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PADROTISSorganizacional
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2Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
Sumrio
I. Verso do Componente Organizacional ............................................. 6
II. Componente organizacional ......................................................... 6
Finalidade ....................................................................................... 6
Definio ........................................................................................ 6
III. Exposio de motivos da atualizao ............................................. 6
IV. Histrico de alteraes na verso 3.02.00 ...................................... 7
Incluses ........................................................................................ 7
Alteraes ...................................................................................... 7
Excluses ....................................................................................... 9
V. Histrico de alteraes na verso 3.01.00 .................................... 10
Incluses ...................................................................................... 10
Alteraes .................................................................................... 12
Excluses ..................................................................................... 16
VI. Histrico de alteraes na verso 3.00.01 .................................... 17
Incluses ...................................................................................... 17
Alteraes .................................................................................... 19
Excluses ..................................................................................... 26
VII. Destaques em relao verso 2.02.03 ...................................... 27
Incluses ...................................................................................... 27
Alteraes .................................................................................... 27
Excluses ..................................................................................... 28
Quadro resumo das alteraes nas mensagens .................................. 29
VIII. Metodologia .......................................................................... 30
IX. Entidades de referncia ............................................................. 30
X. Padro TISS ............................................................................ 31
Finalidade ..................................................................................... 31
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3Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
Diretriz ......................................................................................... 31
Escopo ......................................................................................... 32
Diagrama dos Componentes do Padro TISS ...................................... 34
XI. Componente de Contedo e Estrutura ......................................... 35
Definio ...................................................................................... 35
Formato de apresentao ................................................................ 35
Identificao do arquivo que dispe o componente ............................. 36
Processos padronizados no Padro TISS ............................................ 36
Trocas de informaes estabelecidas no padro TISS .......................... 36
Entre operadoras e prestadores de servios de sade ....................... 36
Entre operadoras e beneficirios.................................................... 37
Entre operadoras e ANS ............................................................... 38
Do prestador solicitante para o beneficirio ..................................... 38
Lista de mensagens por processo padronizado ................................... 38
Vinculao entre as guias ................................................................ 42
Utilizao de cdigo de barras ......................................................... 46
XII. Componente de Representao de Conceitos em Sade ................. 47
Definio ...................................................................................... 47
Formato de apresentao ................................................................ 47
Identificao do arquivo que dispe o componente ............................. 48
Controle de alterao das terminologias ............................................ 48
Lista de terminologias .................................................................... 50
Tabela prpria da operadora ............................................................ 51
XIII. Componente de Segurana e Privacidade .................................. 53
Definio ...................................................................................... 53
Formato de apresentao ................................................................ 53
Identificao do arquivo que dispe o componente ............................. 53
XIV. Componente de Comunicao ................................................. 55
Definio ...................................................................................... 55
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4Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
Formato de apresentao ................................................................ 56
Identificao do arquivo que dispe o componente ............................. 57
Validao dos arquivos XML ............................................................. 57
Assinatura Digital........................................................................... 57
Senhas formato de transmisso .................................................... 58
HASH MD-5................................................................................... 59
Lista de mensagens ....................................................................... 61
Quadro resumo da lista das mensagens ............................................ 63
Plano de contingncia ..................................................................... 66
Versionamento do Padro TISS ........................................................ 69
Identificao da vigncia do Padro TISS. ....................................... 69
Validao da verso do TISS ......................................................... 69
Outras regras operacionais .............................................................. 70
XV. Regras para o envio de dados ANS ........................................... 71
XVI. Prazos ................................................................................. 79
XVII. Penalidades .......................................................................... 80
XVIII. Disposio Transitria ............................................................ 80
XIX. Atualizao do Padro TISS .................................................... 81
Regras de solicitao de alterao do Padro TISS .............................. 82
Descrio do fluxo de anlise das solicitaes de alterao .................. 91
Divulgao de novas verses ........................................................... 94
XX. Glossrio ................................................................................. 96
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I. Verso do Componente Organizacional
1. Esta verso do componente organizacional identificada por 201405.
2. Data de atualizao: 26/05/2014, retificada em 09/07/2014
tornando sem efeito o item 5.22.
II. Componente organizacional
Finalidade
3. A finalidade do componente organizacional estabelecer o conjunto de
regras operacionais do Padro TISS.
Definio
4. O componente organizacional do Padro TISS contm:
- Nomeao da verso e data de atualizao;
- Exposio de motivos da atualizao e histrico de alterao;
- Definies e regras de uso;
- Definies das regras de atualizao;
- Outras regras operacionais.
III. Exposio de motivos da atualizao
Foram recebidas algumas solicitaes de alterao do padro por
identificao de erros.
Aps anlise realizada pela ANS, em conjunto com o COPISS, foram
acatadas diversas solicitaes de alterao do padro o que d origem a
esta atualizao da verso.
As alteraes decorrentes das solicitaes acatadas esto listadas no
item 5 deste componente.
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IV. Histrico de alteraes na verso 3.02.00
5. As alteraes do Padro TISS em relao verso 03.01.00 so:
Incluses
5.1.No Componente de Comunicao, includos os campos dente, regio e face
do dente no protocolo de recebimento de recurso de glosas no WebService
(protocoloRecebimentoRecursoWS);
5.2.No Componente de Comunicao e no Componente de Representao de
Conceitos em Sade foram includos 30 termos na terminologia de
mensagens de retorno referentes a certificado e assinatura digitais e
referentes s criticas no envio de dados para a ANS (tissSimpleTypes);
5.3.No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na terminologia
de dirias, taxas e gases medicinais foram includos 44 termos.
5.4.No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na terminologia
de medicamentos foram includos 773 termos.
5.5.No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na terminologia
de procedimentos e eventos em sade foram includos 10 termos.
5.6.No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na terminologia
de mensagens foram includos 30 termos.
5.7.No Componente Organizacional foi includa a regra sobre o namespace
estabelecido nos schemas XSD e descritores WSDL.
5.8.No Componente Organizacional foram includas regras sobre assinatura
digital.
Alteraes
5.9.Alterado neste componente, as regras sobre pacotes no envio de dados
ANS;
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5.10. Alteradas neste componente, as regras de nomenclatura dos arquivos
no envio de dados ANS;
5.11. Alterada neste componente, a regra sobre os tipos de arquivos vlidos
no envio de dados ANS;
5.12. No Componente de Comunicao, na mensagem de recebimento de
anexo pela operadora, o campo diagnosticoHistopatologico teve sua
condio de preenchimento corrigida de obrigatrio para opcional nos
anexos de quimioterapia e de radioterapia;
5.13. No Componente de Contedo e Estrutura e no Componente de
Comunicao, na mensagem de envio de dados para a ANS, os camposquantidade informada e quantidade paga tiveram seus tamanhos corrigidos
para 4 inteiros e 4 decimais;
5.14. No Componente de Comunicao, o campo data de realizao da guia
foi corrigido para preenchimento opcional na mensagem de
recebimentoLote e na mensagem situacaoProtocolo ;
5.15. No Componente de Comunicao foi alterado o tamanho do campo desenha do prestador de 20 para 32 posies;
5.16. No Componente de Comunicao, foi colocada a possibilidade na
mensagem de recurso de glosa do prestador poder informar mais de um
cdigo de glosa com sua justificativa;
5.17. No Componente de Comunicao, na mensagem de cobrana da guia de
odontologia, foi corrigida a condio de preenchimento dos campos: CBO do
profissional, CNES do profissional executante, quantidade de
procedimentos, valor do procedimento, tipo de atendimento, tipo de
faturamento, indicador de autorizao e valor total de procedimentos para
obrigatrio;
5.18. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de medicamentos foram alterados 17 termos.
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5.19. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de dirias, taxas e gases medicinais foi alterado 1 termo.
5.20. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de procedimentos e eventos em sade foram alterados 4termos.
5.21. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de mensagens foram alterados 3 termos.
5.22. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, nas
terminologias de materiais e OPME, de medicamentos e de dirias, taxas e
gases medicinais a data de fim de implantao foi alterada para30/11/2014 para todos os termos. Tornado sem efeito pela retificao
publicada em 09/07/2014.
5.23. No Componente de Comunicao, na mensagem de demonstrativo de
pagamento de odontologia, foi alterada a tag de identificao do prestador
contratado para explicitar a informao de CPF ou CNPJ do contratado;
Excluses
5.24. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de dirias, taxas e gases medicinais foram inativados 2
termos.
5.25. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de procedimentos e eventos em sade foi inativado 1 termo.
5.26. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de medicamentos foram inativados 18 termos.
5.27. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de mensagens foram inativados 8 termos e inativados por
alterao 3 termos.
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V. Histrico de alteraes na verso 3.01.00
6. As alteraes do Padro TISS em relao verso 03.00.01 so:
Incluses
6.1.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes foi includo
SOLIC_STATUS_RECURSO_GLOSA e "RECEBIMENTO_RECURSO_GLOSA"
no domnio de dm_tipoTransacao.
6.2.Includo o termo LoginInvalido para quando o prestador envia um
mensagem de cobrana atravs de webservice com identificao do usurio
ou senha invlida.
6.3.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramento foi criado o
elemento mensagemEnvioANS que contempla a estrutura da mensagem de
envio de dados pelas operadoras ANS incluindo, tambm, a mensagem de
retorno da ANS para as operadoras.
6.4.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramentoV3_01_00,
foi includo o tipo de registro, sendo: 1-incluso, 2-alterao ou 3-excluso.
6.5.No Componente de Comunicao, no schema tissMonitoramentoV3_01_00,
foi includo o elemento data do processamento da guia.
6.6.No Componente de Comunicao, na autorizao da prorrogao de
internao foi includo o elemento justificativa da operadora.
6.7.No Componente de Comunicao foi includo o campo de status da
solicitao na resposta da situao do protocolo de anexos de quimioterapia
e radioterapia.
6.8.No componente de Representao de Conceitos em Sade e de
Comunicao foram includos 14 termos na terminologia do cdigo
brasileiro de ocupao (TUSS 24), detalhados no arquivo Padro TISS
histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo
eletrnico www.ans.gov.br.
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6.9.No componente de Representao de Conceitos em Sade foram includos
37 termos na terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS
22), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.10. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de Tipo de Atendimento (TUSS 50), foram includos 8 termos,
detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.11. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de Medicamentos (TUSS 20), foram includos 3.770 termos,
detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.12. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de Material e OPME (TUSS 19), foram includos 10.980 termos,
detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.13. No Componente de Contedo e Estrutura, foi includa a legenda amensagem Informao acerca da negativa de autorizao que o
conjunto mnimo de informaes que devem ser enviadas pela operadora
aos beneficirios em cumprimento ao estabelecido pela Resoluo
Normativa n 319, de 05 de maro de 2013.
6.14. No componente Organizacional foi includo o tpico XIV Regras para o
envio de dados ANS.
6.15. No componente Organizacional foi includo o tpico 50 Utilizao de
cdigo de barras, informando que facultada s operadoras e prestadores
de servios a utilizao de cdigo de barras, impressos imediatamente
abaixo da numerao, para representar o nmero da guia no prestador e
descrevendo o padro que deve ser utilizado.
6.16. No componente Organizacional foi includo o tpico Senhas formato
de transmisso. Dentro do capitulo XIII Componente de Comunicao.
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6.17. No componente Organizacional foi includo o tpico Assinatura Digital.
Dentro do capitulo XIII Componente de Comunicao.
Alteraes
6.18. No Componente de Segurana e Privacidade foram acrescentados mais
dois itens no final da relao (itens 30 e 31);
6.19. No componente de Comunicao, o bloco de assinatura digital foi
colocado no final da mensagem, aps o hash;
6.20. No Componente de Comunicao, no schema tissComplexTypes, no tipo
complexo "ct_protocoloRecebimentoRecurso " o elemento "dataEnvioLote" estavadefinido como st_texto12 e foi alterado para st_data.
6.21. No Componente de Comunicao foi alterada a mensagem de recurso de
glosa para possibilitar o envio de apenas uma guia de recurso de glosa (e
no 100), com at cem guias, por mensagem compatibilizando, desta
forma, com a mensagem de retorno do recurso de glosa.
6.22. No Componente de Comunicao foi corrigida a mensagem de respostaa solicitao de prorrogao de internao no webservice, incluindo os
campos de quantidade de dirias autorizadas e acomodao autorizada.
6.23. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, foi
includo o nmero da guia da operadora na mensagem de Recurso de glosa.
6.24. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, foi
alterado o conceito da guia de honorrio individual que passa a ser utilizada
para a cobrana de honorrios de vrios profissionais. Foi includo o bloco
para identificao dos profissionais executantes com os seguintes campos:
grau de participao, cdigo/CPF, nome, conselho profissional e CBO.
6.25. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, foi
alterado o demonstrativo de pagamento para incluso do bloco de valores
totais, dbitos e crditos para cada data de pagamento apresentada no
relatrio.
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6.26. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, na
Guia de Resumo de Internao, foi alterado o texto abaixo de:
Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos ou de
outros profissionais, deve ser usada uma guia de Honorrio Individualindependente para cada profissional. Para vincul-la guia que a originou
ser necessrio que campo 2-Nmero da Guia Referenciada contenha o
nmero da guia de Solicitao de Internao.
Para: Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicos
ou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de Honorrios. Para
vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-Nmero da
Guia Referenciada contenha o nmero da guia de Solicitao de
Internao.
6.27. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, na
Guia de Honorrio Individual, foi alterado o texto abaixo de:
Hon o rr i o I n d i v i d u a l
Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente
pelo profissional.
Vinculao:- A guia de Honorrio Individual s pode ser vinculada
guia de Solicitao de Internao.
Para:
Gu i a d e Ho no rr i o s
Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente
pelo profissional.
Vinculao:- A guia de Honorrios s pode ser vinculada guia de
Solicitao de Internao.
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6.28. No Componente Organizacional, no tema Lista de mensagens por
processo padronizado, foi alterado o item Processo de envio de
informaes para o beneficirio com a incluso da mensagem de
informaes acerca da negativa de autorizao, conforme o texto abaixo:
2. Informaes acerca da negativa de autorizao: a definio do
conjunto mnimo de informaes que devem ser enviadas pela operadora
aos beneficirios em cumprimento ao estabelecido pela Resoluo
Normativa n 319, de 05 de maro de 2013.
6.29. No Componente Organizacional, no tema Lista das Mensagens, foi
alterado o texto abaixo de: LoteGuias: Apresentao de cobrana de
consultas, sp/sadt, resumo de internao, honorrio individual e
odontologia. para LoteGuias: Apresentao de cobrana de consultas,
sp/sadt, resumo de internao, honorrios e odontologia.
6.30. No Componente Organizacional, no tema Quadro Resumo das
Mensagens, foi alterada a descrio da mensagem Loteguia de
Apresentao de cobrana de consultas, sp/sadt, resumo de internao,
honorrio individual e odontologia. Esta mensagem deve ter no mximocem guias de cobrana de um mesmo tipo. para Apresentao de
cobrana de consultas, sp/sadt, resumo de internao, honorrios e
odontologia. Esta mensagem deve ter no mximo cem guias de cobrana
de um mesmo tipo.
6.31. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, na
mensagem de Demonstrativo de Anlise de Conta foram includos dois
campos para informar o status do protocolo e o status da guia.
6.32. Nos Componentes de Comunicao e de Contedo e Estrutura, na Guia
de Tratamento Odontolgico foi includo o Cdigo de Motivo de Negativa,
para os casos dos procedimentos no autorizados.
6.33. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem
respostaRecursoGlosa, foi alterada a identificao do termo Status da
solicitao de recurso de glosa para Status do protocolo de recurso deglosa e foi includa a referncia tabela de domnio na descrio do termo.
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6.34. No Componente de Comunicao foi includa a estrutura
autorizacaoServicoOdonto na estrutura de autorizacaoProcedimentoWS que
utilizada no webservice de solicitao e autorizao de procedimentos.
6.35. No Componente de Comunicao foi retirada a duplicidade RCID(Regio de canino inferior direito) e includo RPSD (Regio dos pr-
molares superiores direito)em dm_regiao.
6.36. No Componente de Comunicao foi includo o numero da guia atribudo
pela operadora na mensagem de solicitao de cancelamento de guia.
6.37. No componente de Representao de Conceitos em Sade e de
Comunicao foram alterados 2 termos na terminologia do cdigo brasileirode ocupao (TUSS 24), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da
terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico
www.ans.gov.br.
6.38. No componente de Representao de Conceitos em Sade e de
Comunicao foram alterados 2 termos na terminologia de procedimentos e
eventos em sade (TUSS 22), detalhados no arquivo Padro TISS
histrico da terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereoeletrnico www.ans.gov.br.
6.39. No Componente de Comunicao, na mensagem loteAnexos foi retirada
a possibilidade do envio de at 100 anexos de Quimioterapia, Radioterapia
e OPME. Poder ser enviado apenas 1 anexo por mensagem.
6.40. No Componente de Comunicao, na mensagem recebimentoAnexo foi
includa a estrutura para indicar o recebimento do anexo de situao inicial
de odontologia.
6.41. No Componente de Comunicao, os campos de valores das guias no
recibo do lote de cobrana foram colocados como opcionais, uma vez que
no momento de emisso do recibo a operadora pode no ter avaliado ainda
todas as guias.
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6.42. No Componente de Comunicao, no schema tissWebServices, na tag
loteAnexoWS, foi includa a tag anexoSituacaoInicial contendo a estrutura
do anexo de situao inicial de odontologia.
6.43. Nos componentes de Comunicao e Contedo e Estrutura, foi alteradaa forma de solicitao de demonstrativo de pagamentos. Nesta verso
pode-se solicitar o demonstrativo por uma data de pagamento ou por
competncia (ms/ano) de pagamento.
6.44. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda das guias de
consulta, SP/SADT, Solicitao de Internao, Resumo de Internao,
Tratamento Odontolgico, Honorrios, Anexo de Solicitao de OPME,
Anexo de Solicitao de Quimioterapia, Anexo de Solicitao deRadioterapia, Anexo de Situao Inicial de Odontologia, Recurso de Glosa e
Recurso de Glosa Odontolgica, foi alterada a condio de preenchimento
do campo Nmero da Guia no Prestador, para informar que facultado
imprimir o nmero em formato de cdigo de barras, seguindo o padro
CODE 39 de alta densidade.
Excluses
6.45. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de tipo de atendimento (TUSS 50), foi inativado 1 termo,
detalhado no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.46. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia do cdigo brasileiro de ocupao (TUSS 24), foram inativados
5 termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.47. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de Medicamentos (TUSS 20), foram inativados 1.602 termos,
detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.48. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de material e opme (TUSS 19), foram inativados 6.794
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termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
6.49. No componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), foraminativados 4 termos, detalhados no arquivo Padro TISS histrico da
terminologia 201311.xls, disponibilizado no endereo eletrnico
www.ans.gov.br.
6.50. No componente de Comunicao foi retirado o valor 34 no elemento
dm_UF, em tissSimpleTypes, da lista de valores vlidos para codificao
das UF.
VI. Histrico de alteraes na verso 3.00.01
7. As alteraes do Padro TISS em relao verso 03.00.00 so:
Incluses
7.1.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes no domnio
de dm_diagnosticoImagem, foram includos os itens 5-Ultrassonografia e
6-PET.
7.2.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes no domnio
de dm_finalidadeTratamento, foi includo item 5-Controle.
7.3.No Componente de Comunicao, no schema tissSimpleTypes.xsd no
domnio de dm_statusSolicitacao, foram includos os itens 4-Aguardando
justificativa tcnica do solicitante, 5-Aguardando documentao do
prestador, 6-Solicitao cancelada e 7-Autorizado parcialmente.
7.4.No Componente de Comunicao, no schema XML na mensagem de
solicitao de autorizao de OPME, foi includo o campo Observacao
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7.5.No Componente de Comunicao, no domnio do elemento
dm_tipoTransacao, foi includo o valor RECURSO_GLOSA.
7.6.No Componente de Comunicao, no domnio do elemento
dm_tipoTransacao, foi includo o valor RESPOSTA_RECURSO_GLOSA.
7.7.No Componente de Comunicao e Contedo e Estrutura, na mensagem
situacaoProtocolo, foi includa mais uma opo de retorno quando o numero
do protocolo tratar-se de um lote de anexos e no de guias de cobrana
(situacaoProtocoloAnexo).
7.8.Nos Componentes de Representao de Conceitos em Sade e de
Comunicao foram includos 77 termos na terminologia de mensagens(TUSS 38), detalhados no arquivo Padro TISS histrico da terminologia
201305.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
7.9.No Componente Organizacional, no tema Troca de informaes
estabelecidas no Padro TISS entre operadoras e prestadores de servios,
foi includo o item 29 com o texto abaixo:
29. Entre operadoras e prestadores de servios de sade, osprocessos padronizados para troca em papel conforme o contrato entre as
partes so:
Comprovante presencial;
Cobrana de servios de sade (Guia de Tratamento
Odontolgicocomprovante de atendimento).
7.10. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
includo o bloco referente ao comprovante presencial, com o texto abaixo:
Gu i a d e Com p r o v a n t e P r e s e n c i a l
Uso:- Utilizada para comprovao da presena do
beneficirio no prestador em referida data atravsde sua assinatura.
Vinculao:
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No campo 14 Nmero da guia principal deve ser
informado o nmero da guia principal onde ser cobrado o
atendimento ao beneficirio.
7.11. No Componente Organizacional, no tema Componente deRepresentao de Conceitos em Sade foram includas as regras de
controle de alterao das terminologias.
7.12. No Componente Organizacional, no item Alterao do Padro TISS,
foram includas as regras abaixo:
7.12.1. A alterao do Padro TISS pode ser solicitada diretamente ANS
ou, preferencialmente, entidade de representao no COPISS.
7.12.2. Quando a solicitao for encaminhada entidade de
representao, esta deve analisar a pertinncia da demanda.
7.12.3. Caso a entidade verifique que a demanda pertinente, formaliza o
pedido para a ANS atravs de envio do formulrio ou pgina na web
disponibilizada pela ANS denominado Solicitao de Alterao do
Padro TISS.
7.13. No Componente de Comunicao foi includo o webservice para
solicitao do status de recurso de glosa que estava faltando.
Alteraes
7.14. No Componente de Comunicao, na mensagem de envio de dados das
operadoras para a ANS, foram includos os campos para informar o cdigo
do grupo de procedimento, a identificao de reembolso e a data inicial do
perodo de faturamento que estavam faltando no schema.
7.15. No Componente de Comunicao foi igualada a estrutura de
recebimento do lote de anexos nos esquemas tiss_V3_00_01 e
tissWebServicesV3_00_01. (nas duas estruturas est sendo utilizado o
mesmo tipo complexo ct_anexoRecebimento).
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20Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
7.16. No Componente de Comunicao, nos tipos complexos ct_resposta
ct_respostaGlosaItemMedico, foram retirados os elementos
valorTotalRecursado e valorTotalAcatado.
7.17. No Componente de Comunicao, foi corrigida a mensagemrespostarecursoglosa colocando o elemento acatado.
7.18. No Componente de Comunicao, na guia de outras despesas, foi
retirado o bloco de valores totais, uma vez que estes totais j esto na guia
de resumo de internao e de SP/SADT.
7.19. No Componente de Comunicao foi renomeada uma das TAG
recursoGuia para recursoGuiaCompleta em ctm_RecursoGlosa por estarduplicada e com finalidade distinta.
7.20. No Componente de Comunicao foi retirada a acentuao grfica da
TAG valorDiarias em ct_guiasValorTotal que estava indevidamente
acentuada.
7.21. No Componente de Comunicao, no tipo complexo
"ctm_prorrogacaoSolicitacaoGuia", foi corrigido o nome do elementodadosBenficiario para dadosBeneficiario.
7.22. No Componente de Comunicao, a guia de solicitao de SP/SADT da
mensagem de solicitao de autorizao de procedimentos foi alterada para
permitir o envio dos trs tipos de anexos na mesma solicitao.
7.23. Nos Componentes de Comunicao e Contedo e Estrutura, na
mensagem do envio de dados das operadoras para a ANS, foi includo o
nmero da guia de solicitao de internao.
7.24. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
Solicitao de Status do Recurso de Glosa (solicitaStatusRecursoGlosa), foi
corrigido o fluxo da mensagem de Operadora para Prestador para
Prestador para Operadora.
7.25. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem
Situao do Status da Autorizao (situacaoAutorizacao), no bloco de
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Autorizao de Prorrogao, foi corrigido o termo Quantidade autorizada
do procedimento ou item assistencial para Quantidade de dirias
adicionais autorizadas.
7.26. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem daguia de honorrio individual, foi corrigido o nmero do campo na guia do
campo valor total dos honorrios para 36 e do campo observao para
35.
7.27. No Componente de Contedo e Estrutura, no layout da guia de resumo
de internao, foi corrigido o nmero do campo na guia do campo Total de
OPME para 58 e do campo Total de medicamentos para 59.
7.28. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da guia de
prorrogao de internao, foi corrigido o nmero do campo na guia do
campo Tabela para 19.
7.29. No Componente de Contedo e Estrutura foi corrigido o texto da
condio de preenchimento dos campos Grau de participao do
profissional, Cdigo do contratado executante na operadora, Nome do
profissional executante, Conselho profissional do executante, UF doconselho do profissional executante, Cdigo na Classificao Brasileira de
Ocupaes do executante. O texto da condio de preenchimento foi
alterado de Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver
cobrana de honorrios profissionais relativos aos procedimentos
realizados para Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver
honorrios profissionais relativos aos procedimentos realizados.
7.30. No Componente de Contedo e Estrutura foi corrigida a condio de
preenchimento do campo Cdigo da ANVISA dos Materiais e OPME que
passa a ser condicionada a no existncia de cdigo do material utilizado na
TUSS.
7.31. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
recebimento de lote de guias de cobrana, foi corrigida a grafia da palavra
Condicionado, na condio de preenchimento do campo Cdigo de Glosa
da Guia.
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7.32. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
Recebimento de Lote de Guias de Cobrana, foi corrigida a condio de
preenchimento do campo Tabela de referncia do procedimento ou item
para Obrigatrio.
7.33. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia de
Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento
do campo Data do Incio do Faturamento de Obrigatrio para
Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar,
preencher o campo com a data do incio do faturamento da guia que est
sendo complementada..
7.34. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia deResumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento
do campo Hora do Incio do Faturamento de Obrigatrio para
Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar,
preencher o campo com a hora do incio do faturamento da guia que est
sendo complementada..
7.35. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia de
Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimentodo campo Data do Fim do Faturamento de Obrigatrio para
Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar,
preencher o campo com data final do faturamento da guia que est sendo
complementada..
7.36. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da Guia de
Resumo de Internao, foi alterado o texto da Condio de Preenchimento
do campo Hora do Fim do Faturamento de Obrigatrio para
Obrigatrio. Quando o tipo de faturamento for igual a 3-Complementar,
preencher o campo com a hora final do faturamento da guia que est sendo
complementada..
7.37. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condio
de preenchimento do campo Data de realizao ou data inicial do perodo
de atendimento, de Obrigatrio para Obrigatrio. Quando o tipo de
evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento for igual a 3- Total
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ou 1-Parcial (Primeira cobrana), a data da internao a data do incio do
faturamento da guia da resumo de internao.
7.38. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condiode preenchimento do campo Data de incio do faturamento, de
Condicionado. Deve ser preenchido para as cobranas parciais. para
Condicionado. Deve ser preenchido para as cobranas parciais. Quando o
tipo de evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento for igual a
3- Total ou 1-Parcial (Primeira cobrana), esta data a data da internao.
7.39. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
envio de dados das operadoras para ANS, foi alterado o texto da condiode preenchimento do campo Data final do perodo de atendimento ou data
do fim do faturamento, de Condicionado. Deve ser preenchido para as
cobranas de internao ou cobranas parciais. para Condicionado. Deve
ser preenchido para as cobranas de internao ou cobranas parciais
Quando o tipo de evento for igual a 3- Internao e o tipo de faturamento
for igual a 3- Total ou 1-Parcial (ltima Cobrana), esta data a data da
sada da internao.
7.40. No componente de Representao de Conceitos em Sade foram
alterados 15 termos da terminologia de mensagens (TUSS 38), detalhados
no arquivo Padro TISS histrico da terminologia 201305.xls,
disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
7.41. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, foi alterada
a terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22) para a
republicao do cdigo 40314251, descrio Citogentica de medula
ssea, publicado na IN n 44 de 09/09/2010, em substituio ao cdigo
40501248, indevidamente publicado na TUSS de outubro de 2010, para o
mesmo procedimento Citogentica de medula ssea. O histrico da
terminologia est detalhado no arquivo Padro TISS histrico da TUSS
201304.xls, disponibilizado no endereo eletrnico www.ans.gov.br.
7.42. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), os
procedimentos mdicos que apresentavam data fim de implantao igual a
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13/02/2009 e 09/09/2010 tiveram a data fim de implantao corrigida para
15/10/2010, em conformidade ao publicado na Instruo Normativa IN n
44, de 09 de setembro de 2010.
7.43. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, naterminologia de procedimentos e eventos em sade (TUSS 22), os
procedimentos odontolgicos que apresentavam data fim de implantao
igual a 09/06/2010 tiveram a data fim de implantao corrigida para
06/03/2011, em conformidade ao publicado na Instruo Normativa IN n
42, de 09 de junho de 2010.
7.44. No componente Organizacional foi corrigido o titulo da Tabela de
Categoria para Tabela de Tipo de Solicitao.
7.45. No Componente Organizacional, no item Alterao do Padro TISS, foi
alterado o texto Caso a demanda tenha preenchido todos os requisitos e
seja avaliada como pertinente, o caso encaminhado ao grupo de trabalho
(GT) do COPISS e ao COPISS para Caso tenham sido preenchidos todos
os requisitos e avaliada como pertinente, a demanda encaminhada ao
COPISS;
7.46. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre guias, foi
alterado o texto do uso da guia de tratamento odontolgico para Utilizada
para a cobrana, solicitao de autorizao de tratamento odontolgico e
pode ser utilizada para comprovao de presena do beneficirio.
7.47. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre guias, foi
alterado o texto do uso da guia de SP/SADT de Utilizada para a cobrana
dos servios profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente
no internado para Utilizada para a cobrana dos servios profissionais,
exames e procedimentos realizados em paciente no internado ou em
pacientes internados se realizado por servio terceirizado.
7.48. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
alterado o texto da vinculao da guia de SP/SADT de A cobrana das
despesas ocorridas durante a consulta dever ser feita pela guia de outras
despesas. Neste caso, na guia de outras despesas, deve-se informar o
numero da guia de SP/SADT no campo 2-Nmero da Guia Referenciada
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para A cobrana das despesas ocorridas durante o procedimento dever
ser feita pelo anexode outras despesas. Neste caso, no anexode outras
despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT no campo 2-
Nmero da Guia Referenciada.
7.49. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
alterado o texto da vinculao da guia de SP/SADT de As despesas com
materiais, medicamentos, aluguis, gases medicinais e taxas diversas,
decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, devero ser
detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia
Referenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a
cobrana para As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases
medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentosinformados na guia de SP/SADT, devero ser detalhadas no anexo de
Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o
nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.
7.50. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
alterado o texto do uso da guia de solicitao de internao de Utilizada
para solicitao de autorizao de internao em regime hospitalar para
Utilizada para solicitao de autorizao de internao em regimehospitalar e hospital-dia..
7.51. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
corrigido o texto da vinculao da guia de solicitao de internao de a
guia que ser referenciada pela guia de Resumo de Internao. Para a
guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internao..
7.52. No Componente Organizacional, no tema Vinculao entre as guias, foi
alterado o texto da vinculao da guia de resumo de internao de As
despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas,
decorrentes dos atendimentos devero ser detalhadas na guia de Anexo de
Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o
nmero da guia de Resumo de Internao. Para As despesas com
materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas e OPME,
decorrentes dos atendimentos devero ser detalhadas no Anexo de Outras
Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciada conter o nmero
da guia de Resumo de Internao.
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7.53. No Componente Organizacional, no tema Plano de Contingncia, foi
includa a guia de resumo de internao na lista das guias padronizadas da
mensagem Lote de Guias.
7.54. No componente Organizacional, no tema Trocas de informaesestabelecidas no Padro TISS, alterado o texto da troca entre prestador
solicitante e beneficirio de O prestador solicitante deve entregar ao
beneficirio, em guia TISS em papel, a solicitao de exames, terapias ou
internao mesmo quando houver encaminhamento eletrnico da mesma
para a operadora para O prestador solicitante deve entregar ao
beneficirio, em papel, a solicitao de exames, terapias ou internao
mesmo quando houver encaminhamento eletrnico da mesma para a
operadora.
7.55. No Componente Organizacional foi alterado o modelo do documento de
solicitao de alterao do padro TISS.
7.56. No Componente de Comunicao foi igualada a estrutura de recurso de
glosa nos esquemas tiss_V3_00_01 e tissWebServicesV3_00_01. (nas duas
estruturas est sendo utilizado o mesmo tipo complexo
ct_guiaRecursoLote).
Excluses
7.57. No Componente de Contedo e Estrutura foi excludo o ttulo Hipteses
Diagnsticas no layout da guia de consulta.
7.58. No Componente de Contedo e Estrutura foi excludo o ttulo Hipteses
Diagnsticas no layout da guia de solicitao de internao.
7.59. No Componente de Contedo e Estrutura, na legenda da mensagem de
resposta verificao de elegibilidade, foram excludas as duplicidades dos
campos Cdigo do motivo de negativa e Descrio do motivo de
negativa.
7.60. No Componente de Representao de Conceitos em Sade, na
terminologia de mensagens (TUSS 38), foi inativado o termo 5099- Erro
no identificado, detalhado no arquivo Padro TISS histrico da
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terminologia 201305.xls, disponibilizado no endereo eletrnico
www.ans.gov.br.
VII.
Destaques em relao verso 2.02.03
1.Os destaques das alteraes do Padro TISS em relao verso
02.02.03 so:
Incluses
Componente Organizacional;
Definio de requisitos de segurana;
Definies dos prazos mnimos e mximos para implantao das
alteraes no padro;
Definio dos agentes de troca de dados abrangidos pelo padro;
Mensagem de envio de recurso de glosas;
Mensagem de resposta de recurso de glosas;
Mensagem de recebimento do recurso de glosas;
Assinatura eletrnica: possibilidade de assinar digitalmente as
mensagens de cobrana de servios; Mensagem de envio de dados ANS;
Mensagem de envio de dados ao beneficirio;
Terminologia de dirias, taxas e gases medicinais;
Terminologia de materiais e rteses, prteses e materiais
especiais (OPME);
Terminologia de medicamentos;
Mensagem de solicitao de autorizao para tratamento
quimioterpico detalhada; Mensagem de solicitao de autorizao para tratamento
radioterpico detalhada;
Mensagem de solicitao de OPME detalhada;
Alteraes
O componente de Contedo e Estrutura passa a estabelecer todas
as trocas definidas no padro;
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As alteraes do padro sero realizadas atravs de
disponibilizao dos componentes no site da ANS;
Mensagem de solicitao de status de protocolo: possibilidade de
informar um protocolo por mensagem
Mensagem de envio de demonstrativos ao prestador:possibilidade de informar que o lote ainda est em anlise
Condio de preenchimento dos campos: as condies de
preenchimento passam a ser obrigatrio, condicionadoe opcional
Excluses
Reapresentao de cobrana de servios
Domnio dos campos nas guias utilizadas na contingncia transmisso eletrnica
Identificao do software gerador do arquivo XML
Identificao da operadora pelo CNPJ
Endereo do prestador de servios
Nome do plano do beneficirio (exceto em odontologia)
Data da validade da carteira do beneficirio (exceto em
odontologia)
Indicador do tipo de doena Nmero de fatura nos demonstrativos de pagamento e de anlise
de contas
Dados bancrios no demonstrativo de pagamentos da medicina
Campo CID na consulta
Campo CID na guia de SP/SADT
Mensagens de retorno de livre criao pelas operadoras
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Quadro resumo das alteraes nas mensagens
Mensagem Verso 2.02.03 Verso 3.00.00
Reapresentao de cobrana deservios
Lote de guias Retirada
Lote de anexos s guias Lote de anexos somente com
anexo de situao inicial de
odontologia
Lote de anexos com:
-anexo de situao inicial de
odontologia
-solicitao de quimioterapia
-solicitao de radioterapia
-solicitao de OPME
Solicitao de status de
protocolo
Possibilidade de solicitar vrios
protocolos por mensagem
Solicitao de um protocolo por
mensagem
Envio de recurso de glosas Inexistente Includo
Solicitao do status do recurso
de glosa
Inexistente Includo
Envio de demonstrativos para o
prestador
-demonstrativo de Anlise de
conta-demonstrativo de Pagamento
-demonstrativo de pagamento
de odontologia
Alm dos demonstrativos
existentes na verso 2.02.03, foiacrescentada uma mensagem
para informar que o lote ainda
est em anlise pela operadora
Resposta de recurso de glosas Inexistente Includo
Recibo de recebimento de
recurso de glosas
Inexistente Includo
Assinatura eletrnica Inexistente Foi includo, de forma opcional,em todas as mensagens de
cobrana de servios, a
assinatura eletrnica do
prestador de servios nas guias
e a assinatura eletrnica da
pessoa jurdica que est
enviando o lote
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VIII. Metodologia
A metodologia para a construo desta verso do Padro TISS foi
definida e executada em conjunto com o Comit de Padronizao deInformaes da Sade Suplementar (COPISS) e seus grupos de trabalho
(GT).
As solicitaes de alterao acatadas pela ANS implicam em nova
verso do Padro TISS denominada, no componente de comunicao, por
03.01.00 e que substitui a verso 3.00.01, nos componentes organizacional,
de contedo e estrutura, de representao de conceitos em sade pela
competncia novembro de 2013.
A disponibilizao da nova verso implica em alterao do prazo de
implantao. Fica fixada a data limite para adoo do Padro TISS em 30 de
maio de 2014.
IX. Entidades de referncia
2.As entidades de referncia so aquelas destinadas a validar proposies
de alteraes do Padro TISS e dirimir dvidas tcnicas de questes do
padro TISS.
3.A Associao Mdica Brasileira (AMB) a entidade de referncia para os
termos de medicina;
4.O Conselho Federal de Odontologia (CFO) a entidade de referncia para
os termos de odontologia;
5.A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) a entidade de
referncia para os termos de medicamentos, materiais, prteses e
rteses;
6.A Confederao Nacional de Sade (CNS) a entidade de referncia para
os termos de dirias, taxas e gases medicinais;
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31Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
7.A Sociedade Brasileira de Informtica em Sade (SBIS) a entidade de
referncia para os requisitos de segurana e privacidade das
informaes.
X. Padro TISS
Finalidade
8.O Padro TISS compreende as trocas dos dados de ateno sade dos
beneficirios de Plano Privado de Assistncia Sade, com a finalidade de: (RN
305)
padronizar as aes administrativas de verificao, solicitao,
autorizao, cobrana, demonstrativos de pagamento e recursos
de glosas;
subsidiar as aes da ANS de avaliao e acompanhamento
econmico, financeiro e assistencial das operadoras de planos
privados de assistncia sade; e
compor o registro eletrnico dos dados de ateno sade dos
beneficirios de planos privados de assistncia sade.
Diretriz
9.O padro TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de
informao em sade preconizados pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar e pelo Ministrio da Sade, e ainda a reduo da assimetria de
informaes para o beneficirio de plano privado de assistncia sade. (RN
305)
10.A diretriz de interoperabilidade do Padro TISS com os sistemas de informao
em sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar se aplica com os
seguintes sistemas:
Sistema de Registro de Plano de Sade (RPS)
Sistema de informaes de beneficirios (SIB)
Sistema de Informaes de Produto (SIP)
Sistema de Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de
Planos de Assistncia Sade (DIOPS)
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32Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
11.A diretriz de interoperabilidade do Padro TISS com os sistemas de informao
em sade do Ministrio da Sade se aplica com os seguintes sistemas:
Sistema de Comunicao de informaes hospitalares e ambulatoriais doSUS (CIHA)
Sistema do Carto Nacional de Sade (CNS)
Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES)
Sistema de informaes hospitalares do SUS (SIH)
Sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIA)
Sistema de Mortalidade (SIM)
Sistema de Nascidos Vivos (SINASC)
Escopo
12.O Padro TISS abrange a troca de informaes de ateno sade entre os
seguintes agentes da Sade Suplementar: (RN 305)
Operadora de Planos Privados de Assistncia Sade;
Prestador de Servios de Sade;
Contratante de Plano Privado de Assistncia Sade
familiar/individual, coletivo por adeso e coletivo empresarial;
Beneficirio de Plano Privado de Assistncia Sade ou seu
responsvel legal ou ainda terceiros formalmente autorizados por
ele;
Agncia Nacional de Sade Suplementar.
13.O Padro TISS refere-se s trocas de dados decorrentes de aes de ateno
sade em beneficirio de plano privado de assistncia sade.
14.O Padro TISS abrange as trocas dos dados de ateno sade prestada ao
beneficirio de plano privado de assistncia sade, gerados na rede de
prestadores de servios de sade da operadora de planos privados de
assistncia sade. Entende-se como rede de prestadores de servios de sade
da operadora de plano privados de assistncia sade: (RN 305)
I. Rede de servios de sade contratada, referenciada ou
credenciada, de forma direta ou indireta; e
-
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II. Rede prpria da operadora; de entidade ou empresa controlada
pela operadora; de entidade ou empresa controladora da
operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora.
O Padro TISS tambm abrange a troca dos dados de ateno sade, gerados namodalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficirio de plano privado
de assistncia sade, no envio de informao das operadoras de planos privados
de assistncia sade para a ANS. (RN 305)
15.O Padro TISS no abrange o envio de informao do beneficirio de plano
privado de assistncia sade para a operadora privada de assistncia sade
com a finalidade de solicitao de reembolso das despesas assistenciais. (RN
305)
16.O Padro TISS no abrange os dados referentes aos eventos de ateno
sade oriundos de ressarcimento ao Sistema nico de Sade. (RN 305)
17. vedado s operadoras de plano privado de assistncia sade alterar o
Padro TISS. (RN 305)
18. vedado s operadoras de plano privado de assistncia sade solicitar dosdemais agentes da sade suplementar o envio em papel do equivalente ao
contedo trocado via eletrnica no Padro TISS, com certificado digital emitido
por Autoridade Certificadora credenciada junto ICP-Brasil. (RN 305)
19.O certificado digital ICP-Brasil a que se refere o item anterior se destina a
realizao de assinatura digital das mensagens eletrnicas, a fim de garantir a
integridade, identificar a autoria e origem das mesmas.
-
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diag
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XI. Componente de Contedo e Estrutura
Definio
20.O componente de contedo e estrutura estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens eletrnicas e nos formulrios, para coleta e
disponibilidade dos dados de ateno sade.(RN 305)
Formato de apresentao
21.A apresentao da arquitetura dos dados feita pela lista de mensagens, pelo
layout dos formulrios e suas respectivas legendas.
22.As legendas contm os itens abaixo descritos:
O nome do termo a chave nica de identificao do mesmo no padro
TISS;
O nmero do campo na guiaidentifica a posio do termo na guia em
papel;
O nome do campo na guiaidentifica como est impresso a identificao
do termo na guia em papel;
O tipo de dadoinforma se o termo representado por um campo do tipo
data, hora com sete dgitos para milissegundos, stringou numrico;
O tamanho informa a quantidade mxima de dgitos/caracteres para a
representao do dado;
O formato informa a representao do dado, em determinados tipos de
dados. Exemplo: DDMMAAAA para datas ou HH:MM para hora;
A descrio do termo na legenda um texto com o significado do
termo;
A condio de preenchimento identifica quando deve ser informado o
contedo do termo.
23.As condies de preenchimento da legenda so:
- Obrigatrio: a situao na qual o termo deve ser preenchido,
incondicionalmente;
- Condicional: a situao de obrigatoriedade de preenchimento do
termo est vinculada ocorrncia de uma determinada condio;
-
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36Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
- Opcional: a situao em que o agente gerador da informao define
se ir, ou no, informar o contedo do dado.
Identificao do arquivo que dispe o componente
24.O nome do arquivo que dispe a arquitetura dos dados do Padro TISS
PadroTISS_ConteudoeEstruturaAAAAMM.ZIP, onde AAAAMM indicam o ano e o
ms de incio de vigncia. O arquivo est disponvel no site da ANS no endereo
www.ans.gov.br.
Processos padronizados no Padro TISS
25.Fica vedada a exigncia por parte das operadoras de planos privados deassistncia sade, em quaisquer circunstncias, o preenchimento do Cdigo
Internacional de Doenas CID nas guias de Troca de Informaes em Sade
Suplementar TISS, em decorrncia de deciso judicial. (IN DIDES 40 de
27/04/2010)
26.Os processos padronizados no Padro TISS so:
1. Verificao de elegibilidade2. Autorizao de procedimentos
3. Cobrana de servios
4. Comunicao de internao ou alta de beneficirio
5. Recurso de glosa
6. Demonstrativos de retorno
7. Informaes para a ANS
8. Informaes para o beneficirio
9. Comprovante Presencial
Trocas de informaes estabelecidas no padro TISS
Entre operadoras e prestadores de servios de sade
27.Entre operadoras e prestadores de servios de sade so padronizados os
seguintes processos:
Verificao de Elegibilidade; Autorizao de procedimentos;
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Comunicao de internao ou alta do beneficirio;
Cobrana de servios de sade;
Demonstrativos de retorno;
Recurso de glosa;
Comprovante presencial;
28.Entre operadoras e prestadores de servios de sade, os processos
padronizados para troca eletrnica de implantao obrigatria so:
Cobrana de servios de sade;
Autorizao de servios (somente a mensagem de lote de anexos);
Demonstrativos de retorno;
Recurso de glosas;
29.Entre operadoras e prestadores de servios de sade, os processos
padronizados para troca eletrnica de implantao opcional so:
Verificao de elegibilidade;
Autorizao de procedimentos (exceto a mensagem de lote de anexos);
Comunicao de internao ou alta do beneficirio;
30.Entre operadoras e prestadores de servios de sade, os processos
padronizados para troca em papel conforme o contrato entre as partes so:
Comprovante presencial; Cobrana de servios de sade (Guia de Tratamento Odontolgicocomprovante de atendimento)
31.Nos processos de implantao opcional no h imposio de um agente de
troca sobre o outro.
32.Os processos de implantao opcional, quando adotados pela operadora em
formato eletrnico, devero ser os estabelecidos no Padro TISS.
Entre operadoras e beneficirios
33.Entre operadoras e beneficirios os processos de troca de informaes
padronizados so:
-
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Envio de dados das operadoras para os beneficirios; Informaes acerca da negativa de autorizao;
34.As operadoras de planos privados de assistncia sade e seus prestadores de
servios de sade devem disponibilizar sem qualquer nus, as informaes de
dados de ateno sade do Padro TISS, solicitadas pelo beneficirio, por seu
responsvel legal ou ainda por terceiros formalmente autorizados por eles. (RN
305)
Entre operadoras e ANS
35.Entre operadoras e a ANS padronizado o processo de troca de informaes de
dados de ateno sade dos beneficirios da Sade Suplementar denominado
Informaes para a ANS;
36.Os dados do Padro TISS sero enviados ANS em conformidade ao
estabelecido nos componentes do Padro TISS. (RN 305)
37.O envio dos dados do padro TISS ANS no exime as operadoras de planos
privados de assistncia sade da obrigao de apresentar documentao
comprobatria da veracidade das informaes prestadas, bem como de
quaisquer outros documentos e informaes que a ANS, vier a requisitar. (RN
305)
38.O detalhamento do envio de dados para a ANS encontra-se no tpico Regras
para o envio de dados ANS.
Do prestador solicitante para o beneficirio
39.O prestador solicitante deve entregar ao beneficirio, em papel, a solicitao de
exames, terapias ou internao mesmo quando houver encaminhamento
eletrnico da mesma para a operadora.
Lista de mensagens por processo padronizado
40.Processo de verificao de elegibilidade do beneficirio.
1.Elegibilidade: a mensagem enviada pelo prestador para a operadora
solicitando a situao de determinado beneficirio junto operadora
quanto aos seus direitos contratuais;
-
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2.Resposta da elegibilidade: a mensagem de resposta da operadora para
o prestador, informando a situao do beneficirio quanto aos seus
direitos contratuais. Caso a resposta seja negativa para o processo de
elegibilidade, a operadora identificar o motivo da negativa.
41.Processo de autorizao de procedimentos.
1.Solicitao de autorizao: a mensagem enviada pelo prestador para a
operadora solicitando autorizao para realizao de algum servio de
sade;
2.Autorizao de servios: a mensagem de resposta da operadora para o
prestador a um pedido de autorizao para execuo de servio de
sade;
3.Solicitao de status de autorizao: a mensagem do prestador para a
operadora solicitando uma resposta a uma solicitao de autorizao
enviada anteriormente;
4.Lote de anexos: a mensagem do prestador para a operadora para o
envio de solicitao de autorizao de procedimentos de quimioterapia,
radioterapia e OPME. E ainda, o envio do anexo de situao inicial de
odontologia se houver necessidade do envio deste anexo e em separado
da guia principal de cobrana de odontologia;5.Situao da autorizao a mensagem da operadora para o prestador
informando se a autorizao do servio de sade foi ou no concedida ou
ainda, em anlise pela operadora;
6.Recebimento anexos: a mensagem da operadora para o prestador
fornecendo um protocolo de recebimento da mensagem de lote de
anexos.
7.Cancelamento de guia: a mensagem do prestador para a operadora que
solicita o cancelamento de uma guia enviada anteriormente;8.Recibo do cancelamento de guia: a mensagem da operadora para o
prestador com a confirmao, ou no, do cancelamento de uma guia.
42.Processo de cobrana de servios de sade
1. Cobrana de guias: a mensagem do prestador para a operadora de um
lote de cobrana dos servios de sade realizados;
-
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40Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
2. Recebimento de lote de cobrana: a mensagem da operadora para o
prestador com um protocolo de recebimento do lote de cobrana dos
servios de sade enviado pelo prestador;
3. Solicitao de status de protocolo: a mensagem do prestador para a
operadora solicitando a situao do protocolo de um lote enviadoanteriormente;
4. Situao do protocolo: a mensagem da operadora para o prestador
com a situao de um protocolo com todas as guias contidas neste;
5. Cancelamento de guia: a mensagem do prestador para a operadora
que solicita o cancelamento de uma guia enviada anteriormente;
6. Recibo do cancelamento de guia: a mensagem da operadora para o
prestador com a confirmao, ou no, do cancelamento de uma guia.
43.Processo de comunicao de internao ou alta de beneficirio
1.Comunicao de internao/alta: a mensagem do prestador para a
operadora com a informao a data de internao ou alta de um
beneficirio;
2.Recibo de comunicao: a mensagem da operadora para o prestador de
recebimento da comunicao de internao ou alta de um beneficirio.
44.Processo de emisso de demonstrativos de retorno
1. Solicitao de demonstrativo de retorno: a mensagem do prestador
para a operadora solicitando o demonstrativo de pagamento ou o
demonstrativo de anlise de conta de um lote de cobrana enviado
informando o nmero do protocolo, gerado pela operadora, de
recebimento do lote de cobrana de guias;
2. Demonstrativos de retorno: a mensagem da operadora para o
prestador enviando o demonstrativo solicitado ou a informao que o
demonstrativo ainda no est disponvel.
45.Processo de recurso de glosa
1.Recurso de glosa: a mensagem do prestador para a operadora
questionando a aplicao de uma glosa em sua cobrana;
-
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41Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
2.Recebimento do recurso de glosa: a mensagem da operadora para o
prestador com um protocolo de recebimento do recurso de glosa enviado
pelo prestador;
3.Solicitao de status de recurso de glosa: a mensagem do prestador
para a operadora solicitando resposta a um recurso de glosa enviadoanteriormente;
4.Resposta ao recurso de glosa: a mensagem da operadora para o
prestador acatando, ou no, o recurso de glosa ou, caso em anlise,
enviando um novo protocolo do recebimento do recurso.
46.Processo de envio de dados para a ANS
1.Envio de dados ANS: a mensagem da operadora para a ANS com envio
de informaes dos dados de ateno sade, realizados nos beneficirios
de planos de sade, recebidos pelas operadoras;
47.Processo de envio de informaes para o beneficirio
1. Envio de dados ao beneficirio: a definio de que informaes devem
ser enviadas pela operadora aos beneficirios.
2. Informaes acerca da negativa de autorizao: a definio do
conjunto mnimo de informaes que devem ser enviadas pela operadora
aos beneficirios em cumprimento ao estabelecido pela Resoluo
Normativa n 319, de 05 de maro de 2013.
48.A comprovao de recebimento das mensagens abaixo realizada pelo nmero
de protocolo gerado pela operadora, seguido da relao dos nmeros de guias
enviadas pelo prestador e do respectivo nmero de guia gerado pela operadora
quando for o caso.
Mensagem de lote guias
Mensagem de lote anexos
Mensagem de recurso de glosas
49.No Demonstrativo de Anlise de Contas devem ser apresentadas todas as guias
que compem o lote enviado pelo prestador. No caso das guias j analisadas
pela operadora, devem ser listados apenas os procedimentos e itens
-
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42Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
assistenciais para os quais houver glosa. No caso das guias que no tiveram a
anlise concluda, deve ser informada a situao da mesma.
Vinculao entre as guias
50.Abaixo esto listadas as guias de cobrana de servios, solicitao de
autorizao e de comprovante presencial utilizadas no Padro TISS e suas
possibilidades de vinculao com outras guias de cobrana e de solicitao de
autorizao do padro. O vnculo entre as guias ser realizado pelo nmero da
guia atribudo pelo prestador de servios.
Gu i a d e C o n s u l t a
Uso:
- Utilizada na cobrana de consultas. Vinculao:
- No tem vinculao com outras guias.
Gu i a d e SP / S AD T
Uso:- Utilizada para solicitao de autorizao e cobrana de consultas com
procedimento e/ou despesas.- Utilizada para a cobrana dos servios profissionais, exames e
procedimentos realizados em paciente no internado ou em pacientesinternados se realizado por servio terceirizado.
- Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicosou outros profissionais (anestesistas, auxiliares etc) decorrentes dosprocedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usado oquadro que identifica os profissionais informando o Grau deParticipao de cada profissional no atendimento.
Vinculao:- O campo 3-Nmero da Guia Principal s deve ser utilizado para se
referenciar a uma guia de Solicitao de Internao ou outra guiade SP/SADT.
- A cobrana das despesas ocorridas durante o procedimento deverser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo deoutras despesas, deve-se informar o numero da guia de SP/SADT nocampo 2-Nmero da Guia Referenciada.
- As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gasesmedicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentosinformados na guia de SP/SADT, devero ser detalhadas no anexo deOutras Despesas, cujo campo 2-Nmero da Guia Referenciadaconter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrana.
-
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- As solicitaes de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentesdos atendimentos informados na guia de SP/SADT devero ser feitosatravs de seus respectivos anexos, cujo campo 3-Nmero da GuiaReferenciada conter o nmero da guia de SP/SADT onde foi feita asolicitao.
So l i c i t ao d e I n t er n ao
Uso:- Utilizada para solicitao de autorizao de internao em regime
hospitalar e hospital-dia.
Vinculao:- a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de
Internao.
- a guia que pode ser referenciada pela guia de honorrios, anexo de
solicitao de OPME, anexo de solicitao de quimioterapia e anexode solicitao de radioterapia.
Resum o d e I n t e r n ao
Uso:- Utilizada para a cobrana de internao em regime hospitalar,
hospital-dia ou domiciliar.
- A cobrana de honorrios dos procedimentos e exames dever ser
realizada por meio da guia de Resumo de Internao quandoefetuados diretamente pelo hospital.
Vinculao:- O campo 3-Nmero da Guia de Solicitao de Internao conter o
nmero da guia de Solicitao de Internao que originou acobrana.
- As despesas com materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxasdiversas e OPME, decorrentes dos atendimentos devero serdetalhadas no Anexo de Outras Despesas, cujo campo 2-Nmero da
Guia Referenciada conter o nmero da guia de Resumo deInternao.
- Caso seja necessrio cobrar em separado os honorrios de mdicosou de outros profissionais, deve ser usada uma guia de honorrios.Para vincul-la guia que a originou ser necessrio que campo 2-Nmero da Guia Referenciada contenha o nmero da guia deSolicitao de Internao.
So l i c i t ao d e Pr or r og ao d e I n t e r n ao o u Com p lem en t ao d o
T r a t a m e n t o
Uso:
-
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44Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
- Deve ser utilizada para solicitao de prorrogao de internao e denovos procedimentos.
Vinculao:- No campo 3-Nmero da Guia de Solicitao de Internao deve ser
informado o nmero da guia inicial de solicitao da internaomesmo que j tenha sido efetuada alguma cobrana utilizando a guiade Resumo de Internao.
Gu i a d e Ho no rr i o s
Uso:- Utilizada para a cobrana de honorrios diretamente pelo profissional.
Vinculao:- A guia de honorrios s pode ser vinculada guia de Solicitao de
Internao.
Gu i a d e T r a t am e n t o O d o n t o l g i co
Uso:- Utilizada para a cobrana, solicitao de autorizao de tratamento
odontolgico e pode ser utilizada para comprovao de presena dobeneficirio.
Vinculao:-
No campo 3-Nmero da Guia Principal deve ser informado onmero de outra guia de tratamento odontolgico quando a cobranaou solicitao de autorizao for continuidade de uma guia j enviadapara cobrana.
A n e x o d e O u t r a s D e s p e s a s
Uso:- Utilizada para a cobrana de despesas com gases medicinais,
medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguis e dirias,decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na
guia de Resumo de Internao.
Vinculao:- No campo 2-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o
nmero da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internao vinculada aesta guia.
- Este anexo no tem nmero prprio de guia, ou seja, sempre estvinculada a uma guia referenciada.
An ex o d e So l i c i t ao d e OPM E
Uso:
-
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- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de rteses,prteses e materiais especiais.
Vinculao:- No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o
nmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT aqual o anexo est vinculado.
An ex o de So l i c i t ao de Qu im i o t e r a p i a
Uso:- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de tratamento
quimioterpico.
Vinculao:-
No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado onmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT aqual o anexo est vinculado.
An ex o d e So l i c i t a o d e Rad i o t e r a p i a
Uso:- Utilizada na solicitao de autorizao para utilizao de tratamento
de radioterapia.
Vinculao:
- No campo 3-Nmero da Guia Referenciada deve ser informado o
nmero da guia de solicitao da internao ou da guia de SP/SADT a
qual o anexo est vinculado.
Ane x o d e Gu i a d e T r a t am en t o Odo n t o l g i c o S i t u ao I n i c i a l
Uso:- Utilizada para informar a situao inicial do paciente antes da
realizao do tratamento odontolgico.
Vinculao:
- No campo 3-Nmero da Guia Principal de Tratamento Odontolgico
deve ser informado o nmero da guia de tratamento odontolgico aqual o anexo est vinculado.
Gu i a d e Com p r o v a n t e P r e s e n c i a l
Uso:- Utilizada para comprovao da presena do beneficirio no prestador
em referida data atravs de sua assinatura.
Vinculao:- No campo 14 Nmero da guia principal deve ser informado o
nmero da guia principal onde ser cobrado o atendimento aobeneficirio.
-
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Utilizao de cdigo de barras
51. facultada s operadoras e prestadores de servios a utilizao de cdigo de
barras, impressos imediatamente abaixo da numerao, para representar o
nmero da guia no prestador.52.O cdigo de barras descrito no item acima, deve seguir o padro CODE 39 de
alta densidade conforme definio abaixo.
Co d e 3 9 : um cdigo unidimensional simples de ser gerado,
aceita letras e nmeros e dispensa o uso de dgito verificador
(que usado nos outros padres para garantir que a leitura foi
feita corretamente). O cdigo 3 de 9, alm de letras e nmeros,
tambm imprime espao, $ (cifro), % (porcentagem), + (mais),
| (pipe), . (ponto), - (hfen) e / (barra). A l t a d e n s i d a d e : todos os cdigos de barras so baseados na
mesma dimenso X. A dimenso X a proximidade das barras
ou espao num cdigo. Designado por mils (milsimos de uma
polegada) os padres dos smbolos especificam normalmente um
valor mnimo para o valor X para garantir a compatibilidade
entre os equipamentos de leitura e impresso utilizados em
sistemas abertos. A dimenso X define a densidade de um
cdigo de barras, esta se refere quantidade de informao quepode ser lida no cdigo num determinado espao, normalmente
uma polegada linear. Um cdigo de barras de alta densidade tem
nmeros baixos (5 mils), e os de baixa densidade nmeros altos
(55 mils). Isto se deve ao fato da representao de cada
caractere consistir numa combinao de barras e espaos que so
mltiplos do valor X. Quando o valor X baixo, a rea
necessria para representar cada caractere menor quando o
valor de X maior; desta forma so suportados mais cdigos
por polegada e diz-se serem de alta densidade. De uma forma
semelhante, aumentando a largura de cada elemento (X)
aumenta o espao necessrio para representar cada caractere e
reduz-se o nmero de caracteres por polegada.
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XII. Componente de Representao de Conceitos em Sade
Definio
53.O componente de representao de conceitos em sade estabelece o conjunto
de termos para identificar os eventos e itens assistenciais da sade
suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Sade Suplementar -TUSS. (RN 305)
54.No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistncia sade e
os prestadores de servios de sade devem obrigatoriamente atender as
normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos rgos que regulamentam o
exerccio profissional, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e demais
rgos do Ministrio da Sade.(RN 305)
55.Compete ANS estabelecer a TUSS e suas posteriores atualizaes. (RN 305)
Formato de apresentao
56.Todas as terminologias do Padro TISS so disponibilizadas em tabelas
contendo:
cdigo do termo: codificao numrica atribuda pela ANS;
termo: texto de identificao do termo; descrio do termo: um texto com a descrio detalhada do termo;
data de incio de vigncia: informa a data a partir da qual iniciou a
validade do termo no padro TISS;
data de fim de vigncia: informa a ltima data de validade do termo;
data limite para implantao do termo: informa a data a partir da qual
todos os agentes de troca de informaes devero utilizar o termo.
-
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48Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
Identificao do arquivo que dispe o componente
57.O nome do arquivo que dispe as tabelas TUSS
PadroTISS_RepresentaodeConceitosAAAAMM.ZIP, onde AAAAMM indicam o
ano e o ms de incio de vigncia do componente de representao e conceitosem sade. O arquivo est disponvel no site da ANS no endereo
www.ans.gov.br.
Controle de alterao das terminologias
58.As alteraes nas terminologias unificadas da sade suplementar (TUSS) esto
dispostas na planilha eletrnica Padro TISS _histrico TUSS_AAAAMM.ZIP,
onde AAAAMM indicam o ano e o ms de incio de vigncia. O arquivo estdisponvel no site da ANS no endereo www.ans.gov.br e possui a seguinte
estrutura:
a. Cdigo da terminologia
b. Nome da terminologia
c. Cdigo do termo
d. Termo
e. Data de incio de vigncia
f. Data de fim de vigncia
g. Data de fim de implantao
h. Tipo de ao
59.Incluso de termos.
Quando includo um termo em uma das tabelas de terminologia, os campos
data incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao sopreenchidos conforme abaixo:
Data de incio de vigncia - primeiro dia do ms subsequente
disponibilizao da verso do componente de representao de
conceitos em sade;
Data de fim de vigncia - no preenchida;
Data de fim de implantao - preenchida conforme o estabelecido
- mnimo de 3 meses da data de incio de vigncia.
-
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Na tabela de histrico das terminologias, includo um registro do termo com a
coluna Tipo de Ao = Includo.
60.Alterao de termos.
Quando alterado um termo em uma das tabelas de terminologia, os camposdata incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao so
preenchidos conforme abaixo:
Data de incio de vigncia - primeiro dia do ms subsequente
disponibilizao da verso do componente de representao de
conceitos em sade;
Data de fim de vigncia - no preenchida;
Data de fim de implantao mantm a data original da
implantao do cdigo.
Na tabela de histrico das terminologias so includos dois registros, sendo o
primeiro com a Data de fim de vigncia igual ao dia anterior ao incio da vigncia do
registro com a alterao e o Tipo de Ao igual a Inativado por alterao.
E o segundo registro identificando a alterao realizada com Tipo de Ao
igual a Alterado.
61.Inativao de termos
Quando inativado um termo em uma das tabelas de terminologia, os campos
data incio de vigncia, data fim de vigncia e data fim de implantao so
preenchidos conforme abaixo:
Data de incio de vigncia mantida a data j existente;
Data de fim de vigncia
1 Para os termos vinculados ANVISA, ser a data de
inativao do registro na ANVISA;
2 Para os termos no vinculados e que faam parte docomponente de comunicao, a data de fim de vigncia sera data de incio do componente de comunicao;
3 Para os termos no vinculados ANVISA e que no faamparte do componente de comunicao, a data de fim devigncia ser de, no mnimo, 3 meses aps adisponibilizao da verso do componente de representao
de conceitos em sade
-
7/25/2019 Padrao Tiss Componente Organizacional 201405 Retif
51/98
50Padro TISS - Componente Organizacional maio de 2014
Data de fim de implantao no preenchida - a data de
implantao original estar disponvel apenas no histrico das
terminologias.
Na tabela de histrico das terminologias includo um registro com Tipo de
Ao igual a Inativado.
Lista de terminologias
62.O componente de representao de conceitos de sade composto pelas
tabelas abaixo listadas com seus respectivos cdigos de identificao no padro