O PRONTURIO

Prof.Msc. Gilsirene Scantelbury de Almeida Doutoranda em Fisiopatologia e Clnica mdica/UNESP Mestre em Cincias da Sade/FIOCRUZ Esp. Unidade de Terapia Intensiva/UFAM Esp. Urgncia e Emergncia/UFAM Esp.Administrao Hospitalar e Sade Publica/UNAERP scantelbury@bol.com.br

CONCEITOS PRINCIPAISO pronturio: o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais,prestados ao paciente pelos servios de sade pblicos ou privados.

(Resoluo 1331/89, CFM)

RESOLUO CFM n 1.638/2002 Art. 1 - Definir pronturio mdico como o documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.

FINALIDADES E OBJETIVOS

Elucidao de questes jurdicas, ticas e da evoluo do paciente. Ensino e pesquisa nos servios de sade pblica, instrumento de defesa legal. Qualidade de registro = qualidade de assistncia. Facilitar assistncia ao paciente Promover meios de comunicao entre os profissionais de sade. Assegurar a continuidade do atendimento Suporte para a rea administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais

LEGISLAO LEI N 3.268, DE 30 DE SETEMBRO DE 1957, REGULAMENTADA PELO DECRETO N 44.045, DE 19 DE JULHO DE 1958.

Artigo 69 do Cdigo de tica Mdica: " vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente". Artigo 39 do Cdigo tica Mdica: " vedado ao mdico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos."

ORIENTAES PARA A QUALIDADE DO PRONTURIO

Evitar uso de corretivos Evitar comentarios pessoais no pronturio. Corrigir erros Registrar todos os fatos / minimizar abreviaturas desconhecidas. Nao deixar espaos em branco. Utilizar caneta preta ou azul Registrar esclarecimentos de prescrio. Registrar apenas o que realizou. Registrar entrada com data e hora e finalizar com assinatura sempre na hora que ocorreu o fato.

O mdico est obrigado a assinar e carimbar ou, ento, assinar, escrever seu nome legvel e sua respectiva inscrio no Conselho Regional de Medicina (CRM). importante enfatizar que no h lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do mdico e seu respectivo CRM devem estar legveis.

DOCUMENTOS PADRONIZADOS DO PRONTURIO MDICOFormulrios com dados de identificao Folha de anamnese e exame fsico Evoluo e prescrio mdica

nos doentes internados a evoluo e prescrio devem ser dirias, com data e horrio em que foram realizadas; nas Unidades de Terapia Intensiva, a evoluo e a prescrio podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande nmero de informaes e medicamentos usados

Evoluo e prescrio de enfermagem e de outros profissionais assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc) Exames complementares (laboratoriais, radiolgicos, ultra-sonogrficos e outros) e seus respectivos resultados;

devem ser colocados em ordem cronolgica para facilitar a consulta pelos profissionais envolvidos; exames radiolgicos devem ficar em envelopes ou pastas prprias;

formulrio de descrio cirrgica; Partograma (em obstetrcia);

Anestesia ficha de avaliao pr-anestsica, ficha de anestesia, ficha da sala de recuperao ps-anestsica; Formulrio de dbitos do centro cirrgico ou obsttrico (gastos de sala); Formulrios de interconsultas; Resumo de alta; Outros

atendimento ambulatorial ou de urgncia devem ser anexados e arquivados juntamente com o pronturio mdico. formulrio da Comisso de Controle da Infeco Hospitalar (CCIH) Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do pronturio.

TEMPO DE ARQUIVAMENTO E RESPONSABILIDADE PELA GUARDA DO PRONTURIO O pronturio mdico um documento de manuteno permanente pelos mdicos e estabelecimentos de sade (Resoluo CFM n 1331/89). Prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de aes que possam ser impetradas na Justia. Compete ao mdico, em seu consultrio, e aos diretores clnicos , a responsabilidade pela guarda dos documentos.

ACESSO AO PRONTURIO1 Solicitao pelo prprio paciente Artigo 70 do Cdigo de tica Mdica: " vedado ao mdico negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias a sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros." .

Artigo 71 do Cdigo de tica Mdica: " vedado ao mdico deixar de fornecer laudo mdico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferncia para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado."

Artigo 11 do Cdigo de tica Mdica: "O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade".

ATENO

importante salientar que o pronturio pertence ao paciente e que, por delegao deste, pode ter acesso ao mesmo o mdico. Portanto, um direito do paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu pronturio, recebendo por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da profisso (CRM, Coren etc), podendo, inclusive, solicitar cpias do mesmo.

QUALIDADE

Dados factuais

PA 90 x 5OmmHg, sudorese, tonturas, frequencia cardaca 145 bpm. Paciente parece que esta em estado de choque.

Dados precisos

Ingeriu 200ml de agua e eliminou 150ml nas ultimas 6 horas. Ingerindo e eliminando quantidade normal de liquidos.

Completo

depende de boa avaliao clnica exige registro imediato Queixas Avaliao Condutas Resposta do cliente.

Atualizado

Organizado

ADMISSO / TRANSFERNCIA E ALTA

Admisso.A

admisso a coleta de dados completa do paciente. Pode ser instrumentalizada por formulrio para identificar os problemas (instrumento de coleta de dados). Fornece subsdios para o planejamento da assistncia (diagnsticos / prescrio / evoluo )

TRANSFERNCIA

- reviso de toda documentao do pronturio. orientaes educativas a famlia e ao paciente quanto a cuidados a serem tomados. - registrar no pronturio a data e hora que o paciente transferido (mtodo de transporte, avaliao breve do estado do paciente no momento, sinais vitais, e expresses do paciente, diagnstico e prescrio mdica.

ALTARevisar documentao do pronturio orientaes educativas a famlia e ao paciente quanto a cuidados a serem tomados. - registrar no pronturio a data e hora que o paciente transferido (metodo de transporte, avaliao breve do estado do paciente no momento, sinais vitais e expresses do paciente, orientaes feitas).

ANOTACES X EVOLUO

ASPECTOS TICOS LEGAIS DO PRONTURIO (ARTIGOS DO CDIGO DE TICA).TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM CDIGO DERESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 41 - Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Art. 71 - Incentivar e criar condies para registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 72 Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

PROIBIES Art. 35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada. Art. 42 - Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro profissional. Art. 84 - Franquear o acesso a informaes e documentos a pessoas que no esto diretamente envolvidas na prestao da assistncia, exceto nos casos previstos na legislao vigente ou por ordem judicial.

DIREITO Art. 37 - Recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica, onde no conste a assinatura e o nmero de registro do profissional, exceto em situaes de urgncia e emergncia. Pargrafo nico O profissional de enfermagem poder recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica em caso de identificao de erro ou ilegibilidade. Art. 68 Registrar no pronturio e em outros documentos prprios da Enfermagem informaes referentes ao processo de cuidar da pessoa.

BIBLIOGRAFIA

Processo Consulta n 1.401/02-Conselho Federal de Medicina (30/02), de 21 de junho de 2002.

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM (Reformulado: Entrar em vigor a partir de 12/05/2007) Processo Consulta n 1.401/02-Conselho Federal de Medicina (30/02), de 21 de junho de 2002