Farmacologia da obesidade

Farmacologia Prof Luiz Antonio Ranzeiro de Braganccedila

Objetivo deste material didaacutetico eacute promover uma introduccedilatildeo ao estudo de farmacologia motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes

Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos criteacuterios da prescriccedilatildeo racional de medicamentos alicerccedilado em bases teacutecnicas e eacuteticas

Solicitamos o envio de sugestotildees e correccedilotildees para o aprimoramento do material para larbvmuffbr

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE

Diagnoacutestico Fisiopatologia da doenccedila

Fontes de consulta sugeridas livros-texto Diretrizes de Sociedades

Obesidade segundo o IMC

Classificaccedilatildeo IMC risco de comorbidade Baixo peso lt 185 Baixo Peso normal 185-249 Meacutedio Sobrepeso ge 25 Preacute-obeso 250 a 299 Aumentado Obeso I 300 a 349 Moderado Obeso II 350 a 399 Grave Obeso III 400 Muito grave Idade Sexo Massa magra Projeto Diretrizes 2009

IMC = _P_

A2

Conceito excesso de tecido gorduroso em relaccedilatildeo agrave massa magra

ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros

Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)

J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154

Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a

deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10

CAUSAS DE OBESIDADE

efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar

quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico

bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam

bull Corticosteroacuteides

bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina

bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)

e outros litio paroxetina e mirtazapina

bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina

bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina

bull Contraceptivos Orais

bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)

bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)

bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obesidade etiologia - medicamentos

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

Obesidade segundo o IMC

Classificaccedilatildeo IMC risco de comorbidade Baixo peso lt 185 Baixo Peso normal 185-249 Meacutedio Sobrepeso ge 25 Preacute-obeso 250 a 299 Aumentado Obeso I 300 a 349 Moderado Obeso II 350 a 399 Grave Obeso III 400 Muito grave Idade Sexo Massa magra Projeto Diretrizes 2009

IMC = _P_

A2

Conceito excesso de tecido gorduroso em relaccedilatildeo agrave massa magra

ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros

Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)

J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154

Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a

deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10

CAUSAS DE OBESIDADE

efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar

quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico

bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam

bull Corticosteroacuteides

bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina

bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)

e outros litio paroxetina e mirtazapina

bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina

bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina

bull Contraceptivos Orais

bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)

bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)

bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obesidade etiologia - medicamentos

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros

Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)

J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154

Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a

deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10

CAUSAS DE OBESIDADE

efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar

quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico

bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam

bull Corticosteroacuteides

bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina

bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)

e outros litio paroxetina e mirtazapina

bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina

bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina

bull Contraceptivos Orais

bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)

bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)

bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obesidade etiologia - medicamentos

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a

deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10

CAUSAS DE OBESIDADE

efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar

quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico

bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam

bull Corticosteroacuteides

bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina

bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)

e outros litio paroxetina e mirtazapina

bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina

bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina

bull Contraceptivos Orais

bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)

bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)

bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obesidade etiologia - medicamentos

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar

quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico

bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam

bull Corticosteroacuteides

bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina

bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)

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bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina

bull Contraceptivos Orais

bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)

bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)

bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO

Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obesidade etiologia - medicamentos

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

QUE FAZER

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

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Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO

TERAPEcircUTICO

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

Problemas psicoloacutegicos

Ansiedade depressatildeo

Osteoartrite

Gota

Heacuternia

Diabetes

Hipertensatildeo

Hiperlipidemia

Hiperinsulinemia

Risco ciruacutergico

Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca

Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade

Arritmia

Vaacuterios tipos de cacircncer

Baixa expectativa de vida

Acidentes de trabalho

Infertilidade

Morte suacutebita

OUTRAS

Adaptado de

Blocker amp Osterman

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

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responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas

medicamentosas

e natildeo farmacoloacutegicas

Mudanccedilas no Estilo de Vida

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina

Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam

alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento

poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas

recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em

52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade

Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles

para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a

responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos

devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede

O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e

na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos

auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede

Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA

2010304(2)202 ndash 203

Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram

confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como

as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre

intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se

competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A

alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de

doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com

o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias

Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades

profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de

estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais

de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho

para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido

desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados

preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada

especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio

Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine

JAMA 2010304(2)202 ndash 203

Conclusatildeo eacute preciso treinar mais

Tratamento da OBESIDADE

CONDUTA MEacuteDICA

Fundamental antes de iniciar o tratamento

bull Anamnese

bull Exame Fiacutesico

bull Exames Complementares

Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais

eficaacutecia + adesatildeo

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos

conhecer as drogas disponiacuteveis

mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes

Os criteacuterios

EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO

DROGAS na OBESIDADE

O grau de obesidade no qual se aceita a

intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente

ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os

criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo

1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila

de comorbidades

2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico

AMB Projeto Diretrizes 2006

wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010

DROGAS na OBESIDADE

RISCOS x BENEFIacuteCIOS

bull ACV

bull SNC

bull Alts Metaboacutelicas

bull Dependecircncia

bull Custo

bull Melhoria Psicossocial

bull Menor risco de diabetes

bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos

bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos

ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA

bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um

tratamento individualizado

bull Informar que o uso implica em

riscos para a sauacutede (cardio-

vasculares psiquiaacutetricos etc)

bull Apoio na fase inicial agrave

dietoterapia ou em casos

especiais

bull Rever periodicamente paciente

e esquema terapecircutico

bull Criar condiccedilotildees para que o

proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de

medicamentos

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO

PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO

seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos

conhecer as drogas disponiacuteveis

mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes

Os criteacuterios

EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO

DROGAS na OBESIDADE

O grau de obesidade no qual se aceita a

intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente

ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os

criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo

1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila

de comorbidades

2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico

AMB Projeto Diretrizes 2006

wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010

DROGAS na OBESIDADE

RISCOS x BENEFIacuteCIOS

bull ACV

bull SNC

bull Alts Metaboacutelicas

bull Dependecircncia

bull Custo

bull Melhoria Psicossocial

bull Menor risco de diabetes

bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos

bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos

ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA

bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um

tratamento individualizado

bull Informar que o uso implica em

riscos para a sauacutede (cardio-

vasculares psiquiaacutetricos etc)

bull Apoio na fase inicial agrave

dietoterapia ou em casos

especiais

bull Rever periodicamente paciente

e esquema terapecircutico

bull Criar condiccedilotildees para que o

proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de

medicamentos

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

DROGAS na OBESIDADE

O grau de obesidade no qual se aceita a

intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente

ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os

criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo

1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila

de comorbidades

2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico

AMB Projeto Diretrizes 2006

wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010

DROGAS na OBESIDADE

RISCOS x BENEFIacuteCIOS

bull ACV

bull SNC

bull Alts Metaboacutelicas

bull Dependecircncia

bull Custo

bull Melhoria Psicossocial

bull Menor risco de diabetes

bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos

bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos

ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA

bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um

tratamento individualizado

bull Informar que o uso implica em

riscos para a sauacutede (cardio-

vasculares psiquiaacutetricos etc)

bull Apoio na fase inicial agrave

dietoterapia ou em casos

especiais

bull Rever periodicamente paciente

e esquema terapecircutico

bull Criar condiccedilotildees para que o

proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de

medicamentos

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

DROGAS na OBESIDADE

RISCOS x BENEFIacuteCIOS

bull ACV

bull SNC

bull Alts Metaboacutelicas

bull Dependecircncia

bull Custo

bull Melhoria Psicossocial

bull Menor risco de diabetes

bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos

bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos

ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA

bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um

tratamento individualizado

bull Informar que o uso implica em

riscos para a sauacutede (cardio-

vasculares psiquiaacutetricos etc)

bull Apoio na fase inicial agrave

dietoterapia ou em casos

especiais

bull Rever periodicamente paciente

e esquema terapecircutico

bull Criar condiccedilotildees para que o

proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de

medicamentos

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA

bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um

tratamento individualizado

bull Informar que o uso implica em

riscos para a sauacutede (cardio-

vasculares psiquiaacutetricos etc)

bull Apoio na fase inicial agrave

dietoterapia ou em casos

especiais

bull Rever periodicamente paciente

e esquema terapecircutico

bull Criar condiccedilotildees para que o

proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de

medicamentos

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO

nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )

forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo

A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM

PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE

Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)

Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo

1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees

4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO

O tratamento foi eficaz

1 Sim e a doenccedila estaacute curada

2 Sim mas natildeo estaacute completo

Algum efeito colateral seacuterio

Natildeo o tratamento pode continuar

Sim reavalie a dose ou o medicamento

3 Natildeo doenccedila natildeo curada

Verifique todas as etapas

Diagnoacutestico correto

Objetivo terapecircutico correto

O medicamento eacute adequado para esse paciente

O medicamento foi prescrito corretamente

O paciente recebeu instruccedilotildees corretas

Os efeitos foram monitorizados corretamente

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

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DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige

uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees

bull homeopatia

bull alopatia

bull fitoterapia

eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no

Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica

alo-fito-pilantroterapia

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo

bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)

bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc

bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc

bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc

bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc

bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc

bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc

bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc

D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012

Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros

medicamentos

O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo

e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo

medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas

(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas

atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos

diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem

como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estrateacutegias Farmacoloacutegicas

para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade

1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)

2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade

reduzindo apetite etc)

3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo

4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo

5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou

mimetizando exerciacutecio fiacutesico

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

possiacuteveis

siacutetios de

accedilatildeo de

faacutermacos

anti-

obesidade - Visatildeo geral

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Current and Future Drug Targets in Weight Management

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

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DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

DROGAS USADAS

NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

A - ACcedilAtildeO CENTRAL

I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas

II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas

III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina

IV - outras

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

___ ___

___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg

___

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___

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina

sibutramina

3 outras venlafaxina bupropiona topiramato

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

DROGAS que interferem com a

FOME e a SACIEDADE

1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)

Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)

mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)

sibutramina

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central

lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)

dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de

primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal

bull doses 25-120 mgd

(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)

bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)

bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam

bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd

MAZINDOL

bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem

Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina

Todos os adreneacutergios podem causar sintomas

cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico

bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future

Todos com efeito adreneacutergico

estimulaccedilatildeo do SNC

irritabilidade insocircnia ansiedade euforia

Outros efeitos

boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo

glaucoma

Toleracircncia amp Dependecircncia =

receituaacuterio B2

I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -

Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina e

Sertralina

Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc

bull doses 20-60 mgd

bull Efeitos Adversos

ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido

bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves

bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Fluoxetina Fluoxetina

bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h

bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade

bull 945 ligados agrave proteiacutenas

bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros

bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo

bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito

bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas

bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional

II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina

Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica

Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)

Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea

diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia

bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial

Insuficiecircncia hepaacutetica e renal

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Sertralina

Siacutendrome Serotonineacutergica

Drogas Precipitantes

SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng

Apresentaccedilatildeo Cliacutenica

Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas

Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e

ventilaccedilatildeo

bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de

Farmacocineacutetica

bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h

bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas

bull Intenso metabolismo de primeira passagem

bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo

bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina

bull lt 02 inalterada na urina

bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade

II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc

Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo

ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo

AMB Projeto Diretrizes 2006

Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes

Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)

Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150

Mazindol 1-2 10 B2 1-4

Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375

Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120

Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30

Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15

Fluoxetina 6-8 dias C 20-60

Sertralina 6-7 23 C 50-150

Bupropiona 16 11 C 150-300

Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C

dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais

Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias

Bupropiona

MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)

Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de

serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)

Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso

Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

Estruturas quiacutemicas de

bupropiona

(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e

norepinefrina com atividade antagonista

para receptores de nicotina) e

tesofensine

(a dopamine norepinephrine and

serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer

promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade

Receita de controle especial ndash

em duas vias utilizada

para a prescriccedilatildeo de substacircncias e

medicamentos das listas ldquoC1rdquo

ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas

ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30

dias em todo o territoacuterio nacional

Nuacutemero de medicamentos por

receita no maacuteximo trecircs

substacircncias ou medicamentos das

listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco

substacircncias ou medicamentos da

lista ldquoC4rdquo

Quantidade maacuteximareceita 5

ampolas por medicamento

injetaacutevel e quantidade

correspondente a 60 dias de

tratamento para outras formas

farmacecircuticas

Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas

Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina

satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo

I - ACcedilAtildeO CENTRAL

Sibutramina

fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina

Lorcaserina Topiramato

Liraglutida outras

II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL

Orlistate

Liraglutida

Fibras laxantes Outras

SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas

bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal

bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h

III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos

de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos

bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados

bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24

meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento

bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente

Sibutramina - seguranccedila

Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo

1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10

mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas

2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com

hipertensatildeo previamente controlada

3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em

tornozelos

4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor

SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg

Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos

bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)

bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado

bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar

bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc

bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2

Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina

bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos

objetivos enfoquem a morbidade mortalidade

bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre

3 e 9 kg gt placebo

bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a

interrupccedilatildeo

bull Principais efeitos adversos aumento da PA

efeitos anfetamina-likerdquo

Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5

III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico

Safety Announcement [10-8-2010]

The US Food and Drug Administration (FDA) is

recommending against continued prescribing and

use of Meridia (sibutramine) because this drug may

pose unnecessary cardiovascular risks to

patients FDA has requested that Abbott

Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash

voluntarily withdraw this drug product from the

United States market Abbott has agreed to

voluntarily stop marketing of Meridia in the United

States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement

sucm225810htm

Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado

Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos

anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado

emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento

II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS

( SACIETOGEcircNICAS )

MECANISMOS DE ACcedilAtildeO

1 Precursores Triptofano ou 5HT

2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa

Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA

3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo

neuronal Fluoxetina Sertralina etc

Casos MARCANTES de Interaccedilotildees

fentermina

fenfluramina

Lesatildeo orovalvular

+

Fenfluramina foi retirada

do mercado mundial em 1997

Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818

The role of the brain 5-HT2c receptors

reducing food intake was discovered by

the end of the last century while

investigating the mechanisms of action of

fenfluramine

As a result several companies started to

develop selective 5-HT2C agonists as

possible candidates for obesity

Although a number of compounds have reached phase

II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-

HT2B receptors and the development of tolerance may

limit their success

A toxicidade

valvar cardiacuteaca da

fenfluramina

estava relacionada

ao receptor

5-HT2B

Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927

Update on pharmacology of obesity benefits and risks

Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA

The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the

development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of

overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of

obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only

available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment

of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators

for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to

treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration

(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination

phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a

selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects

Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The

phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction

in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development

of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the

mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for

the treatment of obesity in the near future