Resumo Habilidades Mdicas IV

Resumo Habilidades Mdicas IV

Prova Prtica e TericaAutores: Jssica Karoline Brandt Jacomelli; Lacy Coelho Barbosa NetaMainara Umbelino Queiroz PadilhaTalita ZanonWalter Torres Ferrari

CABEA E PESCOOCABEATamanho do crnioMacrocefalia: crnio anormalmente grande. Causas: hidrocefalia, raquitismos e acromegalia.Microcefalia: crnio anormalmente pequeno em todos os dimetros. Causas: congnitas, hereditria ou causada por doenas.Forma do crnioAcrocefalia (ou em Torre): cabea alongada para cima, pontuda. Pode estar ou no associada anomalias esquelticas.Escafocefalia: levantamento da parte mediana do crnio (aspecto de navio invertido).Dolicocefalia: aumento do dimetro ntero-posterior, que se torna maior que o transverso.Braquicefalia: corresponde ao aumento do dimetro transverso.Plagiocefalia: a deformidade em que o crnio fica com aspecto assimtrico, saliente anteriormente de um lado e posteriormente de outro.Posio e movimentoO desvio de posio mais encontrado o torcicolo, e os movimentos anmalos mais freqentes so os tiques. Alm desses devem ser assinalados os movimentos coricos, os tremores e os movimentos sincrnicos da cabea com as pulsaes na insulficiencia artica (sinal de Musset).Superfcie e couro cabeludoA inspeo e palpao do crnio permitem encontro de salincias, depresses e pontos dolorosos.A fontanela muito til no exame fsico da criana. Se hipertensa e saliente indica aumento da presso intracraniana. Se hipotensa e deprimida indica desidratao.Deve ser analisada a consistncia ou dureza da tbua ssea. Na steomalacia, no raquitismo e na sfilis possvel conseguir-se um leve afundamento pela simples compresso digital, que deve ser efetuada atrs e acima do pavilho auricular. Exame geral da faceAnalisam-se a simetria, a expresso fisionmica, a pele e os plos.A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefaes, depresso ou paralisia unilaterais. A expresso fisionmicas faz parte da fcies. Exame dos olhosPlpebras: ver se h edema retrao palpebral, epicanto, ectrpio, entrpio, equimose, xantelasma. Um achado importante a queda da plpebra que ocorre na paralisia do III pare na miastenia gravis.Fenda palpebralOcorre variaes de acordo com a raa podendo ser normal, aumentada (exoftalmia), diminuda ou ausente (ptose palpebral), ou substituda por uma prega cutnea (mongolismo).Globos ocularesExoftalmia: a protruso do globo ocular.Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da rbita.Desvios: constituem os estrabismos.Movimentos involuntrios: nistagmo.ConjuntivasNormalmente so rseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. So plidas nas anemias e hiperemiadas nas conjuntivites. Presenas de secrees tambm devem ser investigadas.A vermelhido uma condio muito comum, tendo diferentes causas: traumatismo, infeco, alergia, glaucoma, etc.Esclertica, crnea e CristalinoProcurar alteraes da cor e das outras estruturas caractersticas dessas estruturas.Nos negros h uma certa colorao amarelada da esclertica, devido presena de gordura subconjuntival, que no deve ser confundido com ictercia.Catarata torna opaco o cristalino, aparecendo como reas esbranquiadas no interior das pupilas.Pupilas Observar:- Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas.- Localizao: centrais.- Tamanho: varivel de acordo com a claridade do ambiente. Midrase igual pupila dilatada, miose pupila contrada e anisocoria pupila de tamanho desigual.- Reflexos: Fotomotor: contrao pupilar luz Consensual: contrao pupilar de um lado pela estimulao luminosa no outro. Acomodao-convergncia: contrao das pupilas e convergncia dos globos oculares a medida que se aproxima do nariz um foco luminoso.Movimentao ocular testada solicitando-se ao paciente movimentar os olhos para os lados e para cima e para baixo.EXAME DO NARIZ- A hipertrofia como um todo observada na acromegalia e no mixedema.- Nariz em sela uma deformao congnita quase sempre determinada pela sfilis.- Podem ainda ser vistas leses destrutivas de etiologia neoplsica ou inflamatria, alm dos casos de Hansenase.- Na fscies hipocrtica, caracterstica de muitas doenas, h os batimentos das asas do nariz.- Observar se h corrimento nasal e suas caractersticas.- Testar a permeabilidade de cada narina, para isso oclui-se uma narina e pede-se ao paciente que inspire. A seguir, faz-se palpao sobre os seio paranasais frontal e maxilar, se houver dor suspeita-se de sinusite.EXAME DOS LBIOSAverigua-se: colorao, forma, textura, flexibilidade e se h presena de leses. - Cor: se h cianose ou palidez.- Forma: anomalia mais freqente o lbio leporino.- Textura: se h ou no presena de edema, comum em quadros alrgicos.- Leses: exemplos em caso de herpes labial, leses ulceradas, queilite (boqueira) e rachaduras.EXAME DA CAVIDADE BUCALMUCOSA ORALA colorao normal rseo-avermelhada mais homognea que a lngua.A afeco mais comum a estomatite, que abrange todos os processos inflamatrios, sendo a mais comum a estomatite aftosa ou afta.Em crianas a estomatite mais comum por monilase (sapinho), caracterizado pela presena de placas brancas com aspecto de leite coalhado.LNGUAExamina-se a lngua sempre a observando em trs posies. Na primeira, ela fica mantida na sua posio de repouso. Na segunda, colocada pra fora da boca. Na terceira, o paciente procura tocar o cu da boca com a ponta da lngua.Analisam-se os seguintes parmetros: posio, tamanho, cor, umidade, superfcie, textura, movimento e presena de leses. As lnguas normais situam-se medialmente, sua colorao rseo-avermelhada, levemente mida, discretamente rugosa.Alteraes mais freqentes encontradas so:Lngua Saburrosa: caracteriza-se por acmulo de substncia branco-acinzentada ou amarelada. Essa lngua aparece em pacientes com higiene precria, estados febris, tabagistas, desidratados e pessoas normais ao despertar.Lngua Seca: caracterizada por ausncia de umidade, sendo comum a coexistncia de saburra. Causada por desidratao, respirao pela boca e ingesto de medicamentos.Lngua Lisa: se deve atrofia das papilas. A principal causa anemia. Lngua Pilosa: os plos consistem em papilas filiformes alongadas, de cor de amarela a preta. Pode aparecer durante antibiticoterapia, infeco e tabagismo.Lngua de Framboesa: cor vermelho-brilhante e granulosa. Presente na escarlatina. Lngua Geogrfica: reas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiadas, parecendo um mapa geogrfico. Estresse pode ser fator desencadeante ou exacerbante.Lngua Escrotal: presena de sulcos irregulares que lembra a pele que reveste o escroto. Aparece em casos de deficincia de vitamina B.Macroglossia: aumento global da lngua. Causas: hipertireoidismo, acromegalia e amiloidose.Lngua Trmula: tremor lingual. Causa: hipertireoidismo, alcoolismo e parkinsonismo.Glossite: inflamao da lngua, caracterizada por vermelhido e dor.Desvio da lngua da linha mediana: solicita-se que o paciente pr a lngua para fora da boca o mximo possvel. Observa-se desvio da lngua na hemiplegia e nas leses do nervo hipoglosso.GENGIVASDeve-se analisar: cor, consistncia, forma, desenvolvimento e presena de leses localizadas. As gengivas normais apresentam cor rseo-avermelhada, so firmes e no apresentam leses.A hipertrofia de gengivas significa crescimento exagerado destes tecidos. Estas apresentam aspecto rugoso e passam a cobrir parte dos dentes. So comuns em leucemias.Na gengivite, torna-se avermelhada, esponjosa e facilmente sangrveis.PALATO DURO E MOLEDeve-se pesquisar se h ulceraes, massas, leses e petquias.DENTESObservar o nmero e estados dos dentes.Anormalidades:- Dentes cariados (perda de tecido dentrio)- Hipoplasia do esmalte (estrias horizontais)- Dentes de Hutchinson (incisivos em forma de chave de fenda e molares em forma de amoraGLNDULAS SALIVARESGeralmente no so visveis. Nos processos inflamatrios e na obstruo dos canais salivares estas glndulas ficam intumescidas e dolorosas.

EXAME OTORRINOLARINGOLGICOOROFARINGOSCOPIA Necessita de boa iluminao e um abaixador de lngua. Observando os lbios, dentes, gengivas, bochechas, lngua, assoalho da boca e os stios glandulares. A seguir faz-se depresso da lngua nos seus 2/3 iniciais, para evitar reflexo nauseoso. Visualizando ento os pilares amigdalianos, palato mole, a loja da amgdala palatina, a base da lngua e a parede posterior da faringe. RINOSCOPIA feita com o uso de especulo nasal, para visualizar o vestbulo, septo e os cornetos. Paciente fica com cabea inclinada para trs, enquanto examinador coloca a mo esquerda na cabea do paciente e usa seu polegar para levantar a ponta do nariz.OTOSCOPIAFeito com otoscpio. Observa-se: na poro inicial o estado da pele, plos e se h detritos ceruminosos ou escamaes. No fundo observa-se a integridade, colorao, aspecto e forma da membrana timpnica, sendo esta normalmente cncava, perolada e brilhante.LARINGOSCOPIAUtiliza-se o Espelho Larngeo, analisando inicialmente a base da lngua, a seguir a cartilagem epiglote, a hipofaringe, a boca do esfago e o interior da laringe onde se destacam as cordas vocais.

PESCOOPescoo normal: forma quase cilndrica, contorno regular, na sua face anterior h duas leves salincias que correspondem ao msculo esternocleidomastideo e por uma proeminncia central que corresponde cartilagem tireide. Possui grande mobilidade. Analisamos a pele, a tireide, a musculatura, os vasos, os linfonodos e a coluna cervical.SEMIOTCNICAFaz-se o exame por meio de inspeo, palpao e ausculta.Pele: ateno para a possibilidade de sinais flogsticos e fistulizados nas reas que recobrem os linfonodos.Forma e Volume: decorrem de aumentos da tireide, linfonodos, partidas e tumoraes.Posio: a posio normal mediana. A alterao mais caracterstica o torcicolo.Mobilidade: a rigidez de nuca corresponde a um importante sinal em caso de irritao menngea.Turgncia ou Ingurgitamento das Jugulares: importante no diagnstico de hipertenso venosa, um importante sinal de insuficincia ventricular esquerda.Batimentos Arteriais e Venosos: podem ser determinados pelo pulso carotdeo ou pelo pulso venoso.EXAME DA TIREIDEUsam-se trs manobras para a palpao da tireide:1 Paciente sentado e o examinador de p atrs dele, as mos rodeiam o pescoo, com os polegares fixo na nuca e as pontas dos dedos mdios e indicadores quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito palpado pelos dedos mdio e indicador da mo esquerda, enquanto os dedos correspondentes da outra mo afastam o esternocleidomastideo. Para o lado esquerdo as coisas se invertem.2 Paciente de p ou sentado e o examinador tambm em p ou sentado, postado sua frente. So os polegares que palpam a glndula, enquanto os demais dedos apiam-se nas regies supraclaviculares.3 Paciente e examinador na mesma posio da segunda manobra, fazendo palpao com uma das mos, que percorre toda a rea correspondente tireide.

EXAME FSICO DO CORAOINSPEO E PALPAOABAULAMENTOA observao da regio precordial deve ser feita:1) Tangencial: examinador de p do lado direito do paciente.2) Frontal: examinador ficando junto aos ps do paciente, que permanece deitado.Causas: aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico e alteraes da prpria caixa torcica.Nas crianas a caixa torcica mais flexvel, sendo cardiopatias congnitas e leses valvares reumticas as causas mais freqentes de abaulamentos. importante diferenciar os abaulamentos por alteraes da estrutura osteoarticular dos causados pelo crescimento do ventrculo direito. No caso de haver impulso do precrdio, aparece em casos de hipertrofia.ICTUS CORDISInvestiga-se: localizao, extenso, mobilidade, intensidade e forma da impulso, ritmo e freqncia.Localizao: no mediolneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5 espao intercostal. Com variao de cerca de 2 cm para cima e para fora nos brevelneos e 2 cm para dentro da linha hemiclavicular nos longilneos. Seu deslocamento indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo.Extenso: avaliada pelo nmero de polpas digitais que so necessrias para cobri-lo. Em condies normais, corresponde de 1 ou 2 polpas digitais.Mobilidade: primeiro marca-se o local com o paciente em decbito dorsal, depois marca-se o ictus cordis com o paciente em decbito lateral (direito e esquerdo). Normalmente h um deslocamento de 1 a 2 cm. Caso os folhetos pericrdicos estejam aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus cordis no desloca. Quando a rea correspondente for de 3 ou mais cm, diz-se ictus cordis difuso, e causado por dilatao.Intensidade: varia dentro de certos limites, sendo em pessoas magras ou em situaes que aumente a atividade cardaca (hipertireoidismo, exerccios, emoes) mais forte. Fala-se ictus cordis propulsivo quando a mo que o palpa levantada a cada contrao, indicando hipertrofia.O ritmo e a freqncia so melhores avaliados na ausculta.BATIMENTOS OU MOVIMENTOAlm do ictus cordis pode-se encontrar outros batimentos visveis ou palpveis, ou seja, retrao sistlica, levantamento em massa do precrdio (ou impulso sistlica), choques valvares, cliques, pulsao epigstrica e pulsao supraesternal. FRMITO CARDIOVASCULAR a designao ttil determinada por vibraes no corao ou nos vasos, corresponde aos sopros. Ao se palpar um frmito deve-se analisar: localizao, situao no ciclo cardaco e intensidade (+ a ++++). AUSCULTAFOCOS OU REAS DE AUSCULTA

Foco Mitral: corresponde ao ictus cordis (5 espao intercostal na linha hemiclavicular esquerda), e deve ser localizado antes pela palpao.Foco Pulmonar: localiza-se no 2 espao intercostal esquerdo, junto ao esterno. Condies ideais nesse foco, para anlise dos desdobramentos da 2 bulha.Foco Artico: situando no 2 espao intercostal direito, justaesternal. Porm o melhor lugar para perceber os fenmenos acsticos da aorta, a rea compreendida entra o 3 e 4 espao intercostal esquerdo (foco artico acessrio).Foco tricspide: corresponde base do apndice xifide, ligeiramente para a esquerda. indispensvel auscultar o corao durante a inspirao profunda, com o que se obtm intensificao se ele for de origem tricspide.BULHAS CARDACASPrimeira Bulha (B1): formada pelo fechamento das valvas mitral e tricspide. Coincide com o pulso carotdeo e com o ictus cordis. representada pelo TUM (som grave, mais forte e duradoura que a B2). mais intensa no foco mitral.Segunda Bulha (B2): originadas pelo fechamento das valvas artica e pulmonar. Ela vem depois do pequeno silencio, seu timbre mais agudo e soa de maneira mais seca TA. Quando desdobrada seu rudo corresponde ao TLA. mais intensa nos fotos da base (artico e pulmonar)Terceira Bulha (B3): um rudo de baixa freqncia. Origina-se das vibraes da parede ventricular durante o enchimento ventricular rpido. mais audvel na rea mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo, e o receptor mais apropriado para a ausculta a campnula, por ser um som de baixa freqncia TU.Quarta Bulha (B4): um rudo dbil que ocorre no fim da distole ou pr-distole.RITMO E FRENQUNCIA CARDACASe houver apenas duas bulhas, trata-se de ritmo de dois tempos ou binrio; quando se torna audvel um terceiro rudo, passa a ser um ritmo de trs tempos ou ritmo trplice (TUM-TA-TU). Freqncia cardaca entre 60-100 normal, acima de 100 taquicardia e menor que 60 bradicardia.CLIQUES E ESTALIDOSEstalido Diastlico: podem ocorrer na estenose das valvas mitral e tricspide e, mais raramente, na insuficincia mitral e na comunicao interatrial.- Estalido de abertura da mitral: rudo seco, agudo (metlico), de curta durao e intenso (s vezes palpveis) - Estalido de abertura da tricspide: suas caractersticas esteacsticas so as mesmas do mitral.Estalidos Protossistlicos (Pulmonar e artico): rudos de ejeo, produzidos pelas vibraes nos vasos. So de alta freqncia, agudo e intenso, produzidos na artria pulmonar e na aorta. bem mais audvel no foco pulmonar e borda esternal esquerda.Estalidos Metassistlicos e Telessistlicos: Surge entre a 1 e a 2 bulha, no intervalo sistlico, portanto, de um rudo, tambm chamado de clique sistlico. Sua origem pode ser por: brida pericrdica ou pleuripericrdica ou prolapso de vala mitral. Rudo de alta freqncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sstole, cuja intensidade varia durante os movimentos respiratrios e com mudana de posies.SOPROSSo produzidos por vibraes decorrentes de alteraes do fluxo sangneo. Os sopros aparecem na decorrncia de alteraes do prprio sangue, da parede dos vasos ou das cmaras cardacas. Principais parmetros de avaliao do sopro: Situao no ciclo cardaco: - sopros sistlicos: caractersticas do sopro de ejeo ou caractersticas do sopro de regurgitao.- sopros diastlicos: podendo ser protodiastlico, mesodiastlico e telediastlico (ou pr-sistlico) - sopros sistodiastlicos ou contnuos: so ouvidos durante toda a sstole e toda distole, sem interrupo, mascarando as bulhas (B1 e B2). Localizao Irradiao Intensidade (+ a ++++) Timbre e tonalidade (suave, rude, musical, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar)

Sistema Respiratrio Superior: fossas nasais, nasofaringe, bucofaringe e laringe conduto areo, condicionador do ar inspirado, que chega ao local das trocas gasosas com aproximadamente 37C. Inferior: traquia, rvore brnquica ou ductos alveolares e alvolos.

Linhas Torcicas:

Mdio-esternal: verticalmente pelo meio do esterno; limita os 2 hemisfrios Esternal: direita e esquerda, que passa pela borda do esterno Escapular: acompanha borda medial da escpula H outras linhas torcicas no citadas aqui.

Regies Torcicas:

Face Anterior:1. Regio supraclavicular (direita e esquerda)2. Regio clavicular3. Regio infraclavicular4. Regio mamria5. Regio inframamria (hipocndrios)6. Regio supra-esternal7. Regio esternal superior8. Regio esternal inferior

Face Posterior:1. Regio supra-escapular2. Regio supra-espinhal3. Regio infra-espinhal4. Regio interescapulovertebral5. Regio infra-escapular

Face Lateral:1. Regio Axilar2. Regio infra-axilar Exame Fsico:

Antes do exame fsico do trax, o exame fsico geral incluindo cabea, tronco e membros j deve ter sido realizados.

Inspeo: paciente sentado ou deitado

Esttica: forma do trax e suas anomalias congnitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simtricas ou no. Dinmica: movimentos respiratrios, suas caractersticas e alteraes.A morfologia torcica varia conforme o bitipo do paciente: Normolneo: ngulo de Charpy = 90 Longilneo: ngulo de Charpy < 90 Brevilneo: ngulo de Charpy > 90Na pele observam-se a colorao, grau de hidratao, presena de leses elementares slidas, correlacionando-as com as doenas pulmonares.Dependendo das alteraes sseas da coluna vertebral, costelas e esterno, teremos vrios tipos de trax: Trax chato/plano: parede anterior perde sua convexidade normal; reduo do dimetro Antero-posterior; aumento inclinao das costelas; reduo espaos intercostais; ngulo de Louis mais ntido; musculatura pouco desenvolvida. Trax em tonel/globoso: aumento exagerado do dimetro ntero-posterior; maior horizontalizao dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, que o torna mais curto. Trax infundibuliforme/sapateiro: depresso na parte inferior do esterno e regio epigstrica; em geral congnito. Trax cariniforme/pombo: esterno proeminente e costelas horizontalizadas. Trax cnico/sino: parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. Trax ciftico: caracterstica principal a curvatura da coluna dorsal, formando gibosidade. Trax cifoescolitico: alm da cifose, apresenta desvio da coluna para o lado (escoliose).Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observar a movimentao do trax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos so mais amplos. Em pessoas sadias, predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela movimentao predominantemente da caixa torcica. A expanso respiratria simtrica em ambos os hemitrax, e se faz, fisiologicamente, com o movimento de todo o trax, considerando o movimento de todas as costelas, dos msculos inspiratrios e destes, de maior importncia, o diafragma. Costal superior (normal no sexo feminino) Costal inferior (normal no sexo masculino) MistoA semiotcnica para verificao dos tipos respiratrios deve obedecer aos requisitos: definir a expanso respiratria na inspeo dinmica pela observao dos pontos superior e inferior da linha dominante oblqua de Monaldi (juno dos pontos de maior mobilidade de todos os arcos costais).Normalmente a inspirao dura quase o mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por uma breve pausa. Quando uma dessas caractersticas se modifica, surgem os ritmos respiratrios anormais: Respirao de Cheyne-Stokes: apnia (excesso de CO2) centro respiratrio bulbar envia estmulos mais intensos incurses respiratrias mais profundas incurso respiratria mxima maior eliminao de CO2 decrscimo apnia. Causas: insuficincia cardaca, hipertenso intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e traumatismos cranioenceflicos. Respirao de Biot: apnia movimentos inspiratrios e expiratrios anrquicos quanto ao ritmo e amplitude. Causas: as mesmas de Cheyne-Stokes. Respirao de Kussmaul: 4 fases: Inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; Apnia em inspirao; Expiraes ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; Apnia em expirao.Causas: acidose, principalmente a diabtica. Respirao Suspirosa: movimentos respiratrios de amplitude crescente seguidos de expirao breve e rpida. Outras vezes os movimentos respiratrios normais so interrompidos por suspiros isolados. Causas: tenso emocional e ansiedade.

Palpao: permite que leses superficiais sejam mais bem examinadas quanto sua forma, volume e consistncia. Tem como objetivo o exame de sensibilidade, da expanso, da elasticidade torcica, das vibraes ou frmitos dependentes da voz e de leses brnquicas, pulomnares e pleurais, e a verificao da normalidade ou no das mamas.Semiotcnica:1. Paciente preferencialmente em p ou sentado. No dever ser feita a palpao com o paciente deitado, a no ser na palpao de mamas;2. Trax nu;3. Musculatura relaxada;4. Usar, sempre, a mesma mo e o mesmo local da mo nas manobras palpatrias;5. A palpao deve ser feita sempre de cima para baixo;6. Comparar as regies rigorosamente simtricas;7. A posio do mdico deve ser a mais cmoda possvel;8. A mo do examinador deve estar com temperatura adequada.Com o dorso das mos verifica-se a temperatura cutnea, comparando-a com o lado oposto. Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosamente.Com as mos espalmadas pesquisa-se a expansibilidade dos pices pulmonares, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoo, os polegares apiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares apiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais. Em ambas as manobras, o mdico fica atrs do paciente, que esta em posio sentada, e este paciente deve respirar profunda e pausadamente.O Frmito Tracovocal (FTV) corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas parece torcica. Deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, como a palavra trinta e trs. A maneira de pesquis-lo colocar a mo direita espalmada sobre a superfcie do trax, comparando-se a intensidade das vibraes em regies homlogas. O FTV mais acentuado direita e nas bases, e melhor sensao se obtm quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2, 3 e 4 quirodctilos.Existem outros tipos de frmito, como o frmito brnquico, equivalente tctil dos estertores, e o frmito pleural, que resulta da sensao tctil do rudo de atrito provocado pelas duas superfcies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.

Percusso: deve ser iniciada pela face posterior do trax, de cima para baixo ficando o mdico atrs e esquerda do paciente. Percute-se separadamente cada hemitrax. Numa segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as vrias regies. A mo esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo mdio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve presso sobre o trax. Os golpes dados com a extremidade distal do dedo mdio (os demais se conservam parcialmente fletidos) sero sempre da mesma intensidade(suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre cada batida vai permitir melhor avaliao do som e das vibraes.Quatro tonalidades de som so obtidas:1. Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas reas de projeo dos pulmes;2. Som claro timpnico no espao de Traube3. Som submacio na regio inferior do esterno;4. Som macio na regio inframamria direita (macicez heptica) e na regio precordial.O som obtido pela percusso do pulmo normal claro, atimpnico, da a denominao som claro pulmonar. As afeces broncopulmonares que alteram a distribuio de ar no interior do trax modificam os sons obtidos pela percusso.Causas ligadas parede torcica, como obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que ele se torne submacio ou mesmo macio.Quando se tenta percutir a rea cardaca, deve-se lembrar de que apenas uma pequena parte do corao, de tamanho varivel, entra em contato direto com a parede torcica, resultando em som macio. A percusso da rea cardaca no tem valor clnico, sendo executada apenas para o aprendizado dos tipos de sons que podem obter percusso do trax.Ao se percutir sob a concavidade hemidiafragmtica direita, obtm-se um som macio correspondente ao fgado. O limite da macicez varia conforme o movimento respiratrio.A percusso do diafragma permite avaliar sua posio e grau de mobilidade. Para isso, percutem-se as regies infra-escapulares direita e esquerda em vrios nveis, assimilando-se a altura de cada hemicpula, antes e depois de cada inspirao e expirao foradas.A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro atimpnico. no estado dos derrames pleurais, lquidos ou gasosos que a percusso do trax fornece os dados mais importantes. Derrame lquido nas cavidades pleurais livres tendem a se localizar nas regies de maior declive. Quando houver ar na cavidade pleural, alm de lquido, acima da rea de macicez encontra-se timpanismo.

Ausculta: mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos pulmes. De incio, o examinador coloca-se atrs do paciente, que deve estar com o trax despido. A respirao deve ser realizada pausada e profundamente, com a boca entreaberta. A ausculta se faz com auxlio do estetoscpio e se inicia pela face posterior do trax, passando, a seguir, para as faces laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmes esto aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da omoplata. Auscultam-se as regies de maneira simtrica.Sons Pleuropulmonares: possui os componentes inspiratrios e os expiratrios. Sons Normais:

Som traqueal: origina-se na passagem de ar atravs da fenda gltica e na prpria traquia, sendo o inspiratrio constitudo de um rudo soproso mais ou menos rude, aps o qual h um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratrio, um pouco mais forte e mais prolongado.

Respirao brnquica: corresponde ao som traqueal audvel na zona de projeo de brnquios de maior calibre, na face anterior do trax, nas proximidades do esterno; possui componente expiratrio menos intenso.

Murmrio vesicular: rudos respiratrios ouvidos na maior parte do trax que so produzidos pela turbulncia do ar circulante ao chocar-se contra as salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquolos para alvolos e vice-versa. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relao ao componente expiratrio, que, por sua vez, mais fraco, de durao mais curta e de tonalidade mais baixa. No se percebe um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao. Em comparao com a respirao brnquica, o murmrio vesicular mais fraco e mais suave. Pode ser auscultado em quase todo o trax e no tem intensidade homognea nesse todo.

Respirao broncovesicular: somam-se as caractersticas da respirao brnquica com as do murmrio vesicular, deste modo, a intensidade e a durao da inspirao e da expirao tm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respirao brnquica. Pode ser auscultada na regio esternal superior, na interescpulo-vertebral direita e ao nvel da terceira e quarta vrtebras dorsais. Sons Anormais:

Descontnuos: estertores finos e grossos. Os estertores so rudos audveis na inspirao ou expirao, superpondo-se aos sons respiratrios normais. Os finos, ou criptantes, ocorrem no final da inspirao, tem freqncia alta, ou seja, so agudos e de curta durao. So produzidos pela abertura seqencial de vias respiratrias anteriormente fechadas devido presso exercida pela presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas. Os estertores grossos, ou bolhosos, tm freqncia menor e maior durao que os finos. So audveis no incio da inspirao e durante toda a expirao. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratrias contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brnquicas.

Contnuos: roncos, sibilos e estridor. Os roncos so constitudos por sons graves, de baixa freqncia, e os sibilos por sons agudos, de alta freqncia. Originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou por edema da parede ou presena de secreo aderida a ela, como ocorre na asma brnquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrues localizadas. Aparecem na inspirao e na expirao. So fugazes, mutveis, surgindo e desaparecendo em curto perodo de tempo. Os sibilos tambm se originam de vibraes das paredes bronquiolares e de seu contedo gasoso, aparecendo na inspirao e expirao. Em geral so mltiplos e disseminados por todo o trax quando provocados por enfermidades que comprometem a rvore brnquica, como acontece na asma e na bronquite. Quando so localizados em determinada regio, indicam a presena de uma semi-obstruo por neoplasia ou corpo estranho.

O estridor um som produzido pela semi-obstruo da laringe ou traquia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, cncer de laringe ou estenose da traquia. O aumento do fluxo do ar provoca significativa intensificao desse som.

Quando o pulmo perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas (hepatizao), nas grandes cavernas (brnquio de drenagem permevel) e nos pneumotrax hipertensivos, ocorrem os sopros, que, nesse caso, so chamados, respectivamente, de tubrios, cavitrios e anfricos.

De origem pleural: atrito pleural.Rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com freqncia comparado ao ranger de couro atritado. Representa um som de durao maior e freqncia baixa, de tonalidade grave, portanto, fcil distingui-lo dos estertores. Sua principal causa a pleurite, por se recobrirem de exsudato. A instalao de derrame pleural determina seu desaparecimento.

Sons Vocais: Broncofonia, egofonia, petorilquia fnica e afnica.ABDOME

Pontos de referencia anatmicas rebordas costais, ngulo de Charpy, cicatriz umbilical cristas e espinhas ilacas anteriores, ligamento inguinal ou de Poupart e a snfise pbica.Regies do abdome Limite superior linha circular que passa pela juno xifoesternal e pela apfise espinhosa da 7 vrtebra dorsal, externamente pela parede torcica. Limite inferior limite entre a cavidade abdominal e a pelve- externamente pela linha circular que passa pela apfise espinhosa da 4 vrtebra lombar, cristas ilacas, espinhas ilacas anteriores, ligamento de Poupart/inguinal e snfis pbica.Pode ser dividido em 4 ou 9 quadrantes .4- quadrante superior/inferior D/E9- hipocndrio D/E, flanco D/E, fossa ilaca D/E , epigstrio, mesogstrio/regio umbilical, hipogstrio

De inicio, estando o paciente em decbito dorsal, percute-se o hemitrax direito de cima para baixo, acompanhando a linha hemiclavicular direita ater obter-se som submacio, que marca a presena do limite superior do fgado, que em condies normais esta entre a 5 e o 6 espao intercostal direito; logo aps localizar, deve-se traar uma linha levemente curva (limite superior do fgado). J o limite inferior determinado pela palpao; normalmente a borda costal do fgado esta a 1 cm do rebordo costal, com uma distancia de 3 5 cm do vrtice do ngulo de Charpy, indo alcanar o rebordo costal esquerdo. Em pessoas obesas e nas que fazem uso intenso da musculatura da parede abdominal, a palpao pode ser mais difcil.Em condies normais o bao no percutvel e a rea esplnica tem som timpnico (espao de Traube), no palpando o plo inferior do bao.InspeoPrimeiramente deve haver eliminao adequada, desnudamento da rea.Analisar pele (colorao, presena de estrias, manchas hemorrgicas e distribuio de pelos), tecido subcutneo, musculatura, circulao venosa colateral superficial.Analisar a continuidade da musculatura - caso haja distase dos msculos retos abdominais deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal, pede-se para contrair a musculatura (elevando as duas pernas estendidas e a cabea do travesseiro, sem mover o trax); esta manobra tambm serve para exteriorizar hrnias. As hrnias inguinais e crurais tornam-se visveis quando o paciente sopra com fora a sua prpria mo.Deve-se investigar: forma e volume, cicatriz umbilical, abaulamentos ou retraes localizadas, veias superficiais, cicatrizes e movimentos.Forma e volume variam com a idade, sexo, estado de nutrio e pela prpria musculatura/Tipos: Normal/Atpico sua caracterstica morfolgica a simetria. Globoso/Protuberante apresenta-se globalmente aumentado com predomnio ntido do dimetro ntero-posterior sobre o transversal. Evidente em casos como: gestao, ascite, distenso gasosa, obesidade, pneumoperitnio, obstruo intestinal, grandes tumores policsticos do ovrio e hepatoesplenomegalia volumosas. Em ventre de batrquio com o mesmo paciente em decbito dorsal, observa-se um predomnio do dimetro transversal sobre o ntero-posterior. Presente em: ascite em fase de regresso e conseqncia da presso exercida pelo liquido sobre as paredes laterais do abdome. Pendular/Pttico com o paciente em PE, as vsceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protruso. Causa mais comum a flacidez no perodo puerperal, aparece tambm em pessoal edemaciadas. Em avental encontrado em obesas, sendo conseqncia do acumulo de tecido adiposo, onde a parede abdominal cai como um avental sobre as coxas, tornando0se mais evidente quando o paciente esta em p. Escavado/Escafide/Cncavo percebe-se que a parede esta retrada, tpico em pessoas emagrecidas (caquexia), geralmente em portadores de doenas consuntivas.Cicatriz umbilicalEm pessoas normais tem forma plana ou levemente retrada. Tem algum valor clinico quando h uma protruso, que geralmente indica a existncia de uma hrnia ou acumulo de liquido na regio. Durante a gestao observa-se aplanamento ou mesmo protruso. Equimose periumbilical, resultante de hemoperitnio sinal de Cullen.

Abaulamentos ou RetraesEm condies normais o abdome tem uma forma regular e simtrica, sendo observada uma leve proeminncia na sua parte media e inferior.O abaulamento ou retrao deve ser investigado tanto na inspeo quanto na palpao, para que se possa determinar a localizao, forma, tamanha, mobilidade e pulsatilidade. As principais causas so: hepatomegalia, esplenomegalia, tero gravdico, tumores de ovrio e tero, reteno urinaria, tumores renais, pancreticos, linfomas, aneurismas da aorta abdominal e megaclon changstico com fecaloma volumoso.Veias superficiais pouco perceptvel, quando se tornam evidentes pode-se caracterizar circulao colateral.Cicatrizes da parede abdominalLocalizao, extenso, forma, podem dar informaes uteis sobre cirurgias anteriores, como por exemplo: flanco D colecistectomia; flanco E colectomia; fossa ilaca D apendecectomia, herniorrafia; fossa ilaca E- herniorrafia; hipogstrio histerectoria; linha media laparotomia; regio lombar nefrectomia; linha vertebral-laminectomia.MovimentosTrs tipos de movimentos podem ser encontrados: Respiratrio - principalmente no sexo masculino; observado no andar superior (respirao traco-abdominal). Movimentos quem tendem a desaparecer em processos inflamatrios do peritnio que acompanha com rigidez da parede abdominal, fazendo com que a respirao torne-se torcica. Pulsaes observadas e palpadas em pessoas magras e quase sempre refletem as pulsaes da aorta abdominal. Quando h hipertrofia do ventrculo direito, podem aparecer pulsaes na regio epigstrica. Aneurismas da aorta abdominal provocam pulsaes na rea correspondente a dilatao. Movimentos peristlticos visveis- ondas peristlticas; sua visualizao pode ser vista em pessoas magras (movimentos rotatrios). considerado um sinal clinico quando constatado tambm sndromes de estenose pilrica e ocluso intestinal, por exemplo. Ondas peristlticas podem aparecer espontaneamente aps algumas manobras provocativas. O peristaltismo visvel indica obstruo em alguma parte do tubo digestivo; por isso, ao encontr-lo, devemos analisar a localizao e a direo das ondas. Assim quando h obstruo pilrica, as ondas estaro na regio epigstrica e suas proximidades, dirigindo-se de cima para baixo e da esquerda para direita. J na obstruo do intestino delgado, as ondas peristlticas se localizam na regio umbilical e proximidades, no tendo uma direo definida e pode ser vista mais de uma onda. E no intestino grosso, as ondas so observadas co clon transverso, nos casos em que a sede da obstruo se localiza no ngulo esplnico ou abaixo, aonde as ondas vo da direita para esquerda.PalpaoPaciente em decbito dorsal, usando a tcnica com a mo espalmada.Objetivos: Avaliar o estado da parede abdominal Reconhecer as condies anatmicas das vsceras abdominais e detectar alteraes de sua consistncia Explorar a sensibilidade abdominalProvocando ou exacerbando a dor, relatada ou no.Normalmente no possvel distinguir todos os rgos; nas pessoas magras, com o abdome relaxado, possvel reconhecer o fgado, rins, aorta abdominal, ceco, clon transverso e o sigmide.O estomago, duodeno, intestino delgado, pncreas, vias biliares e o peritnio no so reconhecveis, exceto em situaes especiais e transitrias.A palpao sistemtica compreende em 4 etapas: Palpao superficial Palpao profunda Palpao do fgado Palpao do bao Outros rgos Manobras especiais de palpaoPalpao superficialInvestiga a sensibilidade, resistncia da parede, continuidade da parede abdominal, pulsaes e o reflexo cutneo-abdominal.Quando se encontra uma vscera ou massa palpvel, a primeira coisa a fazer localizar e avaliar sua sensibilidade.Sensibilidade palpar leve ou apenas roar a parede abdominal com um objeto pontiagudo; se despertar dor h hipersensibilidade cutnea. A sensao dolorosa pode aparecer com certa compresso.A localizao e a irradiao da dor so caractersticas fundamentais, havendo estreita relao entre o local da dor e a vscera.Pontos Dolorosos: Epigstrico - meio da linha xifoumbilical dor nesta rea indica processos inflamatrios do estmago (gastrite), processos ulcerosos e tumorais. Xifoidiano logo abaixo do apndice xifide- dor nesta rea indica clica biliar, afeces do estomago e do duodeno (ulceras e as neoplasias) Cstico/Biliar esta no ngulo formado pela reborda costal direita e a borda externa do msculo reto abdominal. Pede-se para o paciente inspirar profundamente, ento comprimisse o local; nesse momento o diafragma abaixa o fgado, fazendo com que a vescula biliar alcance o dedo. dor indica colecistite aguda-Sinal de Murphy. Apendicular esta na extremidade dos dois tero da linha que une a espinha ilaca ntero-superior direita ao umbigo. Nas crianas o ceco esta um pouco mais acima e em adultos deve-se avaliar o bitipo. - Ponto de McBurney quando se suspeita de apendicite deve-se comprimir progressivamente, depois se descomprimindo bruscamente a regio, causando um estiramento rpido do peritnio, se estiver inflamado, despertar uma dor aguda e intensa. Sinal de Blumberg. Esplnico logo abaixo da reborda costal esquerda no inicio do seu tero externo. dor indica infarto esplnico. Ureterais esta na borda lateral dos msculos retos abdominais em duas alturas na interseo com a linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilaca ntero-superior. A palpao deve ser feita com as mos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais de dedos indicador, mdio, anular e mnimo. dor indica clica renal e migrao de um clculo renal pelos ureteres.Dores referidas: Ombro direito colecistite aguda Flanco direito ou esquerdo dor pleurtica Regio escrotal clica renal, apendicite Epigstrio dor do infarto do miocrdioResistncia da parede abdominal:Em condies normais a de um msculo descontrado. Quando a musculatura esta contrado, deve-se analisar se voluntario ou involuntrio. Quando voluntario cessa-se a contrao destraindo o paciente. Quando involuntrio, denomina-se defesa da parede abdominal, por um reflexo visceromotor, causado por peritnio inflamado (peritonite).Continuidade da parede: Avalia pelo deslocando-se a mo por toda parede, e ao encontrar uma rea de menor resistncia, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais no local, com isso possvel reconhecer distases e hrnias.Distases dos msculos retos: a separao destes msculos, abaixo ou acima da cicatriz umbilical, sendo possvel colocar 1 ou mais dedos entre eles. Quando o paciente fica em p e faz esforo, uma poro do intestino penetra pela abertura. Diferencia-se de uma hrnia por no possuir saco hernirio e nem anel palpvel.Hrnias: alteraes da parede abdominal caracterizadas pela existncia de uma ausncia de continuidade, por onde penetram uma ou mais estruturas intra-abdominais. Geralmente h protruso do grande epploo ou alas intestinais. Durante a inspeo nota-se tumefao na regio da hrnia e na palpao consegue-se reconhecer o orifcio. Ao suspeitar deve-se pedir para o paciente tossir, observando a regio inguinal, umbilical e femoral.Pulsaes: pode ser visveis e palpveis, ou apenas palpveis. As pulsaes epigstricas podem ser a transmisso das contraes do ventrculo direito hipertrofiado ou pulsaes da aorta abdominal.Palpao profundaAvalia os rgos na cavidade abdominal e possvel massas ou tumoraesEm condies normais no consegue distinguir o estmago, duodeno, intestino delgado, vias biliares e os clons ascendentes e descendentes, palpveis apenas quando h alguma alterao; j o ceco, transverso e o sigmide so palpveis.Quando h presena de massas/tumoraes palpveis deve-se investigar: Localizao- em relao aos quadrantes Forma e Volume- de azeitona, limo, laranja... Sensibilidade- presena ou no de dor, intensidade, localizao e o comportamento durante a palpao Consistncia- sensao ttil, podendo ser cstica (bexiga cheia, cisto de ovrios, abscessos hepticos), borrachosa (fgado gorduroso), dura ou ptrea (neoplasias em geral) Mobilidade- se ocorre junto com os movimentos respiratrios (tumoraes intraperitoneais do andar superior do abdome; j as retroperitoneais so fixas; as intraperitoneais fixas ocorrem devido a aderncias a estruturas vizinhas), ou se depende apenas da palpao (indica a presena de pedculo, que permite a massa um amplo deslocamento). Pulsatilidade- diferenciar pulsaes prprias das pulsaes transmitidas. As tumoraes superpostas a aorta ou a um dos sues ramos tornam-se pulsteis pela transmisso. Deve-se tomar cuidado com o rim direito para no ser confundido com tumoraes, pois o ruim direito desloca-se com a respirao.Palpao do fgadoPaciente em decbito dorsal, relaxado. Palpar o hipocndrio direito, flanco direito e epigstrio, indo do umbigo a reborda costal. A seguir deve-se palpar junto a reborda costal, coordenando com os movimentos respiratrios: durante a expirao, as mos ajustam-se a parede abdominal sem fazer compresso e sem movimentar; durante a inspirao, a mo, ao mesmo tempo em que comprime, movimentada para cima, buscando detectar a borda heptica.Para facilitar a palpao, pode-se colocar a mo esquerda ao nvel da loja renal direita, forando para cima., outra tcnica colocar o paciente em decbito semilateral esquerdo, colocando a mo em forma de garra, sobre o hipocndrio direito, coordenando com a inspirao, quando o rgo se desloca para baixo.Quanto a borda, deve-se analisar sua distncia em relao ao rebordo costal , em centmetros, podendo caracterizar uma hepatomegalia, quando: Pequena- fgado ultrapassa ate dois dedos da reborda costal no final da inspirao Medias- o fgado distancia aproximadamente 4 dedos Grande- a borda da vscera situa-se a mais de 4 dedos e pode alcanar a cicatriz umbilical ou o quadrante inferior direitoAs principais causas da hepatomegalia so: insuficincia cardaca direita, colestase extra-hepatica de etiologia benigna/maligna, cirrose, fibrose esquistossomtica, hepatite, esteatose, neoplasias e linfomas.Depois se deve analisar a espessura (fina ou romba), superfcie (lisa ou irregular/nodular, sempre caracterizando-numero, consistncia, tamanho), a consistncia (diminuda, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou doloroso). Nas cirroses so difusos; nas metstases, esparsos; no cncer primitivo nico. Os cistos e os abscessos so formaes nodulares no endurecidas, flutuantes a palpao.A sensao dolorosa da superfcie provocada por condies que estiram, aguda e rapidamente, a capsula de Glisson, como por exemplo: insuficincia cardaca e metstases hepticas que crescem rapidamente. J nas cirroses, esquitossomoses, por exemplo, no h dor, j que a capsula vai se adaptando, pois o crescimento do rgo lento.Fgado palpvel, geralmente em pessoas magras, com uma distancia aproximadamente de 1cm de distancia do rebordo.Palpao da vescula biliarNormalmente no identificada e s palpvel em condies patolgicas, ou seja, deve ocorrer uma alterao na consistncia de suas paredes (cncer), ou que haja aumento de tenso na seu interior por dificuldade de escoamento, conseqente de alguma obstruo do ducto cstico, sendo esta obstruo, geralmente, causada por clculos ou inflamaes - vescula hidrpica; ou do coldoco, causada por clculos (raramente) ou tumores.Quando palpvel em pacientes ictricos, indica uma sugestiva neoplasia maligna, que na maioria esta na cabea do pncreas. regra de Curvoisier.Na colelitiase e na colocistite crnica, embora no palpvel, freqente a sensao dolorosa quando exerce compresso sob o rebordo costal direita durante a inspeo profunda sinal de Murphy.Palpao do baoDa mesma maneira que o fgado, mas a regio examinada o quadrante superior esquerdo.No conseguindo palpar o bao, pode-se utilizar outros recursos, como colocar o paciente em posio de Schuster (decbito lateral direito, estando com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome, formando um ngulo de 90, o ombro esquerdo elevado com o brao correspondente sobre a cabea; depois faz-se a palpao: primeiramente coloca-se a mo esquerda sobre a rea de projeo do bao, deslocando-o para baixo, e enquanto isso a mo direita executa a palpao, coordenando com os movimentos respiratrios, de tal modo que durante a inspirao a mo avance rumo ao rebordo costal.Para caracterizar o bao devemos definir a distancia entre o rebordo costal e sua extremidade inferior, avaliar o volume, de acordo com essa distancia. Em geral, palpar o bao significa que seu volume esta aumentada (esplenomegalia), estando esse pelo menos 2x maior que o normal. Geralmente o bao esta entre a 9 e a 11 costela e sua extremidade inferior dista 5cm do rebordo costal.Normalmente o bao no percutvel. Toda esplenomegalia percutvel, mas nem sempre palpvel; com isso deve-se realizar a percusso do espao de Traube.Principais causas da esplenomegalias: Vascular hipertenso portal Infecciosa e parasitaria mononucleose infecciosa, hepatite por vrus, febre tifide, malaria, calazar, chagas (fase aguda), esquistossomose Hematolgicas anemias hemolticas, policitemia , leucemias, tricoleucemia, trobocitemia essencial, mielofibrose Neoplasias linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin Metablicas- reticuloendoteliose, doena de deposito ( de Gaucher, de Niemann-pick) Colagenose- artrite reumatide, lpus eritematoso disseminado Outras cistos, amiloidoseAs grandes esplenomegalias causam abaulamento do flanco esquerdo, sendo moveis com os movimentos respiratrios.Qualquer etiologia da esplenomegalia pode levar a alteraes como anemias, leucopenia e tromcocitopenia.Palpao do cecoPode ser facilmente palpado na fossa ilaca direita; a palpao realizada com o deslizamento da Mao ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical e a espinha ilaca ntero-superior, ao encontrar a borda interna do ceco, percebe-se uma sbita elevao. Sem retirar a mo, devem-se encurvar ligeiramente os dedos e repete a manobra em direo oposta, procurando deslocar o ceco para dentro, com a finalidade de investigar seu grau de mobilidade.Ao deslizar a mo sobre a vscera, produzem rudos hidroareos conhecidos como gargarejos.Havendo dificuldade na palpao, deve-se realizar uma manobra auxiliar, que consiste em palpar com a mo direita enquanto a esquerda exerce presso sobre o clon ascendente a fim de uma maior repleo do ceco.Uma maior sensibilidade da regio ou uma massa palpvel pode indicar processos inflamatrios crnicos da regio ileocecal ou tumores do ceco.Palpao do clon transversoPode ser palpado principalmente em pessoas magras ou com flacidez abdominal. Para palp-lo deve-se deslizar uma ou as duas mos, de cima para baixo e ao contrario no abdome. Sua localizao varivel, sendo percebido, geralmente na regio mesogstrica.Palpao do sigmide o mais difcil. Situa-se na fossa ilaca esquerda e assemelha-se a uma corda de consistncia firme e pouco mvel.Nos casos de megassigmide, a ala dilata-se e alonga-se, deslocando-se para direita e para cima, sendo palpvel em outras regies do abdome. Caso tenha fezes, sua consistncia varia de pastosa a ptrea.Palpao dos rinsEm pessoas magras, principalmente em mulheres delgadas (parede abdominal flcida), o plo inferior ao rim direito costuma ser palpvel.Com o paciente em decbito dorsal, a palpao feita pelo mtodo bimanual, com uma das mos transversalmente na regio lombar enquanto a outra se apia longutidinalmente sobre a parede abdominal-flanco.O paciente deve respirar normalmente e a cada inspirao procura-se sentir a descida do rim (plo inferior liso, firme e contorno arredondado.Ao final da inspirao e ao inicio da expirao, deve-se intensificar a presso exercida pelas mos; com isso percebe-se o deslocamento sbito do rim em direo ascendente-captura do rim.Outra manobra utilizada para identificar um rim palpvel a do choque lomboabdominal: com a extremidade dos dedos que comprime a regio lombar, realizam-se sucessivas e rpidas impulses em direo a mo palpadora, que recebe a sensao de choque do rim.A palpao bimanual pode tambm pode ser realizada com o paciente em decbito dorsal sobre o lado oposto ao que se vai palpar e com os membros inferiores em semiflexo, sempre acompanhando com os movimentos respiratrios. Ausculta Deve ser realizada aps a inspeo; nunca aps a palpao ou percusso, pois ambos estimulam o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos rudos hidroareos.Em condies normais, ausculta a cada 5-10 segundos rudos de timbre agudo, de localizao varivel e de aparecimento imprevisvel. Estes rudos so provenientes da movimentao de liquidos e gases contidos notrato gastrointestinal.No caso de diarrias e de ocluso intestinal, os rudos so mais intenso devido o aumento do peristaltismo, que so chamados de borborigmos.No leo paralitico, caracterizada pelo desaparecimento do peristaltismo intestinal silencio abdominal.Alm dos rudos hidroareos, podem ser ouvidos sopros sistlicos ou sistodiastlicos (contnuos), que indicam estreitamentos da luz de um vaso ou de fistula arteriovenosa.A partir do 5 ms de gestao tambm audvel o bcf e o sopro placentrio estetoscpio placentrio.Exame da regio anoperineal e toque retal Inspeo anal paciente de lado, posio ginecolgica, de 4 (no achei o nome certo); deve-se afastar as ndegas pelos polegares. O nus normalmente encontrado fechado, com pregas cutneas suaves dirigidas radialmente para o orifcio anal. A pele perineal geralmente mais pigmentada. As alteraes mais comuns so: plicomas anais, escoriaes devido ao prurido, hemorridas, fissuras, condilomas, fistulas e neoplasias.Deve-se pedir para o paciente fazer fora para baixo para exteriorizar possveis hemorridas internas, plipos e prolapso de mucosa. Toque retal feita pelo dedo indicador da mo direita. Introduzir o dedo com uma leve presso e rotao. Geralmente consegue-se examinar ate 10cm alem da borda anal.O toque deve obedecer a seguinte sequencia:canal anal- tnus do esfncter anal; sensibilidade, elasticidade, tumoraesreto a ampola retal normalmente encontra-se vazia; lisas, depressveis, ligeiramente moveis e indolores. No homem palpa-se a prstata, vesculas seminais (quando h processo inflamatrio ou neoplsico), o fundo-de-saco retovesical e a vlvula de Houston inferior.Na mulher palpam-se a parede retovaginal, colo uterino, corpo do tero, fundo de saco de Douglas e vlvula de Houston inferior.O abaulamento do fundo de saco de Douglas, na mulher, e o fundo retovesical, no homem, indicam um diagnostico precoce de ascite, e quando dolorosos, sugerem a presena de abscesso, anexite e apendicite e outros processos inflamatrios.Percusso necessrio o paciente em decbito dorsal porem posse ser necessrio manobras especiais para pesquisa de ascite.As variaes de som so: Timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez. Quanto maior a quantidade de ar contida no rgo maior o timpanismo dele. A submacicez se apresenta,por exemplo, em superposio de alas intestinais e a macicez em rgos sem ar como fgado e bao ou ento na ascite.Determinao do limite superior do fgado Percute-se o hemitorx direito desde sua origem que dever apresentar som claro pulmonar e ir descendo nos espaos intercostais. Na altura do 5 ou 6 espao intercostal normal que o som se torne submacio que ser o limite superior do fgado normal. Obs: desviar os dedos para fora na altura do 4 e 5 espao intercostal a fim de no percutir o plastro.Determinao da rea da Macicez HepticaContinua-se percutindo para dentro, para baixo e para fora at que se consiga delimitar a macicez heptica. No possuindo a macicez heptica e apresentao de timpanismo descrito como Sinal de Jobert. Tal condio est presente em pneumoperitnio, acentuada atrofia heptica ou interposio de ala intestinal entre o fgado e a parede costal.Espao de TraubeSe pudssemos percutir o bao, ele teria um som macio entretanto, tem uma bolha gstrica por cima, ento se ouve timpanismo no lado esq abaixo das costelas. Sempre que o Bao est palpvel ele est aumentado. Mudana de timpanismo para macicez esplnica medida que um bao aumentado desce para o rebordo costal durante a inspirao profunda.

Sinais que faltam Sinal de Giordano realizada pelo punho-percuso na linha hemi-escapular, desde a origem at a regiao lombar. Se doloroso ao nvel da regiao dorso-abdominal, indica irritao retroperitoneal de origem renal. Sinal de Torres-Homem percusso digito-digital intensamente dolorosa, localizada e circuscrita no ponto cstico; caracterizado por abscesso heptico. Sinal de Grey Turner indica equimoses na regio do flanco evidenciando pacreatite. Sinal de Cullen equimoses azuis pretas, na regiao Peri-umbilcal devido a hemorragias intraperitoneal ou pancreatite aguda. RGOS GENITAISRGOS GENITAIS MASCULINOS

- Compreende o pnis ( constitudo pelo prepcio, glande, freio e corpo), a bolsa escrotal, que alberga os testculos, os epiddimos e o cordo espermtico, a prstata e as vesculas seminais.-Uretra uma estrutura comum aos aparelhos urinrio e genital.Semiotcnica -Faz-se o exame da genitlia masculina logo em seguida ao abdome, incluindo as regies inguinais (linfonodos com rede linftica perineal e plvia).-Realiza-se inspeo e palpao.-Paciente sentado ou de p.-Usar luvas.-Observar se circuncisado,o tamanho do pnis e do escroto e se h leses.Se houver corrimento peniano, caracterizar: continuo ou intermitente, purulento ou sanguinolento.Exame dos genitais internos (prstata e vesculas seminais) feito pelo toque retal.Recurso complementar = Transiluminao da bolsa escrotal realizar com todos os pacientes com aumento do tamanho da bolsa escrotal estruturas vasculares, tumores, sangue, hrnia e o testculo normal no so transiluminados. A transmisso da luz como um brilho vermelho indica cavidade contendo liquido seroso, como ocorre na hidrocele e na espermatoceleSob o prepcio uma substncia caseosa esbranquiada, que se denomina esmegma.Afeco mais freqentes dos rgos genitais masculinosInfantilismorgos genitais externos e internos menores que o esperado em relao idade.Decorre de hipopituitarismo (falta de hormnios sexuais).VirilismoCriana que pode ter desenvolvimento acelerado,at mesmo com ejaculao.Ocorre nos tumores supra-renais, da hipfise e do assoalho do terceiro ventrculo(excesso de produo de andrgenos).Estados IntersexuaisGenitlia dbia,rgos internos e externos rudimentares de ambos os sexos, ficando s vezes difcil determinar a qual sexo pertence o indivduo.Fimose a impossibilidade de se retrair o prepcio para trs da glande pelo fato de ser o anel de abertura do prepcios menor que esta.Prepcio ExuberanteAnel amplo,permitindo passagem da glande.ParafimoseQuando o anel figomtico permite com dificuldade a exteriorizao da glande, pode formar uma constrio ao nvel do sulco balanoprepucial, dificultando a circulao linftica de retorno que leva a um intenso edema da glande e do prepcio situado anteriormente.Pode ocorrer necrose dos tecidos,mas sem ocorrer gangrena pois o anel tambm necrosa e libera o pnis da constrio.Balanite e BalanopostiteBalanite = inflamao da glande; Balanopostite = inflamao da glande e do prepcio. Causas : normalmente, m higiene.Caracteriza-se hiperemia intensa, edema e ulceraes rasas, com secreo purulenta e odor ftido.HipospdiaDeformidade congnita na qual a uretra se abre na face ventral do pnis, fora da sua posio normal, porm ao logo do seu trajeto.Classificam-se , de acordo com o stio de abertura da uretra em:a)Balnica: no sulco balanoprepucialb)Penianas: no corpo do pnisc)Peno-escrotais: no ngulo peno-escrotald)Escrotais: ao nvel do escrotoe)Perineais: no perneoEpispdiaAnomalia congnita na qual a uretra se abre na parte dorsal do pnis,separando os dois corpos cavernosos.Acompanhada de incontinncia urinria.Extrofia da bexigaDeformidade congnita caracterizada pelo no fechamento da parede anterior do abdome, havendo distase dos retos abdominais e da snfise pbica. A bexiga no se fecha, sua parede posterior(face interna da bexiga) fica exposta e determina o aparecimento desta deformidade.Incontinncia urinaria em jato.Secreo Peniana um fluxo contnuo ou intermitente de lquido da uretra.Pode ser serosa, purulenta ou sanguinolenta.Est associada a uretrite, neoplasia e ulcerao.Uretrite o processo inflamatrio da uretra.Caracteriza-se por secreo uretral purulenta, abundante nos casos agudos, e discreta (gota matutina) nos casos crnicos.Mais comum, gonoccica = verde-amarelada e acompanha-se de disria.Estenose da UretraDiminuio da luz da uretra e pode ser:a) Congnita: com estreitamento do meato uretral.b) Adquirida: aps traumatismo ou infeco blenorrgica.Diagnstico feito pela palpao da uretra em cujo trajeto o examinador percebe o aro condutor endurecido = fibrose cicatricial.Fstula UretrocutneaO esforo para urinar leva ao extravasamento de urina para o espao periuretral, formando um abscesso que se rompe para o meio externo. Por esse trajeto passa a correr urina, constituindo uma fstula uretrocutnea, cujo diagnstico pode ser feito pela inspeo.Endurao Plstica do Pnis ou Doena de peyronie uma fibrose idioptica dos corpos cavernosos e do septo que os separa.Acompanha-se a dor durante a ereo e encurvamento do pnis.Diagnstico pela palpao dos corpos cavernosos, onde se sente ndulos fibrosos.Leses Ulceradas e Vegetantes do PnisCancro Mole: leses ulceradas rasas, secretantes, de bordas irregulares, s vezes mltiplas e dolorosas, causadas pelo bacilo de Ducrey.Cancro Duro ou Cancro Sifiltico: ulcerao nica, de bordas endurecidas, elevadas, simulando cratera de vulco, indolor ou pouco dolorosa, tipicamente associada a adenomegalia inguinal indolor.Causada pelo Treponema Pallidum.Cncer do Pnis: leso ulcerovegetante que tem aspecto de couve-flor com reas de necrose e infeco secundria,quase sempre respeitando a uretra e destruindo a glande. O cheiro nauseabundo. Apresenta-se em indivduos portadores de fimose.Verruga Venrea ou Condiloma Acuminado: infeco pelo papilomavrus humano(HPV). Apresenta leses papilomatosas ou verrucosas que se localizam na glande.Existem, entretanto, formas com aspecto inflamatrio, com predomnio de edema e eritema.Herpes Genital: Formado por pequenas bolhas com tendncia a se agruparem.Ao evolurem, rompem-se, formando varias ulceras rasas com tendncia a se conflurem.Origem virtica. Diagnosticado pela citopatologia com material raspado das bordas das leses.Escabiose: So freqentemente pequenas ppulas cercadas por reas de eritema, muito pruriginosas.Agente: Sarcoptes scabiei.Aumento da bolsa escrotalPode ser por aumento do testculo ou do epiddimo, hrnia, varicocele, espermatocele ou hidrocele. Na maioria das vezes, o aumento unilateral. Se for dolorosa a causa inflamao aguda do epiddimo ou testculo,toro do cordo espermtico ou hrnia estrangulada.Edema do escrotoAcumulo de lquido no interstcio do escroto.Tpico dos quadros alrgicos.ElefantaseEdema crnico dos rgos genitais (pnis e escroto). A reteno de lquido constante e os rgos assumem propores enormes.A pele lembra de elefantes.Orquite AgudaTestculo doloroso e hipersensvel a palpao e edemaciado.Bolsa escrotal pode estar avermelhada.EpididimiteProcesso inflamatrio do epiddimo que se caracteriza por aumento do volume deste rgo, calor local, rubor e dor intensa.VaricoceleVarizes do plexo pampiniforme que envolve o cordo espermtico.Mais comuns do lado esquerdo. palpao, a sensao percebida a de um saco cheio de vermes.HidroceleAcmulo de lquido na tnica vaginal, liquido este produzido pela prpria tnica. palpao : tumorao cstica.Transiluminao positiva. Cisto do cordoO lquido produzido pelos folhetos do conduto peritoniovaginal septado pelos anis de Ramoneck.A transiluminao positiva.Hematocele do escrotoColeo de sangue na tnica vaginal do testculo.Causa o traumatismo.Neoplasia do TestculoAumento indolor do testculo,que palpao apresenta-se muito endurecido.H aumento da vascularizao do escroto.Acompanha-se de queda do estado geral. geralmente maligno. Transiluminao negativa.Hrnia InguinoescrotalDescida do contedo intestinal atravs do canal inguinal at o escroto,levando a um aumento de volume deste rgo.Consistncia mole.A tumorao diminui no decbito dorsal e reduzida por manobras.Transiluminao negativa.CriptorquidiaAusncia, na bolsa, de um ou ambos os testculos, os quais se localizam em um ponto qualquer do seu trajeto normal de descida(cavidade abdominal ou canal inguinal) at o escroto.Ectopia TesticularO testculo no se encontra na bolsa e se aloja fora do seu trajeto normal de descida.Tumefao na Regio InguinalA causa mais comum hrnia.As hrnias diminuem de tamanho quando o paciente se deita.Tambm pode ser por adenopatias; so mais dolorosas e podem acompanhar-se de sinais inflamatrios.Regio Anoperineal-Constituda pelo perneo e nus.-Exame feito pela inspeo e palpao ( inclui toque retal).-Posies adequadas: genupeitoral posio de Sims : decbito lateral esquerdo com coxa direita fletida em ngulo de 90.-Exige boa iluminao e uso de luvas.-Inspeo: regio perineal mais pigmentada e pregueada de modo radiado. Pesquisa-se espessamento e escoriaes que costumam acompanhar prurido anal.Leses mais comuns: hemorridas, fissuras, condilomas, prolapsos e neoplasias.-Palpao digital do canal anal.Lubrifica-se previamente o dedo enluvado e investiga-se: tnus do esfncter externo, sensibilidade, presena de tumores ou irregularidades que podem indicar hemorridas, neoplasias, abscessos,condilomas e plipos.Prstata e Vesculas Seminais-Exame feito atravs do toque retal, o qual revela a prstata na face anterior do reto.

RGOS GENITAIS FEMININOS

Compreende a vulva, formada pelos grandes lbios, pequenos lbios, clitris, meato da uretra e das glndulas de Skene, intrito vaginal, hmen, glndulas e ductos de Bartholin e cunha perineal, a vagina, o tero e os anexos, constitudos pela trompa de Falpio, ligamentos e ovrios.SemiotcnicaPosio ginecolgica ou de talha (coxas acentuadamente fletidas sobre a bacia, os joelhos afastados, os ps ou regio popltea apoiados em suportes especiais existentes na mesa prpria para exame ginecolgico.Sentar-se em frente aos genitais da paciente.-Inspeo: Desarmada observar morfologia, trofismo, leses e distribuio de plos.Para inspecionar o vestbulo, tracionar os grandes e os pequenos lbios para baixo e para trs e separando-os no sentido lateral.Observar colorao,trofismo,amplitude,hiperemia dos orifcios glandures.Em virgens, situao do hmen, anotando sua forma e sua possvel integridade. Armada Usa-se pinas longas de curativo, esptulas ou simples abaixadores de lngua de madeira, lminas, frascos com lcool a 95%, soluo de lugol, gaze e algodo. Introduz-se o especulo na vagina, afastam-se suas paredes, permitindo visualizao do colo uterino e do contedo vaginal. Observa-se aspecto do contedo vaginal(mucoso, purulento, bolhoso, mucocelular, sanguinolento). Faz-se coleta de material do colo uterino rotineiramente. Contedo normal: mistura de muco cervical com clulas descamadas da parede vaginal. Colhe-se tambm muco do fundo de saco posterior; e da endocrvice com a escovinha.A juno do epitlio escamoso com o colunar (JEC) pode estar em vrias posies. Quando se situa no limite do orifcio externo anatmico, denomina-se colo normal. Na ps-menopausa localiza-se acima do orifcio externo.Realizar teste de Schiller : colo deve ser tocada com um algodo ou gaze embebida em soluo de lugol. Colo normal cor marrom-acaju.Epitlio alterado reas alteradas no fixam o lugol.Remove-se o espculo.-Palpao : usa-se dedos indicador e mdio, que so suavemente introduzidos na vagina.Palpa-se primeiro o perneo.Averigua-se tonicidade e se h rupturas ou laceraes.Posteriormente toca-se o colo, investigando consistncia e formato. Em seguida, palpao combinada com toque vaginal mo esquerda pousada sobre o abdome procura prender o tero para que se avalie forma,posio,volume,superfcie,contornos,relao com os rgos vizinhos e presena ou ausncia de aderncias. Anexos palpveis em pacientes magras.-Percusso-AuscultaPercusso e ausculta so pouco informes, exceto em caso de gravidez.Afeces mais freqentes dos rgos genitais femininosVulvitesHiperemia,prurido e ,s vezes, fissuras ou diminutas ulceraes rasas,devidas coadura.Presena de leses esbranquiadas em mulheres na menopausa,podem indicar pr-carcinomas.TumoresO mais freqente o condiloma, caracterizado por leses vegetantes, planas ou acuminadas, localizadas quase sempre nos grandes e pequenos lbios e ao redor do nus.Causa o HPV. As leses mais comuns do vestbulo vulvar so os cistos e os abscessos das glndulas de Skene.Imperfurao do HmenAnomalia congnita cujo diagnstico feito pela simples inspeo.Herpes Genitallceras rasas, pequenas e dolorosas, de base eritematosa.Tendncia a recidivar.VaginitesInflamao da vagina.Manifesta-se pela presena de flogose da mucosa vaginal que se torna edemaciada e hiperemiada,focal ou difusamente. As principais so por : tricomona - corrimento amarelado/ftido/espumoso; cndida - sinais flogsticos mais intensos e contedo vaginal escasso/espesso/placas esbranquiadas que aderem mucosa vaginal ou cervical, bacteriana e atrfica.NeoplasiasSo raras.Apresenta leso nodular, ulcerada ou vegetante,que sangra facilmente ao contato do especulo.Cervicites e Leses TraumticasLeses mais freqentes no colo uterino.Perceptiveis pelo teste de Schiller.Rupturas tocoginecolgicasConferem ao colo da multpara do tero da multpara aspecto caracterstico, representado por orifcio em fenda mais ou menos ampla, quase sempre em sentido tranversal, tomando forma de H.O colo da nulpara que conide com orifcio puntiforme ou circular e de pequenas dimenses.Distopias dos rgos genitourinriosSo freqentes.Compreendem as cistoceles e retoceles(protuso da parede anterior ou posterior em direo fenda vulvar,podendo ultrapassa-la durante esforo) e prolapso genital(descida do colo e do corpo uterino at o exterior,atravs da fenda vulvar,com inverso mais ou menos completa das paredes vaginais e estruturas contgua uretra,bexiga e reto).Tumores benignos do coloSo plipos leses mucides, vegetantes, pediculadas que se exteriorizam atravs do canal cervical e pelos cistos de Naboth(resduos retidos nas glndulas endocervicais),visveis sob o epitlio pavimentoso.Tumores Malignos do ColoRepresentados pelo carcinoma escamocelular.Em incio,tumor in situ e microinvasor no tem aspecto clnico caracterstico.Evoluo massas vegetantes,ndulos ou ulceraes,comprometendo o colo;sangram com facilidade e podem estar recobertos por material necrtico-purulento.Alteraes inflamatrias do corpo uterinoModificaes dos anexos e do peritnio plvico.EndometriosePresena de endomtrio fora da cavidade uterina; diagnstico por ultra-som transvaginal, videolaparoscopia e laparotomia.Tumores benignos do tero o Mioma.Podem ser subserosos,intramurais e submucosos.Presena de ndulos pequenos e assintomticos ou volumosos com hemorragia e compresso das estruturas vizinhas.Tumores Malignos do teroMais comum,cncer de endomtrio.Utiliza-se US transvaginal, e nos casos de espessamento endometrial a curetagem uterina para precoce diagnstico.Miola hidatiformeAlterao das vilosidades coriais,sendo a dissociao cronolgico-volumtrica do tero gravdico.Diagnstico por US.Coriocarcinoma a degenerao maligna do trofoblasto e caracteriza-se por formaes nodulares detrofoblasto no miomtrio.Diagnosticado por nveis altos de beta-HCG.Afeces dos AnexosAlteraes mais freqentes por tumores benignos dos ovrios.No modificam ritmo menstrual e seu prognstico bom.Encontrado durante palpao ou US.Doena Inflamatria Plvica(DIP)Principais so doenas sexualmente transmissveis e as infeces ps-aborto e puerperais.Prenhez EctpicaGravidez em qualquer lugar que no seja a cavidade uterina.Sintomatologia surge como conseqncia do aborto tubrio ou da ruptura da trompa pelo trofoblasto e compreende em: dor abdominal aguda acompanhada de choque hipovolmico,conseqente hemorragia na cavidade peritoneal(hemoperitneo), que costuma ser volumosa.Exame de mama 1. Lavar as mos2. Posicionar a paciente3. Inspeo esttica a. Paciente sentadab. Braos em repousoc. Investigar leses de pele; abaulamentos; retraes; simetria; forma; volume arola = pigmentao; colorao; rede de havers; tubrculos de montgomery; arola secundria em gestantes.4. Inspeo dinmicaa. Paciente sentadab. Braos na altura do ombro Braos para cima Braos na cinturac. Investigar abaulaes e retraes5. Palpao ndulos sensibilidade; mobilidade; tamanho; forma; consistncia mtodo : da arola para fora, ou em espiral (circular)a. Superficial (dedilhado) e profundab. OBS: Palpar tambm os gnglios axilares, os sub e supraclaviculares6. Expresso mamilara. Investigar: Secreo(Presente ou Ausente; Uni ou Multiductal; Bilateral ou no) aquosa; leitosa; gordurosa; purulenta; sanguinolenta

Colposcopia, e exame especular

1. Preparar e checar o material2. Orientar e posicionar o paciente3. Identificar a lmina com nome do paciente, data, e quem fez o exame4. Lavar as mos e calar as luvas5. Afastar os grandes lbios6. Introduzir o especulo, um tero na vertical e depois os outros dois teros na horizontal e abrir o especulo7. Localizar o colo (caso haja secreo em excesso limpar com a pina de ___________)8. Analisar a parede da vagina e do colo9. Com a esptula de Aires coletar material Com a parte redonda coletar da parede do colo e fundo vaginal, e a parte com voltinhas na entrada do colo circulando 360 graus

10. Depois introduzir a escovinha no colo e circular 360 graus11. Colocar a amostra na lmina sem sobrepor amostras e fixar com o fixador ou com lcool12. Retirar o especulo

Exame GinecolgicoEXAME GINECOLGICO O exame ginecolgico propriamente dito se compe de trs aspectos: A inspeo da genitlia externa ou vulva,,

O exame especular

O toque bimanual

Inspeo da genitlia externa ou vulva constitui-se dos rgos a seguir: monte pubiano, coxim gorduroso recoberto de plos

grandes lbios, que so pregas de tecido adiposo

pequenos lbios, pregas avermelhadas que se unem anteriormente formando o clitris

clitris

vestbulo, fossa com formato navicular entre os pequenos lbios

intrito vaginal, na poro posterior do vestbulo que, nas mulheres virgens est encoberto pelo hmen

as aberturas das glndulas de Bartholin, localizadas ao lado da abertura vaginal

o orifcio da uretra, que se abre dentro do vestbulo, entre o clitris e a vagina

as glndulas parauretrais ou de Skene, ao lado da uretra

O perneo, tecido existente entre o intrito vaginal e o nus.

Material utilizado no exame ginecolgico Exame Especular A vagina um tubo oco que se estende entre a uretra e o reto e termina em fundo de saco. Ela deve ser inspecionada durante a retirada do espculo. O tero um rgo fibromuscular que se constitui de corpo, istmo e colo uterino ou crvix que faz protuso para dentro da vagina . O colo uterino possui uma fenda que marca a comunicao atravs do canal cervical para a cavidade uterina. O colo uterino, aps completamente visualizado quando da abertura do espculo, deve ser observado quanto sua posio, colorao, presena de ulceraes, massas, sangramentos ou secreo. Dever ser colhido material para o exame direto de secreo vaginal e amostras para a citologia, conhecido como Papanicolau

Exame especular

Coleta do exame citopatolgico Exame de Toque Bimanual A cada lado do fundo uterino se estende uma Trompa de Falpio, cuja extremidade franjada e afunilada se curva em direo aos Ovrios. Com a mo enluvada devem ser introduzidos na vagina os dedos indicador e mdio com o objetivo de determinar a posio, formato, consistncia, regularidade, mobilidade e hipersensibilidade do tero e ovrios. O fundo de saco vaginal deve ser palpado para identificar os ovrios atentando para o tamanho, formato, consistncia, mobilidade e hipersensibilidade.

rgos Genitais externos: Inspeo esttica: descrever a pilificao, as formaes labiais (grandes lbios, pequenos lbios e clitris), a uretra, as glndulas para-uretrais e o perneo (observando se existe rotura); Inspeo dinmica: ao esforo solicitado, verificar se ocorre procidncia das paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do tero, identificando se ocorre perda de urina.rgos Genitais internos:Deve-se iniciar o exame pelo toque vaginal, exceto quando for ser realizada a coleta de esfregao cervicovaginal ou quando se desejar avaliar o contedo vaginal (existindo queixa de corrimento genital). Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a elasticidade; a posio e consistncia do colo uterino; a posio e volume do corpo uterino; os anexos e paramtrios; Exame especular: Examinar o contedo vaginal, descrevendo o aspecto no que se refere a quantidade, cor, odor e presena de bolhas ou hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mcula rubra e a forma do orifcio externo. Tempos opcionais: Pinamento e trao do colo uterino: quando existe suspeita de prolapso uterino, ao realizar o exame especular, pinar o colo com pina de Pozi ou Museaux e tracionar. um procedimento desconfortvel para a paciente; Histerometria: Quando se desejar medir a cavidade uterina, pode-se realizar a histerometria, aps pinamento e trao do colo uterino. um procedimento que pode ser doloroso; Toque retal: Quando existe suspeita de infiltrao por neoplasia genital ou para diferenciar enterocele de retocele, por exemplo; Teste de Schiller: Aplicao de soluo iodo-iodetada sobre o colo uterino, durante o exame especular. A cervix deve corar-se por completo. Caso contrrio, sugere-se a realizao de colposcopia.

Toque retal

1. Lavar as mos2. Calar as luvas3. Posicionar o paciente4. Afastar os glteos5. Levantar o escroto e os testculos com o polegar6. Introduzir o dedo indicador7. Girar 360 graus em busca de plipos; aderncias; hemorridas; leses; secreo8. Prstata (exame digital)a. Primeiro analisar a consistncia da glndula, sendo a consistncia normal fibro elsticab. Tamanho da prstata, sendo o normal encontrar algo planoOBS: Pode haver abaulamentos; Se aparecer algo endurecido pode ser um ndulo localizar e descrever 90% fica em regio perifrica e 10% fica na zona central ou zona de transioc. Superfcie regular ou irregulard. Sensibilidade dolorosa ou no ao toqueSondagem vesical1. Lavagem das mos2. Vestir a capota estril3. Colocar a luva estril4. Solicitar, preparar e testar o material5. Realizar anti-sepsia6. Posicionar o campo estril na regio genital7. Localizar o stio da uretra atravs da abertura dos grandes e pequenos lbios8. Lubrificar a sonda 9. Introduzir a sonda pelo menos at a metade10. Encher o balonete com mais o menos 10 20 ml de soro fisiolgico e tracionar a sonda para ver se ela est fixada11. Posicionar a bolsa coletora e fixar a sonda

Observaes:

A sondagem vesical s aconselhada:- Na incontinncia urinria: somente em casos especiais, preferindo-se usar absorventes, calas plsticas, especiais ou URUPEN nos homens: o Urupens um tipo de condom adaptado externamente ao pnis, ligado a uma extenso e este ao coletor de urina.- Na reteno urinria, quando as medidas para estimular a mico forem ineficazes: (verificar se trata se de reteno urinria ou anria. Se houver hipertenso dolorosa da bexiga, reteno urinria; abrir torneira prximo ao paciente; despejar gua morna na regio perineal, colocar bolsa de gua quente na regio abdominal; promover privacidade do paciente.)

Procedimentos na Sondagem de Alvio Feminina

a) Com pacote de sondagem:- Reunir o material: pacote de cateterismo vesical esterilizado, cuba-rim, cuba redonda, bolas de algodo ou gaze, pina Pean ou similar, sonda uretral (n 10 a 14), luvas estreis, biombo, frascos com PVP-I e soro fisiolgico, gelia anestsica, tubo de ensaio para colher amostra (se necessrio), campo fenestrado, saco plstico de lixo;- Cercar a cama com biombo;- Encaminhar a paciente para higiene ntima ou faze-la se necessrio;- Colocar o material na mesa de cabeceira e prender o saco de lixo;- Colocar a paciente em posio ginecolgica, protegendo-a com um lenol;- Abrir com tcnica assptica o pacote de cateterismo sobre a cama entre as pernas da paciente;- Colocar na cuba redonda o anti-sptico e o lubrificante na gaze;- Abrir o invlucro da sonda vesical, colocando-a na cuba rim;- Colocar a luva com tcnica assptica;- Lubrificar a sonda;- Colocar o campo fenestrado no perneo e aproximar a cuba rim;- Afastar os pequenos lbios com o polegar e o indicador da mo esquerda e com a mo direita fazer anti-sepsia no perneo com as bolas de algodo ou gaze embebida na solua anti-sptica, usando a pina Pean. A anti-sepsia dever ser no sentido pbis-nus; na seqncia: grandes lbios, pequenos lbios, vestbulo; usar a bola de algodo uma vez e despreza-la;- Limpar a regio com soro fisiolgico, obedecendo-os mesmos princpios de assepsia descritos;- Afastar com a mo direita a cuba redonda e a pina;- Continuar a manter, com a mo esquerda, exposto o vestbulo e, com a mo direita, introduzir a sonda lubrificada (a mais ou menos 10 cm), colocar a outra extremidade na cuba-rim para receber a urina drenada;- Retirar a sonda (quando terminar a drenagem urinria) e o campo fenestrado;- Controlar o volume urinrio, colher amostra da urina ou guard-la para o controle de diurese;- Deixar a unidade e o material em ordem.

Procedimento na Sondagem de Demora Feminina

- Reunir o material: idntico ao de alvio, substituindo a sonda de polivinil pela sonda de demora e acrescentando seringa de 10ml, gua destilada de 10ml, agulha 30x8, esparadrapo, bolsa coletora de sistema fechado.- Repetir a tcnica da sondagem vesical de alvio;- Aps a passagem da sonda insuflar o balozinho com soro fisiolgico, atravs da vlvula existente na extremidade da sonda e puxa-la at sentir-se a ancoragem do balo no trgono vesical;- Retirar o campo fenestrado;- Conectar a sonda na extenso do coletor e prende-lo na grade da cama.- Retirar as luvas;- Fixar a sonda com uma tira de esparadrapo na coxa da paciente saindo por cima da mesma.

Procedimento no Cateterismo Masculino

- Repetir a tcnica do cateterismo feminino com as seguintes diferenas: colocar o paciente em decbito dorsal e com as pernas afastadas; aps enluvar as mos colocar 8ml de gelia anestsica na seringa com auxilio de outra pessoa; segurar o pnis com uma gaze (mo esquerda), mantendo-o perpendicular ao abdome; fazer a anti-sepsia, afastando o prepcio com o polegar e o indicador da mo esquerda, e, com a pina montada, fazer a anti-sepsia do meato uretral para a periferia (trocar as luvas se usar material descartvel); injetar a gelia anestsica na uretra com a seringa ou bisnaga esterilizada, pressionar a glande por 2 a 3 minutos, a fim de evitar refluxo da gelia; introduzir a sonda at a sua extremidade (18-20cm) com movimentos para baixo, como o pnis elevado perpendicularmente e baixar o pnis lentamente para facilitar a passagem na uretra bulbar; recobrir a glande com o prepcio, a fim de evitar edema da glande; fixar a sonda na coxa ou na regio hipogstrica (profilaxia de fstulas uretrais).Quando a urina no pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada artificialmente atravs de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos diretamente na bexiga, ureter ou pelve renal. A sondagem vesical a introduo de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada atravs da uretra ou por via supra-pbica, e tem por finalidade a remoo da urina. Suas principais indicaes so: obteno de urina assptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com reteno urinria, em preparo cirrgico e mesmo no ps operatrio, para monitorizar o dbito urinrio horrio e em pacientes inconscientes, para a determinao da urina residual ou com bexiga neurognica que no possuam um controle esfincteriano adequado.A sondagem vesical pode ser dita de alvio, quando h a retirada da sonda aps o esvaziamento vesical, ou de demora, quando h a necessidade de permanncia da mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga no se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando incapacidade de contrao do msculo detrursor; portanto antes da remoo de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a preveno da reteno urinria.

Sonda vesical de alvio Sondas vesicais de demora de duas e trs vias viasQuando h a necessidade de uma sonda de demora, imperativo a utilizao de um sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um tubo de conexo e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada atravs de uma valva de drenagem, tudo isto para a reduo do risco de infeco (ilustrao abaixo).

O risco de infeco inerente ao procedimento; a colonizao bacteriana ocorre na metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes aps seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infeces do trato urinrio so responsveis por um tero de todas as infeces hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinrio, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinrio atravs da uretra no momento da sondagem, atravs da delgada camada de lquido uretral externo sonda e atravs da luz interna da sonda aps contaminao. Este ndice de infeco acontece mesmo com a obedincia de todos os preceitos de uma boa tcnica de sondagem vesical. DRENAGEM VESICAL SUPRA-PBICA - realizada atravs da introduo de um cateter aps uma inciso ou puno na regio supra-pbica, a qual preparada cirurgicamente, sendo que o cateter posteriormente conectado um sistema de drenagem fechado. Suas indicaes principais so pacientes com reteno urinria por obstruo uretral sem possibilidades de cateterizao, em pacientes com neoplasia de prstata ou em pacientes com plegias, ou seja quando h necessidade de uso crnico da sonda. So vrias as vantagens da drenagem supra-pbica: os pacientes so capazes de urinar mais precocemente, mais confortvel do que uma sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infeco urinria. Como desvantagem ser um mtodo cirrgico.

Drenagem vesical supra-pbica

TIPOS DE SONDAS OU CATETERES - variam de modelos e materiais, de acordo com o tipo de sondagem, se de alvio ou de demora. Para as sondagens de alvio, as mais utilizadas so a sonda de nelaton; para as sondagens de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley (figura abaixo) ou a de trs vias para lavagem vesical.

PROCEDIMENTO - quanto ao material necessrio: pacote esterilizado contendo: cuba rim, campo fenestrado, pina, gaze, ampola de gua destilada, seringa de 10 ml e cuba redonda, e ainda: sonda vesical, luvas esterilizadas, frasco com soluo antissptica (PVPI), saco plstico, recipiente para a coleta de urina e lubrificante (xylocana esterilizada).De incio devemos ao paciente uma orientao sobre as necessidades e tcnicas. Aps lavagem adequada das mos, deve-se reunir todo o material necessrio para o procedimento. O isolamento do paciente nos quartos comunitrios humano. Quanto melhor posio, para as mulheres a ginecolgica e para os homens o decbito dorsal com as pernas afastadas. Aps a abertura do pacote de cateterismo, calar luvas estreis. Nas mulheres, realizar antissepsia da regio pubiana, grandes lbios e colocar campo fenestrado; entreabrir os pequenos lbios e fazer antissepsia do meato uretral, sempre no sentido uretra-nus, levando em considerao de que a mo em contato com esta regio contaminada e no deve voltar para o campo ou sonda. Introduzir a sonda lubrificada no meato urinrio at a verificao da sada de urina. Se for uma sonda de Foley, insuflar o balo de segurana com gua destilada, obedecendo o volume identificado na sonda. Conectar extenso, fixar a sonda e reunir o material utilizado. Se for uma sonda de alvio, aguardar esvaziar a bexiga e remover imediatamente a sonda.Nos homens, aps a antissepsia da regio pbica, realiza-se o mesmo no pnis, inclusive a glande com movimentos circulares, e para a passagem do cateter, traciona-se o mesmo para cima, introduzindo-se a sonda lentamente.Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve-se observar algumas regras para diminuio do risco de infeco do trato urinrio: nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical; limpeza completa duas vezes ao dia ao redor do meato uretral; nunca desconectar o sistema de drenagem fechado, e a troca do sistema deve ser realizado a cada sete dias na mulher e a cada 15 dias no homem, ou na vigncia de sinais inflamatrios.