Anotações de Práticas Médicas II

Sistema Cardiovascular:ANAMNESE:Principais sinais e sintomas:DispnéiaA dispnéia cardíaca geralmente ocorre por causa do exercício físico e em alguns casos pela posição que o paciente adota. Deve-se distinguir a dispnéia de origem cardíaca da de origem pulmonar.Dor toráxica

DiferencialLocalização, irradiação, tipo, freqüência, fatores agravantes e de melhora, duração, intensidade.

Dor isquêmica:Retroesternal, dor anginosa constritiva em aperto\queimação, de duração variável conforme a gravidade, a intensidade tbm é variável, que ocorre após exercício físico e melhora no repouso, e pode acompanhar náuseas, vômito, sudorese, e palpitações.

Dor pericárdica:Parece a isquêmica, com dor mais aguda, e não relacionada ao exercício. O pcte tem alívio ao inclinar o tórax para frente e piora com a respiração, e com as mudanças de decúbito na cama.

Dor Aórtica:Súbita, intensa e lancinante, retroesternal ou face anterior do tronco que irradia para a região interescapular e pescoço.O paciente fica inquieto e tenta comprimir o tórax com um travesseiro.

PalpitaçõesGeralmente com taquicardia, no repouso, ou pequenos esforços..

SincopeInicio súbito, com recuperação rápida de consciência.

CianoseDuração, alteração da forma dos dedos, baqueteamento digital.

Edema de membrosDuração, agudo\ crônico, localização

Astenia

Desmaio\ LipotimiaPor quanto tempo, sintomas associados, freqüência.

Alterações do sono

Tosse

EXAME FÍSICO:O exame é mais complexo que só examinar o coração. Deve-se buscar por exemplo hepatomegalia, ausculta carotídea, veias varicosas, etcSe avalia a palpação e inspeção juntas.

Palpação do précordioDec dorsal c tórax inclinado e desnudoUsar região hipotênarPulsos (especificar: freqüência, tipo de onda, regularidade, alteração de textura)

1- Características:

Freqüência(bpm)\ ritmo (normal ou regular 55 a 100, taquicardico + de 100, bradicardico – de 55, extrasistole –normal-pausa-normal,extrasistole com percepção de onda prematura –normal-onda reduzida-pausa-normal, fibrilação atrial –irregular, bigeminiasmo extracistólico – normal + onda reduzida+ pausa +normal +onda...)Estado da parede (liso e sem tortuosidades)Amplitude (amplo, mediano, pequeno)Tensão (flexibilidade: mole, mediano e duro)Tipos de onda (normal, célere ou matelo d’agua – aparece e desaparece, parvus tardus – mais lento e com pico prolongado, filiforme – mole e de pequena aplitude, alternante – onda ampla seguida por onda fraca, paradoxal – se alteram com a respiração,chegando ao pico na pausa expiratória e na pausa inspiratória apresenta-se fraco, bisferiens – duas ondas no ápice,Comparação homolateral

2- locais.Temporal,Carotídeo,Subclaveo,Apical,Axililar,Braquial,Radial,Ulnar,Ilíaco,Femoral,

Poplíteo,Tibial posterior e anteriorPedioso.

3- Significado e exemplificação:

Parvus tardus - a tenção do pulso apresenta-se diminuída e o pulso parece fraco e pequeno. Encontrado em estenose aórtica grave, ICC e hipovolemia, estenose aortica.Martelo d’agua – decorre do aumento da pressão diferencial, some a parece, insuficiência aórtica e fistulas arteriovenosas, anemias graves e hipertireoidismo.Biferens - duas ondas no ápice do pulso, regurgitação aórtica.Bigeminado – distúrbio do ritmo que pode se mascarar como pulso alternante, batimento normal mais contração prematura, em geral com volume reduzido. Distúrbios elétricos do coração. Chagas.Paradoxal - se altera com a respiração,chegando ao pico na pausa expiratória e na pausa inspiratória apresenta-se fraco, tamponamento pericárdico, pericardite, DPOC.

4- Ondas e Seios do pulso venoso

Pulsação da jugular interna, refletem a dinâmica do coração direito, são suaves, ondulantes e mais visíveis que palpáveis por que é uma onda vê volume tensional baixo.Onda A: contração atrial direita.Onda C: aumento de pressão do átrio direito em conseqüência da fase de contração isovolumétrica do ventrículo.Onda V: aumento da pressão do átrio direito pelo enchimento atrial.Deflexão X: relaxamento atrialDeflexão Y: abertura da tricúspide e enchimento venticular.

5- Causa de aumento da onda VInsuficiência da tricúspide com fibrilação atrial.

6- Desaparecimento da onda AAusência de contração do átrio D

7- Diferenciação de pulso arterial e venoso no pescoço:Venoso:Mais visível em decúbito ventralDesaparece com a pressãoMais ondulanteMais visível que palpávelVaria com a respiração sendo inaudível ma inspiraçãoCarotídeo:Perceptível em qualquer posiçãoNão desaparece com pressão médiaMais pulsátilMais palpável que visívelNão varia com a respiração

Pulso arterial: Freqüência

RitmoLocalizaçãoSimetriaFormatoamplitude

Deformidades e massasIctus cordis (insp\ palp) Achado dentre o 4 e 5 espaço intercostal esquerdo (EICE).: contato com coração com a parede torácica ou dec lat esqu e pedir apneia expiratória para verificar lado direito e inspiratória para o lado esquerdo. graduação em 4 cruzes,PA

AuscultaFocos cardíacos(insp\palp local e irradiação)Pontos clássicos de ausculta: pulmonar, aórtico, aórtico acessório, tricúspide e mitral.Bulhas Principais:

Primeira- atrioventriculares - (TUM) maior intensidade é o foco mitralSegunda- semilunares – (TA) maior intensidade é o foco aórtico

Intensidade (normofonética, hiperfonética, hipofonética)Desdobramento (diferença normal de fechamento de bicuspide e tricúspide)

Patológicas:Terceira- galope - ICC - marcador de disfunção sistólica - próximo da B2.Quarta- relacionada com a contração atrial - próximo da B1 na ausculta.

Ruídos de ejeção:Proto(inicio), Meso(meio), Tele(fim) ou Holo(continuo).Sistolico ou diastólicoEstalidos de abertura:Audível em próteses e estenose, comum em mitral.Sopros:Turbulência que o sangue causa ao passar por uma válvula danificada.Usam-se 4 cruzes para intensificar os sopros sendo 0 sem sinal de sopro e 4 sopro claríssimo com frêmito a palpação.

Freqüência ( regular, irregular (arritmias ou disritmias), bpm); tempos 1, 2, 3ou 4; Fonése; tom nos focos; desdobramentos; sopro (irradiação, tom, agudo ou grave, localização (meso\tele\proto\holo sistólico\diastólico), formato (platô, crescente, decrescente, diamante), intensidade, relação com a respitação).Percussão do perímetro cardíaco

Regiões acessórias para auculta:MesocardioParaesternal direitoPescoçoAxilaIntraclavicularInterescapularFonese:B1 - Hiperfonese

Maior abertura valva mitral PR curto Estenose mitral com folheto móvelB2 - HiperfoneseA2 aumentada - dilatação aortaP2 aumentada - Hipertensão pulmonar

Desdobramento: ocorre mais comumente B2DesdobramentoVariações de capacitância pulmonar atrasam P2Diminuições de volume de ejeção - A2 precoceDesdobramento fisiológico Mais audível no 2EICE

Sons sistólicosProtossistólicos Sons na ejeção aórticopulmonarAlta freqüência

Mesossistólicos TelessistólicosProlapso Valva Mitral“Clique”Mais precoce com diminuição de volumes cardíacos

Sons diastólicosSons protodiastólicos:Estalido de aberturaMixoma atrialMovimentos de prótesesSons Meso / telediastólicosEnchimento de VE

Terceira e Quarta bulhas Terceira Bulha

Freqüência baixaVE e VDOriginado devido a coluna de sangue em câmara dilatada

Quarta BulhaContração atrialHipertensão arterial sistêmicaIsquemia – Ventrículo endurecido

Classificação dos sopros (Levine)Grau I: apenas audível em sala silenciosaGrau II: silencioso mas audível claramenteGrau III: intensidade moderadaGrau IV: intensos, associados com frêmitoGrau V: muito intensos, frêmito facilmente palpávelGrau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio sem contato com tórax, frêmito palpável e visível

AORTICA MITRALESTENOSE INSUFICIÊNCIA ESTENOSE INSUFICIÊNCIAsistólica diastólico diastólica sistólicarude Aspirativo\ musical ruflarB4 (redução da mobilidade)

B3 (insuficiência cardíaca)

estralido inicial

Hipofonese B2 Desdobramento invertido de B2

Hipofonese B1 Hiperfonese B1 e B2 Hipofonese B1 com desdobramento de B2

Foco aortico Foco aortico Foco mitral Foco mitralIrrad pescoço\ictus Irrad pescoço Axila e esterno E Irrad axila+ audível na exp + audível na exp + audível na expgrave grave agudo

Alteração de ictusv. v. aortica v. v.Sinais periféricos ausentes

Sinais Periféricos presente*

Sinais periféricos ausentes

Sinais periféricos ausentes

Diamante mesosistólico

Decrescente protodiastólicoou holodiastolico

Decrescente\crescente Platô Tele\holosistólico

***sinais periféricos: sinal de musset (Oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos),pulso de Corrigan (As pulsações carotídeas amplas, observadas no pescoço), sinal de Quincke (O empalidecimento e ruborização pulsáteis das unhas dos dedos, à compressão leve), sinal do espaço intercostal, pulso colapsante ( tendência do pulso arterial ter grande amplitude e ↓ rapidamente), ruido de tiro de pistola (sinal de traube - O som agudo, auscultado sobre o pulso femoral),

Sistema RespiratórioANAMNESESinais e SintomasDispneiaSem dispnéia ao acelerar no plano ou subir discreto aclive

Grau o Categoria 0

Com dispnéia ao acelerar no plano ou subir discreto aclive

Grau 1 Leve

Anda + lento que pessoas da mesma idade ou precisa parar para respirar ao caminhar no seu rítmo

Grau 2 Moderada

Pára pra respirar após caminhar 90 metros ou após alguns minutos no plano

Grau 3 Grave

Perde a respiração para sair de casa, para se despir ou vestir

Grau 4 Muito Grave

Dificuldade para respirarClassificaçãoesforços (pequenos, médios e grandes)ortopnéia (dispnéia ao deitar)trepopnéia (dispnéia em decúbito lateral)Causasatmosféricascomposição pobre em O2obstrutivas (redução de calibre)intra-luminais (corpo estranho)parietais (laringite / tuberculose / neoplasia)mistas (asma / tumor com hemorragia)parenquimatosasredução da área de hematose

condensaçõestoraco-muscularesredução da elasticidadefraturas / cifoescoliose / miositesdiafragmáticasmais importante músculo respiratório50% da ventilaçãohérnias / paralisiapleuraisdor aumenta com a inspiraçãorestriçãoderrames / pleuritescardíacascongestão passiva do pulmãoorigem tecidualatividade físicaSNChipertensão cranianapsicogênicas

Dor torácica• Causas

• Parede torácica• processos inflamatórios superficiais• lesões traumáticas• distensão muscular• neoplasias ósseas• espondiloartrose cervical e torácica• hérnia de disco• compressões radiculares• neuralgia herpética• dorsalgia

• Traquéia, brônquios, pulmões e pleuras• traqueítes e bronquites (dor esternal alta)• neoplasias• pneumonias (tosse, febre, pleurite)• embolia pulmonar (TVP associada)• infarto pulmonar (dor pleurítica)• câncer do pulmão (emagrecimento, hemoptise)• pleurites (pontada, respiração, tosse seca)• pneumotórax espontâneo (súbita, aguda, intensa)• traumatismos torácicos

• Coração e pericárdio

• angina do peito (após esforços, aperto, sudorese, dura minutos)• infarto do miocárdio (dura horas e não melhora)• prolapso da valva mitral• miocardiopatias

• arritmias• pericardites (quadro infeccioso, fraca, não irradia)• síndrome pós-cardiotomia

• Vasos

• aneurisma de aorta torácica• dissecção aórtica aguda (dor intensa irradiada)• hipertensão pulmonar

• Esôfago• esofagite de refluxo (pirose, deitar)• espasmo do esôfago• hérnia hiatal• câncer do esôfago

• Mediastino• tumores do mediastino (dor inespecífica)• mediastinites• pneumomediastino

• Órgãos abdominais• úlcera péptica• câncer do estômago• cólica biliar• colecistite• hepatomegalia congestiva• pancreatite• neoplasias do pâncreas• esplenomegalia

• Causa psicogênica

• Características da dor (bradicinina)• localização• irradiação• intensidade• fatores acompanhantes• fatores que melhoram e que pioram• tempo• duração

Tosse• asma brônquica• refluxo gastro-esofágico• sinusites / bronquites• bronquiectasias• medicamentos• pneumonias

• irritação do canal auditivo externo• tensão nervosa• adenóides / amigdalites• faringites / laringites• traqueítes / pleurites• tuberculose pulmonar• abscesso pulmonar• câncer do pulmão• embolia / infarto pulmonar• insuficiência ventricular E.• estenose mitral• megaesôfago• tumores do mediastino

• Mais importante e frequente sintoma respiratório• Mecanismo de defesa• Natureza

• inflamatória (secreções, edema)• mecânica (poeira, corpo estranho)• química (gases)• térmica (frio ou calor)

• Frequência• Intensidade• Tonalidade• Expectoração• Relação com o decúbito• Período do dia• Tipos

• produtiva ou úmida• seca

Expectoração

Associada a tosseDiferenciação de síndrome brônquica de síndrome pleuralExame do escarrovolumecorodortransparênciaconsistência

Tipos de escarroserosomucóidepurulentohemoptóicoEscarro x doenças

edema agudo: seroso, espuma, róseoasmático: mucóide, “clara de ovo”, eosinófilosbronquite: mucóideDPOC: magro (não expectora) / gordo (constante)Infecção: purulentoTuberculose: hemoptóico

HemoptiseTipos de hemoptisehemorragias brônquicasruptura de vasoscarcinoma brônquico / bronquiectasias / Tbhemorragias alveolaresruptura de capilaresHemoptiseTipos de sangramento2 circulaçõessistêmicaartérias brônquicas / aortamaciçopulmonarartéria pulmonar / volume menorpneumonia / abscesso

Causasbronquiectasia (principal)tuberculoseaspergilomaneoplasiapneumoniacorpo estranhoembolia de pulmão

Diagnóstico diferencialhemorragias nasaisestomatorragiashematêmese

Vômica• Eliminação brusca através da glote de quantidade abundante de pus ou líquido

de outra natureza• Origina-se de abscessos ou cistos que drenam para os brônquios

• abscesso pulmonar / empiema / mediastinite supurada / abscesso sub-frênico

Sibilância• Chiado (redução do calibre)• Fase expiratória• Acompanhado de dispnéia

• Causas• asma / bronquite / tb brônquica / neoplasias / embolia

Rouquidão• Mudança do timbre da voz• Alteração dinâmica das cordas vocais• Causas

• laringite / tumores / aneurisma do arco aórtico

• Cornagem Dificuldade inspiratória• Redução do calibre das vias respiratórias superiores (laringe)• Manifesta-se por estridor e tiragem• Deslocamento da cabeça para trás• Causas

• laringite / difteria / edema de glote / corpos estranhos

Exame FísicoEstático:InspeçãoTipo de tóraxAbaulamentosDepressões

Dinâmica:Tipo respiratórioAmplitude e expansibilidadeTiragemRitmo respiratório

PercussãoTipos de som:Maciço: regiões desprovidas de ar, acompanha a sensação de dureza ou rigidez. (CORAÇÃO, FIGADO, BAÇO)Submaciço: regiões com pouco ar. (CORAÇÃO, FIGADO, BAÇO - transição)Timpânico: cavidade formada por ar e revestida por uma membrana; como o estômago (espaço de traube), ou o intestino, acompanha a sensação de elasticidade.(ESTÔMAGO).Claro pulmonar: som característico da percussão no pulmão insuflado (tórax).também chamado de claro atimpânico.

(ANORMAIS: HIPERSSONORIDADE – enfisema, acima de derrames pleurais, SUBMACICEZ OU MACICEZ ONDE DEVERIA HAVER CLARO – derrames ou espaçamentos pleurais, empiema, condensação pulmonar – pneumonia, tb, infarto pulmonar,ca, SOM TIMPÂNICO ONDE DEVERIA HAVER CLARO – pneumotórax, cavitações grandes.

AuscultaNormais:Os sons normais da respiração são assim classificados:

Som traqueal e respiração brônquica: Reconhecem-se dois componentes, o inspiratório e o expiratório cujas as características estetoacústicas são específicas para cada assunto. O som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia; diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo um inspiratório constituído de um ruído soproso mais ou menos rude após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes inspiratórios e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado.A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. Nas áreas que correspondem à condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais ouve-se respiração brônquica no lugar de murmúrio vesicular.Murmúrio vesicular: Os ruídos expiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes tais como dos bronquíolos para os alvéolos e vice versa. O componente mais intenso é o inspiratório, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco e de duração mais curta e de tonalidade mais baixa; não se percebe diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com respiração brônquica verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave.Auscultam-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível das terceira e quartas vértebras dorsais, nessas áreas ouve-se a respiração broncovesicular. Cumpre salientar que o murmúrio vesicular não tem intensidade homogênea em todo o tórax, é mais forte na parte ântero-superior, nas axilas e nas regiões infra-escapulares; além disso sofrem variações em sua intensidade na dependência de amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas e obesas.As principais modificações da respiração vesicular são a diminuição ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratório. Respiração vesicular mais intensa ocorre quando o paciente respira amplamente com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afecções pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se mais intenso no lado não afetado.Constitui importante alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase expiratória, que, em condições normais, é mais curta e mais suave pela fase inspiratória. Este prolongamento da expiração aparece na asma brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade da saída do ar.Respiração Broncovesicular: Neste tipo de respiração, somam-se as características brônquicas com do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica.A densidade do parênquima pulmonar é menor, e a interferência sobre a transmissão dos sons deverá ser menor que no som vesicular. Existe uma maior contaminação de notas de alta freqüência. Também a maior proximidade com a traquéia e grossos brônquios faz com que a expiração seja melhor audível trata-se, portanto, de um som intermediário entre o bronquial e o vesicular. A interferência parcial do parênquima faz com que o som broncovesicular não seja tão rude e intenso quanto o bronquial.

Sua presença em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna , isto é, nas mesmas condições em que se observa a respiração brônquica. Para que surja este tipo de respiração, é necessário que haja na área lesada alvéolos mais ou menos normais capazes de originar ruídos deste tipo.

Resumindo

Som traqueal : área de projeção da traquéia, inspiração mais curta, pausa, expiração mais longa, pausa.Respiração brônquica: área de projeção dos brônquios principais, inspiração e expiração iguais, separados por pausas.Respiração broncovesicular: meio termo entre respiração brônquica e murmúrio vesicular. Os tempos são iguais só que de menor intensidade e sem pausas.Murmúrio vesicular: som da turbulência do ar ao passar por bifurcações brônquicas, inspiração é maior que a expiração, praticamente sem pausa.

AnormaisFase resp tosse posição local

Estertores grossos Insp e exp Muda Não muda Geral

Estertores finos inspiração Não muda Muda Base

Roncos Insp e exp Muda Muda Geral

Sibilos inspiração Não muda ou piora

Não muda Geral

Estridor expiração Não muda Não muda Ápice

Atrito pleural Insp e exp Não muda Não muda Geral

Descontínuos Contínuos De origem pleural

Sons VocaisRessonância vocal normalRessonância vocal aumentada:

Broncofonia: condensação pulmonar.Egofonia: tipo de broncofonia que tem um som metálico.Pectorilóquia fônica: voz normal com nitidez.Pectorilóquia afônica: voz sussurrada com nitidez.

Ressonância vocal diminuida: atelectasia, espessamento pleural, derrames.

A diferença entre estertores(também chamados de creptantes) finos e grossos:estertores finos: sons de alta frequencia, constantemente explosivos que ocorren na inspiração.Em geral causado pelo rápido fechamento das vias aereas no final da expiração e que ao se abrirem na inspiração provocam esse ruido caracteristico.estertores grossos: sons de baixa frequencia achados principalmente na broncoectasia. Ocorrem na presença de secreção em grandes bronquios, se assemelha a um som rude e

borbulhante (como soprar com canudo um copo cheio de leite) que se altera com a tosse.

Doenças que causam roncos: cor pulmonale, DPOC, pneumonia bronquiectasia.Doenças que causam sibilos: Asma,choque anafilático,asbestose,bissinose(algodão ou linho), enfisema (exp),intoxixação medicamentosa,bronquiectasia.

Atrito pleuralQuando a superfície pleural esta comprometida por depósitos de fibrina ou por células inflamatórias o desliza\to é comprometido por uma resistência do atrito em geral é musical, irregular mas podem ser n musicais se assemelha a esfregar couro no couro audível durante a inspiração e parece reverso na expiração, como se o som refletisse como uma imagem no espelho em geral, para separar de estertores em geral lembrar que o atrito não é afetado pela tosse. Ocorre principalmente em embolia pulmonar.