anotações de enfermagem

Anotações deEnfermagemDirce Laplaca Viana

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Dirce Laplaca Viana


Copyright © 2009 Yendis Editora. Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora.

Editor: Maxwell M. Fernandes Coordenação editorial: Anna YueAssistente editorial: Sonnini RuizPreparação de texto: Maria Luiza M. de LimaProjeto gráfico e editoração eletrônica: Francisco LavoriniCapa: Eduardo BertoliniImagens de capa: iStockphotos.com

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Viana, Dirce LaplacaAnotações de enfermagem / Dirce Laplaca Viana. – São

Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2009.

Bibliografia. ISBN 978-85-7728-106-0

1. Enfermagem 2. Enfermagem – Anotações 3. Enfermagem – Estudo e ensino I. Título.

CDD-610.730209-00942 NLM-WY 100

Índices para catálogo sistemático: 1. Anotações : Enfermagem : Ciências médicas 610.73022. Enfermagem : Anotações : Ciências médicas 610.7302

Yendis EditoraR. Major Carlos Del Prete, 512 – São Caetano do Sul – SPTel./Fax: (11) 4224-9400 [email protected] www.yendis.com.br


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Apresentação

Atualmente, uma das maiores dificuldades nas relações hu-

manas é a comunicação, principalmente nas relações de

trabalho, onde a falta de informação ou a informação gerada

de forma extra-oficial pode resultar em ambientes de trabalho

desgastados e improdutivos.

A anotação de enfermagem faz parte do dia a dia de todos

os profissionais de enfermagem e é um elemento importan-

te para demonstração de qualidade da assistência prestada,

pois nela está relatado todo o tratamento dispensado ao pa-

ciente durante o período em que permaneceu sob cuidados.

É considerada um documento legal, pois é testemunho escrito

do cuidado prestado.

Sendo, assim esta obra traz, além de espaço para desenvol-

ver as anotações, informações importantes para instrumenta-

lizar a anotação, facilitando a comunicação entre as equipes e

a continuidade do cuidado ao paciente, subsidiando a condu-

ta diagnóstica, terapêutica e a tomada de decisão.


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Avaliação da Consciência

AVDNDescrição Comportamento do adulto Comportamento

da criançaA Alerta Os olhos do paciente abrem de

forma espontânea; aparentemente consciente e responsivo ao ambiente; responde aos comandos; segue objetos e pessoas com o olhar

Criança ativa; responde apropriadamente aos pais e aos estímulos externos

V Responde apenas aos estímulos verbais

Os olhos do paciente não abrem espontaneamente, abrem somente após estímulo verbal. O paciente é capaz de responder significativamente quando conversa

Responde apenas quando seus pais a chamam pelo nome

D Responde apenas aos estímulos dolorosos

Paciente não responde às perguntas, mas se movimenta, grita ou chora em resposta a um estímulo doloroso

Responde apenas quando um estímulo doloroso é aplicado

N Não responde Paciente não responde a nenhum estímulo

Não responde aos estímulos


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Escala de coma de Glasgow (adulto e pediátrico)Adulto Resposta Criança

Abertura ocularEspontânea 4 Espontânea

Estímulo verbal 3 Estímulo verbal

Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso

Sem resposta 1 Sem resposta

Resposta verbalOrientado 5 Balbucia

Confuso 4 Choro irritado

Palavras inapropriadas 3 Chora ao estímulo doloroso

Incompreensível 2 Geme ao estímulo doloroso


Resposta motoraObedece aos comandos 6 Espontânea

Localiza dor 5 Reage ao toque

Reage à dor, mas não a localiza

4 Reage à dor

Flexão anormal – decorticação 3 Flexão anormal – decorticação

Extensão anormal – descerebração

2 Extensão anormal – descerebração



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Sinais Vitais

Pulso, frequência respiratória e pressão arterial sistólica de acordo com a idade

Frequência cardíaca(bat/min)

Frequência respiratória (insp/min)

Pressão arterial sistólica (mmHg)

Adulto (> 18 anos)

60 a 100 12 a 20 100 a 140

Adolescente(12 a 18 anos)

60 a 100 12 a 16 90 a 110

Criança (5 a 12 anos)

70 a 120 18 a 30 80 a 110

Pré-escolar (4 a 5 anos)

80 a 140 22 a 34 80 a 100

Criança (1 a 3 anos)

90 a 150 24 a 40 80 a 100

Lactente(1 mês a 1 ano)

100 a 160 30 a 60 70 a 95

Recém-nascido(< 1 mês)

120 a 180 40 a 60 50 a 70


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Avaliação da dor

Escala de faces (Wong-Baker)

Indicada para crianças de 2 a 6 anos, consiste em seis faces

numeradas de 0 a 5 e com pequenas descrições verbais des-

de “sem dor” até “pior dor”.

Escala analógica visual

Indicada para crianças de 7 anos ou mais, preferida pelos

adolescentes e profissionais por ser prática e dispensar a utili-

zação de instrumento (régua).

Figura 1 Escala de faces (Wong-Baker). Fonte: Hockenberry, MJ. Wong’s nursing of infants and children. 7.ed. St Louis: Mosby, 2003.

sem dor pior dor

Figura 2 Escala analógica visual.

0 1 3 5 72 4 6 8 9 10

0sem dor

1 a 3dor leve

4 a 6dor moderada

6 a 9dor forte

10pior dor


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Escala objetiva de dor Hannallah

Indicada para paciente com dificuldade ou incapaz de descre-

ver sua dor. Pode ser utilizada para pacientes pediátricos ou

em terapia intensiva.

Indicador 0 1 2Pressão arterial sistólica

Aumento até 10% basal

Aumento de 11 a 20% da basal

Aumento > 21% da basal

Movimentação Quieto Sem repouso Esperneando

Verbalização (postura para as crianças menores)

Adormecido ou sem relatar dor

Dor leve, sem flexão das extremidades

Dor moderada e localizada

Choro Ausente Presente e consolável

Presente e inconsolável

Agitação Adormecido ou calmo

Leve histeria –

Pontuação igual a 6 ou maior significa dor importante que justifica administração de analgesia após avaliação complementar da equipe multiprofissional.


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Escala comportamental/NIPS (neonatal infant pain scale)

Indicada para recém-nascido e crianças de 0 a 2 anos, consis-

te na observação atenta e sistemática do paciente.

Indicador 0 1 2Expressão facial Relaxada Contraída –

Choro Ausente Resmungos Vigoroso

Respiração Relaxada Alterada –

Braços Relaxados Fletidos/estendidos

–

Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas

–

Estado de consciência

Dormindo/calmo Desconfortável –

Presença de dor: > 3 pontos. Classificação da dor: 0 sem dor, 1 a 2 dor fraca, 3 a 5 dor moderada, 6 a 7 dor forte.


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Avaliação da sedação

Escala de sedação de RamsayNível Grau de sedação Nível Grau de sedação

Acordado Dormindo

1 Ansioso, agitado ou inquieto

4 Dormindo, responde somente a estímulos táteis ou auditivos intensos

2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranquilo

5 Sem resposta a estímulo tátil ou auditivo, porém com resposta à dor

3 Dormindo, responde a estímulos táteis ou auditivos leves

6 Sem resposta a estímulo doloroso


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Exames Laboratoriais

Gasometria arterial Critério Valor normal ObservaçãopH 7,35 a 7,45 < 7,35 = acidose

> 7,45 = alcalose

PaO2

75 a 100 mmHg Em ar ambiente

PaCO2

35 a 45 mmHg > 50 mmHg indica hipoventilação alveolar< 35 mmHg indica hiperventilação alveolar

SaO2

94 a 100% Saturação da hemoglobina funcionalmente avaliável pelo transporte de oxigênio nas artérias

HCO3

22 a 26 mEq/l Bicarbonato – indicador metabólico da função pulmonar na manutenção dos valores normais de pH

CO2

19 a 24 mEq/l Dióxido de carbono dissolvido no sangue


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Anotação de Enfermagem

8:00 – No leito, acordado, pouco comunicativo, descorado,

emagrecido. Mantém cateter nasal tipo óculos com 2 l de

oxigênio, oximetria de pulso no indicador esquerdo e acesso

venoso periférico por jelco n. 20 no dorso da mão esquerda,

recebendo soroterapia controlada por bomba de infusão. Re-

lata ter dormido bem durante à noite, nega dificuldades para

respirar e refere micção presente pela manhã com aspecto

normal e evacuação ausente há um dia. 8:00 – Aceitou todo o

desjejum: um pão francês com manteiga e uma xícara de leite

com café. 9:00 – Encaminhado ao banho de aspersão. 9:30

– Acesso venoso apresentou dificuldade de infusão, sacado

acesso e puncionado novo em antebraço direito com jelco n.

22 após duas tentativas sem sucesso. 10:30 – Encaminhado

ao Serviço de Diagnóstico por Imagem (SDI), em companhia

do auxiliar de enfermagem Jorge Santos, para realização de

radiografia de tórax. 11:30 – Retorno à unidade. 12:00 – Acei-

tou todo o almoço: arroz, feijão, filé de frango e salada de

alface e tomate. 12:30 – Permanece na poltrona assistindo à

televisão. José Carlos Santana, AE, Coren-SP 984351.


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Bibliografia

Hockenberry MJ. Wong’s nursing of infants and children. 7.ed. St Louis: Mosby, 2003.

Jackson M & Jackson L. Clinical nursing pocket guide. Sudbury: Jones and Bartlett,

2006.

Santos VEP & Viana DL. Fundamentos e práticas para estágio em Enfermagem. São

Caetano do Sul: Yendis, 2007.

Viana DL & Petenusso M. Manual para realização do exame físico. São Caetano do

Sul: Yendis, 2007.


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Anotações de Enfermagem

Data: / /

Paciente:

Quarto: Leito:

DI:

Idade: Peso:

T: °C

FC: bcpm

R: mrpm

PA: 3 mmHg

Mensuração da dor:

Diagnóstico médico:


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Medicação:

Levantamento de problemas:


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Diagnóstico de Enfermagem:

( ) Nutrição desequilibrada: ( ) mais/( ) menos do que as

necessidades corporais

( ) Volume de líquidos ( ) deficiente/( ) excessivo

( ) Eliminação urinária prejudicada

( ) Diarreia ( ) Constipação

( ) Troca de gases prejudicada

( ) Privação de sono

( ) Mobilidade ( ) física/( ) no leito prejudicada

( ) Deambulação prejudicada

( ) Padrão respiratório ineficaz

( ) Perfusão tissular ineficaz

( ) Débito cardíaco diminuído

( ) Déficit no autocuidado para _________________________

( ) Confusão ( ) aguda/( ) crônica

( ) Conhecimento deficiente

( ) Comunicação verbal prejudicada

( ) Desesperança ( ) Medo ( ) Ansiedade

( ) Tensão do papel do cuidador

( ) Paternidade/maternidade prejudicada

( ) Desempenho de papel ineficaz


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( ) Risco de infecção

( ) Integridade da pele prejudicada

( ) Risco de queda

( ) Desobstrução ineficaz de vias aéreas

( ) Dor: ( ) aguda/( ) crônica

( ) Outros:


21

Anotação de Enfermagem:


22

Evolução de Enfermagem:


A anotação de enfermagem faz parte do dia adia de todos os profissionais de enfermagem e éum elemento importante para demonstraçãode qualidade da assistência prestada.

Esta obra traz, além de espaço para desenvolveras anotações, informações importantes parainstrumentalizar a anotação, facilitando a co-municação entre as equipes e a continuidade docuidado ao paciente e subsidiando a condutadiagnóstica, terapêutica e a tomada de decisão.

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