processo clÍnico electrÓnico rodrigo nelson rocha

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO

Rodrigo Nelson Rocha

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições

Electronic Health Record System

(EHR system)

Sistema de informação electrónico que integra, além dos Processo Clínicos Electrónicos (PCE médico +PCE doente), aplicações de apoio á

decisão clínica, repositórios de documentação e dados clínicos (imagem, lab, registo clínico…) e

aplicações para processos operacionais (prescrição medicamentosa…) e de gestão

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definiçõesElectronic Health Record (EHR)

Electronic Medical Record (EMR)

Processo Clínico Electrónico (PCE)

Registo electrónico longitudinal que reúne informação clínica individual relativa aos

actos clínicos praticados numa dada instituição de saúde

destina-se primariamente a ser usado pelos prestadores de saúde

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições

Patient Health Record (PHR)• Cuidados médicos a cargo do doente• Informação clínica relevante p/ o doente

(folha medicação, plano de cuidados…)• Agenda de consultas• Plano de vacinação. Calendário rastreios• Recursos apoio à manutenção da saúde

…registo clínico electrónico destinado primariamente

a ser usado pelo doente

PCE: história

• Primeiros projectos anos 60’s

• Problemas programáticos e técnicos:ausência de vocabulários “standard”Ausência de sistemas de interface eficientes

• A maioria dos projectos pioneiros são provenientes de instituições médicas académicas e organizações clínicas governamentais americanas

Electronic Medical Record (EMR)pioneiros (1960’s)

• COSTAR (the Computer Stored Ambulatory Record), Barnett, et al., developed Harvard

• HELP (Health Evaluation through Logical Processing), Warner, et al., developed at Latter-Day Saints Hospital at the University of Utah

• TMR (The Medical Record), Stead and Hammond, Duke University Medical Center.

• THERESA, Walker, at Grady Memorial Hospital, Emory University,

• CHCS (Composite Health Care System), the Department of Defense’s (DoD)

• DHCP (De-Centralized Hospital Computer Program), developed by the Veteran’s Administration

• TDS, developed by Lockheed

INTEGRAÇÃOSILOS DE INFORMAÇÃO

INTEGRAÇÃOElectronic Health Record System

INTEGRAÇÃOElectronic Health Record System

O Sistema Electrónico de Registo Clínico integra dados que servem diferentes

necessidades:• O médico pode consultar lista problemas…• A enfermeira registar reacção adversa…• O gestor obter dados contabilísticos para

facturação…• O jurista desenvolver auditoria jurídica… • O investigador analisar repostas terapêuticas

em determinadas condições clínicas…

INTEROPERABILIDADE

INTEROPERABILIDADE

• A interoperabilidade é decisiva para a concretização dos potenciais ganhos de eficiência (>5% orçamento saúde)

• A definição de “standards” institucionais Iregionais / nacionais é vital para assegurar a interoperabilidade

• Desenvolver interfaces “a posteriori” é muito dispendioso

“KEY STANDARDS”

• Vocabulário clínico• Ontologia: Conteúdos e Estrutura relacionados

• Troca de Mensagens entre sistemas• Definições de Confidencialidade e Segurança

Health Level Seven (HL7) (www.hl7.org)

Comité Européen de Normalization (CENT TC)215(www.centc251.org)

American Society for Testing and Materials (ASTM)E31Canada Health Infoway (www.infoway.inforoute.ca)

ORGANIZAÇÕES

VOCABULÁRIOS CLÍNICOS

• FUNÇÃO ESTRATÉGICA NO ACESSO / BUSCA DA INFORMAÇÃO CLÍNICA INFORMATIZADA

• PROCESSO DE CODIFICAÇÃO QUE POSSIBILITA PERMUTA, COMPARAÇÃO E AGREGAÇÃO DE DADOS ENTRE SISTEMAS

ONTOLOGIAS

Sistematyzed Nomenclature

of MedicineCollege of American

Pathologists

SNOMED-RT (Reference Terminology)

Terminologia biomédica integral, estruturada, multi-axial, para indexação do registo clínico electrónico:

• Conceitos >300000• Descrições >900000 • Relações >1300000

(versões em inglês e espanhol)

GRUPOS SEMÂNTICOS(repartição de conceitos UMLS)

GRUPOS SEMÂNTICOS(representação parcial)

REDE SEMÂNTICA: relações

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES

• ADMINISTRATIVO

• LABORATÓRIO

• IMAGEM• FARMÁCIA (PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA)

• REGISTO CLÍNICO


ADMINISTRATIVO

• Identificação. Dados Demográficos

• Admissões. Altas. Transferências

• Familiar mais próximo. Procurador

• Médico de Família

• Informação confidencial (religião…)

• Identificador único / Nº Processo Clínico(sequência alfa-numérica)


LABORATÓRIO

• Requisições

• Resultados Analíticos

• Agendamentos

• Contabilidade


RADIOLOGIA / IMAGEM

• Requisição

• Relatórios

• Agendamento

• Sistema de Arquivo e Transmissão de Imagens

• Contabilidade


FARMÁCIA

PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA

• Prescrição simples. Folha Terapêutica• Ordens Médicas (CPOE)

• Circuito Fechado (prescrição / aviamento / administração)

• Apoio à decisão / prescrição

REGISTO CLÍNICO

• ORIENTADO POR TEMPO

n/ estruturados

• ORIENTADO POR FONTE

• ORIENTADO POR PROBLEMAS

centrado no doente

estrutura longitudinal

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

composição

• BASE DE DADOS INTEGRAL

• LISTA DE PROBLEMAS

• PLANOS DE INVESTIGAÇÃO• REGISTO SEQUENCIAL (“SOAP”)

• FOLHAS DE MONITORIZAÇÃO (“FLOW-SHEET”)

PCE / HGSA

CONCEITO DE PROBLEMA

Toda e qualquer situação / circunstância /característica / evento relevante, de natureza biológica, psicológica, social ou demográfica, expresso no máximo grau de elaboração possível, em função dos dados disponíveis (e da qualificação do autor)

IDENTIFICAÇAO

Lista de problemas(Principal / Temporária)

Data execução / actualização:

Nome autor:

PROBLEMA

Nº

DATA

INÍCIO

DATA

REGISTO

PROBLEMAS

ACTIVOS

PROBLEMAS

INACTIVOS / RESOLVIDOS

DATA

RESOLUÇÃO

1

10-05-06 10-05-06 Dor precordial

10-05-06 10-05-06 ECG isquemia inf.e lat.

2

2005 10-05-06 dispneia

10-05-06S3 + crepitações basais

10-05-06 Rx congestão venosa bilat

3

Jan/2006 10-05-06 Luto conjugal

4

1970

10-05-06Tuberculose pulmonar 1971

5

6

7

REGISTO SEQUENCIALSOAP

(subjective/objective/assessments/plans)

• Identificação do problema

• Dados / Novos dados (s+o)

• Interpretação / Análise: pensamentos, raciocínios, juízos, conclusões…

• Planos: acção (investigação, monitorização, tratamento, educação)


REGISTO CLÍNICO

Oportunidade para rever e reformular métodos de trabalho e procedimentos

Recentrar a acção clínica no doente: introdução do conceito

“problema” vs “doença”

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

PCE: Porquê e Para Quê?Acabar com o Papel

• Perda / Extravio comuns• Escrita ilegível• Formato e Estrutura não

uniformes• Dificuldades na busca e

análise dos dados• Processos gordos e

desdobrados• Arquivo, selecção e

distribuição onerosos

PCE: Porquê e Para Quê?

ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR NO TRATAMENTO DOS DADOS

• RECOLHA

• ARMAZENAMENTO

• ANÁLISE

• DISTRIBUIÇÃO

• ACESSO


• Melhoria da segurança e qualidade da prestação de cuidados (adesão guidelines…)

• Redução dos efeitos adversos (↓84%)

• Redução de redundâncias desnecessárias nos exames complementares

• Redução da demora média internamento

• Melhorias na codificação e contabilidade


• Melhoria do “outcome” dos doentes

• Acréscimo de satisfação de doentes e clínicos


• CPOE: Can reduce serious medication errors by 55 to 86% (Bates et al., 1998, 1999), and potential adverse drug events by as much as 84% (Bates et al., 1998).

• REMINDERS TO CLINICANS AND PATIENTS: Increased provision of preventive services: influenza and pneumococcal vaccinations and screening for breast, cervical, and colorectal cancer (Balas et al., 2000; Shea et al., 1996).

• DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS: Enhanced chronic disease tracking and compliance with clinical guidelines leads to better outcomes (Morris, 2003; Starmer et al., 2000).


Annual Net Value from Interoperable EHR Systems(assuming 15 year adoption period)

Saving of 7,5 / 30% of annual heathcare spending

• Benefits– Efficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 77.0 billion– Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.5 billion– Chronic Disease Management . . . . . . . . .. . . . .40.0–147.0 billion

• Total Annual Benefits . . . . . . . . . .. .$ 121.5–228.5 billion– EHR System Adoption Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.6 billion

• Net Value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 113.9–220.9 billion

Source: Hillestad et al., 2005

PCE: implementação

• “Hardware” e “software” (fracção menor)

• Custos de formação

• Custos de desenvolvimento

• Perdas de produtividade de curto prazo

• Manutenção das ferramentas de apoio à decisão clínica

Hospital Stages of Adoption of EHR System Applications

ADOPÇÃO DO PCE

CONCLUSÃO

PCE: FERRAMENTA DE FACILITAÇÃO DE TRANSIÇÃO

De: Para:

Registo clínico:

•Centrado no médico

•Retrospectivo

•Incompleto

Registo clínico:

•Centrado no doente

•Prospectivo

•Completo

•Interactivo

processo clÍnico electrÓnico rodrigo nelson rocha

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