“Registro das informações do cliente/ paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das prescrições médicas”

(Nóbrega, 1980)

Anotações de Enfermagem

• Qualificar o atendimento prestado, através de

evidências escritas,• Facilitar a realização de auditorias; • Atender à propósitos ético-legais; • Servir como importante fonte de pesquisa; • Promover a boa comunicação entre a equipe;• Manter a continuidade e eficiência dos serviços de

assistência ao paciente.

OBJETIVOS

Anotações de Enfermagem

Anotações de Enfermagem

Avaliação da Assistência

Auditorias

Documentação Histórica

Respaldo Ético-legal

Continuidade da Assistência

Comunicação Escrita

Fontes de Pesquisa

Gráficos: Folha de controle de SSVV

Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas

prescrições de enfermagem e médicas

Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis

(Controles, Ganhos e Perdas);

Narração Escrita – Registro da forma narrativa

daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo

paciente ou familiar.

TIPOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

(Gonçalves, 2001)

... anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de enfermagem.

... A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um tipo de delito denominado de Falsidade Ideológica, previsto no Código Penal, art. 229

(Oguisso, 2005)

Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem

É alterar a idéia de um documento ou de seu conteúdo, sem alterar a sua forma material.

Omissão - omite uma declaração.

Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita.

Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento público ou particular, declaração falsa ou diversa da que

devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente

relevante". Pena de reclusão.

(Código Penal, art 299)

As anotações devem “ser feitas, não por temor de litígios, mas porque o maior

beneficiário será o paciente, cujo bem-estar físico e mental depende das

habilidades da equipe de saúde e da qualidade da assistência prestada”

(O´Driscoll, 1997)

Código de Ética dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007)

Responsabilidades e deveres

Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

Proibições Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

DireitosArt. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.

RECOMENDAÇÕES PARA AS ANOTAÇÕES

* Identificação do paciente

* Datas; horários;

* Rubrica; n.º COREN, sigla da função no final da anotação

* O que não é vísivel, anotar “refere”.

* Registro realizado pelo profissional que presta a assistência

* Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado

* Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão

* Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto. Passar um traço entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas para outra anotação.

* Não rasurar (utilizar “digo”,.... “Sem Efeito”)

* Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição

* Devem ser claras, objetivas e concisas

* Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões

Para manter a credibilidade profissional quanto às anotações de enfermagem, estas devem ter:

• conteúdo técnico; • informação substancial;• consistência;• objetividade; • clareza;• acuidade;• data, hora, letra legível; • assinatura ou possível identificação do profissional.

Eventual objeção do paciente a algum cuidado ou medicação deve ser anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo que se transcreva as próprias palavras do paciente.

Aspectos físicos

Sinais e sintomas

Integridade cutâneo- mucosa

Condições de drenos, sondas,

cateteres, curativos, etc.

Funções fisiológicas

Eliminações

Oxigenação, padrão

respiratório

Aspectos psicossociais

Calmo, agitado, choroso

CONTEÚDO

CONTEÚDO

Movimentação interna

Horário de chegada na unidade

Encaminhamentos

Local de destino, objetivo

Horários de saída e retorno

Ações de enfermagem

Todos os cuidados prestados, inclusive os procedimentos

Intercorrências e providências tomadas

Resposta do paciente às ações de enfermagem realizadas

Preparo do corpo nos casos de óbito com atestado na UPA

Fonte: Cianciarullo, 2001

Todas as anotações devem conter:

- Identificação do paciente: etiqueta

- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia

As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul em todos os períodos,

Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP

A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela instituição

Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP

Regras Gerais

Regras GeraisAdmissão

Onde anotar? Impresso específico da SAE

O que anotar?

Horário Quem veio acompanhando Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões,

venoclíse) Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados

Como anotar?

Ex: 08:00 – Admitido na unidade proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum. @@@@Coren-SP

Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas:

Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.@@@@ Coren-SP

Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente:

Ex: 10:00 – 1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP (SEM EFEITO)

• Ao término de cada anotação, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da Função:

Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. @@@@ Coren – SP TE

10:10 – A anotação acima não se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP

Regras Gerais

Transferência

Onde anotar? Impresso específico da SAE

O que anotar? Tipo de transferência – se médica ou a pedido Horário Médico responsável Condições clínicas do paciente Destino

Como anotar?

Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva após apresentar sinais de choque hipovolêmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de punção com Ringer, @@@@Coren-SP

Regras Gerais

Alta

O que anotar?• Tipo de Alta – médica ou a pedido• Horário• Médico responsável • Condições clínicas do paciente• Destino• Orientações

Como anotar?

Ex: 11:00 – Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira, consciente. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, receita médica, entregue exames.@@@@Coren-SP

Regras Gerais

ÓbitoO que anotar? Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de

urgências e emergência (PCR) Horário Médico que constatou Horário que foi desligado aparelhos e gases Curativos realizados Materiais utilizados no preparo do corpo Encaminhamento ao necrotério e horário

Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente e se o mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do corpo, somente o preparo e a higienização

Como anotar?

Ex: 16:00 – Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-respiratória pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16:20 hs. Comunicado setor de Internação para entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região sacra. @@@@Coren-SP

Regras Gerais

Acesso VenosoOnde anotar?

Impresso específico da SAE

O que anotar?

Local Tipo e número do dispositivo intravenoso Condições do local da punção (pele e rede venosa local) Número de punções Intercorrências

Como anotar?

Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da inserção com pele integra.@@@@Coren-SP

OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca.

Ex.2 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1 jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. @@@@Coren-SP

Regras Gerais

Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica, Intestinal)

Onde anotar? Impresso padronizado para a SAE

O que anotar? Tipo ( gástrica / intestinal); Nº

Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos

Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento Orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a

enfermagem

Como anotar?

Ex. 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo exame físico, hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG n. 22, sem intercorrências e mantendo sistema aberto até 2ª. Ordem, Orientado a manter repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessário . @@@@ Coren-SP

Regras Gerais

Administração de Medicamentos• Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da prescrição médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do mesmo.

• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem (impresso da SAE)

Ex: 10

10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP

• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão.

Ex: Rita

Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou.

Código de Ética – Das Proibições

Regras Gerais

10

Data Hora Temp F.C F.R PA Score – Dor principal

21/10 08:00 38.2 80 16 12/8 0

21/10 08:40 36.4 78 16 12/8 0

Controle de Sinais VitaisOnde anotar?

• Folha de controle específica da unidade

Como anotar?

• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos em azul.

• Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor vermelha.

• Toda intercorrências deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa).

08:00 – Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM.@@@@ Coren – SP

09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP

Ex

Regras Gerais

Controle de EliminaçõesOnde anotar? Folha de controle específica da unidade

O que anotar?Diurese Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na

folha de controle. Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em

grama, totalizando as 24 h no horário das 06:00, anotando em campo específico. A anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto).

Como anotar?

Data Hora Diurese

21/10 12:00 PRES

Data Hora Diurese

21/10 12:00 1000 ml

21/10 12:00 500 gr

Ex. 3 - 12:00 – Apresentou diurese de coloração AE, com odor característico e com presença de grumos,.@@@@Coren-SP

Atenção Utilizar as Siglas

AC – Amarelo CitrinoAE – Amarelo EscuroHE – HematúriaP - Piúrica

Ex.2Ex .1

Regras Gerais

Controle de Eliminações

Onde anotar? Folha de controle específica da unidade

O que anotar?Evacuação

Anotar a presença (PRES) e/ou ausência (AUS) na folha de controle. Setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em

gramas (gr). A anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto).

Como anotar?

Data Hora Evacuação

21/10 12:00 PRES

Data Hora Evacuaçãio

21/10 12:00 200 gr

Ex. 3 - 12:00 – Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-SP

Atenção: Utilizar as SiglasQuantidade: + - Pequena ++ - Média. +++ - Grande M – marrom A – amarelo V – verde S – sanguinolenta L- liquida SP – semi-pastosa E – endurecida

Ex. 2Ex. 1

Regras Gerais

Controle de Dor

Onde anotar? Impresso específico da unidade

O que anotar?

Localização Escala utilizada Score – valor numérico Medidas utilizadas Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço

destinado a DOR

Como anotar?

Preencher todos o campos do impresso específico, utilizando as legendas padronizadas Anotação descritiva da dor

Ex. 1 - 12:00 – Refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de score 8, comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrição médica.@@@@Coren-SP

Ex. 2 – 13:00 – Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP

Regras Gerais

Cuidados com a Higiene Onde anotar? Impresso padronizado para a SAE

O que anotar?

Local : ( oral, corpórea, íntima ) Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões

hidratação e higiene) Produtos utilizados Orientações : antes, durante e após o procedimento

Como anotar?

Ex 1 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em região glutéa D, aplicado dersani, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP

Ex 2: 16:00 Realizado higiene íntima com água e sabão; períneo íntegro, sem edemas e lacerações _________________________________________________@@@@Coren-SP

Regras Gerais

Curativos

Onde anotar? Impresso padronizado para SAE

O que anotar? Local Aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento,

purulento) e a pele peri-lesão Produtos utilizados

Como anotar?

Ex. 10:00 – Realizado curativos em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore. @@@@Coren-SP

Atenção

Todos os Curativos devem constar na Prescrição de Enfermagem ou Médica (a depender da instituição)

Regras Gerais

Oxigenoterapia

Onde anotar? Impresso padronizado para SAE.

OBS: Deve constar na PM a instalação ou suspensão do tratamento com O2

O que anotar?

Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização Concentração de O2 instalada (litros/ min.) Horário de instalação e de suspensão Permanência de utilização em todos os plantões

Como anotar?

Ex.1 10:00 – apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patricia que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP

Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP

Ex.3 20:00 – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP

Regras Gerais

Permeabilização de cateter venoso periférico

Onde anotar?

Impresso padronizado para SAE.

O que anotar?

Localização Local de inserção do cateter: presença sinais flogísticos Permeabilidade do cateter

Como anotar?

Ex. 1 10:00 Realizado permeabilização de CVP de MSD com 10 ml. de SF @@@@ Coren- SP

Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD com boa permeabilidade, sem sinais flogísticos

@@@@ Coren- SP

Regras Gerais

Sondagem Vesical de alívio/demora

Onde anotar? Impresso padronizado para SAE.

O que anotar?

Tipo de dispositivo O débito (características, volume, freqüência, odor) Indicação Intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material Condições clínicas durante o procedimento

Como anotar?

Ex.1 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presença de retenção urinária, após referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do quadro @@@@ Coren-SP

Regras Gerais

Isolamento

Onde anotar? Impresso padronizado para SAE

O que anotar?

Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula) Justificativa Orientação – paciente e familiares

Como anotar?

Ex.1 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@ Coren-SP

Regras Gerais

Considerações Finais

Carrijo, 2007

Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Icone, 2001.

CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (1959-1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2007.

Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970

Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989.

Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br)

POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São Paulo: Iátria, 2005.