Ficha de SaúdePARA SER PREENCHIIDO POR PAI, MÃE OU RESPONSÁVEL

Número de referência do contrato

Nome: ________________________________________________________________________________________________________________________Data de nascimento: ___________________ sexo: Fem MascNome do pai: ___________________________________________________________________________________________________________________Nome da mãe: __________________________________________________________________________________________________________________Nome do responsável: _____________________________________________________________ CPF: __________________________________________Endereço: _____________________________________________________________________________________________________________________Telefones para contato em caso de uma urgência médica: _______________________________________________________________________________Tel. Fixo: ( ) ________________________ celular: ( ) ______________________________ telefone do pediatra: ( ) _______________________E-mail para contato em caso de urgência médica: ______________________________________________________________________________________

Declaro, que as informações aqui prestadas são expressão da verdade, tendo ciência de que em caso de omissão ou inexatidão negligente e/ ou dolosa, estarei sujeito(a) à aplicação da legislação vigente ( art 299 CP ).

1. Vacinas (Vaccines) Di�fteria (Diphteria) Catapora (Chicken pox) Coqueluche (Whooping cough) Tétano (Tethanus) Polio (Polio) Sarampo (Measles) Caxumba (Mumps) Rubéola (Rubella) Outras (Others):

2. Doenças de infância (Childhood deseases): Catapora (Chicken pox) Rubéola (Rubella) Caxumba (Mumps) Coqueluche (Whooping cough) Escarlatina (Scarlet fever) Sarampo (Measles) Doença de Kawasaki (Kawasaki disease) Purpura (Purpura)

3. Alergias (Alergic to): Asma (Asthma) Bronquite (Bronchitis) Alimentos (food). Sim, quais? (Yes, which ones?): Corantes (Food colouring). Sim, quais? (Yes, which ones?):Sensibilidade ao sol (susceptibility to sun rays?) Protetor solar (Sunblock). Sim, quais? (Yes, which ones?):

3.1. Medicação anti-alérgica (anti-allergic drug):

4. Doenças respiratórias (breathing diseases) Asma (Asthma) Bronquite (Bronchitis) Outras (Others)4.1. Qual a medicação usada fora das crises? (What kind of drugs outside the crisis? And during them?)e durante as crises? (What kind of drugs outside the crisis? And during them?)

5. Problemas de saúde nos últimos 12 meses (Health problems in the last 12 months) O que aconteceu? (What happened?):

6. Já precisou ficar internado alguma vez? (Have you ever needed to be hospitalized?). Por que? (Yes, why?):

7.Já fez alguma cirurgia? (Have you ever undergone a surgery?)Tipo de cirurgia e data? (Kind of surgery and when was it?):

8.Problemas renais? (kidneys problems) Cólica renal (Kidney cramps) Infecção urinária (Urinary infection)

9.1. Diabetes? (Diabetic) Faz uso de insulina? (Do you take insulin?)

10. Tem alguma doença que necessite usar medicamentos todos os dias? (Any disease that requires daily medication?) Qual doença? (Yes, what is it?):Qual medicamento? (What kind of drug?):Qual a dose e a posologia? (What’s the dosage and posology?):

Problemas cardíacos (Heart problems) Pressão alta (High blood pressure) Pressão baixa (Low blood pressure) Arritmia cardíaca (Arrhythmia) Sopro cardíaco (Cardiac murmur) Doença nas válvulas cardíacas (Any disease in the cardiac valves)

12. Costuma ter infecções? (Are you used to having infections?) Sinusite (Sinusitis) Otite (Otitis) Rinite (Rhinitis) Amigdalite (Tonsillitis) Dermatite (Dermatitis) Pneumonia (Pneumonia)

12.1.Faz uso regular de antibióticos? (Do you regularly take antibiotics?)

13.Tem ou já teve desmaios? (Have you ever fainted?) Convulsão (Convulsion) Convulsão febril? (Fever convulsion?) Epilepsia (Epilepsy)

14.Recebe algum tratamento? (Any treatment?)

15.Costuma ter sangramentos com facilidade? (Are you used to bleeding easily?) Qual moti o? (Yes, what’s the reason?):

São Paulo, ___________de ____________________ de _______ .

ASSINATURA DO PAI, MÃE OU RESPONSÁVEL: __________________________________________________________________________________

NOME ____________________________________________________________ RG _______________________________________________

JustGo JFR Agência de Viagens e Turismo Ltda - Av. Padre Antônio José dos Santos, 291, sobreloja, Brooklin, São Paulo/SP - CEP 04563-010 - Telefone: 11 3315.9467

Número de referência do contrato

On rare occasions an emergency requiring treatment I a hospital an/or surgery may develop. In most cases, administration at an anesthetic, treatment of an injury, or operation upon an individual cannot be done without consent of the patient.

In case of minors (persons under 18 years of age) treatment of any kind requires wri�ten consent of a parent or legal guardian.

In order to prevent a dangerous delay in an emergency situation where we are either unable to contact a parent or guardian, or if you are unconscious or otherwise unable to give your consent, we request that you (or your parent/guardian) sing the following:

In the event of injury to: myself / son / daughter / ward

__________________________________________________________________________

(FULL NAME)

Born (day/month/year) ____/___/______,I hereby authorize the JustGo JFR Agência de Viagens e Turismo Ltda, representative to secure whatever medical treatment is deemed necessary including the administration of an anesthetic and surgery.

Date ___/___/_____ Signature of Participant _________________________________

Date ___/___/_____ Signature of Parent/Guardian ____________________________

Relationship to Participant ______________________________

Permission for Emergency Medical Treatment

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