mercado de saúde suplementar

Superintendência de Seguros Privados - SUSEPSuperintendência de Seguros Privados - SUSEP

MERCADO DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

PAULO RENATO MERENCIANO GOUVÊA


Tópicos Abordados:

-Glossário

-Histórico Regulatório

-Tipos de Operadoras

-Mercado em Números

-Oportunidades Profissionais

-Conhecimentos Técnicos Necessários

-Breve Resumo sobre as Funções da SUSEP


GLOSSÁRIOANSAgência Nacional de Saúde Suplementar : responsável pela regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar

BeneficiáriosO termo beneficiário refere-se ao vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano, o número de “beneficiários” cadastrados na ANS é superior ao número de indivíduos que possuem planos privados de assistência à saúde.


Cobertura assistencial do planoA cobertura assistencial de um plano de saúde é o conjunto de direitos - tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário a partirda contratação do plano. Os tipos de cobertura são definidos pela ANS como segue: - Ambulatorial;

- Hospitalar;-Obstetrícia; e-Odontológico.


Época de contratação do plano• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da vigênciada Lei nº 9.656/98.


Operadoras de planos privados de assistência à saúdePessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir do registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistência à saúde.

Operadoras ativasOperadoras registradas com autorização de funcionamento na Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS.


Plano privado de assistência à saúdePrestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamentodireto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.


Planos registradosOs planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas operadoras devem ser registrados na ANS como condição para sua comercialização. Consideram-se planos ativosaqueles cujos registros estejam em situação de regularidade para comercialização ou disponibilização; como ativos com comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para novos contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já firmados; e cancelados - os planos tornados inativos, por decisão da ANS ou a pedido da operadora.


Tipo de contratação do planoOs planos podem ser classificados quanto à forma de sua contratação em:

• Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).

• Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde da massa de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.


HISTÓRICO REGULATÓRIOAntes da Lei 9656/98:-Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela SUSEP;

-As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de entidades de defesa do consumidor;

-Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste adotados pelas empresas;

-Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços por parte das operadoras.


HISTÓRICO REGULATÓRIOApós a Lei 9656/98:-Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;

-Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos contratos;

-Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a ser previamente aprovados pela ANS;

-As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para garantia da manutenção da prestação de seus serviços.


HISTÓRICO REGULATÓRIOApós a Lei 9656/98:-Todas as operadoras devem observar padrões contábeis específicos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;

-Existência de regras para substituição da rede contratada;

-Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24 meses de vigência contratual;

-Os novos planos devem observar as coberturas mínimas estabelecidas na Lei 9656/98.


TIPOS DE OPERADORAS

•Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.

•Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971.


•Cooperativa odontológica: sociedades sem fi ns lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos.

•Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.


•Administradora: empresas que administram planos de assistência à saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem beneficiários.

•Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.


Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Planos Odontológicos.


MERCADO EM NÚMEROS


OPORTUNIDADES PROFISSIONAIS


CONHECIMENTOS TÉCNICOS NECESSÁRIOSPRECIFICAÇÃO:

- TEORIA DO RISCO COLETIVO;

- ANÁLISE DE REGRESSÃO;

-SÉRIES TEMPORAIS.

AVALIAÇÃO DE CARTEIRA:

- FINANÇAS (ASSET LIABILITY MANAGEMENT –ALM);

-CONTABILIDADE;

- MARKETING.


FUNÇÕES DA SUSEP:

Autarquia responsável pela regulação e fiscalização dos mercados de seguros, previdência complementar aberta e capitalização.


FUNÇÕES DA SUSEP:

NO ÂMBITO TÉCNICO-ATUARIAL:

-Análise das Notas Técnicas Atuariais e das Condições Gerais dos planos de seguro;

-Análise e aprovação prévia das Notas Técnicas Atuariais e dos Regulamentos dos planos de previdência privada aberta;

-Análise e aprovação prévia das Notas Técnicas Atuariais e das Condições Gerais dos planos de capitalização;

-Análise de reclamações e consultas que envolvam cálculos atuariais e aspectos técnicos;

-Análise e acompanhamento das Provisões Técnicas dos mercados regulados.


FUNÇÕES DA SUSEP:

NO ÂMBITO TÉCNICO-ATUARIAL:

-Análise e acompanhamento das Provisões Técnicas dos mercados regulados.

- Avaliação e mensuração dos riscos associados à subscrição, para efeito de determinação do capital das sociedades seguradoras;

-Acompanhamento e estabelecimento das tarifas dos seguros obrigatórios (DPVAT, DPEM)


CONTATOS:

[email protected]

tel.: 3806-9929

Estágio - Treinamento SUSEP:

Estágio de 4 h – Bolsa R$ 350,00

[email protected]

tel.: 3806-9880

Provas aplicadas 3ª e 5ª feira - após 14 h.

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