processo de enfermagem

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Profª. Flávia Danyelle Oliveira Nunes

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

“Organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem”.

(Resolução COFEN 358 / 2009)


“Instrumento metodológico específico do trabalho da enfermagem, que proporciona a percepção, interpretação e antecipação das respostas individuais às alterações de saúde e à intervenção de enfermagem adequada, visando à resolução de problemas”.

(PIVOTO, 2008, p.29)


Auxilia na promoção, manutenção ou recuperação da saúde do indivíduo/família/comunidade;

Enfoque holístico;

Reduz a incidência e duração da hospitalização;

Promove a segurança do paciente;

Melhora a comunicação;

(NÓBREGA & SILVA, 2008-2009)


Promove a flexibilidade do pensamento;

Fornece autonomia profissional;

Documenta a prática profissional;

Avalia a qualidade da Assistência de Enfermagem;

Aumenta a visibilidade e o reconhecimento profissional.

(NÓBREGA & SILVA, 2008-2009; Resolução COFEN 358 / 2009)

ETAPAS DO PE

Histórico de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem

Planejamento de Enfermagem

Implementação

Avaliação de Enfermagem

COLETA DE DADOS, LEVANTAMENTO DE DADOS

OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

DEFINIÇÃO

“Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença”.


DEFINIÇÃO

“Processo organizado e sistemático de coleta de dados de uma infinidade de fontes para a análise do estado de saúde de um cliente”.

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993, p.19)

FATORES INFLUENCIADORES

Visão de mundo do enfermeiro: sobre enfermagem, saúde, cliente e inter-relação enfermeiro/paciente;

Conhecimento do enfermeiro: ciências biológicas, humanas e exatas;

Habilidades do enfermeiro: habilidades técnicas e interpessoais – comunicação, escuta, observação, criatividade, senso comum e criatividade.

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993; NÓBREGA & SILVA, 2008/2009)

DADOS: DEFINIÇÃO

São informações específicas sobre o cliente, que permitem o desenvolvimento de um cuidado de enfermagem imediato:

concisas;

completas;

objetivas e;

isentas de declarações interpretativas.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009)

DADOS: TIPOS

Objetivos: informações observáveis e mensuráveis obtidas, comumente, pelos órgãos dos sentidos durante o exame físico ou por meio da verificação dos SSVV, análise de exames laboratoriais e de imagem;


DADOS: TIPOS

Subjetivos: percepção do paciente acerca de si, de sua condição atual (física, psíquica ou emocional) e de sua história pregressa.

informações declaradas verbalmente ou por escrito.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; ALFARO-LEFEVRE, 2005)

DADOS: TIPOS

Históricos: informações sobre eventos ocorridos antes do presente;

Atuais: informações referentes a acontecimentos que ocorrem no presente.

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993)

DADOS: FONTES

Primária, principal ou dados diretos

principal fonte de informações;

dados coletados diretamente com o paciente;

enfermeiro deve estar atento ao nível de consciência do paciente.


DADOS: FONTES

Secundária ou dados indiretos: são todas as fontes que não o paciente. São dados obtidos de:

Quando devo coletar dados dessas

fontes?


DADOS: MÉTODOS DE COLETA


Entrevista Observação Exame físico

Interação Observação Mensuração

MÉTODOS DE COLETA: OBSERVAÇÃO

Instrumento básico do cuidar que compreende a percepção de tudo o que nos rodeia, que requer o uso dos sentidos para a aquisição de informações sobre o cliente, pessoas próximas, o ambiente e interações entre essas três variáveis.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993)


Tipos de observação

Observação sistemática: propósito preestabelecido, subsidiada por um roteiro predeterminado (o quê, como e quando observar);

Observação assistemática: sem meios ou técnicas especiais;



Tipos de observação

Observação participante: pesquisador integra-se ao grupo observado;

Observação não participante: observador é um mero expectador.


ASPECTOS PRIORIZADOS NA OBSERVAÇÃO (NÓBREGA & SILVA, 2008/2009)

ASPECTOS INDIVÍDUO FAMÍLIA COMUNIDADE

Características da aparência e função

Postura, vestimentas, cores, emagrecimento, ictus cordis

Nº de membros, doenças nas crianças, característica das vestimentas das pessoas, necessidades biológicas são supridas pelo chefe da família

Praças, características das casas, existência de postos policiais, lazer para crianças e atendimento de saúde, limpeza das escolas.

Satisfação e processo de interação e relacionamento

Comunicação não verbal, movimentos corporais, gestos, contato visual, autoestima

Gestos de afeto, entonação da voz ao direcionar-se a um membro da família, contato visual entre cônjuges/filhos, resolução das discórdias

Relação entre professores, alunos e famílias, satisfação com as políticas, organização de moradores.

Ambiente Limpeza do local em que está inserido, os móveis, os objetos de uso pessoal

Limpeza da casa, umidade do local, destino dos dejetos, armazenamento do lixo.

Limpeza das ruas, esgotamento sanitário, organização do trânsito, segurança, destino do lixo, barulho local.

MÉTODOS DE COLETA: EXAME FÍSICO

Objetivos

Definir a reação do cliente ao processo de doença;

Estabelecer dados de partida para comparação ao avaliar eficácia das intervenções;

Comprovar dados subjetivos.


EXAME FÍSICO: TÉCNICAS

A. Inspeção: avaliação visual do cliente que focaliza comportamentos ou aspectos físicos e define características como tamanho, forma, posição, localização anatômica, coloração, textura, aparência, movimento, simetria e deformidades.

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993;

NÓBREGA & SILVA, 2008/2009)


A. Inspeção:

Inspeção estática – paciente em repouso;

Inspeção dinâmica – observação dos movimentos corporais (deambulação/marcha e postura);



A. Inspeção:

Inspeção geral – estado de saúde, nutrição, hidratação, nível de consciência, estatura, postura, atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor, tipo de fala, etc.;

Inspeção específica – dos aparelhos.



B. Palpação: exploração da superfície corporal por meio do tato.

Superficial – pressão de aproximadamente 1cm;

Profunda – pressão de aproximadamente 2,5cm.



B. Palpação:

Comprova dados da inspeção;

Outros dados: sensibilidade, elasticidade, características de órgãos, resistência muscular, consistência, massas, nódulos, etc;

Pode utilizar materiais para auxiliar, ex.: algodão, agulha.



C. Percussão: avaliação por meio de sons produzidos no golpeamento leve de uma área.

Percussão direta;

Percussão indireta ou dígito-digital;

Percussão com borda cubital da mão;

Percussão por piparote.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; NOGUEIRA, 2014)


D. Ausculta: consiste em ouvir os sons produzidos pelos órgãos, com o objetivo de caracterizá-los quanto a frequência, intensidade, qualidade e duração.

Ausculta direta;

Ausculta indireta.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; NOGUEIRA, 2014; IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

DEFINIÇÃO

“Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados”.


PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

DEFINIÇÃO

“Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem”.

(Resolução COFEN 358/2009)

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009;

IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993)

FASES

Documentação do plano

Intervenções de Enfermagem

Definição dos resultados

Estabelecimento de prioridades

ESTABELECIMENTO DE DIAGNÓSTICOS PRIORITÁRIOS

Considerar o referencial teórico adotado;

Relacionar os diagnósticos às NHB a serem atendidas prioritariamente;

Responder as questões:

a) Quais problemas necessitam de atenção imediata e quais poderiam esperar?

b) Quais são de sua responsabilidade e quais devem ser comunicados a outros profissionais de saúde?



c) Quais são os DE ou problemas colaborativos associados à condição primária?

d) Existem PC adicionais associados às condições médicas coexistentes que exijam monitoração?

e) Existem DE adicionais que, se não controlados no momento, deterão a recuperação ou afetarão o estado nutricional do cliente?

f) Que problemas o cliente considera prioritário?


DEFINIÇÃO DOS RESULTADOS

São “metas ou objetivos comportamentais” e objetivam “[...] definir a maneira pela qual o enfermeiro e o cliente sabem que a resposta identificada no enunciado do diagnóstico foi prevenida, modificada ou corrigida”.

Elementos de medida do plano – sucesso;

Direcionam as intervenções;

São fatores motivadores.

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993, p.108)


Pontos considerados

Ter relação com a teoria: refletir a primeira metade do enunciado do diagnóstico e as respostas saudáveis do cliente – “o cliente será capaz de...”;

Ser centrados no cliente: o que esperamos que o cliente alcance;

(IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993; NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; ALFARO-LEFEVRE, 2005)


Pontos considerados

Ser claro e conciso;

Descrever um comportamento mensurável e observável: “o quê?” e “quanto?”;

Ser realistas;

Ter um limite de tempo: “quando?”

Ser determinado pelo cliente e enfermeiro juntos.



Tipos de resultados

Aparência e funcionamento do corpo;

Sintomas específicos;

Conhecimento;

Habilidades psicomotoras;

Estado emocional.


INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

“[...] estratégias utilizadas para o alcance dos resultados esperados”.

Classificação

Dependentes: implementar recomendações médicas;

Interdependentes: com outros profissionais de saúde;

Independentes: intervenções de enfermagem, sem recomendações de outros profissionais.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009, p.64)


Características

Ser coerentes com o plano de cuidados: resolução de conflitos entre profissionais;

Estar baseadas em princípios científicos;

Ser individualizada para uma situação específica;



Características

Proporcionar ambiente seguro e terapêutico;

Empregar oportunidades de ensino-aprendizagem para o ciente;

Incluir a utilização de recursos apropriados.


REGISTRO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Finalidades

Promover a comunicação entre os cuidadores;

Direcionar o cuidado e a documentação;

Criar registro para posterior uso em avaliações, pesquisas e circunstâncias legais;

Proporcionar documentação acerca das necessidades de cuidados de saúde para reembolso por seguradoras.

(ALFARO-LEFEVRE, 2005, p.142)

REGISTRO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Formação

Devem ser numeradas para indicar sequência;

Conter assinatura do enfermeiro e data;

Incluir verbos precisos de ação e listar atividades específicas para alcance dos resultados esperados;

Devem definir “quem”, “o quê”, “onde”, “quando”, “como” e “com que frequência” ocorrerão as atividades;

Devem ser individualizadas. (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993)

IMPLEMENTAÇÃO

DEFINIÇÃO

“Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem”.


“[...] execução do plano de cuidado estabelecido pelo enfermeiro em conjunto com o cliente e outros profissionais”.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009, p.71)

DEFINIÇÃO

Promove efetiva interação equipe de enfermagem/cliente/família;

Permite a reavaliação do quadro clínico do cliente;

Possibilita a modificação das prioridades ou do plano de cuidados;

Requer preparo, capacidade de interação pessoal e destreza/habilidade;


DEFINIÇÃO

O PE passa a ser da enfermagem e não apenas do enfermeiro.

“Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem [...] participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro”.

(NÓBREGA & SILVA, 2008/2009; Resolução COFEN 358/2009)

FASES


Preparação Implementação Pós-

implementação

FASES

Preparação

Conhecer e avaliar o plano estabelecido;

Analisar os conhecimentos e habilidades de enfermagem exigidos;

Preparar cliente/família;

Determinar e prover os recursos necessários;

Preparar o ambiente.


FASES

Implementação

Executar o plano focado no paciente;

Coleta de dados referentes às necessidades ou respostas;

Competência da equipe.


FASES

Pós-implementação ou documentação

Registrar as ações realizadas, as questões respondidas, as indicações seguintes e a identificação das respostas do paciente ao plano.


AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

DEFINIÇÃO

“Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem”.


TIPOS

Avaliação de estrutura: envolve os padrões mínimos para assistência de qualidade (recursos materiais, humanos e financeiros);

Avaliação do processo: julgamento acerca do cuidado, do que é feito pelo e para o cliente;

Avaliação do resultado: relativa à satisfação do cliente durante e após o cuidado (mudanças comportamentais e no estado de saúde).


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