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INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR - ISGH

HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA

ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE PA ANALÍTICO Analítico.: BIO 424 Título: Líquor e Líquidos Biológicos Nome Função Assinatura Elaborado por Rosiane Viana Melo Bioquímica Revisado por Neila Rocha Bioquímica Aprovado por Rejany Almeida Bioquímica

Histórico das Revisões Revisão Data Descrição da Revisão

01 16/05/2007 Não houve alteração

1-Exame ou objeto, sinonímia e mnemônica Líquido cefalorraquidiano, LCR, Líquidos serosos (Líquido pleural, Líquido peritoneal (ascítico), Líquido pericárdico), Líquido sinovial 2-Indicação médica do exame Líquor: Infecção meninge, hemorragia subaracnóidea, neoplasias de SNC, doenças desmielinizantes. Líquido pleural: Transudatos-fatores sistêmicos (ICC, imobilismo pulmonar, cirrose). Exudatos-fator local (infecções, neoplasias). Líquido pericárdio: Causas de pericardites (bacteriana, viral, tuberculose, uremia, neoplasia). Líquido ascítico: Cirrose, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose peritoneal. Líquido sinovial: Distúrbios articulares degenerativos, problemas imunológicos, como artrite reumatóide e lupus eritrmatoso, infecção bacteriana, gota, traumatismo. 3-Princípio A análise do líquor e líquidos biológicos consistem na identificação de suas características físicas, citológicas, bioquímicas, imunológicas, bacteriológicas e micológicas. 4-Amostra 4.1 Preparo do Paciente NA 4.2 Tipos de amostra Líquor, Líquido pleural, líquido ascítico, líquido sinovial. 4.3 Armazenamento e estabilidade da amostra Processar a amostra o mais rápido possível. As amostras destinadas à análise bioquímica e sorológica devem ser congeladas se não forem processadas logo. A amostra destinada à contagem celular deve ser refrigerada. Amostras conservadas em geladeira permitem resultados morfológicos satisfatórios até 24 horas após a coleta. A amostra destinada para microbiologia deve ser mantida à temperatura ambiente. 4.4 Volume mínimo NA

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4.5 Volume ideal Ideal 3 frascos numerados e destinados para: 1- exames bioquímicos e imunológicos 2- exame microbiológico 3- exame citológico 4.6Critérios para rejeição da amostra Amostra com presença de coágulo produz interferência nos resultados.

5-Produto utilizado

5.1 Características gerais NA 5.2 Características específicas

NA 5.3 Precauções e cuidados especiais . NA

6-Outros insumos . Câmara de Fuchs-Rosenthal ou Neubauer Lamínulas para câmara de contagem Pipetas automáticas Tubos de ensaio Microscópio 7-Equipamentos Microscópio 7.1Manutenção

NA 7.2Calibração NA 8-Controle de qualidade Duplo cego 8.1Materiais NA 8.2Limites e de qualidade interno de tolerância NA 8.3Verificação de novo lote de controles e/ou reagentes

NA 8.4Critérios de aceitação

NA

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9-Procedimentos 9.1Manual ▪ Observar a aparência (aspecto e cor) do líquido antes e após a centrifugação. Se o aspecto e a cor forem diferentes após centrifugação, referir os dois resultados. ▪ Quanto à aparência a amostra pode ser cristalino, opaco, turvo, leitoso, sanguinolento, xantocrômico (termo usado para descrever o sobrenadante do LCR cuja coloração é rosada, laranja ou amarela). ▪Homogeneizar bem a amostra antes de colocar na câmera de contagem ou fazer diluições. Usar pipetas calibradas para fazer diluições. Usar câmera de contagem e lamínulas limpas, desengorduradas e secas. ▪ A amostra deve ser centrifugada durante 5 a 10 minutos em baixa rotação; separar o sobrenadante para as análises bioquímicas e imunológicas. Preparar duas lâminas com o sedimento suspenso. Quando a amostra tiver muitas células prepararem duas lâminas do sedimento e duas da amostra pura. Câmera de Fuchs-Rosenthal A câmera de Fuchs-Rosenthal apresenta uma área de contagem quadriculada que consiste de um quadrado de 4mm x 4mm. Esta área de 16mm² está dividida em 16 quadrados de 1mm². Cada quadrado de 1mm² está subidividido em 16 pequenos quadrados de 1/16mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula confina o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade é 0,2mm. O volume é 3,2 (16mm² x 0,2mm). Câmera Neubauer A câmera de Neubauer consiste de uma lâmina retangular de vidro espessa que tem duas plataformas centrais elevadas, rodeadas por depressões em 3 lados. Cada plataforma elevada contém uma área de contagem quadriculada, que consiste de um quadrado grande de três mm x. 3 mm. Esta área de 9mm² está dividida em nove quadrados de 1mm². Quatro dos quadrados laterais se 1mm² estarão divididos cada um em 16 quadrados de 1/16mm². O quadrado central de 1mm² está dividido em 25 quadrados de 1/25mm², sendo cada um destes subdivididos em 16 quadradinhos de 1/400mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas Quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula comprime o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade do líquido na câmera é 0,1mm. Como encher a câmera de contagem A lamínula para câmera de contagem previamente limpa é posicionada de Tal modo que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A câmera é preenchida tocando a ponta de uma micropipeta ou tubo capilar no ponto onde a lamínula e a plataforma se encontram em um lado. O líquido da pipeta (aproximadamente 10µl) é deixado fluir por ação capilar. As características de um bom enchimento não permitem o excesso ou falta de líquido ou presença de bolhas de ar. Como examinar no microscópio Colocar a câmera de contagem na plataforma do microscópio. Focalizar a área quadriculada com a objetiva de 10x e o botão de ajuste máximo. Com o botão de ajuste mínimo ajustar o foco. A área quadriculada fica mais visível quando o condensador é baixado e a intensidade da luz diminuída. Girar para a objetiva de 40x cuidadosamente. Sempre que for remover a câmera de contagem girar para a objetiva 10x.

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Como contar as células Contar da esquerda para direita e da direita para a esquerda (como uma serpente). Se os quadrados estiverem limitados por linhas triplas o limite é a linha central, e se estiverem limitados por linhas duplas o limite é a linha externa. Contar as que tocam o limite inferior e direito. 9.2Automatizado

Não é possível utilizar contadores eletrônicos no LCR devido às variações nas contagens de fundo e à possibilidade de elevar falsamente contagens normais ou moderadamente altas. 9.3Precauções e cuidados especiais

Todas as amostras devem ser tratadas com extremo cuidado porque podem ser altamente contagiosas sendo imprescindível o uso de luvas, máscaras, ou de protetores durante o manejo das amostras. 10-Cálculos Câmara de Fuchs-Rosenthal Se toda a área quadriculada for contada sem diluição da amostra, dividir o número final de células contadas por 3,2. Células por mm³ (µL)= nº de células contadas x diluição 3,2 Câmera de Neubauer Hemácias/ mm³ = hemácias contadas x 10 x diluição / 0,20 = hemácias contadas x 10.000, logo é só acrescentar quatro zeros ao número de hemácias contadas. Leucócitos / mm³ = leucócitos x 10 x 20 / 4 = leucócitos contados x 50, logo é só multiplicar 50 pelo número de leucócitos contados. 11-Resultados 11.1Unidade de medida

mm³ (µL) 11.2Valores de referência

Líquor Celularidade: Adultos: 0 a 5 leucócitos /µL. RN: 0 a 30 leucócitos /µL Líquido peritoneal(ascítico) Celularidade: Eritrócitos: < 100.000 /µL. Contagens mais altas podem indicar trauma hemorrágico. Leucócitos: < 300/ µL Líquido pericárdico Celularidade: Eritrócitos: úteis nas efusões hemorrágicas Leucócitos: < 1000 / µL

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Líquido Sinovial Celularidade: Eritrócitos: 0 a 2000/ µL Leucócitos: < 200/ µL Líquido pleural Celularidade: Transudato: < 500/ µL Exsudato: > 500/ µL 11.3Valores críticos

Contagem de células elevadas, analisarem a clínica e exames correlacionados: cultura, bacterioscopia, pesquisa de fungos, reações imunológicas. 12-Ações corretivas em caso de não conformidades Pode ser difícil distinguir células mesoteliais, macrófagos e células neoplásicas; as lâminas duvidosas deverão ser encaminhadas à citologia ou à patologia. 13-Limitações do procedimento 13.1Linearidade

NA 13.2Sensibilidade

NA 13.2Especificidade

NA 13.4Interferências

Presença de coágulos 14-Significado clínico Células presente no líquor

Tipos de células Significado clínico Aspecto microscópico

Linfócitos/ Monócitos Normal Meningite viral Meningite tuberculosa Meningite fúngica Início meningite bacteriana Esclerose múltipla

Encontrados em todos os estágios de maturação. Muitas vezes reacionais.

Neutrófilos Meningite bacteriana Início da meningite viral Hemorragia cerebral

Podem ter menos grânulos que no sangue, se desintegram rapidamente.

Eosinófilos Infecções parasitárias Reações alérgicas Válvulas intracranianas

Idênticos ao sangue

Macrófagos Meningite bacteriana crônica Podem conter hemácias

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Tipos de células Significado clínico Aspecto microscópico

Meningite bacteriana tratadas Hemorragia subracnóide

Fagocitadas, grânulos de hemossiderina.

Plasmócitos Inflamações subagudas e crônicas Esclerose múltipla Mieloma múltiplo

Aparecem na forma clássica e forma transitória, maiores, menos coradas.

Células ependimárias e do plexo coróide

Traumas Cirurgia do SNC Válvulas Neonatos

Geralmente agrupadas

Blastos Leucemias Linfomas

Algumas vezes formas alteradas, com núcleos lobulados, nucléolos evidentes, mas com morfologia mono mórfica.

Células neoplásicas Tumores do SNC Metástases (mama, pulmão, melanoma).

Geralmente observadas agrupadas com fusão de bordas s dos núcleos

Células eritóides imaturas (eritroblastos, precursores mielóides).

Punção acidental da vértebra

Como no sangue ou medula óssea

Meningites Meningites bacterianas ▪ Leucócitos até mais de 15000/ µL ▪ Presença maciça de neutrófilos (Neisseria meningitidis-diplococos intracelulares) ▪ Proteínas de 100 – 500 mg/ dL ▪ Glicose inferior a 40mg/ dL ▪ Gram: identifica agente em 70 a 80% dos casos ▪ Cultura: identifica em 80% Meningites virais ▪ Leucócitos geralmente < 1000/ / µL ▪ Presença de linfócitos ou monócitos ▪ Início neutro filia, após 6 a 12 horas: linfócitos. ▪ Proteínas normais ou levemente aumentadas (80-200 mg/dL) ▪ Glicose normal Meningite tuberculosa ▪ Leucócitos 50-500/ / µL ▪ Linfo-monócitos, às vezes, linfócitos reacionais. ▪ Início neutrófilos ▪ Proteínas 100- 500 mg /dL ▪ Glicose baixa até < 20 mg/dL ▪ ADA aumentada ▪ Diagnóstico definitivo: cultura ▪ Presença de coágulo

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Meningite sifilítica ▪ Leucócitos 100- 1000/ µL ▪ Predomínio de linfócitos ▪ Proteínas moderadamente elevadas < 200mg/dL ▪ Glicose diminuída ▪ VDRL e FTA_ABS usualmente positivos Meningite fúngica ▪ Pleocitose linfocítica de até mais das 1000/µL ▪ Também pode ocorrer contagem normal ▪ Início pode ter polimorfo nucleares ▪ Aspergillus produz reação neutrofilíca ▪ Na câmera de Fuchs obeserva-se presença de fungos ▪ Na lâmina corada grupamentos escuros ▪ Proteínas inicialmente normais, depois até 200 mg/dL ▪ Glicose normal ou diminuída, raramente < 10mg/dL ▪ Coloração pela tinta da china revela cápsula do criptococo Líquido Pleural A contagem global de células tem valor limitado no auxílio do diagnóstico Diferencial dos derrames pleurais. Valores acima de 1.000 células são encontrados nos exudatos. A citologia específica apresenta como valores de referência: polimorfo nucleares 25% e mononucleares 75%. O predomínio de neutrófilos acontece em 90% dos casos de pneumonia, infarto do miocárdio e pancreatite. Apenas 10% dos transuda tos apresentam predomínio de polimorfo nuclear. O predomínio de linfócitos ocorre nas inflamações crônicas, tuberculose, lúpus eritema toso sistêmico, linfoma, uremia e artrite reumatóide. A eosinofilia acontece em processos inespecíficos como: pneumotórax, traumas, derrames pós-operatórios, infarto pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Aparecem também, em doenças parasitárias, infecções por fungos e síndromes de hipersensibilidade. Líquido Ascítico É um filtrado do plasma que se forma por um aumento da pressão hidrostática capilar ou diminuição da pressão oncótica do plasma (Transuda tos) e por aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da reabsorção (Exudatos). A presença de transuda tos e exsuda tos ocorrem:

Transuda tos Exsuda tos

Insuficiência cardíaca congestiva Tuberculose

Cirrose hepática Neoplasias primárias

Pericardites Neoplasias metástica.

Hipoalbuminemia Pancreatites

Síndrome nefrótica Carcinoma de pâncreas e ovário

Obstrução de veia hepática Esquistossomose

Citologia diferencial do líquido Ascítico ▪ Predomínio de linfócitos/monócitos, raras ou ausência de células mesoteliais →

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Tuberculose. ▪ Presença de vários macrófagos e células mesoteliais → Cirrose ▪ Presença maciça de neutrófilos→ Peritonite bacteriana ▪ Presença de células LE→ Derrame por lupus Líquido Sinovial O líquido sinovial normal não apresenta hemácias e encontra-se no máximo 200 leucócitos por mm³. O diferencial de leucócitos apresenta 20% de polimorfo nucleares e os outros 80% de mononucleares: monócitos, linfócito se e histiócitos. Valores aumentados de polimorfo nuclear podem ser encontrados nas artrites sépticas, gota e artrite reumatóide. O predomínio de linfócitos pode ser observado na artrite reumatóide. 15-Referência Bibliográfica STRANSINGER, S. King. Uroanálise Fluidos Biológicos. Editorial Premier, 2003. MOTTA, T. Valter. Bioquímica clínica para o laboratório Editora médica Missau, 2003. MUNHOZ, P. Terezinha. Curso 01: Citologia dos líquidos biológicos XXV congresso brasileiro de análises clínicas. Porto Alegre- RS, 1998 POP funcional: Como operar câmera de contagem Neubauer e Fuchs-Rosenthal (Hemocitômetros) do laboratório Emilio Ribas.