Os Pontos-Chave contêm importantes informações que visam facilitar a compreensão das principais características dos produtos comercializados pelo mercado segurador. Para tanto, foram utilizados ícones ilustrativos e subtítulos em linguagem coloquial como recursos para ajudar o consumidor a tomar sua decisão de compra de maneira mais consciente.

Apresentação

Marcio Serôa de A. CoriolanoPresidente FenaSaúde

Solange Beatriz Palheiro Mendes Diretora Executiva CNseg

Tendo por base os princípios da ética e da transparência, a CNseg, em parceria com as Federações Setoriais, desenvolveu este instrumento para colaborar com as empresas no processo de comunicação com seus consumidores.

De fácil leitura e manuseio, os Pontos-Chave constituem uma matriz que poderá ser utilizada pelas empresas, já que possibilita a adaptação dos conteúdos conforme as características de seus produtos e a personalização de acordo com a sua identidade.

Apresentados em formato de livretos, os Pontos-Chave não são um mero checklist. A partir da incorporação das informações ��������������� ���������������� Pontos-Chave servirão também como um instrumento de auxílio ao consumidor na fase pré-contratual. A ideia é reduzir as chances de o consumidor adquirir algo que não satisfaça as suas expectativas.

Importante destacar que esta iniciativa representa um processo de aprimoramento contínuo da relação com o consumidor e que será estendida a outros produtos.

Com a adoção voluntária dos Pontos-Chave, o mercado de Saúde � ������������������������������������������������ o compromisso de alinhar interesses empresariais aos da sociedade, por meio de uma conduta responsável que prioriza, acima de tudo, os direitos dos consumidores, uma conquista de todos os brasileiros.

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Antes de assinar o contrato do plano de saúde, leia atentamente o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e as Condições Gerais do produto, que lhes serão entregues junto com a proposta de adesão.

Caso tenha alguma dúvida, esclareça com a pessoa � ��������������������������������� ��������entre em contato com a operadora.

Se o plano escolhido for coletivo empresarial, você também poderá entrar em contato com o RH da empresa onde trabalha para esclarecer suas dúvidas.

Após assinar o contrato, você receberá a carteirinha de �������������Guia de Leitura Contratual, que também deve ser lido com atenção.

Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia �����������������������������������!���� mas se quiser poderá solicitar uma cópia à operadora.

Os Pontos-Chave irão auxiliá-lo na escolha do plano de saúde mais adequado às suas necessidades, porém, este instrumento não substitui as Condições Gerais, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual.

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Nome: ( informar o nome da empresa ).

Endereço da sede: ( informar o endereço da sede da empresa ).

Registro ANS: ( informar o número de registro da ANS ).

Nome da Operadora | Seguradora

Definição de Plano de Saúde " ���������� ���������������������a assistência médica, ambulatorial, hospitalar, obstétrica e/ou odontológica, conforme escolha do contratante.

Ao escolher o plano de saúde avalie as necessidades de quem vai usar os serviços: quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades elas têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de quanto é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês.

Fonte: Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p.2

Contratante Quem pode contratar um plano de saúde?

Pode ser uma pessoa física ou jurídica, dependendo do tipo de contrato ( individual | familiar ou coletivo ).

Quando uma pessoa física contrata o plano de saúde diretamente com a operadora, o contrato é do tipo individual ou familiar. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 2

Se uma pessoa jurídica (empresa ou órgão público) contrata o plano de saúde para seus funcionários o contrato é do tipo coletivo empresarial. #����������$��� ����������������� ��� com o contratante é empregatício ou estatutário.

Nos casos em que o plano de saúde é contratado ��� ��������% �������������������������classista ou setorial ( conselhos, sindicatos ���������&��������������'��$��� �� ����������������� ��*����������$�� o contrato é do tipo coletivo por adesão.

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+�������������� ������������ ��������� ou que tem o vínculo com a pessoa jurídica que contratou o plano de saúde.

+���������������������� ���� ����� �algum tipo de relação de parentesco com ��������������� �������� � haja previsão contratual para sua inclusão, tais como, �������0�% ���

1���������������$����� ������������ ��poderá ser dependente.

[ Listar as opções da operadora ].

Beneficiário Qual é a diferença entre �������������� ������������3

É o conjunto de características, tais como, segmentação assistencial, padrão de acomodação, ��������������������4������� ����� rede de prestadores, entre outras, que em conjunto, ��������� ���

Características do Produto

Segmentação assistencial5����������� �������� ��assistencial do plano de saúde.

Ambulatorial : ( para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação hospitalar );

Hospitalar : ( internação hospitalar );

Odontológica : ( consultas, exames odontológicos e terapias ) ;

Referência.

Atenção: Os produtos podem ser contratados em uma das segmentações assistenciais acima ou na combinação delas.

O Plano Referência, de oferecimento obrigatório pelas operadoras, é uma combinação da cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, em acomodação coletiva (enfermaria ou quarto coletivo).

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É o tipo de acomodação no caso de internação hospitalar: individual (quarto privativo/apartamento) ou coletivo ( enfermaria ).

Se tiver optado por um plano hospitalar, analise se deseja acomodação individual ( pagando um pouco mais e tendo mais privacidade � ���������$����������7�8�$��' � ������$�9�������*��� ��� �������� no mesmo ambiente que outros pacientes ). Fonte: ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p. 5

Padrão de Acomodação5��������������������para o leito de internação nos planos hospitalares.

5��������������������������4������� plano de saúde. Pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.Fonte: Adaptado - Plano de Saúde | Tenha em mãos informações importantes; p. 7

>�7���������������������������������� com frequência e onde você quer que o atendimento seja prestado: apenas na cidade, no estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele. Fonte: ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p.5

Área Geográfica de Abrangência e AtuaçãoVocê pode ser atendido em qualquer lugar do país?

1����������� ����������������� e estabelecimentos de saúde, devidamente ������������������������������������ Ela deve ser organizada de forma a garantir o atendimento das coberturas contratadas na região de abrangência do produto, nos prazos máximos estabelecidos pela ANS e de acordo com os limites do contrato.

Antes de utilizar, acesse o site da operadora para encontrar a relação mais atualizada da rede de prestadores do seu plano.

Rede de Prestadores de Serviços

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Cobertura Assistencial

Coberturas Garantidas +������������$���������detalhadamente as coberturas a que tem direito.

Ao contratar o plano de saúde, você terá direito a um conjunto de coberturas, de acordo com a segmentação assistencial escolhida.

Para os planos contratados após 01/01/1999, ou seja, após o início de vigência da Lei nº 9.656/98, a ANS estabelece uma lista de procedimentos e eventos obrigatórios, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que prevê suas diretrizes de utilização.

Se o plano foi contratado antes dessa data e o contrato não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, a cobertura é aquela estipulada no contrato. Você não terá direito aos procedimentos listados nesse Rol da ANS, a menos que haja previsão contratual.

O beneficiário do plano individual | familiar ou coletivo por adesão, se assim desejar, poderá solicitar à operadora a adaptação do contrato antigo à Lei nº 9.656/98, passando a ter a mesma cobertura dos planos contratados após a Lei. Neste caso é feito um aditamento do contrato, podendo haver um acréscimo no valor da mensalidade. Fonte: Adaptado - ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p. 7 e 32

Caso o contrato preveja a livre escolha ����������������������������� solicitar reembolso das despesas à operadora de plano de saúde.

Atenção: o reembolso das despesas é limitado a valores máximos estabelecidos em uma tabela constante de seu contrato.

Independentemente de o contrato prever a possibilidade de reembolso, este será garantido, em caso de urgência/emergência,

ReembolsoO reembolso em casos de emergência é um direito seu. W������������&���

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São aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, sendo consideradas apenas as doenç��� ���&��� �������������� �� responsável saiba ser portador por ocasião da contratação do plano de saúde. Fonte: Adaptado do GLC

Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP Ao contratar o plano de saúde, você deve informar se é portador de alguma doença ou lesão.

Declaração de Saúde Se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos devido a um problema de saúde cujo diagnóstico conheça, se fez qualquer exame que tenha ������������ ������� ou lesão, esteve internado ou foi submetido a alguma cirurgia, deve declarar.

Antes do seu preenchimento, você deverá ler atentamente a Carta de Orientação constante da proposta de contratação.

A Declaração de Saúde é um questionário que deve ser preenchido no ato da contratação do plano. #���������������� �� ������������������informa as doenças ou lesões que saiba ser portador ( DLP ) no momento da contratação do plano de saúde.

Atenção: Se você omitir alguma dessas informações, poderá ser caracterizada fraude e, após o julgamento administrativo pela ANS, a operadora terá o direito de suspender a cobertura ou rescindir o contrato.

Não aceite que ninguém, inclusive o vendedor ou corretor, preencha a sua declaração de saúde com informações que não estejam de acordo com o seu verdadeiro estado de saúde.

Em caso de dúvida, você poderá ser auxiliado por um médico assistente. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 12 e 13

quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde, de acordo com as regras de seu contrato.

X����� ���� ��� ����� ��������������disponibilizados pela operadora escolhida, os limites de reembolso.

[ Listar as opções da operadora ].

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Caso você ou seu dependente tenha alguma doença ou lesão preexistente a operadora poderá estabelecer uma Cobertura Parcial Temporária - CPT, por um período de até 24 meses.

Z������������ ����������������� ���&��preexistentes, durante o período da CPT não serão cobertos os procedimentos cirúrgicos, os procedimentos de alta complexidade e os leitos de alta tecnologia ( UTI ou CTI ).

A operadora também poderá submetê-lo a uma perícia ou exame para avaliar o seu estado de saúde no momento da contratação do plano de saúde.

"����������� �$��4�����^������������*�� a perícia ou exame e não detectar uma DLP, não poderá posteriormente alegar a sua omissão na Declaração de Saúde.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes e desde que a solicitação da inclusão �����������������������_`���������� do contrato ou da sua vinculação à empresa, não poderá haver cobertura parcial temporária ������ ��������������������������5w��Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 14

Cobertura Parcial TemporáriaEssa restrição só poderá ocorrer após ser informada ao consumidor.

A operadora, se assim desejar, poderá sugerir um agravo na mensalidade como alternativa à cobertura ����������������������� ������������������usufrir da cobertura integral da DLP após o cumprimento das carências do contrato.

O agravo da mensalidade é temporário e somente poderá ocorrer no período de até 24 meses, conforme contrato. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 15

Agravo É um acréscimo no valor da mensalidade, em razão da existência de DLP.

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"���������� ������������������� direito às coberturas.

Os prazos máximos de carência são:

• 24 horas – para urgências e emergências.

• 180 dias – para consultas, exames, terapias, internações e cirurgias.

• 300 dias – para parto a termo.

[Ajustar de acordo com a regra da operadora].

A operadora não poderá impor prazos de carência nos seguintes casos:

• Plano Coletivo Empresarial: quando forem �������_`� ����������������������� ����� ��������������������� em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa.

• Plano Coletivo por Adesão: �������������� ingressar no plano em até 30 dias da assinatura do contrato. Após esse prazo é permitido ���������������4�������$������������ a cada data de aniversário do contrato, desde que o pedido seja formalizado em até 30 dias dessa data. Fonte: Adaptado - MPS ( ANS )

Carência Fique atento ao prazo mínimo para ter direito à cobertura.

Alguns procedimentos e eventos serão passíveis de autorização prévia da operadora para serem realizados, desde que haja expressa previsão contratual.

Consulte seu guia ou manual de orientação, disponibilizados pela operadora escolhida, as condições de utilização.

Autorização Prévia para Realização de Procedimento Eventos

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����������������� �������������� que objetivam o uso consciente do plano, ��� ������������������������ ����� parte da assistência.

É obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde que terão coparticipação ou franquia e como será feito esse pagamento. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 36

Consulte seu guia ou manual de orientação para saber como se dá a aplicação desses mecanismos de regulação no seu contrato.

Coparticipação ou FranquiaVocê paga uma quantia pré-estabelecida pelo serviço ao utilizá-lo.

Valor pago mensalmente pelo contratante à operadora | seguradora para ter direito às coberturas previstas no contrato adquirido.

Evite o pagamento atrasado. No plano individual familiar, se os períodos de atraso somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, o seu contrato poderá ser rescindido ou suspenso.

Atenção: Nos planos coletivos, a lei permite prazos inferiores para a suspensão do contrato em caso de inadimplência. Consulte o RH da empresa onde você trabalha ou tem vínculo associativo e pergunte qual o prazo máximo de inadimplência para que o plano não seja rescindido ou suspenso.

Antes de suspender ou rescindir o contrato por atraso de pagamento a operadora deverá notificar o beneficiário com antecedência mínima de 10 dias. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 36

Pagamento Mensalidade | Prêmio Contraprestação Pecuniária Valor que deve ser pago mensalmente.

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Nos planos contratados após 01 / 01 / 1999:

• Reajuste anual : é o aumento de preço que ocorre a cada aniversário do contrato. No plano individual | familiar o índice máximo de reajuste é aquele estipulado pela ANS. Nos planos coletivos as regras são negociadas livremente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

• Reajuste por mudança de faixa etária : é o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. As regras são iguais para os planos individuais familiares e coletivos. Atualmente são 10 faixas etárias e os percentuais incidentes em cada uma delas devem estar expressos no contrato.

Reajuste de mensalidades nos planos de assistência médica São dois tipos de reajustes que incidem sobre as mensalidades dos planos de saúde.

Nos planos contratados antes de 01 / 01 / 1999:

• Reajuste anual : vale o que foi estipulado ������������������ $�� ���������������� vale aquele que for autorizado pela ANS.

• Reajuste por mudança de faixa etária : vale o que foi estipulado no contrato. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 19 e 21

O reajuste do plano exclusivamente odontológico ����������������9���$� ��{��������' ou livremente negociado entre as partes contratantes ( coletivos ). Deverá estar expresso no contrato em ambos os casos.

• Plano coletivo : é negociado livremente entre as partes e vale o que foi estipulado no contrato.

Reajuste de mensalidades nos planos de assistência exclusivamente odontológica

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A vigência mínima dos contratos individuais familiares é de 12 meses.

Atenção : O início da vigência de seu contrato se dá com a assinatura da proposta ou o pagamento da mensalidade, o que ocorrer primeiro.

Após o término da vigência, a renovação é por tempo indeterminado.

Vigência e Renovação do Contrato

Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou condição de saúde.

No plano individual | familiar a suspensão ou rescisão poderá ocorrer em caso de fraude ������������{��� ���� ����������pagamento das mensalidades por mais de 60 dias ( consecutivos ou não ) nos últimos 12 meses, desde que comunicado com até 10 dias de antecedência.

Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão do contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano e a operadora. A rescisão sem motivo, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses �������������������� �����������antecedência mínima de 60 dias.

1���������������8�� �������������� de contratos coletivos no caso de inelegibilidade ( ausência de vínculo com a pessoa jurídica contratante ) ou fraude. Fonte: Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 22

Rescisão ou Suspensão do contrato Condições para cancelamento do contrato. Não atrase o pagamento!

• Plano individual | familiar : o índice de reajuste deverá estar claramente previsto no contrato. Tem que ser um índice de preços divulgado por instituição externa ( IGPM, por exemplo ). Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 19 e 21

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Nestes casos, para permanecer no plano de saúde é necessário atender aos seguintes requisitos :

• Ter contribuído para o pagamento do plano de saúde enquanto esteve empregado.

• Não ter sido admitido em novo emprego.

• Ter sido demitido ou exonerado sem justa causa ou ter se aposentado.

• Assumir integralmente a mensalidade após o desligamento.

Atenção: A coparticipação não caracteriza contribuição. Para mais informações, consulte o RH da empresa onde você trabalha. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ) ; p. 22

Permanência no plano coletivo empresarial após demissão ou aposentadoria Você pode permanecer no plano depois de ser demitido ou aposentado ?

A portabilidade é a possibilidade de contratar um plano de saúde ( individual | familiar ou coletivo por adesão ), dentro da mesma operadora ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos prazos de carência ou exigência de CPT, desde que tenham sido cumpridos no plano anterior. As principais regras são :

• Se for a 1a portabilidade é preciso estar no plano há pelo menos 2 anos, caso não tenha havido cumprimento de CPT, ou 3 anos, no caso de cumprimento de CPT. A partir da 2a vez, basta estar no plano de origem por no mínimo 1 ano.

• A portabilidade só pode ser exercida em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte.

As demais regras para o exercício da portabilidade estão disponíveis em : www.ans.gov.br Fonte : Adaptado - Planos de Saúde : Guia Prático ( ANS ) ; p. 23

Portabilidade Quais as condições para trocar de plano de saúde sem cumprir carência?

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Esta é uma versão resumida das Condições Gerais do produto. Para obter mais informações, acesse:

Site : ( colocar o site ).

Telefones:SAC - 0000000000Ouvidoria - 00000000001������������������������������ 0000000000

Contatos Tire suas dúvidas.

Em ( data ) o ( nome do produto ) obteve autorização �����������������*����������*������1�4����Nacional de Saúde Suplementar | ANS: www.ans.gov.br

Detalhes da Autorização do Produto Este produto foi corretamente autorizado pela ANS.

As informações contidas no detalhamento deste documento foram emitidas em ( Dia, Mês, Ano ).

• Planos de Saúde: Guia Prático.

• Plano de Saúde: Tenha em mãos informações importantes.

• Guia de Leitura Contratual ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ).

• Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ).

Data da Publicação Emissão das informações.

Créditos Este material foi produzido com base nas seguintes publicações da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Participantes do Grupo de Trabalho dos Pontos-Chave:

• Rita Batista – Bradesco Capitalização | FenaCap – Coordenadora do GT

• Anita Assis – Golden Cross Assistência Internacional de Saúde | FenaSaúde

• Guilherme Callado – Bradesco Seguros | FenSeg

• Manoel Machado – Bradesco Saúde | FenaSaúde

• Maria Elena Bidino – CNseg

• Ricardo Pereira Tavares – CNseg

Especialistas do Segmento de Saúde Suplementar consultados:

• Equipe técnica da FenaSaúde com apoio dos integrantes da Comissão Técnica de Saúde

Marco Antonio RossiPresidente CNseg

Marco Antonio da S. Barros Presidente FenaCap

Osvaldo do Nascimento Presidente FenaPrevi

Marcio Serôa de A. Coriolano Presidente FenaSaúde

Paulo Miguel Marraccini Presidente FenSeg