perspectivas médicas 2014 set dez - fmj.brfmj.br/revista/pdfs/revista_2014_3.pdf · revista da...

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MÉDICASVolume 25(3) - Setembro / Dezembro 2014.

ISSN 0100-2929

ISSN 0100-2929

PERSPECTIVAS MÉDICAS

Periódico de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,Estado de São Paulo, Brasil, indexada pelas Bases PUBMED catalog, LATINDEX, REDALYC, BIREME/BVS,

IBICT, Qualis - CAPES, Periodica, Index Copernicus. Periodicidade quadrimestral. DOI 10.6006

Set. / Dez. 2014Volume 25(3)

INDEXAÇÃODAREVISTAPERSPECTIVASMÉDICASNASBASESDEDADOSENABIBLIOTECAVIRTUALEMSAÚDE

1. PUBMEDcatalog-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/7611614a

2. REDALYC–RedederevistascientıficasdaAmericaLatina,Caribe,EspanhaePortugal.http://www.redalyc.orgDigitar“PerspectivasMedicas”,selecionaraopçao“revistas”Selecionaoartigoemformatopdf,abreumajanelaondeapareceolinkdoartigo.Obtemoartigoartigocompletoatravesdesselink.Obs.:cadaartigotemumlink.

3. LATINDEX–SistemaRegionaldeInformaçaoparaRevistasCientıficasdaAmericalatina,Caribe,EspanhaePortugal.http://www.latindex.unam.mx-Digitar:Perspectivasmedicasouatravesdolink:http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=1049

4. BVS–PortalderevistascientıficasemCienciasdaSaude(portaldaBIREME)Entrarem“Acessoadocumentos”,seleciona“catalogoderevistascientıficas”,digitaPerspectivasmedicaseacessaemformatoeletronico.Oacessoelivreegratuitodesde1998,ouatravesdolink:http://www.fmj.br/revista_online_revistas.asp

5.ClassificaçãopelaCAPEScomoB-3.

6.FatordeImpacto=5,15(ÍndiceCopernicusInternacional,deacordocomWebofScience).

ÍNDICE ............................................................................................................................................................................1

Editorial ..............................................................................................................................................................................2Normas de publicação .......................................................................................................................................................3

Artigos Originais

Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior utilizadas na avaliação clínica........5Marcelo Rodrigues da Cunha, Jamile Caroline Garbuglio Araujo, Bruna Portes, Amilton Iatecola, Erivelto Luís Chacon, Ewerton Alexandre Galdeano, Ricardo Noboro Isayama e Evanisi Teresa Palomari.

Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes........................13Luis Henrique Rapucci Moraes, Aline Barbosa Macedo, Tulio de Almeida Hermes, Rafael Ramos de Burgos, Fernanda dos Santos Rapucci Moraes e Elaine Minatel.

Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatória de linfócitos T encefalitogênicos............................21Gustavo Ferreira Simões, Rodrigo Fabrizzio Inácio, Giuliano Roberto Gonçalves, Taize Machado Augusto, Rodolfo Thomé, Liana Verinaud, Alexandre Leite, Rodrigues de Oiveira e Fábio Lima Leite.

Relatos de Caso

Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de Meningioma Petroclival Extenso...................................31Maurício Martins Baldissin, Edmir Américo Lourenço, Ivan Senis Cardoso Macedo e Edna Marina de Souza.

Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. ................................... ..........................37, Michelle Meloni, Rafael Scalom Carminatti, Marília Leme Fercondini, Carlos Camilo Neto, Mariana Gomes Giraldi e Waldinei Merces Rodrigues.

Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia: uma apresentação clínica e radiográfica rara..........43Ana Carolina Moreno Campos, José Zeraick Neto, Mariane Jodar Cavalheiro e Ivan Aprahamian.

Carta ao Editor

Resistencia a quinolonas en aislados clínicos de Staphylococcus aureus............................................................48Daniel Angel Luján e Jesús Eduardo Málaga.

EDITORIAL

Perspectivas Médicasv.25(3), set. / dez. 2014São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.21x28 cmPeriódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,Estado de São Paulo, Brasil.ISSN 0100-29291. Medicina - Saúde - Periódicos

Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS

O Periódico Perspectivas Médicas é um órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil, CEP 13202-550. Fone/Fax: (0xx11) 4587-1095. A Revista não aceita, em hipótese alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicação, cedendo eventualmente espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na íntegra no site www.fmj.br, disponível em http://www.fmj.br/revista_online.asp, clicar em edições já publicadas, que estão disponíveis para downloads desde 1998. É proibida sua reprodução, total ou parcial, para quaisquer finalidades, sem autorização escrita e assinada pelo Editor. O conteúdo impresso é o mesmo disponibilizado online.

EXPEDIENTEImpressão: Gráfica Apollo Ltda. - Fone: 4587-5248 / 4587-8809

E-mail: [email protected]ção: Thiago Alves - Gráfica Apollo

Jornalista responsável: Cláudia Mello - Mtb 28.835Tiragem: 500 exemplares

PERSPECTIVAS MÉDICAS

Perspectivas Médicas, 25(3): 2, set./dez. 2014

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20 ANOS DE REEDIÇÃO DESTE PERIÓDICO

Este periódico, PERSPECTIVAS MÉDICAS, tem história!!! Ele começou com um grupo

de alunos da Faculdade de Medicina de Jundiaí, meus amigos até hoje, entre eles o Mestre

Hélio Begliomini, urologista e escritor da Academia Brasileira de Médicos Escritores e o Prof.

Dr. Ricardo Ferreira Bento, que há vários anos é Titular absoluto da Disciplina de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram

editados 5 volumes na década de 80 e descontinuado devido a uma crise institucional.

Fui convidado pelo então Diretor da FMJ no ano de 1995 para reeditá-lo, reiniciando pelo

volume 6 e aceitei o cargo de Editor-Chefe, que honrosamente ocupo há exatos 20 anos. Hoje

lançamos a 3ª edição quadrimestral do volume 25: setembro/dezembro 2014. Cada volume,

desde então, apresentava uma única edição anual, mas com a posterior colaboração vibrante

do coeditor Prof. Dr. Eduardo José Caldeira, há alguns anos passou à periodicidade semestral

e a seguir quadrimestral, como se mostra hoje.

Sinto-me realizado e feliz com esta conquista, motivada por duas décadas de publicações

de boa qualidade, diversas indexações obtidas e um grande potencial de crescimento oriundo

da produção científica pujante do Mestrado Acadêmico em Ciências da Saúde da Instituição,

que caminha rapidamente para a breve futura implantação do Doutorado.

Entrego de coração, o cargo de Editor-Chefe ao nosso coeditor e amigo, a partir da

próxima edição, a quem esta publicação deve muito e com quem ela muito ainda crescerá,

motivado pela necessidade de alguma redução de minha grande carga de atividades, mas

muito mais para abrir sadio espaço ao crescimento e à modernidade.

Muito grato a todos os que colaboram com a Revista Perspectivas Médicas e também aos

que o fizeram no passado.

Prof. Dr. Edmir Américo Lourenço.

Editor Chefe da Revista Perspectivas Médicas.

Coeditor

Virginia Courtney Broaddus -Medicine, University of California, San Francisco, EUA.

Richard W. Light -Basic and Clin. Respirat. Research, Vanderbilt University, Nashville, EUA.

Rolando Ulloa Gutiérrez -Medicine, Infectología Pediátrica, San José, Costa Rica.

Editores Associados: Nilva de Karla Cervigne Furlan

Taize Machado Augusto

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Perspectivas Médicas, 25(3): 3-4, set./dez. 2014

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ArtigosOriginais:investigaçãoexperimentalbásicaouclínica,contendotítulo(100caracteresou20palavrasnomáximo)epalavras-chave (ambos em português e inglês), autor(es) -máximodeseis(excetoparagrandestrabalhosinvestigativosede campo ou pesquisa animal), principais titulações eDepartamentos, resumo (até 250 palavras), abstract,introduçãoeobjetivos,materialemétodos,resultados,discussãoeconclusões,agradecimentos,suportefinanceiroereferênciasbibliográficas.

Oautorecoautores

- Resumo em português e Abstract em inglês contendo nomáximo 250 palavras, fazendo referência à essência doassunto num único parágrafo incluindo Introdução,Objetivo(s), Material ou Casuística e Métodos, Resultados,DiscussãoeConclusão(ões).

-Introduçãoeobjetivos,MaterialouCasuísticaeMétodosdapesquisa científica ou do relato, Resultados, Discussão eConclusões,seguidosdeagradecimentos,suportefinanceiroereferências bibliográficas. Todas as referências citadas nocorpo do texto deverão ser numeradas e sobrescritas, porordemdeaparecimentonotexto.

ArevistaPerspectivasMédicas,periódicocientíficooficialdaFaculdadedeMedicinadeJundiaí,EstadodeSãoPaulo,Brasil,temcomoobjetivoapublicaçãodetrabalhosdequalidadenaárea experimental básica e das áreas de saúde. Os trabalhospoderão ser originais, revisões, artigos de atualização,comunicaçõescurtas,relatosdecaso,cartasaoeditoreoutros.Recebeartigosemfluxocontínuo,sendoeditadaentrejaneiroejunho,eentrejulhoedezembrodecadaano,tendoperiodicidadesemestralatéapresenteedição.

The Perspectivas Médicas (Perspect Med.) is the officialjournaloftheJundiaíMedicalSchool,SãoPaulo,Brazil.Itsmainobjectiveistocontributefordevelopmentofbasicsciencesandclinical sciences by publishing high-quality scientific articlesproducedbyresearchersallovertheworld.Theworkswillbeabletobeoriginalpapers,revisions,shortcomunications,casereports, letters to the editor and others. The Journal receivesarticles continuously, edited twice an year until this edition,betweenJanuarytoJune,andJulytoDecember.

OstrabalhosdevemserencaminhadosaoCorpoEditorialpreferencialmentenaformaeletrônica,apósconferirtodasasnormaseditoriaisatravésdoendereço:

http://www.fmj.br/revista_online.aspacessando o item "Submissão", ou na forma impressa para oendereçoabaixocomcópiaemCD:

As normas deverão ser obedecidas com rigor para que otrabalho seja encaminhado para avaliação com vistas à suapublicação. Os trabalhos devem ser inéditos, escritospreferencialmente em português, podendo ser aceitos emespanholouinglês,todoscomaprovaçãoemComitêdeÉticaemPesquisaoficialdaInstituiçãodeorigem,eaindanãopublicadosdeformacompletaemoutroveículodecomunicaçãocientíficaou mesmo submetido simultaneamente a outro veículo depublicação.

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Perspectivas Médicas, 25(3): 3-4, set./dez. 2014

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deverámesmasepróximoaelas,

comoestáexemplificadoabaixo:

Referências/References

Periódicos/Journals:

Exemplos/Examples:

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Asreferênciasdevemsernumeradaseapresentadasseguindoaordemde inclusão no texto, segundo Estilo Vancouver elaborado peloInternational CommitteeofMedical Journal Editors(ICMJE),comadaptaçãodaNationalLibraryofMedicinedosEstadosUnidosdaA m é r i c a ( N L M ) . D i s p o n í v e l e m :<http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>. Éimprescindível ao enviar seu artigo conferir estas normas, sendosujeitoaonãoaceitedeartigossemadevidarevisão.Os títulos deperiódicos devem ser abreviados segundo aabreviaturadeperiódicos do Catálogo da NLM para MEDLINE, disponível em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals> ou,a l t e r n a t i v a m e n t e e m < f t p : / /nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf>,sendoquecoloca-seumpontoapósotítuloparasepará-lodoano.Paraabreviaturadetítulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consulte oendereço: http://portal.revistas.bvs.br/, eliminado os pontos deabreviaturacomexceçãodoúltimopontoparaseparardoano,easiniciaisemletrasmaiúsculas.Todasasindicaçõesdereferênciasnotexto devem ser digitadas, separadas por vírgula sem espaço(exemplo:1,5,9)esobrescritasnocorpodotextoeseforemcitadasmaisdeduasreferênciasemsequência,apenasaprimeiraeaúltimadevemserdigitadas,sendoseparadasporumtraço(exemplo:5-8).Ésugeridoqueascitaçõesdelivros,resumosehomepage,devamserevitadasejuntasnão ultrapassara10%dototaldasreferênciasetambémutilizarrevistasindexadas.

ProgramaseÓrgãos/ProgramsandOrgans:

1. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,insulin, and proinsulin in participants with impaired glucosetolerance.Hypertension.2002;40(5):679-86.

Livros/Books:

1. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medicalmicrobiology.4ªed.St.Louis:Mosby;2002.

1.Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhumansolidtumors.In:VogelsteinB,KinzlerKW,editores.Thegeneticbasisofhumancancer.NewYork:McGraw-Hill;2002.p.93-113.

-Ateseisautores/uptosixauthors(citam-setodos).1.NordlanderA,UhlinM,RingdenO,KumlienG,HauzenbergerD,Mattsson J. Immune modulation to prevent antibody-mediatedrejectionafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.TransplImmunol.2011Sep;25(2-3):153-8.-Maisdeseis/morethansix(citam-se6autoresseguidosdeetal).1.RoseME,HuerbinMB,MelickJ,MarionDW,PalmerAM,SchidingJK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acidconcentrations after cortical contusion injury. Brain Res.2002;935(1-2):40-6.

Tese/Thesis:

Tannouri AJR. Campanha de prevenção do AVC: doença carotídeaextracerebral na população da grande Florianópolis. [Tese].Florianópolis:UniversidadeFederaldeSantaCatarina;2005.

ArtigodeperiódiconaInternet/JournalarticleontheIntenet

DunneN,StratfordJ,JonesL,SohampalJ,RobertsonR,BoothMI,etal.Anatomicalfailurefollowinglaparoscopicantirefluxsurgery;doesitreallymatter?AnnRCollSurgEngl[Internet].2010[citado2012Fev2 2 ] ; 9 2 : 1 3 1 - 5 . D i s p o n í v e l e m :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3025249/pdf/rcse9202-131.pdf

ArtigocomDigitalobjectIdentifier(DOI):

ZhangM,HolmanCD,PriceSD,SanfilippoFM,PreenDB,BulsaraMK.Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drugreactions inolderadults:retrospectivecohortstudy.BMJ.2009Jan7;338:a2752.doi:10.1136/bmj.a2752.

1Professor, Laboratório de Anatomia,

Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio (CEUNSP), Itu, São Paulo, Brasil.

2Professor Doutor, Faculdade de

Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.

3Estudantes de Fisioterapia, Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio (CEUNSP), Itu, São Paulo, Brasil.

4Pós Graduando e Iniciação Científica,

Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.

5Professor Doutor, Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP), São Paulo, São Paulo, Brasil.

6 P r o f e s s o r a D o u t o r a , P h D ,

Departamento de Anatomia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência:Marcelo Rodrigues da Cunha. Faculdade de Medicina de Jundiaí, Rua Francisco Telles, 250, CEP 13.202-550, Vila Arens, Jundiaí/SP. Telefone 5511-45871095, e-mail: [email protected]

Não há conflitos de interesse. Todos os direitos editoriais adquiridos.

Artigo recebido em: 30 de Junho de 2014. Artigo aceito em: 03 de Outubro de 2014.

RESUMO

As síndromes neurocompressivas do membro superior são comuns na clínica médica e entre as causas estão os fatores t raumáticos e ocupacionais . Como resultado, o nervo perde sua mobilidade ao longo do seu canal neural devido à formação de tecido fibroso, provocando dores crônicas, parestesia e paresia. Há diversas formas de diagnosticar essas neuropatias, entre elas, os testes de tensão neural. Esta pesquisa avaliou a morfologia e a topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior usadas na sua avaliação clínica. Utilizou-se 11 cadáveres com os membros superiores direitos dissecados. Avaliou-se o comportamento do nervo ulnar e sua relação com estruturas ósseas adjacentes em três diferentes posições do membro superior. Os resultados mostraram que não houve variação anatômica do nervo u lna r. O a longamen to máx imo e compressão do nervo ulnar ocorreu durante a passagem pelo túnel cubital, adjacente ao epicôndilo medial, durante a flexão de cotovelo. Não houve diferença significativa para as distâncias do nervo em relação aos acidentes ósseos adjacentes, nas posições estudadas. Conclui-se que o estiramento do nervo ulnar foi mais acentuado na posição de abdução do ombro, flexão de cotovelo e extensão de punho e dedos. Esta posição é a

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Perspectivas Médicas, 25(3): 5-12, set./dez. 2014. DOI: 10.6006/perspectmed.20140301.3433256748

ARTIGO ORIGINAL

Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior utilizadas na avaliação clínica.

Topography of ulnar nerve in different positions of the upper limb used in the clinical evaluation.

Palavras-chave: Nervo Ulnar; Neuropatias Ulnares; Topografia Médica. Key words: Ulnar Nerve; Ulnar Neuropathies; Topography, Medical.

1,2,Marcelo Rodrigues da Cunha3Jamile Caroline Garbuglio Araujo

3Bruna Portes1Amilton Iatecola

4Erivelto Luís Chacon4,Ewerton Alexandre Galdeano

5Ricardo Noboro Isayama6Evanisi Teresa Palomari

melhor a ser aplicada nos testes de avaliação das neuropatias do nervo ulnar.

ABSTRACT

The neurocompression syndromes of the upper limb are common in medical clinic and among the causes are traumatic and occupational factors. As result, the nerve loses the mobility along its neural canal due the formation of fibrous tissue, causing chronic pain, paresthesia, and paresis. There are several ways to diagnose these neuropathies, including neural tension tests. This research evaluated the stress and the topography of the ulnar nerve at different positions of the upper limb used in its clinical evaluation. Eleven cadavers with right upper limbs dissected were used. It was evaluated the behavior of the ulnar nerve and its relationship to adjacent bone structures in three different positions of the upper limb. The results show that it did not have any anatomical variation of the ulnar nerve. The maximum elongation and compression of the ulnar nerve occurred during the passage through the cubital tunnel adjacent to the medial epicondyle during elbow flexion. There was no significant difference in the distances of the nerve in relation to the adjacent bone accidents in the positions studied. In conclusion, the tension of ulnar nerve was more pronounced in the position of the shoulder abduction, elbow flexion and extension of the wrist and fingers. This position is the best one to be applied in the assessment tests of neuropathies ulnar nerve.

INTRODUÇÃO

As lesões nervosas periféricas estão relacionadas a t raumas, s índromes neurocompressivas, posturas e movimentos n ã o f i s i o l ó g i c o s q u e p r o v o c a m o est i ramento do nervo além da sua

capacidade elástica de acomodação durante 1os movimentos exacerbados dos membros .

Os nervos periféricos apresentam mobilidade em relação aos seus tecidos conectivos adjacentes, ao longo do seu trajeto anatômico pelo canal neural e suas interfaces, que são os locais de relação dos

2mesmos com os tecidos moles e ósseos . Entretanto, a diminuição da capacidade de des l izamento do nervo durante os movimentos dos membros pode aumentar a tensão neural, predispondo às síndromes neurais periféricas acompanhadas de fibrose

3,4e isquemia do nervo . Entre os nervos do membro superior mais acometidos estão o mediano, radial e ulnar.

Pelo fato de ser frequentemente lesado nas neuropatias do membro superior, o nervo mediano tem sido alvo de várias pesquisas, a fim de verificar as diversas doenças e respectivos tratamentos que o

5envolvem . Por outro lado, há estudos mostrando que a lesão do nervo ulnar tem 71% menos chance de recuperação, comparada ao mesmo tipo de lesão ocorrida

6,7sobre o nervo mediano , o que justifica um estudo mais detalhado sobre a fisiopatologia das neuropatias do nervo ulnar.

O nervo ulnar em seu trajeto pelo membro superior pode sofrer compressão em vários níveis, sendo o cotovelo o local mais frequente. A síndrome do túnel cubital, como é denominada essa alteração, é a segunda neuropatia compressiva mais comum do membro superior, após a síndrome do túnel do carpo, que afeta o

8,9nervo mediano . A etiologia das neuropatias do nervo ulnar inclui: fraturas-luxações do cotovelo, anomalias congênitas, alterações metabólicas, osteoartrite e estresse valgo

9,10crônica, entre outras . O quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia, déficit sensorial de caráter intermitente no território do nervo ulnar, que se acentuam com a

7,9abdução do ombro e flexão do cotovelo . 11

McGowan classificou a lesão do nervo

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Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior... - Marcelo Rodrigues da Cunha e cols.


Foram utilizados 11 cadáveres adultos formolizados pertencentes ao Laboratório de Anatomia do Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio (CEUNSP) e da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Todo o projeto foi realizado de acordo com as normas de cada Instituição e com deferimento dos responsáveis.

Avaliou-se a topografia e morfometria do nervo ulnar por meio do paquímetro Mitutoyo® de precisão 0,05 mm e do goniômetro Carci®, para a padronização da amplitude de movimento das articulações do membro superior direito nas posições adotadas nesta pesquisa, conforme detalha-se a seguir:

1. Posição anatômica (P1); 2. Abdução de ombro (90º), flexão de

cotovelo (90º) e punho neutro (P2);3. Abdução de ombro (90º), flexão de

cotovelo (90º) e extensão de punho e IV/V dedos (60º) (P3);

Para cada posição acima foram realizadas as seguintes medidas:

A. Comprimento do nervo ulnar desde a sua origem no fascículo medial do plexo braquial até a passagem pelo túnel de Guyon no punho.

B. Distância entre o ponto médio da clavícula e a origem do nervo ulnar;

C. Distância entre o processo coracoide da escápula e a origem do nervo ulnar;

D. Distância entre o epicôndilo medial do úmero e a origem do nervo ulnar;

E. Distância entre o processo estiloide da ulna e a origem do nervo ulnar.

RESULTADOS

ANÁLISE ANATÔMICA Não houve variação anatômica do canal

neural e da morfologia do nervo ulnar nos membros superiores dos cadáveres utilizados nesta pesquisa. Assim, o nervo ulnar, comumente, originou-se no fascículo medial do plexo braquial, seguindo pelo

ulnar em 3 graus: grau I, apenas alteração sensorial; grau II, hipotonia; grau III, paresia

9e atrofia muscular .

O tratamento das neuropatias do nervo ulnar consiste em vários métodos de

12descompressão cirúrgica . Nas avaliações e tratamento conservador, é utilizado o teste de provocação de tensão neural, que por sua vez, como método de diagnóstico, utiliza-se de manobras irritativas no tecido nervoso para avaliar a presença de restrição biomecânica do nervo dentro do seu canal

13,14neural . O teste de tensão neural também pode ser aplicado na identificação de diversas doenças e respectivos tratamentos, como no caso das neuropatias hansênicas, que têm o nervo ulnar como o mais

15comprometido do membro superior . Quando empregados como método terapêutico, os testes em forma de mobilizações neurais, têm a finalidade de reduzir o estiramento neural, melhorando a neurodinâmica e o fluxo axoplasmático, o que proporciona a homeostasia dos tecidos

15-17nervosos . Os testes neurais baseiam-se na utilização de diferentes posições dos m e m b r o s q u e p o s s a m l e v a r a u m a l o n g a m e n t o m á x i m o d o s n e r v o s periféricos, gerando um estiramento neural e, consequentemente, reproduzindo os sintomas clínicos decorrentes de uma

14neuropraxia .

OBJETIVO

Avaliar o posicionamento, a morfologia do nervo ulnar ao longo do seu canal neural em diferentes posições do membro superior de cadáveres e fornecer dados métricos da projeção do nervo ulnar em relação a acidentes ósseos adjacentes, com a finalidade de auxiliar o clínico durante o diagnóstico e tratamento das neuropatias do nervo ulnar.

MATERIAL E MÉTODOS

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Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior... - Marcelo Rodrigues da Cunha e cols.


sulco bicipital medial, localizado entre a porção curta do músculo bíceps braquial e porção medial do tríceps braquial do braço. No cotovelo, trafegou pelo túnel cubital, delimitado pela região posterior do epicôndilo medial do úmero, sulco do nervo ulnar do úmero, olécrano da ulna e ligamento colateral medial da articulação do cotovelo. No antebraço, localizou-se entre os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos, tornando-o mais superficial na região do punho e do túnel de Guyon, ramificando-se em nervos digitais para o IV e V dedos. Na posição P1 do membro superior, o nervo ulnar apresentou-se relaxado ao longo do seu canal neural no

braço e antebraço. Na posição P2, ocorreu o estiramento do nervo ulnar no braço devido ao movimento de abdução de ombro. No antebraço, a posição do nervo ulnar manteve-se normal, semelhante à posição neutra do membro superior. Na posição P3, notou-se o nervo ulnar (indicado pelas setas na Figura 1) em alongamento máximo no braço, cotovelo e antebraço, devido aos movimentos de abdução de ombro, flexão do cotovelo e extensão de punho e dedos. Ainda nesta posição, observou-se também, maior tensionamento do nervo ulnar ao contornar o epicôndilo medial do úmero pelo túnel cubital (Figura 1).

8Topografia do nervo ulnar em diferentes posições do membro superior... - Marcelo Rodrigues da Cunha e cols.

Figura 1: Imagens do antebraço (A) e braço (B) nas 3 posições adotadas (P1, P2, P3) nesta pesquisa. Note o nervo ulnar (seta) em maior tensão e atrito com o túnel cubital (TC) nas posições P2 e P3. Indicados: músculo bíceps branquial (BB), músculo tríceps braquial (TP), músculo flexor ulnar do carpo (FUC), cotovelo ( C), Punho (P).


ANÁLISE MORFOMÉTRICAOs valores métricos em centímetros do

comprimento do nervo ulnar (A) nas posições P1, P2 e P3 foram 47.05±2.04; 53.17±2.83; 54.92±2.36, respectivamente. Apesar do comprimento do nervo e, consequentemente, seu estiramento ter sido aumentado na posição P3, os valores não foram significativamente diferentes quando comparados entre as posições adotadas (p<0,05). O mesmo resultado estatístico também foi observado ao avaliar os valores encontrados em relação à distância do nervo ulnar com os acidentes ósseos de referência, como terço médio da clavícula (B), processo coracoide da escápula (C), epicôndilo medial do úmero (D) e processo estiloide da ulna (E), nas 3 posições adotadas (P1, P2, P3) (Figura 2).

DISCUSSÃO

Kenneally et al.18, ao examinarem a localização dos nervos em relação aos eixos articulares de movimento, sugeriram que deveria ser possível desenvolver técnicas que selet ivamente os es tressassem individualmente. Posteriormente, essas

16técnicas foram aprimoradas por Buttler e 1 9

E l v e y , q u e a p ó s e s t u d a r a

neurobiomecânica do plexo braquial, elaborou manobras de tensionamento para cada nervo e que foi adotado por vários clínicos e pesquisas sobre o assunto. Para o nervo ulnar, ficou padronizado com o paciente em posição supina, punho estendido, antebraço supinado e fletido, depressão da cintura escapular e abdução

15,16com rotação lateral de ombro .

20Macnicol estudou a biomecância do nervo ulnar no cotovelo em 40 cadáveres frescos e notou o deslocamento deste nervo durante a flexão do cotovelo. Além disso, observou o aumento da pressão do nervo ulnar contra as interfaces representadas pelo sulco do nervo ulnar do úmero e túnel de Guyon do hâmulo do hamato do carpo, principalmente quando associava a flexão completa do cotovelo com a abdução do

21braço. Byl et al. aplicaram o teste de tensão do nervo ulnar em quatro cadáveres, utilizando posições do membro superior em abdução do ombro, usadas por médicos para avaliar a disfunção nervosa periférica. Para isto, utilizaram o medidor Microstrain® para quantificar a tensão do nervo ulnar. Nos resultados, o teste de estiramento do nervo ulnar provocou uma tensão máxima de 2,1%, com o maior aumento obtido na abdução do ombro (0,9%). Resultados semelhantes foram observados nesta pesquisa quando comparado com a posição P2, que causou tensionamento do nervo ulnar em relação a P1, devido à abdução e rotação lateral do ombro. Em adição, foi possível notar maior estiramento do nervo ulnar em P3, devido à associação dos movimentos de extensão de punho e dedos. E s t e s r e s u l t a d o s n o s c a d á v e r e s proporcionam um suporte clínico para a utilização de sequências de posicionamento do membro superior para induzir o estiramento do nervo ulnar durante a avaliação de pacientes com neuropatias.

Novak et al. 22 avaliou em 11 cadáveres, a dinâmica da passagem do nervo ulnar no


Figura 2: Morfometria das medidas da distância do nervo ulnar em relação a clavícula (B), processo coracóide da escápula ( C), epicôndilo medial do úmero (D), processo estilóide da ulna (E) nas 3 posições do membro superior adotadas nesta pesquisa.


cotovelo durante os movimentos do antebraço. Para isto, os pesquisadores colocaram clipes de metal sobre o nervo ulnar em três locais: adjacente ao epicôndilo medial (ponto A), três centímetros proximal ao epicôndilo (ponto B) e 14 cm proximal ao epicôndilo (ponto C). Nos resultados notaram que na flexão do cotovelo, não havia nenhum movimento do nervo ulnar no ponto A, ao contrário do observado nos pontos B e C, demonstrando maior alongamento do nervo nessas últimas referências.

O conhecimento dos locais de maior estiramento e compressão nervosa é importante para o cirurgião, para que sejam evitadas complicações pós-operatórias das cirurgias de descompressão nervosa periférica. Diante disto, notou-se nesta pesquisa que o alongamento máximo e compressão do nervo ulnar ocorreram durante a sua passagem pelo túnel cubital. Isto sugere a maior probabilidade de neuropatias do nervo ulnar nesta região topográfica, devido ao maior atrito com estruturas adjacentes no túnel cubital e que pode aumentar ou diminuir dependendo do movimento de flexão ou extensão do cotovelo. Esses dados suportam os achados de Karatas et al.23, ao observarem espessamentos fibrosos sobre o nervo ulnar na região do túnel cubital de 12 cadáveres. Em adição, esses pesquisadores associaram esta compressão com a predisposição da síndrome do túnel cubital.

Nesta pesquisa também se mensurou a distância do nervo ulnar em relação a algumas saliências ósseas adjacentes palpáveis do membro superior. Dessa forma, notou-se que os valores encontrados em P1, P2 e P3 do nervo ulnar, quanto à sua distância em relação às saliências ósseas, não apresentaram diferença significativa. Resultados semelhantes foram descritos por Pettian et al.5 porém estudando a topografia do nervo mediano em cadáveres. Em

comum, os dados métricos da relação dos nervos com estruturas ósseas adjacentes, apesar de indiferentes nas posições específicas do membro superior, contribuem para melhor identificação destes na superfície corpórea durante a avaliação e o tratamento conservador ou cirúrgico das neuropatias.

De acordo com Poujadeet al.24, várias técnicas para o tratamento cirúrgico da compressão do nervo ulnar no túnel cubital foram descritos e cada procedimento pode ser adaptado de acordo com os locais de compressão do nervo. Assim, esses pesquisadores mostraram em cadáveres, a viabilidade de uma liberação cirúrgica percutânea, guiada por ultrassom, para descompressão do nervo ulnar. Demonstrou também a necessidade do conhecimento das estruturas anatômicas adjacentes ao canal de passagem do nervo ulnar durante as técnicas cirúrgicas, bem como o entendimento das lesões nervosas, reforçando ainda mais a importância dos estudos recentes em cadáveres sobre a morfologia detalhada

25-26deste nervo e suas ramificações . Além disso, a síndrome do túnel cubital é a segunda neuropatia mais comum de

27compressão nervosa .

CONCLUSÃO

O nervo ulnar tem importantes relações topográficas com estruturas ósseas adjacentes e a sua passagem mais tensa e com atrito no túnel cubital pode predispor a síndromes neurocompressivas nesta região topográfica. Além disso, os movimentos que provocam maior estiramento do nervo ulnar são a abdução do ombro, flexão de cotovelo e extensão de punho e do IV e V dedos, podendo ser considerada como referência para algumas técnicas de diagnóstico e tratamento das neuropatias do nervo ulnar.



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13


ARTIGO ORIGINAL

suplementação com antioxidantes. Os fármacos, administrados isoladamente ou em associação, foram capazes de atenuar a mionecrose nos músculos distróficos STN e TA, observada por diminuição significativa de fibras EBD-positivas e de fibras com núcleo centralizado, com concomitante aumento de fibras com núcleos periféricos. No músculo DIA, houve uma tendência de redução da mionecrose, porém esta não foi significativa. Usando o diâmetro mínimo Feret ' s , um parâmetro geométr ico, observou-se que o tamanho da secção transversal das fibras era semelhante nos músculos DIA, STN e TA distróficos tratados e não tratados, com exceção para o músculo DIA do grupo mdx ND, o qual apresentou aumento no diâmetro da fibra. Estes resultados fornecem evidências que NAC e DFX administrados isoladamente ou em combinação promove diminuição da mionecrose das f ib ras muscula res distróficas e, assim, suporta investigações sobre a suplementação com antioxidantes como uma potencial terapia para as distrofinopatias.

ABSTRACT

T h i s A u t h o r s m a d e u s e o f histopathological procedures to reveal the effect of N-acetylcysteine (NAC) and D e f e r o x a m i n e ( D F X ) a n t i o x i d a n t supplementation on dystrophic muscle fibers of mdx mice, the widely used animal model of Duchenne muscular dystrophy

1Departamento de Biologia Estrutural e

Func iona l , I n s t i t u to de B io log ia , Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, Brazil.

Correspondence to: Elaine Minatel, Departamento de

Biologia Estrutural e Funcional, Instituto de Biologia, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, SP - 13083-970, Brazil. Fax: 55-19-3521-6185. e-mail: [email protected] Phone: +55-19-3521-6660

Not exist references about interest conflicts. All rights reserved.

Manuscript received: 19 de Agosto de 2014. Manuscript accepted: 06 de Outubro de 2014.

RESUMO

Os Autores utilizaram procedimentos histopatológicos para revelar o efeito da suplementação com os antioxidantes n-acetilcisteina e deferoxamina em fibras musculares distróficas de camundongos mdx, modelo experimental da Distrofia M u s c u l a r d e D u c h e n n e e ( D M D ) amplamente utilizado. O objetivo do estudo foi determinar alterações histopatológicas n o s m ú s c u l o s d i a f r a g m a ( D I A ) , esternomastoide (STN) e tibial anterior (TA) de camundongos mdx após 14 dias de

Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes.

Histological assessment of mdx mice treated with antioxidant supplementation.

Palavras-chave: Antioxidantes; Deferoxamina; Sistema Musculoesquelético; Camundongos Endogâmicos mdx. Key words: Antioxidants; Deferoxamine; Musculoskeletal System; Mice, Inbred mdx.

1Luis Henrique Rapucci Moraes1Aline Barbosa Macedo

1Tulio de Almeida Hermes1Rafael Ramos de Burgos

1Fernanda dos Santos Rapucci Moraes1Elaine Minatel

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side effects that limit their long-term use4. The mdx mouse also lacks dystrophin and is the most widely used animal model of DMD.

T h e s p o n t a n e o u s m y o p a t h y i s characterized by a pathological changes including muscle fibers with central nuclei, size variation, splitting, inflammatory infiltrate, necrosis, and elevated serum creatine kinase (CK) levels5,6. It has been reported that oxidative stress is involved in the pathophysiology of dystrophic muscles7. This is consistent with the hypothesis based on the similarities between the pathology in the dystrophies and the pathology of muscle exposed to oxidative stress in vitamin E deficiency8. The existence of a hyperoxidative status in dystrophic patients7and mdx mice9, suggest that antioxidant therapy may have b eneficial effects in this disease.

R e c e n t l y r e p o r t s s h o w e d t h a t antioxidants, as N-acetylcysteine (NAC) and ascorbic acid, protected dystrophic muscles of mdx mice against degeneration and inflammation10-12. A number of studies reported that the effect of NAC in combination with Deferoxamine (DFX), an iron chelator, is superior to NAC used alone in oxidative stress and inflammatory diseases13-15.

We hypothesized that in vivo treatment with NAC plus DFX may have beneficial effects on muscle morphology in mdx mice by reducing oxidative stress.

AIM

In the present study were examined histopathological observations in the diaphragm (DIA), sternomastoid muscle (STN) and tibialis anterior (TA) of untreated 28 week-old mdx mice, compared with 28 week-old counterparts supplemented with the antioxidants NAC and DFX, separately and in combination, for 14 days.

(DMD). The aim of the study was to determine the histopathological changes in the diaphragm (DIA), sternomastoid (STN) and tibialis anterior (TA) muscles of mdx mice following a 14 day trial with antioxidant supplementation. The two drugs, administered alone or together, were able to attenuate myonecrosis in dystrophic STN and TA muscles, as they showed a significant decrease in EBD-positive fibers and central nucleated fibers, with a concomitant increase in fibers with peripheral nuclei. In the DIA muscle, there was a trend toward a reduction in myonecrosis, but this was not statistically significant. By using minimal Feret's diameter, a geometrical parameter, it was observed that the fiber cross-sectional size was similar in untreated and treated dystrophic DIA, STN and TA muscles, except for the ND-treated DIA muscle, which showed a high increase in fiber diameter. These results provide evidence that NAC and DFX alone or in combination, resulted in a decrease in the myonecrosis of dystrophic fibers and thus support further i n v e s t i g a t i o n s o n a n t i o x i d a n t supplementation as a potential therapy for dystrophinopathies.

INTRODUCTION

Duchenne muscular dystrophy (DMD), the second most common genetic disease in humans, is a lethal disorder characterized by lack of protein dystrophin. The main symptom of DMD is a progressive muscle degeneration of striated muscles. Muscle weakness progresses, leaving patients wheelchair-bound by their teens, with death occurring in their twenties owing to respiratory and cardiovascular failure1. Currently, corticosteroids are main drugs used to improve and prolong the life of dystrophic patients2,3, but have numerous

Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes. - Luis Henrique Rapucci Moraes e cols.


The DIA, STN and TA muscles were dissected out, snap frozen in isopentane, cooled in liquid nitrogen, and stored at -70°C. Cryostat cross-sections (7 µm thick) were incubated in ice-cold acetone for 10 min at 20°C, washed 3 times for 10 min in PBS, and mounted in DABCO (fluorescence mounting medium; Sigma). EBD emits a bright red color when analyzed under a fluorescence microscope. The number of EBD-positive muscle fibers was determined in all sections with a hand counter, and the fibers were photographed with a Nikon fluorescence microscope connected to a Hamamatsu video camera. The number of EBD-positive muscle fibers is expressed as the percentage of the total number of muscle fibers counted in each section.

HISTOPATHOLOGICAL ANALYSIS

Cryostat cross-sections of the DIA, STN and TA muscles of 5 animals per group were stained with hematoxylin/eosin. Slides were examined under a Nikon Eclipse E400 microscope connected to a personal computer and a video camera (Nikon Express Series).

Nonoverlapping images of the entire cross-section were taken and tiled together using the ImagePro-Express software (Media Cybernetic, Silver Spring, MD, USA). The number of central nucleated fibers and fibers with peripheral nuclei, expressed as a percentage of the total number of fibers, was determined in each cross-section (4-5 sections per muscle).

DETERMINATION OF CROSS-SECTIONAL SIZE

A histopathological hallmark of the dystrophic muscle is the variation in muscle fiber cross-sectional size as a result of different stages of muscle regeneration5.

For the correlation of fiber size with potential effect antioxidant treatment, the minimal Feret's diameter, defined as the

MATERIAL AND METHODS

A N I M A L S A N D D R U G ADMINISTRATION

M d x m i c e ( C 5 7 B L / 1 0 -Dmdmdx/PasUnib) (14 days old) received daily intraperitoneal injections of NAC (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, MO), DFX (Sigma-Aldrich, Inc., St. Louis, MO) or NAC in combination with DFX at a dose of 150 mg/kg body weight diluted in 0.1 ml saline, or only saline for 14 days. C57BL/10 mice (C57BL/10ScCr/PasUnib) were used to control. The animal experiments were performed in accordance with the guidelines of the Brazilian College for Animal Experimentation (COBEA; process #2128-1).

EVANS BLUE DYE STAINING

For morphological visualization and quantification of muscle fiber damage, Control mice (C57BL/10), mdx mice (saline-treated), mdxND mice (NAC+DFX-treated), mdxN mice (NAC-treated) and mdxD mice (DFX-treated) of 5 animals per group were injected with Evans blue dye (EBD; Sigma, St. Louis, MO). EBD is a sensitive and early marker of myofiber damage and is widely used to study cellular membrane permeability16-18.

The animals received an intraperitoneal injection of 1% EBD in phosphate-buffered saline (PBS; 0.15 M NaCl, 10 mM phosphate buffer, pH 7.4) at a dose of 100 µl/10 g body weight. The mice were visually examined for dye uptake. Discoloration of all animals was observed within 1-2 h after intraperitoneal injection of EBD. Successful injection of the dye was indicated by a blue color of the ears and paws. Twelve hours later, the mice were anesthetized with a mixture of ketamine hydrochloride (130 mg/kg, Francotar, Virbac, Brazil) and xylazine hydrochloride (6.8 mg/kg, 2% Virbaxil, Virbac, Brazil).

15Avaliação histológica de camundongos mdx tratados com suplementação de antioxidantes. - Luis Henrique Rapucci Moraes e cols.


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minimum distance of parallel tangents at opposing borders of the muscle fiber19, was calculated for at least 200 fibers of each muscle using the Image-Pro Express software (Media Cybernetics). All counts and measurements were done by a blinded observer.

STATISTICAL ANALYSIS

All data are expressed as mean ± standard deviation (SD). Statistical analysis for direct comparison between means of two groups was performed by the Student t-test and ANOVA was used for multiple statistical comparisons between groups. P≤0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

The histological appearance of control muscles (C57BL/10 mice) and mdx mice is shown in Figure 1. In the control mice, muscle fibers were round or roughly polygonal with rounded angles. In the cross sections, their nuclei were always found in a peripheral location directly under the sarcolemma. Muscle fibers had a relatively uniform diameter and no degenerating myofibers were observed (Figure 1A).

Dystrophic muscles displayed evidence of myopathy, showing central nucleation indicative of muscle fiber regeneration (Figure 1B). At the age studied (28 days), about 9.2%, 35% and 43.2% of the dystrophic (mdxS group) DIA, STN and TA fibers respectively were centrally nucleated (Figure1C). NAC, DFX and NAC+DFX treatments caused a significant decrease in central nucleated fibers, with a concomitant increase in fibers with peripheral nuclei, in STN and TA muscles studied (Figure 1C and D).

There was a reduction of central nucleated fibers in the treated-DIA-muscles accompanied by an increase in fibers with peripheral nuclei, but this change was not significant (Figure 1C and D). EBD-positive

fibers were only seen in groups or were isolated in mdx mice (Figure 2A and B). In saline-treated mdx mice, the largest number of EBD-positive fibers was observed in the STN muscle compared to DIA and TA muscles (Figure 2C). NAC, DFX and NAC+DFX treatments caused a decrease in EBD staining in the DIA, STN and TA muscles, but this reduction was only significant in the STN and TA muscles (Figure 2C). Dystrophin-deficient DIA, STN and TA muscles showed an increase in myofiber size (Figure 3A,B and C).

The fiber cross-sectional size was similar in untreated and treated dystrophic DIA, STN and TA muscles, except for the ND-treated DIA muscle, which showed a high increase in fiber diameter (Figure 3A).

Figure 1: Histological appearance in Sterno mastoid muscle of Ctrl mice (A) and mdx mice (B). In (A), arrowheads indicate fibers with peripheral nuclei. In (B), central nucleated fibers are shown by the arrows. Graphs showing quantification of fibers with centrally located nuclei ( C) and peripheral nuclei (D) in the diaphragm (DIA), sternomastoid (STN) and tibialis anterior (TA) muscles of the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx), N-acetylcysteine plus de feroxime-treated mdx (mdx ND), N-acetylcysteine-treated mdx (mdx N) and deferoxamine-treated mdx (mdx D) mice. Values are expressed as the percentage of the total number of fibers in DIA, STN and

a bTA muscles (n=5, p< 0.05 versus Ctrl; p< 0.05 versus mdx). Scale bar: 50 µm: Error bars, SD.



Figure 3: Cross-sections of the tibialis anterior (TA) muscle of Ctrl mice (A) and mdx mice (B). The size of the muscle fibers was determined on a cross-section using the minimal Feret’s (arrows). In ( C) graphs showing quantification of diameter fiber in the diaphragm (DIA), sternomastoid (STN) and tibialis anterior (TA) muscles of the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx), N-acetylcysteine plus Deferoxime-treated mdx (mdx ND), N-acetylcysteine-treated mdx (mdx N) and deferoxamine-treated mdx (mdx

aD) mice. All values are expressed as mean ± SD (n=, p< b0.05 versus all groups; p< 0.05 versus mdx). Scale bar: 50

µm.

DISCUSSION

The purpose of this study was to analyze whether the treatment with NAC plus DFX may have beneficial effects on muscle morphology in mdx mice. To evaluate histopathological changes in DIA, STN and TA muscles of mdx mice we assessed

centralized nuclei, EBD-positive fibers and the variability of fiber sizes parameters. Taken together, these parameters describe well the degeneration/regeneration process of skeletal muscle seen reliably in dystrophic mice20.

The histopathological results of untreated mdx mice the present study are in agreement with other studies, which address there is an abrupt onset of skeletal muscle necrosis around 21 days of age in hind limb that stimulates muscle regeneration21. Our results showed a distinct lower number of nuclei in the central position and the EBD-positive fibers in DIA muscle compared to samples from the STN and TA muscles.

According to the literature, the TA typically first manifests muscle necrosis from 21 days after birth22,23. Similarly the first signs of muscle degeneration-regeneration were observed by 14-21 days in dystrophic STN muscle24. However, at early stages the pathology of the DIA is mild and different to the severe acute onset in limb muscles at least up to 30 days23. In treated mdx mice, the TA and STN muscles showed a decrease in permeability to EBD, with a concomitant increase in the percentage of fibers with peripheral nuclei, evidence that less myonecrosis occurred. In addition, the reduction in the percentage of central nucleated fibers further supports the lack of muscle degeneration.

In the DIA there were no significant differences in morphological parameters analyzed between treated and untreated dystrophic muscles, possibly due to the low level of active degeneration in this muscle. These findings imply that the NAC, DFX or NAC plus DFX treatment has a protective effect on myofiber breakdown in limb (TA) and axial (STN) muscles of young mdx mice, which further supports its action on prevention of muscle degeneration. Another data analyzed in our experiments was the fiber cross-sectional size. It was verified an increase in the diameter of dystrophic muscle fibers. This phenomenon was also

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Figure 2: EBD-positive myo fibers (arrow) indicate sarcolemmal leakage in diaphragm muscle fibers of Ctrl mice (A) and mdx mice (B). In ( C) graphs showing quantification of EBD-positive myofibers in the diaphragm (DIA), sternoma stoid (STN) and tibialis anterior (TA) muscles of the C57BL/10 (Ctrl), mdx (mdx), N-acetylcysteine plus Deferoxime-treated mdx (mdx ND), N-acetylcysteine-treated mdx (mdx N) and deferoxamine-treated mdx (mdx D) mice. Values arte expressed as the percentage of the total number of fibers in

a bDIA, STN and TA muscles (n=5, p< 0.05 versus Ctrl; p< 0.05 versus mdx). Scale bar: 50 µm: Error bars, SD.


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observed in patients with DMD and in other dystrophinopathic animal models25.

An interesting finding was observed in DIA muscle of mdx ND group. The use of NAC plus DFX promoted a high increase in the fiber diameter. Muscle hypertrophy is found in most muscles in the mdx mice between 10 and 40 weeks of age and functionally compensates, in part, for the lack of dystrophin26,27.

The mechanism of fiber hypertrophy with NAC plus DFX in dystrophic DIA muscle is unclear, but it could be related to insulin like growth factor-1 (IGF-1). Several studies showed that the high IGF-1 levels cause significant muscle hypertrophy28-30. Considering that the oxidative stress inhibits IGF-1 induction31, it seems reasonable to assume that NAC plus DFX may indirectly stimulates the expression of this factor by to reduce oxidative damage in mdx mice. Several studies have indicated that the use of an antioxidant in combination to an iron chelator is superior to its isolate use in several different animal models of inf lammatory and oxidat ive s t ress diseases13-15.

We here demonstrated that NAC and DFX administered alone or together showed similar results. The reasons for this could be related to differences in the parameters analyzed and the pharmacologic dose utilized. In conclusion, the present study demonstrated that NAC, DFX or NAC plus DFX significantly attenuated myonecrosis in muscles of mdx mice. Although NAC and DFX are drugs approved for use in humans diseases32,33, care must be taken when extrapolating data from mice to humans due to differences in the metabolic rate, duration of treatment and in the progression of disease. Nonetheless, these results support further investigations of antioxidant supplementation as a complementary therapy for dystrophinopathies.

A C K N O W L E D G E M E N T S A N D SUPPORT:

This work was supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, grants 08/50731-3, 11/02474-4) L.H.R.M. was the recipient of a FAPESP (grant 10/01087-4) fellowship. A.B.M. and T.A.H. are the recipient of a CAPES fellowship.

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21


ARTIGO ORIGINAL

¹ Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas, São Paulo, Brasil

² Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo, São Paulo, Brasil

³ G r u p o d e P e s q u i s a e m Nanoneurobiofísica (GNN), Departamento de Física, Química e Matemática (DFQM), Universidade Federal de São Carlos – UFSCar – Campus de Sorocaba, São Paulo, Brasil

4 Faculdade de Medicina de Jundiaí –

FMJ – Jundiaí, São Paulo, Brasil

Endereço para Correspondência: Gustavo Ferreira Simões - Laboratório

de Regeneração Nervosa, Instituto de Biologia, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Rua Monteiro Lobato, 255, CEP: 13083-970, Campinas, SP, Brasil. Tel.: +55 19 3521-6646 e-mail: [email protected]

Suporte para a pesquisa: Este trabalho teve auxílio financeiro da

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES - Programa Nacional de Pós-Doutorado C A P E S / P N P D , P r o j e t o n ú m e r o : 23038006985201116) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Proc. 471632/2012-0).

Não há conflitos de interesse.Todos os direitos editoriais adquiridos.

Artigo recebido em: 02 de Agosto de 2014. Artigo aceito em: 12 de Outubro de 2014.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A esclerose múltipla é uma doença au to imune de cará te r progressivo no SNC (Sistema Nervoso C e n t r a l ) . O m o d e l o d e E A E (Encefalomielite Autoimune Experimental) é capaz de reproduzir a patogenicidade da esclerose múltipla associada à resposta i m u n i t á r i a . O s l i n f ó c i t o s T encefalitogênicos têm papel importante na esclerose múltipla e tem-se tentado modular essas células através de estratégias terapêuticas. A pregabalina é um fármaco análogo ao ácido gama-aminobutírico (GABA) que atua como anticonvulsivante, o qual reduz a liberação de noradrenalina e glutamato, bem como tem a capacidade de modular a transmissão sináptica excitatória e promover efeitos antiapoptóticos e anti-inflamatórios. OBJETIVOS: Analisar morfologicamente, in vitro, a neuroproteção promovida pela pregabalina em culturas de células neuronais com meio condicionado contendo linfócitos T encefalitogênicos. MÉTODOS: Camundongos C57BL/6 fêmeas de seis semanas de idade foram induzidos para EAE. Decorridos dez dias da

Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatóriade linfócitos T encefalitogênicos.

Pregabalin protects neurons of pro-inflammatory action of the T lymphocytes encephalitogenic.

Palavras-chave: Encefalomielite Autoimune Experimental; Sistema Nervoso Central; Técnicas de Cultura de Células; Pregabalina. Key words: Encephalomyelitis, Autoimmune, Experimental; Central Nervous System; Cell Culture Techniques; Pregabalin.

Gustavo Ferreira Simões¹,²,³Rodrigo Fabrizzio Inácio¹

Giuliano Roberto Gonçalves¹4Taize Machado Augusto

Rodolfo Thomé¹Liana Verinaud¹

Alexandre Leite Rodrigues de Oiveira¹Fábio Lima Leite³

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indução de EAE, os animais foram mortos e os baços coletados assepticamente para o preparo de suspensões celulares, as quais foram enriquecidas em linfócitos T. Os sobrenadantes das culturas foram coletados e utilizados para o preparo de meio c o n d i c i o n a d o d e l i n f ó c i t o s T encefalitogênicos. Células Neuro2A foram cultivadas e, posteriormente, foram tratadas com meio condicionado contendo os linfócitos T encefalitogênicos e pregabalina sendo posteriormente processadas para imunocitoquímica (anti-Sinapsina). RESULTADOS: Células Neuro2A tratadas s o m e n t e c o m m e i o c o n d i c i o n a d o apresentaram redução do número total de células, 24 horas após início do tratamento. Após o tratamento com pregabalina observamos neuroproteção, evidenciada pelo número total de células e aumento da imunor rea t iv idade an t i - s inaps ina . CONCLUSÃO: A pregabalina demonstrou ser um fármaco com potenciais efeitos neuroprotetores durante o curso da EAE.

ABSTRACT

Multiple sclerosis is an autoimmune disease of the CNS (Central Nervous System) with progressive character. The e x p e r i m e n t a l a u t o i m m u n e encephalomyelitis (EAE) model is able to reproduce the pathogenicity of multiple sclerosis-associated immune response. The encephalitogenic T lymphocytes play an important role in multiple sclerosis and have been shown to modulate these cells through therapeutic strategies. Pregabalin is a Gamma-Amino Butyric Acid (GABA) analog drug, with GABA-like activity, that acts as an anticonvulsant which reduces the release of norepinephrine and glutamate, and have the ability to modulate the excitatory synaptic transmission and p r o m o t e a n t i - a p o p t o t i c a n d a n t i -inflammatory effects. OBJECTIVES: Morpho log ica l ly ana lyze in v i t ro neuroprotection promoted by pregabalin in

neuronal cells cultured with conditioned m e d i u m f r o m e n c e p h a l i t o g e n i c T lymphocytes. METHODS: C57BL/6 females six weeks old were EAE induced. After ten days from EAE induction, the animals were sacrificed and the spleens collected aseptically for preparation of cell suspensions, which were T lymphocytes enriched. Culture supernatants were collected and used for preparation of conditioned medium from encephalitogenic T lymphocytes. Neuronal cells were cultured and then treated with conditioned medium and pregabalin at 30, 150 and 300 µg/ml and subsequently processed for i m m u n o c y t o c h e m i s t r y ( s y n a p s i n antiserum). RESULTS: Neuronal cells treated with conditioned medium alone showed reduction in total cell number 24 hours after initiation of treatment. After treatment with pregabalin we observed neuroprotection, as evidenced by the total n u m b e r o f c e l l s a n d i n c r e a s e d i m m u n o r e a c t i v i t y f o r s y n a p s i n . CONCLUSION: Pregabalin is a drug with potential neuroprotective effects during the course of EAE.

INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune de cará ter progress ivo, caracterizada pela destruição da bainha de m i e l i n a , c o m p e r d a e v e n t u a l d e oligodendrócitos1. A desmielinização da substância branca do sistema nervoso central (SNC) desencadeia vários sintomas neurológicos2-5. A mortalidade, em pacientes com EM, não é muito diferente da observada em indivíduos sem a doença. Po rém, a p rog re s são dos dé f i c i t s neurológicos ocorre em todos os portadores da doença. Sabe-se que após 15 anos do início da doença, cerca de 50% dos pacientes necessitam de auxílio para deambular e, após 25 anos, a maioria está incapacitada para tal. Esta e outras incapacidades parecem se relacionar com o número e a

Pregabalina protege neurônios da ação pró-inflamatória de linfócitos T encefalitogênicos. - Gustavo Ferreira Simões e cols.


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gravidade de surtos nos primeiros anos do curso da EM 6.

Um modelo para o estudo da EM é a encefalomielite autoimune experimental (EAE), cuja investigação, como modelo animal, tem sido de grande utilidade, pois é possível observar degeneração axonal similar à observada em humanos com EM 2. A indução da EAE pode ser ativa ou passiva. A forma ativa baseia-se na imunização de ratos ou camundongos com baixas doses de proteína básica de mielina (MBP), proteolipoproteína (PLP) ou glicoproteína da mielina de oligodendrócitos (MOG), administradas em conjunto com um adjuvante apropriado 7,8. Já a forma passiva é caracterizada pela transferência de linfócitos ou células T encefalitogênicas a t ivadas , provenientes de animais sensibilizados 7.

A resposta inflamatória associada às lesões desmielinizantes caracteriza-se por infiltrado contendo células CD4, CD8 e macrófagos 9. Acredita-se que essa resposta imunitária seja dirigida contra antígenos derivados do SNC 10. O modelo de EAE reproduz essa patogenicidade associada a este tipo de resposta imunitária, sendo possível demonstrar que existem linfócitos autorreativos (CD4+ e CD8+), que são células efetoras, capazes de conduzir o processo de desmielinização do SNC. Recentemente, descobriu-se que existem subtipos de células CD4 (Th1 e Th17) com características diferentes e que podem contribuir para lesão no SNC através de diferentes tipos de mediadores inflamatórios 10. Por outro lado, tem sido demonstrado que existe uma população de células T com capacidade imuno-regulatória (designadas de células T reguladoras) que são capazes de prevenir ou limitar a neuroinflamação 11-13. Existem também, outras populações reguladoras, entre elas as células T natural killer (NKT) 14.

Dada a importância das células T na patogênese da EM, tem sido propostas várias estratégias terapêuticas que se

baseiam no controle dessas células. Essas estratégias podem se basear em eliminação física das células T, sua modulação ou sequestro. Desta forma, os estudos envolvendo a interação entre culturas celulares e fármacos podem facilitar a análise neuroprotetora que estes possuem sobre as células nervosas nos modelos experimentais da EAE.

A pregabalina é um fármaco análogo ao GABA (ácido gama-aminobutírico) 15 que atua como anticonvulsivante e possui efeitos positivos no tratamento de pacientes com dores neuropáticas severas, como por exemplo, neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética 16-20. Seu uso é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sendo considerada uma substância de controle especial. Como a gabapentina, a pregabalina se liga à subunidade α2δ (tipo1) dos canais de cálcio

21,22voltagem dependentes e, assim, atenua o influxo de cálcio para o interior da célula

23neuronal reduzindo a liberação de 23,24 25

noradrenalina e de glutamato . A pregabalina possui, também, a capacidade de modular a transmissão sináptica

26 27excitatória , reduzir a atividade neuronal e promover efeitos antiapoptóticos e anti-

28inflamatórios .

OBJETIVOS

O objetivo do presente estudo foi analisar morfologicamente, in vitro, a neuroproteção promovida pelo tratamento com pregabalina em culturas de células Neuro2A, com meio condicionado contendo linfócitos T encefalitogênicos.

EXPERIMENTOS IN VIVO

ANIMAISCamundongos C57BL/6 fêmeas, com

seis semanas de vida, foram adquiridos do Centro Multidisciplinar para Investigação Biológica na Área da Ciência em Animais de



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Laboratório (CEMIB/UNICAMP) e mantidos em condições S.P.F. (specific-pa thogen f r ee ) com água e r ação a u t o c l a v a d a s a d l i b i t u m , t e n d o a temperatura e o fotoperíodo em ciclos de 12 horas con t ro lados duran te todo o experimento. Os protocolos envolvendo animais de laboratório foram executados de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório (SBCAL/COBEA) e aprovados pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA/UNICAMP), sob o número de processo 2687-1.

INDUÇÃO DA EAE Através de uma seringa de vidro,

foram injetadas 100µg de glicoproteína de mielina de oligodendrócitos (MOG), correspondendo à sequência de aminoácidos 35-55, em emulsão de igual volume, contendo adjuvante completo de Freund, subcutâneamente nas patas posteriores dos animais. Após a indução, os animais foram ag rupados em ga io l a s p l á s t i ca s e acompanhados diariamente até surgirem os primeiros sinais clínicos.

Diariamente, foi realizada a análise e classificação dos sinais e sintomas da doença, com a finalidade de identificar o período de surto (que ocorre entre o 9° e 14° após a indução). Os primeiros sinais da doença são evidenciados com a flacidez da c a u d a d o a n i m a l ( q u e o c o r r e m aproximadamente no 9° dia após a indução – grau 1), depois ocorre a paralisia parcial de um membro posterior (aproximadamente no 11° dia após a indução – grau 2), seguido de paraplegia (aproximadamente no 13° dia após a indução – grau 3) e tetraplegia (aproximadamente no 14° dia após a indução – grau 4). Após a exacerbação da doença, o animal começa a se recuperar e r e s t ando s ina i s r e s idua i s da EAE (aproximadamente no 20° dia após a indução).

E N R I Q U E C I M E N T O D E

LINFÓCITOS T E PREPARO DE MEIO CONDICIONADO

Decorridos dez dias da indução de EAE, os animais foram submetidos à eutanasia e os baços coletados assepticamente para o preparo de suspensões celulares, as quais foram enriquecidas em linfócitos T de acordo com protocolo previamente descrito29. Brevemente, as células foram ressuspendidas em solução de Percoll (S IGMA-ALDRICH, USA) 37% e sobrepostas em solução de Percoll 65%. Após centrifugação a 320 G por 20 minutos, as células presentes na interface das densidades de Percoll foram recolhidas e l avadas em meio RPMI (S IGMA-ALDRICH, USA), suplementado com 10% de Soro Fetal Bovino (SFB, CULTILAB, BRASIL).

Posteriormente, as células foram semeadas em placas de cultura de seis cavidades e incubadas a 37ºC por 72h em meio RPMI+10%SFB na presença ou ausência de peptídeo MOG (10 µg/mL). Os sobrenadantes das culturas foram coletados e utilizados para o preparo de meio c o n d i c i o n a d o d e l i n f ó c i t o s T encefalitogênicos. Para utilizarmos o meio condicionado sobre as culturas neuronais, o mesmo foi diluído a 30%, utilizando-se meio de cultura de crescimento para células neuronais.

EXPERIMENTOS “IN VITRO” - CULTURAS CELULARES

Células Neuro-2a (ATCC®CCL-131™) foram obtidas da American Type Culture Collection (ATCC – University Boulevard Manassas, VA/USA). Após seu r e c e b i m e n t o , a s c é l u l a s f o r a m descongeladas e lançadas em garrafas para cultura (COSTAR, USA) contendo meio com 42.5% DMEM (NUTRICELL, BRASIL), 10% de soro fetal equino e 5% de soro fetal bovino e 42.5% de meio HAM-F12 em incubadora, sob temperatura de 37°C e atmosfera de 5% de CO2. Após atingirem confluência de 90%, as células



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foram tripsinizadas (70 µl de tripsina/EDTA em 4 ml de PB por três minutos) e, posteriormente, foi adicionado soro fetal bovino para bloqueio da ação enzimática. A solução resultante foi colocada sobre um coxim de BSA (bovine serum albumin, albumina bovina 4% em DMEM) e submetida à centrifugação (1.300 rpm por 10 minutos). Após a centrifugação, o precipitado foi ressuspendido em meio de cultura completo adicionado com 10% de DMSO. A solução foi aliquotada em criotubos de 2 ml (SIGMA-ALDRICH, USA) e submetida ao congelamento gradual para obter um estoque de células.

Ao longo do experimento, as células foram descongeladas à temperatura ambiente, conforme demanda, e lançadas em garrafas de 25 cm² em meio contendo 42.5% DMEM (NUTRICELL, BRASIL), 10% de soro fetal equino e 5% de soro fetal bovino e 42.5% de meio HAM-F12. Ao atingirem 90% de confluência, as células foram tripsinizadas (70 µl de tripsina/EDTA em 4 ml de PB por três minutos) e, posteriormente, foi adicionado soro fetal bovino para bloqueio da ação enzimática. As células foram lançadas em placa para cultura (COSTAR, USA) contendo 24 poços (300 µl em cada poço), sendo mantidas em incubadora sob temperatura de 37°C e atmosfera de 5% de CO2. Após 24 horas, deu-se início ao tratamento com pregabalina (princípio ativo) na dosagem de 300 µg/ml, 150 µg/ml e 30 µg/ml durante 24 horas30,31.

P a r a m e l h o r c o m p r e e n s ã o d o s resultados, os grupos foram denominados da seguinte maneira: Controle (células N e u r o 2 A t r a t a d a s c o m m e i o d e c r e s c i m e n t o ) , C o n t r o l e + m e i o condicionado (células Neuro2A tratadas c o m m e i o c o n d i c i o n a d o ) , M e i o condicionado + 30 µg/ml (células Neuro2A tratadas com meio condicionado + tratamento com 30 µg/ml de pregabalina), Meio condicionado + 150 µg/ml (células Neuro2A tratadas com meio condicionado +

tratamento com 150 µg/ml de pregabalina) e meio condicionado + 300 µg/ml (células Neuro2A tratadas com meio condicionado + tratamento com 300 µg/ml de pregabalina).

IMUNOFLUORESCÊNCIAFinalizado o período de tratamento, as

células foram fixadas com paraformaldeído 4% em DMEM. Após a fixação, as células foram lavadas em PB sem cálcio e magnésio (0,1M, pH 7,4, NUTRICELL, BRASIL) e incubadas durante duas horas com anticorpo primário burro anti-sinapsina (1:200, SANTA CRUZ, USA). Foram, então, novamente lavadas em PB estéril e incubadas durante 45 minutos com anticorpo secundário anti-burro conjugado com CY-3 (JACKSON LAB., USA). Concluído o tempo de incubação, as células foram lavadas, sendo posteriormente realizada citoquímica com DAPI (4-6-diamidino-2-fenilindol) que evidencia o núcleo celular, intercalando-se às moléculas de DNA ut i l izando f i l t ro para luz ultravioleta acoplado em microscópio de fluorescência. Desse modo, foi possível quantificar o número de células presentes após o tratamento com meio condicionado e pregabalina utilizando o programa Adobe Photoshop CS5. Após finalização da técnica, as culturas foram mantidas em glicerol/PB 0,01M (3:1), para observação ao microscópio de fluorescência (LEICA, DM 5500B), equipado com uma câmara de fluorescência (DFC345FX) e software LAS-AF (Versão 4.2) do Laboratório de Regeneração Nervosa, IB-UNICAMP. Para cada grupo (controle e tratados com pregabalina), três poços com culturas de células foram incubadas com o anticorpo, num total de nove poços por grupo. Assim, dez áreas representativas de cada poço foram documentadas para quantificação da densidade integrada de pixels. A média aritmética foi calculada para cada poço e,



26

através da análise desses valores, foram realizadas as comparações entre os grupos. O controle negativo da reação foi realizado omitindo-se a etapa do anticorpo primário.

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS

Os resultados foram expressos como média ± erro padrão. A análise de eventuais diferenças intergrupos foi realizada inicialmente pela ANOVA de uma via, seguido pelo pós-teste Bonferroni para comparação intergrupos. Para a análise e s t a t í s t i c a , f o i c o n s i d e r a d a u m a significância mínima de p< 0,05.

RESULTADOS

IMUNORREATIVIDADE PARA SINAPSINA

A imunorreatividade da proteína sinapsina, em células Neuro2A tratadas e não t ra tadas com pregabal ina es tá demonstrada na Figura 1. Na Figura 1A-C destaca-se a marcação para o grupo de células controle, onde podemos observar o crescimento normal das células Neuro2A. Na figura 1 D-F, podemos observar o grupo de células submetidas ao tratamento com meio condicionado contendo linfócitos T encefalitogênicos, sem tratamento com pregabalina. Esse grupo, em particular, apresentou redução da imunorreatividade anti-sinapsina, em relação ao grupo controle (Controle, 23.424 ± 2.603; Controle + meio condicionado, 14.789 ± 1.656, p<0,01).

Quando analisamos o grupo de células tratadas com meio condicionado sem pregabalina, podemos observar que houve redução significativa da expressão de sinapsina, em relação ao grupo controle. Adicionalmente, nota-se manutenção da expressão de sinapsina em relação ao grupo

controle + meio condicionado, sendo significativa no grupo 30 µg/ml (Controle + meio condicionado, 14789 ± 1656; Meio condicionado + 30 µg/ml, 20848 ± 1862, p<0.05).

Nos demais grupos, 150 µg/ml e 300 µg/ml, podemos observar tendência de aumento na expressão de sinapsina em relação ao grupo meio condicionado + pregabalina, porém sem significância (Controle + meio condicionado, 14789 ± 1656; Meio condicionado + 150 µg/ml, 20233 ± 891, p>0.05 e Controle + meio condicionado, 14789 ± 1656; Meio condicionado + 300 µg/ml, 17173 ± 1179, p>0.05).

E F E I T O S I N V I T R O D O TRATAMENTO DA PREGABALINA EM CÉLULAS NEURO2A TRATADAS COM MEIO CONDICIONADO

Após realizarmos o tratamento com meio condicionado nas células Neuro2A, pudemos observar que as mesmas apresentaram uma taxa de proliferação menor (47%), em relação às células que foram mantidas somente com meio de crescimento (Controle, 143.7 ± 7.50; Controle + meio condicionado, 73.8 ± 4.05, p<0.001, Figura 2). Após serem tratadas com meio condicionado, nas doses de 30 µg/ml, 150 µg/ml e300 µg/ml durante 24 horas, pudemos observar um aumento significativo do número de células em relação ao grupo tratado com meio condicionado – 56%, 49% e 52%, respectivamente – (Controle + meio cond i c ionado , 73 .8 ± 4 .05 ; Me io condicionado + 30 µg/ml, 168 ± 8.44, p<0.001: Controle + meio condicionado, 73.8 ± 4.05; Meio condicionado + 150 µg/ml, 154.4± 4.40, p<0.001: Controle + meio condicionado, 73.8 ± 4.05; Meio condicionado + 300 µg/ml, 151 ± 3.50, p<0.001).



Figura 2: Análise quantitativa do número da sobrevivência celular após tratamento com meio condicionado e pregabalina.

SINAPSINAC

on

tro

le +

me

ioC

on

tro

le

30

µg

/ml

15

0 µ

g/m

l3

00

µg

/ml

27

DISCUSSÃO

A esclerose múltipla é caracterizada p o r i n f l a m a ç ã o f o c a l , a g u d a , desmielinizante, com perda axonal e com limitada remielinização, culminando em placas escleróticas multifocais 1-5. Vários estudos estão voltados para a compreensão dos mecanismos que envolvem o SNC e o sistema imunológico em modelos murinos e em culturas celulares. Neste estudo foram utilizadas células Neuro2A para se avaliar morfologicamente as alterações e a neuroproteção promovida pela pregabalina.

Ao ser utilizado meio condicionado contendo linfócitos T encefalitogênicos, foi promovido às células Neuro2A, um microambiente semelhante ao do SNC de camundongos induzidos à EAE. Isso nos proporcionou um estudo morfológico da consequência do tratamento do meio condicionado nas células Neuro2A e, também, dos efei tos protetores da pregabalina após as células serem expostas ao meio condicionado por linfócitos T encefalitogênicos, os quais possuem características imunológicas para produzir processos inflamatórios no SNC e, consequentemente degeneração e morte


Figura 1: Imunomarcação anti-sinapsina. Figuras A e B, mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente, no grupo controle; Figura C, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras D e E, mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente, no grupo controle + meio condicionado; Figura F, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras G e H, mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente, no grupo 30 µg/ml de pregabalina; Figura I, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras J e K, mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente, no grupo controle 150 µg/ml; Figura L, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI; Figuras M e N, mostrando imunomarcação para sinapsina e DAPI, respectivamente, no grupo controle 300 µg/ml; Figura O, mostrando a sobreposição sinapsina + DAPI. Figura P, análise quantitativa da densidade integrada de pixels. Escala = 50μm.


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celular 10-14. Nossos resultados mostram que as

células Neuro2A, tratadas somente com meio condicionado, apresentaram uma redução do número total de células, 24 horas após início do tratamento. Acreditamos que o meio condicionado, contendo linfócitos T encefalitogênicos, atuou sobre as células n e u r o n a i s p r o m o v e n d o e f e i t o s i n f l a m a t ó r i o s , c i t o t ó x i c o s e , consequentemente, morte celular. Isso ficou ev idenc iado quando ana l i samos a imunorreatividade para sinapsina em células tratadas somente com o meio condicionado onde observamos redução de 37% na rede sináptica, evidenciada pela redução de imunomarcação anti-sinapsina.

Quando utilizamos a pregabalina, nos grupos tratados com meio condicionado, observamos neuroproteção. Isso ficou evidenciado quando quantificamos o número total de células após tratamento com pregabalina, onde ocorreu aumento significativo em relação ao grupo controle + meio condicionado.

Tendo-se em vista suas propriedades neuroprotetoras, podemos inferir que a pregabalina atua positivamente, após exposição de agentes pró-inflamatórios provenientes da exacerbação da EAE, em células neuronais. Uma possibilidade para esta resposta está no fato da redução do influxo de cálcio, que promove redução da liberação de glutamato25. Este, quando em excesso, promove neurodegeneração e, consequentemente morte celular. Também podemos propor que, ao atuar na modulação sobre a transmissão sináptica excitatória, a pregabalina promoveu às células Neuro2A, u m a m b i e n t e f a v o r á v e l p a r a s e u crescimento. Portanto, a pregabalina

Em conjunto, concluímos que pregabalina é um fármaco com potenciais efeitos neuroprotetores durante o curso da EAE e que estudos mais detalhados

envolvendo mecanismos moleculares devem ser elaborados, para melhor compreensão da atuação desse fármaco nos processos imunomoduladores. Através de futuros estudos a pregabalina pode ser tornar um em potencial fármaco neuroprotetor para por t adores de e sc le rose múl t ip la , amenizando os sintomas da doença e promovendo uma melhor qualidade de vida para essas pessoas.

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Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de Meningioma Petroclival Extenso.

Gamma-Knife Neurological Radiosurgery Treatment of a Rare Type of Extensive Petroclival Meningioma.

Palavras-chave: Meningioma; Otite Média Secretora; Radiocirurgia; Raios Gama. Key words: Meningioma; Secretory Otitis Media; Radiosurgery; Gamma Rays.

1Maurício Martins Baldissin2Edmir Américo Lourenço

3Ivan Senis Cardoso Macedo4Edna Marina de Souza

1Professor Auxiliar Colaborador-Disciplina de Otorrinolaringologia/Depto de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí(FMJ),Mestre em Neurocirurgia da UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.

2Professor Titular da disciplina de

Otorrinolaringologia da FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.

3Médico Otorrinolaringologista - FMJ, Membro do Setor de Implantes Cocleares - UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.

4Física Médica, Doutoranda em

Engenharia Biomédica, UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Maurício Martins Baldissin - Avenida

Dr. Pedro Soares de Camargo, 543 - 7º andar - conj. 73/74 - Anhangabaú Jundiaí, S P. C E P : 1 3 2 0 8 - 0 8 0 e - m a i l : [email protected]


Artigo recebido em: 24 de Maio de 2014. Artigo aceito em: 03 de Outubro de 2014.

RESUMO

Meningiomas são tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) de evolução lenta, gerando sinais e sintomas neurológicos por compressão de estruturas adjacentes, podendo afetar o processamento sensorial

dos nervos cranianos. Em imagens de ressonância magnética (RM) obtemos um diferencial diagnóstico pela revelação de massas t ipicamente isointensas, de c o n f i g u r a ç ã o t o p o g r á f i c a m u i t o diversificada. Este relato apresenta um meningeoma petroclival, com tríade sintomática análoga à otite média secretora, com zumbidos, vertigens e perda auditiva progressiva da orelha esquerda ao longo de dois anos. A audiometria tonal mostrou hipoacusia mista moderada. A evolução do caso levou à colocação de um tubo Donaldson na orelha esquerda, sendo retirado após 4 meses devido a infecções recorrentes. A tríade otoneurológica permaneceu inalterada após a retirada do tubo, sendo necessária uma investigação por imagens. A tomografia computadorizada (TC) sem contraste não apresentou alterações, mas a RM revelou uma lesão extensa na região petroclival esquerda, realçada de forma heterogênea pelo contraste. Em virtude dos novos achados e da coleta insuficiente de material da orelha média na região da tuba auditiva, que foi c o l h i d o e s u b m e t i d o a e x a m e ana tomopa to lóg ico , op tou-se pe la microcirurgia por craniotomia subtemporal esquerda e a coleta de material tumoral no transoperatório. A análise histopatológica dos tecidos tumorais por congelação foi positiva para meningioma. A paciente foi tratada com radiocirurgia por gamma-knife,

RELATO DE CASO

também chamada cirurgia estereotáxica, havendo remissão dos sintomas de otite e redução nas dimensões do tumor ao longo do acompanhamento clínico e por imagens de RM a cada 6 meses, num seguimento até o momento de 3 anos.

ABSTRACT

Meningiomas are tumors of the central n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) o f s l o w l y progressive neurological signs and symptoms resulting from compression of adjacent structures, which may affect the sensory processing of the cranial nerves. In magnetic resonance imaging (MRI), we obtain a differential diagnosis by revealing typically isointense masses with distinct topographical configuration. We report the presentation of a petroclival meningioma with symptoms similar to secretory otitis media, vertigo and progressive hearing loss in left ear over two years. Tonal audiometry has detected moderate mixed hearing loss. The evolution of the case led to the placement of a Donaldson's tube in the left ear, being removed after 4 months due to recurrent infections. The otoneurological triad remained unchanged after the removal of the tube, requiring an investigation with images. Computed tomography (CT) did not points changes, but MRI revealed an extensive lesion in the left petroclival region, heterogeneously enhanced by contrast. Given the new findings and gathering enough material of the auditive tube, we opted for the left subtemporal craniotomy for microsurgery and the collection of tumor material in the perioperative period. Histopathological analysis of tumor tissues by freezing was positive for meningioma. The patient was treated with a gamma knife radiosurgery, with remission of symptoms of otitis and reduction in tumor size during clinical follow-up and by MRI, each six months, in a total of three years until now.

INTRODUÇÃO

Em geral, meningiomas são tumores de evolução lenta que geram sinais e sintomas neurológicos por compressão das estruturas adjacentes. A apresentação de sinais, sintomas e deficiências específicas varia

1,2conforme a sua localização . Em imagens de RM, apresentam-se como massas tipicamente isointensas, realçadas por

3,4contraste . Esses tumores podem ser considerados

os mais complexos e desafiadores dentre os intracranianos, sendo que, até poucas décadas atrás, as taxas de mortalidade cirúrgica e morbidade eram extremamente

5-7elevadas . Nos dias de hoje, ainda são encontrados casos em que a dimensão e/ou localização do tumor impossibilitam sua r e s secção po r t écn icas c i rú rg i cas

8-10convencionais . Este trabalho relata o caso de uma

paciente que apresentou hipoacusia à esquerda isolada. Decorrido um ano após a perda auditiva, surgiram vertigens leves e zumbido contínuo, que a conduziram ao atendimento médico.

Manifestando-se clinicamente como uma otite média secretora, recebeu tratamento clínico e cirúrgico para essa nosologia inflamatória. Contudo, a má evolução clínica conduziu para a realização de novos exames de imagem, tendo sido, por meio da RM cerebral, diagnosticada a presença de um tumor extenso na região petroclival, apresentando-se como uma massa isodensa em T1, realçada por c o n t r a s t e , s e n d o p o s t e r i o r m e n t e diagnosticada como meningioma.

Tanto as dimensões quanto a localização do tumor impossibilitavam a ressecção cirúrgica total, constituindo-se numa opção de elevado risco de fatalidade. Optou-se pelo tratamento utilizando radiocirurgia com gamma knife, sendo ressaltadas, neste relato, as dificuldades diagnósticas e terapêuticas desse tipo de tumor.

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Tratamento com Gamma-Knife de um Caso Raro de Meningioma Petroclival Extenso. - Maurício Martins Baldissin e cols.


RELATO DE CASO E RESULTADO

Caso

Paciente de 46 anos de idade, gênero feminino, iniciou quadro de hipoacusia à esquerda há 2 anos. No exame clínico, além de hipoacusia, foram relatadas tonturas rotatórias fracas e esporádicas, otalgia à esquerda e zumbido agudo à esquerda. Houve uma única crise labiríntica há aproximadamente uma década. Não havia histórico de otites pregressas, apenas sinusite, tratada em anos anteriores.

A audiometria tonal, realizada na época do início da queixa de hipoacusia, mostrava apenas um entalhe de 35 dB em 3 kHz na orelha direita, porém com limiares tonais normais na orelha esquerda. O limiar de recepção da fala (LRF) e o índice de reconhecimento da fala (IRF) obtidos foram, respectivamente, de 25 dB e 100% para ambas as orelhas, com imitanciometria completa normal. A audiometria foi repetida após sete meses mediante a queixa persistente de tonturas e zumbidos contínuos na orelha esquerda.

A orelha direi ta não apresentou anormalidades, porém, na orelha esquerda, detectou-se hipoacusia mista moderada. Os valores de LRF obtidos para as orelhas direita e esquerda foram de 25 dB e 55 dB, respectivamente. O IRF foi de 100% para ambas as orelhas. Detectou-se curva timpanométrica plana à esquerda e ausência de reflexo estapediano (RE) ipsilateral e contralateral à esquerda. Optou-se, então, pela corticoterapia sistêmica com duração de um mês. No vigésimo primeiro dia de tratamento, a paciente foi submetida a uma nova audiometria tonal, na qual foi detectada hipoacusia mista moderada entre 4 kHz e 6 kHz e leve nas demais frequências.

O LRF obtido foi de 20 dB na orelha direita e 40 dB na orelha esquerda. O IRF foi de 96% para ambas as orelhas e a imitaciometria inalterada. Diante da piora dos sintomas e dos resultados inalterados

dos exames audiológicos, optou-se pela colocação, em centro cirúrgico, de um tubo Donaldson na orelha esquerda um mês após o último exame, sendo este retirado após quatro meses devido a infecções frequentes. Houve recidiva de líquido na caixa do tímpano e náuseas frequentes.

A tríade otoneurológica permaneceu inalterada logo após a retirada do tubo. Foram relatadas cefaleias (inicialmente atribuídas à sinusite) com secreção retronasal, sendo indicado o uso de corticoide intranasal por dois meses. Nesse período, a paciente apresentou queixa de repuxamento na orelha esquerda, quando foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de orelha, realizada sem contraste, na qual não foram detectadas quaisquer alterações. Após dois meses e meio, a paciente passou por nova consulta otorrinolaringológica.

A otoscopia revelou, na orelha esquerda, vascularização de todo o cabo do martelo, sem a presença de líquido na caixa timpânica. Nenhuma alteração foi detectada na orelha direita. A manobra de Valsalva foi positiva para a orelha direita e negativa para a orelha esquerda, sendo removida uma crosta volumosa da orelha esquerda, possivelmente responsável por parte da perda auditiva. Nesta orelha, foram administradas gotas tópicas do antifúngico ciclopirox olamina 10 mg/ml durante sete d i a s . O r e s t a n t e d o e x a m e otorrinolaringológico teve resultado normal, sendo então solicitada TC dos seios da face sem contraste e de mastoides com contraste (que foi realizada também sem contraste) , a lém de um novo teste audiométrico.

Na TC, a mastóide direita apresentava-se normal, enquanto à esquerda observou-se um material denso nas células mastoideas, caixa timpânica e tégmen. Não havia sinusite. A nova audiometria tonal mostrou hipoacusia moderada à severa, com LRF de 70 dB na orelha esquerda. A orelha direita permaneceu normal. Após duas semanas, foi realizada uma nova avaliação audiológica,

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q u e m o s t r o u u m a p e r d a a u d i t i v a neurossensorial à direita, em grau leve e com formato em "U" invertido, e uma perda mista em grau severo a profundo à esquerda. O teste de Weber lateralizou para a esquerda, o q u e c o n f i r m o u a p r e s e n ç a d e u m componente condutivo desse lado.

O teste de tone decay foi negativo, indicando ausência de fadiga do nervo aud i t ivo e , po r t an to , ausênc ia de comprometimento das vias auditivas retrococleares, o que indicou a existência de u m a c o c l e o p a t i a à e s q u e r d a . N a imi tanciometr ia , pers i s t ia a curva timpanométrica plana à esquerda e a pesquisa dos reflexos estapedianos mostrou presença somente dos reflexos na via aferente direita ipsilateral, fato esperado nesse tipo de perda auditiva. Nas perdas auditivas com componente condutivo ou misto, como é o caso da orelha esquerda, os reflexos ipsilaterais desaparecem desse lado, os contralaterais com via aferente direita idem e os contralaterais com aferência esquerda não respondem também, mas devido aos baixos limiares tonais

impossibilitarem o estabelecimento do arco reflexo.

Foi indicada timpanotomia exploradora à esquerda, por acesso endaural, sendo encontrada a membrana timpânica íntegra, espessada e opaca, e material fibrótico em toda a caixa timpânica envolvendo toda a cadeia ossicular, com bridas da membrana ao promontório, tendo sido tudo desfeito e r e m o v i d a s p e q u e n a s p l a c a s timpanoscleróticas. A cadeia estava íntegra e móvel. Foi feita paracentese e inserção de tubo de ventilação tipo Paparella.

Não houve intercorrências pós-operatórias, exceto náuseas de curta duração. Não havendo nenhuma melhora um mês após esse procedimento, foi realizada TC e RM cerebral, ambas contrastadas. Na imagem de RM ponderada por T1, detectou-se uma lesão tumoral petroclival extensa hiperintensa e irregular, impregnada de forma heterogênea pelo contraste e bem hidratada, apresentando edema no tecido limítrofe, com preservação do canal auditivo interno (Figuras 1 e 2).

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Figura 1: Imagem de RM cerebral ponderada por T1. As setas mostram a presença de velamento das células mastoideas* e de lesão extensa na região petroclival esquerda, realçada de forma heterogênea pelo contraste (setas).



*

Figura 2: Imagem de RM cerebral ponderada por T1. A dupla de setas mostra a presença de componentes tumorais realçados pelo contraste na transição das fossas cerebrais média e posterior esquerda, velamento das células da mastoide apenas desse lado* e prolongamento da lesão para a região da tuba auditiva (seta isolada).

Dados os novos achados, foi realizada a microcirurgia por craniotomia subtemporal esquerda e a coleta de material da região tubária, sendo ambas positivas para o tumor. Optou-se de imediato pela craniotomia em função da escassez de material da orelha média para obtenção de dados convincentes na congelação que pudessem indicar com segurança a presença do tumor na região. A Figura 3 apresenta os resultados da análise histopatológica, que revelou a presença de c é l u l a s t í p i c a s d e m e n i n g i o m a meningotelial com inclusões intranucleares. Verificou-se a expressão positiva do antígeno epitelial de membrana, bem como de receptores de progesterona.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Neste relato, há a necessidade de se ressaltar a grande dificuldade diagnóstica e o estabelecimento de opções terapêuticas para este tipo de lesão extensa, além do alerta para que se pense na possibilidade da presença de tumores intracranianos nos casos rebeldes de otite média secretora.

A radiocirurgia estereotáxica utilizando gamma knife é uma técnica de tratamento segura e efetiva para meningiomas petroclivais pequenos ou médios. Essa técnica pode ser empregada como tratamento primário da lesão, como terapia adjuvante de tumor residual nos pós-operatórios, ou mesmo em tumores grandes que requeiram uma combinação de técnicas de tratamento.

Contudo, mesmo em casos de tumores cujos diâmetros sejam inferiores a 3 centímetros, a radiocirurgia estereotáxica pode não ser indicada mediante o comprometimento de porções arteriais nas quais haja possibilidade de complicações vasculares isquêmicas. No caso descrito, esta técnica de tratamento resultou tanto na

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Figura 3: (a) Meningioma meningotelial com típicas inclusões intranucleares. (b) Expressão positiva do antígeno epitelial de membrana (EMA). (c ) Expressão positiva dos receptores de progesterona.



remissão dos sintomas de otite média secretora quanto na redução das dimensões do tumor ao longo do acompanhamento clínico e por imagens de RM.

Agradecimentos e Suporte Financeiro: Prof. Dr. Miguel Montes Canteras - Instituto de Radiocirurgia Neurológica, Hospital S a n t a P a u l a , S ã o P a u l o - S P.

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1Médicos Residentes de Radiologia de

Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.

2Médico Patologista do Laboratório

Neto & Kato Medicina Diagnóstica, Jundiaí, São Paulo, Brasil.

3Aluna do Curso de Graduação em

Medicina da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.

4Professor Auxiliar da Disciplina de

Imagenologia, Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Michelle Meloni - Rua Zufferey, nº 241,

bloco 6, apto 102. CEP 13202-420, Jundiaí, SP. E-mail: [email protected]

Não há conflito de interesse. Todos os direitos editoriais adquiridos.

Artigo recebido em: 27 de Junho de 2014.Artigo aceito em: 22 de Novembro de 2014.

RESUMO

A Paracoccidioidomicose é uma doença fúngica sistêmica endêmica do Brasil, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimórfico. Qualquer órgão do corpo

pode ser acometido, sendo as manifestações radiológicas mais importantes observadas nos pulmões, linfonodos, suprarrenais, ossos, tubo digestivo e sistema nervoso. Dessa forma, é importante levá-la em consideração como diagnóstico diferencial de doenças infecciosas e outras doenças linfoproliferativas. Esse artigo visa mostrar que os métodos de imagem são de grande auxilio para caracterização das lesões, sendo o s a c h a d o s r a d i o g r á f i c o s , u l t rassonográf icos e tomográf icos essenciais para a condução terapêutica desta doença.

ABSTRACT

Paracoccidioidomycosis is an endemic systemic fungal disease in Brazil. It is caused by Paracoccidioides brasiliensis, a dimorphic fungus. Any organ of the body can be affected by it. The most important radiological manifestations are observed in the lungs, lymph nodes, adrenal glands, bones, digestive tract and nervous system. For this reason, it is important to take it into account as a differential diagnosis of i n f e c t i o u s d i s e a s e s a n d o t h e r lymphoproliferative diseases. Thus, the objective of this article is show that the ultrasound and the computer tomography are important in the role of characterizes the

Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem.

Visceral paracoccidioidomycosis: The role of image diagnostic.

Palavras-chave: Paraccocioidomicose Visceral; Glândulas Adrenais; linfadenopatia. Key words: Visceral Paracoccidioidomycosis; Adrenal Glands; Lymphadenopathy.

1Michelle Meloni1Rafael Scalom Carminatti

1Marília Leme Fercondini 2Carlos Camilo Neto

3Mariana Gomes Giraldi4 Waldinei Merces Rodrigues

RELATO DE CASO

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lesions, as well as, that this images are essent ia ls to disease´s therapeut ic orientation.

INTRODUÇÃO

A Paracoccidioidomicose é uma doença f ú n g i c a s i s t ê m i c a c a u s a d a p e l o Paracoccidioides brasiliensis, fungo dimórfico, encontrado nas Américas do Sul

1, 2e Central .

Ela é doença sistêmica endêmica no Brasil. A porta de entrada mais frequente é o t r a to r e sp i r a tó r io supe r io r, e sua disseminação para outros locais, ocorre por

3via hematogênica e linfática . Qualquer órgão do corpo pode ser

acometido, sendo as manifestações radiológicas mais importantes observadas nos pulmões, linfonodos, suprarrenais, ossos, tubo digestivo e sistema nervoso. Dessa forma, é importante levá-la em consideração como diagnóstico diferencial de doenças infecciosas e outras doenças

4linfoproliferativas .

O pulmão é o órgão mais acometido e 1, 2, 3outras apresentações são incomuns . As

lesões ganglionares ocorrem principalmente

na periferia e no abdome e a forma intestinal 4no jejuno, íleo e cólon . A forma visceral

predomina no fígado e baço; as lesões do

sistema nervoso central são raras e aparecem

nos indivíduos já com lesões em outros 4

órgãos . Nos ossos, se caracteriza por lesões

l í t i c a s s e m r e a ç ã o e s c l e r ó t i c a ,

p redominando nos ossos longos e 4

clavículas . Quando na suprarrenal, pode

haver insuficiência adrenal primária, sendo

o u l t r a s s o m ( U S ) e a t o m o g r a f i a

computadorizada (TC) importantes para sua 3,4caracterização . Numa fase mais aguda, há

aumento difuso da glândula, uni ou bilateral,

pela necrose caseosa, com realce mais

periférico do contraste na TC4. Numa fase

crônica, há atrofia e calcificação da 4

glândula . Os métodos de imagem são de

grande auxílio para caracterização das

lesões, sendo essenciais os achados

radiográficos, ul trassonográficos e 5tomográficos .

MÉTODO E RESULTADOS

Este estudo foi realizado em um Hospital

Público da cidade de Jundiaí, estado de São

P a u l o . A c o n d u t a i n i c i o u c o m o

acompanhamento de paciente do gênero

feminino, 20 anos de idade, branca, sem

comorbidades conhecidas, que apresentou-

se com linfonodomegalia cervical e febre

vespertina (38°C) há dois meses. Foi

realizado US cervical, que mostrou

linfonodos nos níveis II e III esquerdos, os

maiores medindo 1,4 e 1,0 cm nos seus

menores eixos e, no nível II direito, medindo

1,0 e 0,6 cm nos menores eixos. Foi, então,

internada no Hospital de Caridade São

Vicente de Paulo – Jundiaí – SP, para

investigação do quadro. Ao exame físico de

entrada apresentava icter ícia leve,

linfonodomegalia cervical e lesões na face

tipo pápulas eritematocrostosas.

O U S a b d o m i n a l m o s t r o u

linfonodomegalia no hilo hepático (Figuras

1 e 2) medindo até 3,3 cm, esplenomegalia,

vesícula biliar contraída e ascite. A TC de

abdome e pelve confirmou os achados

( F i g u r a 3 ) , a l é m d e m o s t r a r

linfonodomegalia inguinal (Figura 4), e a TC

de tórax mostrou linfonodomegalia

paratraqueal direita e para-aórtica (Figura

5).

Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. - Michelle Meloni e cols.


Figura 1: Ultrassonografia de abdome: linfonodomegalia no hilo hepático (seta).

39

Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. - Michelle Meloni e cols.

Figura 2: Ultrassonografia de abdome: linfonodomegalia no hilo hepático (seta).


Figura 3: Tomografia Computadorizada de abdome fase arterial: linfonodomegalia (seta), hepatomegalia (*) e esplenomegalia (**).

40Paracoccidioidomicose visceral: O papel do diagnóstico por imagem. - Michelle Meloni e cols.

Figura 4: Tomografia Computadorizada de abdome e pelve fase tardia: linfonomegalia inguinal (seta).



Após rastreio infeccioso com sorologias, foram descar tadas hipóteses como tuberculose ou HIV. Prosseguiu-se a investigação para avaliar a possibilidade de doença fúngica pelo Paracoccidioides brasiliensis. Foi realizada biópsia dos linfonodos cervicais, que forneceu achados m o r f o l ó g i c o s s u g e s t i v o s d e paracoccidioidomicose (Figuras 6 e 7).

DISCUSSÃO

A paracoccidioidomicose extrapulmonar é um achado incomum1-5. Segundo Trad et al.3, o percentual de lesões ganglionares é baixo, sendo que ocorrem principalmente na periferia e no abdome, achados compatíveis c o m o s d o c a s o a q u i d e s c r i t o . O a c o m e t i m e n t o l i n f o n o d a l é u m a Figura 6: Fungos com estrutura típica "leme de navio“

(setas). Coloração de Grocott. x400.

Figura 7: Numerosas estruturas fúngicas em meio a infiltrado inflamatório crônico granulomatoso. Coloração de Hematoxilina-Eosina. X250.

Figura 5: Tomografia Computadorizada de tórax: linfonodomegalia paratraqueal direita e para-aórtica (seta).


manifestação clínica comum pelo tropismo do P. brasiliensis pelo sistema retículo endotelial4. Segundo Costa et al, as principais cadeias linfonodais afetadas são as do segmento cefálico, subclavicular, axilar e abdominal; no presente estudo, os linfonodos foram encontrados no hilo hepático e na cadeia cervical.

Neste caso, a US e TC mostraram-se muito eficazes no diagnóstico, pois além de s e r e m m é t o d o s m e n o s i n v a s i v o s , possibilitaram a avaliação do estudo linfonodal e das estruturas adjacentes. Além disso, como foi descrito por Costa et al, no presente estudo a TC permitiu a avaliação de cadeias inacessíveis ao US, como as mediastinais e profundas.

CONCLUSÃO

O diagnóst ico do acomet imento extrapulmonar da paracoccidioidomicose se torna cada vez mais acurado com a maior utilização e incremento dos métodos de imagem. A associação do US e da TC para a caracterização das lesões linfonodais, viscerais, ósseas ou do sistema nervoso central é essencial. Os achados podem ser

incaracterísticos ou não patognomônicos, porém a história clínica e a proveniência do paciente de local endêmico devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

REFERÊNCIAS

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1Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Ivan Aprahamian, FACP - Departamento

de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua Francisco Telles, 250. Vila Arens. CEP 13202-550. Jundiaí, São Paulo, Brasil. Telefone: (11) 4587-1095. e-mail: [email protected]


Artigo recebido em: 21 de Junho de 2014. Artigo aceito em: 18 de Novembro de 2014.

RESUMO

Descreve-se o edema agudo pulmonar unilateral expressivo em paciente com doença renal crônica dialít ica, que i n i c i a l m e n t e f o i t r a t a d o c o m o broncopneumonia. O objetivo deste estudo é apresentar e discutir uma apresentação clínica rara. Apesar do edema pulmonar unilateral ser raro, enfatiza-se neste artigo a importância de se realizar o diagnóstico diferencial de pneumonia com edema agudo pulmonar unilateral, especialmente em pacientes com comorbidades específicas, proporcionando maior risco para o edema pulmonar, tais como valvopatias, doença renal terminal, insuficiência cardíaca, entre outras. O exame físico do tórax consiste em uma ferramenta diagnóstica fundamental

nesta situação, pois a imagem radiográfica não é específica para o diagnóstico. C o n c l u s ã o : N o s p a c i e n t e s c o m comorbidades com alto risco para edema pulmonar, deve-se pensar neste diferencial na suspeita de um quadro de condensação pulmonar unilateral.

ABSTRACT

We describe the unilateral pulmonary edema as an acute expression in patient with dialytic chronic kidney disease, which was initially treated as bronchopneumonia. The aim of this study is to describe and discuss a rare clinical presentation. Despite the rarity of a unilateral pulmonary edema, it is emphasized in this article the importance of considering a differential diagnosis of pneumonia, especially in patients with specific comorbidities with higher risk of pulmonary edema, such as valvular heart disease, renal disease, heart failure, among others. Physical examination of the chest consists in a key diagnostic tool in this situation because the radiographic imaging is not specific to diagnosis. Conclusion: In patients with high risk comorbities to pulmonary edema, we must think of this latter as a differential diagnosis to a unilateral pulmonar condensation.

INTRODUÇÃO

O edema pulmonar é geralmente bilateral, sendo o unilateral incomum e normalmente envolve o lobo superior direito

RELATO DE CASO

Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia: uma apresentação clínica e radiográfica rara.

Unilateral pulmonar edema mimicking pneumonia: a rare clinical and radiographic presentation.

Palavras-chave: Edema Pulmonar; Pneumonia; Insuficiência Renal. Key words: Pulmonary Edema; Pneumonia; Renal Insufficiency.

1Ana Carolina Moreno Campos1José Zeraick Neto

1Mariane Jodar Cavalheiro1Ivan Aprahamian

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em razão da dinâmica circulatór ia intratorácica1,2. O mecanismo para a formação do edema tem sido atribuída a várias causas, tais como aumento da pressão hidrostática ou alterações da permeabilidade dos capilares pulmonares3. A prevalência, etiologia e evolução destes pacientes ainda é pouco conhecida. Trata-se do relato de um caso de edema pulmonar unilateral envolvendo o lobo médio e o inferior do pulmão direito, cujo objetivo é descrever uma situação rara tanto clínica como radiográfica, com possível evolução fatal caso seu diagnóstico não seja corretamente firmado.

D E S C R I Ç Ã O D O C A S O E RESULTADOS

Paciente do gênero masculino, 47 anos, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, evoluindo a longo prazo com d o e n ç a r e n a l c r ô n i c a d i a l í t i c a e miocardiopatia, hepatite C, tabagismo (35 anos/maço) e ex-etilismo (interrompido há 2 anos), procurou o Hospital municipal São Vicente de Paulo, em Jundiaí, com quadro de febre não aferida, tosse não secretiva e dispneia aos pequenos esforços há 3 dias. Há um dia evoluiu com piora do quadro associado à ortopneia e edema de membros inferiores. Ao exame físico, paciente apresentava-se em regular estado geral, descorado 2+ em 4, hidratado, acianótico, anictérico, febril (39,4ºC) com edema bipalpebral, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e a presença de estertores finos em 2/3 do hemitórax direito, mas sem broncofonia aumentada ou aumento do frêmito toracovocal. Abdome semigloboso, RHA+, sem visceromegalias, sem massas palpáveis, normotimpânico, indolor a palpação. Apresentava ainda edema 2+ em 4 em membros inferiores bilateralmente. Ao exame neurológico,

consciente e orientado em tempo e espaço, sem déficits motores, normorreflexo, sem alterações de pares cranianos, coordenação preservada.

Paciente foi internado com a hipótese de pneumonia bacteriana, sendo solicitados exames laboratoriais (Quadro 1) e radiografia de tórax (Figura 1), a qual a p r e s e n t o u i m a g e m s u g e s t i v a d e consolidação pulmonar extensa em hemitórax à direita, sendo iniciado tratamento com levofloxacino 500mg por via endovenosa. Além disso, foram realizadas medidas para descompensação da doença renal terminal como hipercalemia e hipervolemia, e controle da pressão arterial.

Devido à discrepância entre achados de exame físico, que não eram compatíveis com quadro de pneumonia, e o exame de imagem radiográfica, foi solicitado novo raio-X de tórax (Figura 2), realizado no dia seguinte, após uma sessão de hemodiálise. O novo exame não apresentou alterações, d e s c a r t a n d o - s e o d i a g n ó s t i c o d e broncopneumonia e suspendendo o antibiótico. A imagem observada na radiografia de tórax foi devida à sobrecarga h ídr ica , re lac ionada ao quadro de insuficiência renal crônica descompensada.

Edema pulmonar unilateral mimetizando pneumonia: uma apresentação clínica e radiográfica rara. - Ana Carolina Moreno Campos e cols.

Quadro 1: Exames laboratoriais na entrada.


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DISCUSSÃO

O caso descrito compreende o relato de um paciente que, após uma descompensação clínica de sua doença renal terminal crônica, apresentou edema pulmonar agudo unilateral, que é uma condição clínica pouco comum e pouco descrita na literatura2,4. Em razão de uma infecção respiratória viral e aderência irregular ao tratamento de sua doença renal terminal dialítica, o paciente evoluiu com hipervolemia e edema pulmonar unilateral. Em razão do quadro febril conjuntamente a uma imagem radiográfica de consolidação, foi feita a hipótese de uma broncopneumonia à direita como diagnóstico na entrada do serviço de

emergência. O edema pulmonar ocorre devido a um

desequilíbrio das forças de Starling, podendo ocorrer por aumento da pressão h i d r o s t á t i c a o u p o r a u m e n t o d a permeabilidade dos capilares pulmonares. Em ambos os casos ocorre transudação de líquido para os espaços intersticial e alveolar do tecido pulmonar, com aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e consequente hipoxemia5.

Na literatura, a ocorrência do edema agudo pulmonar unilateral predomina no lobo superior direito, sendo mais citado nos artigos como secundário a um refluxo mitral grave6,7,8. A prevalência estimada do edema pulmonar unilateral apresenta dados restritos a um estudo retrospectivo isolado4. Attias e cols. avaliaram dados de 869 pacientes apresentando edema pulmonar cardiogênico agudo4. Segundo estes autores, somente 2,1% (18 casos, 10 homens, idade média de 76,4, com variação entre 46 e 94 anos) foram unilaterais. Neste estudo, 89% dos edemas unilaterais ocor re ram à d i re i t a e 25% des tes envolveram os lobos médio e inferior, de forma similar ao nosso caso. Contudo, nenhum caso secundário à descompensação de insuficiência renal foi relatado. Na literatura, a prevalência do padrão de edema unilateral na topografia médio-inferior, como em nosso caso, foi de 4,2%4. Em um estudo com autópsias de pacientes, a prevalência encontrada foi de 2,7% (3 casos em 110)1.

Porém, existem outras etiologias citadas que podem gerar tal condição clínica, como doença veno-oclusiva pulmonar, contusão pulmonar, neoplasias, atelectasias, doenças intersticiais, aspiração unilateral, perfusão pulmonar desigual9 ou até mesmo posicional (decúbito lateral à direita). Também foi observado em alterações fibróticas que ocorrem em conjunto com tuberculose, sarcoidose e asbestose9,10.


Figura 1: Radiografia de tórax anteroposterior (AP) na entrada. Setas negras delimitam a área da condensação pulmonar.

Figura 2: Radiografia de tórax anteroposterior (AP) após a realização de hemodiálise, demonstrando mesma área da Figura 1.


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Comparando as imagens radiográficas do tórax relatadas na literatura, dois casos c i t a d o s n o a r t i g o d e G l u e c k e r e colaboradores8 foram os que mais se assemelharam com o presente caso. Os casos referidos compreendem o relato de uma paciente com sobrecarga volêmica de origem renal que não realizou hemodiálise e o relato de edema unilateral em um paciente usuário de heroína com rebaixamento do nível de consciência, permanecendo em decúbito lateral direito por várias horas.

O diagnóstico etiológico do edema pulmonar dificilmente é feito por critérios radiológicos, sendo necessária a correlação clínica para que se defina uma etiologia cardiológica ou não cardiológica. Não há dados na literatura sobre o edema pulmonar unilateral na insuficiência renal11-17.

No caso relatado, o paciente apresentava refluxo mitral discreto presente em ecocardiograma transtorácico prévio realizado há dois anos e sua imagem radiológica mostrava uma condensação unilateral médio-inferior direita, o que não é condizente com a maioria dos casos relatados na literatura. Provavelmente o refluxo mitral apresentado pelo paciente, associado ao estado hiperdinâmico e hipervolêmico secundário à insuficiência renal e a um provável decúbito lateral direito preferencial, podem ter contribuído concomitantemente com o surgimento do edema agudo pulmonar unilateral.

Dessa forma, deve-se pensar em diversos d iagnós t icos d i fe renc ia i s f ren te a condensações pulmonares unilaterais em radiografias de tórax com rápida resolução, como o descrito neste caso clínico. A condensação pulmonar é um achado muito comum na prática clínica e geralmente atribuído á pneumonia, derrame pleural ou atelectasia, contudo as imagens radiológicas derivadas destas situações clínicas não remitem em 24 horas. O edema pulmonar unilateral é uma causa que deve estar

presente entre os diagnósticos diferenciais em pacientes cardiopatas com refluxo mitral e em out ros es tados c l ín icos com hipervolemia.

CONCLUSÃO

O edema pulmonar agudo unilateral é raro e pode ser confundido no estudo radiológico com uma consolidação pulmonar secundária a um quadro de pneumonia. Apesar de sua raridade, deve-se incluí-lo como diagnóstico diferencial em consolidações pulmonares agudas com rápida resolução e em pacientes com refluxo mitral grave ou em portadores de estados clínicos com hipervolemia.

REFERÊNCIAS

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47



48


1Mestre em Infectologia e Medicina Tropical,

Faculdade de Saúde e Nutrição, Universidad Privada Telesup, Lima, Peru.

2 Mestre em Saúde Pública, Laboratorio de Microbiologia, Hospital Santa Rosa, Lima, Peru.

Correspondence to: Daniel Angel Luján - Av. Lima 191, Dpto. 07,

Barranco, Lima, Perú. Phone: 51-1-993848247 - Correo electrónico: [email protected]

Acknowledgments: Hospital Santa Rosa, Lima, PeruSupport: Hospital Santa Rosa, Lima, Peru

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DISCUSIÓN

Staphylococcus aureus es un patógeno mayori tar io, muchas cepas son ahora susceptibles a pocos antibióticos1. La resistencia antibiótica ha comenzado a comprometer la utilidad de las quinolonas como agentes antiestafilocócicos2.

Las actividades antibacterianas de las quinolonas están comprendidas en sus actividades inhibitorias para los complejos ADN girasa y topoisomerasa IV permitiéndole bloquear la síntesis de ADN3. En organismos Gram positivos se ha sugerido un modelo general para la acción de la mayoría de las quinolonas indicándose que la topoisomerasa IV es el blanco primario4, pero también se refiere que esto puede depender de la quinolona considerada5.

En América Latina algunos reportes indican el incremento de la resistencia a las quinolonas en S. aureus, convirtiéndose en un problema de salud pública6,7.

El objetivo de este estudio fue realizar un seguimiento respecto a la resistencia a quinolonas en S. aureus en nuestra institución.

Se realizó una vigilancia prospectiva que comprendió desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2004 en el Hospital Santa Rosa (Lima-Peru). Durante el período de estudio las m u e s t r a s p r o v e n i e n t e s d e p a c i e n t e s hospi ta l izados y ambulator ios fueron procesadas en el laboratorio de microbiología para el aislamiento e identificación respectiva según la guía del Instituto Nacional de Salud8. Solo un aislado por cada paciente fue considerado. La susceptibilidad antimicrobiana se efectuó por el método de difusión con discos d e B a u e r - K i r b y 9 , s i g u i e n d o l a s recomendaciones del CLSI. Fueron incluidos los siguientes antibióticos: ciprofloxacina (5 µg), norfloxacina (10 µg) y ácido nalidíxico (30 µg). Se utilizó la cepa Staphylococcus aureus ATCC 29213 para el control de calidad interno. Una cepa fue clasificada como resistente si presentaba un halo de inhibición (mm) ≤15 para ciprofloxacina, ≤12 para norfloxacina y ≤13 para ácido nalidíxico.

Durante el periodo de estudio se aislaron 112 cepas de Staphylococcus aureus (36,7% [IC 95% = 31,5% – 42,3%]) de un total de 305 microorganismos. El análisis de susceptibilidad indicó que frente a ciprofloxacina se presentó una resistencia ligeramente elevada (26,8%), mientras que para norfloxacina fue 17,9% y para ácido nalidíxico 18,2% (Tabla 1).

Antibiótico

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Ácido nalidíxico

nº (%)

30/112 (26,8%)

5/28 (17,9%)

4/22 (18,2%)

Resistencia a quinolonas en aislados clínicos de Staphylococcus aureus.

Resistance to quinolones in clinical isolates of Staphylococcus aureus.

1Daniel Angel Luján 2Jesús Eduardo Málaga

Tabla 1: Resistencia a quinolonas en Staphylococcus aureus. Hospital Santa Rosa, Lima, Perú, 2004

CARTA AO EDITOR

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La diseminación clonal de S. aureus favoreció la emergencia de la resistencia a las quinolonas, principalmente entre los residentes de asilos de ancianos y los pacientes inmunocomprometidos10.

El alto nivel de uso y algún grado de abuso en el sentido de uso innecesario, o uso de quinolonas con pobre actividad en algunos países desarrollados ha sido censurado por el rápido desarrollo de resistencia bacteriana a estos agentes11. En algunos hospitales de Estados Unidos y Canadá, luego de la introducción de ciprofloxacina, se evidenció en S. aureus un incremento de la resistencia frente a este antibiótico, particularmente entre las cepas resistentes a meticilina2. Ciprofloxacina ha sido señalado como el agente antibacteriano más ampliamente consumido en el mundo entero12.

En nuestro estudio S. aureus manifestó un 26,8% de resistencia frente a ciprofloxacina, cifra menor a lo reportado en un hospital local (58%)13, aunque mayor a lo referido en países tales como Argentina (12,1%)14, Nigeria (9,7%)15 y Pakistán (21,9%)16. Debemos referir que en el Perú el expendio de los antibióticos en muchos casos se realiza sin r ece t a méd ica y e s t a p rác t i ca no e s adecuadamente controlada por parte de las instituciones tutelares lo cual consideramos favorece la selección de cepas resistentes.

Algunas recomendaciones generales para evitar la aparición de resistencias son: optimización de la selección de los antibióticos, la dosificación, la vía y duración de la terapia para maximizar la curación clínica o la prevención de la infección17; y para el caso específico de S. aureus: regímenes diseñados para erradicar variantes resistentes de bajo nivel en sus poblaciones pueden prevenir la aparición de niveles más al tos de resistencia a quinolonas18.

En conclusión, los datos hallados sugerirían que la resistencia a quinolonas en S. aureus aun no constituye un problema grave a nivel de nuestro centro hospitalario; sin embargo, es aconsejable realizar análisis periódicos de los niveles de resistencia a estos y otros tipos de antibióticos.

REFERENCES

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