Download - Anotações de Enfermagem
Anotações deEnfermagemDirce Laplaca Viana
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Anotacoes.indd 1 8/11/09 11:06 AM
Anotacoes.indd 2 8/11/09 11:06 AM
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Dirce Laplaca Viana
Anotacoes.indd 3 8/11/09 11:06 AM
Copyright © 2009 Yendis Editora. Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora.
Editor: Maxwell M. Fernandes Coordenação editorial: Anna YueAssistente editorial: Sonnini RuizPreparação de texto: Maria Luiza M. de LimaProjeto gráfico e editoração eletrônica: Francisco LavoriniCapa: Eduardo BertoliniImagens de capa: iStockphotos.com
Impresso no BrasilPrinted in Brazil
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Viana, Dirce LaplacaAnotações de enfermagem / Dirce Laplaca Viana. – São
Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2009.
Bibliografia. ISBN 978-85-7728-106-0
1. Enfermagem 2. Enfermagem – Anotações 3. Enfermagem – Estudo e ensino I. Título.
CDD-610.730209-00942 NLM-WY 100
Índices para catálogo sistemático: 1. Anotações : Enfermagem : Ciências médicas 610.73022. Enfermagem : Anotações : Ciências médicas 610.7302
Yendis EditoraR. Major Carlos Del Prete, 512 – São Caetano do Sul – SPTel./Fax: (11) 4224-9400 [email protected] www.yendis.com.br
Anotacoes.indd 4 8/11/09 11:06 AM
5
Apresentação
Atualmente, uma das maiores dificuldades nas relações hu-
manas é a comunicação, principalmente nas relações de
trabalho, onde a falta de informação ou a informação gerada
de forma extra-oficial pode resultar em ambientes de trabalho
desgastados e improdutivos.
A anotação de enfermagem faz parte do dia a dia de todos
os profissionais de enfermagem e é um elemento importan-
te para demonstração de qualidade da assistência prestada,
pois nela está relatado todo o tratamento dispensado ao pa-
ciente durante o período em que permaneceu sob cuidados.
É considerada um documento legal, pois é testemunho escrito
do cuidado prestado.
Sendo, assim esta obra traz, além de espaço para desenvol-
ver as anotações, informações importantes para instrumenta-
lizar a anotação, facilitando a comunicação entre as equipes e
a continuidade do cuidado ao paciente, subsidiando a condu-
ta diagnóstica, terapêutica e a tomada de decisão.
Anotacoes.indd 5 8/11/09 11:06 AM
Anotacoes.indd 6 8/11/09 11:06 AM
7
Avaliação da Consciência
AVDNDescrição Comportamento do adulto Comportamento
da criançaA Alerta Os olhos do paciente abrem de
forma espontânea; aparentemente consciente e responsivo ao ambiente; responde aos comandos; segue objetos e pessoas com o olhar
Criança ativa; responde apropriadamente aos pais e aos estímulos externos
V Responde apenas aos estímulos verbais
Os olhos do paciente não abrem espontaneamente, abrem somente após estímulo verbal. O paciente é capaz de responder significativamente quando conversa
Responde apenas quando seus pais a chamam pelo nome
D Responde apenas aos estímulos dolorosos
Paciente não responde às perguntas, mas se movimenta, grita ou chora em resposta a um estímulo doloroso
Responde apenas quando um estímulo doloroso é aplicado
N Não responde Paciente não responde a nenhum estímulo
Não responde aos estímulos
Anotacoes.indd 7 8/11/09 11:06 AM
8
Escala de coma de Glasgow (adulto e pediátrico)Adulto Resposta Criança
Abertura ocularEspontânea 4 Espontânea
Estímulo verbal 3 Estímulo verbal
Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso
Sem resposta 1 Sem resposta
Resposta verbalOrientado 5 Balbucia
Confuso 4 Choro irritado
Palavras inapropriadas 3 Chora ao estímulo doloroso
Incompreensível 2 Geme ao estímulo doloroso
Sem resposta 1 Sem resposta
Resposta motoraObedece aos comandos 6 Espontânea
Localiza dor 5 Reage ao toque
Reage à dor, mas não a localiza
4 Reage à dor
Flexão anormal – decorticação 3 Flexão anormal – decorticação
Extensão anormal – descerebração
2 Extensão anormal – descerebração
Sem resposta 1 Sem resposta
Anotacoes.indd 8 8/11/09 11:06 AM
9
Sinais Vitais
Pulso, frequência respiratória e pressão arterial sistólica de acordo com a idade
Frequência cardíaca(bat/min)
Frequência respiratória (insp/min)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Adulto (> 18 anos)
60 a 100 12 a 20 100 a 140
Adolescente(12 a 18 anos)
60 a 100 12 a 16 90 a 110
Criança (5 a 12 anos)
70 a 120 18 a 30 80 a 110
Pré-escolar (4 a 5 anos)
80 a 140 22 a 34 80 a 100
Criança (1 a 3 anos)
90 a 150 24 a 40 80 a 100
Lactente(1 mês a 1 ano)
100 a 160 30 a 60 70 a 95
Recém-nascido(< 1 mês)
120 a 180 40 a 60 50 a 70
Anotacoes.indd 9 8/11/09 11:06 AM
10
Avaliação da dor
Escala de faces (Wong-Baker)
Indicada para crianças de 2 a 6 anos, consiste em seis faces
numeradas de 0 a 5 e com pequenas descrições verbais des-
de “sem dor” até “pior dor”.
Escala analógica visual
Indicada para crianças de 7 anos ou mais, preferida pelos
adolescentes e profissionais por ser prática e dispensar a utili-
zação de instrumento (régua).
Figura 1 Escala de faces (Wong-Baker). Fonte: Hockenberry, MJ. Wong’s nursing of infants and children. 7.ed. St Louis: Mosby, 2003.
sem dor pior dor
Figura 2 Escala analógica visual.
0 1 3 5 72 4 6 8 9 10
0sem dor
1 a 3dor leve
4 a 6dor moderada
6 a 9dor forte
10pior dor
Anotacoes.indd 10 8/11/09 11:06 AM
11
Escala objetiva de dor Hannallah
Indicada para paciente com dificuldade ou incapaz de descre-
ver sua dor. Pode ser utilizada para pacientes pediátricos ou
em terapia intensiva.
Indicador 0 1 2Pressão arterial sistólica
Aumento até 10% basal
Aumento de 11 a 20% da basal
Aumento > 21% da basal
Movimentação Quieto Sem repouso Esperneando
Verbalização (postura para as crianças menores)
Adormecido ou sem relatar dor
Dor leve, sem flexão das extremidades
Dor moderada e localizada
Choro Ausente Presente e consolável
Presente e inconsolável
Agitação Adormecido ou calmo
Leve histeria –
Pontuação igual a 6 ou maior significa dor importante que justifica administração de analgesia após avaliação complementar da equipe multiprofissional.
Anotacoes.indd 11 8/11/09 11:06 AM
12
Escala comportamental/NIPS (neonatal infant pain scale)
Indicada para recém-nascido e crianças de 0 a 2 anos, consis-
te na observação atenta e sistemática do paciente.
Indicador 0 1 2Expressão facial Relaxada Contraída –
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Alterada –
Braços Relaxados Fletidos/estendidos
–
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas
–
Estado de consciência
Dormindo/calmo Desconfortável –
Presença de dor: > 3 pontos. Classificação da dor: 0 sem dor, 1 a 2 dor fraca, 3 a 5 dor moderada, 6 a 7 dor forte.
Anotacoes.indd 12 8/11/09 11:06 AM
13
Avaliação da sedação
Escala de sedação de RamsayNível Grau de sedação Nível Grau de sedação
Acordado Dormindo
1 Ansioso, agitado ou inquieto
4 Dormindo, responde somente a estímulos táteis ou auditivos intensos
2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranquilo
5 Sem resposta a estímulo tátil ou auditivo, porém com resposta à dor
3 Dormindo, responde a estímulos táteis ou auditivos leves
6 Sem resposta a estímulo doloroso
Anotacoes.indd 13 8/11/09 11:06 AM
14
Exames Laboratoriais
Gasometria arterial Critério Valor normal ObservaçãopH 7,35 a 7,45 < 7,35 = acidose
> 7,45 = alcalose
PaO2
75 a 100 mmHg Em ar ambiente
PaCO2
35 a 45 mmHg > 50 mmHg indica hipoventilação alveolar< 35 mmHg indica hiperventilação alveolar
SaO2
94 a 100% Saturação da hemoglobina funcionalmente avaliável pelo transporte de oxigênio nas artérias
HCO3
22 a 26 mEq/l Bicarbonato – indicador metabólico da função pulmonar na manutenção dos valores normais de pH
CO2
19 a 24 mEq/l Dióxido de carbono dissolvido no sangue
Anotacoes.indd 14 8/11/09 11:06 AM
15
Anotação de Enfermagem
8:00 – No leito, acordado, pouco comunicativo, descorado,
emagrecido. Mantém cateter nasal tipo óculos com 2 l de
oxigênio, oximetria de pulso no indicador esquerdo e acesso
venoso periférico por jelco n. 20 no dorso da mão esquerda,
recebendo soroterapia controlada por bomba de infusão. Re-
lata ter dormido bem durante à noite, nega dificuldades para
respirar e refere micção presente pela manhã com aspecto
normal e evacuação ausente há um dia. 8:00 – Aceitou todo o
desjejum: um pão francês com manteiga e uma xícara de leite
com café. 9:00 – Encaminhado ao banho de aspersão. 9:30
– Acesso venoso apresentou dificuldade de infusão, sacado
acesso e puncionado novo em antebraço direito com jelco n.
22 após duas tentativas sem sucesso. 10:30 – Encaminhado
ao Serviço de Diagnóstico por Imagem (SDI), em companhia
do auxiliar de enfermagem Jorge Santos, para realização de
radiografia de tórax. 11:30 – Retorno à unidade. 12:00 – Acei-
tou todo o almoço: arroz, feijão, filé de frango e salada de
alface e tomate. 12:30 – Permanece na poltrona assistindo à
televisão. José Carlos Santana, AE, Coren-SP 984351.
Anotacoes.indd 15 8/11/09 11:06 AM
16
Bibliografia
Hockenberry MJ. Wong’s nursing of infants and children. 7.ed. St Louis: Mosby, 2003.
Jackson M & Jackson L. Clinical nursing pocket guide. Sudbury: Jones and Bartlett,
2006.
Santos VEP & Viana DL. Fundamentos e práticas para estágio em Enfermagem. São
Caetano do Sul: Yendis, 2007.
Viana DL & Petenusso M. Manual para realização do exame físico. São Caetano do
Sul: Yendis, 2007.
Anotacoes.indd 16 8/11/09 11:06 AM
17
Anotações de Enfermagem
Data: / /
Paciente:
Quarto: Leito:
DI:
Idade: Peso:
T: °C
FC: bcpm
R: mrpm
PA: 3 mmHg
Mensuração da dor:
Diagnóstico médico:
Anotacoes.indd 17 8/11/09 11:06 AM
18
Medicação:
Levantamento de problemas:
Anotacoes.indd 18 8/11/09 11:06 AM
19
Diagnóstico de Enfermagem:
( ) Nutrição desequilibrada: ( ) mais/( ) menos do que as
necessidades corporais
( ) Volume de líquidos ( ) deficiente/( ) excessivo
( ) Eliminação urinária prejudicada
( ) Diarreia ( ) Constipação
( ) Troca de gases prejudicada
( ) Privação de sono
( ) Mobilidade ( ) física/( ) no leito prejudicada
( ) Deambulação prejudicada
( ) Padrão respiratório ineficaz
( ) Perfusão tissular ineficaz
( ) Débito cardíaco diminuído
( ) Déficit no autocuidado para _________________________
( ) Confusão ( ) aguda/( ) crônica
( ) Conhecimento deficiente
( ) Comunicação verbal prejudicada
( ) Desesperança ( ) Medo ( ) Ansiedade
( ) Tensão do papel do cuidador
( ) Paternidade/maternidade prejudicada
( ) Desempenho de papel ineficaz
Anotacoes.indd 19 8/11/09 11:06 AM
20
( ) Risco de infecção
( ) Integridade da pele prejudicada
( ) Risco de queda
( ) Desobstrução ineficaz de vias aéreas
( ) Dor: ( ) aguda/( ) crônica
( ) Outros:
Anotacoes.indd 20 8/11/09 11:06 AM
21
Anotação de Enfermagem:
Anotacoes.indd 21 8/11/09 11:06 AM
22
Evolução de Enfermagem:
Anotacoes.indd 22 8/11/09 11:06 AM
A anotação de enfermagem faz parte do dia adia de todos os profissionais de enfermagem e éum elemento importante para demonstraçãode qualidade da assistência prestada.
Esta obra traz, além de espaço para desenvolveras anotações, informações importantes parainstrumentalizar a anotação, facilitando a co-municação entre as equipes e a continuidade docuidado ao paciente e subsidiando a condutadiagnóstica, terapêutica e a tomada de decisão.
Anotações deEnfermagem