saÚde suplementar

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SAÚDE SAÚDE SUPLEMENTAR SUPLEMENTAR Cícero Andrade Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras Comitê de Relação com Operadoras

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SAÚDE SUPLEMENTAR. Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO. MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO. Evolução das Formas de Pagamento:. 1 º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta. 2 º Momento: pacotes. 3 º Momento: captação. MUDANÇAS NA FORMA DE - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: SAÚDE SUPLEMENTAR

SAÚDESAÚDESUPLEMENTARSUPLEMENTAR

Cícero AndradeCícero AndradeComitê de Relação com Comitê de Relação com OperadorasOperadoras

Page 2: SAÚDE SUPLEMENTAR

MUDANÇAS NA FORMAMUDANÇAS NA FORMADEDE

PAGAMENTOPAGAMENTO

Page 3: SAÚDE SUPLEMENTAR

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Evolução das Formas de Pagamento:• 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta

• 2º Momento: pacotes

• 3º Momento: captação

Page 4: SAÚDE SUPLEMENTAR

Como Passará a Ser:

• DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os

insumos; - Tabela

compactada; - Definição do que

compõe cada item;

Internações Clínicas:

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Page 5: SAÚDE SUPLEMENTAR

Como Passará a Ser:

• PACOTES: - Procedimentos

padronizáveis; - Média das contas em um

período determinado ; - Definição de prazo para o

levantamento de complicações com

conta aberta - Prazo para o fim da

cobrança de valor único sem cobrança por

complicações; - Extinção completa do PMC

Internações Cirúrgicas:

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Page 6: SAÚDE SUPLEMENTAR

Como Passará a Ser:

• PROCEDIMENTOS GERENCIADOS: - Outra opção para pacotes; - Definição de protocolo; - Levantamento de custos a

partir do protocolo - Prazo para o fim da

cobrança de conta aberta para complicações ; - Extinção completa do PMC

Internações Cirúrgicas:

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Page 7: SAÚDE SUPLEMENTAR

Como Passará a Ser:

• CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada

– Tabela Compactada Problemas desse novo modelo:

• - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas;

- Elas não refletem a realidade de Custos;

- Tempo para a implantação: 18 meses a partir da

publicação da RN

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Page 8: SAÚDE SUPLEMENTAR

• PAGAMENTO POR PERFORMANCE: - Implantação da Qualificação de Hospitais - Criação de indicadores – prontuários eletrônico; - Criação de uma tabela de pontuação; - Avaliação periódica do desempenho de médicos e

empresas; - Pagamentos diferenciados por performance

Evolução das Formas de Pagamento:

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Page 9: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Page 10: SAÚDE SUPLEMENTAR

Alteração nas Regras Atuais:

• CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição da publicação de Preço Máximo ao Consumidor

Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC, em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Page 11: SAÚDE SUPLEMENTAR

Alteração nas Regras Atuais:

• RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços em substituição à taxa de comercialização

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços que apresentem como parte dos serviços a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas.

§ 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple

II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição...

Page 12: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Posição das operadoras sobre o assunto:

• UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos - Aceita PF + 30% e PMC para os demais - materiais SIMPRO - OPME nota + taxa (10 a 35%)

• UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos

- Tabela própria para materiais - Passou a comprar OPME e entregar nos hospitais

Page 13: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Posição das operadoras sobre o assunto:

• FENASEG e ABRANGE –

- PF + 30% para medicamentos da CMED 03 - PMC para os demais - SIMPRO para materiais - Tabela própria para OPMED

Page 14: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Posição das dos hospitais:• Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH,

CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp), Rede D’Or, CFM com a ANS.

• Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED; • Rejeitamos unanimemente as propostas; • Aplicação da RN 241 imediata; • Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;

Page 15: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

PORTARIA Nº 37/92 / Min. EconomiaA Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o preço fábrica.

Os custos são:

- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)

TOTAL: 30,90%

DECRETO LEI 28.247/2005:

- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)

TOTAL: 30,90%

Page 16: SAÚDE SUPLEMENTAR

MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

DECRETO LEI 28.247/2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA:

Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será obtida pelo somatório das seguintes parcelas:

- valor da operação;- Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos cobrados ou transferíveis aos adquirentes; - Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais:

MARGEM DE AGREGAÇÃO

LISTA NEGATIVA 33,05%

LISTA POSITIVA 38,24%

LISTA NEUTRA41,34

33,05% 38,24% 41,34%

Page 17: SAÚDE SUPLEMENTAR

ORDENAMENTO ORDENAMENTO EE

FISCALIZAÇÃOFISCALIZAÇÃO

Page 18: SAÚDE SUPLEMENTAR

PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO

DE PRESTADORESPRINCÍPIOS:

• Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores • Natureza indutora• Caráter voluntário da participação dos prestadores• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores • Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de qualificação dos prestadores • Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial

REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA:• Acreditação• Participação no NOTIVISA• Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade

Page 19: SAÚDE SUPLEMENTAR

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS

O QUE É:

• Programa de Implementação de indicadores da Qualidade

• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores

• Usuários – Aumentar a capacidade de escolha

ELEGIBILIDADE:• A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com base no CNES

• É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para os que pertençam a operadoras

COMO:

OBJETIVOS:

• Prestadores – Melhorar o desempenho

Page 20: SAÚDE SUPLEMENTAR

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS

INDICADORES E A DIVULGAÇÃO:

A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas.

O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente

COLETA DOS DADOS:

Através do Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS

QUANDO ENTRA EM VIGOR:

Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo exercício

Page 21: SAÚDE SUPLEMENTAR

ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS

• Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras. Grande preocupação com o caráter intervencionista da agência e das operadoras junto a médicos e prestadores.

Page 22: SAÚDE SUPLEMENTAR

ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS• O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os

certificados de acreditação. • Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão que ter a homologação da ANS. • O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção

junto aos prestadores: - O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços prestados pela Rede Prestadora

Page 23: SAÚDE SUPLEMENTAR

ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS

A Operadora tem políticas escritas e processos formais de aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança

A Operadora tem processo escrito e bem definido para a seleção de médicos e demais prestadores

A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a adequação dos serviços da rede prestadora

A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento

A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento

Page 24: SAÚDE SUPLEMENTAR

ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

TISS / TUSS

ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS

NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS

CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE DIVULGAÇÃO

MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS

Page 25: SAÚDE SUPLEMENTAR

CONTRATOSCONTRATOS

Page 26: SAÚDE SUPLEMENTAR

Alteração nas Regras Atuais:

CONTRATOSCONTRATOS

• RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos)

Análise das Minutas:• GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ• As minutas não atendem aos requisitos das

portarias e a nossos interesses• Não assinar sem análise prévia de bons

advogados• Negociar mudanças

Page 27: SAÚDE SUPLEMENTAR

Principais Problemas identificados:

MUDANÇAS NA SAÚDE MUDANÇAS NA SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

- Cláusula de reajuste;- Cláusula de auditoria;- Inexistência de penalidade por atrasos;- Autorizações para urgência e emergência;- Cláusula de glosas;- Prazos de pagamento alongados;- Descrição dos serviços;

- Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manterseu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou enganos a que der causa...”

- Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos da Caixa...”

Page 28: SAÚDE SUPLEMENTAR

PROBLEMAS REAIS COM PROBLEMAS REAIS COM OPERADORASOPERADORAS

Page 29: SAÚDE SUPLEMENTAR

NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS

Belém:- 04 hospitais materno infantis;

- Operadora: UNIMED;-PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento; Tabela reduzida unilateralmente; Extinção de taxas sem acordo prévio; Glosas injustificadas; Atrasos regulares nos pagamentos

- Negociação em andamento: Impasse.

-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato; denúncia na ANS

Page 30: SAÚDE SUPLEMENTAR

NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS

Teresina:

- 04 hospitais gerais;

-PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil; Extinção de taxas sem acordo prévio; Suspensão do pagamento de taxas de comercialização

- Operadoras: UNIDAS e GEAP;

-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato.

-Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; amplacampanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS