paulo cesar de oliveira unifeso - rj diagnóstico e tratamento do paciente com tosse aguda intensa

Paulo Cesar de Paulo Cesar de Oliveira Oliveira UNIFESO - UNIFESO -

RJRJ

Diagnóstico e tratamentoDiagnóstico e tratamento

do paciente comdo paciente com

tosse aguda intensatosse aguda intensa

Tarefa agradável !Tarefa agradável !

Missão impossível !Missão impossível !

Resolução ANVISA 120/2000 - Resolução CFM 1595/2000Resolução ANVISA 120/2000 - Resolução CFM 1595/2000Declaração de Conflito de InteresseDeclaração de Conflito de Interesse

Médico - Professor Universitário - Funcionário Público Federal Médico - Professor Universitário - Funcionário Público Federal Declaro não haver nenhum conflito de interesse no exercício desta atividade.Declaro não haver nenhum conflito de interesse no exercício desta atividade.

Planejamento da apresentação:Planejamento da apresentação:

I - Classificação da tosseI - Classificação da tosse

II - PatogeniaII - Patogenia

III - Identificação das causasIII - Identificação das causas

IV - DiagnósticoIV - Diagnóstico

V - TratamentoV - Tratamento

VI - ComplicaçõesVI - Complicações

VII - Considerações finais VII - Considerações finais

Aguda: Aguda: tosse por um período de até três semanastosse por um período de até três semanas

Subaguda: Subaguda: tosse por um período entre três e oito semanastosse por um período entre três e oito semanas

Crônica: Crônica: tosse com duração maior que oito semanastosse com duração maior que oito semanas

Classificação da tosse:Classificação da tosse:

II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - SBPTJ Bras Pneumol-2006

Tema da apresentação:Tema da apresentação:

Tosse aguda: Tosse aguda: persiste por um período de até três persiste por um período de até três semanassemanas

Patogenia da tosse:Patogenia da tosse:

PneumoniaPneumonia

Crise grave de asma ou DPOCCrise grave de asma ou DPOC

Edema pulmonar por IVEEdema pulmonar por IVE

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Doenças com alto risco de complicações e morteDoenças com alto risco de complicações e morte

Causas de tosse aguda:Causas de tosse aguda:

Exacerbação de doença pré-existentesExacerbação de doença pré-existentes- crise leve de asma- crise leve de asma- bronquiectasia- bronquiectasia- exacerbação leve da DPOC- exacerbação leve da DPOC- rinossinusopatias- rinossinusopatias

Exposição a alérgenos ou irritantesExposição a alérgenos ou irritantes- ambientais ou ocupacionais- ambientais ou ocupacionais

DrogasDrogas- inibidores ECA, - inibidores ECA, β-β-bloqueadoresbloqueadores

Doenças com baixo risco de complicações e morteDoenças com baixo risco de complicações e morte


Doenças com baixo risco de complicações e morteDoenças com baixo risco de complicações e morte

Resfriado comumResfriado comum

Sinusite agudaSinusite aguda

GripeGripe

Rinite, faringite, laringite, traqueíte Rinite, faringite, laringite, traqueíte

Bronquite aguda Bronquite aguda


Mais frequentes na prática clínica !Mais frequentes na prática clínica !

Desafio inicial: o diagnóstico.Desafio inicial: o diagnóstico.

PneumoniaPneumoniaCrise grave de asma ou DPOCCrise grave de asma ou DPOCEdema pulmonar por IVEEdema pulmonar por IVEEmbolia pulmonar Embolia pulmonar

1 - Doenças com alto risco de complicações e morte1 - Doenças com alto risco de complicações e morte

Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico Realizar adequada anamnese e exame físicoRealizar adequada anamnese e exame físico

Diagnóstico complementar Diagnóstico complementar Realizar espirometria / radiografia / D-dímero / gasometria Realizar espirometria / radiografia / D-dímero / gasometria


Exacerbação de doença pré-existentesExacerbação de doença pré-existentes- crise leve de asma- crise leve de asma- bronquiectasia- bronquiectasia- exacerbação leve da DPOC- exacerbação leve da DPOC- rinossinusopatias- rinossinusopatiasExposição a alérgenos ou irritantesExposição a alérgenos ou irritantes- ambientais ou ocupacionais- ambientais ou ocupacionaisDrogasDrogas- inibidores ECA, - inibidores ECA, β-β-bloqueadoresbloqueadores

2 - Doenças com baixo risco de complicações e morte2 - Doenças com baixo risco de complicações e morte

Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico

Realizar adequada anamnese e exame físico Realizar adequada anamnese e exame físico Ênfase para história patológica pregressa - social - familiarÊnfase para história patológica pregressa - social - familiar


3 - Doenças com baixo risco de complicações e morte3 - Doenças com baixo risco de complicações e morte

Resfriado comumResfriado comumSinusite agudaSinusite agudaGripeGripeRinite, faringite, laringite, traqueíte Rinite, faringite, laringite, traqueíte Bronquite agudaBronquite aguda

Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico Realizar adequada anamnese e exame físicoRealizar adequada anamnese e exame físico

Diagnóstico complementar Diagnóstico complementar Realizar radiografia ou TC / outros exames Realizar radiografia ou TC / outros exames


ESTUDOS DE IDENTIFICAÇÃO VIRALESTUDOS DE IDENTIFICAÇÃO VIRAL

O método com melhor relação custo-benefício é a imunofluorescência da O método com melhor relação custo-benefício é a imunofluorescência da secreção aspirada de nasofaringe. secreção aspirada de nasofaringe. A sensibilidade e especificidade deste método é maior do que 90.A sensibilidade e especificidade deste método é maior do que 90.

A técnica de fixação de complemento tem sido utilizada quando a A técnica de fixação de complemento tem sido utilizada quando a imunofluorescência não é acessível. Desvantagem: baixa sensibilidade em imunofluorescência não é acessível. Desvantagem: baixa sensibilidade em crianças menores de seis meses de idade e por se tratar de um diagnóstico crianças menores de seis meses de idade e por se tratar de um diagnóstico retrospectivo.retrospectivo.

Que outros exames ?


MARCADORES DE REAÇÃO INFLAMATÓRIAMARCADORES DE REAÇÃO INFLAMATÓRIA

Alguns exames têm sido propostos como indicadores de reação imunológica Alguns exames têm sido propostos como indicadores de reação imunológica como IgE sérica, IgE específica para VSR, dosagem de proteína catiônica de como IgE sérica, IgE específica para VSR, dosagem de proteína catiônica de eosinófilos e outros. eosinófilos e outros.

Do ponto de vista de aplicabilidade clínica, nenhum desses exames demonstrou Do ponto de vista de aplicabilidade clínica, nenhum desses exames demonstrou validade que justificasse sua utilização na rotina. validade que justificasse sua utilização na rotina.

Obs.: PCR - útil na diferenciação entre virose e infecção bacteriana. Obs.: PCR - útil na diferenciação entre virose e infecção bacteriana.

Que outros exames ?


MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANAMÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA

Para casos em que a suspeita clínica é sinusite ou bronquite infecciosa a Para casos em que a suspeita clínica é sinusite ou bronquite infecciosa a bacterioscopia - GRAM - pode orientar o tratamento inicial. bacterioscopia - GRAM - pode orientar o tratamento inicial.

A cultura de material de vias aéreas não deve ser considerado na prática clínica, A cultura de material de vias aéreas não deve ser considerado na prática clínica, pela baixa especificidade e sensibilidade na correlação clínica.pela baixa especificidade e sensibilidade na correlação clínica.

Que outros exames ?

Não esquecer:Não esquecer:Equivalente asmático - a tosse como manifestação única ou inicial da asma- a tosse como manifestação única ou inicial da asma

Refluxo gastro-esofagianoRefluxo gastro-esofagiano- a tosse pode ser o sintoma mais importante

TabagismoTabagismo- a tosse pode se manifestar de forma intensa e isolada

Corpo estranhoCorpo estranho- a tosse pode ser a única indicação, notadamente em crianças

Singamose Singamose (Syngamus laryngeus) (Syngamus laryngeus) - a tosse é o sintoma preponderante


Desafio final: o tratamento.Desafio final: o tratamento.

Fundamental: tratamento da causaFundamental: tratamento da causa


CausaCausa TratamentoTratamento

Resfriado comumResfriado comum Anti-histamínicos, descongestionantes, antitérmicosAnti-histamínicos, descongestionantes, antitérmicos

GripeGripe Anti-histamínicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicosAnti-histamínicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicos

Rinite alérgicaRinite alérgica Anti-histamínicos, corticosteróides, afastar alérgenosAnti-histamínicos, corticosteróides, afastar alérgenos

Sinusite agudaSinusite aguda Descongestionantes, antibióticos, corticosteróidesDescongestionantes, antibióticos, corticosteróides

Faringite, laringiteFaringite, laringite Corticosteróides, antibióticosCorticosteróides, antibióticos

Traqueo-bronquiteTraqueo-bronquite Corticosteróides, broncodilatadores, antibióticos Corticosteróides, broncodilatadores, antibióticos

Conduta usual:Conduta usual:

Dúvidas frequentesDúvidas frequentes em relação à tosse:em relação à tosse:

Sedar ou não sedar a tosse ?Sedar ou não sedar a tosse ?

Expectorantes ? Mucolíticos ? Antitussígenos ? Expectorantes ? Mucolíticos ? Antitussígenos ?

Os medicamentos disponíveis são eficazes ?Os medicamentos disponíveis são eficazes ?


Se a tosse é produtiva:Se a tosse é produtiva:

Fluidificar Fluidificar

- O melhor fluidificante é a águaO melhor fluidificante é a água

- A hidratação é fundamentalA hidratação é fundamental

- A nebulização com soro fisiológico ajudaA nebulização com soro fisiológico ajuda

- Mucolíticos não são efetivosMucolíticos não são efetivos

§ acetilcisteína é a melhor § acetilcisteína é a melhor (rompe pontes SS)(rompe pontes SS)

## risco B em grávidas / efeitos gastrointestinais risco B em grávidas / efeitos gastrointestinais


Não sedar !Não sedar !X

Se a tosse é produtiva:Se a tosse é produtiva:

Expectorar Expectorar

- A hidratação facilita a expectoraçãoA hidratação facilita a expectoração

- Iodeto de potássio tem efeitos colateraisIodeto de potássio tem efeitos colaterais

- Diversas drogas são usadas - sem comprovaçãoDiversas drogas são usadas - sem comprovação

# acebrofilina, ambroxol, bromexina, guaifenesina,# acebrofilina, ambroxol, bromexina, guaifenesina,

oxaladina, eucaliptina, grindélia, lobélia, tolu,oxaladina, eucaliptina, grindélia, lobélia, tolu,

hedera helix, agrião, etc... hedera helix, agrião, etc...

- - Fisioterapia: drenagem postural + tosse técnica Fisioterapia: drenagem postural + tosse técnica


Não sedar !Não sedar !X

Se a tosse é seca:Se a tosse é seca:

Uso de anti-histamínicos, broncodilatadores e corticóides Uso de anti-histamínicos, broncodilatadores e corticóides

- indicados em casos específicos - indicados em casos específicos

Uso de sedativos da tosse Uso de sedativos da tosse (béquicos ou antitussígenos) (béquicos ou antitussígenos)

- agentes narcóticos: agentes narcóticos: codeína, hidrocodona e butorfanolcodeína, hidrocodona e butorfanol

- agentes não-narcóticos: agentes não-narcóticos: dextrometorfano, clobutinol, dextrometorfano, clobutinol,

folcodina, noscapina, dropropizina, levodropropizina,folcodina, noscapina, dropropizina, levodropropizina,

ipratrópio, própolis, mel ipratrópio, própolis, mel

Obs.:(zipeprol - banido por ser tóxico)Obs.:(zipeprol - banido por ser tóxico)


Pediatrics. Volume 130, Nº 3, Setembro 2012

Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind, Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind, Randomized, Placebo-Controlled StudyRandomized, Placebo-Controlled Study

Cohen HA, e col.Cohen HA, e col.

Ensaio clínico randomizado duplo cego que comparou três tipos de mel (eucalipto, Ensaio clínico randomizado duplo cego que comparou três tipos de mel (eucalipto, cítrico e floral) com placebo em 300 crianças de 1 a 5 anos de idade com IRA, tosse cítrico e floral) com placebo em 300 crianças de 1 a 5 anos de idade com IRA, tosse noturna e duração da doença menor de sete dias. O mel foi administrado em dose noturna e duração da doença menor de sete dias. O mel foi administrado em dose única 30 minutos antes da hora de dormir. Os desfechos foram frequência da tosse, única 30 minutos antes da hora de dormir. Os desfechos foram frequência da tosse, gravidade, incômodo e qualidade de sono da criança e pais medidos em escala gravidade, incômodo e qualidade de sono da criança e pais medidos em escala validada com sete pontos, onde 0 representa sem sintoma e 7 sintomas extremo. validada com sete pontos, onde 0 representa sem sintoma e 7 sintomas extremo. Não houve efeitos colaterais importantes. Não houve efeitos colaterais importantes.

Não houve diferença significante entre os três tipos de mel, mas foram observadas Não houve diferença significante entre os três tipos de mel, mas foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação mel e placebo. A média de diferenças estatisticamente significantes na comparação mel e placebo. A média de melhora de frequência da tosse com o mel foi de 1,77 a 1,95 pontos, versus 1,0 melhora de frequência da tosse com o mel foi de 1,77 a 1,95 pontos, versus 1,0 para o placebo (p<0,001). A gravidade da tosse e a qualidade do sono das crianças para o placebo (p<0,001). A gravidade da tosse e a qualidade do sono das crianças e pais também apresentaram diferenças significantes. Em desfecho composto e pais também apresentaram diferenças significantes. Em desfecho composto houve melhora com mel de 9,51 a 10,10 pontos versus 5,82 com placebo houve melhora com mel de 9,51 a 10,10 pontos versus 5,82 com placebo (p<0,001).(p<0,001).

Esse estudo controlado confirmou o possível efeito benéfico do mel como Esse estudo controlado confirmou o possível efeito benéfico do mel como tratamento sintomático da tosse em crianças.tratamento sintomático da tosse em crianças.

Medicina baseada em evidências:Medicina baseada em evidências:

““Dê preferência aos líquidos quentes, Dê preferência aos líquidos quentes,

que costumam trazer alívio que costumam trazer alívio

sintomático. Dê preferência aos sintomático. Dê preferência aos

chás de nossas avós: chá com limão e chás de nossas avós: chá com limão e

mel, de camomila, erva cidreira, erva doce, mel, de camomila, erva cidreira, erva doce,

entre outros. Chá entre outros. Chá

preto e chá mate devem ser evitados preto e chá mate devem ser evitados

por causa do alto teor de cafeína”.por causa do alto teor de cafeína”.

Medicina baseada em “vivência”:Medicina baseada em “vivência”:

Heroína da Bayer Heroína da Bayer 1890 a 1910 1890 a 1910

Substituto não viciante da Substituto não viciante da morfina eficaz para tosse morfina eficaz para tosse

infantilinfantil

Evolução do tratamento:Evolução do tratamento:

Manobra de Heimlich Manobra de Heimlich descrita em 1974 por Henry Heimlichdescrita em 1974 por Henry Heimlichpara asfixia aguda por corpo estranhopara asfixia aguda por corpo estranho

Complicações:Complicações:

CefaléiaCefaléia RouquidãoRouquidão SíncopeSíncope

Hipotensão arterial Hipotensão arterial Bradi ou taquiarritmiasBradi ou taquiarritmias Incontinência urináriaIncontinência urinária

Rutura de veia nasal/conjuntivalRutura de veia nasal/conjuntival Dissecção de artéria vertebralDissecção de artéria vertebral Fratura costalFratura costal

PneumotóraxPneumotórax PneumomediastinoPneumomediastino PneumoperitônioPneumoperitônio

Hernia inguinal ou incisionalHernia inguinal ou incisional Herniação pulmonarHerniação pulmonar Rutura músculo abdominalRutura músculo abdominal

Radiculopatia cervical agudaRadiculopatia cervical aguda Exacerbação da asma Exacerbação da asma Piora na qualidade de vidaPiora na qualidade de vida

Veja ilustre passageiroVeja ilustre passageiro

O belo tipo fagueiroO belo tipo fagueiro

Que o senhor tem a seu lado,Que o senhor tem a seu lado,

E no entanto, acredite,E no entanto, acredite,

Quase morreu de bronquite,Quase morreu de bronquite,

Salvou-o o “Rhum Creosotado” Salvou-o o “Rhum Creosotado”

Mensagem final:Mensagem final:Obrigado pela atenção.Obrigado pela atenção.

Paulo Cesar de Paulo Cesar de Oliveira Oliveira E.mail: E.mail:

[email protected]@globo.com

“Sexta Nobre - Encontro da Pneumologia Serrana” Dia 06 de junho de 2014 - Sexta feira - 18 horas Local: Auditório Multimídia UNIFESO - Av.Alberto Torres,111 – Teresópolis Tema: “DPOC - Estado Atual da Arte”

Programação:Programação:

18:00 às 18:10 - Abertura18:00 às 18:10 - AberturaDomenico Capone - Presidente da SOPTERJDomenico Capone - Presidente da SOPTERJEduardo Bethlem - Diretor Científico da SOPTERJEduardo Bethlem - Diretor Científico da SOPTERJ 18:10 às 18:30 - “DPOC – Apresentações Clínicas”18:10 às 18:30 - “DPOC – Apresentações Clínicas”Palestrante: Paulo Cesar de Oliveira - UNIFESOPalestrante: Paulo Cesar de Oliveira - UNIFESOPresidente da Mesa: Lara Silveira Ivo - TeresópolisPresidente da Mesa: Lara Silveira Ivo - Teresópolis 18:30 às 18:50 - “DPOC - As Bases do Tratamento 18:30 às 18:50 - “DPOC - As Bases do Tratamento

Clínico” Clínico”Palestrante: Arnaldo Noronha - UERJPalestrante: Arnaldo Noronha - UERJPresidente da Mesa: Carlos Pereira Nunes - TeresópolisPresidente da Mesa: Carlos Pereira Nunes - Teresópolis 18:50 às 19:10 - “DPOC - O Tratamento das 18:50 às 19:10 - “DPOC - O Tratamento das

Exacerbações” Exacerbações”Palestrante: Alexandre Pinto Cardoso - UFRJPalestrante: Alexandre Pinto Cardoso - UFRJPresidente da Mesa: Thiers Marques - Nova FriburgoPresidente da Mesa: Thiers Marques - Nova Friburgo

19:10 às 19:30 - “Coffee break”19:10 às 19:30 - “Coffee break” 19:30 às 19:50 - “DPOC- Contribuição da Imagenologia”19:30 às 19:50 - “DPOC- Contribuição da Imagenologia”Palestrante: Domenico Capone - UERJPalestrante: Domenico Capone - UERJPresidente da Mesa: Miguel Costa e Silva - Três RiosPresidente da Mesa: Miguel Costa e Silva - Três Rios 19:50 às 20:10 - “DPOC - Perspectivas Futuras”19:50 às 20:10 - “DPOC - Perspectivas Futuras”Palestrante: José Manoel Jansen - Academia Nacional Palestrante: José Manoel Jansen - Academia Nacional

de Medicinade MedicinaPresidente da Mesa: Leila Ferreira da Costa - PetrópolisPresidente da Mesa: Leila Ferreira da Costa - Petrópolis 20:10 às 20:30 - Plenária de Debates20:10 às 20:30 - Plenária de DebatesModerador: Eduardo Bethlem - UNI RIOModerador: Eduardo Bethlem - UNI RIO 20:30h – Encerramento20:30h – Encerramento

Informações: Paulo Cesar - [email protected] - Tel.cel. (21)99164.0967Informações: Paulo Cesar - [email protected] - Tel.cel. (21)99164.0967 ou - [email protected] - Tel.(21)3852.3677 ou - [email protected] - Tel.(21)3852.3677

paulo cesar de oliveira unifeso - rj diagnóstico e tratamento do paciente com tosse aguda intensa

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