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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
TAUANA FINOTTI GARCIA
INFLUÊNCIA DA VÁLVULA DE FALA NO DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA E NO TEMPO DE TRAQUEOSTOMIA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA
RIBEIRÃO PRETO
2017
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
TAUANA FINOTTI GARCIA
INFLUÊNCIA DA VÁLVULA DE FALA NO DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA E NO TEMPO DE TRAQUEOSTOMIA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP,
elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo – USP/ Unidade de Emergência do Hospital
das Clínicas de Ribeirão Preto
Área: Fisioterapia em Hospital de Emergência
Coordenadora do programa: Profª Drª Ada
Clarice Gastaldi
Orientadoras: Franciele Cristina Clapis Torres
Anália Cristina Cordeiro Rulli
Franchi
RIBEIRÃO PRETO
2017
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1. INTRODUÇÃO
1.1 TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico comum realizado em pacientes críticos.
Aproximadamente 10% dos pacientes críticos que necessitam de ventilação mecânica são
submetidos à traqueostomia, que tem como vantagem permitir uma maior mobilidade do
paciente e facilitar o desmame da ventilação mecânica prolongada (CERIANA et al., 2003;
STELFOX, et al., 2008; VEELO et al., 2008). É indicada quando há obstrução das vias
aéreas superiores, necessidade de ventilação mecânica prolongada e/ou dificuldade no
desmame ventilatório, presença de secreções traqueobrônquicas excessivas, e necessidade de
proteção contínua nas vias aéreas contra aspiração (DE LEYN et al., 2007). Embora seja um
processo comum, a presença de uma cânula de traqueostomia não está isenta de complicações.
O procedimento cirúrgico consiste na abertura da traqueia para o meio externo, com a
finalidade de contornar um obstáculo mecânico das vias aéreas superiores, diminuindo a
resistência respiratória, possibilitando a ventilação pulmonar por meio dessa via e, também,
facilitando a remoção de secreções traqueobrônquicas em excesso (PEDROSO & PONTES,
2004). Existem dois tipos de traqueostomia, sendo elas definitiva ou provisória e resultará em
deficiência funcional e estética, modificação da imagem corporal e perda da fala que é
primordial para a comunicação, interfere na autoestima desse paciente e a relação com outras
pessoas, prejudicando relacionamentos pessoais e o convívio social. Como consequência da
mudança na fisiologia respiratória e da alteração na capacidade da emissão da voz nos
traqueostomizados, há necessidade de adoção de novos estados adaptativos de comunicação
para o paciente e seus familiares (FREITAS & CABRAL, 2008).
Diversas vantagens são descritas em relação à traqueostomia quando comparada ao
tubo orotraqueal, incluindo menor tempo no desmame da ventilação mecânica, uma menor
resistência ao fluxo aéreo, menor espaço morto, menor movimentação dentro da traqueia,
maior conforto do paciente, e uma deglutição mais eficiente (MARTINEZ et al., 2009), no
entanto, estudos recentes mostram que a traqueostomia prolongada pode favorecer ao
aparecimento tardio de complicações, incluindo estenose traqueal, sangramento, fístulas,
infecções, hemorragia e broncoaspiração (STELFOX et al., 2008; MARTINEZ et al., 2009).
Além disso, a mortalidade é maior para pacientes que recebem alta da unidade de terapia
intensiva (UTI) para a enfermaria ainda traqueostomizados. Portanto, remover a cânula
traqueal é um passo fundamental na reabilitação do paciente crítico (STELFOX et al., 2008;
MARTINEZ et al., 2009; HSU et al., 2005). Nas últimas duas décadas, pesquisadores e
clínicos têm se preocupado com o impacto da traqueostomia em diferentes funções, como na
respiração, comunicação e deglutição.
Em relação aos fatores fisiológicos, a cânula de traqueostomia altera o trajeto do fluxo
aéreo expiratório para o estoma no pescoço. Essa modificação do trajeto ocasiona redução do
fluxo e redução da pressão infraglótica, o que irá acarretar em alteração da mobilidade e força
da musculatura intrínseca da laringe (pregas vocais), justificando a afonia ou disfonia, de
diferentes graus de severidade e características. As válvulas de fala têm sido utilizadas como
um codjuvante para reduzir os efeitos adversos da traqueostomia relacionados a função de
comunicação e deglutição em adultos e crianças traqueostomizadas (MANZANO et al., 1993;
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BYRICK, 1993; LEDER, 1994), alguns autores também descrevem seus benefícios no
desmame da ventilação mecânica e da cânula de traqueostomia, porém com estudos ainda
pouco conclusivos que comprovem os mecanismos fisiológicos envolvidos (LARSON et al.,
2006; SUTT et al., 2015; SUTT & FRASER 2015; FREEMAN-SANDERSON et al., 2016).
1.2 FUNCIONAMENTO E MODELOS DE VÁLVULAS DE FALA
Um dos maiores prejuízos acarretados pela traqueostomia é a perda de comunicação
verbal e em caso de crianças o desenvolvimento inadequado da fala (ENGLEMAN &
CARRIER, 1997; GEREAU et al., 1996; JACKSON & ALBAMONTE, 1994; LEDER, 1994;
LIEU et al., 1999; PASSY, 1986). A comunicação verbal é muito importante para o cuidado
global, condição psicológica e interação social do paciente (LEDER, 1994). Os indivíduos
que necessitam de uma cânula de traqueostomia para manutenção das vias aéreas não podem
vocalizar (LEDER, 1990b; LEDER & TRAQUINA, 1989; PASSY et al., 1993), ou devem
alterar seu método de comunicação verbal, ou seja, através da oclusão da cânula com o dedo
ou com uma rolha (PASSY, 1986), em caso de pacientes traqueostomizados dependentes da
ventilação mecânica a comunicação se torna ainda mais complexa.
Desde 1975 têm sido desenvolvidas técnicas que permitem a fonação em pacientes
traqueostomizados (NASH, 1988; ANDERSSON, 1993; COWAN, 1975), na busca de uma
melhora da comunicação, onde iniciou-se o desenvolvimento das válvulas de fala, as quais
são válvulas unidirecionais ligadas à cânula de traqueostomia, que permitem a entrada de ar
na inspiração com uma pequena pressão inspiratória, e na expiração a cânula é bloqueada e o
ar redirecionado para as vias aéreas superiores promovendo a vibração de cordas vocais e
fonação (CHONE, et al., 2002). As válvulas de fala permitem uma fonação mais espontânea
sem necessidade de oclusão digital da cânula de traqueostomia, havendo melhora na condição
psicológica do paciente (OHMAE, 2006).
Com o desenvolvimento tecnológico de terapias que fornecem suporte a vida para
pacientes críticos, observa-se que o número de pacientes traqueostomizadas tem aumentado,
com intuito de manter a melhora das funções de deglutição e fala, tem sido desenvolvidas
válvulas com fluxo unidirecionais, uma delas, criada em 1985 por David Muir e Patrícia
Passy. David que era traquestomizado e dependente de ventilação mecânica queria interagir
com as pessoas e assim evitar seu isolamento e frustração, criou-se assim a válvula Passy-
Muir®, outros modelos de válvulas estão sendo desenvolvidas ao longo do tempo.
O estudo de Fomataro-Clerici & Zajac (1993) investigou as características
aerodinâmicas in vitro de quatro diferentes válvulas de fala unidirecionais, Passy-Muir®,
Montgomery®, Olympic® e Kistner®, utilizadas em traqueostomia. Os resultados indicaram
que a resistência da válvula de Kistner® era significativamente maior do que as válvulas de
Passy-Muir®, Olympic® e Montgomery® em todas as taxas de fluxo; a resistência da válvula
Passy-Muir® foi significativamente maior do que as válvulas Olympic® e Montgomery® em
todas as taxas de fluxo; e a resistência da válvula Olympic® foi significativamente maior do
que a válvula de Montgomery® na taxa de fluxo mais alta. Estes resultados não foram
surpreendentes, uma vez que as quatro válvulas de fala são construídas de forma bastante
diferente. Em outro estudo que investigou diferentes aspectos dentre eles, rankings
perceptivos de qualidade da fala, funcionamento mecânico e manutenção da respiração
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medidos através da saturação periférica de oxigênio (SpO2), mostraram resultados com
diferenças significativas nos rankings de qualidade de fala, com as válvulas de Montgomery®
e Passy-Muir® classificadas significativamente melhor que as válvulas Kistner® e
Olympic®, enquanto que a válvula Olympic® mostrou-se significativamente melhor que a
válvula Kistner®. A válvula Passy-Muir® foi identificada com a melhor qualidade de fala e
exibiu o menor número de problemas mecânicos clinicamente relevantes. Contudo, a
manutenção da respiração não foi estatisticamente afetada pelo uso de nenhum dos tipos de
válvulas de fala estudadas (LEDER, 1994).
Com intúito de criar um produto brasileiro e de baixo custo, em 2002, Chone et al.
desenvolveu uma válvula de fala confeccionada em aço inox para cânulas de traqueostomia, e
estudou a possibilidade de sua utilização na reabilitação fonatória desses pacientes, testando a
em 10 pacients. Ela é constituída de um diafragma dentro de um corpo em aço inox com
encaixes de plástico, o qual permite o direcionamento do ar para a laringe durante a fonação
através da oclusão do traqueostoma assim como a abertura do mesmo na inspiração sem
necessidade de oclusão do orifício externo da cânula com uma respiração sob conforto. O
custo de produção dessa válvula de fala nacional é baixo e milhares de pacientes poderiam se
beneficiar.
1.3 BENEFÍCIOS FISIOLÓGICOS DAS VÁLVULAS DE FALA
Os principais benefícios fisiológicos alcançados são estabelecimento da comunicação
oral e manutenção da fala sem esforço (KAUT et al., 1996; MASON & WATKINS, 1992;
PASSY, 1986), eliminação da necessidade de oclusão digital da cânula de traqueostomia para
falar, permitindo que o paciente use as mãos e fale ao mesmo tempo, diminuição da
incidência de infecções causadas pela oclusão digital, maior higiene (MASON & WATKINS,
1992; PASSY, 1986; PASSY et al., 1993), melhora da qualidade de vida do paciente
tornando-o mais motivado durante o processo de reabilitação, facilitação do desmame
ventilatório além de ser usada no processo de decanulação, ou seja, como alternativa para
pacientes que não toleram que a cânula de traqueostomia seja ocluída por razões fisiológicas
ou emocionais (MASON & WATKINS, 1992; PASSY, 1986; FREY & WOOD, 1991). No
tocante à deglutição, o uso da válvula de fala promove a restauração da pressão positiva
subglótica, reduzindo a aspiração traqueal. Consequentemente, a válvula de fala resulta em
um padrão respiratório mais próximo do fisiológico por meio da expiração feita através de
vias aéreas superiores (MASON & WATKINS, 1992; PASSY, 1986; FREY &WOOD, 1991),
além de outros benefícios fisiológicos descritos na literatura, como aumento da SpO2 e
aumento no sentido do olfato (MANZANO et al. 1993, PASSY, 1986, PASSY et al., 1993).
Permite também a limpeza das vias aéreas por meio do reflexo de tosse, promovendo um
manejo eficaz das secreções pulmonares. Do mesmo modo, a passagem do ar expirado pelas
vias aéreas superiores promove a melhora na sensibilidade laríngea e faríngea, diminuindo a
possibilidade de ocorrência de aspiração traqueal e de pneumonias aspirativas. Dessa maneira,
o número de aspirações necessárias feitas por profissionais de saúde tende a diminuir, uma
vez que há melhora da proteção de vias aéreas. Tal fato reduz possíveis traumas da mucosa
traqueal (MASON & WATKINS, 1992; PASSY, 1986; FREY & WOOD, 1991; LICHTMAN
et al., 1995).
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1.4 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DAS VÁLVULAS DE FALA
A válvula de fala pode ser segura e eficaz para pacientes traqueostomizados,
acordados, conscientes, clinicamente estáveis, com vias aéreas superiores pérvias e com
condições para tolerar a completa desinsuflação do cuff, mantendo adequada ventilação nessa
condição. A válvula pode ser acoplada em um paciente de 48 a 72 horas pós traqueostomia,
dependendo da permeabilidade das vias aéreas (FURKIM & RODRIGUES, 2014).
Esse recurso terapêutico é contraindicado nos casos em que o paciente apresente grau
significativo de obstrução das vias aéreas superiores e/ou complacência pulmonar
severamente reduzida, fatores que vão limitar a expiração natural do ar. Outros fatores
impedem o seu uso, como paralisia bilateral de pregas vocais em posição de adução, estenoses
laríngeas e traqueais graves, laringotraqueomalacia grave, edema traqueal, granuloma, tumor,
laringectomias totais, separação laringotraqueal, tamanho da cânula de traqueostomia que não
permita a passagem do ar expirado, grande quantidade de secreção traqueal espessa e doenças
pulmonares que causem aumento da resistência aérea. Além disso, não é indicado para
pacientes com disfagias orofaríngeas moderadas ou graves, pacientes ansiosos e comatosos
(MANZANO et al., 1993). O uso da válvula de fala em pacientes com diagnóstico de
aspiração silente e maciça também é uma contraindicação. Nesses casos, as avaliações clínica
e instrumental da deglutição com e sem válvula de fala são importantes (FURKIM &
RODRIGUES, 2014). Mesmo quando todos esses itens são avaliados, na prática clínica
alguns pacientes não se adaptam a válvula de fala, havendo necessidade de retirá-la. Porém,
os motivos ainda permanecem obscuros dentro da prática clínica, onde não se faz uma
avaliação criteriosa desses casos para averiguar se a incompatibilidade pode ser originada das
estruturas anatômicas e/ou da função pulmonar.
Hess (2005) aconselha que a válvula de fala deve ser usada somente para pacientes
acordados, responsivos e tentando se comunicar. O paciente deve ser capaz de exalar em
torno da cânula de traqueostomia através da via aérea superior, estar hemodinamicamente
estável e capaz de tolerar a desinsuflação do manguito. Embora a válvula de fala possa
facilitar a expectoração oral das secreções, podem ocorrer problemas de depuração das vias
aéreas em casos de secreções abundantes, ainda necessitando de aspiração das secreções por
profissionais de saúde. Portanto, o risco de aspiração deve ser avaliado antes da colocação do
dispositivo, o qual é considerado inapropriado em riscos de aspiração grosseira embora a
aspiração silenciosa possa ocorrer mesmo com o manguito insuflado (LEDER, 2002).
1.5 INTERAÇÃO RESPIRAÇÃO E DEGLUTIÇÃO
Segundo Harris et al. (2003) existe uma íntima relação entre a fase expiratória da
respiração e a dinâmica da deglutição na fase faringea, a qual nos indivíduos normais está
associada com a presença de uma pausa respiratória tipicamente precedida por uma curta
expiração. Muitas das mesmas estruturas estão envolvidas tanto na fonação quanto na
deglutição. Durante a fonação, a restrição do fluxo de ar ao nível das pregas vocais
verdadeiras é combinada com a ativação controlada da musculatura respiratória. A deglutição
é uma função sensória motora complexa que envolve uma atividade de contração e inibição
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de múltiplos grupos musculares do trato aéreo digestivo superior de forma coordenada e
rápida (TOLEP et al., 1996). O início do reflexo da deglutição dependende da integridade dos
mecano e quimio receptores para adequada estimulação e inibição sequencial do trato
aerodigestivo, assim possibilitando a passagem do bolo alimentar da boca para o estômago. O
disparo deste reflexo sofre influência direta da sensibilidade, característica do bolo alimentar
(textura, consistência, temperatura, volume, sabor) e da postura dos órgãos fonoarticulatórios
(ERTEKIN & AYDOGDU, 2003). O fechamento da laringe e a pausa da respiração durante a
deglutição (apneia da deglutição) são mecanismos de proteção vitais para prevenir a aspiração
de alimentos para os pulmões. A proteção das vias aéreas ocorre principalmente com a
elevação e anteriorização da laringe em direção ao osso hióide, simultaneamente a inversão da
epiglote e ao fechamento do vestíbulo da laringe que ocorre em três níveis: pregas vocais
verdadeiras, pregas vocais falsas e pela aproximação das aritenóides com a epiglote
(LOGEMANN et al., 1992; TERZI et al., 2007) ocasionando o aumento da pressão subglótica
previamente a deglutição (CAMARGO, 2010).
A interação entre deglutição e respiração foi avaliada por Paydarfar e colaboradores
(1995) em trinta indivíduos saudáveis e por Nishino e colaboradores (1985) em oito
indivíduos saudáveis. Os resultados mostraram que a maioria das deglutições começaram
durante uma fase de curta expiração, padrão que Hadjikoutis et al. (2000) e Kijima et al.
(1999) igualmente acreditam contribuir para a proteção das vias aéreas durante a deglutição.
O mecanismo envolvido na coordenação da deglutição-respiração não é totalmente
compreendido. Nishino & Hiraga (1991) demonstraram que essa coordenação foi
parcialmente mantida em pacientes inconscientes, indicando o papel dos mecanismos neurais
além dos fatores comportamentais. Além disso, o centro respiratório e o padrão central de
deglutição estão localizados no tronco encefálico, onde compartilham das mesmas estruturas.
Kijima et al (2000) realizaram um estudo sobre os efeitos das variações do volume pulmonar
na coordenação da respiração e deglutição em 11 indivíduos saudáveis com administração de
1 e 3ml de água em infusão contínua na faringe concomitante a variação de aplicação de
pressão negativa no tórax (0, 20, e 40cmH2O) e observaram que o aumento do volume
pulmonar pode influenciar na inibição e na modulação do tempo e do número de deglutições
no ciclo respiratório. Segundo os autores, mudanças semelhantes tem sido observadas durante
a hipercapnia, a qual pode causar a desabilidade da musculatura expiratória consequentemente
acasionando o aumento do drive respiratório e interferindo assim diretamente no momento da
pausa respiratória da deglutição (CRARY & GROHER, 2006; ZORATTO et al., 2010).
Terzi et al. (2007) reproduziu os estudos de Nishino et al. (1985), Smith et al.
(1989) e Preiksaitis et al. (1992) , para verificar a interação da respiração-deglutição em 10
indivíduos saudáveis e 29 com doenças neuromusculares e insuficiência respiratória crônica,
sendo 19 traquestomizados. Os pacientes traqueostomizados que podiam respirar
espontaneamente foram registrados tanto durante a respiração espontânea como durante a
ventilação mecânica, em ordem aleatória. As interações respiração-deglutição foram
investigadas por eletromiografia do queixo e pletismografia respiratória indutiva, utilizando-
se três quantidades de água (5, 10 e 15 ml) em ordem aleatória. Foi econtrado que os
voluntários saudáveis necessitavam de um único ciclo de respiração, e normalmente única
deglutição por quantidade de água, enquanto que os doentes precisavam de vários ciclos. O
aumento do tamanho da amostra de água aumentou significativamente a duração da
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deglutição e o número de deglutições, mas não o número de ciclos respiratórios. Em um total
de 10 pacientes traqueostomizados eleitos foram realizados registros tanto durante a
respiração espontânea quanto durante a ventilação mecânica, e os resultados evidenciaram
que a ventilação mecânica foi consistentemente associada a menores tempos e número de
deglutição por quantidade de água, em comparação com a respiração espontânea. Inúmeras
hipóteses podem ser apresentadas para explicar as melhorias observadas com a ventilação
mecânica, em primeiro lugar, a deglutição provavelmente aumentou o trabalho dos músculos
respiratórios, enquanto a ventilação mecânica teve o efeito oposto, permitindo que os
músculos das vias aéreas superiores fossem utilizados apenas para a deglutição. Em segundo
lugar, alguns pacientes experimentam ansiedade durante respiração espontânea, sendo que o
alívio da ansiedade relacionada ao uso de ventilação mecânica pode melhorar a deglutição.
Terceiro, os pacientes não precisam controlar a respiração enquanto usam a ventilação
mecânica e, portanto, podem se concentrar na deglutição, o que pode melhorar o desempenho
da deglutição. Em quarto lugar, a ventilação mecânica mantém uma pressão subglótica
positiva ao longo do ciclo respiratório, o que reduz o risco de aspiração e pode melhorar a
deglutição (EIBLING & GROSS, 1996). Curiosamente, o paciente que não conseguiu deglutir
a maior quantidade de água enquanto respirava espontaneamente, realizou esta tarefa com
sucesso enquanto em ventilação mecânica. Foi identificada uma PaCO2 menor com a
ventilação mecânica em comparação com a respiração espontânea uma vez que a hipercapnia
pode alterar o desempenho da deglutição e ser corrigida pela ventilação mecânica, esse
achado também foi encontrado no estudo de Nishino et al. (1998).
1.6 IMPACTO DA VÁLVULA DE FALA NA COMUNICAÇÃO
A cânula de traqueostomia altera o trajeto do fluxo aéreo expiratório para o estoma
no pescoço. Essa modificação do trajeto ocasiona redução do fluxo e redução da pressão
infraglótica, o que irá acarretar em alteração da mobilidade e força da musculatura intrínseca
da laringe (pregas vocais), justificando a afonia ou disfonia, de diferentes graus de severidade
e características (BARROS et al., 2009). A capacidade de falar é um aspecto importante da
qualidade de vida dos pacientes com traqueostomia, a válvula de fala tem se tornado um
método comum, confiável e valioso para restaurar a comunicação em pacientes
traqueostomizados. As válvulas de fala promovem uma entrada de fluxo pela cânula de
traquestomia e a saída pela vias aéreas superiores, portanto o manguito deve estar
desinsuflado ou utilizar uma cânula sem manguito, assim o gás flui do ventilador para dentro
da cânula de traqueostomia durante a inalação, e sai através da via aérea superior durante a
expiração, caracterizando um sistema unidireccional. (HESS, 2005; LEDER, 1994).
A alteração mais perturbadora para o indivíduo pós-traqueostomizado é a perda da
comunicação verbal (BYRICK, 1993; LEDER, 1990a; MANZANO et al., 1993). Essa perda
de fala é uma experiência assustadora (LARSON et al., 2006) e pode causar efeitos
fisiológicos adversos, tais como alterações hemodinâmicas, influenciar no desempenho
ventilatório dificultando o desmame da ventilação mecânica (HAPP, 2001), causar
dificuldades psicológicas (ansiedade, agitação) e nas interações sociais, uma vez que a
comunicação é essencial no atendimento geral dos pacientes (LEDER, 1990a; LEVINE et al.,
1987, SAFAR & GRENVIK, 1975). Quando a comunicação não pode ser estabelecida entre o
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paciente e os profissionais de saúde, a capacidade do paciente em participar de forma
significativa do seu atendimento hospitalar é bastante restrita (MANZANO et al., 1993;
PARKER, 1984; SPARKER et al., 1987).
Uma adequação da comunicação efetiva, além de permitir uma melhor adaptação
dos pacientes frente às rotinas da unidade de internação, possibilita a identificação das suas
necessidades de saúde e um cuidado humanizado (PETERSON & CARVALHO, 2011;
SUTT, 2015).
Leder (1994) buscou comparar diferentes marcas de válvulas de fala, dentre elas
Montgomery®, Passy-Muir®, Kistner® e Olympic®, comparando, entre outros achados tais
como a SpO2 e respiração, a qualidade de fala. O autor encontrou diferenças estastisticamente
significativas na qualidade da fala e funcionamento mecânico, porém a manutenção da
respiração não foi afetada quando as válvulas de fala estudadas foram comparadas entre si.
Enquanto as válvulas de Montgomery® e Passy-Muir® foram classificadas
significativamente melhor, a Passy-Muir® foi identificada com a melhor qualidade de fala e
exibiu o menor número de problemas mecânicos clinicamente relevantes.
A indicação da válvula de fala é uma alternativa para minimizar o prejuízo causado
pela ausência da comunicação verbal e depende do adequado funcionamento das cordas
vocais (BATTY, 2009). Não são todos os pacientes que se beneficiam do uso da válvula de
fala, alguns deles não conseguem se adaptar, portanto, é essencial avaliar as indicações e
contra indicações para se comunicar através dela, estabelecer um plano de cuidados eficaz
com estratégias personalizadas para as suas necessidades e garantir que toda a equipe possa
interagir multiprofissional e eficazmente objetivando a restauração da fala dos pacientes
traqueostomizados por longos períodos (HESS, 2005; GROSSBACH et al., 2011).
1.7 IMPACTO DA VÁLVULA DE FALA NA DEGLUTIÇÃO
Estudos já comprovaram a melhora da deglutição com uso da válvula de fala, porém
alguns autores sugeriram que a presença de uma cânula de traqueostomia pode estar associado
a um maior risco de aspiração (BONE et al., 1974; ELPERN et al., 1987; ELPERN et al.,
1994; PANNUNZIO, 1996). Existem várias explicações possíveis que justificam a aspiração
nesses pacientes, incluindo: (1) diminuição da elevação e rotação anterior da laringe devido à
ancoragem da traquéia aos músculos infra-hioideos e à pele do pescoço criada pela cânula de
traqueostomia insuflado (ELPERN et al., 1987; BONNAN, 1971; PINKUS, 1973); (2)
compressão esofágica criada pelo impacto do cuff da traqueostomia na parede esofágica
(BETTS, 1965); (3) significativa atenuação do reflexo de adução da prega vocal resultante da
falta de fluxo de ar através das vias aéreas superiores; (4) diminuição gradual da atividade de
abdução da prega vocal (SASAKI et al., 1977); e/ou (5) redução da pressão de ar subglótica
(GROSS et al., 1994; SASAKI & ISAACSON, 1988). Há evidências de alta incidência (50%
- 87%) de aspiração em pacientes traqueostomizados (BONE et al., 1974; ELPERN et al.,
1987; PANNUNZIO, 1996; CAMERON et al., 1973) assim como um potencial
desenvolvimento de pneumonia por aspiração (BARROS et al., 2009). Embora a associação
entre a presença de tubo de traqueostomia e o estado de aspiração tenha sido relatada há
muitos anos, a força dessa relação tem sido questionada (BAILEY,2005). Várias abordagens
para eliminar ou reduzir a aspiração nesta população de doentes foram discutidas na literatura,
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tal como a desinsuflação do cuff da traqueostomia melhora a função da deglutição (TIPPETT
& SIEBENS, 1991) e o bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica,
o qual segundo Silva et al. (2012) constitui-se por cuidados com níveis de evidência I e II,
sendo eles: higiene oral com clorexidina 0,12%, elevação da cabeceira entre 30-45°, pressão
do cuff entre 20-30cmH2O, e cuidados com aspiração das secreções.
Leder & Ross (2000) realizou o mesmo tipo de estudo de Bone et al. (1974), Elpern
et al. (1987, 1994) e Pannunzio (1996) em pacientes pré e pós traqueostomizados com risco
aumentado para aspiraçao, e não encontraram relação causal entre a traqueostomia e a
aspiração pois 95% dos indivíduos estudados exibiram o mesmo estado de aspiração antes e
após a traqueotomia. Leder et al. (1996, 1998) examinaram pacientes utilizando fluoroscopia
com uma variedade de diagnósticos, incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), lesão medular e câncer de cabeça e
pescoço e descobriram que o estado de oclusão da cânula de traqueostomia não alterou a
incidência de aspiração pois em metade dos pacientes estudados houve aspiração e em outra
metade não. Embora a oclusão do tubo de traqueostomia tenha mostrado efeitos positivos para
alguns pacientes, outros são incapazes de tolerar a oclusão completa, uma alternativa é a
colocação de uma válvula unidirecional. Vários estudos indicam que a colocação de uma
válvula de fala unidirecional auxilia na eliminação ou redução da aspiração em pacientes
traqueostomizados (DETTELBACH et al., 1995; ELPERN et al., 2000; STACHLER et al.,
1996).
O uso da válvula promove a restauração da pressão positiva subglótica reduzindo a
aspiração traqueal, melhora da limpeza das vias aéreas por meio do reflexo de tosse, melhora
na sensibilidade laríngea e faríngea, diminuindo ocorrência de aspiração traqueal e
pneumonias aspirativas, melhora da proteção de vias aéreas, reduzindo assim possíveis
traumas da mucosa traqueal e infecções (MASON & WATKINS, 1992; PASSY, 1986; FREY
& WOOD, 1991; LICHTMAN et al., 1995). No entanto, Leder (1999), afirma que a válvula
unidirecional não tem efeito sobre a incidência de aspiração, pois os indivíduos que
apresentavam aspiração antes da introdução do dispositivo igualmente apresentavam após sua
instalação, assim como os indivíduos que não apresentavam aspiração antes da introdução da
válvula de fala mantiveram o quadro mesmo após sua instalação. Portanto, mais estudos que
utilizem medidas quantitativas são necessários para avaliar a autêntica influência da válvula
de fala na redução do risco de aspiração.
1.8 VÁLVULA DE FALA E OXIGENAÇÃO
Além do benefício primário de permitir que uma pessoa traqueostomizada vocalize,
vários benefícios secundários das válvulas de fala tais como secreções reduzidas, aumento da
oxigenação do sangue arterial e aumento do sentido do olfato) foram descritos na literatura
(MANZANO et al. 1993, PASSY, 1986, PASSY et al., 1993). Poucos estudos oferecem um
exame estruturado e medido desses benefícios secundários.
Um estudo de Passy et al. (1993) investigou os efeitos do uso de válvulas de fala na
comunicação, quantidade de secreções, estabilidade emocional, olfato e SpO2 em um grupo de
15 pacientes traqueotomizados. Para compensar a desinsuflação do cuff, o volume ventilatório
foi aumentado visando suprir o vazamento de fluxo de ar ao redor da cânula de traqueostomia.
11
Foram adequados os volumes e as pressões de acordo com a necessidade basal de cada
paciente, objetivando manter uma SpO2 maior que 95%. Os 15 pacientes mantiveram uma
SpO2 acima de 95%, e não tiveram problemas na adaptação das mudanças de volume
ventilatórios para manter o nível da SpO2 acima de 95%. Foi concluído que as adaptações
necessárias de pressões e volumes ventilatórios parecem ser bem aceitos por todos os
pacientes, contudo os novos volumes gerados pelos ventiladores mecânicos precisam ser
regulados assiduamente para garantir uma adequada oxigenação do sangue.
O estudo realizado por Lichtman et al., (1995) buscou testar a hipótese de que o uso
de uma válvula de fala resulta em diminuição de secreções totais, melhora da oxigenação e
olfato, estudando 8 pacientes traqueostomizados. Para investigar se o uso da válvula reduz a
necessidade de aspirações, os pacientes foram aspirados, utilizando um dispositivo de sucção
portátil, da cavidade oral e cânula de traqueostomia 15 minutos antes do início do período de
medição de 24 horas, durante o período de 24 horas os pacientes foram aspirados de acordo
com suas necessidades e no final do período de 24 horas. Todas as secreções acumuladas (não
incluindo a quantidade aspirada 15 minutos antes do início do período de 24 horas, mas
incluindo a quantidade final no final do período de tempo) foram medidas em tubos de
recolha calibrados. Utilizou-se solução salina para lavar a tubagem de sucção e registou-se a
quantidade de solução salina utilizada para cada descarga e esta quantidade foi subtraída da
quantidade total de líquido recolhido durante o período de 24 horas. A pressão arterial de
oxigênio (PaO2) foi medida coletando uma amostra de sangue arterial para análise obtida 1
hora antes da remoção da válvula de fala, enquanto a SpO2 foi avaliada de forma não invasiva
através da utilização de um oxímetro durante o período de 24 horas e os valores registrados a
cada 1 hora. O olfato foi avaliado através da utilização de 20 aromas diferentes colocados em
garrafas de polietileno apresentados ao paciente duas vezes (ordem aleatória). O resultado
encontrado foi que o uso da válvula não resultou em qualquer redução de PaO2 e SpO2, e
sugere que em grupos seleccionados de doentes com baixa PaO2 e SPO2 em repouso, o uso da
válvula de fala possa ter efeitos benéficos na oxigenação arterial, outro achado foi diminuição
significativa nas secreções e melhorias no olfato.
Leder (1994) buscou avaliar 4 diferentes tipos de válvulas de fala (Montgomery®,
Passy-Muir®, Kistner® e Olympic®) e de acordo com suas avaliações estabeleceu rankings
perceptivos de qualidade da fala, analisou o funcionamento mecânico e a manutenção da
respiração, medida através da SpO2. As válvulas foram testadas em adultos e para as medidas
de SpO2 utilizou-se um oxímetro de pulso (Criticare Systems®, Inc., 502) em todos os
indivíduos durante toda a sessão de gravação da qualidade perceptiva da fala. Embora as
válvulas sejam construídas de forma diferente e variem quanto aos mecanismos de fecho, não
houve alteração na manutenção da respiração medida pela SpO2. Os participantes não tiveram
dificuldade em respirar, objetiva ou subjetivamente, enquanto usavam as válvulas, como
evidenciado pelos níveis de SpO2 na faixa de 90% em todos os momentos. Contudo, não se
sabe se os resultados podem ser reprodutíveis em outras situações, como em crianças, as quais
possuem vias aéreas menores em relação aos adultos. Além disso, doenças neurológicas
degenerativas e lesões cerebrais traumáticas podem suprimir o esforço respiratório, sendo que
a resistência mecânica causada pelo uso da válvula durante a respiração e o desvio da
expiração da cânula de traqueostomia para a via aérea superior podem afetar negativamente a
respiração e a oxigenação nessas populações.
12
1.9 DESMAME E DECANULAÇÃO
A cada ano observa-se um aumento do número de pacientes que requerem o uso de
ventilação mecânica prolongada, necessitando assim de uma traqueostomia (CHEUNG &
NAPOLITANO, 2014). Há um aumento da mortalidade de pacientes que recebe alta da UTI
para a enfermaria ainda traqueostomizados (STELFOX et al., 2008; MARTINEZ et al., 2009;
HSU et al., 2005). Portanto, a busca de alternativas para facilitar a remoção da cânula traqueal
o mais precoce possível é fundamental.
Vários ensaios examinaram o impacto de uma equipe multidisciplinar no
gerenciamento de traqueostomia, mostrando melhores resultados clínicos, incluindo aumento
do uso de válvulas de fala, reduções do tempo de permanência com uma cânula de
traqueostomia, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e número de
complicações (FRANK et al., 2007; GRAP et al., 2003; HENNEMAN et al., 2001; TOBIN &
SANTAMARIA, 2008; DE MESTRAL, 2011).
A válvula de fala embora tenha sido relatada como um coadjuvante na deglutição e
fala, não mostrou nos estudos já realizados o impacto na duração da ventilação mecânica ou
na cânula de traqueostomia. Estudos realizados com a válvula Passy-Muir® sugerem que
podem ser utilizadas como um degrau para o processo de decanulação, permitindo ao paciente
se ajustar a um padrão respiratório mais fisiológico, com a exalação do ar pela via aérea
superior. Isso permite ao paciente ganhar confiança e ao terapeuta avaliar a patência de via
aérea, o que pode reduzir significativamente o processo de decanulação (ReabSuply.
Disponível em: <http://reabsupply.com.br/educacao-clinica.htm>. Acesso em: 13 fev. 2017).
O desmame de pacientes da ventilação mecânica pode ser considerado como um
processo, e não como um evento, no qual a válvula de fala Passy-Muir® mostrou-se benéfica
nessa situação (FREY & WOOD, 1991). Grande parte dos estudos relacionados a válvulas
fonatórias utilizam a válvula Passy-Muir® e muitos estudos associam os benefícios do seu
uso no desmame da ventilação mecânica (FREY & WOOD, 1991; ELPERN et al., 2000;
PASSY et al., 1993), estes variam desde o aumento de desmame e decanulação, até melhoras
olfatórias. Usher (2006) desenvolveu o relato de caso de um paciente cardiopata, no qual o
uso da válvula de fala Passy-Muir® foi utilizado no desmame da ventilação mecânica. Como
resultado, o paciente apresentou taquicardia ventricular associada ao uso da válvula de fala
durante a ventilação mecânica, fato que pode ser explicado por um aumento do consumo de
oxigênio miocárdico secundário à desinsuflação do cuff. A autora concluiu que há escassez de
literatura sobre o uso da válvula de fala Passy-Muir® em outras patologias diferentes da
doença pulmonar obstrutiva crônica, além de condições neuromusculares e neurológicas.
Igualmente, há pouca evidência na literatura em termos dos efeitos colaterais potenciais da
colocação da válvula de fala Passy-Muir®, sendo que os seus benefícios em pacientes
traqueostomizados ventilados mecanicamente estão bem estabelecidos em determinados
grupos de pacientes, entretanto, ainda são necessárias mais pesquisas sobre o seu uso em
pacientes que estão em desmame da ventilação mecânica e que apresentam comorbidades.
Um estudo realizado por Freeman-Sanderson et al., (2016) procurou determinar o
efeito da intervenção precoce de comunicação direcionada para a restauração da voz em
pacientes traqueostomizados na UTI em relação ao tempo de fonação e comunicação verbal,
13
tempo da cânula de traqueostomia e ventilação mecânica, duração da permanência na UTI e
no hospital, tempo até a ingestão oral, qualidade de vida. O estudo totalizou 30 pacientes
divididos em dois grupos, sendo um de intervenção precoce que recebeu desinsuflação
precoce do manguito e inserção de uma válvula de fala durante a ventilação mecânica,
enquanto o grupo controle recebeu desinflação padrão do manguito e inserção de uma válvula
de fala durante a respiração espontânea. O tempo para a fonação foi o resultado primário,
medido a partir da inserção de traqueostomia para a capacidade de contar de 1 a 10 usando
voz e relatado em dias. Os desfechos secundários foram duração da canulação da
traqueostomia, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência em UTI, tempo de
internação, tempo de ingestão oral, segurança e qualidade de vida. A duração da cânula do
cânula de traqueostomia foi medida a partir da inserção da traqueostomia até a decanulação e
relatada em dias, a duração da ventilação mecânica foi medida a partir da inserção da
traqueostomia até 24 horas de ausência de ventilação por pressão positiva e relatada em dias,
a duração da permanência na UTI e a duração da internação foram relatadas em dias, o tempo
até o início da ingestão oral foi medido a partir da inserção da traqueostomia para o início da
ingestão oral de líquido ou alimento e foi relatado em dias. O estudo encontrou que a
intervenção precoce acelerou significativamente o retorno à fonação sem efeito significativo
na duração da cânula de traqueostomia, duração da ventilação mecânica, tempo de
permanência na UTI, ou tempo para retornar à ingestão oral, sendo que os eventos adversos
foram baixos e iguais em ambos os grupos e não houve mudança significativa nas medidas de
qualidade de vida. Portanto, conclui-se que estudos adicionais com maior número de
participantes precisam ser realizados para replicar esses achados, monitorar a segurança do
uso da válvula de fala pelo paciente e confirmar benefícios clínicos com este tratamento
específico.
Speed & Harding (2013) conduziu uma revisão sistemática sobre o cuidado
multidisciplinar para pacientes traqueostomizados e encontrou baixa qualidade de evidência
sobre o impacto do cuidado multidisciplinar de pacientes traqueostomizados na redução do
tempo de traqueostomia e no aumento do uso de válvula de fala para pacientes que levam ao
aumento da qualidade de vida. Igualmente, existe insuficiente evidência sobre a redução de
permanência hospitalar ou em UTI. Outro estudo realizado por Johnson et al. (2009)
utilizando um manômetro como método de avaliação, mostrou que a decanulação é
recomendada para pacientes que toleram a oclusão da traqueostomia e não necessitam da
mesma para o controle da secreção ou ventilação com pressão positiva. Sutt et al. (2015)
avaliou o efeito da utilização de válvulas de fala em paciente com acometimentos
cardiotorácicos traqueostomizados internados em UTI e dependentes de ventilação mecânica
prolongada, na duração da ventilação mecânica e tempo de comunicação verbal e encontrou
uma comunicação verbal precoce, ausência de efeitos prejudiciais no tempo de desmame do
ventilador e ausência de alterações no tempo de decanulação.
Portanto, os estudos analisados não comprovam se o uso da válvula de fala promove
uma redução no tempo de decanulação, mas pode ser utilizada para ajustar o padrão
respiratório mais próximo do fisiológico previamente a decanulação.
2. OBJETIVO
14
Realizar uma revisão sistemática sobre estudos que avaliam a influência da válvula de
fala no desmame da ventilação mecânica, no tempo de traqueostomia e mecânica respiratória.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi conduzidas nas seguintes bases de dados PubMed, Lilacs e Cochrane,
utilizando os seguinte unitermos, “speech valve and weaning from mechanical ventilation”,
“speech valve and intensive care unit”. A pesquisa foi realizada de Novembro de 2016 a
Janeiro de 2017.
A seleção dos artigos encontrados foram feitas por dois revisores, buscando os
seguintes critérios: pacientes adultos e traqueostomizados, com uso de válvula de fala e
correlacionando instalação da válvula com tempo de desmame da ventilação mecânica e
traqueostomia e influência da válvula na mecânica pulmonar.
Os resultados foram analisados e os dados organizados em tabela para propósito de
comparação de características e resultados dos estudos incluídos.
4. RESULTADOS
4.1 Seleção dos estudos
Um total de 25 estudos foram identificados para inclusão na revisão. A pesquisa na
base de dados identificou 11 artigos após a remoção de duplicatas. Destes, 3 foram excluído
por não atender aos critérios de seleção do estudo. Os textos completos de 8 artigos foram
revistos. Dois destes não satisfaziam os critérios de seleção, pois um deles não estavam
diretamente relacionados à avaliação da efetividade da válvula de fala e desmame, mas sim à
importância de um equipe de traqueostomia nos cuidados pós traqueostomia e o outro ao
relato de caso de dois pacientes traqueostomizados com dificuldade no desmame da
ventilação mecânica.
4.2 Qualidade dos resultados
Os estudos incluídos foram considerados de média a baixa qualidade. Houveram 4
ensaios de controle randomizados. Em geral, os resultados desses estudos foram limitados,
sendo que dos estudos que avaliaram alterações clinicamente significativas, dois não
encontraram resultados estatisticamente significativos (FREEMAN-SANDERSON et al.,
2016; SUTT & FRASER, 2015), porém um estudo foi considerado como tendo poder
suficiente para detectar essas respectivas alterações (SUTT et al., 2015).
15
4.3 Características dos estudos
4.3.1 Configurações/População
Os estudos incluídos envolveram um total de 1.232 participantes (Tabela 1), sendo
que destes 404 utilizaram o dispositivo de válvula de fala. Houveram 25 participantes que
receberam intervenção e 15 considerados como grupo controle sem intervenção terapêutica
(FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; PRIGENT et al., 2010); 20 pacientes foram
divididos: 10 avaliados na ventilação mecânica e 10 avaliados durante períodos fora do
ventilador mecânico (SUTT et al., 2016); 274 paciente foram analisados ao longo de 4 anos
comparando os dois primeiros anos com os dois anos seguintes (SUTT & FRASER, 2015);
129 pacientes foram incluídos, 56 pré-implantação e 73 pós-implantação de válvula de fala
(SUTT et al., 2015); 769 participantes, sendo que 466 receberam tratamento pós implantação
de uma equipe de traqueostomia e 305 pré implantação da equipe (HEALTH & HILL, 2013).
Todos os estudos incluíram adultos traqueostomizados e foram conduzidos em um ambiente
de ensino ou hospitalar agudo terciário.
Os critérios de inclusão foram descrito por 1 estudo (SPEED & HARDING, 2013),
sendo eles, pacientes com traqueostomia temporária, e desmame de traqueostomia; enquanto
que os critérios de exclusão foram descritos em 3 estudos, sendo eles: redução do nível de
consciência, incapacidade de responder à comandos, ventilação menor que 48h pós inserção
de traqueostomia, cirugia de cabeça e pescoço, estenose subglótica, fístula traqueoesofágica,
morte, não adequação para realizar tomografia por impedância elétrica, não utilização de
16
válvula de fala no ventilador mecânico, traqueostomia permamente (FREEMAN-
SANDERSON et al., 2016; SUTT et al., 2016; SPEED & HARDING, 2013).
Quatro estudos recrutaram participantes do departamento de cuidados intensivos
(FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; SUTT & FRASER, 2015; SUTT et al., 2016; SUTT
et al., 2015), um não é especificado (PRIGENT et al., 2010), e em outro os estudos
investigaram equipes de traqueotomia que revisaram os pacientes transferidos da UTI para
uma enfermaria geral, pacientes tanto nas enfermarias gerais como na UTI e um estudo que
não especificou se os pacientes estavam na enfermaria, UTI ou ambos (SPEED & HARDING,
2013). O implante da traqueostomia consistiu de percutânea e cirúrgica em todos os estudos.
4.3.2. Design dos estudos
Todos os artigos incluídos descreveram estudos observacionais, sendo que alguns
possuíram desenho pré e pós intervenção, e outro ao longo de anos comparativamente.
Os dados foram coletados antes e após a implantação da válvula de fala em todos os
estudos (FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; SUTT & FRASER, 2015; SUTT et al.,
2016; PRIGENT et al., 2010; SUTT et al., 2015; SPEED & HARDING, 2013). Os estudos
coletaram os dados retrospectivamente e prospectivamente. O período de coleta de dados
variou e variou de 1 ano a 4 anos. Um dos estudos dividiu a intervenção antes e após a
implantação de equipe de traqueostomia no serviço (HEALTH & HILL, 2013).
4.3.3. Desfechos
Os desfechos mais comuns foram o tempo de traqueostomia e o tempo de desmame,
os quais foram relatados por 3 dos 6 estudos (FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; SUTT
& FRASER, 2015; SUTT et al., 2015). Dos 6 estudos, 2 avaliaram o tempo de ventilação
mecânica (FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; SUTT et al., 2015) sem encontrar
diferenças estatisticamente significativas na redução comparando os grupos que utilizaram e
não utilizaram válvula de fala. Dois estudos utilizaram medida de mecânica pulmonar (SUTT
et al., 2016; PRIGENT et al., 2010), sendo elas a tomografia por impedância elétrica e o
pneumotacógrafo. Todos os estudos descreveram os tipos de válvula de fala utilizados e/ou
estudados.
4.4. Resultados
4.4.1. Tempo de traqueostomia
Três dos 6 estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas no uso
da válvula de fala em relação ao tempo total de traqueostomia (FREEMAN-SANDERSON et
al., 2016; SUTT & FRASER, 2015), sendo que em 1 deles (SUTT et al., 2015) os pacientes
avaliados no ano de 2012 tiveram acesso à comunicação verbal por um período
significativamente mais longo (8 dias) em relação aos pacientes avaliados no ano de 2011 (1
dia). Os outros estudos igualmente não avaliaram esse item direta ou indiretamente (SUTT et
al., 2016; PRIGENT et al., 2010; SPEED & HARDING, 2013).
17
Tabela 1 Características dos estudos
Detalhes
do estudo
Nº participantes Tipo de
válvula de
fala
Tempo de
VM
Tempo de
traqueostomia
Tempo de
desmame
Outros fatores
analisados
Benefícios
encontrados Controle Intervenção
Freeman-
Sanderson
et al (2016)
30 Passy Muir Sem diferença
estatística
Sem diferença
estatística
Sem diferença
estatística
SpO2, frequência
cardíaca, pressão
arterial sistólica,
escala de coma de
Glasgow, tempo de
permanência
hospitalar, segurança,
qualidade de vida,
tempo de retorno da
ingestão oral
Redução no tempo
de retorno à
fonação, baixo
número de efeitos
adversos
15 15
Sutt &
Fraser
(2015)
274 Passy-Muir Não avaliado Sem diferença
estatística
Sem diferença
estatística
Escores SOFA e
APACHE III, e tempo
de sobrevida na UTI
Redução de dias ao
retorno da fonação,
aumento do uso de
VF em ventilação
mecânica, ausência
de deteriorização
da associação da
VF à resultados
ventilatórios e/ou
respiratórios
129 145
Sutt et al
(2016)
20 Passy Muir Não avaliado Não avaliado Não avaliado PEEP, FiO2, SpO2,
pressão de vias aérea
(Paw)
Manutenção do
volume pulmonar
durante o uso da
VF e 15 minutos
após sua remoção,
redução do EtCO2
- 20
18
e da frequência
respiratória com o
uso da VF
Prigent et
al (2010)
10 Passy Muir Não avaliado Não avaliado Não avaliado PEEP, tempo de
leitura de texto, escore
perceptivo, escore de
inteligibilidade,
conforto de fala e
conforto respiratório
Disponível todo
volume insuflado
para a fala e
manutenção da
frequência
respiratória com o
uso da VF
- 10
Sutt et al
(2015)
129 Passy Muir Sem diferença
estatística
Sem diferença
estastística
Sem diferença
estatística
Tempo d retorno da
ingestão oral, escores
APACHE III e SOFA
Redução no tempo
de traqueostomia
ao estabelecimento
de comunicação
verbal, sem efeitos
adversos
relacionados com a
introdução da VF
56 73
Speed &
Harding
(2013)
769 Não
especificado
marcas e
modelos
utilizados
Não avaliado Não avaliado Não avaliado APACHE II, escala de
coma de Glasgow
Redução no tempo
de traqueostomia,
internação
hospitalar e
internação em UTI,
aumento no uso de
VF com a
implantação de
uma equipe de
traqueostomia
305 466
**VF: Válvula de fala
PEEP: Pressão positiva expiratória final
19
4.4.2. Tempo de desmame da ventilação mecânica
Três dos 6 estudos que avaliaram o tempo de desmame (FREEMAN-SANDERSON
et al., 2016; SUTT & FRASER, 2015; SUTT et al., 2015) não encontraram diferenças
estatisticamente significativas em relação à redução ou aumento do mesmo. No estudo de
Freeman-Sanderson et al. (2016) não encontrou redução no tempo de duração da ventilação
mecânica em dias desde a inserção da traqueostomia; o estudo de Sutt & Fraser (2015)
encontrou melhoria na capacidade de falar, porém a mesma igualmente não foi associada com
qualquer deterioração de quaisquer resultados ventilatórios ou respiratórios mensuráveis; no
estudo de Sutt et al. (2015) não houve diferença no tempo da ventilação mecânica (20 dias pré
e pós implantação).
4.4.3. Efeitos do uso de uma válvula de fala versus pressão positiva expiratória final
(PEEP).
No estudo de Prigent et al. (2010) foi avaliado o efeito da válvula de fala versus
PEEP extrínseca de pacientes neuromusculares traquestomizados dependentes de ventilação
mecânica. As mensurações de fluxo aéreo foram feitas através de um pneumotacógrafo.
Observado que o uso de válvula de fala com baixos níveis de PEEP promove boa qualidade
de voz e maior segurança ao paciente, sugerindo que uso de válvula de fala e ventilação
mecânica pode gerar riscos ao paciente, pois em caso de oclusão de vias aéreas superiores
pode causar danos ao paciente, e ainda relata que a válvula juntamente com a ventilação
mecânica causa aumento da resistencia inspiratória dificultando disparo do ventilador. No que
se refere a segurança, conclui que usar ajuste de PEEP no ventilador para produção da fala é
mais seguro do que usar a válvula.
Segundo Suitt et al. (2016) a válvula de fala pode ser considerada funcionalmente
como uma válvula de PEEP na traqueostmomia, por analise de tomografia por impedância
elétrica em pacientes com válvula de fala observou que ao desinsulflar o cuff e direcionar o ar
para vias aéreas superiores pode facilitar o recrutamento pulmonar.
4.4.4. Dados qualitativos
Dois estudos relataram dados qualitativos coletados em relação à qualidade de vida
dos paciente estudados. Em um deles não houve mudança significativa nas medidas de
qualidade de vida (FREEMAN-SANDERSON et al., 2016); em outro não houveram
diferenças estatisticamente significativas em relação ao tempo de leitura de texto, escore
perceptivo, escore de inteligibilidade, conforto de fala e conforto respiratório com e sem o uso
da válvula de fala (PRIGENT et al., 2010).
4.4.5. Limitações dos estudos
Dois estudos descreveram as limitações que apresentaram durante suas avaliações
(SUTT et al., 2016; SUTT et al., 2015), dentre eles: em um dos estudo foi realizado em uma
coorte específica de pacientes internados em uma UTI, principalmente com alterações
20
cardiotorácicas, sendo que a extrapolação desses dados para pacientes com diferentes
condições patológicas pode não ser conhecida; baixa duração do estudo; pequena amostra de
pacientes não sendo possível comparar os resultados de pacientes semelhantes em dois grupos
com o objetivo de obter dados mais precisos sobre o potencial impacto das válvulas de fala no
tempo de decanulação; e diferentes válvulas de fala disponíveis em um mesmo estudo.
5. DISCUSSÃO
Esta revisão examinou as evidências de seis estudos que avaliaram a influência da
válvula de fala no desmame da ventilação mecânica, tempo de traqueostomia e mecânica
respiratória de pacientes internados em ambientes hospitalares.
Atualmente, com o avanço de técnicas e de tratamentos de pacientes críticos, a
perspectiva de suporte ventilatório prolongado aumentou. Sendo assim, a realização da
traqueostomia pode trazer grandes benefícios, tais como menor taxa de autoextubação,
possibilidade de fonação, possibilidade de ingestão oral, melhora da higiene oral e manuseio
facilitado do paciente pela equipe de saúde aumento no número de pacientes
traqueostomizados (SCALES, 2013) em UTIs, também se deu ao fato das melhorias nas
técnicas de traquestomia, tornando-as mais seguras, introdução de traqueotomias percutâneas
com menores riscos, além de algumas evidências de benefícios da traqueostomia precoce
(SIEMPOS et al., 2104). Em contrapartida a traquestomia dificulta uma das funções mais
básicas dos seres humanos, a comunicação, assim ha um número crescente de pacientes
potencialmente capazes de se comunicar verbalmente utilizando válvulas de fala, quando
dependentes de ventilação mecânica, conscientes, e/ou em processo de decanulação.
As válvulas de fala demonstraram ser seguras e eficaz para retomar a deglutição e a
fala (LEDER, 1994; BATTY, 2009; PASSY, 1986; MASON & WATKINS, 1992; FREY &
WOOD, 1991; LICHTMAN et al., 1995) em pacientes com traquestomia, o estudo de Sutt et
al. (2015) concluiu que as válvulas de fala não afetam negativamente a duração da ventilação
mecânica e tempo de traqueostomia, além de não apresentar nenhum evento adverso com sua
utilização.
Pouco se tem estudado sobre os efeitos das válvulas de fala na mecânica respiratória
dos pacientes. Estudos fisiológicos são necessários para entender melhor a influencia da
válvula na mecânica respiratória e determinar os métodos ótimos para o uso bem sucedido e
benéfico das válvulas de fala na população de UTI ventilada mecanicamente (SUTT et al.,
2015). Nos estudos analisados não houve relatos de eventos adversos relacionados ao uso da
válvula de fala, dessa forma torna-se seguro seu uso frequente, objetivando a princípio
melhora da fala e deglutição, fatores estes já bem descritos na literatura (LEDER, 1994;
BATTY, 2009; PASSY, 1986; MASON & WATKINS, 1992; FREY & WOOD, 1991;
LICHTMAN et al., 1995).
Embora não relatado nenhum fator adverso ao uso da válvula de fala Hoit et al
(2013) realizou um estudo onde buscou investigar ajustes de ventilaçao mecânica necessários
para possibilitar a emissão de voz em 15 pacientes adultos, onde 4 utilizaram válvula de fala,
em seus reasultados adverte que é mais seguro utilizar ajustes de parâmetros de ventilação
mecânica e desinsulflação do cuff para produção de voz do que uso de válvulas unidirecionais
associadas a ventilação mecânica, pois a em casos de obstrução de vias aéreas superiores ou
insulflação do cuff na presença da vavula será danoso e fatal ao paciente.
21
Alguns autores trazem como benefícios secundários da válvula de fala, efeitos
pulmonares, o que tem aberto novas aplicações clínicas desse dispositivo como algo maior
que somente restauração da fala e deglutição, mas também um coadjuvante para o processo de
desmame da ventilação mecânica e decanulação, mas esses benefícios ainda precisam ser
melhores comprovados. Como os grupos analisados nessa revisão são heterogênio, são
necessários mais dados para investigar se o uso precoce da válvula de fala poderia de fato
facilitar o desmame da ventilação mecânica, decanulação e quais alterações fisiológicas estão
envolvidas. A princípio, pode-se concluir que o seu uso não é deletério, quando bem indicada
mas requer atenção de toda a equipe de saúde para evitar obstrução de vias aéreas superiores e
insulflação do cuff na presença da válvula, pois essas condutas podem ser fatais ao usuário.
Com relação a parâmetros de volumes pulmonares, o estudo de Sutt et al., (2015)
detectou um aumento significativo dos volumes pulmonares expiratórios finais, assim como
uma melhor mobilidade diafragmática durante o uso das válvulas de fala. O tempo de
desmame da ventilação mecânica e decanulação associado ao uso de válvula de fala foi
analisado em 3 estudos e não foi encontrado diferenças estastísticas no tempo de desmame
e/ou no tempo de traqueostomia (FREEMAN-SANDERSON et al., 2016; SUTT & FRASER,
2015; SUTT et al., 2015). Desses 3 estudos apenas no estudo de Sutt et al. (2015), os
pacientes avaliados no ano de 2012 tiveram acesso à comunicação verbal por um período
significativamente mais longo (8 dias) em relação aos pacientes avaliados no ano de 2011 (1
dia). Com relação ao tempo de ventilação mecânica não foi encontrado diferença
estastisticamente significativas nos estudos de Freeman-Sanderson et al. (2016) e Sutt et al.
(2015), e nos outros estudos esse critério não foi avaliado (SUTT & FRASER, 2015; SUTT et
al., 2016; PRIGENT et al., 2010; SPEED & HARDING, 2013). Somente 2 estudos utilizaram
e descreveram as medidas de mecânica pulmonar através de avaliações por tomografia por
impedância elétrica e o pneumotacógrafo (SUTT et al., 2016; PRIGENT et al., 2010).
No estudo de Prigent et al. (2010) foi avaliado o efeito da válvula de fala versus
PEEP de pacientes neuromusculares traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica.
As mensurações de fluxo aéreo foram feitas através de um pneumotacógrafo. Observado que
o uso de válvula de fala com baixos níveis de PEEP promove boa qualidade de voz e maior
segurança ao paciente, sugerindo que uso de válvula de fala e ventilação mecânica pode gerar
riscos ao paciente, pois em caso de oclusão de vias aéreas superiores pode causar danos
fatais, e ainda relata que a válvula juntamente com a ventilação mecânica causa aumento da
resistência inspiratória dificultando disparo do ventilador. No que se refere a segurança,
conclui que usar ajuste de PEEP no ventilador para produção da fala é mais seguro do que
usar a válvula. Esse estudo foi realizado objetivando o uso de válvula para prudução de fala e
não como um recurso para auxilio das funções pulmonares. Em contrapartida os achados de
Suitt et al. (2016) a válvula de fala pode ser considerada funcionalmente como uma válvula de
PEEP na traqueostmomia, por análise de tomografia por impedância elétrica em pacientes
com válvula de fala observou que ao desinsulflar o cuff e direcionar o ar para vias aéreas
superiores pode facilitar o recrutamento pulmonar.
O estudo desenvolvido por Freeman-Sanderson et al. (2016) foi o primeiro estudo
randomizado controlado de um tratamento direcionado para o início da fala em pacientes
ventilados mecanicamente. A intervenção precoce e direcionada por equipes de
fonoaudiologia para pacientes traqueostomizados durante a ventilação mecânica resultou em
22
retorno da fala em média de 11 dias se comparado com pacientes analisados antes do período
da intervenção, porém não houveram diferenças no tempo de duração da ventilação mecânica,
tempo de canulação da traqueostomia ou duração do tempo de internação hospitalar.
As válvulas de fala vem se tornando parte do cuidado padrão de pacientes
traqueostomizados e ventilados mecanicamente em UTI durante os últimos anos, resultam em
uma situação em que ter um paciente traqueostomizado não verbalizando é uma exceção.
Poucos estudos indicam aumento dos volumes pulmonares expiratórios finais e melhor
mobilidade do diafragma durante o uso de válvulas de fala. Sutt et al., (2015) confirmam
ainda os potenciais benefícios do uso do dispositivo, dentre eles a facilitação do recrutamento
pulmonar durante e após o uso de uma válvula de fala através da restauração do fluxo de ar
através da via aérea superior. Contudo, levanta algumas questões sobre as práticas de
reabilitação, como por exemplo qual é o ponto fisiológico favorável à recuperação do
diafragma, ou se há grande exigência clínica dos pacientes que utilizam uma válvula de fala
ao longo do dia enquanto ainda ventilados mecanicamente. Segundo Sutt & Fraser (2015),
portanto, é concluído que mais pesquisas são necessárias para esclarecer o papel das válvulas
de fala no desmame desses pacientes.
6. CONCLUSÃO
Existe poucas evidências que demostre que o uso da válvula de fala possa acelerar o
processo de desmame da ventilação mecânica e no tempo de permanência com cânulas de
traquestomia. Os resultados dos estudos realizados com vávula de fala buscam avaliar
qualidade de emissão de voz focando assim na comunicação, não objetivando estudar sua
aplicação para fins de melhora nas funções pulmonares e auxilio no processo de desmame,
bem como redução do tempo de internação hospitalar. Portanto, os achados desses estudos
foram inconsistentes e atualmente as evidências são insuficiente para determinar se o uso de
válvulas de fala melhoram a função pulmonar e se esse dispositivo pode ser utilizado para
acelerar o processo de desmame da ventilação mecânica e decanulação.
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