang &
Koller, 2006; Peuker, Habigzang, Koller & Araujo, 2009; Roth & Fonagy, 2005).
Dadas estas características, a mensuração dos resultados de psicoterapias torna-se uma
tarefa árdua. Inicialmente, a própria definição do que se entende por resultados é variável, já
que, por vezes, este é considerado apenas quando está relacionado à diminuição de sintomas de
algum transtorno psiquiátrico. Em outros contextos, medidas de satisfação do paciente ou de
qualidade de vida são consideradas, ou mesmo, todos estes aspectos combinados são tidos como
indicadores de resultados de intervenções psicoterápicas. Outra questão importante sobre o
resultado de psicoterapias refere-se a quem deveria mensurá-lo: o terapeuta, responsável pela
avaliação e intervenção no caso? O paciente, por ser quem vivencia as mudanças? Ou mesmo
um terceiro que, por não estar imerso nas relações, poderia avaliar os efeitos da intervenção
isento de vieses (Lambert, 2013; Miller, Hubble, Chow & Seidel, 2013, Zamignani, 2008)?
Em todas essas possibilidades pode-se deparar com obstáculos. Questões relacionadas
ao pouco envolvimento do observador externo no processo terapêutico, afirmação do bom
resultado por parte do terapeuta, ou mesmo, os efeitos da fidedignidade do relato verbal do
paciente podem dificultar a avaliação do resultado terapêutico. Uma possível solução seria a
combinação de todas estas possibilidades (Zamignani, 2008).
Mesmo com discussões advindas desde a década de 1950, os problemas com as medidas
de resultado de psicoterapia se mantêm. Entretanto, há algumas décadas, houve uma predileção
59
pelo uso de medidas de resultado objetivas padronizadas em instrumentos, geralmente, de auto
relato, para o uso em pesquisas clínicas (Miller, Hubble, Chow & Seidel, 2013). O uso destes
instrumentos se pauta na possibilidade de identificação das variáveis que podem estar atreladas
ao sucesso e/ou fracasso do tratamento psicoterápico, já que informações acerca de sintomas
específicos podem ser comparadas entre indivíduos de forma fidedigna, podendo ser analisados
pelo terapeuta ou por juízes independentes, possibilitando a identificação de fatores valiosos e
que possam ser generalizados (Peuker et al., 2009).
Com o aumento do uso de medidas objetivas para a mensuração de resultados
psicoterápicos, houve o desenvolvimento de inúmeros instrumentos e formas de avaliação
destes resultados. Especificamente nos estudos aqui analisados foram encontradas 51 medidas
diferenciadas, sendo os instrumentos baseados nos sintomas de um determinado quadro
patológico, na intervenção realizada, ou mesmo, em questões gerais da vida do paciente.
Contudo, apesar do grande volume de medidas encontradas, poucas repetições destes
instrumentos ocorreram entre os estudos, demonstrando que, apesar de avaliarem a eficácia das
intervenções testadas, as medidas usadas nos estudos aqui analisados pouco permitiriam
comparações entre o resultado de diferentes intervenções.
Ainda que a pluralidade de medidas encontradas não possibilite comparações entre os
estudos e demonstrem a necessidade de aprimoramento e desenvolvimento de instrumentos que
sejam sensíveis a mudanças em diferentes modalidades terapêuticas e em queixas diversas, elas,
como são, atestaram a eficácia de Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia para Resolução
de Problemas e Exposição com Prevenção de Respostas para queixas relacionadas à ansiedade;
Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Cognitiva, Terapia para Resolução de Problemas,
Terapia Comportamental Dialética, Terapia de Reminiscência e Terapia de Aceitação e
Compromisso para queixas relacionadas à depressão; Terapia Funcional para Luto; Terapia
Cognitivo-Comportamental para Acumulação Compulsiva; Terapia Cognitivo-
Comportamental para Insônia; Terapia Cognitivo-Comportamental para Doença de Alzheimer;
Terapia Cognitivo-Comportamental para Qualidade de Vida; e Terapia de Aceitação e
Compromisso para Dor Crônica.
Estes dados não necessariamente excluem a possibilidade de eficácia de outras
modalidades terapêuticas para as queixas apresentadas. Contudo, eles representam o atual
estado do desenvolvimento científico sobre intervenções psicoterápicas com idosos. Talvez,
com critérios de aplicação e medidas mais flexíveis, outras intervenções despontassem como
eficazes em diversas queixas, porém, justificar a ausência de determinadas modalidades
terapêuticas pelos elevados critérios metodológicos seria, novamente, uma tentativa de
60
legitimação do distanciamento “existente” entre a atuação prática e a aplicação experimental,
de forma análoga às respostas dadas a Heysenk, em 1952. O fato aqui evidenciado é que, mesmo
após 60 anos do início das discussões e movimentações científicas desencadeados, em parte,
pelo referido autor, algumas das modalidades terapêuticas amplamente aplicadas ainda não
apresentam estudos que atestem sua eficácia, o que não deveria acontecer.
Ainda sobre a proximidade da pesquisa em psicoterapia e as práticas clínicas, embora a
pesquisa de resultados forneça importantes dados para implicações práticas, ainda existe uma
defasagem no consumo destes produtos para delinear ou atualizar a prática psicoterápica.
Muitas vezes, os dados obtidos através das pesquisas clínicas sobre eficácia não oferecem
alternativas para a resolução de impasses e dilemas clínicos característicos da psicoterapia,
independentemente do transtorno que está sendo tratado (Dobson, 2001; Peuker et al., 2009).
Neste sentido, as terapias padronizadas que foram testadas e indicaram eficácia com
determinada queixa, necessitariam ser avaliadas em mais de um contexto (e.g. centros de
atenção primária, clínicas ambulatoriais, centros comunitários de saúde mental, etc), ou com
variações metodológicas, para que, dessa forma, estes estudos pudessem fornecer subsídios
mais precisos sobre os efeitos do tratamento, uma vez que seriam aplicados em contextos mais
próximos da prática real.
É de fundamental importância, portanto, que a atuação psicoterápica esteja
correlacionada ao desenvolvimento científico e seja sustentada por uma teoria que seja
fundamentada por evidências científicas, já que a desconsideração destes achados pode implicar
em sérias questões éticas (Dobson, 2001). Do mesmo modo, é igualmente importante que os
métodos e resultados científicos não se distanciem da realidade clínica, havendo então, o real
estabelecimento da integração entre teoria e prática. Para tal, sugere-se aqui que o paradigma
de pesquisa adotado atualmente em psicoterapia deva ser ampliado, para que essa distância
entre pesquisa e prática psicoterápica seja diminuída. Este novo paradigma deve esclarecer os
diversos processos de mudança e, também, o efeito das intervenções em contextos e populações
distintas, levando em consideração em seu desenho experimental todas as peculiaridades
metodológicas de uma intervenção psicoterápica. Além dessa ampliação, a formação dos novos
terapeutas tem papel singular na real aproximação entre pesquisa e prática em psicoterapia.
61
Considerações Finais
O presente estudo teve como objetivo analisar os estudos de intervenções psicoterápicas
em idosos publicados na última década. Após o processo de revisão sistemática da literatura
pôde-se identificar eficácia das seguintes modalidades de intervenção psicológicas: Terapia
Cognitivo-Comportamental, Terapia para Resolução de Problemas e Exposição com Prevenção
de Respostas para queixas relacionadas à ansiedade; Terapia Cognitivo-Comportamental,
Terapia Cognitiva, Terapia para Resolução de Problemas, Terapia Comportamental Dialética,
Terapia de Reminiscência e Terapia de Aceitação e Compromisso para queixas relacionadas à
depressão; Terapia Funcional para Luto; Terapia Cognitivo-Comportamental para Acumulação
Compulsiva; Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia; Terapia Cognitivo-
Comportamental para Doença de Alzheimer; Terapia Cognitivo-Comportamental para
Qualidade de Vida; e Terapia de Aceitação e Compromisso para Dor Crônica.
Os dados obtidos corroboram os resultados de revisões anteriores e adicionam algumas
modalidades terapêuticas como tratamentos possivelmente eficazes às possibilidades de
intervenções psicológicas para a população idosa, tais como a Terapia de Aceitação e
Compromisso, Terapia Comportamental Dialética e Terapia Funcional, modalidades estas não
encontradas em estudos precedentes. Apesar destas modalidades terapêuticas terem sua eficácia
atestada na presente revisão, os estudos que sustentam esta conclusão são escassos, o que evoca
a necessidade de novas intervenções.
Embora os resultados obtidos possam ser de importância singular para a atuação prática
de psicoterapeutas que desenvolvam intervenções em idosos, pôde-se perceber que as medidas
de resultado utilizadas foram demasiadamente heterogêneas, o que, somado a outras
disparidades observadas nos estudos avaliados, impossibilitou análises do efeito e de
comparações entre as intervenções. Apesar disso, a demonstração da eficácia de intervenções
psicoterápicas para idosos pode ter valor tanto para profissionais, como já dito, quanto para os
próprios pacientes, em vista do aumento da procura destes serviços por este público.
Um fator importante refere-se ao fato de que os dados aqui apresentados refletem a
realidade dos estudos de intervenções publicados em apenas três base de dados e, apesar de
serem importantes fontes de informação, podem não abranger outros estudos indexados por
bases outras, o que poderia modificar as conclusões aqui definidas. Outra limitação observada
na presente revisão foi a escassez de estudos e a ausência de outras modalidades de psicoterapia,
62
demonstrando a necessidade de maior desenvolvimento científico acerca desta temática, além
da precisão de maior integração com a prática clínica.
63
Referências
Estudos Incluídos
Afonso, R. & Bueno, B. (2009). Efectos de un programa de reminiscencia sobre la
sintomatologıia depresiva en una muestra de poblacio´n mayor portuguesa. Rev Esp
Geriatr Gerontol, 44(6), 317–322.
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73
Anexos
Anexo 1 - Roteiro para Inclusão dos Estudos
- Procedimentos para avaliação
Para o preenchimento deste Roteiro acesse o arquivo correspondente ao resumo do
artigo e preencha as informações requeridas. Caso haja negativas em relação a algum dos itens,
justifique o motivo pelo qual o estudo não preenche o critério em questão no espaço
correspondente. Para a decisão final, o estudo deverá ser incluído apenas se atender a TODOS
os itens.
Se as informações presentes nos resumos de cada estudo não forem suficientes, indique
nos itens em que isso ocorreu e, na decisão final, indique “Informações Insuficientes”. Após o
preenchimento de todas as informações e da decisão de inclusão, salve este arquivo com o título
correspondente ao número de identificação do resumo analisado.
___________________________________________________________________________
Número de Identificação: _____
Título do Estudo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Tipos de estudo
O estudo refere-se a um destes desenhos experimentais: Ensaio Clínico Controlado e
Randomizado; Ensaios Clínicos Controlados Quase-randomizado (onde a alocação foi
realizada por algum outro método não-aleatório de seleção); Estudos de Grupo-Controle; ou
Estudos de Caso-único?
Sim ( ).
Não ( ) Justifique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Tipos de intervenções
O estudo utiliza como intervenção alguma modalidade de terapia psicológica com
qualquer duração ou utiliza técnicas de intervenções psicológicas comuns à variadas
modalidades de terapia?
Sim ( )
74
Não ( ) Justifique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Participantes
A pesquisa foi realizada com participantes que tinham 60 anos completos ou mais ou
com média de idades de 60 anos ou mais?
Sim ( )
Não ( ) Justifique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Condições de Comparação
O estudo apresenta como condições de comparação: ausência de intervenção, lista de
espera ou tratamento usual?
Sim ( )
Não ( ) Justifique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Tipos de Medidas de Resultados
O estudo utiliza, ao menos, um instrumento de medida de resultado objetiva, cuja
avaliação é direcionada às alterações nas classes comportamentais-alvo da intervenção; ou
utiliza instrumentos de medida de resultados cuja avaliação contemple outros aspectos da vida
do paciente (i.e. qualidade de vida, bem-estar, etc) ou aspectos da relação terapêutica?
Sim ( )
Não ( ) Justifique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Decisão de Inclusão
Inclusão ( ) Exclusão ( ) Informações Insuficientes ( )
75
Anexo 2 – Ficha de Extração dos Dados
- Procedimentos para a extração
Para a extração dos dados acesse o arquivo correspondente ao artigo e preencha as
informações requeridas. Caso as informações presentes no artigo não forem suficientes, indique
nos itens em que isso ocorreu e, também, no item “observações”. Após o preenchimento de
todas os dados, salve este arquivo com o título correspondente ao número de identificação do
artigo analisado.
___________________________________________________________________________
Número de Identificação: _____
Título do Estudo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Base de Dados:
________________________________
Periódico:
________________________________
Autores:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ano:
________
Instituições de afiliação:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
País:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa:
___________________________________________________________________________
76
Amostra:
________________________________
Idades:
________________________________
Intervenção:
___________________________________________________________________________
Condições experimentais:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Duração da intervenção:
________________________________
Medidas de Resultado:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Desfecho da intervenção:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Referência:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________