pep viabilidade de prontuário eletrônico
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Viabilidade do Prontuário Eletrônico (PEP), em Clínica AmbulatorialTRANSCRIPT
CENTRO UNIVERSITÁRIO SENACGESTÃO DE SAUDE – TURMA 5
Daniele Oliveira SantosJuliana Fernandes de Ornelas
Luciano Lourenço da SilvaRubens Brocco Dolce
Viabilidade funcional da implantação de prontuário eletrônico
ambulatorial
São Paulo2011
DANIELE OLIVEIRA SANTOSJULIANA FERNANDES DE ORNELASLUCIANO LOURENCO DA SILVARUBENS BROCCO DOLCE
Viabilidade funcional da implantação de prontuário eletrônico ambulatorial
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro Universitário SENAC – Campus Nove de Julho, como Exigência parcial para obtenção do grau de pós graduação em Gestão na Área da Saúde.Orientadora: Prof. Dra. Libânia Rangel de Alvarenga Paes
São Paulo2011
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Aluno: Daniele Oliveira Santos, Juliana Fernandes de Ornelas, Luciano Lourenço da Silva, Rubens Brocco Dolce
Título: Viabilidade funcional da implantação de prontuário eletrônico ambulatorial.
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro Universitário SENAC – Campus Nove de Julho, como Exigência parcial para obtenção do grau de pós-graduação em Gestão na Área da Saúde.Orientadora: Prof. Dra. Libânia Rangel de Alvarenga Paes
A banca examinadora dos Trabalhos de Conclusão em sessão pública realizada em __/__/____, considerou os candidatos:
1) Examinador(a)
2) Examinador(a)
3) Presidente
3
Aos nossos pais que nos educaram, às nossas esposas e companheiros pela compreensão eaos filhos que nos motivam.
4
AGRADECIMENTOS
Aos meus colegas
Aos meus professores
À minha orientadora
5
EPÍGRAFE
“ A verdadeira medida de um homem não se vê
na forma como se comporta em momentos de
conforto e conveniência, mas em como se
mantém em tempos de controvérsia e desafio.”
(Martin Luther King Jr.)
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RESUMO
Com o objetivo de alcançar maiores índices de competitividade as organizações
têm lançado mão de uma variada e complexa gama de tecnologias as quais têm
sido adotadas como atalhos para se atingir os melhores resultados.
A contínua busca pela melhoria de processos e oferta de novos produtos e
serviços no mercado levou diversos setores a investir cifras cada vez maiores em
sistemas de informações (SI) e, de forma mais abrangente, em TI.
Atualmente temos o problema do alto custo dos funcionários do SAME, do espaço
físico alocado para estoque de prontuários, da desorganização e perda de
prontuários, da morosidade do processo de levantamento, arquivamento e envio
dos papéis para as salas de atendimento, entre outros.
O preenchimento correto e a letra legível é também um problema vivenciado nas
clínicas, pois esse documento do paciente é partilhado por outros profissionais e
muitas vezes objeto de análise de auditoria, comissões e eventualmente poder
judiciário, fazendo com que o bom entendimento da escrita seja fundamental.
Dentre essas considerações, nosso trabalho tem como objetivo analisar a
viabilidade funcional da implantação de prontuário eletrônico ambulatorial.
Observou-se que adotando o prontuário eletrônico a empresa terá a redução de
impressão de uma folha por atendimento (ficha de atendimento), pois o médico irá
visualizar os dados do paciente diretamente na tela do computador do consultório.
A economia gerada pela realocação de colaboradores será de R$ 5.799,00 como,
somada a economia pela alteração do processo que será de R$ 470,00, teremos
um total de economia de R$ 6.269,00 reais mensais.
Consideramos que a viabilidade e necessidade vêm da convicção de que as
ferramentas e instrumentos da informática no processo do atendimento de
pacientes auxilia os profissionais da saúde no exercício da profissão, facilitando a
coleta e armazenamento das informações, a tomada de decisão, a busca da
terapêutica mais adequada e a troca de informações entre profissionais,
instituições e pacientes.
Palavras chave: prontuário eletrônico; ambulatorial; saúde.
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ABSTRACT
In order to achieve higher levels of competitiveness, organizations have resorted
to a wide and complex range of technologies which have been adopted as
shortcuts to achieve the best results.
The continuous quest for process improvement and offering new products and
services in various sectors led the market to invest in increasing numbers of
information systems (IS) and, more broadly, in IT.
We currently have the problem of high cost of SAME staff, the physical space
allocated for storage of medical records, the disruption and loss of records, the
lengthy process of survey, archival and dispatch of papers to the treatment rooms,
among others.
The correct filling and legible handwriting are also a problem experienced in the
clinics, because this patient document is shared by other professionals and many
times is analyzed by audits, committees and eventually the judiciary, being
essential the understanding of good writing. Among these considerations, our work
aims to analyze the functional viability of the implementation of outpatient
electronic medical record.
It was observed that adopting electronic medical records, the company will reduce
printing in one sheet per service (patient chart), because the doctor will see patient
data directly on the computer screen at the office.
The savings generated by the reallocation of staff will be R$ 5,799.00. When
adding the savings generated by changing the process, which will be R$ 470.00,
we will have a total savings of R$ 6,269.00 monthly.
We consider that the feasibility and necessity come from the belief that the tools
and instruments in the process of patients’ care help health professionals in their
activities, facilitating the collection and storage of the information, decision-making,
the pursuit for more appropriate therapy, exchange of information between
professionals, patients and institutions.
Keywords: electronic medical records; outpatient; health.
8
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Classificação de projetos de Tecnologia da Informação (TI): segundo
LEITE (2003, p. 50).........................................................................................37
Figura 2 - Benefícios oferecidos pelo uso de Tecnologia da Informação (TI):
segundo ALBERTIN; ALBERTIN (2005, p. 28)..................................................43
9
LISTA DE TABELAS
1 - Custos de mão-de-obra do setor de SAME (Serviço de Arquivo Médico e
Estatístico)........................................................................................................... 58
2 - Economia de mão-de-obra no setor do SAME (Serviço de Arquivo Médico e
Estatístico), com a implantação do GED............................................................. 59
3 - Informações tratadas em projeção financeira viabilidade econômica da
implantação do prontuário eletrônico e GED ......................................................60
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................. 12
2 DESCRIÇÃO DA EMPRESA E DO PROBLEMA ..............................13
2.1 Justificativa ........................................................................................ 13
2.2 Objetivo ............................................................................................ 15
3 REFERENCIAL ................................................................................ 16
3.1 Tipos de sistemas ............................................................................. 16
3.1.1 Sistemas de Registro Eletrônico da Saúde ....................................... 16
3.1.2 Sistema de Gestão Eletrônica de Documentos ................................17
3.2 Evolução da digitalização no Brasil .................................................. 19
3.3 Processo de certificação e segurança ............................................. 21
3.4 Características do Prontuário Eletrônico do Paciente ...................... 24
3.4.1 Vantagens e desvantagens do prontuário em papel e eletrônico..... 27
3.4.2 Desenvolvimento e características ................................................... 29
3.4.3 Aspectos éticos ................................................................................ 31
4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA EM
PROJETOS DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO (TI)................... 31
4.1 Avaliação de investimentos em TI .................................................... 32
4.2 Tipos de investimentos em TI .......................................................... 33
4.3 Custos em projetos de TI ................................................................. 38
4.4 Retornos esperados em projetos de TI ............................................ 41
4.5 Dificuldades na avaliação de investimentos em TI .......................... 44
5 ANÁLISE DO NOSSO PROJETO DE IMPLANTAÇÃO.................... 47
5.1 Problema e solução.......................................................................... 47
5.2 Análise da viabilidade econômica .................................................... 49
6 DISCUSSÃO .................................................................................... 50
7 RECOMENDAÇÃO FINAL ............................................................... 52
8 REFERÊNCIAS................................................................................. 54
9 ANEXOS - TABELAS ...................................................................... 58
11
1. INTRODUÇÃO
Com o aumento da competição no mercado em geral e especificamente na saúde
as empresas têm desenvolvido variadas e complexas tecnologias. Desde o
planejamento de produtos, da reorganização de processos produtivos, na adoção
de novos modelos de gestão administrativa, as novas tecnologias têm sido
adotadas como meios para serem obtidos melhores resultados. Entre várias
tecnologias que a organização utiliza tem-se destacado a tecnologia da
informação (TI). Para fins deste trabalho, assumir-se-á TI pela definição de IEU
como sendo:
“Recursos computacionais (hardware, software e
serviços relacionados) que provêm serviços de
comunicação, processamento e armazenamento de
dados” (1996 apud SILVA e FLEURY, 2000, p.3).
Discutindo o papel de TI nas organizações, Rockart e Short (1994), defendem a
importância deste recurso principalmente na constituição tanto da rede interna
quando da externa. A TI coordena melhor as funções internas, promove
integração hierárquica, aloca e controla os recursos disponíveis nas organizações
e também conecta e faz interação com outras instituições da cadeia na qual se
insere; o que concorreria para a maior competitividade da organização e garantiria
seu papel estratégico no sucesso do negócio (ROCKART E SHORT,1994, apud
SILVA e FLEURY, 2000, p.3).
A organização inovadora e moderna busca na adoção de novas tecnologias e
processos obter diferenciais que permitam obter retornos melhores que seus
concorrentes. A contínua busca pela melhoria de processos e oferta de novos
produtos e serviços no mercado levou diversos setores a investir cifras cada vez
maiores em sistemas de informações (SI) e, de forma mais abrangente, em TI. Os
SI procuram integrar os diversos setores de uma organização e procuram ser
específicos e cujos bancos de dados detêm informações importantes para que se
tornem acessíveis, passíveis de análise e instrumento de gestão e até estratégia.
O uso de SI na área de saúde constitui exemplo típico, uma vez que diferentes
grupos de pessoas (médicos, enfermeiros, profissionais de apoio e assistentes
12
sociais) podem usar os mesmos sistemas visando o melhor atendimento aos
pacientes. Nessa área, os SI precisam satisfazer diferentes tipos de usuários e
lidar com a mudança de processos e métodos de trabalho profundamente
arraigados nesse ambiente profissional. Na área de saúde, o investimento em
inovação tecnológica, especificamente equipamentos de diagnóstico, constitui a
regra, principalmente em grandes hospitais. A inovação típica diz respeito à
tecnologia de alta sofisticação, como equipamentos de tomografia
computadorizada, ressonância magnética e raios X digitais. Trata-se de
equipamentos complexos que necessariamente são operados por profissionais
altamente especializados e dedicados ao seu uso. O uso do equipamento
constitui a atividade fim desses profissionais e não intervém em rotinas
organizacionais, e as eventuais dificuldades de sua adoção podem ser
associadas ao treinamento desses profissionais. Diferentemente dessa situação,
a inovação em sistemas de informações em geral interpõe dificuldades de outra
natureza que podem redundar na sua rejeição ou resistência dos usuários
(PEREZ e ZWICKER, 2010).
Sendo assim processo desafiador para qualquer organização, ainda mais quando
se trata da área da saúde pelas particularidades de assistencialismo, de tradição,
falta de hábito em relação a TI.
Após essa breve introdução, seguem as justificativas que nos motivaram a
estudar esse tema.
2. DESCRIÇÃO DA EMPRESA E DO PROBLEMA
2.1 Justificativas (problema – oportunidade).
Estamos estudando a clínica Alpha, uma policlínica situada em área térrea de 420
m2 com atendimento ambulatorial. Atende a maioria dos convênios e operadoras
de saúde, tem 50 funcionários contratados, 10 estagiários e 50 médicos
prestadores de serviço nas diversas especialidades e exames. Realiza por mês
13
aproximadamente 7.000 atendimentos. Funciona com serviço de arquivo médico
e estatística (SAME), em sala de aproximadamente 11 m2, onde seis funcionários
localizam e direcionam ao redor de 300 prontuários de papel às respectivas salas
de atendimento e, ao final do dia, os recolhem e arquivam. Estima-se que no
SAME encontram-se arquivados por volta de 20.000 prontuários de papel.
A Clínica possui um sistema de registro informatizado com ênfase no
agendamento, faturamento e repasse aos médicos parceiros.
O sistema chama-se Real Clínica da TDSA. A TDSA Sistemas é uma software
house fundada em 2005, sendo um dos sistemas de informação disponíveis no
mercado. Atuam também em outras clínicas, policlínicas, hospitais-dia e bancos
de sangue. Eles desenvolveram três softwares para o mercado: Real Clinic,
sistema de gestão para consultórios, clínicas, policlínicas e hospitais-dia; Real
Blood, sistema de gestão para bancos de sangue; e o Real Stored, sistema de
digitalização de documentos.
Na clinica Alpha temos instalado o Real Clinic. Esse sistema já conta com um
módulo, fora de operação, de prontuário eletrônico ambulatorial onde consta uma
ficha clínica que é formatada em de acordo com as necessidades da empresa e
tem objetivo de substituir a escrita em papel. O médico poderia lançar as
anotações pertinentes à consulta diretamente no computador. Além da ficha
clínica, pode aparecer o histórico do paciente, com o registro de todas as vezes
que ele passou em atendimento. Através do Real Storage temos a digitalização
do prontuário de papel que fica acessível na tela do computador. Temos, portanto,
na mesma tela três abas: uma com o histórico do prontuário de papel digitalizado
pelo sistema de gerenciamento eletrônico de documentos (GED) Real Storage,
outra com o histórico de atendimentos já realizados através da ficha clínica
registrada pelo médico nas consultas anteriores e, a última aba, onde aparece a
ficha clínica atual com os espaços a serem preenchidos na consulta atual.
Esse módulo do sistema já existe, mas ainda não foi instalado devido
necessidade de análise de sua viabilidade.
Atualmente vivenciamos um problema em relação ao local onde armazenar o
prontuário de papel (PP). O arquivo físico aumenta a cada dia e mesmo
deslocando-se parte dele (“arquivo morto”) para locais distantes, continua
ocupando espaço nobre nessa clínica estudada, assim como, de forma geral em
qualquer atendimento ambulatorial.
14
O levantamento e o arquivamento desses PP são realizados por pessoas e,
sendo assim, ocorrem com frequência dificuldades de localização de algum
prontuário por arquivamento incorreto e, por vezes, também o envio deste
prontuário para a sala de atendimento incorreta. Quando são agendados mais de
um atendimento em um mesmo período do dia esse PP pode ficar indisponível
para o segundo profissional, pois o fluxo deste prontuário nem sempre é ágil e
depende de várias pessoas.
O tempo e o número de pessoas necessárias para o levantamento manual de
todos os PP são grandes, o que acarreta certa confusão, maior tempo para esse
processo e organização de pessoas neste setor específico.
Esses problemas somam-se a outros relacionados com a escrita que tornam o
prontuário por vezes ilegível, assim como citam Crispim e Fernandes, 2010,
mostrando que o preenchimento correto e a letra legível é um problema real e
vivenciado em ambulatórios, pois o prontuário do paciente é compartilhado por
outros profissionais e por vezes objeto de análise de auditoria, comissões e
eventualmente poder judiciário, fazendo com que o entendimento da escrita seja
fundamental.
2.2 Objetivo
Como vimos na justificativa, vivemos um processo avaliado como difícil, moroso e
passível de falhas. Nosso objetivo é analisar a viabilidade do projeto de
implantação do módulo, chamado de prontuário eletrônico, de nosso sistema de
informação, para promover mais agilidade, menos falhas e tornar o prontuário do
paciente melhor, legível, compartilhado e ágil.
Nessa análise daremos ênfase no aspecto econômico onde abordaremos alguns
conceitos financeiros. Abordaremos também de forma breve alguns aspectos
éticos.
15
3. REFERENCIAL
Fizemos um levantamento a respeito de alguns conceitos relacionados a um
projeto de implantação de prontuário eletrônico, definindo o que é um sistema de
registro eletrônico em saúde, depois o que é gestão eletrônica de documentos e
por fim o que é um prontuário eletrônico do paciente. Teorias envolvidas no
processo de implantação e que ajudam a entender e analisar sua viabilidade.
Abordamos também como foi a evolução da digitalização e certificação desses
sistemas, segurança e funcionalidades.
3.1 Tipos de sistemas
3.1.1 Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde (S-RES)
A definição, segundo a SBIS, 2007, é bastante ampla e abrangente todos os seus
subsistemas e componentes (Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados,
servidores, bibliotecas etc.). Enquadram-se nesse perfil qualquer sistema que
capture, armazene, apresente, transmita ou imprima informação identificada em
saúde. Existem vários S-RES no mercado brasileiro, inclusive específicos para
diferentes nichos do mercado de saúde.
Os S-RES podem ser de assistência ambulatorial, como sistemas de automação
de consultórios clínicos, de informação ambulatorial, de unidades básicas de
atendimento à saúde. Podem ser isolados ou como a parte ambulatorial de
sistemas hospitalares ou de sistemas integrados de informação em saúde. Podem
também ser de sistemas de apoio diagnóstico e terapêutica (SADT) para
automação de laboratório, emissão de laudos, imagens médicas e outros. Esta
categoria não temos interesse em detalhar pois não faz parte do nosso estudo.
Existem ainda os sistemas de transferência de informação em saúde suplementar
(TISS), especialmente usados por operadoras de planos de saúde e prestadores
16
de serviços de saúde, que são obrigados a trocar informações usando esse
padrão TISS. Finalmente outro sistema é o de gestão eletrônica de documentos
(GED), especialmente importante no processo de implantação de prontuário
eletrônico, normalmente utilizado no início. Abaixo detalhamos abaixo sua
definição e utilidade.
3.1.2 Sistema de Gestão Eletrônica de Documentos (GED)
Na implantação de prontuário eletrônico em ambulatório é crucial que as
informações contidas nos prontuários de papel estejam digitalizadas e acessíveis
no prontuário do paciente assim como a ficha clínica preenchida nas consultas.
Para a conversão desses arquivos do SAME para o meio digital de forma fiel,
organizada e indexada é importante um sistema de gestão eletrônica de
documentos.
A GED, portanto, apresenta-se como uma alternativa tecnológica para gestão da
informação nas organizações. Na sua implantação, segundo Haddad (2000),
busca-se a aplicação de sistemas eficientes para proceder o gerenciamento
eletrônico visando a necessidade de reduzir o tempo gasto com atividades diárias,
assegurando as informações nelas registradas, preservando os documentos,
dinamizar e democratizar o acesso, e racionalizar a ocupação espacial por
grandes massas documentais. Esses documentos podem ser das mais diversas
origens, tais como papel, microfilme, imagem, som, planilhas eletrônicas, e em
nosso caso particular os prontuários de papel.
O processo se inicia com o preparo dos documentos, nesta etapa, uma
característica peculiar é que todo o processo é executado manualmente, tendo o
auxílio da temporalidade dos documentos. É realizada seleção dos documentos
verificando o que vai e o que não vai ser convertido e o reparo dos documentos
que serão digitalizados. Tais documentos são separados e preparados de acordo
com seu estado, a montagem dos lotes, os controles para rastreamento do lote no
processo, tipo e formato dos documentos, dentre outros (HADDAD, 2000).
Também é necessária a retirada de clips, cola, grampos ou qualquer elemento
que prejudique a passagem do documento no scanner. Esta etapa requer todos
17
estes cuidados para evitar que a mesma possa impactar negativamente na
produtividade e qualidade das demais etapas (SILVA, et al. 2003) .
Na sequência ocorrem a captura e digitalização do documento. A atividade de
digitalização de documentos está associada à melhoria das imagens, remoção de
ruídos, readequação de imagens tortas, remoção de bordas, entre outras. Todas
essas adaptações reduzem o impacto de armazenamento e tráfego na rede. Para
converter os documentos em formato digital é necessário digitalizar, sendo que
um scanner funciona como porta de entrada na transformação de documentos em
papel ou microfilme para arquivos digitais dentro do computador (HADDAD,
2000).
Parte fundamental do processo é a indexação dos documentos, que proporciona
uma forma de localizar, agrupar, recuperar e gerenciar os documentos. A
indexação é um dos componentes mais importantes no GED e os documentos
não podem ser recuperados sem que estejam indexados. Um índice é o resultado
da indexação, proporcionando um resumo do documento. A precisão da
indexação é fator fundamental para que um documento possa ser localizado entre
dezenas de milhares armazenados em um ou diversos discos, portanto para esse
tipo de situação é recomendado automatizar o máximo possível a indexação
(HADDAD, 2000).
No caso de transformação dos prontuários de papel dos pacientes em
documentos digitalizados, eles devem ser indexados para o nome ou número
daquele paciente, para que possa ser localizado facilmente.
A chave para o sucesso de um sistema de GED é uma indexação precisa e
coesa, pois se o documento for indexado de forma incorreta, quando este for
gravado no disco óptico, ele simplesmente estará perdido sem a menor
possibilidade de localização. Para isso, existem alguns fatores importantes para o
controle de qualidade dos dados de indexação: técnicas de padronização de
dados, verificação e validação; pessoas diferentes (ex. supervisor) examinando os
dados de indexação, dupla digitação para todos os campos ou campos chave de
indexação podem ser considerada. Desta forma, os dados são digitados por dois
operadores diferentes e os resultados são comparados posteriormente, porém a
dupla digitação aumenta o custo da entrada de dados. A preparação dos
documentos para indexação, onde qualquer documento eletronicamente
transferido de um sistema de dados para outro de imagem eletrônica seja enviado
18
com elementos de índices requeridos, eliminando, através dessa indexação
automática, o processo de entrada manual de dados (HADDAD, 2000).
Dentre as aplicações de GED na área da saúde, destacam-se: documentação de
administração hospitalar, processamento de prontuário das áreas de recursos
humanos, incluindo recrutamento e seleção, processamento de prontuário de
pacientes em hospitais e processamento de resultados de exames laboratoriais,
incluindo serviço de mensageria (GED, 2011).
No princípio, a tecnologia de GED era basicamente a digitalização de um
documento produzido em papel, através de um scanner e poderia ser visualizado
na tela do computador, inclusive em rede. Mas, agora, com o surgimento de
inúmeras aplicações, tornou-se muito mais fácil o gerenciamento dos documentos
digitalizados, facilitando também a pesquisa e localização destes documentos
com segurança, restrição de acesso e com a possibilidade de compartilhamento
dessas informações com outros processos e sistemas.
3.2 Evolução da digitalização no Brasil
Em 2001 foi criada a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil),
que estabelece os critérios para o estabelecimento e funcionamento do sistema,
servindo de base para os serviços de assinatura, identificação e sigilo. Tem como
objetivo a segurança das transações eletrônicas e aplicações que façam uso de
certificados digitais, assim como a possibilidade da migração total de processos
em papel para meios eletrônicos, sem prejuízo do reconhecimento legal destes
documentos. Nessa fase vários setores do mercado utilizam essa ferramenta para
transações e negócios.
No âmbito da saúde o Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2002, menciona
a possibilidade de prontuário eletrônico. Ele começa por definir prontuário médico
e atribui as responsabilidades por seu preenchimento, guarda e manuseio. Torna
obrigatória a existência de comissões de revisão de prontuários médicos e
estabelece quais as informações básicas devem constar seja ele eletrônico ou em
papel. Lembrando que no caso do eletrônico pode-se obrigar o prestador de
serviço a preencher determinados campos tornando o processo melhor e
19
legalizado. Ainda no ano de 2002, outra resolução do mesmo orgão estabelece a
guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente, em
meio óptico ou magnético e microfilmados, bem como o prazo mínimo de 20
(vinte) anos para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. No
ano de 2007 autoriza a eliminação do papel através da digitaliza cão de
prontuários médicos conforme normas específicas (CFM, 2002-2007).
Nessa evolução que envolve a digitalização na área da saúde, surgem em 2005
normas da Internacional Organization for Standardization (ISO), Organização
Internacional de Padronização, definida como um documento que estabelece um
padrão por consenso e que deve ser aprovado por um grupo reconhecido.
Surgiram na área da saúde ISO que estabelece as definições de sistemas de
registro na saúde, descreve as principais categorias de sistemas, define cenários
de utilização, e a necessidade de interoperabilidade semântica entre os diferentes
S-RES. A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) é a representante
oficial do Brasil junto à ISO. Em 2006, a ABNT criou a Comissão Especial de
Estudos em Informática em Saúde inspirada no Comitê de Informática em Saúde
da ISO. A criação desta comissão é um marco importante para o desenvolvimento
da área de padrões em saúde no Brasil, e tem os vários trabalhos desenvolvidos
nesse conteúdo para representar a informação em saúde, dedica-se às questões
específicas da área de telemedicina, produz documentos de referência sobre o
tema de terminologias e indicadores em saúde e na segurança. Ela concentra-se
nos padrões da informação em saúde, a questão da assinatura digital e
privacidade. Os padrões em discussão pela Comissão Especial de Estudos em
Informática em Saúde da ABNT são os documentos de referência para o
Processo de Certificação SBIS/CFM (SBIS, 2009).
Surgem então vários comitês internacionais preocupados em estabelecer regras e
normas específicas voltados para a tecnologia da informação e técnicas de
segurança. O código de prática ISO/IEC 27.002:2005 “Information Technology -
Security Techniques - Code of practice for information security management”, é
difundido mundialmente no assunto segurança e apresenta os controles a serem
empregados por qualquer instituição com o objetivo de proteger suas
informações. E assim outros códigos evoluíram até descreverem um processo e
requisitos específicos para certificação de segurança de sistemas (SBIS, 2009).
20
No Brasil, em fevereiro de 2007, foi criado o Instituto HL7 Brasil a fim de dar
respaldo jurídico e aos padrões relacionados com a troca, integração,
compartilhamento e recuperação de informação eletrônica, para apoio da prática
médica e administrativa; permitindo um maior controle dos serviços de saúde. Por
fim surgiram os processos certificadores que avaliam se os sistemas se
enquadram em padrões pré-estabelecidos de segurança. A Certification
Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT) desenvolveu o
processo de certificação de S-RES adotado no mercado americano. Sua origem é
posterior à Certificação SBIS/CFM, uma vez que foi criado em 2005, o processo
americano é voluntário e baseado em conjuntos de scripts para diferentes
categorias de S-RES. Inicialmente apenas sistemas ambulatoriais podiam ser
certificados, mas a CCHIT está expandindo as categorias de sistemas que podem
se submeter ao processo de certificação. Os critérios são bastante detalhados e
analisam a funcionalidade, conteúdo, estrutura, segurança e aspectos de
interoperabilidade dos S- RES. Os S-RES são avaliados por três auditores, à
distância, a partir de ambiente cooperativo especializado para esta finalidade. O
processo do ponto de vista técnico é semelhante ao da SBIS/CFM (SBIS, 2009).
3.3 Processos de certificação e segurança
O Conselho Federal de Medicina (CFM) tem recebido nos últimos anos uma série
de solicitações de pareceres a respeito da legalidade da utilização de sistemas
informatizados para capturar, armazenar, manusear e transmitir dados do
atendimento em saúde. Uma das indagações mais frequentes é a substituição do
papel pelo formato eletrônico. Ciente da complexidade do assunto e da
necessidade de aprofundar os aspectos técnicos sobre esta questão, o CFM,
através da Câmara Técnica de Informática em Saúde e Telemedicina,
estabeleceu convênio de cooperação técnica com a Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS) para desenvolver o processo de certificação de
sistemas informatizados em saúde.
21
Resulta da parceria CFM/SBIS a elaboração do Manual de Requisitos de
Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde (RES). Quando publicado em 2004 teve início a fase 1 do processo de
certificação SBIS/CFM, que teve objetivo de preparar o mercado para o processo
de certificação, o que foi plenamente atingido. A atualização desse manual reflete
o início da fase 2 do processo de certificação SBIS/CFM, com a auditoria efetiva
dos Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S- RES). A atualização foi
bastante abrangente, procurando refletir as experiências internacionais
desenvolvidas desde 2004. Naquela ocasião, não havia ainda no mundo um
processo de certificação de S-RES em operação. Os EUA foram os primeiros a
certificar S-RES, começando seu processo em 2006. Outros países ainda estão
em fase de estudos e definições, sem sequer terem iniciado uma etapa de auto-
declaração com requisitos já definidos. A lista das organizações cujos S-RES
forem auditados e vierem a receber o Selo de Certificação SBIS/CFM poderá ser
consultada no sítio da SBIS na internet.
A certificação SBIS/CFM se baseia, portanto, em conceitos e padrões nacionais e
internacionais da área de Informática em Saúde. São princípios da certificação a
imparcialidade, a competência, a responsabilidade, a transparência, a
confidencialidade e a capacidade de respostas a reclamações.
Dentre as categorias passíveis de certificação temos a de assistencial
ambulatorial e os S-RES voltados para esse fim, tais como: sistemas de
automação de consultórios clínicos, de informação ambulatorial, de unidades
básicas de atendimento à saúde, etc., assim como a parte ambulatorial de
sistemas hospitalares ou de sistemas integrados de informação em saúde.
Também devem ser certificados os sistemas de Gerenciamento Eletrônico de
Documentos utilizados para o armazenamento e visualização de documentos
relacionados à informação de saúde.
Um dos requisitos fundamentais para certificação é a segurança e um S-RES
deve garantir a privacidade, confidencialidade e integridade da informação
identificada em saúde. Uma das principais motivações do CFM ao participar deste
processo de certificação foi o de garantir o sigilo profissional, ou seja, que o
acesso à informação identificada só possa ser feito por pessoas autorizadas. Aos
interessados em eliminar o registro das informações em papel, é obrigatória a
22
conformidade ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS 2), que contempla o
uso de certificados digitais, conforme descrito abaixo.
O Processo de Certificação SBIS/CFM classifica os S-RES, do ponto de vista de
segurança da informação, em dois Níveis de Garantia de Segurança (NGS). O
NGS 1 é constituído por S-RES que não contemplam o uso de certificados digitais
ICP-Brasil para assinatura digital das informações clínicas, consequentemente
sem amparo para a eliminação do papel e com a necessidade de impressão e
aposição manuscrita da assinatura. O NGS 2 é constituído por S-RES que
viabilizam a eliminação do papel nos processos de registros de saúde. Para isso,
especifica a utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de
assinatura e autenticação. Para atingir o NGS 2 é necessário que o S-RES atenda
aos requisitos já descritos para o NGS 1 e apresente ainda total conformidade
com os requisitos especificados para o NGS 2.
A Certificação SBIS/CFM considera em seu processo de auditoria o nível de
segurança para o qual o S-RES se declara em conformidade, já que o NGS 2
incorpora todos os requisitos do NGS 1, e prevê um conjunto adicional de
requisitos.
Os S-RES auditados no NGS 1 devem possuir todas as características
necessárias para que uma perícia técnica possa tirar conclusões satisfatórias
sobre a validade ou não das informações por ele armazenadas. As conclusões da
perícia levarão em consideração também a forma como o sistema está sendo
utilizado, já que o S-RES, por si só, não será suficiente para garantir a
legitimidade de qualquer informação. Por exemplo, o S-RES possui mecanismos
para validar seus usuários através de identifica cão e senha, mas este mecanismo
se torna irrelevante na medida em que todos os usuários do sistema usam a
mesma identificação e senha para acessar o sistema.
Já os S-RES classificados como NGS2 estarão, a princípio, autorizados a
substituir o papel, em conformidade com a ICP-Brasil, desde que atendam
integralmente aos requisitos obrigatórios de estrutura, conteúdo e
funcionalidades. O uso efetivo de certificados digitais, em conjunto com a
observância dos demais requisitos de segurança, dependerá também da forma
como o S-RES for utilizado por seus usuários.
23
3.4 Características do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) Ambulatorial
O prontuário do paciente ou, mais frequentemente chamado prontuário médico, é
crucial no atendimento de saúde dos indivíduos e deve reunir informações
necessárias para continuidade dos tratamentos prestados ao paciente. O
prontuário do paciente foi desenvolvido por médicos e enfermeiros que se
lembrassem de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos sobre cada
indivíduo de forma que todos os demais profissionais envolvidos na atenção de
saúde poderiam também ter as mesmas informações . Desta forma, na instituição
onde o paciente está recebendo cuidados, o prontuário representa importante
veículo de comunicação entre os membros da equipe. (SLEE e SCHMIDT, 2000)
Em termos mais gerais, pode-se afirmar que o sistema de saúde de um país, é
estabelecido graças ao que se tem documentado em um prontuário, uma vez que
dele são extraídas as informações sobre a saúde dos indivíduos que formam uma
comunidade e uma nação.
Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sendo usado há muitos
anos. Hipócrates, no século V a.C., já estimulava médicos a registrarem a escrita,
dizendo que o prontuário tinha dois propósitos: refletir o curso da doença e indicar
suas possíveis causas. Até o início do século XIX, os médicos baseavam suas
observações e consequentemente suas anotações, no que ouviam, sentiam e
viam e as observações eram registradas em ordem cronológica, assim como se
usa até hoje. Florence Nightingale (1820-1910), precursora da enfermagem
moderna, quando tratava feridos na Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava
que a documentação das informações relativas aos doentes é fundamental para a
continuidade dos cuidados, especialmente na enfermagem. É clássica a frase de
Nightingale, quando observa a importância dos registros de saúde:
“Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em
todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu
tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem
usados para comparações. Estes registros poderiam nos
mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê de bom foi
realmente feito com ele…”. (MASSAD, 2003, p.2).
24
Em 1880, William Mayo, que com seu grupo de colegas formou a Clínica Mayo
em Minnesota nos Estados Unidos, observou que os médicos mantinham o
registro de anotações das consultas de todos os pacientes em forma cronológica
em um documento único, o que trazia dificuldade para localizar informação
específica sobre um determinado paciente. Assim, em 1907, a Clínica Mayo
adotou registro individual das informações de cada paciente que passaram a ser
arquivadas separadamente, dando origem prontuário médico centrado no
paciente e orientado de forma cronológica (MASSAD, 2003).
Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções apoiar o processo de
atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para
tomada de decisão e meio de comunicação compartilhado entre todos os
profissionais. É um registro legal das ações médicas, devendo apoiar a pesquisa
(estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade), promover o ensino e
gerenciamento dos serviços, fornecer dados para cobranças e reembolso, servir
para autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e
gerenciamento do custo.
Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de mudanças no modelo
tradicional de atendimento à saúde. No novo modelo ocorrem maior integração e
gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clínico tem que ser visto como
um todo, a informação integrada para permitir gerenciar e analisar de forma
contínua os sucessos e fracassos da atenção de saúde. O foco do atendimento é
o nível primário, entendendo que os hospitais continuam a ser um centro para
diagnóstico e cuidado de problemas complexos e para procedimentos cirúrgicos e
cuidados intensivos. Muitos tratamentos podem e devem ser feitos em locais com
sofisticação tecnológica adequada para o que se pretende atender. Não adianta
ter mais recursos quando esses não são usados. Assim, vale o bom senso e o
equilíbrio como regras e valores orientadores. O pagamento do atendimento
prestado é dirigido por melhor gerenciamento do processo de atenção, onde o
apropriado é melhor, encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e
na utilização de recursos. O procedimento médico é baseado na melhor prática,
exigindo dos profissionais maior competência e capacitação do profissional.
Requer envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e manter-
se atualizado é dever de cada profissional. A equipe que atende é interdisciplinar,
colaborativa, conduzida por uma organização horizontal. Não existe um
25
profissional mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para que o
paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de saúde não é o médico e sim, o
paciente.
Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como elementos
essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge
oferecendo solução é o chamado Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é
uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em
variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da
equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a
estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o estado de saúde e o
cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida.
O Institute of Medicine, entende que o prontuário eletrônico do paciente é “um
registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para
apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos,
alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de
conhecimento médico” (IOM 1997, apud Dias, 2008). Por sua vez, o Computer-
based Patient Record Institute define o prontuário eletrônico ressaltando que esse
registro computadorizado é uma informação eletrônica sobre estado de saúde e
cuidados que um indivíduo recebeu e pode ser acumulado e registrado durante
toda sua vida. (CPRI, 1996, apud DIAS, 2008).
Além das várias definições mencionadas, o PEP também recebe diferentes
denominações, que embora sendo usadas como sinônimos possuem algumas
diferenças, por exemplo: registro eletrônico do paciente, registro do paciente
baseado em computador e registro eletrônico de saúde.
Conforme ressalta Leão (1997), a digitalização de documentos não pode ser
considerada como um prontuário eletrônico, uma vez que não traz mudanças de
comportamento e não possibilita a estruturação da informação.
O prontuário eletrônico é um meio físico, um repositório onde todas as
informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um
indivíduo estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste
formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rápido
aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento científico
atualizado com consequente melhoria do processo de tomada de decisão;
melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de
26
melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes;
possível redução de custos, com otimização dos recursos.
3.4.1 Vantagens e desvantagens do prontuário em papel e do eletrônico
O modelo de prontuário em papel, considerando o volume e a organização da
informação em saúde, não é mais suficiente para atender as necessidades.
Segundo Massad, 2003, as principais desvantagens do prontuário em papel são:
falta de mobilidade, pode ser perdido, pode não estar disponível, ilegibilidade,
incompleto e difícil disponibilidade para estudo científico.
Já Van Bemmel (1997) compara os do prontuário em papel e eletrônico da
seguinte forma. O de papel pode ser carregado, liberdade de estilo, sem
necessidade de treinamento, não “sai do ar” como ocorre com computadores. O
prontuário eletrônico pode ter acesso simultâneo em locais distintos; legibilidade;
variedade na visão do dado; suporta de entrada de dado estruturada; oferece
apoio à decisão; apoio a análise de dados; troca eletrônica de dados e
compartilha o suporte ao cuidado.
Ainda sobre as vantagens do prontuário eletrônico, o autor Sittig (1999) cita o
acesso remoto e simultâneo, inclusive via Web, os médicos podem rever e editar
os prontuários de seus pacientes a partir de qualquer lugar do mundo. A
legibilidade com os dados na tela ou mesmo impressos de fácil leitura. A
segurança de dados com um sistema bem projetado com recursos de backup. A
confidencialidade dos dados do paciente, onde o acesso ao prontuário pode ser
dado por níveis de direitos dos usuários e monitorado continuamente, além de
auditorias que podem ser feitas para identificar acessos não autorizados. A
flexibilidade de layout, onde o usuário pode usufruir de formas diferentes de
apresentação dos dados, visualizando em ordem cronológica crescente ou não,
orientadas ao problema e à fonte. A integração com outros sistemas de
informação, uma vez em formato eletrônico, os dados do paciente podem ser
integrados a outros sistemas de informação e bases de conhecimento. A captura
27
automática de dados dos monitores, equipamentos de imagens e resultados
laboratoriais, evitando erros de transcrição. O processamento contínuo dos
dados, estruturados de forma não ambígua, podendo ser checados
continuamente quanto à consistência e erros de dados, emitindo alertas e avisos
aos profissionais. A assistência à pesquisa, facilitando os estudos
epidemiológicos. Possibilidade de saídas de dados diferentes, processados e
apresentados ao usuário em diferentes formatos: voz, imagem, gráfico, impresso,
e-mail, alarmes e outros. Vantagem da confecção de relatórios que podem ser
impressos de diversas fontes e em diferentes formatos, de acordo com o objetivo
de apresentação – gráficos, listas, tabelas, imagens. Atualização de dados que
podem ser integrados onde possam entra no sistema em um ponto,
automaticamente atualizados e compartilhados com outros pontos do sistema.
Outra opinião similar e favorável citando as vantagens do PEP: o texto legível,
possivelmente consistente, possivelmente completo, com sistemas automatizados
de alerta e apoio à decisão, acessibilidade local e remota, pesquisa, os dados não
precisam ser transcritos, armazenamento de imagens, pode destacar importantes
detalhes do prontuário do paciente (como alergias, diagnósticos, problemas
ativos, tratamentos ativos e observações clínicas recentes) constituindo fator de
segurança e pode identificar os usuários do prontuário. (WECHSLER, 2003).
Uma grande variedade de aplicações e de recursos de telecomunicação
suplementa as funções do PEP e graças à integração dos dados clínicos e
administrativos de prontuários individuais ou de coleções de prontuários mantidos
em bases de dados especializadas. Além das bases bibliográficas e de referência,
incluem-se aqui vastos repositórios de dados estáticos e dinâmicos,
processamento e bases de dados distribuídas, bases de conhecimento normativo
e dirigidas por regras, aplicativos inteligentes para a busca e recuperação de
dados, aplicativos de análise, e recursos de comunicação digital. Estes sistemas
dependem de grandes massas de dados de saúde, sistemas automatizados
complexos, e inteligência analítica. O objetivo final destes sistemas é prover em
todas as situações clínicas, independentemente de quão específica sejam elas,
um apoio automatizado que produza prognósticos quantitativos, apoie um
processo decisório otimizado, permita a introdução e manutenção de modelos de
atendimento (protocolos e guias de prática clínica), mensuração uniforme dos
componentes operacionais dos sistemas de atendimento, apoie o controle de
28
qualidade e auditoria das intervenções de saúde, e maximize o custo-eficácia das
intervenções de saúde sob o prisma de diagnóstico e seleção terapêutica
apropriada, satisfação dos clientes, redução de custos, melhoria da qualidade do
atendimento, e melhores resultados finais (VELASQUEZ, 2007).
Em contrapartida alguns autores citam desvantagens, como McDonald e Barnett
(1990): necessidade de grande investimento de hardware, software e treinamento;
adaptação dos usuários que podem não se acostumar com os procedimentos
informatizados levando à resistências e sabotagens; demora em ver os resultados
do investimento; processo sujeito a falhas tanto de hardware quanto de software;
sistema inoperante por minutos, horas ou dias que se traduzem em informações
não disponíveis; dificuldades para a completa e abrangente coleta de dados.
3.4.2 Desenvolvimento e características
De modo geral, o princípio básico de construção do PEP baseia-se na integração
da informação clínica e administrativa de pacientes individuais. Assim, uma vez
coletada a informação, ela é registrada em um determinado formato para fins de
armazenamento e tal registro passa a ser fisicamente distribuído entre os
hospitais, agências de seguro-saúde, clínicas, laboratórios e demais setores
envolvidos, sendo compartilhado entre os profissionais de saúde, de acordo com
os direitos de acesso de cada um. Além de integração, um dos requisitos básicos
do PEP é a interoperabilidade, que é a habilidade de dois ou mais sistemas
computacionais trocarem informações, de modo que a informação trocada possa
ser utilizada.
O PEP é também apresentado como proposta para atender as demandas dos
novos modelos de atenção e de gerenciamento dos serviços de saúde.
Atualmente, observa-se claramente uma mudança na maneira na qual o cuidado
é prestado, onde e por quem. A missão dos serviços de saúde dos países está
mudando e a tecnologia de informação precisa, consequentemente mudar para
continuar atendendo as necessidades de seus usuários. Os modernos sistemas
de informação em saúde devem ser construídos de forma a apoiar o processo
local de atendimento, sendo, portanto, orientados aos processos, apoiando o
29
trabalho diário e fornecendo comunicação dentro e fora da instituição, tendo uma
estrutura comum. Deve existir um único registro por paciente que atenda as novas
demandas de acompanhamento da produção, do custo e da qualidade. Para
tanto, alguns pré-requisitos são: estrutura padronizada e concordância sobre a
terminologia, definir regras claras de comunicação, arquivamento, segurança e
privacidade.
Embora sendo apresentado como forte tendência e artigos científicos afirmarem
que todos nós se ainda não temos, vamos ter no futuro um PEP como modelo
para registro de informações clínicas, a maioria dos sistemas em uso infelizmente
ainda não é direcionada por tal metodologia de desenvolvimento.
O primeiro passo para desenvolver um PEP é o entendimento de que a
construção do prontuário eletrônico é um processo. Para definir e enfatizar as
etapas do processo evolutivo na criação de um prontuário eletrônico do paciente e
das diferenças das denominações, Peter Waegemann (1996), diretor do Medical
Records Institute nos Estados Unidos, identifica cinco níveis que vão do registro
em papel ao registro eletrônico de saúde. São eles:
- Nível 1: registro médico automático: formato em papel; 50% das informações
geradas por computadores.
- Nível 2: sistema de registro médico computadorizado: muito semelhante ao nível
1, exceto pelo fato que incorpora imagens capturadas via scanner.
- Nível 3: registro médico eletrônico: requer que o sistema seja implantado na
instituição toda e contenha elementos como integração com sistema de
gerenciamento da prática, sistemas especialistas como alertas clínicos e
programas de educação aos pacientes;
- Nível 4: sistema de registro eletrônico do paciente: o escopo de informação
presente é maior do que o suposto registro médico. As informações vão além das
paredes da instituição que está atendendo o paciente
- Nível 5: registro eletrônico de saúde: inclui rede de fornecedores e redes locais,
tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas
necessidades dos serviços de saúde; é baseada na saúde e na doença do
indivíduo.
30
As qualidades de um sistema com sucesso, apontadas por Stetson e Andrew
(1996) são: rapidez, familiaridade, flexibilidade, possibilidade de melhorar o fluxo
de trabalho, melhorar a documentação com clareza e legibilidade.
3.4.3 Aspectos éticos
Segundo nossa legislação, são definidos como princípios éticos de um prontuário
eletrônico do paciente a: veracidade, integridade, confidencialidade,
disponibilidade e legalidade (auditabiidade, assinatura eletrônica e guarda de
documentos). Cita ainda os conteúdos obrigatórios de um PEP: identificação,
anamnese e exame físico, exames solicitados e resultados, hipóteses
diagnósticas e diagnóstico definitivo e tratamentos, além da evolução. Tem-se
portanto que respeitar o segredo médico (limitando acessos por senhas) e poder
a qualquer momento recuperar os dados (criando-se cópias de segurança). Dessa
forma os fins éticos seriam atendidos no sentido de proteger os pacientes,
capacitando acesso multiprofissional na assistência a saúde, respeitando às
profissões regulamentadas, podendo-se imputar responsabilidade moral e jurídica
aos envolvidos (COHEN, 2005).
4. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE VIABILIDADE FINANCEIRA EM
PROJETOS DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
A análise de investimentos em TI na área da saúde, geralmente é feita em
condições de risco e falta de informações completas, principalmente se as
tecnologias em avaliação forem inovadoras ou com pouco histórico de uso
na própria empresa ou em outras, de forma a não prover uma base sólida
de observação. Este grau de incerteza acarreta a necessidade de o modelo
incorporar a estimativa de risco em sua estrutura. Assim, os fatores de risco
31
dependem diretamente do tipo de investimento analisado e da forma com que a
empresa aborda o projeto.
Os projetos de TI podem ser de vários tipos, apresentando, dessa forma,
características próprias em termos de recursos usados, retornos esperados e
riscos assumidos. A identificação dos tipos de projetos de TI é fundamental
para a pretensão do estudo, pois fornecerá uma perspectiva mais ampla do
modelo ou, por outro lado, definirá um tipo específico de projeto para delimitar a
pesquisa.
4.1 Avaliação de investimentos em TI
Algumas considerações sobre a avaliação de investimentos em TI devem ser
tratadas, definindo o contexto organizacional, momentos, tipos de avaliação e
níveis de análise são fundamentais. Pode ocorrer de várias formas e com vários
critérios, seguindo metodologias rigorosas ou apenas a intuição, portanto, é um
processo complexo de decisão, envolvendo as várias relações possíveis entre
os stakeholders e suas expectativas.
O tipo de valor se refere aos tipos de retornos esperados do investimento,
podendo ser dados em termos financeiros, econômicos ou estratégicos. Pode-
se observar, que um projeto de TI apresentar tipos variados de retornos, com
diferentes naturezas.
Investimentos em TI podem ser avaliados nos níveis macroeconômicos, em
uma determinada indústria, em uma empresa, em um departamento da empresa,
em um projeto ou, até mesmo, em um indivíduo. No nível macroeconômico, por
exemplo, objetiva-se verificar o impacto agregado dos investimentos
realizados por todos os agentes econômicos. A análise no nível da indústria
verifica os investimentos e retornos obtidos em um determinado setor
industrial, além de permitir identificar particularidades e tendências setoriais
de investimentos. Os estudos no nível empresarial buscam relacionar os
investimentos em TI e o resultado da empresa a partir destes investimentos. De
forma análoga, os estudos em nível departamental e individual buscam
estabelecer essa relação respectivamente em relação aos resultados do
32
departamento da empresa e do indivíduo. No nível de projeto, por sua vez, o
objetivo é verificar seus benefícios específicos, sem considerar o restante da
carteira de investimentos.
Os investimentos em TI são classificados quantitativos, qualitativos ou uma
combinação deles. Dados quantitativos ocorrem quando os benefícios esperados
podem ser quantificados em termos financeiros ou operacionais. Dados
qualitativos existem quando os benefícios são explicados em termos
subjetivos, com uma pequena capacidade de quantificação, mas não menos
importantes. E, por último, o mais comum: uma combinação de dados
quantitativos e qualitativos, oferecendo um maior espectro para a decisão.
4.2 Tipos de investimentos em TI
Os investimentos em TI relacionados ao negócio principal são, em princípio,
melhor gerenciados e avaliados pelas empresas, dada a expectativa do
profundo conhecimento que os tomadores de decisão têm sobre ele. Espera-se
que a avaliação dos benefícios e dos custos envolvidos seja mais fácil, assim
como as implicações de não realizá-lo. Em princípio, devem existir
relativamente poucas alternativas, com as quais os tomadores de decisão
devem estar razoavelmente confortáveis. Como decorrência, espera-se um
baixo nível de risco neste tipo de investimento, ao mesmo tempo em que
se tem a expectativa de um alto nível de lucratividade, uma vez que seus
retornos esperados devem impactar diretamente no negócio principal (REMENYI
et al., 2000).
Os investimentos obrigatórios são aqueles em que a organização não pode
deixar de incorrer. Como exemplo típico desse tipo de investimento, há as
obrigações legais do governo para adotar determinadas tecnologias. Nesses
casos, os critérios de avaliação possivelmente não apontariam um retorno
positivo e, mesmo assim, dada a imposição legal, devem ser realizados os
investimentos. Em função disso, esperam-se risco e lucratividade
relativamente baixos (REMENYI et al., 2000).
33
Investimentos em projetos de prestígio normalmente não têm benefícios
facilmente observáveis, o que lhes confere um maior nível de risco. Critérios
como imagem corporativa e satisfação dos colaboradores são intrínsecos a
esses investimentos, que incluem treinamento de pessoal e relações
públicas. Portanto, eles não devem ser avaliados somente em termos
financeiros, um a vez que esses critérios possivelmente terão um acentuado
grau de complexidade para serem determinados, implicando em utilizar
benefícios intangíveis como parte da decisão. Investimentos desse tipo
podem ter um grande número de alternativas, e os tomadores de decisão
normalmente devem encabeçar o projeto. Tais projetos, no entanto, pelo
potencial de retorno em longo prazo, geram expectativas de retornos
substanciais, ainda que em um horizonte temporal distante (REMENYI et al.,
2000).
Investimentos em pesquisa e desenvolvimento (P&D) objetivam assegurar o
futuro da organização, ajudando-a a manter vantagens competitivas no futuro,
pela inovação em produtos ou processos. As justificativas para esses
investimentos são difíceis, pois os seus horizontes temporais de maturação
são longos e o ambiente futuro é incerto (REMENYI et al., 2000).
Os investimentos do tipo transformação são necessários quando a infra-
estrutura da organização limita sua habilidade de desenvolver aplicações
necessárias ao sucesso de longo prazo. Os investimentos em renovação
ocorrem quando a infra-estrutura está desatualizada e/ou o fornecedor
encerra suas atividades, bem como quando há oportunidades de redução de
custos e aumento da qualidade dos serviços com sua renovação.
Os investimentos em melhoria de processos objetivam incrementar o
desempenho operacional no curto prazo. E os experimentos são aqueles
investimentos em novas tecnologias aplicadas que permitem à organização
oportunidades de adotar novos modelos de negócio.
Investimentos transacionais têm objetivos principais de automatizar tarefas e
reduzir custos operacionais da organização. São, tipicamente, investimentos
em sistemas de informação de uso operacional, e seus custos e retornos
podem ser apresentados e avaliados em termos quantitativos. Estes
indicadores quantitativos podem ser financeiros ou operacionais. Indicadores
financeiros são aqueles expressos em termos de fluxos de caixa
34
incrementais ou indicadores calculados a partir destes. Se, por exemplo, um
investimento é realizado com o objetivo de reduzir desembolsos
operacionais (custos e/ou despesas), pode-se calcular o retorno esperado com
esse investimento a partir de métodos de engenharia econômica. Indicadores
operacionais não têm necessariamente uma apresentação financeira, mas são
expressos de maneira quantitativa. Como exemplo, podem ser citados
indicadores de eficiência, que relacionam a quantidade de determinado
produto final dados os insumos utilizados. Quanto maior esta relação (mais
saída para a mesma entrada ou a mesma saída para menos entrada),
melhor será o resultado. Se o investimento proporciona melhoria em um
indicador desse tipo, então é observado um resultado positivo.
Investimentos informacionais são aqueles que geram informações pertinentes à
tomada de decisão por parte dos gestores. Seus retornos são menos claros, pois
fornecem subsídios à tomada de decisão gerencial. No entanto, não
apresentam necessariamente benefícios diretamente quantificáveis. As
informações geradas por tais sistemas munem os gestores com informações
preciosas no processo decisório, com a esperança de melhorar o
desempenho da organização, em decorrência de melhores decisões.
Por fim, os investimentos estratégicos são usados com o objetivo de
proporcionar à organização vantagem competitiva. Eles permitem também criar
ou aproveitar oportunidades de negócios, que podem ser realizadas em longo
prazo.
Cada um desses tipos de investimentos representa uma classe diferente de TI,
com suas próprias características de risco e retorno.
Além disso, percebe-se certa hierarquia nas categorias de projetos já
evidenciadas. Em princípio, investimentos em infra-estrutura formam uma base
sobre a qual os demais investimentos podem ser realizados. Portanto, antes
de investir em projetos transacionais, informacionais e/ou estratégicos,
anteriormente devem ter sido realizados investimentos em projetos de infra-
estrutura. Em seguida, também se espera que projetos transacionais precedam
os informacionais e/ou estratégicos, até porque estes últimos dependem das
informações geradas pelo primeiro. Por fim, os investimentos informacionais
também geram importantes subsídios para os classificados como estratégicos,
implicando a continuidade desta hierarquia.
35
Leite (2003) propõe uma classificação dos projetos de TI baseado nos seus
benefícios esperados, sendo eles: mecanização, redução de perdas, expansão da
capacidade, processo decisório e uso estratégico.
Os projetos de mecanização consistem em eliminar ou diminuir o trabalho manual
através do emprego da tecnologia, reduzindo custo de mão de obra e
aumentando a produtividade pela execução mais eficiente das atividades
Os projetos de redução de perdas objetivam minimizar desperdícios no
processo administrativo e aumentar a eficiência das operações. Seus retornos
ainda podem ser bem observados por métricas quantitativas, uma vez que a
redução de perdas é traduzida em menor nível de insumos para um mesmo
nível de saída.
Outro tipo de projeto é o de expansão da capacidade. Através de certos tipos de
investimentos em TI, podem ser alcançadas maiores escalas de trabalho.
Sem esse auxílio, as organizações se deparariam, em algum momento, com
uma incapacidade de lidar com quantidades substanciais de dados e
clientes, por exemplo. Poderiam também não conseguir ampliar o escopo
geográfico ou deixar de atender a um nicho específico do mercado.
A justificativa para esses projetos já começa a apresentar um maior nível de
dificuldade, pois as técnicas de avaliação quantitativas talvez não reflitam
esses benefícios de maneira tão clara.
Os projetos de melhoria do processo decisório embutem um nível adicional
de complexidade. Seu objetivo principal é auxiliar os gestores em suas
decisões, munindo-os com informações relevantes para tal. Os benefícios
potenciais são grandes, porém dificilmente quantificáveis. Sendo assim, técnicas
de análise baseadas em métricas financeiras provavelmente não indicariam
sua adoção. Por outro lado, pode haver uma expectativa forte de que as
informações geradas por esses sistemas tenham um valor relevante, na
medida em que permitirão decisões melhor embasadas e com resultados
supostamente melhores para a empresa.
Por último, os projetos de uso estratégico objetivam a aquisição de
vantagens competitivas frente aos concorrentes. Os retornos esperados, nesse
caso, são complexos, têm horizontes temporais muito longos e várias
implicações, o que torna sua avaliação um exercício com alto grau de
dificuldade. Apesar dessa dificuldade, esses projetos são normalmente
36
associados a níveis elevados de benefícios e riscos potencias. Tais projetos
têm a capacidade de alterar toda a dinâmica competitiva em um setor, bem como
mudar as bases de competição. Em outros casos, podem ser criados novos
mercados até então inexistentes.
Ainda segundo o autor, a classificação dos projetos reflete também a
seqüência de investimentos adotada pela maioria das empresas (LEITE, 2003).
A figura 1 resume os conceitos propostos, passando a idéia da hierarquia entre
eles, no que se refere à seqüência de investimentos, benefícios e riscos
potenciais e ao nível de dificuldade em justificá-los.
Figura 1 - Classificação de projetos de TI, segundo Leite
Fonte: LEITE (2003, p. 50)
37
4.3 Custos em projetos de investimento em TI
Estimar os custos em projetos de investimento de TI é uma tarefa
fundamental para a avaliação. Essa atividade requer identificar todos os
custos envolvidos no projeto, mesmo aqueles não diretamente desembolsados
em função do mesmo. Essa identificação é uma tarefa complexa, por vezes mal
compreendida pelos gestores (REMENYI et al., 2000). No entanto, por mais
árdua que seja essa tarefa, mensurar esses custos é essencial para fazer
uma avaliação objetiva e quantitativa do projeto.
Os custos diretos de TI são aqueles que podem ser atribuídos à
implantação e operação do projeto como por exemplo:
- Custos operacionais ambientais: suprimento ininterrupto de energia;
- Custos de equipamentos: servidores, terminais, backup, impressoras;
- Custos de softwares: Módulos de software, software de banco de dados e
software de gerenciamento de rede;
- Custos de instalação e configuração: consultoria, cabeamento e instalação de
equipamentos;
- Custos “amplos”: custos de operação (energia, aluguel) e material de
consumo
- Custos de treinamento: curso sobre o uso do sistema;
- Custos de manutenção: contratos de manutenção do sistema
Os custos humanos indiretos referem-se àqueles ligados às pessoas que direta
ou indiretamente usarão o sistema em análise. Como exemplos de custos
humanos indiretos têm-se: gestão de recursos, custos de propriedade,
tempo, motivação e treinamento dos colaboradores, esforço e dedicação à
gestão e tempo de gerenciamento (REMENYI et al., 2000).
Os custos indiretos organizacionais ocorrem devido à implantação do
sistema e das mudanças organizacionais subseqüentes. Em um primeiro
momento, por exemplo, pode ocorrer uma perda de produtividade derivada
da curva de aprendizado. Em seguida, podem surgir custos relacionados à
resistência à mudança, reestruturação organizacional, deslocamento de
recursos organizacionais e outros próprios de cada organização (REMENYI
38
et al., 2000). Tais circunstâncias e impactos nos custos podem variar entre
organizações, porém, independente das ocorrências dessas conseqüências,
espera-se que haja um reflexo nos custos.
Discorrendo sobre orçamentos de TI temos seis categorias de desembolsos:
- Despesas de pessoal: salários, encargos sociais, benefícios e bônus para
todos os colaboradores em tempo integral ou parcial;
- Serviços profissionais: serviços de consultoria, terceirizados e outsourcing;
- Software: aquisição e renovação de licenças e manutenção e atualização de
software;
- Hardware: aquisição de servidores, computadores, notebooks, handhelds,
switches, roteadores e demais equipamentos necessários às atividades de
TI;
- Despesas de viagem: despesas com viagem e estadia são comuns em
organizações mantêm estruturas físicas dispersas
- Comunicação, suprimentos e outras: desembolsos com comunicações (voz
e dados) e compras de suprimentos para uso nas atividades de TI.
Os custos relacionados aos recursos humanos são normalmente ligados às
funções de contratação, treinamento e dispensa de pessoal, mesmo
considerando atividades com terceirizados, onde existe aumento nos últimos
anos, pela valorização do trabalho intelectual dos colaboradores.
Os custos de equipamentos relacionam-se à manutenção do hardware necessário
para as soluções. Essas, cada vez mais, demandam equipamentos sofisticados
e diversos, tais como, por exemplo, computadores móveis, celulares com
capacidade de processamento e equipamentos específicos de telemetria e
captura de dados.
Os custos de produtividade decorrem de uma queda momentânea no
desempenho operacional, inerente aos esforços direcionados à implantação
da solução, ao processo de mudança e à curva de aprendizagem própria
da implantação de novas tecnologias. Estes fatores conduzem a questões
também relacionadas à aceitação e ao uso de novas tecnologias no ambiente
organizacional.
39
Existem os custos escondidos tecnológicos os quais são relacionados à parte
técnica do projeto, tais como: treinamento técnico, existência de múltiplos
sistemas integrados, requerimentos de segurança e backup, licenças de
softwares e bancos de dados, falhas de conexão e quedas no sistema. Os
não-tecnológicos são relacionados fundamentalmente à mão de obra e à
necessidade de pessoal para executar atividades de planejamento e
manutenção do sistema, por exemplo.
As fontes de informações para determinar os custos do projeto de TI são
fundamentais. Algumas informações são obtidas junto aos participantes do
projeto (fornecedores, contratados, consultores, etc.). Outras decorrem da
verificação dos recursos disponibilizados pela equipe interna (análise de
requisitos, confecção do projeto e desenvolvimento). “Independente das
abordagens para estimar custos, elas devem ser feitas com considerável
cuidado, pois estão sujeitas a erros” (REMENYI et al., 2000, p. 112, tradução
nossa).
Outro aspecto relacionado aos custos é o seu perfil, que mudou com o passar
dos anos e os elementos mais substanciais sofreram mudanças. “À medida que
os gastos com hardware continuam a cair, custos relacionados à pessoal e
à organização estão aumentando” (REMENYI et al., 2000, p. 88, tradução
nossa). O crescente aumento da sofisticação e complexidade das aplicações
necessárias ao suporte das atividades das organizações leva a um maior
desembolso para remunerar o capital intelectual necessário à operacionalização
dos projetos de TI.
Alguns custos, no entanto, não são relacionados apenas a um projeto de
investimento. “Pode ser difícil alocar custos a projetos específicos quando
um produto será usado por toda a organização, tal como o caso de um banco de
dados corporativo ou a instalação de uma rede de telecomunicação“
(REMENYI et al., 2000, p. 28, tradução nossa).
40
4.4 Retornos ou benefícios esperados de projetos de TI
Empresas, por mais similares que sejam em termos de setor, tamanho,
sistemas de informação em uso e tipos de stakeholders, podem ter visões
completamente diferentes dos valores de seus projetos de T.I. “Tanto o
contexto como a percepção determinam o valor de um investimento em T.I.”
(REMENYI et al., 2000, p. 59, tradução nossa)
Sendo assim, os benefícios esperados podem ser divididos em tangíveis e
intangíveis (REMENYI et al., 2000). Os benefícios tangíveis são aqueles que
permitem uma mensuração direta e observável podendo ser realizada através
de métricas financeiras ou operacionais. As métricas financeiras são
constituídas por custos e retornos de natureza financeira, e as métricas
operacionais avaliam a melhoria de desempenho relacionado às funções
organizacionais afetadas pelo investimento. Os benefícios intangíveis, por sua
vez, são mais sutis e têm um impacto indireto na organização (REMENYI et
al., 2000). Alguns destes benefícios podem ser, por exemplo: melhoria da
percepção do cliente em relação à modernidade da empresa e à
capacidade de melhor atendê-los, referências na imprensa sobre a inovação
no uso da TI e auxílio aos gestores na tomada de decisões pelo
fornecimento adequado e eficiente de informações (REMENYI et al., 2000).
Percebe-se que tais benefícios não têm uma quantificação financeira
simples, não sendo trivial a transformação dessas expectativas em fluxos de
caixa. Segundo o autor, apesar de nem todos os benefícios poderem ser
apresentados de forma satisfatória em termos monetários, isto não significa,
porém, a inexistência de melhoria dos resultados financeiros, mesmo que
indiretamente. As medidas tangíveis ocupam um espaço maior no processo de
seleção e justificativa de tecnologias do que as medidas intangíveis.
Segundo eles, o fato de mensurar benefícios intangíveis ser mais difícil não
deveria restringir a importância destes como justificadores do investimento,
uma vez que eles não são menos importantes e, muitas vezes, são os maiores
benefícios esperados.
41
Os benefícios podem ser agrupados em: aumento de produtividade, diminuição
de custos, redução do ciclo de produção, aumento da qualidade e
disponibilização de melhores informações. Tais benefícios podem ser inter-
relacionados, apesar de apresentarem diferentes naturezas, e também
demonstram características tangíveis (os três iniciais) e intangíveis (os dois
últimos). Abaixo o resumo dos benefícios esperados de cada classe de
investimento em TI:
Tipo de Investimento Benefícios Esperados
Infra-estrutura Integração dos negócios, flexibilidade dos negócios,
custo marginal das unidades de negócio reduzido,
custos de TI reduzidos e padronização.
Transacional Redução de custos operacionais e aumento de
produtividade operacional.
Informacional Melhoria do controle, melhores informações, melhor
integração melhoria de qualidade e ciclos de tempo
mais rápidos.
Estratégico Inovação de produtos/processos, vantagem
competitiva, disponibilização de novos serviços,
aumento de vendas e melhor posicionamento de
mercado.
Albertin e Albertin (2005) consideram que o tipo de aplicação e o nível de
reconfiguração levam a diferentes proporções dos benefícios esperados.
Eles tipificam tais benefícios pelo uso da TI na figura 2:
42
Figura 2 - Benefícios oferecidos pelo uso de TI segundo Albertin e Albertin
Fonte: ALBERTIN; ALBERTIN (2005, p. 28)
Os benefícios de custos envolvem a redução dos dispêndios, seja em
termos financeiros, seja em termos operacionais de produtividade. Eles
podem ser classificados em custos de: prevenção (necessários para garantir
a qualidade dos produtos); avaliação (relacionados à inspeção dos produtos
para garantir conformidade dos requisitos); falha interna (custos a partir da
detecção de falhas nos produtos antes de serem enviados aos clientes); e
falha externa (custos com problemas nos produtos descobertos pelos ou
nos clientes). A forma de avaliar é através da comparação entre os custos
novos e os anteriores.
O outro benefício é o aumento da produtividade do negócio e está
fortemente ligado ao conceito de eficiência. Algumas medidas reduzem
tempo de processamento de pedidos e de entrega, tratam de mais
informações com a mesma estrutura e, de maneira geral, com menor uso
de insumos para a mesma ou maior saída. A avaliação da produtividade
acontece também pela comparação entre as métricas antes e depois da
implantação da tecnologia.
43
O terceiro benefício é relacionado à qualidade. O uso da TI pode conferir aos
produtos e serviços, tanto para os clientes internos como externos da
empresa, um maior nível de qualidade. Isso pode ser conseguido pelo
melhor controle dos processos e pelo maior nível de conformidade com as
expectativas dos clientes. Sua avaliação se dá predominantemente pelo nível
de satisfação dos clientes e pela avaliação de índices de desempenho e de
qualidade de processos e produtos.
O benefício relacionado à flexibilidade apresenta quatro subtipos. A flexibilidade
de novos produtos é a capacidade de introduzir, produzir e modificar produtos.
A flexibilidade de carteira de produtos é a capacidade de variar os produtos
em determinado espaço de tempo. A flexibilidade de volume se refere à
capacidade de mudar o nível produtivo. E, por fim, a flexibilidade de
entrega é a capacidade de alterar datas de entrega de acordo com as novas
necessidades. Esse benefício pode ser medido pela capacidade da empresa ser
flexível frente às novas circunstâncias e/ou estímulos externos.
O último benefício dessa tipologia é a inovação, cuja importância estratégica
nas empresas é cada vez mais forte. Os pontos principais da inovação são
a manutenção ou a criação da vantagem competitiva e a satisfação dos
stakeholders. O uso da TI em busca de inovação tem a capacidade de
proporcionar à empresa um melhor posicionamento no mercado e suas
conseqüências podem ser impactantes na estrutura competitiva do mercado.
4.5 Dificuldades na avaliação de investimentos em TI
Normalmente, avaliar investimentos em TI traz consigo um considerável nível
de dificuldade. As características desses investimentos, em adição à variedade de
retornos potenciais possíveis e aos fatores de risco envolvidos, tornam esse
exercício um desafio “Não é claro porque a comunidade de negócios
deveria ter a expectativa dos benefícios de TI serem tão óbvios. Talvez esta
expectativa não seja razoável nem realista” (REMENYI et al., 2000, p. 2,
tradução nossa).
44
Alguns pontos devem ser abordados e esperados quando da tomada de decisão
para implantação. O sistema depende da existência e de investimentos em
software, hardware e de infra-estrutura de redes, elétrica; treinamento dos
diferentes usuários do prontuário não são triviais e representam por vezes
dificuldade na aceitação e utilização do PEP; necessita de constante manutenção;
atualização e preservação de integridade dos dados; privacidade dos dados em
meio eletrônico e conseqüente investimento em segurança deve ser considerado;
as dificuldades dos profissionais da saúde que não foram submetidos a um
treinamento prévio, no processo de digitação, manutenção da relação médico-
paciente na frente de um computador e tempo gasto com a consulta diante de um
computador devem ser observadas. (WECHSLER, 2003).
Alguns projetos de investimento em TI não objetivam necessariamente
retornos mensuráveis em termos financeiros “Haverá ocasiões em que a
organização incorre em um investimento que não oferece retorno ou talvez
ofereça um retorno intangível difícil de ser medido” (REMENYI et al., 2000, p. 36,
tradução nossa).
Tais características tipicamente levam a uma análise predominantemente
subjetiva dos retornos e tornam os métodos baseados em retorno sobre
investimentos (ROI) inadequados.
No início da informatização nas organizações, grande parte dos
investimentos em TI objetivava automatizar tarefas operacionais. Tais
investimentos eram relativamente fáceis de avaliar em termos financeiros
com as técnicas disponíveis de engenharia econômica.
Mais do que isso, o foco de tais projetos é agregar valor, tanto tangível como
intangível, tornando sua avaliação mais complexa (REMENYI et al., 2000).
Os mesmos autores identificam os problemas principais na mensuração e
gerenciamento de benefícios dos investimentos em TI. O primeiro se refere à
capacidade de mensurar os benefícios esperados e potenciais antes de
executar o investimento. Enquanto alguns benefícios são de fácil
identificação, outros não permitem uma verificação direta e objetiva, pois
são potencialmente maiores do que se pode prever de forma acurada em um
primeiro momento. O segundo problema se refere aos dois tipos de
benefícios esperados a partir dos investimentos em TI. O primeiro tipo são os
benefícios tangíveis, que podem ser verificados através de métricas financeiras
45
e/ou operacionais. O segundo tipo são os benefícios intangíveis, que
oferecem um desafio maior na sua mensuração, por não poderem ser
diretamente avaliados através de índices e/ou métricas. Apesar dessa
dificuldade, os benefícios intangíveis são bastante importantes como
justificativas aceitas para incorrer no investimento. O último problema é a
evolução dos benefícios esperados de um investimento em TI, pois eles
não são estáticos e podem sofrer alterações com o passar do tempo. À
medida que o projeto segue no seu ciclo de vida, novos benefícios, antes
não percebidos, surgem e passam a integrar o investimento (REMEENYI et al,
2000).
Existem três outras premissas para análise. A primeira é decorrência da pressão
dos concorrentes no mercado, forçando a organização a investir em TI, mesmo
que não haja uma justificativa em termos financeiros para esse emprego de
capital. A segunda é que há um a dificuldade típica na separação dos
impactos observados devidos ao investimento em TI e em outros ativos ou
atividades. Por último, os gestores, de modo geral, não entendem a TI
como um ativo de capital, considerando-a apenas como despesa.
Nem todos os custos são facilmente previsíveis e essa incerteza tem reflexos
negativos na capacidade de avaliar os investimentos. Porém, a dificuldade que o
setor de TI enfrenta é achar a justificativa para o investimento, uma vez que é
difícil de ser mensurada. Além disso, os processos não são vistos de forma
amigáveis pelos profissionais de saúde, levanto a críticas desses sistemas.
Muitas vezes as melhorias são alcançadas e resistências vencidas pela constante
busca da conscientização dos funcionários em todos os níveis organizacionais.
(Paes, 2011).
46
5. ANÁLISE DO NOSSO PROJETO DE IMPLANTAÇÃO
5.1 Problema e solução
Temos o problema do alto custo dos funcionários do SAME, do espaço físico
alocado para estoque de prontuários, da desorganização e perda de prontuários,
da morosidade do processo de levantamento, arquivamento e envio dos papéis
para as salas de atendimento, entre outros.
A empresa responsável pela implantação do prontuário eletrônico apresenta a
solução em seu sistema. Ela encontra-se em conformidade com todos os itens do
nível de segurança 1 e está buscando o selo de certificação SBIS/CFM, com o
nível de segurança 2.
Segundo os administradores foi emitida atualização em junho de 2010 com
possibilidade de assinar documentos a partir do certificado digital, através de
arquivo, tomem e cartão. Usado para garantir a integridade do documento.
Funciona no módulo “atendimento consultório”, quando o médico gerar a ficha
clínica de um paciente irá permitir que ele assine o documento digitalmente,
garantindo ao usuário e ao administrador que o documento assinado tem
autenticidade. Para tal será necessário que médico possua o certificado digital, se
for cartão será necessário um aparelho para leitura do mesmo, caso seja token
apenas inserir na entrada USB.
Ainda segundo a empresa responsável pelo S-RES da clínica na resolução do
CFM exposta abaixo:
“Art. 5º Como o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)", exige
o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta
resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão
ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando
então será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias
para que os sistemas informatizados incorporem este novo
certificado.” (CFM, 2007, art 5º)
Portanto vemos que o projeto é o CRM digital, projeto do CFM, com apoio técnico
da SBIS. Previsto para o final de 2010, será um certificado digital ICP-Brasil
47
gerado de acordo com as especificações do CFM, de forma a melhor atender as
necessidades da área médica. Sua implantação será excelente para difundir e
massificar o uso de certificados digitais ICP-Brasil pelos médicos. Segundo a
Resolução CFM No 1821/2007, a eliminação do papel está autorizada quando o
sistema atender todos os requisitos do “Manual de Certificação para Sistemas de
Registro Eletrônico em Saúde (S-RES)”, com o Nível de Garantia de Segurança 2
(NGS2), o qual obriga a utilização de certificados digitais ICP-Brasil, não se
restringindo nesse momento ao CRM Digital. Sendo assim, a atual utilização de
certificados digitais padrão ICP-Brasil por algumas instituições hospitalares no
Brasil está em conformidade com a resolução do CFM e, desta forma, os
investimentos já realizados na aquisição destes certificados não serão perdidos
com o futuro lançamento do CRM digital, lembrando que os certificados digitais
possuem um período de validade não superior a três anos.
O processo de Certificação de Software SBIS-CFM (auditoria e selo de qualidade)
não constitui requisito obrigatório para a eliminação do papel, desde que a
instituição e o fabricante do sistema garantam que o sistema atende a todos os
requisitos obrigatórios do Nível de Garantia de Segurança 2 do “Manual de
Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES)”. A auditoria
da SBIS agrega maior segurança e respaldo técnico à decisão da Comissão de
Revisão de Prontuários ao esclarecer e certificar que o sistema realmente atende
a esses requisitos.
Segundo o fabricante, apesar de ainda não ter o selo do CFM/SBIS, o sistema da
clínica atende aos quesitos de segurança e tem disponibilizado a possibilidade de
certificado digital, apresentando, portanto, solução para a digitalização sem a
necessidade do arquivo em papel. Com o processo totalmente implantado,
inclusive prevendo-se as certificações digitais em conjunto com a assinatura
tornará o processo claramente mais seguro.
48
5.2 Análise da viabilidade econômica – avaliar a situação atual do SAME e
comparar com o projeto de implantação do prontuário eletrônico.
Conforme planilha de cálculo (Anexos - Tabela 1), temos no setor 6 colaboradores
fixos que custam mensalmente R$ 10.379,23, incluindo 13º salário, férias, 1/3 de
férias, encargos (como: INSS e FGTS).
Somando-se ao valor dos custos o aluguel proporcional da área do SAME (R$
418,00) e os outros custos diretos como impressão, luz, telefone, insumos
descartáveis, suprimentos de Informática (R$ 1.652,00); chegamos ao valor total
geral de custo mensal de R$ 12.448,75.
De acordo com a proposta de implantação (Anexos - Tabela 3), temos como total
de investimento R$ 45.284,00: referente à compra do sistema GED, treinamento
de pessoal em relação ao GED, 17 licenças dos usuários médicos, cabeamento
estrutural da rede, 1 servidor de backup, 16 estações de trabalho (Think Client),
16 monitores, 16 teclados e mouses, 2 scanners, 1 switch 24 portas, 1 roteador, 1
HD externo, 1 roteador, além do aumento proporcional do contrato de
manutenção com a empresa prestadora de serviços do sistema.
Com a implantação do PEP e GED a proposta é a realocação de três
colaboradores do setor de SAME, responsáveis pela separação e transporte dos
prontuários. No novo processo a empresa irá adotar a digitalização dos
prontuários uma semana antes do atendimento médico. No processo atual a
clínica adota a impressão da ficha de atendimento (recepção), guia TISS e
formulário de atendimento médico. Adotando o prontuário eletrônico a empresa
terá a redução de impressão de uma folha por atendimento (ficha de
atendimento), pois o médico irá visualizar os dados do paciente diretamente na
tela do computador do consultório. A partir da impressão da ficha de atendimento
médico ao término da consulta, o sistema possuí uma “trava de segurança”, não
permitindo qualquer alteração nos dados clínicos do atendimento.
A economia gerada pela realocação de colaboradores será de R$ 5.799,00
(Anexos – Tabela 2), somada a economia pela alteração do processo que será de
R$ 470,00, teremos um total de economia de R$ 6.269,00 reais mensais, como
vemos no Anexos - Tabela 3.
49
Concluindo, através da análise econômica, temos resultados positivos a partir do
quarto mês (Anexos – Tabela 3), com investimento quitado no décimo primeiro
mês e retorno do investimento no décimo quarto mês, concluindo a viabilidade
econômica do projeto.
6. DISCUSSÃO
Num estágio de sofisticação um pouco mais avançado, a TI pode se transformar
num instrumento imprescindível para a expansão dos negócios. Isto ficou muito
claro quando empresas passaram a dobrar ou triplicar seu faturamento logo
depois de implantar sistemas informatizados. Este fenômeno acontecia porque
existem limites nem sempre muito visíveis para a operação estritamente manual.
Por exemplo, não há como administrar uma carteira com dezenas de milhares de
clientes sem contar com sistemas informatizados. No âmbito da saúde, e
especificamente no atendimento médico, ainda precisaremos de tempo para
avaliar se haverá ganho real de tempo no atendimento ao paciente com
possibilidade de, eventualmente, poder atender mais.
Há um próximo estágio de amadurecimento no uso da TI. Quando se fala da
melhoria do processo decisório, a avaliação dos benefícios associados à
informatização torna-se ainda mais fluida. Sistemas que melhoram a qualidade
das decisões são de grande valia para a empresa e, embora seu custo seja
elevado, o benefício potencial provavelmente será ainda maior.
Em setores de Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), vemos uma
transformação com a informatização, além do prontuário eletrônico reduzir a
necessidade de busca e armazenamento de papéis, a análise dos dados fica mais
facilitada.
Temos exemplos mundiais de benefícios denominados de medicina invisível do
prontuário eletrônico, como informa em 2011 a fonte Saúde Business, ela cita um
relatório do Institute of Medicine advertiu que os assim chamados, erros médicos
evitáveis, resultam entre 44 a 98 mil mortes dentro dos hospitais nos Estados
Unidos, gerando perdas da ordem de dois bilhões de dólares todos os anos. Já a
50
organização norte-americana, Maimonides Medical Center, mostrou que a
introdução de tecnologia como o Prontuário Eletrônico do Paciente reduziu em
30,4% o tempo de permanência do paciente no hospital. Da mesma forma, o
suporte à decisão auxiliou o laboratório do hospital na redução de 48,9% dos
exames de urina e em 41,6% dos exames de microbiologia. Esses ganhos são
frutos da introdução informatizada dos protocolos clínicos que podem ser
monitorados com alertas automáticos e instantâneos, que apóiam a decisão
médica e reduzem o tempo da ação clínica. Seria a chamada Medicina Invisível,
que embora não possa ser tocada ou vista a olho nu, está por trás dos
procedimentos e organizações existentes em um hospital ou clínica de saúde.
Adotado por diversas instituições de saúde públicas e privadas ao redor do
mundo, esse sistema tem mudado o conceito de trabalho, assim como,
despertado o que antes era considerado inimaginável. E, em alguns anos, a idéia
é que as pessoas sejam cidadãos do mundo e, independente de onde estiverem,
tenham atendimento rápido e eficiente em hospitais ou outras instituições. É a
rede de saúde comunitária, que armazena de forma organizada todas as
informações sobre a saúde das pessoas, exames e cirurgias, já realizados.
Segundo o Departamento de Saúde dos EUA (HHS), essa rede de informações
pode auxiliar as instituições a economizar cerca de 140 bilhões de dólares por
ano.
No Brasil, a medicina invisível já é realidade em alguns locais. O Hospital
Português da Bahia, por exemplo, investiu num projeto que integra todos os seus
processos e departamentos, gerenciando toda produção de serviços clínicos com
a introdução do prontuário eletrônico via web. E ao questionar quais os fatores
motivadores para tal implementação, a resposta é certeira: melhoria da eficiência
operacional e garantia da oferta de maior segurança e efetividade aos médicos e
gestores da clínica. O escopo do projeto está centrado na automatização dos
processos internos, da entrada do paciente até a sua saída.
Outra opinião de Velasquez (2007) é de que um prontuário não se restringe
apenas à evidência originada da literatura científica e de revisões sistemáticas. O
prontuário médico tradicional não se presta para a recuperação de dados
confiáveis. A introdução do PEP, por sua vez, permite o estabelecimento e
manutenção de registros longitudinais individuais e coletivos com dados
sistematizados e padronizados constituindo uma fonte de informações de valor
51
incomparável para as tomadas decisões clínicas e administrativas baseadas em
evidência.
7 RECOMENDAÇÃO FINAL
A necessidade da implantação vem dos nossos anseios de modernizar os
processos, principalmente no intuito de minimizar os riscos referentes aos
extravios de papéis, falhas humanas de arquivamento, lentidão no processo de
levantamento e arquivo manual. Além disso, consideramos que a viabilidade e
necessidade vêm da convicção de que as ferramentas e instrumentos da
informática no processo do atendimento de pacientes auxilia os profissionais da
saúde no exercício da profissão, facilitando a coleta e armazenamento das
informações, a tomada de decisão, a busca da terapêutica mais adequada, a
troca de informações entre profissionais, instituições e pacientes. Facilita a
realização da pesquisa científica, criando assim as condições, hoje tão
necessárias, para melhor enfrentar os desafios do mundo globalizado.
Corroboramos a opinião de autores que se referem à digitalização, como sendo
uma prática nova que gera no início algum receio ou insegurança, bem como
levanta dúvidas sobre a interferência da tecnologia na rela cão médico-paciente.
Assim, é fundamental que se estabeleça um treinamento adequado para
utilização destas ferramentas e instrumentos, tanto para os médicos e secretárias,
como para quaisquer outros profissionais envolvidos no processo, acreditamos
que com o adequado domínio na utilização das ferramentas, a relação médico-
paciente fica preservada. Deve-se ainda dar atenção aos componentes relaciona-
dos com os equipamentos, aplicativos e infra-estrutura como: rede elétrica, rede
de comunicação, computadores, impressoras, scanners, modems e, em especial,
aos programas de gerenciamento da informação do paciente (WECHSLER, 2003
apud BARNETT, 1984).
Em relação ao aspecto jurídico observamos que para o processo desejado pela
Clínica de substituir o prontuário de papel pelo eletrônico temos algumas
questões a serem discutidas. Na hipótese do sistema ter o nível de garantia 1 e o
52
gerenciamento eletrônico de documentos, como no caso da empresa TDSA,
podemos digitalizar os prontuários existentes e o médico durante o atendimento
poderá preencher os dados no computador e para garantia de autenticidade teria
de imprimir o atendimento em questão carimbar e assinar.
Outra possibilidade seria o médico prestador de serviço obter o certificado digital
em conformidade com as normas exigidas pelo ICP-Brasil, e assinar e certificar
eletronicamente aquela ficha clínica preenchida. Cabe nessa opção uma
discussão, pois nesse caso teria o nível de garantia de segurança 1 e o certificado
digital, porém ainda sem o selo de certificação da SBIS. O risco de não se
imprimir o prontuário para se obter a plenitude da funcionalidade e economia do
processo, passaria por um eventual questionamento pericial para se avaliarem as
seguranças mencionadas.
A terceira opção, e mais segura, seria o aval da SBIS e CFM, com o selo de
certificação. Incorporando à empresa eventuais custos, pois a empresa certificada
repassaria algum tipo de valor pelo fato de ter passado pelo processo de
certificação, além de solicitar aos prestadores o certificado individual de cada um.
Concordamos com autores que citam um longo caminho de riscos e obstáculos
na implantação do PEP, como falta de entendimento das reais capacidades e
benefícios, não usufruindo e não desenvolvendo necessidades reais, além da
constante dependência de profissional especializado em TI. São ainda limitadores
do processo: a falta de padrões que acarreta perda de recursos, a interface com o
usuário, a segurança e sigilo, a resistência do usuário às mudanças, possíveis
sabotagens, falta de infraestrutura (leis, regras, especialistas no desenvolvimento)
e aspectos legais ainda sem jurisprudência (HEIMAR, 2006).
Surgem mesmo assim dúvidas sobre a real segurança desses sistemas, pois
envolvem assunto específico e muito detalhado, de conhecimento específico dos
profissionais da computação, fugindo do domínio de médicos e administradores.
Muitas vezes esses sistemas serão passíveis de auditorias cujas penas e
responsabilidades recairão sobre os responsáveis técnicos frente ao conselho de
ética da classe médica, sobre os diretores clínicos e sobre os administradores,
sendo assim qualquer decisão deve levar em consideração tais aspectos.
Em entrevistas realizadas em Belo Horizonte por Dias, 2008, quando da
implantação de prontuários eletrônicos, foram citadas as principais dificuldades no
uso cotidiano do PEP: falhas constantes do sistema (26,8%), manutenção de
53
sigilo sobre os dados do paciente, quantidade insuficiente de computadores
disponíveis (14,6% cada) e realização de backups confiáveis (12,2%).
Para o futuro devemos nos atentar para outros aspectos de segurança e não
somente o de certificação e ética. Devemos pensar nos processos que deverão
ser necessários a partir da implantação de um projeto como este. A segurança do
banco de dados, cópias de segurança, talvez dois servidores (um redundante) e
ainda mais dois HD externos, um deixado no local e outro transportado
diariamente para outro local quando se encerrar o atendimento.
Questões ainda merecem ser discutidas de como será o plano alternativo em falta
de energia. Voltaremos para o prontuário de papel e posteriormente nova
digitalização?
E quanto a segurança contra os hackers, que por vezes conseguem entrar e
sistemas super seguros de bancos e de instituições governamentais. Seriam os
processos e sistemas de TI totalmente seguros quanto ao sigilo e guarda dos
dados?
Como a SBIS e o CFM se posicionam frente a esses aspectos mais amplos?
Como vemos ainda existem muitas questões a serem delineadas para
avançarmos com segurança nessa área da gestão da saúde.
8. REFERÊNCIAS
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54
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57
9. ANEXOS – TABELAS
TABELA 1
Custos do setor de SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico): mão de obra (M.O.), aluguel e custos diretos.
M.O. SAME SALÁRIO + CESTA BÁSICA VALE TRANSPORTE ASSISTÊNCIA MÉDICA TOTAL FUNCIONÁRIO 1 670 140 79 889FUNCIONÁRIO 2 870 140 79 1089FUNCIONÁRIO 3 870 140 79 1089FUNCIONÁRIO 4 1270 140 400 1810FUNCIONÁRIO 5 840 140 88 1068FUNCIONÁRIO 6 840 140 88 106813º SAL +FÉRIAS 1042 1042INSS / FGTS 2324 2324
TOTAL M.O. SAME 10379
VALOR TOTAL ALUGUEL DA CLINICA 16000ÁREA TOTAL DA CLÍNCA EM M2 420VALOR P/ M2 38TOTAL ÁREA - SAME EM M2 11
TOTAL DO ALUGUEL DO SAME 418
CUSTOS DIRETOS TOTAL EXAMES REALIZADOS EM JUNHO 2011: 4262
IMPRESSÃO / TEXTO + SULFITE 1400CONTAS TELEFÔNICAS DO SETOR 20INSUMOS GRÁFICOS - Envelopes 80LUZ 77INSUMOS DESCARTÁVEIS 30SUPRIMENTOS DE INFORMÁTICA 45
TOTAL DE CUSTOS DIRETOS 1652
M.O. 10379ALUGUEL 418CUSTOS DIRETOS 1652
TOTAL GERAL DE CUSTO 12449
Fonte: Clinica Alpha, 2011.
- valores absolutos expressos em reais- valores totais calculados por mês
58
TABELA 2
Economia de mão de obra (M.O.) no Setor do SAME (Serviço de Arquivo Médico
e Estatístico), com a implantação do sistema de Gerenciamento Eletrônico de
Documentos (GED).
REALOCAÇAO DE FUNCIONÁRIOS
SALÁRIO + CESTA BÁSICA
VALE TRANSPORTE
ASSISTÊNCIA MÉDICA TOTAL
FUNCIONÁRIO 1 1270 140 400 1810FUNCIONÁRIO 2 840 140 88 1068FUNCIONÁRIO 3 840 140 88 106813º SAL +FÉRIAS 574 574ENCARGOS: 1279 1279
TOTAL SETOR 5799
Fonte: Clinica Alpha, 2011.
- valores absolutos, expressos em reais e por mês.
59
TABELA 3
Informações tratadas em projeção financeira: viabilidade econômica da
implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e do Sistema de
Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED).
Investimento Valor Unidade Total Parcela Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6 Mês 7 Mês 8 Mês 9 Mês 10GED -3200 1 -3200 6 -533 -533 -533 -533 -533 -533 Treinamento GED -70 16 -1120 6 -187 -187 -187 -187 -187 -187 Licença (PEP) -400 17 -6800 6 -1133 -1133 -1133 -1133 -1133 -1133 Treinamento PEP -32 32 -1024 6 -171 -171 -171 -171 -171 -171 Rede cabos -3000 1 -3000 3 -1000 -1000 -1000 Servidor backup -4886 1 -4886 10 -489 -489 -489 -489 -489 -489 -489 -489 -489 -489Think client -699 16 -11184 3 -3728 -3728 -3728 Monitores -237 16 -3792 10 -379 -379 -379 -379 -379 -379 -379 -379 -379 -379Servidor tkink client -1892 2 -3784 10 -378 -378 -378 -378 -378 -378 -378 -378 -378 -378Wireless -700 1 -700 2 -350 -350 HD externo -150 1 -150 1 -150 Scanners -1636 2 -3272 3 -1091 -1091 -1091 Teclados - mouse -30 16 -480 10 -48 -48 -48 -48 -48 -48 -48 -48 -48 -48Switch 24 portas -1580 1 -1580 1 -1580 Manutenção -313 1 -313 10 -313 -313 -313 -313 -313 -313 -313 -313 -313 -313
Total
investimento -45284 -11530 -9800 -9450 -3631 -3631 -3631 -1607 -1607 -1607 -1607
Economias
Funcionários 5799 5799 5799 5799 5799 5799 5799 5799 5799 5799 5799Papel e materiais 470 470 470 470 470 470 470 470 470 470 470Total economias 6269 6269 6269 6269 6269 6269 6269 6269 6269 6269 6269
Resultado geral -5261
-3531 -3181 2638 2638 2638 4662 46624662 4662
Fonte: Clinica Alpha, 2011.
- valores do resultado: absolutos, expressos em reais e por mês.
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