16/julho/2010 1 o atuário na saúde suplementar o atuário na saúde suplementar renata gasparello...

16/julho/2010 1

““O Atuário na Saúde Suplementar”O Atuário na Saúde Suplementar”

Renata Gasparello de Almeida

- Especialista em Regulação de Saúde Suplementar-

Atuária

MBA – Engenharia Econômica e Financeira

Mestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças

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Agenda

1. Objetivo

2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais

3. Introdução

4. Origens do Sistema e Contexto Brasil

5. Panorama Geral do Mercado

6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000

7. A Estrutura da ANS

8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico

9. Dados que são enviados para a ANS

10. Principais Normas para o Atuário

11. O Atuário de Saúde deve ….

12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Trajetória Profissional Pessoal

Atuária – Icatu Seguros (ex-Icatu Hartford Seguros)- De 1998 a 2001

- Vida e Previdência Complementar Aberta

Atuária Sênior – Nationwide Marítima Seguros- De 2001 a 2005

- Vida e Previdência Complementar Aberta

Especialista em Regulação em Saúde Suplementar - ANS- 2005 até hoje

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Informações Adicionais

Representante da ANS na CNA – PREVIC

Representante da ANS no Subcomitê de Solvência da IAIS

Dissertação: “O capital Baseado em Risco: Uma Abordagem para Operadoras de Planos

de Saúde”

Atualmente no desenvolvimento de estudos relacionados à Solvência do Setor de Saúde

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Introdução

“Operadoras de Planos de Saúde devem gerenciar riscos

de modo que sejam capazes de, a qualquer tempo,

cumprir com os compromissos assumidos perante seus

beneficiários e prestadores de serviços. O estudo dos

riscos incorridos na operação de planos privados de

assistência à saúde, bem como a abordagem qualitativa e

quantitativa dos aspectos que envolvem a avaliação desta

operação são atividades a serem desenvolvidas pelo

atuário”.

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Origens do Sistema de Saúde

Planos pré-pagos têm origem nos EUA por volta de 1910 –

- Western Clinic – HMO.

Método de financiamento de fornecedores -> receitas

constantes e fixas – Blue Shield (médico), Blue Cross

(hospitalar) - EUA por volta de 1939.

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Contexto Brasil

Décadas de 20 e 30: Lei Elói Chaves – Caixas de

Aposentadorias e Pensões

Décadas de 40 e 50: CASSI

Décadas de 60 e 70: Regimes diferenciados – urbano e rural.

Convênios-empresa com incentivos da Previdência Social

Anos 80: Planos individuais, padrões diferenciados, e ingresso

de grandes seguradoras

CF 88: Criação do SUS

Década de 90: Lei 9656/1998

Ano 2000: Lei 9961/2000 – Criação da ANS

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Panorama Geral do Mercado

Várias OPS com uma complexa rede de contratos

Mercado Imperfeito: Assimetria de Informações, Risco Moral e

Seleção Adversa

Modalidades:

Medicina de Grupo

Seguradoras Especializadas em Saúde

Cooperativas Médicas

Autogestão em Saúde

Filantropias

Administradoras

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Panorama Geral do Mercado

Planos segmentados (ambulatorial, hospitalar,

odontológico, etc)

Formas de contratação:

Individuais ou familiares

Coletivos empresa ou por adesão

Modalidades de pagamento:

Preço pré - estabelecido

Preço pós - estabelecido

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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A Lei 9656/1998

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência

à saúde (MP - N.º 2177/ 44, 24/08/2001);

“Art. 1ºArt. 1º : Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas

jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à

saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica

que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação

das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:”

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A Lei 9656/1998

“I – Plano Privado de Assistência à SaúdePlano Privado de Assistência à Saúde: prestação

continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a

preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a

finalidade de garantir, sem limite financeirosem limite financeiro, a assistência à

saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais

ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não

de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a

assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga

integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,

mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por

conta e ordem do consumidor;”

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A Lei 9656/1998

“II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a

modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão,

que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo”

“III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de

serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I

e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.”

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A Lei 9656/1998

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura

financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura

de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios

médico-assistenciais.

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A Lei 9961/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar

““Art. 1Art. 1 : É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.”

““Art. 5Art. 5: A ANS será dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, também, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, além de unidades especializadas incumbidas de diferentes funções, de acordo com o regimento interno.”

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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A Estrutura da ANS

Composta pelas seguintes diretorias:

Diretoria de Desenvolvimento SetorialDiretoria de Desenvolvimento Setorial: É responsável por propor normas e diretrizes para o constante aperfeiçoamento estrutural do setor de Saúde Suplementar.

Diretoria de GestãoDiretoria de Gestão: É responsável por desenvolver e implementar políticas, ações e projetos inovadores na área de gestão para fortalecer e otimizar a capacidade de governo da ANS.

Diretoria de Normas e Habilitação de OperadorasDiretoria de Normas e Habilitação de Operadoras: É responsável por planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de autorização de funcionamento, qualificação, acreditação, acompanhamento econômico-financeiro e os regimes especiais de direção técnica e fiscal e liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

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A Estrutura da ANS

Diretoria de Normas e Habilitação de ProdutosDiretoria de Normas e Habilitação de Produtos: É responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde.

Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização: É responsável por assegurar o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde e as demais normas regulamentares, mediante a aplicação de penalidades por infrações cometidas pelas operadoras, por promover ações proativas de fiscalização, por induzir práticas corretas no mercado e por realizar articulação com entidades e órgãos de defesa do consumidor para sua eficaz proteção.

Disque ANS: 0800 701 9656

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Perfil do Setor – Médico hospitalar

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Pirâmide Etária - Brasil

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Pirâmide Etária – Brasil - Usuários de planos de saúde

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Perfil do Setor - Odontológico

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Perfil do Setor

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Perfil do Setor

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Perfil do Setor

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Perfil do Setor

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Perfil do Setor

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Dados que são enviados para a ANS

SIB – Sistema de Informações de Beneficiários Envio mensal

SIP – Sistema de Informações de Produtos Envio trimestral

DIOPS – Documento de Informações Periódicas

das Operadoras de Planos de Assistência à

Saúde Envio trimestral

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Principais Normas para o Atuário

RN 209/2009: “Dispõe sobre os critérios de manutenção de

Recursos Próprios Mínimos, Dependência

Operacional e constituição de Provisões Técnicas a

serem observados pelas operadoras de

planos privados de assistência à saúde”

RDC 28/2000: “Institui a Nota Técnica de Registro de Produto”

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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O Atuário de Saúde deve ...

Trabalhar com grande quantidade de dados;

Ter conhecimento de software estatísticos;

Ter conhecimento de contabilidade empresarial;

Trabalhar com equipes multidisciplinares (médicos,

contadores, administradores, auditores, etc);

Entender a rotina operacional da empresa;

Interagir com prestadores, clientes em potenciais,

corretores, centrais de relacionamento com clientes e

com a ANS.

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Onde trabalhar

Operadoras de Assistência a Saúde: Seguradoras Especializadas em Saúde

Cooperativas Médicas/Odontologicas (singulares e federações)

Medicinas de Grupo/Odontologicas

Autogestões

Filantropias

Consultorias Atuariais;

Consultor independente;

Perícias para o judiciário;

Para o governo (ANS).

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

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Desafios

A constituição gradual das Provisões Técnicas

estabelecidas na RN 209/2009;

A mudança nos padrões de contabilidade – convergência

internacional – IFRS (PIP);

Portabilidade de carências;

Não há limite financeiro para a indenização;

Fatores que impactam no preço: envelhecimento da população,

incorporação de novas tecnologias, risco moral, assimetria de

informação, duração do risco, mecanismos de transferência do risco,

gestão dos custos administrativos e comerciais, etc);

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Desafios

Relação a ser equilibrada:

Capital Baseado em Risco para verificação da

Solvência da Operadora (IAIS);

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

16/julho/2010 58

O que é Solvência ?

Bens

+

Direitos

Bens

+

Direitos

AtivoObrigações

provisões técnicas

Capital+

ResultadosAcumulados

Obrigaçõesprovisões técnicas

Capital+

ResultadosAcumulados

Passivo

PatrimônioLíquido

Capital

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O que é Solvência ?

Ganho Orçado Capital Deficiência

Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??

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Solvência: Fatores envolvidos

Constituição de Provisões Técnicas

Gestão Financeira

Cobertura da Provisão – ALM

Duração dos Riscos

Gestão dos Custos Administrativos e Comerciais

Transferência de Risco

Política de Aceitação

Tarifação

Volume de Riscos Assumidos

Liquidez dos Acionistas

Risco Político

Risco de Gerência

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Solvência: Partes interessadas

Beneficiários/Consumidores

Investidores

Empregados

Gestores

Demais Congêneres

Governo

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Solvência: Como é tratada hoje

RN 209/2009: “ ... o maior montante entre os seguintes valores:

I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 (doze) meses

das contraprestações líquidas ...; ou

II - 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta

e seis meses da soma dos eventos indenizáveis líquidos ...”

Não pondera os diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras

de planos de saúde

Não há distinção entre as características individuais de cada

operadora !

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Solvência: Nova tendência de avaliação – Experiências Observadas

Sistema que melhor combine os reais riscos de uma OPS

ao invés do uso de fórmulas genéricas

Setor Bancário:

Acordo da Basiléia – Basiléia I e II

BACEN

Setor Securitário:

EUA – RBC

Europa – Solvência I e II

Brasil – Experiência SUSEP

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MercadoMercado

SubscriçãoSubscrição OperacionalOperacional

LegalLegal

CréditoCrédito

OPS

A

OPS

A

Solvência: Os Riscos Envolvidos

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Riscos da OPS A

Subscrição Crédito Mercado Operacional Legal

• Precificação• Desenho

Produto• Eventos• Anti-Seleção• Comportament

o do cliente

• Concentração• Contraparte

em uma dívida ñ honrar compromissos financeiros

• Juros• Câmbio• Moeda• Inflação• ALM• Preço de

ativos

• Falha pessoal/processos

• Estratégia operac.

• Mudança ambiental

• Falha na estrutura organizacional

• Pessoas, processos e tecnologia

• Ñ cumprimento de leis

• Litígios• Padrões

éticos• Contratos

Volatilidade CalamidadeIncerteza

Solvência: Os Riscos Envolvidos

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Agenda

1. Objetivo


3. Introdução



6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000






12. Onde trabalhar

13. Desafios

14. Solvência

15. Reflexão

16/julho/2010 67

Como o Atuário pode contribuir para

este mercado ?

Reflexão

16/julho/2010 68

www.ans.gov.br

[email protected]

16/julho/2010 1 o atuário na saúde suplementar o atuário na saúde suplementar renata gasparello...

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