prevenção de pav como implantar uma rotina ? simone nouér hospital universitário clementino...

Prevenção de PAV

Como implantar uma rotina ?

Simone NouérHospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de [email protected]

Evidências Epidemiológicas

Categoria IA. Fortemente recomendado para implementação e fortemente embasado por estudos experimentais,

clínicos ou epidemiológicos bem elaborados.

Categoria IB. Fortemente recomendado para implementação e embasado por alguns estudos experimentais,

clínicos ou epidemiológicos e uma racionalidade teórica forte.

Categoria IC. Exigido por regulamentações, regras ou padronizações estatais ou federais.

Categoria II. Sugerido para a implementação e embasado por estudos clínicos sugestivos ou epidemiológicos ou

uma racionalidade teórica.

Não recomendado; tema não resolvido. Práticas para as quais a evidência não é suficiente ou não há consenso em relação à existência de

eficácia.

Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003

MMWR, March 26, 2004: 53 (RR03)

Pneumonia Bacteriana 80 recomendações

10%

25%

3%31%

31%

IA (n=08) IB (n=20) IC (n=02) II (n=25) NR (n=25)

Educação da equipe e envolvimento na prevenção da infecção

Educar os profissionais de saúde em relação a epidemiologia,

medidas de controle e prevenção da pneumonia bacteriana

para assegurar a competência profissional de acordo com o

nível de responsabilidade do profissional na

instituição de saúde e envolver os profissionais na

implementação de intervenções preventivas pelo uso de

técnicas e ferramentas de melhoria de desempenho.

Categoria IA

Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician factors.

Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104

Introdução

Aderência aos protocolos clínicos é altamente variável

As razões para um desempenho inconsistente não foram bem avaliadas

Objetivo

Determinar os fatores da não aderência aos guias relacionados aos:

Pacientes

Sistemas

Médicos

Método:

Revisão de prontuário e vistoria dos médicos

aderência aos protocolos na implementação do guia

redução de hospitalização para pacientes provenientes do serviço de emergência com pneumonia

comunitária

Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician factors.

Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104

Resultados:

46,3% não aderência

Não aderência (Análise univariada)

> 65 anos

Doença multilobar

Condições de comorbidade

Quanto > a experiência do médico em tratar pneumonia (p<.001)

Critical care bug team: a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia

Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201

Critical Care Bug Team (CCBT)

Foi introduzido pelo SCIH para:

Identificar as questões PAV relacionadas

Avaliar os processos de controle de infecção

Implementar intervenções para reduzir as PAV

Composição

Enfermeiras especialistas

Nutricionista

Farmacêutico

Fisioterapeuta

Médico assistente

Profissionais do CIH

Critical care bug team: a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia

Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201

Intervenções:

Discussões

Mudança de políticas e de procedimentos

revisão

Manejo de equipamentos

atualização

Ferramentas de educação

brainstorming

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia

Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12

Intervenções:

Força tarefa multidisciplinar para evidenciar as práticas corretas de para

prevenção de PAV

Programa educacional dirigido para PAS das UTIs

Módulo de 10 páginas sobre fatores de risco e modificação de práticas

em PAV

Encontros intra-unidade

Leitura didática formal

Teste

Pré e pós-intervenção

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia

Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12

Taxas de PAV/1000 VM dia

UTI pré pós p NNIS

Cirúrgica/trauma/queimados 18.1 +/- 4.9 6.6 +/- 4.2 <.001

15.2

Clínica 11.1 +/- 3.8 3.0 +/- 2.2 <.001 7.4

Médica/Cirúrgica 8.8 +/- 6.8 7.7 +/- 4.7 .653

10.8

Neurologia 17.0 +/- 12.5 8.7 +/- 6.8 .054 15.0

Cirurgia cardiotorácica 5.8 +/- 6.9 3.8 +/- 4.1 .410 10.7

Todas 12.2 +/- 8.7 6.0 +/- 5.0 <.001

11.8

II - Vigilância de infecção e microbiológica

Vigilância para pacientes de UTI

pacientes sob ventilação mecânica assistida ou em pós-operatório

Utilizar as novas definições de pneumonia do NNISS

Incluir dados sobre agentes etiológicos e padrões de sensibilidade

Calcular as taxas para facilitar as comparações entre hospitais de determinar

tendências.

número de pacientes infectados ou infecções por 1000 pacientes dias ou por 1000

ventiladores dia

Associar as taxas e as medidas de prevenção e divulgar os dados para os

profissionais de saúde.

Categoria IB

II - Vigilância de infecção e microbiológica

B - Não realizar culturas de vigilância rotineiras em pacientes ou

equipamentos ou artigos usados nas terapia respiratória, no

teste de função pulmonar ou na anestesia inalatória na

ausência de dados clínicos, epidemiológicos ou estratégias de

controle de infecção.

Categoria II

Infecção

Colonização

Medidas Gerais

a. limpeza prévia de todos artigos e equipamentos (IA)

b. esterilização ou DAN ou pasteurização (IA) Artigos semi-críticos

Após desinfecção, enxágüe, secagem e empacotamento

c. Usar água estéril para enxágüe de artigos submetidos DAN (IB) Ou com água filtrada, potável e enxaguar com álcool e secar

d. Aderir às recomendações do FDA para o reprocessamento de

artigos de uso único que são realizados por terceiros. (IC)

III - Prevenção de transmissão de microorganismosA - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos


Ventiladores mecânicos Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II)

Circuitos respiratórios e umidificadores Troca quando visivelmente sujo ou por mal funcionamento (IA)

Condensado do circuito respiratório Periodicamente drene e descarte (IB) Use luvas para tal (IB) Descontamine as mãos após manuseio com condensado (IA) filtro ou recipiente de coleta na extremidade distal (NR)


Fluídos umidificadores água estéril para encher copos de umidificadores (II) sistema contínuo de umidificação fechado (NR)

Circuito ventilatório com HME Preferência de HME ou umidificadores aquecidos (IB e NR)

Troca do HME Mesmo paciente: disfunção mecânica ou visivelmente sujo (II) Não trocar rotineiramente numa freqüência inferior a 48 h (II) Não trocar rotineiramente circuito ventilatório conectado HME (II)


Umidificadores de oxigênio

Seguir as orientações do fabricante para uso (II, C)

Trocar do circuito: mal funcionamento ou visivelmente sujo (II)

Nebulizadores de medicação em pequeno volume:

Entre tratamentos num mesmo paciente

limpe, desinfete, enxagüe com água estéril e seque (IB)

Fluido estéril para nebulização e descarte técnica asséptica (IA)

sempre que possível use medicações frascos de dose única (IB)


Tendas de nebulização Entre pacientes DAN ou esterilização (II)

freqüência de troca num mesmo paciente (NR)

Realizar DAN ou DBN ou pasteurização seguido de secagem (II)

Outros dispositivos usados associados à terapia respiratória Respirômetros e termômetros ventilatórios

entre pacientes, esteriliza ou realize DAN (IB)

Ambu entre pacientes, esterilize ou realize DAN (IB)

freqüência de troca de filtros hidrofóbicos (ambu) (NR)


Máquinas de anestesia

não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (IB)

entre pacientes, limpe os dispositivos e depois esterilize ou realize

DAN ou pasteurização de acordo com as orientações do

fabricante dos dispositivos em relação ao reprocessamento (IB)

freqüência de limpeza e desinfecção (NR)

siga as recomendações ou instruções dos fabricantes sobre a

manutenção, limpeza e desinfecção ou esterilização (IB)

uso de filtro bacteriano no circuito respiratório de equipamento de

anestesia (NR)


Equipamento de prova de função pulmonar Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II)

Troque a peça de boca e filtro do espirômetro entre pacientes (II)

Umidificadores de ambiente

Não utilize umidificadores de ambiente de grande volume que

formam aerossóis a não ser que possam ser submetidos a

esterilização ou DAN (II)

Secadores de mãos

remoção de secadores de mãos de áreas para pacientes

imunocompetentes (NR)

remova os secadores de mãos da unidade de TX (II)

Precauções-padrão

Higienização das mãos: Realize a higiene das mãos com ou sem sabão

antimicrobiano após contato (IA)

Luvas

Sempre use luvas para o manuseio de secreções respiratórias (IB)

Troque as luvas e higienize as mãos como descrito previamente entre

contatos com pacientes diferentes, antes e após o manuseio de

secreções respiratórias ou objetos contaminados com secreções de um

paciente (IA)

Utilize avental quando for previsto a dispersão de secreções

respiratórias (IB)

III - Prevenção de transmissão de microorganismosB - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-a-pessoa

III - Prevenção de transmissão de microorganismosB - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-a-pessoa

Cuidados com pacientes com traqueostomia

realize traqueostomia sob condições assépticas (II)

quando trocar traqueostomia, utilize técnica asséptica tubo esterilizado/DAN (IB)

aplicação diária de agente antimicrobiano tópico na traqueostomia (NR)

Aspiração de secreções respiratórias

uso sistema de aspiração fechado multi-uso ou o aberto para a prevenção de pneumonia

(NR)

luvas estéreis ou de procedimento para aspiração endotraqueal (NR)

troca do cateter de aspiração de um sistema fechado (NR)

se utilizar sistema de aspiração aberto use cateter uso único e estéril (II)

use somente fluido estéril para remover secreções do cateter de aspiração (II)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro

Aumentando a defesa do hospedeiro contra a infecção

Vacinação pneumocócica

pneumocócica 23- valente para pessoas com idade maior ou igual a 65 anos; pessoas

com idade entre 5 e 64 anos que possuem doenças crônicas

polissacáride pneumocócica 7-valente de proteína conjugada para crianças menores de 2

anos e para crianças de 24 a 59 meses de idade que tem risco aumentado de desenvolver

doença pneumocócica (IB)

assistência domiciliar ou em instituições de longa-permanência, programa fixo de

vacinação para administrar a vacina 23 valentes (IA)

Uso de preparados de fator de estimulação de granulócitos (GCSF) ou de gama-

globulina intravenosa para profilaxia de pneumonias hospitalares (NR)

Administração enteral de glutamina para prevenção de pneumonia (NR)


Precauções para prevenção da aspiração

Remover os procedimentos invasivos tão logo possível (IB)

Prevenção da aspiração associada a intubação endotraqueal

Uso de ventilação não invasiva (VNI) para reduzir duração da IOT (II)

Evitar repetição da intubação endotraqueal em pacientes (II)

Preferir a intubação orotraqueal à nasotraqueal (IB)

Se possível utilizar cânula com sucção contínua (II)

Antes de esvaziar o balonete do tubo endotraqueal certifique-se de que as

secreções foram removidas (II)


Prevenção ou modulação da colonização orofaríngea

Limpeza, descontaminação da cavidade orofaríngea com agente anti-séptico (II)

uso de rotina: bochecho com clorexidina em pacientes pós-operatório (NR e II)

gluconato de clorexidina (0,12%) no bochecho durante o pré-operatório (II)

Descontaminação oral com agentes antimicrobianos tópicos (NR)

uso preferencial de sucralfato, antagonistas de receptores H2, e/ou antiácidos para

profilaxia de úlcera de estresse em pacientes que estejam em uso de ventilação mecânica

assistida (NR)

descontaminação seletiva do trato digestivo de pacientes com doenças críticas ou em

ventilação mecânica assistida (NR)

nutrição gástrica acidificante (NR)


Prevenção de Pneumonia Pós-operatória Orientar pacientes em pré-operatório sobre “respirar fundo” ou

deambular assim que for recomendado pelo médico, no período pós-

operatório(IB)

Incentivar a realização de espirometria no pós-operatório de pacientes

com alto risco de desenvolver pneumonia (IB)

Fisioterapia pulmonar em todos os pacientes em pós-operatório que

apresentem alto risco de pneumonia (NR)


Outros procedimentos profiláticos para pneumonia Profilaxia antimicrobiana sistêmica

administração sistêmica de antimicrobianos na prevenção de pneumonia

em pacientes criticamente doentes, ou em pacientes que estejam em

ventilação mecânica assistida (NR)

mudanças programadas das classes de antimicrobianos usadas para

tratamento empírico de infecções suspeitas (NR)

Terapia de rotação

mobilização com cama cinética para a prevenção de pneumonia

hospitalar (NR)

Pacotes de medidas para prevenção de

infecções relacionadas à cateter vascular

Diversos fatores = Altas taxas de infecção

Prevenção requer estratégia múltipla

Não aceitar erros para medidas com evidência científica

Auditoria interna dos processos de trabalho

Envolvimento da equipe assistente

Redução das taxas de bacteremia primária

em UTIs após intervenção

• Higiene de mãos

• Barreira estéril máxima

• Antissepsia cutânea com clorexidine

• Preferência por acesso não femoral

• Retirar cateter desnecessário

Med

idas

de

Inte

rven

ção

:

FOCO

Auditoria de processo de trabalho

Envolvimento do CTI

EUA: vários hospitais, 96 UTIs, universitários e não universitários

Pronovost P et al. N Engl J Med 2006

É possível melhorar as taxas de infecção por cateter?


0

1

2

3

i ni cial implementação 0-3m 4-6m 7-9m 10-12m 13-15m 16-18m

Hosp de ensino

Outros hospitais

< 200 leitos

> 200 leitos

média

Nú

mer

o d

e in

fecç

ões

/ 1

000

cate

tere

s -

dia

É possível melhorar as taxas de infecção por cateter?


Pacote de medidas para pneumonia

1. Elevação da cama 30-45o

2. Fazer interrupção da sedação diariamente.

Avaliar possibilidade de extubação

3. Profilaxia para úlcera gástrica

4. Profilaxia para trombose venosa

Resar. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005

35 UTIs participaram consistentemente: redução de 44,5%

2002 a 2004

Passo - a - passo

Liderança

Multi-profissionalismo

Objetivo comum

Discutir

Tornar viável

Escrever

Nomear o Responsável

Passo - a - passo

Auditoria do processo

Esporádica (pontual)

Semanal

Visita à beira do leito

Indicadores de Desempenho

Para auxiliar o pessoal de controle de infecção ao avaliar

a adesão do pessoal às recomendações, as seguintes

medidas de desempenho são sugeridas:

I. Monitorizar taxas de pneumonia associada a ventilador; pode-

se usar "benchmarks" e definições de casos para pneunonia

(ex. definições NNIS e taxas). Dê feedback ao staff acerca

das taxas de PAV e lembre-os acerca da necessidade do

pessoal aderir às práticas para reduzir as taxas de PAV

Pacotes de medidas para prevenção de

infecções em UTIs

Avaliação de processo

Fundamental: planejamento da estratégia

avaliação da adesão ao processo

Problemas: mudança requer compromisso

ser humano tem problemas graves de comunicação

Level of Reliability (compliance with all elements):

Reduction in VAP Rate:

Unchanged 22%

<95% compliance 40%

>95% compliance 61%

Limitações dos trabalhos Aplicação no Brasil

Realizados em países desenvolvidos

Pouca contaminação cruzada

Problemas de reprocessamento de material

respiratório

Aumento da adesão por motivo de pesquisa

VAP 13C

0

5

10

15

20

25

30

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Anos

VA

P p

or

10

00

pa

cte

-dia

HUCFF Am Latina CDC media CDC 90%

HUCFF – UFRJ CTI Clinico Cirúrgico


Taxa de VAP do CTI Cirúrgico Anos de 2001, 2002 e 2003

0

20

40

60

80

100

120

jan/01 4 7 10 jan/02 4 7 10 jan/03 4

N d

e V

AP

po

r 1000

resp

irad

or-

dia

0

25

50

75

100

% d

e u

so

de r

esp

irad

or

N de VAP por 1000 respirador-dia

% de uso de respirador

Linear (N de VAP por 1000 respirador-dia)


TAXA ACUMULADA de VAP - 13B

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tax

a d

e V

AP

po

r 10

00 p

acte

-dia

HUCFF Am Latina CDC média CDC 90%


VAP 13C

010203040506070

jan/

06

fev/

06

mar

/06

abr/

06

mai

/06

jun/

06

jul/0

6

ago/

06

set/0

6

out/0

6

nov/

06

dez/

06

jan/

07

fev/

07

mar

/07

abr/

07

mai

/07

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jul/0

7

ago/

07

set/0

7

out/0

7

nov/

07

dez/

07VA

P p

or

1000

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dia

TAXA VAP VAP 2006 HU Am Latina VAP

Getting Started Kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia How-to Guide

http://www.ihi.org/ihi

Simone Nouér

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

[email protected]

prevenção de pav como implantar uma rotina ? simone nouér hospital universitário clementino...

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