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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEMAspectos Éticos e Legais
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEMAspectos Éticos e Legais
Enfª Luciana Garcia Lôbo DuarteEnfª Thais Cristina P. Pinheiro
Enfª Luciana Garcia Lôbo DuarteEnfª Thais Cristina P. Pinheiro
CONCEITOCONCEITO
• Registros efetuados pela equipe de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir continuidade das informações nas 24 horas, sendo condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.
• Registros efetuados pela equipe de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir continuidade das informações nas 24 horas, sendo condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.
VALORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
VALORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM
• Os registros realizados no prontuário do cliente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
• Os registros realizados no prontuário do cliente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
PREOCUPAÇÃO DA ACCGPREOCUPAÇÃO DA ACCG
• Manutenção e eficiência da comunicação entre a equipe multiprofissional;
• Evitar glosas de contas devido a problemas relacionados também as anotações de enfermagem;
• Aspecto legais das anotações;
• Ensino e Pesquisa.
• Manutenção e eficiência da comunicação entre a equipe multiprofissional;
• Evitar glosas de contas devido a problemas relacionados também as anotações de enfermagem;
• Aspecto legais das anotações;
• Ensino e Pesquisa.
ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS
Resolução COFEN 311/2007 - Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem
• Direitos:• Art. 1º - Exercer a enfermagem com
liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos;
• Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos e científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.
Resolução COFEN 311/2007 - Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem
• Direitos:• Art. 1º - Exercer a enfermagem com
liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos;
• Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos e científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.
ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS
• Responsabilidades e Deveres:• Art. 25º - Registrar no prontuário do
paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar;
• Art. 41º - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
• Art. 72º - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
• Responsabilidades e Deveres:• Art. 25º - Registrar no prontuário do
paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar;
• Art. 41º - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
• Art. 72º - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS
• Proibições:• Art. 42º - Assinar as ações de enfermagem
que não executou , bem como permitir que outro profissional assine as que executou.
• Art. 80º - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.
• Proibições:• Art. 42º - Assinar as ações de enfermagem
que não executou , bem como permitir que outro profissional assine as que executou.
• Art. 80º - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.
CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Exatidão
• Brevidade
• Legibilidade
• Identificação
• Exatidão
• Brevidade
• Legibilidade
• Identificação
O QUE ANOTAR (ROTEIRO)O QUE ANOTAR (ROTEIRO)
• Comportamento e observações relativas ao cliente;
• Cuidados prestados, prescritos pela Enfermeira;• Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela
enfermagem;• Respostas específicas do paciente à terapia e
assistência;• Medidas terapêuticas executadas;• Orientações educativas;
• Comportamento e observações relativas ao cliente;
• Cuidados prestados, prescritos pela Enfermeira;• Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela
enfermagem;• Respostas específicas do paciente à terapia e
assistência;• Medidas terapêuticas executadas;• Orientações educativas;
ADMISSÃOADMISSÃO
• Nome completo, data e hora; • Condições de chegada (locomoção); • Presença de acompanhante ou responsável; • Condições de higiene; • Queixas relacionadas ao motivo da internação;• Presença de soroterapia, drenos, curativos e
sondas; • Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição e rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas.
• Nome completo, data e hora; • Condições de chegada (locomoção); • Presença de acompanhante ou responsável; • Condições de higiene; • Queixas relacionadas ao motivo da internação;• Presença de soroterapia, drenos, curativos e
sondas; • Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição e rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas.
ADMISSÃOADMISSÃO
Atendimento de EmergênciaData do Atendimento:______/_____/_____
Hora da Entrada:_____________________
Hora do Atendimento:_________________
Hora da Saída: ______________________
Destino do Paciente:__________________
Nome do Médico:_____________________
Observação: Relatar no livro do SPA.
ADMISSÃOADMISSÃO
Horas PA T P08:0016:0022:0006:00
Observação: Verificar frequência respiratória e anotar.
EXEMPLO DE ADMISSÃOEXEMPLO DE ADMISSÃO
10h – admitido com amigdalite, deambulando, acompanhado pela mãe, PA 110x80mmhg e T-38°, orientados quanto as normas do setor.
10h30 – instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, com jelco, conforme prescrição da enfermeira e medicado conforme prescrição médica, itens 1 e 2.
11h30 – paciente com T=36,8°, informa que não conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco, informado à enfermeira.
18h – T=38,2°, informado à enfermeira, após medicado conforme item 2 da prescrição médica. Informa ter apresentado diurese e evacuação normal.
19h – T=36,5°, repousando no leito, informa ter aceito parcialmente o jantar.
Categoria/nome por extensoCOREN-GO
10h – admitido com amigdalite, deambulando, acompanhado pela mãe, PA 110x80mmhg e T-38°, orientados quanto as normas do setor.
10h30 – instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, com jelco, conforme prescrição da enfermeira e medicado conforme prescrição médica, itens 1 e 2.
11h30 – paciente com T=36,8°, informa que não conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco, informado à enfermeira.
18h – T=38,2°, informado à enfermeira, após medicado conforme item 2 da prescrição médica. Informa ter apresentado diurese e evacuação normal.
19h – T=36,5°, repousando no leito, informa ter aceito parcialmente o jantar.
Categoria/nome por extensoCOREN-GO
OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA
OXIGÊNIO / LIGADO
Fluxo:______________ L / M
Hora Instalação:_________
Hora de retirada:_________
ACESSO VENOSOACESSO VENOSO
PUNÇÂO VENOSA:
HORA:________________
( ) ABOCATH ( ) VENOFIX. ALCOOL:_______
POLIFIX:_________ ALGODÃO:_____________
EQUIPO:_________ESPARADRAPO:_________
OUTROS:_______________________________
ASSINATURA:___________________________
Observação: Localização, tempo de permanência e complicações locais
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS
- Horário;- Local de realização;- Condições gerais do paciente;- Tipo de exame ou procedimento;- Intercorrências;- Retorno do cliente e suas condições gerais;
- Horário;- Local de realização;- Condições gerais do paciente;- Tipo de exame ou procedimento;- Intercorrências;- Retorno do cliente e suas condições gerais;
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS
HOSPITAL ARAUJO JORGE ACCGEXAME –IMAGEM
( ) TOMOGRAFIA ( ) RESSONÂNCIA( ) CINTILOGRAFIA ( ) ULTRASSONOGRAFIA( ) ENDOSCOPIA ( ) ELETRO / RISCO CIRURGICO( ) RAIO-X__________
LOCAL: ( ) HAJ ( ) CREER ( ) OUTROS: ___________
SAÍDA: ______________Hs
ASSINATURA:_____________________
RETORNO:________________________
ASSINATURA:_____________________
ALTA HOSPITALARALTA HOSPITALAR
- Horário da alta;- Nome do médico;- Condições gerais de locomoção;- Acompanhamento;- Orientações;- Anotar no relatório da unidade a entrega de
pertences e exames;
- Horário da alta;- Nome do médico;- Condições gerais de locomoção;- Acompanhamento;- Orientações;- Anotar no relatório da unidade a entrega de
pertences e exames;
ALTA HOSPITALARALTA HOSPITALAR
A.C.C.G. HOSPITAL ARAUJO JORGE
ALTA HOSPITALAR
INTERNAÇÃO:_____/_____/____ ALTA:____/_____/____
Condições de Alta:
( ) Curado ( ) Transferência p/ outro UPS
( ) Melhorado ( ) Com previsão de retorno p/ acompanhamento
( ) A Pedido ( ) Por outros motivos
( ) Por Evasão
( ) Óbito (declarado por______________________________)
Observação: Bater na ultima folha de prescrição
ÓBITOÓBITO
– Assistência prestada durante a constatação;– Horário do óbito;– Nome do médico que constatou o óbito;– Preparativos com corpo;– Pertences encaminhados;– Horário do encaminhamento do corpo ao
necrotério;– Carimbar a folha de evolução azul
(prontuário) para preenchimento pelo médico.
– Assistência prestada durante a constatação;– Horário do óbito;– Nome do médico que constatou o óbito;– Preparativos com corpo;– Pertences encaminhados;– Horário do encaminhamento do corpo ao
necrotério;– Carimbar a folha de evolução azul
(prontuário) para preenchimento pelo médico.
REGISTRO DE ÓBITO
Data:________Horário:_________Equipe Assistente:___________
Setor: ( ) Posto__________ ( ) U.T.I ( ) SCC
( ) S.P.A. ( ) Domiciliar ( ) ___________
C.I.D. ( Doença):_________________________________________
Causa mortis:____________________________________________
a)_________________________________________________
b)_________________________________________________
c)_________________________________________________
d)_________________________________________________
Assinatura carimbo do médico;______________________________
TRANSFERÊNCIA INTERNA NO HOSPITAL
TRANSFERÊNCIA INTERNA NO HOSPITAL
- Horário da transferência;- Condições do cliente e locomoção;- SSVV;- Presença de soroterapia, sondas, drenos,
cateteres (tempo de inserção);- Destino de documentos e pertences (anotar
no livro de relatório da unidade);
- Horário da transferência;- Condições do cliente e locomoção;- SSVV;- Presença de soroterapia, sondas, drenos,
cateteres (tempo de inserção);- Destino de documentos e pertences (anotar
no livro de relatório da unidade);
TRATAMENTO E TERAPÊUTICATRATAMENTO E TERAPÊUTICA- Medicações SOS;
- Possíveis reações;
- Na falta do medicamento no hospital, circular o horário, não justificar a falta na prescrição, avisar o supervisor responsável.
- Reprogramar o horário na nova prescrição;
- Checar todas as medicações administradas e no final do plantão revisar todas as prescrições;
- Medicações SOS;
- Possíveis reações;
- Na falta do medicamento no hospital, circular o horário, não justificar a falta na prescrição, avisar o supervisor responsável.
- Reprogramar o horário na nova prescrição;
- Checar todas as medicações administradas e no final do plantão revisar todas as prescrições;
- Higiene;- Jejum;- Medicação pré-anestésica;- Alergias;- Retirada de roupas, próteses e cosméticos;- Presença de sondas, venóclise e
equipamentos.- Esvaziamento de bexiga;- Condições emocionais;- Informações de relevância para o anestesista;- Sinais vitais.
- Higiene;- Jejum;- Medicação pré-anestésica;- Alergias;- Retirada de roupas, próteses e cosméticos;- Presença de sondas, venóclise e
equipamentos.- Esvaziamento de bexiga;- Condições emocionais;- Informações de relevância para o anestesista;- Sinais vitais.
PRÉ - OPERATÓRIOPRÉ - OPERATÓRIO
- Condições de chegada;- Sinais vitais;- Característica e local do curativo;- Presença de equipamentos e acessórios;- Presença de náuseas e vômitos;- Sensibilidade dolorosa;- Posição no leito;- Queixas.
- Condições de chegada;- Sinais vitais;- Característica e local do curativo;- Presença de equipamentos e acessórios;- Presença de náuseas e vômitos;- Sensibilidade dolorosa;- Posição no leito;- Queixas.
PÓS - OPERATÓRIOPÓS - OPERATÓRIO
EXEMPLO DE PÓS-OPERATÓRIOEXEMPLO DE PÓS-OPERATÓRIO
11h40 – paciente retorna do CC, sonolenta, respondendo a estímulos verbais, com curativo seco na região supra pubiana, sinais vitais: PA 11x70, T=36,8°, P=96 e R=20. Colocada na cama em decúbito horizontal, sem travesseiro com grades elevadas.
13h – queixa-se de dores na região cirúrgica, informado à enfermeira, sendo medicada conforme item 3 da prescrição médica.
14h30 – verificado infiltração no dorso da mão esquerda, obtido novo acesso, conforme prescrição do enfermeiro com jelco, no antebraço direito.
15h – aceitou o lanche da tarde, apresentou diurese.
17h30 – solicitou uso da comadre apresentando evacuação em pequena quantidade, aspecto e cheiro normal. Efetuada higiene intíma.
19h – passo plantão com a paciente menos sonolenta, sinais vitais 125x70, T=36,7°, P=80 e R=20mrm.
Categoria/nome por extensoCOREN-GO
11h40 – paciente retorna do CC, sonolenta, respondendo a estímulos verbais, com curativo seco na região supra pubiana, sinais vitais: PA 11x70, T=36,8°, P=96 e R=20. Colocada na cama em decúbito horizontal, sem travesseiro com grades elevadas.
13h – queixa-se de dores na região cirúrgica, informado à enfermeira, sendo medicada conforme item 3 da prescrição médica.
14h30 – verificado infiltração no dorso da mão esquerda, obtido novo acesso, conforme prescrição do enfermeiro com jelco, no antebraço direito.
15h – aceitou o lanche da tarde, apresentou diurese.
17h30 – solicitou uso da comadre apresentando evacuação em pequena quantidade, aspecto e cheiro normal. Efetuada higiene intíma.
19h – passo plantão com a paciente menos sonolenta, sinais vitais 125x70, T=36,7°, P=80 e R=20mrm.
Categoria/nome por extensoCOREN-GO
CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS
A equipe de enfermagem atua como elo de ligação entre os diversos profissionais da equipe multiprofissional de nossa instituição. Através das anotações dos cuidados prestados, de forma organizada e sistematizada, todos os membros da equipe de saúde acessam as informações sobre o comportamento e as respostas dos clientes aos diversos tratamentos propostos sendo prestado, desta forma, uma assistência à saúde integrada, individualizada e humanizada.
A equipe de enfermagem atua como elo de ligação entre os diversos profissionais da equipe multiprofissional de nossa instituição. Através das anotações dos cuidados prestados, de forma organizada e sistematizada, todos os membros da equipe de saúde acessam as informações sobre o comportamento e as respostas dos clientes aos diversos tratamentos propostos sendo prestado, desta forma, uma assistência à saúde integrada, individualizada e humanizada.
DIFERENCIAL NO MERCADODIFERENCIAL NO MERCADO
1. Faça a diferença, encontre seu poder.2. Não resista a ser mudado, provoque as
mudanças.3. Mude seus modelos mentais.4. Não viva seus dias apagando incêndios –
planeje.5. Olhe a parte, mas veja o todo.6. Seja diferente, saia da estrada lotada.
1. Faça a diferença, encontre seu poder.2. Não resista a ser mudado, provoque as
mudanças.3. Mude seus modelos mentais.4. Não viva seus dias apagando incêndios –
planeje.5. Olhe a parte, mas veja o todo.6. Seja diferente, saia da estrada lotada.
DIFERENCIAL NO MERCADODIFERENCIAL NO MERCADO
7. Dê ao cliente aquilo que ele espera.8. Antes de atender, entenda seu cliente.9. Faça mais e melhor com o que você tem.10. Inaugure seu trabalho todos os dias.11. Esqueça fases do tipo: “Não ganho nada para
isso!”12. Você é seu maior bem, invista em sua marca
pessoal.Fonte: Cláudio Tomanini
7. Dê ao cliente aquilo que ele espera.8. Antes de atender, entenda seu cliente.9. Faça mais e melhor com o que você tem.10. Inaugure seu trabalho todos os dias.11. Esqueça fases do tipo: “Não ganho nada para
isso!”12. Você é seu maior bem, invista em sua marca
pessoal.Fonte: Cláudio Tomanini
“A enfermagem é uma arte progressiva, na qual ficar parado é retroceder”
Florence Nightingale-1860
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Principais legislações para o Exercício da Enfermagem – Conselho Regional de Enfermagem de Goiás. Goiás
• Constituição Federal• Código Civil Brasileiro• Código de Defesa do Consumidor• Site: http://www.corengo.org.br
acesso: 10/05/2010
• Principais legislações para o Exercício da Enfermagem – Conselho Regional de Enfermagem de Goiás. Goiás
• Constituição Federal• Código Civil Brasileiro• Código de Defesa do Consumidor• Site: http://www.corengo.org.br
acesso: 10/05/2010
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• ZARAMELA, Maria Tereza C. – Cassol, Paola –Cifro, Guiumura Maito – EVOLUCAÇÃO DE ENFERMAGEM: IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO CLARA E PRECISA. http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/publicacoes/revista_enfermagem/artigo050.pdfacesso: 10/05/2010
• Admissão e Prontuário -http://www.soenfermagem.net/admissao.htmlacesso: 10/05/2010
• ZARAMELA, Maria Tereza C. – Cassol, Paola –Cifro, Guiumura Maito – EVOLUCAÇÃO DE ENFERMAGEM: IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO CLARA E PRECISA. http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/publicacoes/revista_enfermagem/artigo050.pdfacesso: 10/05/2010
• Admissão e Prontuário -http://www.soenfermagem.net/admissao.htmlacesso: 10/05/2010