Planilha de Custos 2016

1. Introdução

O Brasil teve um incremento importante de pacientes em programa de hemodiálise crônica, principalmente nas duas últimas décadas. Entretanto, este número se manteve estável nos últimos anos, refletindo uma redução da entrada em programa de jovens e crianças, ou por falta de acesso a terapia, especialmente na região norte, ou por elevação da taxa de mortalidade em função da maior complexidade dos casos e do envelhecimento da população em diálise.

São aproximadamente 35.000 novos pacientes / ano em programa, são realizados cerca de 6.000 transplantes anuais e a taxa de mortalidade dos pacientes em programa é de cerca de 19%.

Considerados estes fatos pode-se inferir que o valor estimado do orçamento para manter o programa de diálise não sofreu grande impacto nos últimos anos, permanecendo cerca de 2, 7 bilhões de reais anuais. Hoje o reembolso por sessão de diálise no Brasil é o menor da América Latina chegando a ser 1/3 do valor pago na Argentina.

A falta de maior investimento reverteu no descredenciamento ou fechamento de 150 clinicas de diálise nos últimos 15 anos (2 neste mês), um aumento no número de pacientes/clinica, numa redução do interesse pela especialidade com contração no número estimado de especialistas médicos e de enfermagem, falta de investimentos tecnológicos e no desenvolvimento nacional de parque industrial direcionado para o setor.

Como não existe valor de correção do procedimento no contrato com os gestores, o setor recebe reajustes irregulares e sazonais que não contemplam os custos anuais referentes, por exemplo, a dissídios trabalhistas, correção de aluguel, materiais e tributos.

Com o intuito de manter os serviços funcionando e assegurar a qualidade e a segurança do procedimento para os pacientes foi realizadp o presente trabalho.

2. Objetivo

a. Apresentar o valor de custo de uma sessão de hemodiálise (código tabela SUS 03.05.01.009-3)

b. Visa obter uma proposta de realinhamento do valor de reembolso do procedimento considerando-se toda estrutura de custos e despesas que incorre neste procedimento e levando-se em conta a inflação médica acumulada bem como a desvalorização cambial que se deu desde o último reajuste no primeiro trimestre de 2013.

3. Metodologia

Para o presente estudo, será utilizada a metodologia do Orçamento Base Zero (OBZ), amplamente disseminado na literatura acadêmica, bem como, nas práticas corporativas que consiste na abordagem para planejamento e orçamentação que inverte a lógica tradicional do processo de orçamentação.

Na orçamentação tradicional é utilizada uma abordagem incremental, na qual os gestores justificam apenas as variações em relação aos anos anteriores, baseados na suposição de que as premissas desses anos estão implicitamente aprovadas. Durante o processo de revisão do orçamento, nenhuma referência é feita ao nível de despesas do ano anterior.

O processo de orçamento base zero requer que a solicitação orçamentária seja revisada e avaliada completamente, a partir de uma "base zero". Este processo é independente do orçamento total ou de seus itens individuais aumentarem ou diminuírem em relação aos exercícios dos anos anteriores, permitindo uma alocação eficiente dos recursos, uma vez que a alocação é baseada nas necessidades e benefícios, e não no histórico.

Definindo-se o método a ser utilizado, o presente estudo construíra, a partir de uma base zero, orçamentação de um centro de diálise para que ao final possa ser definido o valor justo para o procedimento de hemodiálise.

O centro de diálise a ser orçamento terá as seguintes características e premissas:

• Unidade privada e satélite (extra-hospitalar) com imóvel não próprio o Foi definido pois representa a maioria dos centros de diálise do país (censo SBN)

• Localizada no município de São Paulo (SP) o A localização foi definida em função deste município abranger a maior quantidade

de clínicas no Estado, que por sua vez detém o maior número de clinicas no País e o custo de vida ser mais elevado. Assim, o valor justo que atenda a este município certamente poderá ser estendido aos demais municípios da federação.

o A grande maioria das clinicas estão em cidades acima de 200.000 habitantes. No país tem-se 15 cidades com mais de 1 milhão de habitantes com 100% de cobertura de serviços de diálise. Acima de 200.000 habitantes, 96% das cidades têm clinicas de diálise e apenas 5% dos municípios com menos de 200.000 habitantes têm clinicas de diálise. (SBN)

• Unidade com 200 pacientes SUS, todos soronegativos e em tratamento de hemodiálise o Este é o número máximo de atendimento por Unidade de diálise estabelecida

pelas portarias vigentes, sendo que acima deste número é necessário o acordo loco-regional com o gestor.

o A média nacional é de cerca de 140 pacientes/clinica, entretanto considerando cidades acima de 200.000 habitantes a média é superior a 200 pacientes/clinica. (SBN)

o Embora algumas clinicas atendam pacientes provenientes de operadoras e plano de saúde, este percentual estimado é em média 15% e vem se mantendo inalterado ao longo dos anos (censo SBN), entretanto existe grande disparidade no país. Aparentemente este pequeno percentual vem permitindo a sub existência das clinicas de diálise.

• Unidade com 35 pontos de diálise dispondo de reuso automático o 35 pacientes em atendimento simultâneo é o número limite que define a

quantidade de médicos e enfermeiros necessários para atendimento. Acréscimo marginal deste número implica na contratação de mais profissionais, embora a oferta máxima de atendimento está estabelecida pela portaria.

o O uso de reprocessadora automática permite maior reutilização dos filtros dialisadores e linhas vasculares, desde que mantidas as condições qualitativas exigidas na portaria até 20 vezes.

• Todos os funcionários contratados em regime CLT, incluindo os médicos o Para a base de salários, serão utilizados as convenções e acordos coletivos

patronais de cada categoria.

• Outros serviços (serviços de medicina do trabalho, laboratório de análises clínicas, contabilidade, jurídico, etc.) serão todos terceirizados.

• Unidade optante pelo regime de tributação pelo lucro presumido.

A partir das premissas e características definidas, o presente estudo irá ilustrar os fatores determinantes do valor da hemodiálise.

4 Hemodiálise

Conforme definido no item anterior, para o presente estudo considera-se uma clinica de diálise que atende 200 pacientes SUS, todos soronegativos.

Cada paciente recebe, em média, 13 sessões de hemodiálise mês. Dentro desta lógica, a unidade irá realizar o total de 2.600 sessões de hemodiálise por mês, sendo que o valor de repasse atual é de R$ 179,03.

5 Exames Médicos

De acordo com as portarias vigentes, a Unidade deve colher, na frequência mensal, trimestral, semestral e anual, os seguintes exames laboratoriais clínicos para os seus pacientes:

De acordo com a tabela acima, cada paciente em atendimento irá proporcionar uma receita média mensal de R$ 48,63, totalizando R$ 9.737 de receita mensal de exames para a Unidade.

6 Deduções

Para uma Unidade de diálise, são devidos tributos que incidem sobre a receita bruta, conforme abaixo:

*ISSQN de 2% (a taxa varia de 1% a 5%)

Exames de Pacientes

Exames Mensal Tabela SUS

Uréia pré R$ 1,85

Uréia pós R$ 1,85

Creatinina mensal susceptíveis R$ 1,85

TGP R$ 2,01

Creatinina anual todos os pacientes R$ 1,85

Potássio R$ 1,85

Cálcio R$ 1,85

Fósforo R$ 1,85

Hematócrito R$ 1,53

Glicose ( pac. Diabéticos) R$ 1,85

Hemoglobina R$ 1,53

Exames Trimestral

Proteínas totais e frações R$ 1,85

Hemograma completo R$ 4,11

Fosfatase Alcalina R$ 2,01

Ferro Sérico R$ 3,51

TIBC R$ 2,01

Ferritina R$ 15,65

Exames Semestral

HCV (susceptíveis) R$ 18,55

Anti-Hbs (Todos) R$ 18,55

HBSAG (susceptíveis) R$ 18,55

PTH intacto R$ 37,50

Exame Anual

HIV (Susceptíveis) R$ 10,00

Alumínio R$ 27,50

Colesterol total R$ 1,85

Triglcerides R$ 3,51

*PIS - 0,65%

*COFINS - 3%

*CSLL - 1,08%

*IRPJ - 1,20%

*IRPJ Adicional - 0,40%

Os dados de CSLL e IRPJ são simplificados, pois há um cálculo além da porcentagem incidindo sobre o faturamento; as alíquotas oficiais são: CSLL 9% e IRPJ 8%. Como as clínicas trabalham com Lucro Presumido, utiliza-se as taxas oficiais s/faturamento, e com o resultado obtido gera-se a provisão de lucro, e sobre esse lucro calcula-se 12% para CSLL e 15% para IRPJ. Para melhor entendimento do processo, segue abaixo o passo a passo:

1º Passo: Aplica-se 9% ou 8% s/ faturamento bruto;

2º Passo: Aplica-se 12% ou 15% s/ resultado;

3º Passo: Subtrai o resultado por R$ 20.000,00 (base de teto para lucro)

4º Passo: Calcula-se 10% s/ novo resultado;

5º Passo: Soma-se o resultado do “2º passo” ao do “4º passo”, gerando o valor final a recolher

Mensalmente as unidades de diálise estão sujeitas a 9,33% de deduções sobre seu faturamento, que aplicado ao preço atual do tratamento equivale a R$ 16,70/sessão.

A Normativa RFB Nº 1.515, de 24 de novembro de 2014 prevê tributação de CSLL (2,88%), IRPJ (4,8%) e IRPJ adicional (2,77%) com alíquota maior para unidades que não possuem instalações próprias, e apesar do presente estudo ter como uma das premissas o pagamento de aluguel, opta-se em manter no cálculo do custo da sessão a alíquota de imóvel próprio.

7 Custo do material direto

Consistem em custos de material direto os materiais e medicamentos, matéria-prima, além de outros materiais necessários para a prestação de serviços. A variedade de itens que compõem este custo dentro de um serviço de diálise é extensa, sobretudo se considerar que esta faz parte de uma especialidade médica e, portanto, são infinitas as possibilidades de combinação de materiais e medicamentos, de acordo com a prescrição médica.

Entretanto, é importante ressaltar que, sendo a hemodiálise tratamento crônico, boa parte dos materiais e medicamentos (mat/med) utilizados em cada procedimento é comum. E, ainda que a

lista de itens possíveis seja ampla, pode-se reduzir a mesma para quantidade limitada, mas que em valores absolutos represente quase a totalidade de recursos consumidos, conforme abaixo:

A tabela acima representa a quantidade mínima e máxima de consumo de cada produto por sessão de hemodiálise. Ao multiplicar as quantidades dos respectivos produtos pelo seu preço unitário, terá então o custo, em reais (R$), para cada material por sessão. Por fim, a soma de cada um destes valores, proporcionará que se chegue ao custo de materiais e medicamentos por sessão.

Não estão inclusos na relação acima os materiais de EPI utilizados pelos funcionários do reuso, glicose, proxitane, teste de proxitane, cloreto de sódio e o custo com acessos vasculares, que também compõem o custo de material por sessão.

Custo de Materiais & Medicamentos por Sessão

Anti-sept Degerm. e estr. Mínimo Máximo R$/Unid. R$ Mínimo R$ Máximo

Ácido Acético 0,009 0,012 6,72 R$ 0,06 R$ 0,08

Alcool Branco 0,009 0,0105 2,88 R$ 0,03 R$ 0,03

APC 5% 0,0055 0,0065 26,4 R$ 0,15 R$ 0,17

Clorexidina Degermante 0,001 0,002 14,4 R$ 0,01 R$ 0,03

Clorexidina Alcóolica 0,001 0,002 2,22 R$ 0,00 R$ 0,00

Hipoclorito de sódio 10-12% 0,057 0,07 2,016 R$ 0,11 R$ 0,14

Puristeril 0,002 0,003 20,4 R$ 0,04 R$ 0,06

Reagente para APC 0,001 0,006 0,132 R$ 0,00 R$ 0,00

Concentrados

Concentrado Ácido 3,3 5,5 1,7 R$ 5,61 R$ 9,35

Concentrado Básico 7,125 7,875 1,5 R$ 10,69 R$ 11,81

Dialisadores e Linhas de Sangue

Capilares Fresenius (Polisulfona) 0,055 0,066 R$ 65,00 3,575 4,29

Linha Arterial 0,055 0,066 R$ 4,44 0,2442 0,29304

Linha Venosa 0,055 0,066 R$ 4,44 0,2442 0,29304

Epis

Máscara Descartável 0,234 0,319 0,108 R$ 0,03 R$ 0,03

Máscara de Carvão Ativado 0,001 0,001 0 R$ 0,00 R$ 0,00

Gorro/Touca/Avental/Capa/Bota 0,166 0,2 0,06 R$ 0,01 R$ 0,01

Descartáveis

Advantage Tiras 0,02 0,03 1,296 R$ 0,03 R$ 0,04

Agulha de Fístula (15,16 G) 1,8 1,98 1,368 R$ 2,46 R$ 2,71

Agulha de Fístula (17G) 0,2 0,22 1,368 R$ 0,27 R$ 0,30

Agulha desc. 13x3 ou 13x4,5 0,068 0,0833 0,0576 R$ 0,00 R$ 0,00

Agulha descartável 25 x 7 0,306 0,403 0,0576 R$ 0,02 R$ 0,02

Agulha descartável 40 x 12 0,006 0,012 0,072 R$ 0,00 R$ 0,00

Atadura Crepe 15 ou 20 cm 0,002 0,027 0,8064 R$ 0,00 R$ 0,02

Comp Gaze não Estéril c/ 500 0,008 0,013 14,3712 R$ 0,11 R$ 0,19

Compressa Gaze Estéril Pacotinho 0,025 0,048 0,5184 R$ 0,01 R$ 0,02

Equipo de Soro 1 1,05 0,72 R$ 0,72 R$ 0,76

Esparadrapo 0,001 0,002 5,5872 R$ 0,01 R$ 0,01

Fita Adesiva 0,003 0,029 2,2464 R$ 0,01 R$ 0,07

Isolador de Pressão 2 2,002 0,5472 R$ 1,09 R$ 1,10

Luva Cirurgia todos tamanhos (par) 0,05 0,06 0,8496 R$ 0,04 R$ 0,05

Luvas de procedimento (alergica, toque) 3,5 4,5 0,2592 R$ 0,91 R$ 1,17

Micropore todos tamanhos 0,01 0,015 2,1744 R$ 0,02 R$ 0,03

Seringa 10 ml 0,01 0,015 0,3456 R$ 0,00 R$ 0,01

Seringa 20 ml 0,005 0,015 0,5184 R$ 0,00 R$ 0,01

Seringa 5 ml 1,2 1,615 0,2016 R$ 0,24 R$ 0,33

Tampinha de cateter 0,029 0,031 0,36 R$ 0,01 R$ 0,01

Tego 0,0193 0,025 8,64 R$ 0,17 R$ 0,22

Medicamentos

Heparina 5 ml 0,3 0,45 8,2 R$ 2,46 R$ 3,69

Salinas

Soro Fisiológico 1000 ml 1 1,1 3,324 R$ 3,32 R$ 3,66

Soro Fisiológico 250 ml 0,05 0,055 2,256 R$ 0,11 R$ 0,12

Soro Fisiológico 100 ml 0,015 0,019 1,2 R$ 0,02 R$ 0,02

Total Geral / Custo Por Sessão R$ 32,85 R$ 41,15

As quantidades mínima e máxima para cada produto foram baseadas nos manuais do fornecedor, bulas de medicamentos e na literatura acadêmica, bem como a experiência comprovada daqueles que elaboraram o presente estudo.

No que diz respeito aos preços unitários, foram baseados em cotações de preços realizadas (ao menos com três fornecedores distintos) durante o mês de março de 2016. É importante ressaltar que com a recente desvalorização do real frente ao dólar e também pela inexistência de um complexo industrial de saúde no Brasil, há possibilidades de aumento no preço destes itens.

Conforme relatado anteriormente, existem muitos itens que não estão contemplados na lista acima. Entretanto, em termos de valores absolutos, tais itens contribuem marginalmente para a somatória total dos custos de materiais e medicamentos, resultando em R$ 49,42/sessão.

8 Mão de Obra Direta Este custo está associado aos trabalhadores cuja função está diretamente relacionada ao tratamento de hemodiálise, ou seja, são os trabalhadores da linha de assistencial. A relação de trabalhadores bem como as quantidades necessárias para o procedimento de hemodiálise está prevista nas portarias vigentes e os pisos salariais de cada categoria determinadas em convenções coletivas junto aos sindicatos. Outras regiões possuem demandas ainda maiores, como a obrigatoriedade de oferecer planos de saúde privada para os trabalhadores entre outros benefícios. Observou-se que há dificuldade em praticar os valores salariais estabelecido por Instituições Normativas, tendo em vista que a maioria possui uma base defasada, conforme alguns dados apresentados na tabela abaixo:

A fim de atingir um meio termo, ajustando os valores a uma estrutura “mais justa”, alinhou-se os dados salariais à média aplicada pelas Clínicas de Diálise, gerando um custo de mão de obra de R$ 116,60/sessão.

O presente estudo considerou uma unidade com 35 máquinas de hemodiálise em funcionamento integral e todos os trabalhadores contratados em regime CLT.

9 Custos Auxiliares Diretos

Consiste nesta categoria todos os gastos que auxiliam no tratamento de hemodiálise. Todos os itens que contemplam este grupo são prestadores de serviços externos, como os serviços laboratoriais de análises clínicas e de água, lavanderia, esterilização, contabilidade, assessoria jurídica, manutenção de equipamentos, dentre outros conforme consta no manual do fornecedor. Também foi incluso neste grupo as despesas com nutrição dos pacientes, exigência da portaria vigente.

Considerando as dificuldades de estimar tais valores, pois a sua demanda bem como os preços unitários depende da estrutura física e de instalação de cada unidade, além do perfil dos pacientes atendidos, portanto tais valores foram baseados em percentual sobre o faturamento líquido. Ainda que este seja uma estimativa, tais valores foram confrontados com os gastos reais de diversas unidades da capital.

9.1 Consumo de energia elétrica

O valor médio do KWH (Eletropaulo) em julho/2014 era de 0,38 centavos de real, em julho de 2015 era de 0,55 centavos e em março de 2016 é de 0,60 centavos:

Os dados acima são de uma clínica com demanda para 295 pacientes, e em média a clínica de diálise deste porte (35 pontos/200 pacientes) consome 16.500 KWH mensais.

9.2 Consumo de água

O valor atual é de cerca de R$ 16,60 /metro cúbico, sendo que as clinicas de diálise pagam igual valor de água e esgoto.

Os dados acima também são ilustrações de clínica com demanda maior, mas em média uma clínica de diálise com porte para 35 pontos consome 1.050 metros cúbicos de água.

Além do alto preço somada a equiparação do preço de esgoto que eleva o custo da diálise, algumas unidades têm enfrentado racionamento de água estabelecido em municípios paulistas, e consequentemente são obrigadas a contratar fornecedores externos e redobrar o cuidado com análise da água para garantir a qualidade do tratamento.

9.3 Aluguel

Seguindo os parâmetros estabelecidos, foi utilizado para construir o valor de aluguel o custo mensal x metragem, somado ao valor de investimento, multiplicado pelo aluguel estimado (0,7%). O valor médio de um imóvel comercial no município de São Paulo é em torno de R$ 40,00 o metro quadrado, mas optamos em reduzir o valor em 32,5%.

Apesar da alíquota de IPTU ser em média 1,5% sobre o valor do imóvel, para cálculo também foi reduzido para 0,2%.

Portanto, a soma dos custos auxiliares equivale a R$ 57,47/sessão.

10 Equipamentos e instalações

Seguindo as normas/portarias vigentes foi estruturada a lista de equipamentos necessários para uma unidade deste porte, onde inclui desde máquinas de hemodiálise, reuso automatizados, poltronas, gerador a equipamentos simples, mas de grande relevância gerindo o bom funcionamento e garantindo a efetividade do serviço. O custo total para este item é R$ 16,77/sessão.

CONCLUSÃO

O presente trabalho evidencia a necessidade de reajuste para o centros de diálise, tendo em vista

que o custo repassado pelo Ministério da Saúde além de não incidir aumento do valor a mais de

três anos, está cerca de 30,33% abaixo do custo real/praticado. As unidades têm feito o que é

possível utilizando técnicas administrativas para garantir sua própria sobrevivência, alinhando

qualidade do serviço prestado e o bem-estar dos pacientes, mas com a alta do dólar e dos índices

inflacionários, vem afetando constantemente e causando elevação dos custos, o que tem levado

muitos gestores a encerrarem suas atividades e fecharem as portas.

Diante desses dados, denota-se a necessidade da atualização da sessão de HD para R$ 256,98.