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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)

- Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro

- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB

- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF

- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF

- Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF

- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Niterói – Rio de Janeiro

Pleura in BH2012

Sugestões da Comissão de Pleura:

Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas

XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

Diagnóstico e Tratamento das

Doenças Pleurais

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas

Laboratoriais no Líquido Pleural

Sem conflito de interesses

Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e

resoluções complementares)

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO Causa

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia pleural

- Tomografia computadorizada convencional com contraste

- Ressonância Magnética - PET-CT *

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS AMOSTRAS

- EXAMES

Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37

Síndrome do Derrame Pleural

Procedimentos para DiagnósticoDa Causa


1. Toracocentese;

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

(pode ser guiada por US, TC);

3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo-

Assistida;

4. Toracotomia.

1. Toracocentese;



3. Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo-

Assistida;

4. Toracotomia.Silva Junior CT et al. JBM.2010; 98(4): 34-37




1. Toracocentese;



3. Pleuroscopia/ VAT;

4. Toracotomia.

1. Toracocentese;



3. Pleuroscopia/ VAT;

4. Toracotomia.

BRONCOSCOPIA

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C)

Amarelo citrino.

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

Derrame pleural

Exames nas amostras oriundas dos procedimentos

SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA

REGIÃO AVALIADA

56

1412

5 4 4 5

0

10

20

30

40

50

60

Prevalência (%)

1

Causas de Síndrome do Derrame Pleural

Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998

Tuberculose

Neoplasias Malignas

Transudatos

Empiemas Não TB

Parapneumônicos Simples e Complicados

LES

Outras

Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207

74

167

3

Prevalência (%)

Prevalência (%)

Prevalência das Causas de Derrame Pleural Maligno no Ambulatório de Pleurologia do HUAP/UFF. 31 Pacientes. 1994 - 1998.

Adenocarcinomas

Linfomas

Ca Escamosos

Ca SCLC

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207

Derrame pleural- Exames no LP e Soro

Bioquímicos

Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes

EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS

. Leucometria EDTA

. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)

. Micobactérias Heparina

. Glicose NaF

. Histopatologia Formol 10-20 %

. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %

. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante

. ADA Sem Anticoagulante

Derrame pleural

Exames Bioquímicos (LP/Soro)

Glicose

Albumina

Proteínas totais

DLH


CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA:

TRANSUDATOS

EXSUDATOS

- Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais)

- Critérios de Imagem

Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e

Exsudatos Pleurais

Critério de Light (1972)

EXSUDATO:

1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5

2. DLH (LP/S) > 0, 6

3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

*Qui-quadrado

Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006

J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474

RENDIMENTO DIAGNÓSTICO (ACURÁCIA - %)

Critério clássico de Light

Novo critério Valor de p *

EXSUDATOS 94,5% 99,2% 0,0022

TRANSUDATOS 87,6% 90,0% 0,908

Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados

Derrame pleural- Exames no LP somente

Bioquímicos

Imunológicos

Microbiológicos

Citopatologia

Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima)

Imunológicos

Microbiológicos

Histopatologia

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural

Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas

Marcadores Tumorais

Marcadores de Colagenoses

Amilase, Lipase

Cultura de Fragmento Pleural

Critérios Bioquímicos Não Light

Projetos de Pesquisa

Derrame pleural

Exames Imunológicos

Adenosina Desaminase (ADA)

Interferon gama*

Antígeno Carcinoembrionário (CEA)

Enolase Neurônio Específica (NSE)

CYFRA 21-1*

* Pesquisa?

Silva Junior CT et al. 2012; in press

Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion

in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis

Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al.

Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A55542 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5)

Tuberculosis Interferon-Gama ADA

Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L

Sensitivity (%) 94,0 90,0

Specificity (%) 100,0 100,0

Accuracy (%) 95,0 92,0

Method ELISA Giusti

MARCADORES TUMORAIS

70

90

80

90 90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Parâmetros Diagnósticos (%)

1

VR: > 20 ng/mL (MEIA) p < 0, 001

Parâmetros Diagnósticos do Antígeno Carcinoembrionário Pleural (CEA-L) no Ambulatório de Pesquisa em Pleurologia e Laboratório de Imunopatologia.

HUAP/UFF. 80 Pacientes. 1993-1998

Sensibilidade Especif icidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Acurária

Silva Jr et al. Pulmão RJ. 2004; 13(1): 13-18

30

96

75 77,4 77,1

28,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

(%)

1

PARÂMETROS

Parâmetros de Validade da NSE-L com Limiar de Reatividade Maior ou Igual a 28,5 mcg/L Dosada pelo Método de Imunofluorometria a Tempo

Resolvido

Sensibilidade

Especificidade

VPP

VPN

Eficiência

Prevalência (PPT)

* 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)]

Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas

na casuística pesquisada

Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3)

= 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96)

= 86,4%

Derrame pleural

Exames Microbiológicos

Gram, Cultura e Antibiograma

BAAR

Cultura Micobactérias

Fungos (Direto e Cultura)

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4): 246-249

68

81,3

606264666870727476788082

Acurácia (%)

Exames

p = 0, 049 (ADA-L x Histopatológico)p < 0, 001 (ADA-L x Grupo Controle)

Rtet = 0, 72 Kappa = 0, 62

Figura 1 - Comparação entre ADA - L e Histopatológico Pleural. 49 Pacientes com Tuberculose Pleural. Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural/Universidade

Federal Fluminense/Brasil. 1994 - 2000

HISTOPATOLÓGICO

ADA-L

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3): 141-146

Derrame pleural

Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural

Leucometria total e Diferencial

Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais

Pesquisa de Células Neoplásicas

Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico

Cancer Pleural

Tuberculose Pleural

SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS

(UFF-HUAP/1990)

Procedimentos Exames Resultados

Biópsia pleural fechada

Histopatológico (HE) 40,0%

Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau)

81,0%

Biópsia pleural fechada e Toracocentese

Histopatológico e Citologia convencional

89,0%

* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)

Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990)

* 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1)

Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

CEA-L > 20 ng/mL:

66% - Citologias negativas

83% - BP inconclusivas

Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame

pleural ?Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar

tratamento da causa da síndrome do derrame pleural ?

“Autoridade provém de Deus.Todos os outros tragam os seus

dados.”Autor desconhecidoPraia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a

probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980



CEA-L (80%)



CEA-L (80%)

NSE-L (75%)



CEA-L 80%

NSE-L 75% Novo

Critério Exs.

95%



CEA-L (80%)

NSE-L (75%) Novo Critério

Exs.

(95%)ADA-L

88%

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (1/4)

1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;


CONCLUSÕES (2/4)

2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA

SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;


CONCLUSÕES (3/4)

3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL,

ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS

VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME

DO DERRAME PLEURAL.

DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORTÂNCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS?

CONCLUSÕES (4/4)

4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE

REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR

TRATAMENTO.

Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

[email protected]

prof. dr. cyro t. da silva junior - coordenador da comissão de pleura da sbpt (2010-2012) - prof....

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